Diagnóstico e Prevenção das Infecções Relacionadas à ... · A ITU é o resultado adverso mais importante do uso de cateter urinário. O uso do ... Bactérias subirão no trato

Diagnóstico e Prevenção das Infecções

Relacionadas à Assistência a Saúde/ITU- CR

Enfª Julliana Pinheiro

Definição

ITU-RAS é DEFINIDA como:

1. Qualquer infecção ITU relacionada a procedimento urológico; e

2. ITU não relacionada a procedimento urológico diagnosticada após a admissão em

serviço de saúde e para a qual não são observadas quaisquer evidências clínicas e não

está em seu período de incubação no momento da admissão.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária - 2013

Classificação

A ITU-RAS no adulto também pode ser CLASSIFICADA em:

1) Relacionada a procedimento urológico, sendo o procedimento mais frequentemente o

cateterismo vesical.

2) ITU não relacionada a procedimento urológico

3) ITU sintomática

4) ITU assintomática ou bacteriúria assintomática

Outras ITU – compreendem infecções do rim, ureter, bexiga, uretra e tecidos subjacentes

ao espaço retroperitoneal e espaço perinefrético.


Epidemiologia

A infecção urinária é uma das infecções hospitalares mais comuns; 70-80% destas

infecções estão relacionadas ao uso de cateter vesical.

ITU é uma das causas prevalentes de infecções relacionadas à assistência a saúde-IRAS

de grande potencial preventivo, visto que a maioria está relacionada à cateterização

vesical.

As ITU são responsáveis por 35-45% das IRAS em pacientes adultos, com densidade de

incidência de 3,1-7,4/1000 cateteres/dia.

Aproximadamente 16-25% dos pacientes de um hospital serão submetidos a cateterismo

vesical, de alívio ou de demora, em algum momento de sua hospitalização, muitas vezes

sob indicação clínica equivocada ou inexistente e até mesmo sem conhecimento médico.

Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde – Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde 2013

Epidemiologia

Os agentes etiológicos responsáveis por essas ITU costumam, inicialmente, pertencer à

microbiota do paciente. Posteriormente, devido ao uso de antimicrobianos, seleção

bacteriana, colonização local, fungos e os cuidados do cateter, pode ocorrer a modificação da

microbiota.

A bacteriúria assintomática pode levar ao desnecessário uso de antimicrobiano, e sistemas

de drenagem urinária podem ser reservatórios de bactérias multirresistentes e fonte de

transmissão para outros pacientes.

As bactérias Gram-negativas (enterobactérias e não fermentadores) são mais frequentes,

mas Gram-positivas são de importância epidemiológica, especialmente do gênero

Enterococcus.


Agentes etiológicos

Epidemiologia

ITU-CR tem sido associada com aumento de morbidade, mortalidade, custos hospitalares e

maior tempo de internação.

A ITU é o resultado adverso mais importante do uso de cateter urinário.

O uso do cateter urinário também está associado a outras resultados não infecciosos,

como: infecção não bacteriana uretral, estenose uretral, trauma mecânico.

A ITU é a principal causa de infecção secundária de corrente sanguínea. Estima-se que

12,9% das bacteremias secundárias são de fonte urinária.

As ITU-CR podem ser prevenidas com a implementação de práticas baseadas em

evidências. Isto significa que 380.000 infecções e 9.000 óbitos relacionados ITU-CR por

ano poderiam ser evitadas.

O risco de aquisição diária de infecção urinária varia de 3 a 7% quando um cateter vesical

permanece instalado.

APIC – Guide to Preventing Catheter Associated Urinary Tract Infections – 2014

Strategies to Prevent Catheter – Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals – 2014 – SHEA.

1 dia = 5% 3 dias = 15% 5 dia = 25%

7 dia =35% 15 dias = 75% 20 dias = 100%

CID 2010: 50: 625-663

Patogênese

Endógena

Via uretral, retal ou vaginal

Exógena

Equipamento contaminado

ou mão de profissional de saúde

Fonte do microrganismo



Bactérias subirão no trato urinário através da superfície externa ou interna do cateter:

1- Extraluminal: ascensão bacteriana – microrganismos colonizam o cateter na superfície externa, na

maioria das vezes com a criação de biofilme. As bactérias tendem a subir mais cedo depois da

inserção do cateter, o que sugere a quebra da técnica asséptica na inserção.

