Informativo da Sociedade Brasileira de Arritmias CardíacasAno 2010 • Abr./Mai./Jun. nº 17

CON

CEIÇ

ÃO D

A BA

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- ES

XXXVII Congresso Brasileiro

de Arritmias Cardíacasde 1 a 4 de dezembro de 2010

Evidências Científicas

- DepoimentosSOBRAC em Foco

Jornal SOBRAC2

Jornal SOBRAC 3

Jornal SOBRAC é o boletim informativo daSociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas,uma publicação trimestral com tiragem de12.000 exemplares, distribuído gratuitamenteaos sócios da SOBRAC e SBCEditor do Jornal SOBRACRoberto Luiz Menssing da Silva SáEditor AssociadoLeandro Ioschpe ZimermanRedaçãoSOBRACSociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas.R. Estevão Baião, 750 • Campo BeloSão Paulo • CEP 04624-002Tel.: (11) 5543.0059 • 5543.1824Fax.: (11) 5531.6058 • Site: www.sobrac.orgE-mail da secretaria: secretaria@sobrac.orgRevisão de portuguêsMaria Lília Dias de CastroEditoração e impressãoIpsis Gráfica e Editora S.A. Rua Dr. Lício deMiranda, 451 • CEP 04225-030 • São Paulo • SPTel.: (11) 2172.0511 • Fax: (11) 2273.1557

DIRETORIA

PresidenteGuilherme FenelonVice-PresidenteLuis Antonio Castilho TenoDiretora FinanceiraDenise Tessariol HachulDiretor CientíficoAdalberto Lorga FilhoDiretor AdministrativoWashington Andrade Maciel

COORDENADORES

Eletrofisiologia ClínicaJosé Carlos Moura JorgeArritmia ClínicaTiago da Rocha RodriguesMétodos Não InvasivosEnrique Indalécio Pachón MateoEstimulação Cardíaca ArtificialSilvana Angelina D’Orio NishiokaProfissionais AliadosCésar José GrupiInformáticaHenrique César de Almeida MaiaHabilitação ProfissionalEduardo Benchimol SaadEletrofisiologia ExperimentalLuiz Roberto Leite da SilvaPreConLuiz Pereira de MagalhãesDefesa ProfissionalEduardo Back SternickRelações InstitucionaisMarcio Jansen de Oliveira FigueiredoCirurgiaFernando Antonio LuccheseJornal SOBRACRoberto Luiz Menssing da Silva SáAdministradorMarco Antonio Ferreira dos SantosGerente AdministrativoTatiana Nunes de OliveiraConselho DeliberativoMaurício ScanavaccaSérgio Gabriel RassiAyrton Klier PéresJacob AtiéMartino Martinelli FilhoLeandro Ioschpe ZimermanDario Celestino Sobral FilhoAdalberto Menezes LorgaReynaldo de Castro MirandaConselho FiscalAlvaro Valentim Lima SarabandaJosé Marcos MoreiraLuiz Eduardo Montenegro Camanho

Carta do Presidente da SOBRAC 5

Palavra do Presidente doXXVII Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas 7

SOBRAC em Foco 8

Arritmias Ventriculares Complexas -Comentário sobre Artigo 17

Evolução nos ConceitosTerapêuticos da Fibrilação Atrial 18

Ablação por Cateter de Fibrilação Atrial emUso de Anticoagulação Oral e INR Terapêutico 20

Isolamento de Veia Pulmonar: A Pedra Angular daAblação de Fibrilação Atrial 23

Testes Diagnósticos na Avaliação de Síncope:Recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia 24

Ressuscitação Cardiorrespiratória: Aspectos Atuais 27

Deve-se fazer Ablação por Radiofrequência emPacientes com Síndrome de Wolff-Parkinson-White?Experiência com 1695 Procedimentos 28

Assessoria de comunicação da SOBRAC apresentaprimeiros resultados 30

Sumário

Jornal SOBRAC4

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Carta do Presidenteda SOBRAC

Prezados colegas,

Gostaria de compartilhar com vocês al-gumas das ações da diretoria nos pri-meiros meses da gestão 2010-2011.

Nesse período, temos nos esforçado bastante,a fim de cumprir à risca nosso programa demetas, trabalho esse muito facilitado por ter-mos encontrado a Sobrac na mais perfeita or-dem administrativa e fiscal, ou seja, prontapara novas empreitadas.

A renegociação de diversos contratos depatrocínio e de prestação de serviços, alémda agregação de novos parceiros, possibili-tou à Sobrac investir em inovações, dentre asquais destaco a contratação da assessoria deimprensa Baruco Comunicação Estratégica.Essa assessoria tem como objetivo divulgaras ações da Sobrac e, junto à mídia, consoli-dar nossa Sociedade como referência em arrit-mias cardíacas. Apesar do pouco tempo detrabalho, a Baruco já conseguiu matérias eentrevistas em veículos importantes, comoas rádios Eldorado e CBN. A assessoria tam-bém terá participação fundamental na Cam-panha de Prevenção à Morte Súbita da Sobrac.

O site também está sendo reformuladopara que o conteúdo fique mais atraente parao associado. O Congresso Brasileiro de Arrit-mias de 2009 já está disponível para acesso, ea ideia é colocar à disposição cursos, aulas,entrevistas, assim como informações úteis,como tabelas de honorários, códigos de pro-cedimento, CID, etc. A Ouvidoria, canal decomunicação direta com a diretoria, em queos sócios poderão relatar qualquer tipo deproblema relativo à sua prática profissional,já está em pleno funcionamento. Confira.

Em relação à proibição do reuso dos cate-teres de eletrofisiologia no Brasil, realizamosdiversas gestões junto à ANVISA, aos fabri-cantes e às empresas de reprocessamento,

buscando soluções para esse problema que pode causarsérios impasses à assistência dos pacientes do SUS. So-licitamos à ANVISA revogação dessa proibição. O pro-cesso encontra-se em julgamento e deveremos receberresposta em breve.

A organização do Congresso Brasileiro de Arritmiasde 2010, de 1 a 4 de dezembro, em Vitória, EspíritoSanto, está bastante adiantada. Teremos diversas novi-dades na programação, mas gostaria especialmente dedestacar a participação do associado na confecção dagrade científica. Solicitamos sugestões a todos os só-cios, e a resposta foi a melhor possível. Dezenas de co-legas enviaram excelentes sugestões que, em sua maio-ria, serão incorporadas. Estamos confiantes de que, jun-tos, faremos um congresso sob medida para todos nós.

Realizamos duas edições do PreCon, em Curitiba eem Ribeirão Preto, ambas com grande sucesso de públi-co e de crítica, o que seguramente se repetirá nas próxi-mas edições de Brasília, São Paulo, Recife e Juiz deFora. Destaco que o Precon de Ribeirão Preto foi o pri-meiro em conjunto com o Prone, do DECA, simboli-zando o processo em curso de ressincronização dos nos-sos departamentos.

A Sobrac também tem buscado projeção internacio-nal. Participamos do já tradicional Simpósio Luso-Bra-sileiro em Lisboa, que também ocorrerá no nosso con-gresso em Vitória. Além disso, durante o Heart Rhythm2010, em Denver, reunimo-nos com as diretorias daEHRA (European Heart Rhythm Association) e da pró-pria Heart Rhythm Society, objetivando aumentar o in-tercâmbio científico com essas importantes sociedades.As reuniões foram muito produtivas e, em um futuropróximo, deveremos ter novidades para anunciar.

Todos os membros da diretoria estão empenhadosem servir ao associado da Sobrac. É muito impor-tante que vocês nos enviem críticas e sugestões pore-mail, site ou telefone. Como já é praxe nesta diretoria:Queremos ouvir vocês!

Forte abraço.

Guilherme Fenelon - Presidente da SOBRAC

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Caros amigos,

Entre os dias 1 a 4 de dezembro de 2010, temos umencontro marcado em Vitória-ES, onde será realizadoo XXVII Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas.

A capital capixaba, localizada em uma ilha e conhecidacomo a Cidade Presépio e Ilha do Mel, aguarda a todos combelas praias, hotéis de categoria internacional, gastronomiaúnica e intensa vida noturna.

A Comissão Organizadora Local, constituída pelos maisrenomados especialistas em arritmias cardíacas do estado, jáestá trabalhando em sintonia com a diretoria da SOBRAC e aRowan Eventos, com o objetivo único de oferecer a vocês,congressistas, o que o Espírito Santo tem de melhor!

A programação científica já está sendo finalizada e todosos convidados estrangeiros já confirmaram presença. Nesteano, por iniciativa do nosso presidente Dr. GuilhermeFenelon e do diretor científico Dr. Adalberto Lorga Filho,merece destaque a maciça participação do associado em res-posta à solicitação, pela SOBRAC, de sugestões para temas aserem incorporados na grade científica do nosso congresso.

Então, não se esqueça, no período de 1 a 4 de dezembro,esperamos você. Marque já, na sua agenda, o nosso encontro!

Um grande abraço.

Palavra do Presidente doXXVII Congresso Brasileirode Arritmias Cardíacas

Ricardo Ryoshim Kuniyoshi

Dr. André D’Ávila - EUADr. John Marcus Wharton - EUADr. Pedro Adragão - Portugal

• Programação Social

Dr. Jorge Elias Neto (Coordenador)Dr. Aloyr Gonçalves Simões JuniorDra. Flavia PezzinDr. Gil Gonçalves Azeredo

• Divulgação

Dr. Marcio Augusto Silva (Coordenador)Dr. Alberto de Paula NogueiraDr. Erick Sessa MarçonDr. Fernando Luiz Schaffein C. LimaDr. Melchior Luiz Lima

• Segurança

Dr. Rogério Montenegro (Coordenador)Dr. Fabrício Sarmento VassaloDr. Hermes Carloni AraujoDr. José Silva HenriqueDr. Orly de Oliveira Lacerda Junior

• Transporte

Dr. Eduardo Giestas Serpa (Coordenador)Dr. Carlos Gustavo Camara PuppinDr. Moyses Pedro Amoury Nader

Comissão Organizadora Local

Convidados Internacionais

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SOBRAC em Foco | Depoimentos

Foi realizado na cidade de Ribeirão Preto / SP, nos dias 09 e 10 de abril de2010, o PrECon - Curso de Educação Continuada da SOBRAC, em parceriacom o PRONE do DECA, Departamento de Estimulação Artificial.

O evento teve a coordenação local do Dr. Luiz Antonio Castilho Teno econtou com a expressiva presença de 184 participantes, entre médicoscardiologistas da cidade e da região, residentes de cardiologia e palestrantes.

