Diagnóstico de canolopatias

Dr Gustavo Zenatti – Cardiologista e Arritmologia

Canolopatias

• Grupo de doenças caracterizadas por alterações genéticas cardíacas, que predispõe a arritmias ventriculares malignas na ausência de cardiopatia estrutural.

• Muitos dos casos de Morte súbita principalmente em indivíduos < 35 anos, são causados por doenças cardíacas arritmogênicas, incluindo as canolopatias.

Fernández-Falgueras A. Brugada G.S; Brugada J. ,Brugada R; Cardiac Channelopathies and Sudden Death:Recent Clinical and Genetic Advances: Biology 2017, 6, 7; doi:10.3390

Taquicardia Ventricular Polimórfica

Presença de Cardiopatia estrutural

Cardiopatia isquêmica

Cardiopatia Dilatada/isquêmica

Displasia arritmogênica VD

Cardiopatia chagásica

Cardiopatia Hipertrófica

Ausência de Cardiopatia Estrutural-Familial

Síndrome Brugada

QT longo

TVPC

QT curto

• Repolarização Precoce

• ESV com Acoplamento ultracurto

• FV idiopática

?

BRUGADA

• É descrita como uma alteraçãogenética, nos canais iônicos ?, associadaa morte súbita.

• Ausência de cardiopatia estrutural

• ECG: Padrão caracterizado por bloqueiode ramo direito incompleto e elevação do segmento ST nas derivações precordiaisV1-V3

• Relação Homem x Mulher: 9 X 1

Frustaci A, Priori SG, Pieroni M, Chimenti C, Napolitano C, Rivolta I, et al. Cardiac histological substrate in patientswith clinical phenotype of Brugada syndrome. Circulation. 2005 Dec 13. 112(24):3680-7

• Perda dos canais de NA principalmente do epicárdico• Correntes Ito (Saída K) , epicardíco > endocárdico

Adapted from Antzelevitch, 2005.

DEFINIÇÕES

Síncope inexplicada

TV polimórfica ou FV documentada

História familiar de morte súbita em indivíduos < 45 anos

Histórico de familiar com Brugada tipo I

Morte Súbita

Respiração agônica noturna

Palpitações

Assintomático Padrão eletrocardiográfico de Brugada

Sintomático Síndrome de Brugada

Achado ocasional

Screening familiar

Carlo Napolitano, MD, PhD; Raffaella Bloise, MD; Nicola Monteforte, MD; Silvia G. Priori, MD, PhD; (Circulation. 2012;125:2027-2034.)

64%

DIAGNÓSTICO

2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular

arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the

Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of

Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)

ST descenso > 0,5 mm

Elevaçao > 2 mm

Onda T positiva em V2 (T pico > ST mínimo > 0)

Βeta Ângulo > 3,5 mm

Brugada: Tipos

TIPO 2

Derivações precordiais alta ou “Derivação para Brugada”

V1 V2

V3 V4

V6V5

M. Nishizaki et al. / Journal of Arrhythmia 29 (2013) 56–64

(Esquerda) ECG basal mostra um sugestivo, mas não de diagnóstico. Quando V1 e V2 são colocados no terceiro espaço intercostal, um tipo padrão de SB (diagnóstico) é observado.

M. Nishizaki et al. / Journal of Arrhythmia 29 (2013) 56–64

PADRÕES ELETROCARDIOGRÁFICOS DE BRUGADA E SEUS FATORES MODULADORES

M. Nishizaki et al. / Journal of Arrhythmia 29 (2013) 56–64

BRUGADA: PADRÃO DINÂMICO

Antzelevitch .C; Pacing Clin Electrophysiol. 2006 October ; 29(10): 1130–1159.

Efeito Vagal Pós-Prandial

Variação do segmento ST associado com alimentação

Nishizaki M, Sakurada H, Mizusawa Y, et al. Influence of meals on variations of ST-segment elevation in patients with Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:62–8

“Testes Provocativos”

Teste ergométrico

M. Nishizaki et al. / Journal of Arrhythmia 29 (2013) 56–64

TESTE DE AJMALINA

ECG 12 derivações durante infusão de ajmaline (50 mg in 5 min-10 min

M. Nishizaki et al. / Journal of Arrhythmia 29 (2013) 56–64

VetocardiogramaFrom: Do patients with electrocardiographic Brugada type 1 pattern

have associated right bundle branch block? A comparative

vectorcardiographic study Europace.2012;14(6):889-897.

doi:10.1093/europace/eur395

Characteristics of QRS loop in the three groups. BrS group: Right end

conduction delay located in the top right quadrant of the frontal plane and in

the right posterior quadrant of the horizontal plane. Incomplete right bundle

branch block and complete right bundle branch block groups: Right end

conduction delay located in the inferior right quadrant of the frontal plane and

in the right anterior quadrant of the horizontal plane.

Brugada

PADRÕES ELETROCARDIOGRÁFICOS SUSPEITOS

Bayés de Luna et al. / Journal of Electrocardiology 45 (2012) 433–442

QT LONGO

QT longo congênito

Ackerman, M. J. Cardiac channelopathies: it's in the genes. Nature Medicine 10, 463-464

• A síndrome do QT longo é uma doençagenética que predispõe a arritmiasventriculares malignas –TV polimórficas

e FV.