2 e 3 - Intraluminal: as bactérias tendem a ser introduzidas na abertura do sistema de drenagem

urinária; também podem ascender da bolsa coletora de urina através do refluxo.

Fatores de Risco

Duração do cateterismo é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento da

infecção.

Fatores de risco adicionais incluem sexo feminino, idade avançada e não manter o sistema

fechado.

Strategies to Prevent Catheter – Association Urinary Tract Infections in Acute Care Hospital: 2014 - SHEA

Indicações de cateterismo vesical

Uso no período perioperatório para procedimentos selecionados.

Monitorização do débito urinário para procedimentos selecionados.

Manejo da retenção urinária aguda e obstrução.

Assistência para pacientes incontinentes e com úlcera por pressão.

Excepcionalmente, como solicitação do paciente para melhor conforto ( final de vida).


Métodos alternativos para

drenagem de urina

Estimular micção espontânea através da emissão de som de água corrente.

Aplicar bolsa com água morna sobre a região suprapúbica.

Realizar pressão suprapúbica delicada.

Fornecer comadre e patinho.

Utilizar fraldas, auxiliar e supervisionar idas ao banheiro.

Utilizar sistemas não invasivos tipo condom para homens.


Gestão/Auditoria de Antimicrobianos

Intervenções coordenadas destinadas a melhorar e medir o uso adequado de

antimicrobianos por promover a seleção do melhor esquema antimicrobiano, dose, duração

do tratamento e da via de administração.

Influencia no controle de resistência antimicrobiana;

A partir das culturas microbiológicas obtidas dos pacientes atendidos e internados no

hospital, é possível à Equipe de controle de infecção conhecer a epidemiologia das

infecções urinárias e sua susceptibilidade aos antimicrobianos, definindo assim protocolos

para tratamento baseados neste conhecimento

Guide to Preventing Catheter – Associated Urinary Tract Infections APIC

Diagnóstico de ITU-RAS Sintomática

ITU-RAS sintomática é definida pela presença de ao menos um dos seguintes critérios:

Critério 1. Paciente tem pelo menos 1 dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causas

reconhecidas: febre (>38°C), urgência, frequência, disúria, dor suprapúbica ou lombar e

apresenta uma cultura de urina positiva com ≥105 unidades formadoras de colônias por mL

de urina (UFC/mL) de um uropatógeno (bactérias Gram negativas, Staphylococcus

saprophyticus, ou Enterococcus spp), com até duas espécies microbianas.

Como a cultura de Candida spp. não é quantitativa,considerar qualquer crescimento;


Diagnóstico de ITU-RAS Sintomática Critério 2- Paciente com pelo menos 2 dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras

causas reconhecidas: febre (>38°C), urgência, frequência, disúria, dor suprapúbica ou

lombar e pelo menos 1 dos seguintes:


Presença de esterase leucocitária ou

Nitrito na análise da urina.

Presença de piúria em espécime urinário com ≥10 leucócitos/μL

ou ≥10 leucócitos por

campo de imersão na urina não centrifugada.

Presença de microrganismo no Gram da urina

não centrifugada.

Diagnóstico de ITU RAS Sintomática

(...Continuação Critério 2) Pelo menos 2 urinoculturas com repetido isolamento

do mesmo uropatógeno com ≥ 102 UFC/mL

em urina não coletada por micção espontânea.

Isolamento de ≤ 105 UFC de um único uropatógeno em urinocultura

obtida pelo paciente sob tratamento com agente efetivo

para ITU.

Diagnóstico de ITU feito pelo médico

Assistente.

Terapia adequada para ITU instituída pelo médico.