O curso começou, como de costume, na sexta-feira à noite. Após a aberturasolene, que contou com a presença do Presidente da SOBRAC, Dr. Guilher-me Fenelon; do Presidente do DECA, Dr. Vicente Ávila Neto; do Coordena-dor nacional do PrECon, Dr. Luiz Pereira de Magalhães; do Diretor Científi-co do DECA, Dr. Antônio Vitor Moraes Júnior; e do coordenador do evento,Dr. Luiz Antonio Castilho Teno, teve início a programação científica. Aprimeira atividade foi a miniconferência Mecanismos de Morte Súbita na IC e, nasequência, os módulos de atualização, com a discussão de casos clínicos pelosdebatedores, e a participação do plenário através de interatividade. O Módulo Iabordou os três grandes ensaios clínicos recentes sobre Insuficiência Cardíacae Morte Súbita, com uma análise crítica de suas conclusões. No sábado, o cursocontinuou com outros três módulos que discutiram atualizações em FA, Sínco-pe e condutas nos pacientes com arritmias ou portadores de dispositivos.

No encerramento, houve um almoço de confraternização entre os partici-pantes, regado com a mais famosa bebida do Brasil, o Chopp do Pinguim, servi-do no seu local de origem, o restaurante do centro da cidade.

O curso atingiu o objetivo esperado, pelo altíssimo nível das discussões, pelaimportante integração dos participantes, cumprindo dessa forma a missão daSOBRAC e do DECA de levar à comunidade médica uma atualização nosavanços científicos da área de arritmias cardíacas.

Luiz Antonio Castilho Teno

EditorVice-PresidenteEducação Continuada - PrECon / PRONE - Ribeirão Preto 2010

Prezados Colegas,

De imediato, gostaria de agradecer a to-dos que enviaram contribuições ao Jornalda SOBRAC, tanto de textos científicos,dando informações práticas e resumidas detópicos selecionados, como das inúmerassugestões para a elaboração da grade cientí-fica do Congresso Brasileiro de Arritmiasde 2010.

O nosso Jornal tem desempenhado seupapel de fornecer uma ampla cobertura detoda a programação científica nacional einternacional de nossa especialidade. Esta17ª edição está repleta de informações atua-lizadas que, tenho certeza, irão interessara todos. Chamamos a atenção para os espa-ços que a SOBRAC vem procurando de-senvolver em termos dos intercâmbios comsociedades internacionais, em especial aHeart Rhythm Society e a European HeartRhythm Association.

Esperamos poder contar sempre com oapoio valioso de vocês com sugestões.

Um grande abraço.

Roberto Luiz Menssing daSilva Sá

Marcio Jansen deOliveira Figueiredo

Relações Internacionais -Ampliando Participações

Sempre pensando em conseguir mais benefícios parao associado, a Diretoria da SOBRAC alcançou umavanço muito significativo durante o congresso daHeart Rhythm Society (HRS), em Denver.

Todos os anos, dezenas de colegas fazem as ma-las para participar de congressos internacionais.Essa prática nos aproxima dos maiores desenvolvi-mentos na área de eletrofisiologia, dispositivosimplantáveis e arritmia clínica. Visando aprimoraressa situação, o Dr. Guilherme Fenelon me incum-biu de buscar uma aproximação com as diretoriasdas sociedades internacionais: HRS e European

Heart Rhythm Associaton (EHRA). Areunião em Denver seria uma excelenteoportunidade para esses encontros. Assim,desde o início do ano, fomos trocando e-mails para preparar as reuniões.

Durante o Congresso, esse trabalho deuexcelentes frutos. A primeira reunião ocor-reu com a EHRA, em que estavam presen-tes, além do presidente Dr. Panos Vardas,da Grécia, membros da Diretoria, princi-palmente o Dr. Karl Kuck, responsável porassuntos internacionais daquela Socieda-

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Coordenador NacionalPRECON / SOBRAC

Caros sócios,

A SOBRAC tem mantido o empenho em levar o conheci-mento médico especializado para as diversas regiões do país.Para tanto, foram programados eventos - PrECon - realiza-dos em seis cidades do país, e as próximas são Brasília, SãoPaulo, Recife e Juiz de Fora.

Devido ao sucesso do formato consagrado do PrECon, aSOBRAC tem recebido diversas solicitações de colegas dediferentes localidades para realizá-lo, porém há restrições deorçamento que limitam o número de eventos para este ano.Por esse motivo, a diretoria decidiu elaborar uma nova mo-dalidade de programação, adaptada a cada realidade local,procurando sempre ter como público alvo o cardiologistaclínico e médicos com interesse na área de arritmia. Assim,serão realizados Simpósios da SOBRAC, em torno de umtema central, com discussão de casos clínicos, a critério docoordenador local, na sexta-feira à noite, com a presença deum convidado de fora da cidade. A discussão científica esta-rá baseada nas diretrizes da SOBRAC-SBC: DispositivosImplantáveis, Fibrilação Atrial, Arritmias em Crianças eOrientações sobre Arritmia para a Medicina de Trânsito.Serão realizados eventos em Passo Fundo (RS), Vitória daConquista (BA) e São Luís (MA).

Este novo formato de Simpósio da SOBRAC, dentro doPrograma de Educação Continuada, é uma conquista paraos sócios e, ao mesmo tempo, é um estímulo para que oscolegas se candidatem a sediar futuros eventos. A progra-mação dos eventos de Educação Continuada para 2011 jáestá sendo iniciada, sempre procurando a maior qualidadena divulgação do conhecimento médico na área de arritmia.

Abraços.

Luiz Pereira de Magalhães

Prezados Colegas,Estamos aqui compartilhando as novidades e os projetos da

Coordenadoria Científica da SOBRAC. Antes de mais nada, agra-decemos a importante participação dos associados no envio de su-gestões para o nosso Congresso Brasileiro de Arritmias, queocorrerá de 1 a 4 dezembro de 2010, em Vitória, ES. A grade estásendo montada e, certamente, contemplará a maioria das idéias edas sugestões encaminhadas por vocês. As portas, os e-mails e os

telefones da SOBRAC estão sempre abertos para recebê-los!

No Congresso da Heart Rhythm Society, em maio de 2010, ficamosmuito entusiasmados com a significativa representatividade daSOBRAC, tanto pelas brilhantes palestras, ministradas pelos co-legas Maurício Scanavacca, André D’Ávila e Eduardo Sternick,quanto pela maciça presença de nossos sócios no evento. ASOBRAC vem mostrando, com orgulho, sua “cara” fora do Bra-sil! Parabéns a todos!

Como nos outros anos, dia 21, 22 e 23 de outubro de 2010, haveráo Curso de Reciclagem, abordando temas de Arritmia Clínica,Eletrofisiologia e Marcapasso. Neste ano, com o intuito de otimizaro aproveitamento, tanto de eletrofisiologistas e estimulistas, comode arritmologista clínico, serão abordados, no primeiro dia, os temasde Arritmia Clínica. O objetivo é preparar os participantes para osdois dias seguintes, quando a concentração maior serão, respectiva-mente, temas de eletrofisiologia e marcapasso. Graças à obtenção dequotas extras de patrocínio, conseguidas pela SOBRAC, e melhoriasna estrutura da sala, para permitir a acomodação de um maiornúmero de participantes, conseguimos reduzir os valores das inscri-ções, tornando o evento mais acessível, sem comprometer a qualida-de científica. Programem-se, pois as vagas são limitadas!

Esperamos encontrá-los em São Paulo, no Curso de Reciclagem,e, certamente, em Vitória, no CBA 2010!

Um grande abraço a todos!

Adalberto Lorga Filho

Diretor Científico

de. No encontro, o Dr. Guilherme e eu pu-demos apresentar a SOBRAC e expor nos-so interesse de uma aproximação maiorentre as Sociedades, com intercâmbio cien-tífico e possíveis benefícios para os sóciosbrasileiros que buscam a ERHA para con-gressos e outras atividades científicas. Oresultado não podia ter sido melhor: os eu-ropeus mostraram-se muito receptivos àsnossas ideias, e propuseram uma agendacom ações de curto e de longo prazo. Opropósito imediato será promover umamaior participação nos congressos, com arealização de atividades científicas, possi-velmente simpósios conjuntos.

Em seguida, entramos em contato pessoalcom o Dr. Douglas Packer, que, durante oCongresso, foi empossado Presidente daHRS. Essa reunião contou com a presençado Dr. Ângelo de Paola, Diretor Científicoda SBC, que tratou de acertar detalhes daparticipação do Dr. Packer no Congressoda nossa Sociedade-mãe. Nesse encontro,foram traçadas, também, as linhas de açãopara a aproximação das nossas sociedades,visando à colaboração científica e, nova-mente, à busca de atividades conjuntas re-cíprocas nos congressos da especialidade.

Em linhas gerais, temos certeza de que serápossível conseguir, além de simpósios duran-

te os congressos, o aprimoramento do con-teúdo científico nas publicações nacionais, oaumento da nossa participação nas inter-nacionais (Heart Rhythm e Europace), e aobtenção de benefícios para nossos sócios (ins-crição nos congressos internacionais ou parti-cipação nas próprias sociedades). A reciproci-dade poderá proporcionar um grande desen-volvimento das atividades científicas no país,com benefício não só para o associado, comotambém para o cuidado dos nossos pacientes.As diretrizes estão lançadas, e a Diretoria,apoiada pela Coordenadoria de RelaçõesInstitucionais, terá todo o empenho necessá-rio para tornar esse sonho uma realidade.

Jornal SOBRAC10

SOBRAC em Foco

Ainformação que eu tinha antes de ir a Denver, noestado do Colorado, EUA, era de que, naquela cida-de, só há três dias de chuva no ano. Pois bem, no ano

de 2010, choveu na quarta, quinta e sexta, dias 12, 13 e 14de maio, durante o Heart Rhythm 2010. Se chovia lá fora, oque se podia fazer? Fiquei assistindo às aulas do Congresso,e trago algumas novidades para comentar com os colegas.

Uma sessão sempre muito concorrida que ocorre nessescongressos é a de Late-Breaking Clinical Trials. Neste anonão foi diferente, e uma grande quantidade de colegas en-cheu a sala para ver o que havia de novo na área de arritmiaclínica, ablação e dispositivos implantáveis. Na quinta, dia13, por exemplo, o Dr. Bruce Wilkoff apresentou o resulta-do de um trabalho observacional que ele e seus colegas de-senvolveram, em que foram analisados os dados de 88.804pacientes portadores de desfibriladores, com ou sem ressin-cronizador. O estudo avaliou estratégias de programação ecorrelacionou-as com a ocorrência de descargas. Os autoresconcluíram que a programação de um limiar de detecção detaquicardia ou fibrilação ventricular, algoritmos de discri-minação de taquicardias supraventriculares, o prolongamen-to do tempo de detecção e o uso de estimulação antitaqui-cardia reduziram as quantidades de descargas aplicadas aospacientes, com uma possível repercussão clínica favorável.

