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Artigo de Revisão / Review Articie

Diagnóstico de lesão de cárie proximal por imagem - Revisão Sistemática

Lesion of approximal cries’ diagnosis by image - A Sistematic ReviewAmitis Vieira Costa e Silva¹, José Ricardo Dias Pereira², Lúcia Carneiro de Souza Beatrice³, Cláudio Heliomar Vicente da Silva⁴

1. Professora da Disciplina de Radiologia da FOP- UPE- Recife/ PE, Brasil2. Professor Adjunto da Disciplina de Estomatologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife/ PE, Brasil3. Professora Associada do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife/PE, Brasil4. Professor Adjunto do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife/PE, Brasil

RESUMO

O diagnóstico de lesões cariosas proximais incipientes continua sendo um grande desafio para a Odontolo-gia, principalmente devido à impossibilidade do acesso visual durante o exame clínico. Dessa forma, exames complementares por imagem assumem papel importante como meio auxiliar ao diagnóstico dessas lesões. O objetivo deste estudo foi avaliar as diretrizes propostas para o diagnóstico da cárie proximal por imagem mediante uma revisão sistemática da literatura dos últimos cinco anos.

DESCRITORES:

Cárie dentária; Diagnóstico; Imagem/cá-rie; Diagnóstico por imagem; Radiografia Interproximal.

Keywords:

Dental caries; Diagnosis; Diagnostic ima-ging; Radiography, bitewing.

ABSTRACT

The diagnosis of incipient proximal caries remains a major challenge for dentistry, mainly due to the impossi-bility of visual access during the clinical examination, and imaging methods play an important role as an aid to diagnosis of these lesions. The aim of this study was to evaluate the guidelines for the diagnosis of proximal caries’ image through a systematic review of the literature produced at the last five years.

Endereço para correspondênciaAmitis Vieira Costa e SilvaEmail: amistiscosta@hotmail.com

INTRODUÇÃO

A cárie dentária é considerada uma doença infecciosa multifatorial, que causa desmineralização localizada nos te-cidos duros dos dentes por ácidos de origem bacteriana, po-dendo ocasionar desde problemas que afetam a estética até o comprometimento das funções vitais do indivíduo nos dife-rentes sistemas do seu organismo.

Para se estabelecer uma filosofia preventiva em relação à cárie, deve-se levar em consideração a detecção da doença e a avaliação e o monitoramento da lesão diagnosticada. Dessa maneira, muitos estudos têm sido realizados nas áreas de pre-venção e diagnóstico precoce dessas lesões.

Um dos principais desafios na clínica odontológica continua sendo o diagnóstico precoce da cárie proximal, e a principal dificuldade atribuída a essa detecção clínica é a sua localização, usualmente, abaixo do ponto de contato, dificul-tando o adequado exame clínico, razão por que, clinicamente, elas são normalmente visualizadas apenas quando já compro-meteram grande extensão da face proximal¹. O exame dessas lesões demanda uma maior atenção clínica, devendo se rea-lizar associação de recursos auxiliares ao método visual, para que se possam obter informações sobre a sua presença no momento do exame. Assim, pode-se dizer que as quantidades de cáries proximais detectadas sofrem um incremento quando o exame clínico é associado ao exame radiográfico.2,3,4

Os estudos têm demonstrado que a radiografia bitewing é o método mais eficiente para o diagnóstico de cáries proxi-mais, pois são capazes de detectá-las precocemente, quando estão presentes apenas em esmalte.5,6,7,8 Radiograficamente a cárie pode ser descrita como uma imagem radiolúcida, di-ferente daquela presente nas estruturas hígidas dos dentes, sendo mais facilmente diagnosticada quando presente em es-malte e dentina, pois abrange uma maior extensão no campo visual. Entretanto, em seus estágios iniciais, quando estão pre-sentes apenas em esmalte, exigem um maior treinamento e experiência do profissional.9,1,10 Constata-se, ainda, que, quan-do a mesma lesão cariosa é comparada por meio histológico e radiográfico, a sua profundidade apresenta-se maior histo-lógica que radiograficamente1,11. Isso ocorre porque, para que se possa identificar, na imagem radiográfica, uma diferença na densidade óptica de um tecido duro, faz-se necessário que, no mínimo, de 30 a 40% da sua composição estejam desmi-neralizados. Dessa forma, a aparência radiográfica das lesões cariosas nem sempre corresponde exatamente ao estado clí-nico da doença, sendo fundamental otimizar a qualidade da radiografia, atentar-se ao ambiente em que se faz a interpre-tação radiográfica e melhorar a performance do indivíduo que realiza sua avaliação.9, 1