Diagnóstico ITU RAS Assintomática

ITU-RAS assintomática é definida pela presença de ao menos 1 dos seguintes critérios:

Critério 1. Paciente está ou esteve com um cateter vesical (CV) em até 7 dias antes da

urinocultura e apresenta urinocultura positiva com ≥105 UFC/mL de até duas espécies

microbianas e não apresenta febre (>38°C), urgência, frequência, disúria, dor suprapúbica

ou lombar;

Critério 2. Paciente do sexo feminino que não utilizou CV nos 7 dias anteriores a coleta de

urina e apresenta duas urinoculturas com ≥105 UFC/mL com isolamento repetido do mesmo

microrganismo (até duas espécies microbianas) em urina colhida por micção espontânea ou

apresenta uma urinocultura positiva com > 105 UFC/mL de até duas espécies microbianas

em urina colhida por CV e não apresenta febre (>38oC), urgência, frequência, disúria, dor

suprapúbica ou lombar;


Diagnóstico ITU RAS Assintomática

Critério 3. Paciente do sexo masculino que não utilizou CV nos 7 dias anteriores a coleta

de urina e apresenta uma urinocultura positiva com > 105 UFC/mL de até duas espécies

microbianas em urina colhida por micção espontânea ou por CV e não apresenta febre

(>38oC), urgência,frequência, disúria, dor suprapúbica ou lombar.

COMENTÁRIOS

Cultura de ponta de cateter urinário não é um teste laboratorial aceitável para o

diagnostico de ITU;

As culturas de urina devem ser obtidas com a utilização de técnica apropriada: coleta

limpa por meio de micção espontânea ou cateterização. A urina coletada em paciente já

cateterizado deve ser aspirada assepticamente do local próprio no circuito coletor e a

cultura processada de forma quantitativa. Não há indicação de troca do cateter para

obter urina para cultura.


Diagnóstico Outras ITU

As definições de outras ITU devem preencher um dos seguintes critérios:

Critério 1. Paciente tem isolamento de microrganismo de cultura de secreção ou fluido

(exceto urina) ou tecido do sítio acometido, dentre aqueles listados em “outras ITU”;

Critério 2. Paciente tem abscesso ou outra evidência de infecção vista em exame direto

durante cirurgia ou em exame histopatológico em um dos sítios listados em “outras ITU”;


Diagnóstico Outras ITU Critério 3. Paciente tem pelo menos 2 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

febre (>38ºC), dor ou hipersensibilidade localizada em um dos sítios listados em “outras ITU” e pelo

menos um dos seguintes critérios:

Critério 4. Terapia apropriada para infecção do rim, ureter, bexiga, uretra, ou tecidos em torno do

espaço retroperitoneal ou perinefrético instituída pelo médico.

A- Drenagem purulenta do sítio acometido.

B - Presença no sangue de microrganismo compatível com o sítio de infecção suspeito, dentre aqueles

listados em “ outras ITU”.

C – Evidência radiográfica (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância

magnética ou cintilografia com gálio ou tecnécio) de infecção.

D – Diagnóstico de infecção do rim, ureter, bexiga, uretra ou tecidos em torno do espaço retroperitoneal

ou perinefrético.

Critérios de grau de evidência Nível de recomendação e qualidade da evidência:

Categoria/Grau Definição

Nível de recomendação:

A - Boa evidência para embasar a aplicação de uma recomendação.

B - Evidência moderada para embasar a aplicação de uma recomendação.

C - Evidência pobre para embasar uma recomendação.

Qualidade da evidência:

I - Evidência de > 1 ensaio randomizado.

II - Evidência de 1 ensaio randomizado; de estudos observacionais de coorte ou caso-

controle (preferencialmente > 1 centro); de múltiplas séries temporais ou de resultados

extraordinários em experimentos não controlados.

III - Evidência embasada em opiniões de autoridades respeitadas; baseada em

experiência clínica, estudos descritivos ou relatórios de comitês de especialistas.


Esquema de categorização

Categoria IA - Forte recomendação baseada em alta a moderada qualidade de evidência

sugerindo benefícios ou dados clínicos.

Categoria IB - Forte recomendação baseada evidências de baixa qualidade, sugerindo

benefícios ou dados clínicos ou uma prática aceitável.

Categoria IC - Forte recomendação exigida pela Regulamentação Estadual ou Federal.

Categoria II - Fraca recomendação baseada por qualquer evidência de qualidade sugerindo

uma compensação entre os benefícios clínicos e danos.

Nenhuma recomendação/ questão não resolvida - Não resolvida porque há evidências de

baixa ou muito baixa qualidade com compensações incertas entre benefícios e danos.


Práticas Básicas para prevenção ITU

Relacionadas a Infraestrutura

Protocolos para inserção e manutenção do cateter (A-II).

Assegurar que a inserção do cateter seja realizada apenas por profissional capacitados e

treinados (B-III).