• Existem mais de 13 subtipos geneticamente determinados atualmente.

• A forma de QT longo associado a surdez congênita (Jarvell- nielsen) é mais grave que apenas as variantes de QT longo congênito (Romano Ward).

• Pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas como síncope e Morte súbita.

• Alguns pacientes com QT longo podem ter triggers específicos conforme subtipo

ASPECTOS GENÉTICOS

• > 90-95% dos casos de QT longo estão relacionados ao tipo I, 2 ,3.

Apresentação Clínica

Arritmias ventriculares

Manifestações Clínica de QT Longo

AssintomáticoSintomático

Síncope

Alterações ECG

PCR/Morte Súbita

Screening Familiar

INTERVALO QT

Como medir o QTc ?

1. Qual derivação?

Existe variabilidade entre a derivações As derivações DII, V5 e V6 são as de preferência

2. Onda U?

Não existem medidas para intervalo QU Desconsiderar onda U e medir até final da onda T

3. Método da Tangente

Interseção da linha de base com a tangente do final da onda T.

É recomendável medir o QT com pelo menos 3 batimentos em ritmo sinusal, com a menor variabilidade possível.

Wilde A.A.M. et al; Curr Cardiol Rev. 2014 Aug; 10(3): 287–294.

4. Correção da fc por fórmula

Formula de Bazett

QTc 588 ms

Mulher 26 anos, síncopes convulsivas.

QTC: VALORES DE REFERÊNCIA

Crianças e

adolescentes(< 15 a)>0.46 0.44-0.46 < 0.44

Homens >0.45 0.43-0.45 < 0.43

Mulheres >0.47 0.45-0.47 < 0.45

Prolongado Bordeline Normal

Goldenberg I, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008 Jun 17. 51(24):2291-300.

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS

Priori t al, Risk Stratification in the Long-QT Syndrome N Engl J Med 2003;348:1866-74

TriggersTaxa de eventos

QT longo: Aspectos eletrocardiográficos

LQT3 ST retificado e longo, com de onda T apiculada e base estreita

LQT1 :Onda T ampla em tendaLQT2 com ondas T de baixa amplitude ou bífidas

ESCORE SCHWARTZ

PSchawartz et al; Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 August 1; 5(4): 868–877

QTC > 500 ms na ausência decondições metabólicas ouclínicas que alargam o QT,é diagnóstico de Síndromede QT longo congênito.

Escore ≥3.5: Alta probabilidade de QT longo congênito

Escore 1,5-3,0: Possível QT longo congênito

Escore < 1,0: Excluído diagnóstico

QT LONGO Alternância

Schwartz et al, (Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868-877.)

S.F.L sexo feminino, 2 anos de idade com QT longo; repetidas PCR

Macroalternância de onda T Ondas T com “Notche”; Mais comum no QT do tipo 2

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:

• Excluir possíveis condições adquiridas, que determinem prolongamento do QT.

• Distúrbios hidroeletrolíticos: (Hipocalemia principalmente); Hipomagnesemia, Hipocalcemia

• Medicamentos : Site: qt.drugs. Org

• Cardiopatia estrutural

Disopiramida

Dofetilide

Ibutilide

Procainamida

Quinidina

Sotalol

Bepridil

Amiodarona

Trióxido arsenico

ATB: Claritromicina, Eritromicina,Pentamidina,

quinolonas

Antieméticos: domperidona, Cisaprida

Antipisicóticos : Clorpromazina, Haloperidol

Methadona

TESTES PROVOCATIVOS

• Teste ergométrico

• Tilt Teste

• Teste mental (Stress mental Test)

• EEF + Isopreteronol/ adrenalina

Aproximadamente 20-25% dos pacientes com QT longo congênito, confirmado Através de teste genético, possuem QTc normal ao ECG de repouso.

Goldenberg I, Horr S, Moss AJ, et al. Risk for life-threatening cardiac events in patients with genotype-confirmedlong-QT syndrome and normal-range corrected QT intervals. J Am Coll Cardiol 2011;57:51–59.

Figure 1

Ackerman et al; The diagnostic utility of recovery phase QTc during treadmill exercise stress testing in the evaluation of long QT syndrome; Heart Rhythm, november 2011.

Teste ergométrico

Grupo controle Grupo QT 1 oculto Grupo QT 2 Oculto

TESTES GENÉTICOS: ASPECTOS PRÁTICOS

• Existem 15 subtipos de QT longo.

• Dependência de laboratório especializado.

• Sensibilidade de 70%: Exame negativo não exclui a doença

• Uso:

Definição genética permite estratificação de risco e adequação terapêutica.

Pacientes com QTc bordeline:

Rastreio de familiares com QT longo: Excluir diagnóstico

Priori et al, Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias: impact on clinical management parts I and II; Circulation. 1999;99(4):518.