O Dr. William Abraham apresentou os resultados doestudo FREEDOM, que avaliou possíveis benefícios do ajus-te frequente dos intervalos AV e VV em portadores de ressin-cronizadores, com vistas a aprimorar a programação. Foramavaliados 1647 pacientes, que foram divididos em um grupocom programação convencional e outro com uma estratégiade avaliação otimizada. No fim do estudo, que teve a duraçãode doze meses, não foi possível detectar melhora na respos-ta ao tratamento com a estratégia de ajuste otimizado, embo-ra os autores ressaltem que, para pacientes selecionados, estapode ser uma estratégia adequada.

Dados do estudo MADIT-CRT, publicado no ano passa-do no New England Journal of Medicine, foram analisadospelo Dr. Jagmeet Singh e colegas, com vistas à importância naposição do eletrodo ventricular. Os autores notaram que osresultados da ressincronização foram semelhantes quando oeletrodo ventricular foi posicionado nas regiões anterior, late-ral ou posterior do ventrículo esquerdo. Na posição apical,foi notado um resultado pior, sugerindo que a região talveznão seja a melhor para esse tipo de implante.

Ensaios Clínicos doCongresso da Heart Rhythm Society

Marcio Jansen de Oliveira Figueiredo

Foram apresentados, ainda, dados do estudo Greater-Earth, pelo Dr. Bernard Thibault. Nesse trabalho, o autore seus colegas avaliaram o resultado da terapia de ressin-cronização em pacientes com insuficiência cardíaca e quetinham complexos QRS com duração superior a 120 ms.No estudo, 121 pacientes com indicação de um desfibriladortiveram implantado um aparelho com capacidade de res-sincronização. Foi feita, então, a comparação entre a esti-mulação do ventrículo esquerdo ou biventricular, com sub-sequente cruzamento para a outra modalidade de estimu-lação. Nesses pacientes, não foi observada superioridadeda estimulação do ventrículo esquerdo em relação à bi-ventricular.

Finalmente o Dr. Thomas Deering apresentou os resul-tados do registro ACT, ou registro multicêntrico prospectivoque avaliou a programação de desfibriladores, com ou semressincronizador. Os dados de sobrevida em dois anos são osmaiores já apresentados, envolvendo 5.424 pacientes. Os au-tores verificaram que a mortalidade foi maior em pacientesque receberam um aparelho como upgrade, assim como osque receberam um ressincronizador tiveram menorsobrevida, aparentemente por se tratar de pacientes mais ido-sos e com doença cardíaca mais avançada.

No dia seguinte, foram apresentados os resultados devários estudos que avaliaram tratamento para pacientes comfibrilação atrial. O Dr. Jeremy Ruskin apresentou dadosdo estudo STOP-AF, que examinou a crioablação versusfármacos antiarrítmicos para o tratamento de 245 pacien-tes sintomáticos com fibrilação atrial paroxística sem res-posta ao tratamento clínico. Após o seguimento de dozemeses, a crioablação comprovou melhorar os sintomas e aqualidade de vida.

O Dr. John Camm apresentou os resultados de um estu-do que utilizou o vernakalan, um novo fármaco antiarrítmicoque está sendo desenvolvido e que, em breve, poderá estardisponível, para a reversão de episódios de fibrilação atrialem comparação com a amiodarona. Foram avaliados 254pacientes, e no estudo foi observado que, após 90 minutos, ataxa de reversão com o vernakalan (53,4%) foi muito supe-rior à da amiodarona (5,2%), e essa diferença foi estatistica-mente significativa. Além de ter efeito rápido no alívio dossintomas, o uso do novo fármaco demonstrou ser seguro. Épossível que tenhamos à disposição, no futuro, esse novoagente para nos ajudar na luta contra a fibrilação atrial.

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O estudo FISH, apresentado pelo Dr. Chirag Sandesara,procurou avaliar a utilidade do ômega 3 na prevenção dafibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia de revascu-larização do miocárdio. O estudo multicêntrico e controla-do com placebo avaliou 260 pacientes, mas não foi capaz dedemonstrar redução da arritmia, embora houvesse dados queindicavam possíveis efeitos benéficos do medicamento nes-sa situação.

Um estudo japonês (J-RHYTHM II) comparou ocandesartan, um bloqueador de receptores da angiotensina,com o bloqueador dos canais de cálcio anlodipina em paci-entes hipertensos com fibrilação atrial paroxística. Duran-te dois anos, foram incluídos 318 pacientes. Os autoresobservaram que a ocorrência de fibrilação atrial caiu con-comitantemente com a queda da pressão arterial, emborasem diferenças entre os anti-hipertensivos utilizados paraesse fim.

O estudo RACE-II procurou avaliar se o controle rigoro-so da frequência cardíaca em pacientes com fibrilação atrialpermanente é superior ao controle mais frouxo. O Dr. HassekGroenveld apresentou os dados obtidos por ele e seus cole-gas durante um seguimento médio de três anos em 437 pa-cientes. Os achados demonstraram que ambas as estratégiasconseguiram resultados semelhantes com relação à qualida-de de vida.

Finalmente, o Dr. Daniel Melby apresentou resultadosdo estudo SAAB, que avaliou aleatoriamente, de forma du-plo-cega e controlada com placebo, a infusão de corticos-teroides após a ablação com radiofrequência para o tra-tamento da fibrilação atrial. Os dados preliminares indica-ram uma tendência de redução de arritmias significativas apóso procedimento com o uso do medicamento, indicando que énecessário avaliar um número maior de pacientes para verifi-car se o resultado é realmente positivo.

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Sessão Clínica-Eletrocardiográficada SOBRAC - Caso 2Thiago da Rocha Rodrigues

SOBRAC em Foco

Caso clínico

Paciente E.A.P., 51 anos, masculino, hígido, previamen-te assintomático e sem antecedentes mórbidos. Em setem-bro de 2009, apresentou súbito mal-estar e tontura, comrápida evolução para perda de consciência, respiraçãoagônica e cianose. Foi rapidamente levado ao serviço de ur-gência, e lá, segundo relato da esposa, foi submetido à mas-sagem cardíaca externa e pronta desfibrilação com choqueno peito. Após breve período de estabilização clínica noCTI e enfermaria, onde recebeu amiodarona, foi encami-nhado para implante de cardiodesfibrilador implantável(CDI), com diagnóstico de parada cardíaca causada porfibrilação ventricular (FV). Os exames laboratoriais foramnormais, bem como as enzimas cardíacas. O exame clínicomostrou marcas torácicas de queimaduras circulares de pásde desfibrilação, PA 120 x 80 mmHg, ausculta cardíaca nor-mal e exame neurológico sem alterações. A cineangiocoro-nariografia revelou coronárias normais. O ECG pré-des-fibrilação e um ECG realizado em ocasião prévia, bem comodetalhes desses registros, são ilustrados nas figuras 1,2,3 e 4.A observação desses dados permite-nos inúmeras análisesde ordem fisiopatogenética e eletrofisiológica, que definemcom precisão os mecanismos, a etiologia e o tratamento maisapropriados para essa arritmia.

Discussão

O caso ilustra vários aspectos que podem confundir ainterpretação do cardiologista. O ECG da fig.1, por exem-

plo, revela um ritmo caótico, irregular, com complexos QRSde morfologias variáveis, extremamente rápido e comfrequência cardíaca variando de 187 a 350 bpm. Devido aoquadro de total colapso hemodinâmico, o paciente foi pron-tamente desfibrilado e sua vida foi salva. Em vista da gravi-dade do caso e da aparência caótica do ritmo cardíaco, oECG foi interpretado como FV e o paciente foi encaminha-do para implante de CDI. No entanto, pode-se observar que,ao contrário da FV, os complexos QRS são amplos e têmdelimitação precisa. Apesar do polimorfismo dos diversoscomplexos, eles têm sempre o mesmo vetor de ativação, oque descarta a possibilidade de FV. Os ciclos RR têm amplavariação e os complexos são largos, apresentando morfologiaque lembra o bloqueio de ramo direito, com ondas R amplase positivas em V1. Esses achados são característicos de umafibrilação atrial (FA) com pré-excitação, através de uma viaacessória (VA) lateral esquerda1. Como existe uma grandevariação na relação temporal entre as ativações ventricularesproduzidas pela condução dos impulsos pelo nó AV e pelaVA, o grau de pré-excitação varia continuamente, o que ex-plica o polimorfismo dos complexos QRS. Esse ritmo é con-siderado como o responsável pela possibilidade de mortesúbita na síndrome de Wolff Parkinson White (WPW). Poroutro lado, o registro da figura 2 apresenta um PRi apenasmarginalmente reduzido (0.10 s.) e uma onda delta muitodiscreta, que não foi percebida quando o ECG foi realizado.A figura 3A, por sua vez, ilustra com detalhes a derivaçãoD1 do ECG anterior. Devido ao decremento na conduçãoAV, produzido por uma extrassístole atrial, a VA inicia a sua

Figura 2 - ECG antigo realizado em atendimento cardiológico prévio.Figura 1 - ECG realizado no atendimento de emergência.

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Referências bibliográficas

1 Arruda MS, McClelland JH, Wang X, Beckman KJ, Widman LE, Gonzalez MD, Nakagawa H, Lazzara R, Jackman WM. Development and validation ofan ECG algorithm for identifying accessory pathway ablation site in Wolff Parkinson White syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol, 1998; 9(1):2-12.

2 Leitch JW, Klein GJ, Yee R, Murdock C. Prognostic value of electrophysiology testing in asymptomatic patients with Wolff Parkinson White pattern.Circulation, 1990; 82:1718-23.

3 Kannel WB, Abbot RD, Savage DD, McNamara PM. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation. The Framingham study. N Engl J Med, 1982;306:1018-22.

4 Martinelli MF, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM et al. Diretrizes brasileiras de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis. Arq Bras Cardiol,2007; 89 (6): e210-e238.

ativação antes do nó AV e percebe-se, então, uma pré-excita-ção mais nítida, que torna mais fácil o diagnóstico de WPW.As VA´s laterais esquerdas, por se localizarem distantes donó sinusal, são ativadas mais tardiamente em relação ao nóAV. Se a ativação do nó AV inicia-se muito antes do que naVA e/ou se a condução AV é muito rápida, a ativação ven-tricular ectópica produzida pela VA gera uma onda deltamuito discreta ou mesmo ausente. A figura 3B é um detalheda derivação V5, em que se pode constatar a presença deuma discreta onda delta e a ausência da onda “q”, ocasiona-da pela perda da ativação inicial do septo interventricular.Essa “pré-excitação mínima”, ao contrário do que usual-mente se supõe, não significa que o paciente não apresentarisco de morte súbita, do que, aliás, este caso é uma provacabal. O risco de morte súbita está relacionado com a gran-de capacidade de recuperação da excitabilidade pelas célu-las das VA´s, o que é inversamente proporcional à duraçãode seu período refratário efetivo anterógrado (PREA).Quanto menor o PREA, maior será a capacidade de trans-missão dos impulsos atriais ultrarrápidos da FA para osventrículos. O PREA pode ser estimado através da medida domenor intervalo RR, durante a FA. Na figura 4, pode-se per-ceber que esse intervalo é muito curto, da ordem de 150 ms.