Visando aumentar a exatidão do diagnóstico dessa le-são, principalmente em sua fase mais inicial, através de exa-mes radiográficos, têm sido constantemente avaliados e pro-

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postos métodos capazes de aprimorá-los, para que se facilite a visualização precoce e que se consiga, de forma mais precisa, a determinação da profundidade dessa cárie. Dentre essas mu-danças, observa-se a substituição gradativa das radiografias convencionais por radiografias digitais na prática clínica, pois, além de melhorar a qualidade da imagem, pode-se realizar um melhor monitoramento da lesão e reduzir a dose de radiação ao paciente. Desde a década de 1990, programas de análise de imagem por meio da avaliação densitométrica das estruturas dentais permitem o diagnóstico de mudanças mínimas no pa-drão de mineralização da lesão cárie, promovendo um melhor acompanhamento e auxiliando na decisão do tratamento des-ta nas faces proximais. 5, 12, 13, 14, 15

O objetivo deste estudo foi avaliar as diretrizes propostas para o diagnóstico da cárie proximal por imagem, que incluem a otimização e os avanços no emprego da radiografia bitewing convencional, o sistema digital e o desenvolvimento de vários programas (softwares) para processamento dessas imagens, além da inclusão de outras técnicas, como alternativa ao diag-nóstico por imagem dessas lesões nos últimos 5 anos.

MATERIAL E MÉTODOS

Vinte e cinco artigos que falavam sobre o diagnóstico por imagem da cárie proximal, publicados nos últimos 5 anos, foram selecionados com base em uma pesquisa de dados da bibliote-ca virtual em saúde: LILACS, MEDLINE, SCIELO, utilizando para essa busca os seguintes termos: diagnóstico cárie, imagem/cárie e cárie interproximal. Os critérios de inclusão levaram em consideração os seguintes pré-requisitos: publicação em revista indexada, ter sua publicação dentro do período compreendido entre os anos de 2005 a 2011 e ser disponibilizado a partir do SCAD - Serviço Cooperativo de Acesso a Documentos para sua aquisição. Dos 25 artigos, 03 deles não estavam disponíveis pelo SCAD e, portanto, 22 artigos compuseram a amostra dessa pes-quisa. Dois cirurgiões-dentistas, com domínio de leitura crítica, analisaram os artigos e responderam a um questionário para cada artigo, composto de 06 questões que abrangiam informa-ções sobre vários temas: tipo de estudo; método empregado para detecção da cárie proximal; fatores que puderam influen-ciar, segundo o autor, no diagnóstico da cárie proximal por ima-gem; comparação entre técnicas, sistemas e programas digitais (softwares). As respostas obtidas foram tabuladas e sofreram tratamento estatístico descritivo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os 22 artigos selecionados que tratavam do diagnósti-co da cárie proximal por imagem mostraram que a radiografia bitewing, devido à praticidade de sua execução e ao resultado da técnica em fornecer uma visão privilegiada para avaliação das faces proximais dos dentes posteriores, foi a mais comu-mente empregada na rotina clínica, tendo sido, portanto, referenciada em todos os estudos selecionados para essa re-visão sistemática como imagem-padrão. Sendo assim, foram observadas três categorias distintas de modelo de estudo, que foram agrupados em revisão de literatura, relato de caso e pesquisa clínica; a proporcionalidade por sua categoria foi apresentada na tabela 1.

Tabela 1- Distribuição em números relativos e absolutos, por ca-tegoria de estudo, no diagnóstico da cárie proximal por imagem.

