DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Pie diabético

GUIAS DE LA IDSA

Por: Juan José Real…. R1 Cirugía General

PIE DIABETICO

• CUALQUIER INFECCION INFRAMALEOLAR EN UN PACIENTE DIABETICO:

• Paroniquia• Celulitis• Miositis• Abscesos

• Fascitis necrotizante• Artritis séptica

• Tendinitis y osteomielitis

• Sin embargo, la lesión clásica o mas común; es la úlcera del pie infectada (mal Perforante)

FACTORES DE RIESGO PARA ULCERACION E INFECCION EN PIE

FACTOR DE RIESGO MECANISMOS DE LESION O INCAPACIDAD

NEUROPATIA PERIFERICA MOTORA Anatomía y biomecánica anormal del pie, dedos en garra , arco alto, y subluxación metatarsofalángicas que conduce a un exceso de presión, la formación de callos y úlceras

NEUROPATIA PERIFERICA SENSORIAL La falta de sensación de protección, dando lugar a lesiones menores sin tratar, causadas por exceso de presión, lesiones mecánicas o térmicas

NEUROPATIA PERIFERICA AUTONOMICA Sudoración deficiente que conduce a piel seca y agrietada

DEFORMIDADES NEURO-OSTEOARTROPTIACAS (CHARCOT O MOVILIDAD DE ARTICULACION LIMITADA)

Exceso de presión en are plantar media

INSUFICIENCIA VASCULAR (Arterial) Deterioro de la viabilidad de tejidos, la cicatrización de heridas, y la migración de neutrófilos

HIPOGLUCEMIA Y OTROS TRASTORNOS METABOLICOS

Deterioro inmunológico (especialmente neutrófilos) función y la cicatrización de heridas y el exceso de colágeno entrecruzado

DISCAPACIDADES DEL PACIENTE Reducción en la visión, movilidad limitada y previa amputación

COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE Falta de cuidados, Mala higiene , actividades inapropiadas, exceso de peso, pobre compromiso al cuidado medico

MICROBIOLOGIA

COCOS GRAM +/AEROBIOS«LOA PATOGENOS MAS COMUNMENTE ENCONTRADOS»

S. aureusSreptococo b- hemolitico (groupos A, C, y G, pero especialmente el B)

Las heridas crónicas desarrollan una colonización más compleja incluyendo los enterococos, diversas enterobacterias, anaerobios, Pseudomonas aeruginosa, y, a veces, otras bacilos gramnegativos.

“NOTA“ LOS PRIMEROS 2 CASOS DE S.aureus resistente a vancomicina cada uno involucro a pacientes con pie diabetico

Evaluación. • La infección debe ser diagnosticada clínicamente ante la presencia

de secreción purulenta o por lo menos 2 de las manifestaciones cardinales de la inflamación:

• Enrojecimiento• Calor,• Hichazón o induración • Dolor o hipersensibilidad

«No todas las ulceras están infectadas»

Perfusión

Extencion/tamaño

Depth/perdia de tejido

Infection

Sensaciòn.

PEDIS

GRADOS:1 No infection 2 Involucra piel y tejido celular subcutaneo unicamente3 Celulitis extensa, o infeccion profunda 4 Sindrome de respuesta inflamatoria sistemica

LEVE- MODERADA- SEVERA

EN UNA HERIDA INFECTADA LO MAS IMPORTANTE ES RECONOCER QUE PACIENTE REQUIERE HOSPITALIZACION INMEDIATA , ANTIBIOTICOTERAPIA Y VALORACION

QUIRURGICA

CLASIFICACION DE WAGNER: ha sido ampliamente utilizado por 25 años, pero fue desarrollado para el «PIE dysvascular ", está sesgado hacia la enfermedad grave, y contiene todas las infecciones en un solo grado

CLASIFICACION CLINICA DEL PIE DIABETICO INFECTADO

MANIFESTACIONES CLINICAS DE INFECCION SEVERIDAD PEDIS

Herida no purulenta y ausencia de manifestaciones de inflamación NO INFECCION 1

Presencia de »2 manifestaciones de inflamación (purulenta, eritema dolor LEVE 2 sensibilidad, valor o induración, pero cualquier celulitis/eritema «2cm alrededor de la ulcera, e infección limitada a piel o tejido subcutáneo, sin alguna otra complicación o enfermedad sistémica

Infección en un paciente sistemática y metabólicamente estable pero con »1 de las siguientes características: celulitis »2cm, linfangitis, extensión por MODERADA 3 debajo de la fascia superficial y profunda; absceso, gangrena, que involucre músculos, tendones, huesos o las articulaciones

Infección en paciente con toxicidad sistémica o inestabilidad metabólica (fiebre, taquicardia, escalofríos, hipotensión, confusión, vomito, leucocitosis, SEVERA 4 acidosis, hiperglucemia severa o azoemia)