Sabe-se que o risco de morte súbita está relacionado a umPREA < 250 ms.2

Outro aspecto intrigante do caso é que uma arritmia qua-se fatal foi o primeiro sintoma da doença e só ocorreu aos 51anos de idade. O fato de que o paciente nunca tenha apresen-tado antes taquicardias atrioventriculares ortodrômicas su-gere que a VA possa ter apenas condução anterógrada. A FApode ter ocorrido, então, por uma predisposição intrínsecado paciente não relacionada à síndrome de WPW ou nãoinduzida por taquicardia ortodrômica. Isto nos deve fazerrefletir sobre a necessidade de estratificar o risco de todos ospacientes portadores pré-excitação ventricular assintomática,uma vez que o risco de FA dobra a cada década de vida3.

Conclusão

Trata-se, portanto, de um paciente com síndrome deWPW, em que o primeiro sintoma foi uma FA pré-excitadacom resposta ventricular muito rápida e colapso hemo-dinâmico grave. O tratamento indicado foi a ablação da VAlateral esquerda. O implante de CDI, nesse caso, é uma indi-cação classe III (consensualmente contraindicado) pelas di-retrizes de implantes de dispositivos eletrônicos da SBC/SOBRAC4.

A

B

Figura 3 - Detalhes do ECG da figura 2, nas derivações D1 e V5. Figura 4 - Detalhe do ECG da figura 1, na derivação V4.

Jornal SOBRAC14

Jornal SOBRAC 15

Principais Resultados da Fase de

Cadastramento dos Profissionais Aliados

Écom imensa satisfação que, nesta oportu-

nidade, apresentamos os resultados refe-

rentes ao Cadastramento dos Profissionais

Aliados junto à SOBRAC. Durante esse último

bimestre, recebemos o cadastro de 71 profis-

sionais que têm atuado nos diferentes segmen-

tos da área de Arritmias Cardíacas. Essa quan-

tidade de respostas espontâneas mostrou que a

área tem despertado grande interesse em pro-

fissionais não médicos e, até mesmo, em médi-

cos não ligados diretamente a essa especialida-

de, que também enviaram suas respostas.

A compilação dos resultados das fichas ca-

dastrais mostrou o grande interesse desses pro-

fissionais na participação de eventos científicos

promovidos pela SOBRAC e, especialmente, no

Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas,

que será realizado no período de 1 a 4 de dezem-

bro, em Vitória (ES). Nesse sentido, estamos unin-

do esforços para o planejamento de uma progra-

mação científica multiprofissional que contem-

ple as necessidades e as diversidades do grupo de

profissionais aliados.

Além disso, estamos desenvolvendo um Pro-

grama de Treinamento e Capacitação para Pro-

fissionais Aliados, com especial ênfase em Estu-

dos Eletrofisiológicos, Dispositivos Cardíacos Eletrô-

nicos e Monitorização do Eletrocardiograma, a ser

ministrado no próximo semestre.

Para finalizar, reiteramos a importância do

cadastramento e da filiação dos profissionais alia-

dos junto à SOBRAC. Certamente, essa ação for-

necerá subsídios para o desenvolvimento de pro-

gramas e de atividades que valorizarão nosso cres-

cimento e aprimoramento profissional.

SOBRAC em Foco

Kátia Regina da Silva

Informações sobreo Cadastramentodos ProfissionaisAliados

César José Grupi

Jornal SOBRAC16

Jornal SOBRAC 17

Ayrton Klier Perés

No artigo Complex Ventricular Arrythmias: a therapeutic

nigthmare1, publicado recentemente, Berruezo foi mui-to feliz na escolha do título (em português, Arritmias

ventriculares complexas: o pesadelo terapêutico), assim como tam-bém o foi em sua revisão do estado atual do tratamento daarritmia ventricular complexa por cateter. Realmente, tantoao eletrofisiologista, que é chamado para apagar o incêndio,como ao clínico, que se encontra em meio à fogueira, o arti-go procura mostrar os avanços e as novas possibilidades detratamento dos casos difíceis, nos quais, até recentemente,pouco se podia fazer.

O artigo descreve as novas tecnologias, que vieram adi-cionar maior grau de sucesso no tratamento dessas arritmias.São citadas as técnicas que permitem a localização e a exten-são das cicatrizes miocárdicas responsáveis pela formaçãode circuitos elétricos de reentrada ventricular, como a eco-cardiografia intracardíaca (ICE), a ressonância magnéticapor contraste (ce-CMR), a tomografia computadorizada porcontraste (ce-MDCT) ou a tomografia por emissão de pó-sitron (PET-CT). Também é discutida a necessidade de le-sões maiores e mais profundas no tecido miocárdico, paraeliminar certos circuitos de reentrada, como acontece fre-quentemente com os da taquicardia ventricular. Para isso,ressalta o uso dos cateteres de radiofrequência de pontairrigada, que produz lesões mais amplas.

Apesar da existência dessas tecnologias, ainda é limitadoo sucesso, uma vez que algumas porções críticas do circuitopodem estar localizadas profundamente no miocárdio ou noepicárdio, ficando inacessíveis aos cateteres, inclusive aosirrigados.

O autor cita, então, a importância de haver serviços deeletrofisiologia preparados para executar a técnica de abla-ção epicárdica, desenvolvida pelos brasileiros. Chama tam-bém a atenção para a origem frequente de circuitos epicár-dicos nas taquicardias ventriculares (VTs), em pacientes comdoenças isquêmicas inferolaterais, Doença de Chagas,cardiomiopatias dilatadas não isquêmicas, displasia arrit-mogênica do ventrículo direito, e nas TVs idiopáticas de viade saída do ventrículo esquerdo.

Em publicação anterior, o autor analisou os resultadosque poderiam ser obtidos em um grupo de pacientes com TVincessante, nos quais o tratamento medicamentoso e a ablaçãoendocárdica não tiveram sucesso. A ablação epicárdica efeti-vamente interrompeu a taquicardia em todos os casos, excetoem um2. O estudo concluiu que procedimentos com ma-peamento e ablação endocárdico/epicárdico sequencial oucombinado aumenta o índice total de sucesso, tendo em vistaque a maior causa de falha da técnica de ablação endocárdicadeve-se à origem epicárdica dos circuitos das TVs.

Devido às peculiaridades e ao refinamento da técnicaepicárdica e aos seus riscos, o autor chama a atenção para aimportância da definição a priori da origem epicárdica da TV.Inicialmente, descreve os critérios eletrocardiográficos de re-conhecimento, ressaltando o alargamento da parte inicial doQRS durante TVs com morfologia de bloqueio do ramo direi-to, semelhante a uma onda delta com valores iguais ou maioresa 34 ms, deflecção intrinsecoide em V2 igual ou maior que 85 mse menor largura do RS igual ou maior que 121 ms. Pontuatambém a importância dos instrumentos de diagnóstico porimagem na maioria das TVs, que possuem mecanismos de re-entrada miocárdica, tendo a ressonância magnética por con-traste como a referência ouro, por possuir grande correlaçãocom os achados histopatológicos das cicatrizes e com os mapasde voltagem dos equipamentos de mapeamento tridimensional.

Ao concluir, o autor resume os critérios evidenciados pelomapa de ativação durante as TVs, que podem sugerir a ori-gem epicárdica do circuito de reentrada: (a) ausência de ele-trogramas diastólicos endocárdicos ou presença de ele-trogramas diastólicos far field de baixa voltagem; (b) ativaçãoendocárdica focal com início alargado do complexo ventri-cular; (c) ausência de precocidade do complexo ventricularendocárdico mapeado com respeito ao início do QRS. Alémdisso, pode-se suspeitar da origem epicárdica do foco de reen-trada, quando a aplicação de energia durante a ablaçãoendocárdica interrompe a taquicardia, porém sendo nova-mente induzida. Por último, nas TVs de origem basal do VE,o mapeamento do seio coronário e seus ramos durante TVpode auxiliar na determinação da sua origem epicárdica.

Arritmias Ventriculares Complexas -Comentário sobre Artigo

Evidências Científicas

Referências bibliográficas

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Jornal SOBRAC18

Afibrilação atrial vem sendo alvo de grande interessenos últimos dez anos, porque, além de sua elevadaprevalência, é a única taquiarritmia supraventricular

ainda não definitivamente curada pela ablação com cateter.Mas, independente dessa condição, os objetivos do trata-mento dessa arritmia tão comum ainda não estão formal-mente estabelecidos, devido, em parte, ao relativo insucessodo próprio tratamento. Saber qual a melhor conduta a sertomada ainda parece uma incógnita. O conceito de sucessoterapêutico em voga baseia-se no achado eletrocardiográficodo ritmo sinusal ou em uma frequência cardíaca adequada-mente controlada, não se valorizando a condição clínica dopaciente, a sintomatologia e sua qualidade de vida. Deve-sedestacar que nem sempre ritmo sinusal é sinônimo de suces-so terapêutico, pois os pacientes podem apresentar os efei-tos colaterais causados pelo tratamento e não tolerá-los1.Por outro lado, pacientes assintomáticos, e satisfeitos com otratamento realizado, podem estar em fibrilação atrial.