Foi realizada a distribuição de acordo com o ano dessas publicações, como descrito na tabela 2, por ano e categoria de estudo. Observou-se que, em cada um deles, foi publica-do um estudo do tipo revisão de literatura, exceto no ano de 2009. No ano de 2007, foi apresentado o relato de caso, e, no período compreendido entre 2005 a 2009, foram realizadas as pesquisas clínicas.

Tabela 2- Distribuição da frequência por ano de publicação dos artigos.

RV = revista de literatura; PC = pesquisa clínica; RC = relato de caso

Na categoria de revisão de literatura, foram inseridos 05 desses artigos (22,75 %), dentre estes, pudemos avaliar que as novas diretrizes para o diagnóstico da cárie proximal por ima-gem apontam para a necessidade da implementação de um protocolo que inclua a associação do exame clínico ao exame radiográfico e a relevância do uso da bitewing como meio auxiliar para o diagnóstico da cárie proximal, as vantagens na utilização da imagem digital em detrimento da convencional e o desenvolvimento de novos softwares para processamen-to da imagem digital da bitewing, com o objetivo de facilitar e incrementar o diagnóstico precoce dessa cárie. Um artigo (4,54%) foi do tipo relato de caso, de um paciente que, após ter sido submetido à avaliação e a tratamento clínico prévio, foi encaminhado para o tratamento ortodôntico, tendo sido observada, na documentação de rotina para o planejamento,

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a presença de cáries proximais assintomáticas, o que reforça, segundo o autor, a necessidade da utilização de um proto-colo clínico que inclua o emprego das radiografias bitewing para facilitar o diagnóstico dessas lesões cariosas. A maioria dos artigos, entretanto, dedicou-se à pesquisa clínica. Foram

Tabela 3- Distribuição, em números relativos e absolutos, do tema das pesquisas clínicas realizadas, publicadas entre 2005 a 2009.

16 estudos (72,7%), a apresentação e distribuição do per-centual por tema de pesquisa clínica, com o propósito de aumentar a acurácia do diagnóstico da cárie proximal por imagem, publicados entre 2005 a 2009, podem ser observa-das na tabela 3.

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De acordo com a tabela 4, em três pesquisas, os autores de-senvolveram, em seus estudos, comparações da quantidade de cáries proximais, quando se adotou um protocolo para o exame clí-nico apenas com o exame visual e quando se adotou a associação desse exame ao radiográfico por meio da bitewing, A primeira teve

como público-objeto do estudo crianças de 12 anos³; a segunda, em crianças de 9 anos², e a terceira, na população de baixo risco⁴, tendo todos eles concluído que houve um aumento significativo no diagnóstico da cárie proximal, quando se empregou o exame clínico associado ao radiográfico (Ver tabela 4).

Tabela 4 – Distribuição das pesquisas, autores e conclusões relacionados ao tema do fluxo de detecção de cáries proximais, quan-do adotado um protocolo que incluiu exames clínico e radiográfico associados.

Tabela 5 – Distribuição das pesquisas, autores e conclusões relacionadas ao tema diferenças na qualidade da imagem em diferen-tes tipos de filmes na detecção de cáries proximais.

A qualidade da imagem radiográfica, oriunda dos diferentes tipos de filme, suscitou duas pesquisas, como forma de investigar se haveria interferência do resultado obtido no diagnóstico da cá-rie proximal. Dessa forma, um estudo comparou a influência da qualidade das imagens entre filmes convencionais de velocidades diferentes Insight e Ultraspeed para o diagnóstico da cárie proximal em radiografias bitewing e concluiu que a velocidade do filme não interfere no diagnóstico da cárie.16 Um outro comparou as imagens de quatro filmes convencionais, Ektaspeed plus, Agfa dentus M2

comfort, Insight e Flow x-ray FV 58 F-speed e a radiografia digital direta através do sistema Radiovisiography (RVG). Os autores afir-maram que esses cinco tipos de filme não alteraram significativa-mente no diagnóstico da cárie proximal. Afirmaram, porém, que a vantagem significativa para o uso da radiografia digital seria em relação à diminuição, de cerca de 50%, na dose de radiação ao pa-ciente17, o que tem importância capital em pacientes gestantes e crianças, podendo ser indicada nesses casos específicos. Todos es-ses estudos foram apresentados na tabela 5.