CUANDO TOMAR CULTIVO?--

EN HERIDAS AGUDAS INFECTADAS QUE SON MODERADAS Y QUE NO HAN RECIBIDO TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PREVIO, NO ES NECESARIO PERO PUEDE SER UTIL COMO GUIA DE ANTIBIOTICO

«HEMOCULTIVOS DEBEN SER RELIZADOS EN PACIENTES CON INFECCION SEVERA ESPECIALMENTE CON MANIFESTACIONES SISTEMICAS»

CULTIVOS EN LESIONES CLINICAMENTE SIN DATOS DE INFECCION ES INNECESARIO

TRATAMIENTO

«»»»»»»»EN CONTRA DE PRESCRIBIR ANTIBIOTICOS PARA ULCERAS NO INFECTADAS, NI COMO PROFILAXIS»»»»»»»

• Determinar la necesidad de hospitalización:• Estabilizar al paciente: balance electrolítico, glucemia, osmolaridad, equilibrio acido base, azoemia, y otros desordenes

Los pacientes con enfermedad critica que requieren tratamiento quirúrgico deberán usualmente estabilizarse antes de pasar a la sala de operaciones sin demorar mas de 48 horas después de la

presentación al hospital.

• Escoger el régimen de antibiótico• Determinar la necesidad de cirugía

ANTIBIOTICOS

• Terapia inicial es usualmente empírica, basada en la severidad de la infecciónY en cualquier dato microbiológico

• Para infecciones leves – moderadas puede ser tratada con agentes de un espectro estrecho

• Para a infecciones severas o crónicas agentes de amplio espectro con actividad contra gram +, gram -, y anaerobios.

• Para infecciones leves ,con heridas expuestas antimicrobianos topico hay pocos estudios que lo sustentan

«CONSIDERAR LA MODIFICACION DEL ESQUEMA CUANDO SE TENGA EL RESULTADO DE LOS CULTIVOS Y LA SENSIBILIDAD.»

Determinar la Necesidad de tratamiento quirúrgico

Infecciones que amenazan la viabilidad de la extremidad como: • Fascitis necrotizante • Gangrena gaseosa • Gran pérdida de tejidos blandos• Evidencia de síndrome compartimental• Aquellas extremidades con isquemia crítica (ANGIOLOGO)

Un desbridamiento quirúrgico agresivo OPORTUNO ; incluyendo resecciones limitadas o amputaciones, pueden reducir la necesidad de amputación más amplia

• La amputación de urgencia se requiere usualmente cuando hay una necrosis extensa o una infección que ponga en riesgo

la vida.

La amputación electiva en pacientes con ulceras recurrentes, perdida irreversible de la función del pie, atención hospitalaria prolongada o cuidados intensivos

Tratamientos adyuvantes• Sistemas VACUM• Factores de crecimiento

recombinantes• Sustitutos de piel• Apositos antimicrobianos• Terapia con Larvas o gusanos• Terapia con oxigeno

hiperbárico

No Hay evidencia suficiente que recomiende el uso rutinario de estas modalidades de tratamiento o como

profilaxis

Seguimiento

• Seleccionar el régimen de antibiótico definitivo• Evaluación de la herida.• Control metabólico

OSTEOMIELITIS• Considerarla como una

complicación en cualquier ulcera extensa y profunda, especialmente en heridas crónicas con exposición de prominencias Oseas.

• Incrementa la probabilidad de intervenciones quirúrgicas incluyendo amputación, y larga duración de tratamiento con antibióticos.

SOSPECHAR DE OSTEOMIELLITIS CUANDO UNA ULCERA NO MEJORA DESPUES DE 6 POR LO MENOS 6 SEMANAS DE TRATAMIENTO APROPIADO

CUANDO NO OPERAR?• No existe un objetivo quirúrgico aceptable (es decir, la cura radical

de la infección podría causar pérdida inaceptable de la función).•

2. El paciente con isquemia ocasionada por enfermedad vascular irreparable, pero desea evitar la amputación.

•3. La infección está confinada a la parte delantera del pie, y allí es mínima la pérdida de tejidos blandos.

•4. El paciente y el profesional de la salud coinciden en que la cirugia lleva la gestión de riesgos excesivos o no es apropiado o conveniente

• Educar al paciente sobre la importancia de optimizarcontrol de la glucemia, uso de un calzado adecuado, evitando el trauma del pie, realizando diariamente autoexamen de los pies, e informar de cualquier cambio en los profesionales sanitarios

• Porque de detección básica se puede completar en unpocos minutos, los médicos deben reforzar estas medidas preventivas al cuestionar a los pacientes sobre los cuidados del pie y regularmente examinar los pies y los zapatos

PREVENCION