Com o aumento da longevidade da população, a ten-dência é aumentar a incidência da fibrilação atrial e, comela, também se observa um aumento gradual das taxas deinternação hospitalar, particularmente em pacientes de maiorrisco2. Pacientes com fibrilação atrial têm qualidade de vidapior do que aqueles saudáveis sem arritmia. Além disso,sabe-se que pacientes com fibrilação atrial têm maior riscode morrer do que aqueles de mesma idade sem fibrilaçãoatrial. Portanto, estratégias terapêuticas dirigidas especifi-camente a essas condições parecem superiores a quaisqueroutros objetivos, muito mais do que apenas se documentar aonda P ou a frequência cardíaca de 80 batimentos a 110 porminuto ao eletrocardiograma. Os estudos que compararamformas de tratamento, baseadas em restabelecimento e ma-nutenção do ritmo sinusal com apenas o controle da fre-quência, falharam em demonstrar qualquer benefício no quediz respeito à redução das internações e óbitos. No estudoAFFIRM, em qualquer uma das estratégias utilizadas, hou-ve um aumento significativo das internações hospitalares3.Tais aspectos podem indicar que estamos ainda sem um ob-jetivo definido. Por essa razão, é hora de se repensar o trata-mento da fibrilação atrial, pois a onda P ou a frequênciacardíaca controlada não são garantias de sucesso terapêutico.Com esse pensamento, é de se conjecturar:...nem fibrilação

atrial nem ritmo sinusal, a condição clínica na qual se encontra o

paciente é o que mais importa.Estudos recentes demonstram que o tratamento com no-

vos fármacos, como a dronedarona, reduz a taxa deinternação hospitalar, a mortalidade cardíaca e súbita e me-lhora a qualidade de vida dos pacientes, independentemente

se estão em ritmo sinusal ou não4. É possível que tal achadotambém ocorra com outros fármacos, como a amiodarona,tida como o mais potente antiarrítmico disponível na atuali-dade, mas nenhuma investigação até agora foi realizada comaquele objetivo. Um estudo que avaliou os resultados daablação do circuito da fibrilação atrial mostrou que a quali-dade de vida dos pacientes melhorou significativamente apóso procedimento, entretanto foi demonstrado que grande partedeles estava evoluindo com fibrilação atrial assintomática5.Em outras palavras, a qualidade de vida melhorou, mas aarritmia continua presente. Há, portanto, resultados diver-sos cuja interpretação pode influenciar na maneira de trataressa população.

Provavelmente, a principal forma de tratamento da fi-brilação atrial com resultados consistentes, inequívocos, eque modifica a sua história natural, é a anticoagulação, aponto de se afirmar que, se houver uma única opção terapêu-tica para essa arritmia, o antiocoagulante seria a escolha maisacertada. A eficácia terapêutica dessa classe de fármacos seráainda maior com o advento de novos anticoagulantes, cujaação se baseia na inibição da trombina ou do fator XA, comoacontece com a dabigatrana e o rivaroxaban6. Esses fármacosdeverão proporcionar um tratamento tão eficaz quanto awarfarina, só que, mais confortável, pois não serão necessá-rias determinações frequentes da taxa de anticoagulação ava-liada pelo INR. O tratamento também será mais seguro, de-vido às menores taxas de hemorragia, o que permitirá que seestenda a sua indicação para a população de maior risco,representada pelos pacientes idosos.

Quando não se conseguem resultados satisfatórios com otratamento de uma certa condição clínica, a sua prevençãodeve ser estimulada. Estudos recentes demonstram que épossível identificar pacientes de alto risco para fibrilaçãoatrial e, com isso, envidar esforços para sua prevenção. Comojá é conhecido, uma arritmia cardíaca origina-se pelainteração de três fatores: (a) presença de um substratoarritmogênico; (b) presença de gatilhos; (c) interferência defatores moduladores (influências autonômicas, por exem-plo). Na prática, talvez na grande maioria dos pacientes, ocircuito que gera e mantém a fibrilação atrial origina-se deectopias que favorecem o remodelamento atrial, formandoo substrato. Esse remodelamento e outros fatores de riscosão possíveis de serem identificados e tratados precocemen-te. Um estudo recente demonstrou que indivíduos comectopias atriais frequentes (densidade superior a 30 ectópicospor hora) têm maior probabilidade de apresentarem fibri-lação atrial em seis anos do que aqueles sem esses achados7.Tal estudo demonstrou também maior incidência de com-

Evolução nos ConceitosTerapêuticos da Fibrilação Atrial

Evidências Científicas

Dalmo Antonio Ribeiro Moreira

Jornal SOBRAC 19

Referências bibliográficas

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21:1904-1911.8 Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, Arensberg D, Baker A, Friedman L, Greene HL, et al. Mortality and morbidity in

patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med, 1991 mar 21;324(12):781-8.

plicações, como acidente vascular cerebral e óbito, naque-les com maior taxa de ectopias, e possivelmente tambémsujeitos a episódios de fibrilação atrial. Na nossa experiên-cia, idosos com fibrilação atrial paroxística apresentam quan-tidade muito maior de ectopias atriais, isoladas e complexas(pares e taquicardias atriais), em comparação com aquelessem fibrilação atrial (Moreira DAR, dados ainda não publi-cados). Assim se delineia uma condição clínica que pode seridentificada, permitindo a prevenção primária da fibrilaçãoatrial ou, pelo menos, o retardamento do seu surgimento.Não existe ainda, entretanto, nenhum estudo prospectivoque possa comprovar essa afirmação. Um estudo com o racio-nal semelhante ao CAST (idealizado para prevenção demorte súbita em pacientes com arritmia ventricular comple-xa no período pós-infarto)8, aplicado agora para a fibrilação

atrial, seria válido. Ao contrário do CAST original no qualo substrato arritmogênico seria gerado por uma doença car-díaca, o substrato arritmogênico que gera a fibrilação atrial,criado por ectopias e taquiarritmias atriais, teria a sua for-mação prevenida pela abolição daquelas taquiarritmias comfármacos potentes, incluindo-se aí a propafenona e o sotaloleventualmete, os betabloqueadores, como o metoprolol, queapresenta boa atividade eletrofisiológica sobre os átrios.

Até que se consigam fármacos eficazes, até que se enten-da a fibrilação atrial em um contexto mais amplo, até quefiquem claros os objetivos com a terapêutica atual, a preven-ção deve ser sempre tentada. Quando a fibrilação atrial seinstala, a utilização de fármacos seguros seria indicada. Acondição clínica, incluindo o bem-estar do paciente, devenortear nossa ação, com ou sem fibrilação atrial.

Jornal SOBRAC20

A ablação por cateter envolve manipulação e extensaablação na cavidade atrial esquerda (AE)1. Por essarazão, é fundamental uma agressiva anticoagulação

durante o procedimento, geralmente realizada com heparina,em doses adequadas para manter um tempo de coagulaçãoativado (TCA) acima de 350 segs.

O manejo da anticoagulação no período anterior e após oprocedimento vem sendo mudado em vários serviços de gran-de volume. O protocolo até então mais utilizado, baseado nasuspensão do uso da warfarina aproximadamente três a cincodias antes da ablação, está sendo substituído pela administra-ção de heparina de baixo peso molecular (HBPM) até a véspe-ra do procedimento, reintroduzido no dia seguinte e mantidoaté se atingir novamente INR terapêutico (entre 2.0 e 3.0)2,3.Tal estratégia segue as orientações do atual consenso das so-ciedades americana e europeia (HRS/EHRA/ECAS)4.

Uma estratégia alternativa passou a ser utilizada recen-temente. Nesta, realiza-se o procedimento com INR emnível terapêutico (portanto sem suspensão da warfarina esem o uso da HBPM). Tal estratégia representa uma mu-dança de paradigma, já que se acredita, em geral, que pro-cedimentos invasivos em pacientes anticoagulados comcumarínicos apresentam risco elevado de complicaçõeshemorrágicas. Além disso, a estratégia envolve o mesmoprotocolo de heparinização durante o procedimento (TCAacima de 350 segs), aumentando o receio pela associaçãode drogas anticoagulantes.

Por outro lado, a descontinuação da warfarina pode ele-var o risco de complicações tromboembólicas no pré e nopós-procedimento, pelo fato de existir uma fração de tempoentre a intervenção e o uso da HBPM, no qual o INR tam-bém não está em nível terapêutico adequado. Tal risco éuma preocupação principalmente após a ablação, pois aslesões no átrio esquerdo provocam danos endoteliais quepromovem ativação na cascata da coagulação e elevam orisco de formação de trombos e subsequentes embolias2,3,4,5.Também deve ser levado em consideração que o uso daHBPM é inconveniente, possui custo elevado para os pa-cientes e, ainda, está associado à incidência elevada de com-plicações hemorrágicas, como hematomas nos sítios de pun-ção. Por essa razão, o próprio consenso citado4 recomenda ouso de metade da dose habitual da HBPM (ex. 0,5 mg/kg deenoxiparina em duas tomadas diárias), o que deixa o pacien-te desprotegido temporariamente. Portanto, deve haver umequilíbio entre a necessidade de anticoagulação e a adequa-da hemostasia no periprocedimento, o que é difícil de atin-gir com o uso de HBPM.

Eduardo Benchimol Saad

Wasni e col5 realizaram um estudo cujo objetivo foi ava-liar a segurança e a eficácia da estratégia de manutenção dawarfarina durante procedimento de isolamento das veiaspulmonares (INR terapêutico). Nesse estudo, 310 pacientesportadores de FA persistente foram dividos em três grupos.No grupo 1, a warfarina foi suspensa antes do procedimentoe administrada enoxaparina 1 mg/kg duas vezes ao dia apósa ablação (dose plena); o grupo 2 seguiu o mesmo protocolo,porém recebeu dose reduzida da HBPM (0,5 mg/kg deenoxaparina duas vezes ao dia). Já no grupo 3, a warfarinafoi mantida com INR entre 2.0 e 3.0, durante todo o perío-do periprocedimento, sem uso de HBPM. Esse ensaio clíni-co demonstrou a segurança da continuação da warfarina, jáque não se observou maior risco de complicações maiores(AVC isquêmico ou derrame pericárdico) no grupo 3. Tam-bém se observou taxa significativamente inferior de san-gramentos menores (hematomas que não necessitam drena-gem - 22% vs 19% vs 5%, respectivamente, p<0.001) e tam-bém maiores (hematoma que requer drenagem, sangramentoque requer tranfusão ou tamponamento pericárdico - 8,5%vs 0% vs 0%, respectivamente, p<0.001). Além disso, osresultados sugerem que essa estratégia pode conferir maiorproteção contra eventos tromboembólicos, especialmenteno período pós-ablação. Na presente série, observou-se ain-da que a presença de contraste ecocardiográfico espontâneo,um sabido precursor da formação de trombos6, ocorreu maisfrequentemente no grupo em que a warfarina foi interrom-pida (25% dos pacientes no grupo 1 e 26% no grupo 2),enquanto no grupo em que houve manutenção da warfarinaocorreu em apenas 2% dos pacientes.

Posteriormente, Hussein e cols7 publicaram um estudo comum número significativo de pacientes com fibrilação atrialparoxística e persistente, no qual também foi adotada a estra-tégia de manutenção da warfarina durante a ablação. Foramincluídos 3052 pacientes encaminhados para ablação de FAque apresentavam INR > 1,8 no dia da intervenção (INRmédio foi de 2,53 +/- 0,62). Observou-se uma baixa incidên-cia de complicações hemorrágicas com essa estratégia (1,1%- a maioria eventos de pouca significância clínica). Os resulta-dos do trabalho também evidenciaram uma baixa incidênciade eventos neurológicos tromboembólicos e hemorrágicos,os quais tiveram, respectivamente, uma taxa de 0,098% (AVCisquêmico) e de 0,03% (AVC hemorrágico). Já a ocorrênciade derrame pericárdico foi de apenas 0,29%, a maior parte depequena monta, sem necessidade de drenagem.

