DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO PARA SÍFILIS, TOXOPLASMOSE, HEPATITE B E HIV EM PACIENTES GRAVÍDICAS

Professor Dr. Rodrigo Ippolito Bouças

Objetivos de Aprendizagem

1. Determinar o agente causador da sífilis, toxoplasmose, hepatite B e HIV, as causas econsequências da doença, sinais e sintomas, diagnóstico, tratamento, prevenção ecomplicações;

2. Contextualizar a sífilis, toxoplasmose, hepatite e HIV à gravidez;

3. Interpretar os possíveis resultados dos exames sorológicos para sífilis, toxoplasmose, hepatite eHIV.

DIRETRIZES QUE NORTEIAM A ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL E AO PUERPÉRIO NO BRASIL:

• Respeito à autonomia da mulher na tomada de decisões sobre sua vida, em particular em relação à sua saúde, sexualidade e reprodução.

• Garantia de acesso da mulher a uma rede integrada de serviços de saúde que propicie abordagem integral do processo saúde/doença, visando à promoção da saúde, o início precoce do acompanhamento das gestantes, a prevenção, diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que eventualmente venham a ocorrer nesse período.

• Oferta de cuidado sempre referendada por evidências científicas disponíveis.

• Garantia de adequada infraestrutura física e tecnológica das diversas unidades de saúde para atendimento da gestante e da puérpera.

• Aprimoramento permanente dos processos de trabalho dos profissionais envolvidos na atenção à gestante e à puérpera, buscando a integração dos diversos campos de saberes e práticas e valorizando o trabalho em equipe multiprofissional e a atuação interdisciplinar.

• Desenvolvimento contínuo de processos de educação permanente dos profissionais de saúde.

• Incentivo ao parto seguro e confortável e ao aleitamento materno.

Os exames complementares, de maneirageral, dão apoio ao raciocínio clínico, e osmotivos de sua solicitação devem serexplicados à gestante.

Os exames de rotina para triagem desituações clínicas de maior risco no pré-nataldevem ser solicitados no acolhimento damulher no serviço de saúde,imediatamente após o diagnóstico degravidez.

Os resultados devem ser avaliados naprimeira consulta clínica.

Muitos desses exames serão repetidos noinício do 3º trimestre.

Diagnóstico Laboratorial de doenças no pré-natal

Exames laboratoriais de rotina no pré-natal inicial

A toxoplasmose é uma infecção causada pelo protozoário “Toxoplasma gondii”, encontrado nas fezes de gatos e outros felinos.

Pode ser causada pela ingestão de água ou alimentos contaminados ou adquirida (congênita).

Recém-nascidos: 85% dos casos são assintomáticos. No entanto, essas crianças podem apresentar restrição do crescimento intrauterino, prematuridade, anormalidades visuais e neurológicas (Toxoplasmose congênita).

Diagnóstico sorológico para toxoplasmose

TOXOPLASMOSE

Fonte: https://lh3.googleusercontent.com/proxy/t7MHEifS7BqeJDalqjzTI3c3aFCadxG8u2Qjx18mcLCLl4KjSE2lOOHO9QLWGz6GmZ8ybd_r21tEtu_8e0lNjCXoFyHOXsHQnTxQW_PxXCbc3ghttps://d1axrjtp4ik438.cloudfront.net/thumbnails/petcondition_photo_medium_thumb/uploads/petcondition/213/5ed83b83ea5ac4da88af841a7e5119748cd5c66c.jpeghttps://image.slidesharecdn.com/toxo-171210212028/95/toxoplasmose-congnita-7-638.jpg?cb=1512940878

Recomenda-se a triagem para toxoplasmose por meio da detecção de anticorpos das classes IgG e IgM.

O teste rápido IgM/IgG para toxoplasmose é um ensaio imunocromatográficoqualitativo para detecção diferencial dos anticorpos IgM e IgG contra Toxoplasma gondii.