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Tabela 6 - Distribuição em número relativo e absoluto dos tipos de comparações feitas entre o desempenho das técnicas para o diagnóstico por imagem de cáries proximais.

Com o advento da imagem digital, as comparações entre as técnicas se mostraram necessárias, para se avaliar a qualidade dessa nova tecnologia com a convencional no diagnóstico da cá-rie proximal. Os autores Alkurt et al.17 e Rocha et al.10 realizaram uma comparação entre a imagem convencional e a digital direta e concluíram que ambas apresentaram desempenho semelhan-te para o diagnóstico de cárie proximal. Entretanto, Civera et al.4 apontaram que há um incremento no diagnóstico da cárie proxi-mal quando se utiliza a imagem da bitewing digital. Kimmes et al.18 compararam a imagem convencional com a digitalizada e concluíram que a digitalização das imagens convencionais pode-ria ser uma prática a ser adotada durante o período de transição até o uso consensual da imagem totalmente digitalizada, pois,

quando se utilizou a digitalização, a imagem mostrou-se mais eficiente para o diagnóstico da cárie proximal que a avaliação no filme radiográfico convencional. Peker et al.19 avaliaram o uso do filme tomográfico através de tomografias convencionais, quando comparado à radiografia digital bitewing e apresentaram essa técnica como uma alternativa para o diagnóstico da cárie proxi-mal. Tymoyfieva et al.20 compararam a capacidade de mensura-ção do tamanho e da profundidade da cárie por meio das técni-cas de Bitewing e a Ressonância Magnética, tendo comprovado um resultado superior desta última em relação à primeira. A distri-buição das comparações entre o desempenho das técnicas, para o diagnóstico da cárie proximal que foram realizadas nas pesqui-sas clínicas dentre os artigos selecionados, foi descrita na tabela 6.

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mento, aumentam, de forma significativa, a acurácia desta em detrimento da imagem convencional 5, 12, 13, 14, 15

Houve ainda a comparação do desempenho entre os sistemas digitais utilizados (softwares) no processamen-to das imagens para o diagnóstico da cárie proximal por meio das radiografias. A pesquisa de Biasi; Abreu Junior²¹ avaliou três imagens distintas para a detecção da cárie proximal: a digital convencional, a invertida e ambas as-sociadas e concluíram que nenhuma alterou significativa-mente a imagem, de forma a facilitar o diagnóstico. Por outro lado, na pesquisa de Schulze et al.²², foi realizada uma comparação para avaliar se haveria superioridade na utilização do sistema Joint Photographic Experts Group – discrete cosine transform (JPEG) com o Tagged Image File Format (TIFF) e entre Joint Photographic Experts Group – discrete walvelet transform (JPEG2000) com o Tagged Ima-ge File Format (TIFF) e concluíram que os sistemas testa-dos (JPEG e JPEG2000) não apresentaram vantagem para o diagnóstico da cárie proximal, quando comparados com a radiografia digital convencional armazenada no sistema TIFF. No estudo de Dysktra5, foi avaliado o sistema Logicon caries detector, concluindo que sua utilização aumentou em 50% a detecção de cáries, quando comparado a ou-tros softwares. Por outro lado, o estudo de Pretty et al.14 defendeu, em seu estudo, que a subtração radiográfica é um meio valoroso na detecção da cárie proximal. A discri-minação dos softwares avaliados no período dessa revisão sistemática foi relatada na tabela 7.