Assegurar a disponibilidade de materiais para inserção com técnica asséptica (B- III).

Implementar sistema de documentação em prontuário de informações, como: indicações do

cateter, responsável pela inserção, data, hora da inserção de retirada (A-III).


Práticas Básicas pra Prevenção ITU Vigilância de Processo

Agrupar pacientes ou unidades, conforme o risco, para estabelecer a rotina de

monitoramento e vigilância, considerando a frequência do uso de cateteres e os riscos

potenciais, como: UTI, tipo de cirurgia, obstetrícia. (B-III).

Identificar critérios para identificar pacientes com ITU-CR (A-II).

Coletar informações de cateter-dia (denominador) para pacientes no grupo ou unidades

monitoradas (A-II).

Calcular ITU-CR para populações definidas (A-II): mensurar o uso de cateter (porcentagem

de pacientes com cateter urinário inserido durante a internação; porcentagem de uso do

cateter com indicações adequadas; duração do uso do cateter) e procura dos casos, utilizar

métodos de vigilância validados e apropriados para a instituição (A-III).


Práticas Básicas para Prevenção ITU

Educação Permanente

Treinamento da equipe de saúde envolvida na inserção, cuidados e manutenção do cateter

urinário em relação à prevenção de ITU-CR, incluindo alternativas ao uso do cateter,

procedimentos de inserção, manejo e remoção (A-III).



Técnica Apropriada de Inserção

Inserir o cateter apenas quando necessário para o cuidado do paciente e manter o

dispositivo somente enquanto indicação persistir (A-III).

Considerar outros métodos de manejo, incluindo cateter e qualquer tipo condom ou

cateterização intermitente, quando apropriado (A-I).

Higienizar as mãos antes e após a inserção do cateter e qualquer manuseio do sistema ou

do sítio (A-III).


Utilizar técnica asséptica e material estéril para inserção (A-III).

Utilizar luvas, campo e esponja; solução estéril ou antisséptica para limpeza do meato

uretral; bisnaga de gel lubrificante estéril de uso único na (A-II).

Utilizar cateter de menor calibre possível para evitar trauma uretral (B-II).



Técnica Apropriada de Inserção


Manuseio Correto do Cateter

Após a inserção, fixar o cateter de modo seguro e que não permita tração ou movimentação

(A-III).

Manter o sistema de drenagem fechado e estéril (A-I).

Não desconectar o cateter ou tubo de drenagem, exceto se a irrigação for necessária (A-I).

Trocar todo sistema quando ocorrer desconexão, quebra da técnica asséptica ou

vazamento (B-III).



Manuseio Correto do Cateter

Para exame de urina, coletar pequena amostra através de aspiração de urina com agulha

estéril após desinfecção do dispositivo de coleta (A-III) – levar a amostra imediatamente ao

laboratório.

Manter o fluxo de urina desobstruído (A-II).

Esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente coletor individual e evitar

contato do tubo de drenagem com o recipiente coletor (A-II)

Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga (A-III).

Limpar rotineiramente o meato uretral com soluções antissépticas é desnecessário, mas a

higiene rotineira do meato é indicado (A-I).

Não é necessário fechar previamente o cateter antes da sua remoção.



Riscos e Benefícios

Usar cateter urinário em pacientes operados somente quando necessário, ao invés de

rotineiramente;

Evitar o uso de cateteres urinários em pacientes para gestão de incontinência (I-B).

Considerar alternativas para cateterização vesical crônica, tais como cateterismo

intermitente, em pacientes com lesão medular (II).

Considerar cateterismo intermitente em crianças com mielomeningocele e bexiga

neurogênica para reduzir o risco de deterioração do trato urinário (II).


Práticas Básicas para Redução ITU


Minimizar o uso e duração de cateter urinário em todos os pacientes, que possuem maior

risco para infecção de trato urinário relacionado a cateter, tais como mulheres, idosos e

pacientes com imunidade comprometida e que possuem maior risco de mortalidade, tais

como: idosos e pacientes com doença grave (IB).

Considere o uso de cateter externo como alternativa para cateter uretral em pacientes do

sexo masculino cooperativos, sem retenção urinária ou obstrução do trato urinário (II).