Diagnóstico sorológico para toxoplasmose Teste rápido para detecção de IgM e IgG

na Toxoplasmose

Fonte: https://lh3.googleusercontent.com/proxy/24UhNOYtA8MYTDwwQGJymRSRWAOys7zVuS_Vd5Cf54uVyMqjYN4bsZN4gpXOvITCrM67e1BFqlvwep39R7VP-fWGJDqCSqJyF16HWDfh08KOpC3Qcee13NvzpOWwfvIHWozzZg

Classicamente, o diagnóstico laboratorial da toxoplasmose tem se baseado na pesquisa de anticorpos contra o parasito a partir de testes sorológicos.

A sorologia específica no curso da infecção possibilita a identificação do período da infecção, seja de infecção recente, em fase aguda, ou de infecção antiga em fase de latência ou crônica

Cinética das imunoglobulinas para diagnóstico da toxoplasmose gestacional

Fonte: https://logicalbiological.com/wp-content/uploads/2019/09/vidas-torc-contamination.jpg

Anticorpos IgM e IgG na Toxoplasmose

IgMSão detectáveis 1 semana após o início da infecção, geralmenteaparecem antes da IgG e declinam mais rapidamente, determinandouma infecção recente.

IgGSurgem após 1 a 2 semanas da infecção, atingem um pico em 4 a 8semanas e declinam de forma variável. Permanecem positivos portoda a vida.

Teste de Avidez para IgG

Em caso de IgM positiva, deveser solicitado o teste de avidezde IgG, a fim de se estimar emque época, aproximadamente,ocorreu a contaminação.

Conforme a interpretação sorológica, os manuais técnicos do Ministério da Saúde recomendam cuidados específicos do pré-natal e necessidade de encaminhar para o serviço especializado em pré-natal de alto risco.

Interpretação frente aos resultados de sorologia de IgM e IgG para toxoplasmose

MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA, INOVAÇÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS EM SAÚDE DEPARTAMENTO DE GESTÃO E INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS E INOVAÇÃO EM SAÚDE COORDENAÇÃO DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE

A sífilis é uma Infecção Sexualmente Transmissível (IST) curável e exclusiva do ser humano, causada pelo Treponema pallidum.

Pode apresentar várias manifestações clínicas e diferentes estágios (sífilis primária, secundária, latente e terciária).

A sífilis pode ser transmitida por relação sexual sem preservativo com uma pessoa infectada ou para a criança durante a gestação ou parto (congênita).

As manifestações clínicas podem variar do abortamento precoce, recém-nascidos sintomáticos extremamente graves e mesmo natimorto.

Diagnóstico sorológico para sífilis SÍFILIS

Fonte: https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn%3AANd9GcRWlhyalctnas0fXu1XB3Ra328ll51FtTrHmg&usqp=CAU

Estágios da sífilis

✓ Incubação: média de 3 semanas;

✓ Lesão primária no local da inoculação: reação inflamatória local;

✓ Cancro duro, pequeno e indolor;

✓ Exsudato seroso no centro: presença de espiroquetas;

✓ Desaparece em algumas semanas (3 a 6).

SÍFILIS PRIMÁRIA

Fonte: AVELLEIRA, J. C. R.; BOTTINO, G. Sífilis: diagnóstico, tratamento e controle. A. Bras. Dermatol., v. 81, n. 2, 2006.

TORTORA, G. J.; FUNKE, B.; CASE, C. L. Microbiologia. 12. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.

Estágios da sífilis

✓ 2 a 8 semanas após sífilis primária;

✓ Duração de dias a meses;

✓ Erupção cutânea disseminada (pele e membranas mucosas);

✓ Sintomas neurológicos;

✓ Doença sutil;

✓ Dano: resposta inflamatória.

SÍFILIS SECUNDÁRIA

Fonte: AVELLEIRA, J. C. R.; BOTTINO, G. Sífilis: diagnóstico, tratamento e controle. A. Bras. Dermatol., v. 81, n. 2, 2006.

TORTORA, G. J.; FUNKE, B.; CASE, C. L. Microbiologia. 12. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.

Estágios da sífilis

✓ Sintomas subclínicos;

✓ Latente precoce: primeiros 4 anos

• Doenças não infecciosa, exceto pela transmissão materno-fetal;

• Recorrência das lesões cutâneas.