Outro tema relativamente comum, levantado entre quatro pesquisas, foi a avaliação da capacidade de diagnós-tico da cárie proximal em radiografias bitewing, de acordo com o nível de experiência profissional do examinador. Os estudos de Silva Neto et al.7, Carmona et al. 9, Kooistra et al.6 e Hala et al.¹ foram embasados na grande divergên-cia no diagnóstico falso negativo e falso positivo, quando comparados aos exames histológicos realizados no mesmo dente, e este é um fato que continua sendo uma preocu-

pação relevante para a prevenção e o diagnóstico da cárie proximal. Todos os autores concluíram que a qualificação e a experiência profissional podem interferir, de forma signi-ficativa, no grau de detecção da cárie proximal por imagem. Além desse fator, outros foram também apontados como relevantes para favorecer o diagnóstico da cárie por ima-gem, devendo ser observados de forma criteriosa, durante a avaliação radiográfica. Todos os fatores citados foram re-lacionados na tabela 8.

A substituição gradativa das radiografias convencio-nais pelas digitais é outro tema de relevância nas pesquisas, pois esse sistema apresentou como uma das vantagens o compartilhamento da imagem, podendo auxiliar no diag-nóstico devido à possibilidade de compartilhamento com outros profissionais a distância. Além disso, existe a possi-bilidade de associação de ferramentas importantes, com programas digitais (softwares) para facilitar a leitura dessas imagens, permitindo, ainda, o aperfeiçoamento e desenvol-vimento de outros, com vistas a facilitar e favorecer o diag-nóstico da cárie proximal no seu estágio mais incipiente.

Como a imagem digital pode ser adquirida por diver-sos sistemas disponíveis no mercado, a comparação entre o resultado radiográfico por meio de diferentes sistemas foi objeto de estudo de Shculte et al.¹¹ Os autores compa-raram o sistema de placa de armazenamento de fósforo e scanner Digora (PSPref ) como referência, comparando com a imagem obtida pelo uso da placa de fósforo da Vis-tascan e o scanner da Dürr (PSPtest) e ao dispositivo de carga acoplada (CCDtest) com sensor e software da Sidex, Sirona. Concluiu que não houve diferença significativa en-tre os três sistemas de captura da imagem para o diagnós-tico da cárie proximal.

Apesar de a imagem digital por si só não influenciar, de forma significativa, a detecção das cáries proximais, as vantagens agregadas pela facilidade na manipulação e a possibilidade de incremento dessas imagens pela utilização de cores, além do uso de softwares para o seu processa-

Tabela 7 – Distribuição, em número relativo e absoluto, das ferramentas utilizadas individualmente ou em comparação entre duas ou mais, como meio de aprimoramento na leitura das imagens para o diagnóstico da cárie proximal.

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Tabela 8 – Distribuição, em números absolutos e relativos, dos fatores que puderam influenciar na detecção da cárie proximal, em ordem decrescente de concordância entre os estudos.

CONCLUSÃO

De acordo com a literatura revisada sobre os métodos de diagnóstico por imagem das lesões de cárie proximal, pode-se concluir que1 – a radiografia bitewing permite um incremento significativo no diagnóstico da cárie proximal quando associada ao exame clínico; além de ser uma técnica de baixo custo e fácil execu-ção, fornece uma visão privilegiada das faces proximais dos dentes, inacessíveis ao exame clínico;2 - o diagnóstico da cárie proximal não sofre influência pelo emprego de filmes de diferentes marca ou velocidade e siste-mas (convencional ou digital);3 - a qualidade da imagem digital não sofreu influência dentre os três sistemas testados para sua aquisição e tem como van-tagem a possibilidade de agregar ferramentas para facilitar a avaliação da imagem, além de promover uma redução na dose de radiação ao paciente de cerca de 50% em relação à técnica radiográfica convencional;4 - os programas utilizados (softwares) para processamento da imagem digital aumentam, significativamente, a acurácia do diagnóstico da cárie proximal;5 - a digitalização da imagem convencional é superior para a detecção de lesão de cárie proximal, quando comparada à

imagem convencional;6 - a ressonância magnética mostra-se mais eficiente que a téc-nica bitewing para a mensuração da profundidade e dimensão da cárie proximal em relação à polpa dentária.

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Recebido para publicação: 21/02/11Aceito para publicação: 30/03/11

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