Essa estratégia, além de protetora contra eventosembólicos, também não apresentou maior incidência de

Ablação por Cateter de FibrilaçãoAtrial em Uso de Anticoagulação Orale INR Terapêutico

Evidências Científicas

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Referências bibliográficas

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efficacious periprocedural anticoagulation strategy. Heart Rhythm, 2009;53:2117-2128.8 Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation.

Circulation, 2005;111:1100 -1105.

complicações hemorrágicas, corroborando os achados ante-riores relatados por Wasni e col5.

Cappato e col8 publicaram uma série na qual 7.154 pa-cientes, de 181 centros, foram submetidos à intervenção noátrio esquerdo. Nessa publicação, a warfarina foi interrom-pida antes do procedimento, e a anticoagulação foi realizadacom heparina endovenosa, subcutânea ou HBPM, após aablação. As principais complicações relatadas foram tam-ponamento cardíaco (1,22%), hemotórax (0,16%) e AVCisquêmico (0,94%). Quando comparada a esses resultados,a estratégia de continuação da warfarina é claramente asso-ciada a uma menor incidência de hemorragias graves e decomplicações tromboembólicas.

Em nosso serviço, essa estratégia já foi utilizada em maisde 70 pacientes com formas persistente e permanente de FA(que são os de maior risco de eventos tromboembólicos noperiprocedimento). O procedimento foi realizado com pun-ções venosas em femoral direita (2x 8F), femoral esquerda(11F) e jugular direita (8F), após o que era realizada he-parinização plena (TCA 350-400s), antes do acesso ao AE.A técnica utilizada foi isolamento do antro das veias pulmo-nares e da cava superior e modificação do substrato por le-sões lineares e ablação de potenciais fracionados comple-xos, guiados por EIC. Ao fim, a heparinização era revertidacom protamina, os introdutores retirados e compressão rea-lizada por 20 min. Curativos compressivos eram mantidos

por seis horas. O INR médio dosado no dia do procedimen-to foi de 2,43 +/- 0,3. Remora do fluxo no AE foi detectadoem todos os pacientes. Não houve nenhuma complicaçãodurante o procedimento ou no período de internação. Ne-nhum paciente necessitou de compressão vascular, por maisque o tempo mínimo preestabelecido, ou de reversão daanticoagulação. Não houve hematomas significativos rela-cionados ao acesso vascular em nenhum paciente. Um paci-ente apresentou pequeno sangramento pelo local de punção24h após o procedimento, e foi resolvido por compressãolocal. Não foram registrados eventos embólicos no acompa-nhamento dessa população.

Portanto, é aparente que a nova estratégia de realizaçãoda ablação de FA com INR terapêutico em pacientes comalto risco tromboembólico é segura e eficaz, permitindo arealização de extensas lesões no AE e a reversão da arritmia,sem a necessidade de período inicial desprotegido de anti-coagulação.

É importante frisar que todos esses relatos de procedi-mentos em uso de cumarínico foram realizados em centros degrande volume e experiência e utilizaram o ecocardiogramaintracardíaco (EIC) para a realização mais segura das pun-ções transeptais e de toda a manipulação dos cateteres no átrioesquerdo, com o paciente plenamente anticoagulado. Atual-mente, é a estratégia realizada de rotina em todos os pacientessubmetidos à ablação de FA em centros de referência.

Jornal SOBRAC22

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Afibrilação atrial (FA) representa a arritmia mais co-mum na prática clínica1. Devido à elevada prevalênciae à baixa eficácia das drogas antiarrítmicas, o trata-

mento percutâneo dessa arritmia vem-se desenvolvendo ese afirmando como uma terapia altamente eficaz e segura.

Em 1998, Haissaguerre e col2 demonstraram o papel dasveias pulmonares na fisiopatologia da FA. Sabe-se, hoje emdia, que, em aproximadamente 90% dos casos, os focosdeflagradores originam-se no interior das veias pulmonares3

e, portanto, o isolamento elétrico dessas estruturas impõe-secomo estratégia básica da abordagem intervencionista4.

O isolamento das veias pulmonares é um endpoint

eletrofisiológico, definido como ausência completa de con-dução entre o átrio esquerdo e a veia pulmonar (bloqueio deentrada e de saída). O bloqueio de entrada é de fácil compro-vação. No entanto, o bloqueio de saída é de mais difícil de-monstração, uma vez que a estimulação do interior da veiapulmonar pode produzir captura de miocárdio adjacente.Em um estudo recente5, sua ocorrência foi de somente 58%dos casos em que o bloqueio de entrada estava presente. Emnossa experiência, o bloqueio de entrada apresenta fortecorrelação com o bloqueio de saída.

Em algumas situações, a presença de eletrogramas nãorelacionados à veia pulmonar pode dificultar a documenta-ção do isolamento da mesma, como, por exemplo, o far-field

da auriculeta esquerda em relação à veia pulmonar superioresquerda6. Diante disto, manobras de estimulação, a partirdo seio coronariano distal e do apêndice atrial esquerdo,comumente esclarecem o diagnóstico.

Luiz Eduardo Montenegro Camanho

Isolamento de Veia Pulmonar:A Pedra Angular daAblação de Fibrilação Atrial

O principal mecanismo de recidiva da fibrilação atrial éindiscutivelmente a reconexão de veia pulmonar7. A obten-ção de uma lesão transmural estável representa um dos fato-res mais importantes para o isolamento persistente.

Durante a ablação, o tempo de observação do isolamen-to das veias pulmonares ainda permanece indefinido. Sauere col8 demonstraram que, após o isolamento com sucesso, areconexão aguda ocorreu em 50% dos pacientes, depois deum período de observação de 20 minutos, sendo a veia pul-monar superior esquerda a responsável por 31% dos casos8.Provavelmente, períodos de observação maiores e utiliza-ção de drogas específicas e provocativas possam melhorar acomprovação do isolamento persistente.

A isoprenalina em dose elevada é utilizada como impor-tante ferramenta na tentativa de identificar uma reconexãoprecoce entre o átrio esquerdo e as veias pulmonares9, porisso é aconselhável sua utilização em todos os casos, ao tér-mino do procedimento. Além disto, tem a capacidade deidentificar focos deflagradores extraveias pulmonares9.

A infusão de adenosina também pode ser utilizada com omesmo objetivo e resultou em melhoria dos resultados daablação em duas séries pequenas, com uma redução absolu-ta de recorrência de fibrilação atrial em torno de 10-20% 10.

Vale ressaltar que, apesar de ablações extensas no átrioesquerdo serem cada vez mais realizadas, em especial nasformas persistentes e permanentes11, o isolamento elétricodas veias pulmonares permanece como objetivo primárioe inicial em qualquer procedimento ablativo de fibrilaçãoatrial4.

Evidências Científicas

Referências bibliográficas

1 Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB: Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke, 1991; 22:983-988.2 Haissaguerre M, Ja1¨s P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl

J Med, 1998; 339:659-66.3 Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological

responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation, 1999; 100:1879-86.4 Natale A, Raviele A, Arentz T, Calkins H, Chen SA, Ha1ssaguerre M et al. Venice Chart international consensus document on atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol,

2007; 18:560-80.5 Gerstenfeld EP, Dixit S, Callans D, Rho R, Rajawat Y, Zado E et al. Utility of exit block for identifying electrical isolation of the pulmonary veins. J Cardiovasc Electrophysiol, 2002; 13:971-9.6 Shah D, Haissaguerre M, Jais P, Hocini M, Yamane T, Macle L et al. Left atrial appendage activity masquerading as pulmonary vein potentials. Circulation, 2002.7 Gerstenfeld EP, CallansDJ, Dixit S, Zado E,Marchlinski FE: Incidence and location of focal atrial fibrillation triggers in patients undergoing repeat pulmonary vein isolation:

Implications for ablation strategies. J Cardiovasc Electrophysiol, 2003; 14:685-690.105:2821-5.8 SauerWH, McKernan ML, Lin D, Gerstenfeld EP, Callans DJ, Marchlinski FE: Clinical predictors and outcomes associated with acute return of pulmonary vein conduction during

pulmonary vein isolation for treatment of atrial fibrillation. Heart Rhythm, 2006; 3:1024-1028.9 Oral H, Crawford T, Frederick M, Gadeela N, Wimmer A, Dey S, Sarrazin JF, Kuhne M, Chalfoun N, Wells D, Good E, Jongnarangsin K, Chugh A, Bogun F, Pelosi F Jr, Morady F:

Inducibility of paroxysmal atrial fibrillation by isoproterenol and its relation to the mode of onset of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008; 19:466-470.10 Matsuo S, Yamane T, Date T, Inada K, Kanzaki Y, Tokuda M, Shibayama K, Miyanaga S, Miyazaki H, Sugimoto K, Mochizuki S: Reduction of AF recurrence after pulmonary vein

isolation by eliminating ATP-induced transient venous re-conduction. J Cardiovasc Electrophysiol, 2007; 18:704-708.11 Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel,

policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm, 2007; 4:816-861.

Jornal SOBRAC24

co diferencial de síncope reflexa com determina-das formas de HO, convulsão e pseudossíncope; epara demonstrar a suscetibilidade do paciente àsíncope neuromediada, orientando a conduta. De-ve ser realizado para afastar síncope em idososcom quedas frequentes. Somente está indicadonos pacientes com raros episódios sincopais, tí-picos de síncope reflexa, se associados a trauma,ansiedade do paciente e familiares ou implica-ções ocupacionais.

Alguns estudos compararam a resposta do tes-te de inclinação com a síncope espontânea regis-trada pelo monitor de eventos implantável: a res-posta cardioinibitória no teste de inclinação estáassociada à alta probabilidade de assistolia em sín-copes espontâneas; já respostas vasodepressoras,mista ou negativa, não excluem a presença deassistolia. A resposta negativa no teste de inclina-ção não exclui o diagnóstico de síncope reflexa.

3 Monitorização eletrocardiográfica

A monitorização eletrocardiográfica somenteé indicada quando há alta probabilidade pré-testede identificar arritmias associadas à síncope.

3.1 Monitorização intra-hospitalar

A monitorização intra-hospitalar, no leito oupor telemetria, é indicada nos pacientes com altorisco para arritmias potencialmente fatais. Podeser útil em pacientes com características clínicasou alterações eletrocardiográficas sugestivas de sín-cope de causa arrítmica.

3.2 Monitorização ambulatorial pelosistema Holter

Os gravadores de Holter realizam registros de24-48 horas, porém existem aparelhos que podemgravar por até sete dias. É indicado para pacientescom sintomas muito frequentes. Em populaçõesnão selecionadas, o valor diagnóstico do Holter nasíncope pode ser menor que 1- 2%.