✓ Latente tardio;

✓ Maioria dos casos não progride além do período.

SÍFILIS LATENTE

TORTORA, G. J.; FUNKE, B.; CASE, C. L. Microbiologia. 12. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.

Estágios da sífilis

✓ Ocorre após longo período de latência;

✓ Lesões localizadas: pele, mucosas;

✓ Sintomas e classificação: associados ao tecido lesado

• Sífilis gomosa (15%)

• Sífilis cardiovascular (10%)

• Neurossífilis (HIV)

✓ Lesões características: granulomas destrutivos (gomas);

⁻ Ausência quase total do agente.

SÍFILIS TERCIÁRIA

Fonte: AVELLEIRA, J. C. R.; BOTTINO, G. Sífilis: diagnóstico, tratamento e controle. A. Bras. Dermatol., v. 81, n. 2, 2006.

TORTORA, G. J.; FUNKE, B.; CASE, C. L. Microbiologia. 12. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.

Na sífilis primária e em algumas lesões da fase secundária, o diagnóstico poderá ser direto, isto é, feito pela demonstração do treponema.

A utilização da sorologia poderá ser feita a partir da segunda ou terceira semana após o aparecimento do cancro, quando os anticorpos começam a ser detectados.

O T. pallidum no organismo promove o desenvolvimento de dois tipos de anticorpos: as reaginas (anticorpos inespecíficos IgM e IgG contra cardiolipina), dando origem aos testes não treponêmicos (VDRL), e anticorpos específicos contra o T. pallidum, que originaram os testes treponêmicos.

Diagnóstico laboratorial para sífilis

EXAME EM CAMPO ESCURO

Exame direto da linfa da lesão. O material é levado ao microscópio com condensador de campo escuro e com luz indireta.

PESQUISA DIRETA COM MATERIAL CORADO

Após a coleta da linfa, é feito um esfregaço na lâmina com adição da prata, tinta da China (nanquim) ou Giemsa.

IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA

Exame altamente específico e com sensibilidade maior que 90%. É chamado de DFA-TP (diret fluorescent-antibodytesting for T. pallidum).

Provas diretas para detecção de sífilis

Fonte: https://image.slidesharecdn.com/sifilis-130620204303-phpapp02/95/sifilis-4-638.jpg?cb=1371761047

https://4.bp.blogspot.com/-8jNVr_UiTcs/W93FFrYiKPI/AAAAAAAAECQ/4VVYSpIQG_wphnTw4lT6GcuQuMBeIIKYwCK4BGAYYCw/s1600/treponema-pallidum-sifilis.jpg

A prova do VDRL, é um dos testes não treponêmicos mais utilizados rotineiramente no imunodiagnóstico da sífilis.

Apresenta uma técnica rápida de microfloculação, na qual utiliza antígenos extraídos de tecidos como a cardiolipina.

A cardiolipina, quando combinada com lecitina e colesterol, forma sorologicamenteum antígeno ativo, capaz de se ligar aos anticorpos presentes no soro durante a sífilis, uma a quatro semanas após o aparecimento do cancro primário.

Provas sorológicas para detecção de sífilis(testes não treponêmicos)

Fonte: https://image.slidesharecdn.com/apresentaodeimunoiii-141001191548-phpapp01/95/apresentao-de-imuno-iii-3-638.jpg?cb=1412191062

Fonte: https://docplayer.com.br/docs-images/63/49692061/images/47-0.jpg

As dosagens quantitativas do VDRL, expressas em títulos.

Os títulos tendem a decrescer gradativamente até a negativação com a instituição do tratamento a partir do 1º ano de evolução da doença, podendo permanecer baixos por longos períodos.

Provas sorológicas para detecção de sífilis(testes não treponêmicos)

Fonte: https://slideplayer.com.br/slide/4003634/12/images/34/Rea%C3%A7%C3%A3o+negativa+Rea%C3%A7%C3%A3o+positiva+AX%2C+PARDINI.jpg

FTA-ABS: É o primeiro teste a positivar após a infecção pelo T. pallidum.