ABORDAGEM FRENTE CASO SUSPEITO DE QT LONGO

1. Medir corretamente o QTc.

2. Investigar causas secundárias de prolongamento do QT: medicamentos, DHE

3. Avaliar sintomatologia e realizar rastreio familiar

4. Realizar exames provocativos: Teste ergométrico, Til teste, EEF

5. Aplicar escore de Schawartz

6. Considerar Teste genético

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA CATECOLAMINÉRGICA

Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica- TVPC

• TVPC é uma Arritmia cardíaca de cunho genético .

• Caracteriza-se, pela presença de Taquicardia ventricular polimórfica ou fibrilação ventricular, desencadeada poratividade física ou estresse emocional.

• Ausência de cardiopatia estrutural.

• História de palpitações, pré-síncope/Síncope ou morte súbita de causa inexplicada desencadeada por estresseemocional ou atividade física.

• Idade média 12 anos.

• Doença rara, com prevalência estimada em 1:10 000 na Europa.

• Na ausência de tratamentoMortalidade de 30%

Leenhardt et al; Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia: (Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:1044-1052.)

Priori S. et al; Gene therapy to treat cardiac arrythmias: Nature Reviews Cardiology 12, 531–546 (2015)

TVPC – ASPECTOS GENÉTICOS E FISIOPATOLOGIA

• Mutação do Gen ryanodina ->RyR2Maior prevelência

• Mutação do gen caselquestrina

Investigação clínica

• Sintomatologia relacionada com esforço e estresse emocional

• Histórico familiar

• Exame de imagem

• ECG, HOLTER e Teste ergométrico/estresse

• EEF: Sem valor diagnóstico

• Teste genético:

Sensibilidade : 60%

TESTE ERGOMÉTRICO E ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

PROGRESSÃO

• TE desencadeia arritmias ventriculares , iniciando-se tipicamente entre FC 100-120 Bpm.

DO

• ESV BigeminismoTVNS

EXERCÍCIO

• Formas sustentadas : TV polimórfica FV

Swan et al 1999, Priori et al 2002].[Leenhardt et al 1995, Fisher et al 1999].

TV bidirecional

• A alternância (180°- ) do eixo do QRS batimento à batimento

Arritmias supraventriculares podem ocorrer em 30%

TVPC: Taquicardia ventricular biderecional

Adolescente, 12 anos com mutação no Gen RyR2: Exercício Físico

J. S.L. feminina, 9 anos com história de síncope enquanto andava de bicicleta

Na presença de coração estruturalmente normal,ECG e repouso normal, e taquicardia ventricularpolimórfica ou biderecional, induzida porexercício ou estresse.

Na presença de variante patogênicaheterozigótica dos gens RYR2 ou CALM1 ouvariante patogênica bialélica nos gens CASQ2 ouTRDN

OU

TVPC - Critérios Diagnósticos

QT CURTO CONGÊNITO

Síndrome do QT curto

• Doença extremamente rara, prevalência não conhecida

• Acomete todas as idades: 3m – 70 anos

• Herança Autossômica dominante

• Estreita correlação com a síndrome do QT longo, já que os mesmos genes são

acometidos, com mutações de efeitos opostos.

Gussak I, Brugada P, Brugada J, et al. Idiopathic short QT interval: a new clinical syndrome? Cardiology 2000; 94:99–102

GENÉTICA E FISIOPATOLOGIA

Pontencial de ação “curto”• Ganho de função dos canais de K

• Perda de funçao dos canais de cálcio

Gaita F, Giustetto C, Bianchi F, et al. Short QT syndrome: a familial cause of sudden death. Circulation 2003;108:965–70

Apresentação Clínica/eletrocardiológica

• Palpitações

• Síncope

• Fibrilação atrial/ ventricular

• Morte súbita em adultos e recém-nascidos

• Sem evidência de doença cardíaca estrutural

• EEF: indução de arritmias atriais e ventriculares na maioria dos casos;

período refratário 140-150 ms

Gaita F, Giustetto C, Bianchi F, et al. Short QT syndrome: a familial cause of sudden death. Circulation 2003;108:965–70

DIAGNÓSTICO

• Mutação genética confirmada

• Histórico familiar de QT curto congênito

• Histórico familiar de morte súbita em indivíduos com idade ≤40,

• Sobrevivente de morte súbita por TV/FV na ausência de cardiopatia estrutural

HRS/EHRA/APHRS: Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Patients with Inherited Primary Arrhythmia Syndromes; 2013

QT CURTO CONGÊNITO é diagnosticado na presença de:

QTC ≤330 ms ou QTC < 360 ms e um ou mais achados:

Exclusão de causas secundárias

QT curto: QTc = 280 ms

Gaita et al, Short QT syndrome: a familial cause of sudden death

Ausência do segmento ST

Ondas T apiculadas, altas e simétricas

Onda U proeminente em alguns casos

Alterações em ECG

• Exclusão causas secundárias QT curto:

• Hipercalemia

• Hipercalcemia

• Hipertermia

• Acidose

• Uso de digoxina

Gaita F, Giustetto C, Bianchi F, et al. Short QT syndrome: a familial cause of sudden death. Circulation 2003;108:965–70

OBRIGADO