Airton Branchi

Testes Diagnósticos naAvaliação de Síncope:

1 Compressão ou massagemdo seio carotídeo

Uma causa frequente de síncope, princi-palmente em idosos, é a hipersensibilidadedo seio carotídeo, diagnosticada pela massa-gem ou compressão dos seios carotídeos (pau-sa maior que três segundos e/ou queda dapressão arterial (PA) > 50 mmHg), que, quan-do associada à síncope, define a síndrome doseio carotídeo. Essa manobra deve ser reali-zada em todos os indivíduos com mais de 40anos e síncope inexplicada após a avaliaçãoinicial, devendo ser evitada se houver histó-ria de eventos isquêmicos cerebrais nos últi-mos três meses ou presença de soproscarotídeos.

2 Desafio ortostático

A mudança do decúbito para a posiçãoereta pode levar à diminuição do retorno ve-noso e do débito cardíaco, com consequentequeda da pressão arterial e síncope.

2.1 Active standing

Active standing deve ser realizado quandohá suspeita de hipotensão ortostática (HO).Mede-se a PA em decúbito e na posição ere-ta a cada minuto, durante três minutos. Oteste é positivo para HO, se ocorrer quedasintomática da PA sistólica > 20 mmHg oudiastólica > 10 mmHg ou se a PA sistólicafor < que 90 mmHg.

2.2 Teste de inclinação

O teste de inclinação apresenta grandeimportância na investigação da síncope, e éo padrão-ouro para o diagnóstico da sínco-pe reflexa. Está indicado em casos de sín-copes recorrentes, na ausência de cardiopa-tia ou na presença desta, quando causas car-díacas foram excluídas. É útil no diagnósti-

Evidências Científicas

Alvaro Nicolao

Thais Branchi

A avaliação da causa de síncope consta inicialmente de uma boa anamnese e de examefísico. No entanto, pela dificuldade frequente de se chegar ao diagnóstico, é usualmen-te necessário que se usem testes diagnósticos. Em 2009, a Sociedade Europeia de

Cardiologia lançou um documento com diretrizes para diagnóstico e manejo de pacientes comsíncope. A seguir, fazemos um resumo das recomendações para o uso de testes diagnósticos.

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Jornal SOBRAC 25

3.3 Monitor de eventos externos prospectivoSão gravadores externos aplicados pelo paciente na vigên-

cia de sintomas. São úteis na investigação de sintomas comopalpitações, mas não possuem papel na avaliação da síncope.

3.4 Monitor de eventos externo (loop recorder)Não apresentam utilidade na síncope com recorrência

infrequente. Podem ser considerados em pacientes cujo inter-valo de sintomas é menor que quatro semanas, mas sua indi-cação ainda não é clara.

3.5 Monitor de eventos implantávelSão aparelhos implantados via subcutânea, que possuem

baterias com duração de até 36 meses. São ativados por oca-sião de síncope pelo próprio paciente, acompanhante ouautomaticamente na ocorrência de arritmias pré-definidas.Suas vantagens incluem uma gravação contínua e de altafidelidade. Como desvantagens, está a necessidade de pe-queno procedimento cirúrgico, dificuldade de diferenciaçãoentre arritmias supra e ventriculares, presença de under ouoversensing, ocupando toda a memória e o alto custo. Atual-mente estão indicados na avaliação (1) de pacientes com sín-cope recorrente de causa indeterminada, sem critérios dealto risco e probabilidade de ocorrência dentro do períodode longevidade da bateria do monitor; e (2) de pacientes dealto risco sem identificação da causa da síncope na investi-gação inicial. Estudos recentes preconizam o uso do monitorde eventos implantável precocemente, quando há suspeitade arritmia como causa da síncope.

3.6 Sistemas de telemetria cardíaca móvelSistemas com aparelhos externos ou implantáveis, capa-

zes de realizar monitoramento eletrocardiográfico contínuoou de memória circular por 24 horas, com transmissão emtempo real a uma central, estão sendo desenvolvidos. Da-dos iniciais mostraram o alto valor diagnóstico, quando com-parados ao monitor de eventos externo.

Referências bibliográficas

1 Moya A, Sutton R, et al: Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines for diagnosis and management of syncope. Europace, 2009;30:2631-2671.2 Croci F, Brignole M, Alboni P, et al. The application of a strandardized strategy of evaluation in patients with syncope referred to three syncope units. Europace,

2002;4:351-356.3 Moya A, Brignole M, Sutton R, et al. Reproducibility of electrocardiographic findings in patients with neurally-mediated syncope. Am J Cardiol, 2008;102:1518-1523.4 Rothman SA, Laughlin JC, Seltzer J, et al. The diagnosis of cardiac arrhythmias: a prospective multi-center randomized study comparing mobile cardiac outpatient

telemetry versus standard loop event monitoring. J Cardiovasc Electrophysiol, 2007;18:241-247.5 Macatrão-Costa MF, Hachul D. Diagnóstico de Síncope. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo, 2007;1:1-10.

Recomendações daSociedade Europeia de Cardiologia

4 Estudo eletrofisiológico

O rendimento diagnóstico do estudo eletrofisiológico(EEF) depende da probabilidade pré-teste e do protocoloutilizado. Seus resultados positivos ocorrem predominan-temente em pacientes com doença cardíaca estrutural. OEEF tem indicação em cardiopatas isquêmicos com sus-peita de síncope arrítmica. Pode ser indicado em pacien-tes com:

- síncope e bloqueios de ramo intraventriculares;- palpitações precedentes, sem diagnóstico através de mé-todos não invasivos;- casos selecionados de síndrome de Brugada, displasiaarritmogênica do ventrículo direito, D. de Chagas emiocardiopatia hipertrófica;- ocupações de alto risco em que é aconselhável excluir aetiologia cardíaca.

5 Ecocardiograma e outras técnicas de imagem

Ecocardiograma e outras técnicas de imagem são indica-dos quando há suspeita de doença cardíaca estrutural comocausa da síncope.

6 Teste ergométrico

O teste ergométrico é indicado em pacientes que apre-sentaram síncope durante ou logo após atividades físicas. Asíncope que ocorre durante o esforço é sugestiva de causacardíaca, enquanto aquela que ocorre depois é quase sempredecorrente de mecanismos reflexos. Não há dados que su-portem a indicação de teste ergométrico para a maioria dospacientes com síncope.

7 Cateterismo cardíaco com cinecoronariografia

O cateterismo cardíaco com cinecoronariografia deve serrealizado quando há suspeita de isquemia miocárdica ou dearritmias induzidas por isquemia.

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Aparada cardiorrespiratória (PCR) é um momento crítico

para o paciente e o atendimento rápido e coordenado daequipe socorrista, seja médico e/ou paramédico, e está

intimamente relacionada ao desfecho clínico ou à sobrevida apósa reanimação. Com o objetivo de padronizar o atendimento, a

American Heart Association (AHA) criou protocolos específicos deressuscitação cardiorrespiratória, já que se trata de uma situação

dinâmica, e o adequado reconhecimento de cada mudança no qua-dro do paciente é fundamental para a tomada de novas condutas.

O consenso mais recente de Suporte Avançado de Vida emCardiologia da AHA data de 2005. Neste, houve significativas

mudanças em relação ao publicado em 2000. As principais alte-rações no consenso de 2005 são: (1) ênfase na realização de

compressões torácicas efetivas, evitando, ao máximo, interrup-ções na massagem cardíaca; (2) mudança da relação compres-

sões/ventilação para 30/2, ao invés de 15/2 com dois socorristasou 5/1 com um socorrista; (3) implementação do desfibrilador

externo automático em locais públicos, com probabilidade rela-tivamente alta de ocorrência de PCR; (4) liberação de apenas

uma desfibrilação com energia máxima (200J para bifásico e360J para monofásico), seguida por manobras de reanimação

por dois minutos. Anteriormente era preconizada a aplicaçãode três desfibrilações consecutivas, o que não aumentava signi-

ficativamente a interrupção da taquicardia e levava a importan-te aumento do tempo sem suporte circulatório, por meio das

compressões torácicas; (5) depois de detectada a ausência demovimentos ventilatórios, início da ação do socorrista, com

duas ventilações, seguidas de compressões torácicas, sem anecessidade de avaliar a presença de pulso. O objetivo dessa

alteração é porque a avaliação de pulso, nessa situação, pode serequivocada, e fazer com que pacientes em parada cardíaca não

recebam massagem, evoluindo com quadro desastroso, ao passoque, se o paciente receber compressões torácicas desnecessaria-

mente, não haverá repercussão no seu desfecho; (6) ênfase no

RessuscitaçãoCardiorrespiratória:Aspectos Atuais

reconhecimento dos sintomas de síndrome coronariana aguda

para administração imediata de AAS, na dose de 160 a 300 mg.Outra recomendação com evidências de benefício em pa-

cientes recuperados de morte súbita, que permanecem incons-cientes, é a hipotermia terapêutica por 12 a 24 horas. A aplica-

ção de hipotermia leve de 32 a 34°C, no período pós-PCR, temdemonstrado melhora na sobrevida e nos desfechos neuroló-

gicos em estudos bem delineados. Essa temperatura é a quemelhor representa o equilíbrio entre proteção neurológica, com

o mínimo de efeitos danosos para o organismo.O uso de trombolítico durante a PCR também tem sido

foco de discussão. Os dados da literatura são controversos emrelação ao assunto. Enquanto alguns estudos demonstraram

benefício no uso de trombolítico na PCR, outros falharam emdemonstrar. Um estudo duplo-cego, randomizado e placebo

controlado, envolvendo 1050 pacientes, comparou o uso detrombolítico (tenecteplase) na PCR, ocorrida fora do ambiente

hospitalar. O desfecho primário foi sobrevida em trinta dias einternação hospitalar. Esse estudo foi interrompido precoce-

mente, por não demonstrar diferença entre os dois grupos. Outroestudo analisou o efeito da terapia trombolítica, durante a PCR,

por suspeita de infarto agudo do miocárdio. O estudo foi reali-zado em cinquenta pacientes, com demonstração de ótima taxa

de sobrevida e evolução neurológica. O estudo, no entanto, foiretrospectivo e não controlado.

Em pacientes com PCR por tromboembolismo pulmo-nar maciço, diagnosticado ou suspeito, o uso de trombolítico

pode ser considerado por ter um potencial benefício. Após ainfusão do trombolítico, as manobras de ressuscitação devem

ser mantidas por, no mínimo, 60 a 90 minutos. Portanto, duran-te o atendimento a pacientes em PCR, o uso de fármacos

trombolíticos deve ser criterioso, e a droga recomendada é atenecteplase, por ser administrada em dose única rápida e ser a

mais estudada até o momento.