O cateterismo intermitente é preferível a cateteres uretrais de demora ou suprapúbica em

pacientes com disfunção de esvaziamento vesical (II).

Se utilizar cateterismo intermitente, realizar a intervalos regulares para evitar hiperdistensão

da bexiga (IB).

No contexto de cuidados não agudos, a utilização de técnica limpa (não estéril) para

cateterismo é um alternativa aceitável e mais prática para os pacientes crônicos que

necessitam de cateterismo intermitente (IA).


Cateter hidrofílico apresenta benefícios em termos de segurança (redução de bacteriúria e

micro hematúria) e qualidade de vida para pacientes com retenção urinária neurogênica

crônica que necessitam de cateterização intermitente (A-I).

Silicone pode ser preferível a outros materiais para reduzir o risco de incrustação de

cateteres de longo prazo em pacientes cateterizados que têm obstrução frequente (II).

Sistemas de sonda vesical com junções tubo-cateter conectado, são sugeridas para o uso

(II).


Práticas Básicas para Redução ITU


Práticas Básicas de Prevenção ITU

Responsabilização

A Direção dos serviços de saúde devem garantir a implantação do programa de controle

de infecção efetivo, assegurar que pessoas capacitadas façam parte da comissão de

controle de infecção.

A gerência é responsável por garantir a execução dos trabalhos por pessoas competentes.

As equipes assistenciais e de apoio são responsáveis por manter as medidas de controle

de infecção (higienização das mãos, precauções e isolamentos, limpeza e desinfecção dos

equipamentos e meio ambiente, técnica asséptica de inserção de cateter, avaliação diária

de cateter vesical).

Líderes do hospital e das unidades devem assegurar que os profissionais responsabilizem

por suas ações.


Práticas Básicas de Prevenção ITU

Responsabilização

O responsável pelo programa de controle de infecção deve garantir a identificação das ITU-

CR, análise dos dados regularmente com divulgação dos resultados, incorporação de

práticas baseadas em evidências.

Os responsáveis pela equipe assistencial e pela orientação aos pacientes deverão realizar

treinamento para equipe de saúde, pacientes e familiares.

Equipes de controle de infecção, segurança do paciente, gerenciamento de risco, farmácia

hospitalar, laboratório e tecnologia da informação devem assegurar funcionamento do

sistema para realização do programa de vigilância.


Estratégias especiais para controle Implantar programa na instituição para identificar e remover cateteres desnecessários,

utilizando lembretes ou ordens para interromper o uso e avaliar a necessidade de remover

o cateter (A-I).

Desenvolver e implantar política de revisão contínua, diária, da necessidade de

manutenção do cateter.

Implantar visita diária com médico e enfermeiro revisando a necessidade da manutenção

do cateter.

Desenvolver protocolo de manejo de retenção urinária no pós-operatório, incluindo

cateterização intermitente.

Estabelecer sistema de análise e divulgação de dados sobre o uso de cateter e

complicações.

Definir e monitorar eventos adversos além de ITU-CR, como obstrução do cateter, remoção

acidental, trauma ou reinserção após 24 horas da retirada.


Estratégias que não devem ser

utilizadas para prevenção

Não utilizar regularmente cateter impregnado com prata ou outro antimicrobiano (A-I).

Não triar rotineiramente bacteriúria assintomática em pacientes com cateter (A-II).

Não tratar bacteriúria assintomática, exceto antes de procedimento urológico invasivo (A-I).

Evitar irrigação do cateter (A-I): não realizar irrigação contínua com antimicrobiano como

rotina de prevenção de infecção; não utilizar instalação rotineira de soluções antissépticas

ou antimicrobiana em sacos de drenagem urinária (II); se houver previsão de obstrução,

utilizar sistema fechado de irrigação e quando houver obstrução do cateter por muco,

coágulos ou outras causas, proceder à irrigação intermitente.


Estratégias que não devem ser

utilizadas para prevenção

Não utilizar rotineiramente antimicrobianos sistêmicos profiláticos (A-II).

Não trocar cateter rotineiramente (A-III).

Não utilizar, de rotina, lubrificantes antissépticos (II).

Não utilizar de rotina sistemas de drenagem urinária com mecanismos de redução de

entrada bacteriana, como cartuchos de liberação de antissépticos na porta de drenagem

(II).


Obrigada!

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