Evidências Científicas

Charles DalegraveCristiano de Oliveira Dietrich

Referências bibliográficas

1 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Volume 112, Issue 24 Supplement; december 13, 2005.2 Ewy GA, Kern KB. Recent Advances in Cardiopulmonary Resuscitation: Cardiocerebral Resuscitation. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:149-57.3 Sagalyn E, Band RA, Gaieski DF. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest in clinical practice: Review and compilation of recent experiences. Crit Care Med, 2009; 37:S223-S226.4 Bernard S. Hypothermia after cardiac arrest: Expanding the therapeutic scope. Crit Care Med, 2009; 37:S227-S233.5 Sagalyn S, Band RA, Gaieski DF. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest in clinical practice: Review and compilation of recent experiences. Crit Care Med, 2009; 37:S223-S226.6 Lederer W, Lichtenberger C, Pechlaner C. Recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in 108 patients with out-of-hospital cardiac arrest.

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Jornal SOBRAC28

Evidências Científicas

A síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) é a apre-

sentação mais frequente de pré-excitação ventricular. Asua prevalência é de cerca de 0,1 a 3,1 por 1000 nascidos

vivos, mas pode estar subestimada, devido ao fato de as altera-ções eletrocardiográficas poderem se apresentar de forma in-

termitente em alguns casos. O padrão eletrocardiográfico dasíndrome de WPW traduz-se em intervalo PR curto e onda

delta no início do QRS.A presença de arritmias em pacientes com síndrome de WPW

está diretamente ligada às propriedades eletrofisiológicas dasvias anômalas, em relação às propriedades do coração. Podem

ocorrer diferentes taquiarritmias, a saber, taquicardias reentrantesatrioventriculares ortodrômica e antidrômica, fibrilação atrial e

fibrilação ventricular, ocasionando morte súbita1.Cerca de 20 a 50% dos pacientes com padrão eletrocar-

diográfico de WPW referem sintomas na época do diagnóstico,que podem ser, além de palpitação, síncope, tonteira, descon-

forto torácico, dispneia ou morte súbita.A associação de fibrilação atrial com síndrome de WPW é

evidente, entretanto a explicação para esse fato não está intei-ramente delineada. O átrio é estruturalmente normal e, com a

eliminação da via anômala, comumente o mesmo acontece comessa arritmia. O padrão eletrocardiográfico de fibrilação atrial

com síndrome de WPW é muito característico e ostenta umataquicardia irregular, com complexos QRS que apresentam di-

versos graus de pré-excitação. A fibrilação atrial, acompanhan-do uma via anômala com baixo período refratário anterógrado,

pode degenerar para fibrilação ventricular (FV). A FV ocorreem cerca de 1 a 2% dos pacientes sintomáticos, chegando a 11%

naqueles com múltiplas vias acessórias, e pode apresentar-secomo a primeira manifestação da doença2.

Os pacientes com padrão eletrocardiográfico de WPW de-vem ser estratificados para identificação de pacientes de alto

risco, que merecem o tratamento com ablação por radiofre-

Deve-se fazerAblação por Radiofrequênciaem Pacientes com Síndromede Wolff-Parkinson-White?

quência, levando-se em consideração a presença de lesão cardía-

ca estrutural, de manifestações clínicas, taquicardia antidrômica,múltiplas vias anômalas, fibrilação atrial e, sobretudo, morte

súbita abortada3. Não se pode ignorar a relevância social depacientes que, embora sem apresentarem alto risco, como nos

modelos supracitados, encontram-se em situações de risco pes-soal ou coletivo, devido às suas profissões.

Na experiência do nosso serviço, de 1992 a 2009, foram rea-lizados 1695 procedimentos de ablação em pacientes portado-

res de síndrome de WPW, com idade entre 3 e 89 anos, dosquais 337 pacientes (20%) tinham idade menor ou igual a 18

anos no momento da ablação. Observamos que 71 pacientes(4,2%) apresentavam múltiplas vias acessórias.

Analisando os nossos resultados, pode-se observar 90,3% desucesso (94% nas vias acessórias de localização lateral esquerda),

2,4% de recidivas e 0,89% de complicações, as quais foram trata-das e resultaram em epílogo não fatal. Vale ressaltar que o suces-

so obtido foi resultante de um único procedimento. Destaca-se,ainda, que esses resultados são oriundos de uma série histórica

(ao longo de 17 anos), desde o início da nossa experiência. Osresultados atuais, com a utilização de cateteres e tecnologia ex-

tremamente modernos, são ainda melhores, e o índice de com-plicações é ínfimo.

Os resultados obtidos são análogos aos da literatura emque se podem observar relatos de sucesso que variaram de 83 a

99%, recidiva em torno de 5% e complicações que variaram de1,5 a 4,4%.

Atualmente, a ablação por radiofrequência é o tratamento deescolha para pacientes com síndrome de WPW, devido ao alto

índice de cura e do pequeno número de complicações. As reco-mendações para o manejo dos pacientes com arritmias cardíacas

do ACC/AHA/ESC e da Sociedade Brasileira de Cardiologiabalizam e consideram a ablação por radiofrequência como classe

I para pacientes sintomáticos com síndrome de WPW4,5.

Referências bibliográficas

1 Atié I, Maciel W, Atié J et al. Síndrome de Wolff-Parkinson-White e outras vias acessórias atrioventriculares em 1465 pacientes submetidos à ablação por radiofrequência.Revista da SOCERJ, 2008; vol21(6):387-392.

2 Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD et al. Ventricular fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J Med, 1979; 301:1080-5.3 Atié J, Brugada P, Brugada J et al. Clinical and electrophysiologic characteristics of patients with antidromic circus movement tachycardia in the Wolff-Parkinson-White

syndrome. Am J Cardiol, 1990; 66:1082-91.4 ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias*- Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to DevelopGuidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). Circulation, 2003; 108:1871-1909.

5 Sociedade Brasileira de Cardiologia, Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas. Arq Bras Cardiol, 2002;79.

Experiência com 1695 Procedimentos

Iara Atié Jacob AtiéWashington Maciel

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A St. Jude inova com um eletrodo Atrial

Eletrodo Atrial Optisense™ 1699TC

O eletrodo Optisense permite a redução de sinais ventriculares por campodistante (far-field de onda R), para um menor risco de captação de sinaisindesejados (veja a figura abaixo).O Optisense também permite a redução das mudanças de modo (mode switch)inapropriadas, permitindo maior conforto ao paciente, melhor sincronismo AV,maior estabilidade do ritmo e melhor especificidade dos diagnósticos de TA/FA.

Alguns outros benefícios do eletrodo Optisense são:• Maior segurança na utilização dos algoritmos de discriminação nos CDIs.• Facilidade de posicionamento em várias regiões do átrio, sem a preocupaçãocom a captação dos sinais de far-field ventriculares.• Maior controle na programação da sensibilidade atrial na necessidade deprogramação de valores mais baixos.A St. Jude Medical se dedica ao avanço da prática da medicina, dando ênfase àredução de riscos, sempre que possível, e contribuindo com resultados satisfatóriospara todos os pacientes. É nossa missão desenvolver tecnologia médica eserviços que garantam o maior controle possível nas mãos daqueles que tratampacientes cardíacos, neurológicos e com dores crônicas, mundialmente. A em-presa tem cinco áreas principais de foco que incluem o gerenciamento do ritmocardíaco, a fibrilação atrial, a cirurgia cardíaca, a cardiologia e a neuromodulação.Sediada em St. Paul, Minnesota, a St. Jude Medical emprega aproximadamente14.000 pessoas mundialmente. Para mais informações, por favor, visite:

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DFT Manager

Gerenciamento do limiar de desfibrilação - Lumax 540

DFT ManagerO limiar de desfibrilação (DFT) é a energia mínima necessária paraterminar uma fibrilação. Além disto, existem outros fatores envolvidosno sucesso da desfibrilação como: vetor de choque, forma de onda epolaridade. A fim de garantir o sucesso da terapia de desfibrilação, osCDIs Lumax 540 da BIOTRONIK contam com um conjunto único defunções para o gerenciamento do limiar de desfibrilação chamado deDFT Manager.

Múltiplos choques de energia máximaOs CDIs da família Lumax 540 dispõe de até 8 choques com energiamáxima de 40 J por cada zona de arritmia para reverter uma FV ouuma TV.

Duas formas de onda de choqueO choque Bifásico 2, controlado por tensão e tempo, pode reduzir osDFTs em pacientes classe funcional NYHA III e/ou utilizando drogasantiarrítmicas.

Polaridade de choque alternanteDepois do primeiro choque máximo sem sucesso, automaticamentea polaridade do choque se transforma é invertida e se alterna até queo evento termine.

Múltiplos vetores de choqueÉ possível configurar no Lumax 540 o vetor de choque. Ou seja, existea opção de desligar a carcaça do CDI para casos em que ocorramimplantes ou trocas abdominais, bem como desligar a mola de choquede via cava superior, a fim de testar um limiar de desfibrilação menor.

www.biotronik.com.br

Jornal SOBRAC30

Conforme comunicamos recentemente, a SOBRAC contratou os serviços de uma Assessoria de Comunicação, coma missão de difundir as atividades da Sociedade para públicos estratégicos, especialmente a imprensa.

O objetivo deste investimento é consolidar a imagem da SOBRAC em nível nacional como referência sobre os temasligados à arritmia cardíaca e a morte súbita, e facilitar os seus trabalhos para o desenvolvimento de programas deeducação continuada junto ao segmento profissional, assim como campanhas educativas com a população leiga.

A Assessoria de Comunicação já deu início a um intenso levantamento de dados sobre as atividades da SOBRAC para aelaboração de um Plano Estratégico de Divulgação. Em paralelo, a agência começou a desenvolver ações para a amplia-ção da visibilidade e o estreitamento de relacionamento da Sociedade nos meios online, com ferramentas como o youtube(http://www.youtube.com/user/Sobrac1) onde passa a ser postado todas as entrevistas de áudio e vídeo da SOBRAC,e o Twitter (www.twitter.com/sobrac_org), alimentado com noticias das suas atividades e temas afins.

Aproveitando o material do levantamento sobre arritmias cardíacas reunido em outubro do ano passado, a Assessoriarealizou alguns contatos pontuais com a imprensa para sua divulgação, tendo conquistado espaço para a SOBRACem duas das mais importantes rádios jornalísticas do Estado de São Paulo (CBN e Eldorado), e cujos áudios vocêpode conferir nos canais citados acima.

A Assessoria de Comunicação está à disposição dos associados que queiram divulgar seus trabalhos, somados aosobjetivos da SOBRAC.

Contatos:BARUCO.comunicação estratégicawww.baruco.com.br | info@baruco.com.br | fone: 11 3539-9901 / 9902

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