O FTA-Abs é feito em lâminas nas quais são fixados antígenos do T.pallidum. O teste também utiliza anti-imunoglobulinahumana marcada com Isocianato de fluoresceína (FITC).

Se a amostra possuir anticorpos anti-T.pallidum, eles se ligarão aos antígenos fixados na lâmina, formando um complexo antígeno-anticorpo. Em seguida, a antigamaglobulina marcada com FITC se liga ao complexo antígeno-anticorpo. Ao microscópio visualizam-se os treponemas de cor verde brilhante quando ocorre a reação.

Provas sorológicas para detecção de sífilis(testestreponêmicos)

Fonte: https://image.slidesharecdn.com/syphilisppt-150814202230-lva1-app6892/95/syphilis-serology-ppt-syphilis-laboratory-diagnosis-of-syphilis-vdrl-ftaabs-58-638.jpg?cb=1439583907

Estes testes utilizam antígenos do T.pallidum e um conjugado composto por antígenos recombinantes de T.pallidumque são ligados a um agente revelador.

Os testes rápidos são testes nos quais a execução, leitura e interpretação do resultado ocorrem em, no máximo, 30 minutos, sem a necessidade de estrutura laboratorial. Utilizam os princípios metodológicos de imunocromatografia.

Teste rápido para sífilis

Fonte: https://telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/207775/mod_resource/content/1/Manual%20TR%20SI%CC%81FILIS%20BIO%20%E2%80%93%20BIOCLIN%20%282019%29.pdf

Interpretação das provas sorológicas para detecção de sífilis

VDRL(Teste Não

Treponêmico)

FTA-ABS(Teste

Treponêmico)INTERPRETAÇÃO

Não reagente Não reagenteNegativo para sífilis, porém o pacientepode se encontrar no período de janelaimunológica

Não reagente ReagenteSífilis primária precoce ou doençaprévia possivelmente curada

Reagente Não reagenteFalso positivo

Reagente Reagente Doença não tratada (tardia) ou tratadarecentemente

Para o diagnóstico da sífilis, é de extrema importância que se considere cada estágio da doença, pois eles possuem particularidades que podem interferir na escolha

O HBV pertence à família Hepadnaviridae(vírus de DNA hepatotrópicos).

A partícula viral infecciosa do HBV tem 42nm e inclui um nucleocapsídeo proteico (HBcAg) de 27nm. Ela é envolta por um envelope lipoproteico originado da última célula infectada pelo vírus, contendo as três formas do antígeno de superfície viral (HBsAg).

Produtos secretados pela célula infectada e associada à replicação do vírus também são considerados antígenos (HBeAg)

Ainda dentro da partícula, está presente a enzima DNA polimerase viral, que irá completar o genoma do vírus durante a infecção.

Diagnóstico sorológico para hepatite B (HBV)

Fonte: Departamento de DST/Aids e Hepatites virais/SVS/MS

A IgM anti-HBc é um marcador do início da infecção, enquanto que anticorpos específicos para o HBeAg e para o HBsAg indicam uma resolução favorável para a infecção.

Os anticorpos anti-HBs são neutralizantes e capazes de mediar imunidade preventiva, sendo induzidos pela vacinação.

Os anticorpos anti-HBc e anti-HBs persistem por longos períodos no indivíduo, sendo que o anticorpo anti-HBs confere proteção contra o vírus.

Diagnóstico sorológico para hepatite B (HBV)

Fonte: https://lh3.googleusercontent.com/proxy/Xq2zI_90JGwVEVbnjFB094C5ODg2WqVuCxUTCmtjsPaMNDNwXmAKea0H4RDUabI60v_4C5NqpltGyC97V4rOJaE0p7zF_FM2gzSF6ftLXqrzKVHx4jgeMg

Com a suspeita de infecção pelo HBV, é o aparecimento de marcadores sorológicos do vírus que irá estabelecer o diagnóstico da doença.

Interpretação frente aos resultados de sorologia para hepatite B (HBV)

Os marcadores sorológicos circulantes podem ser detectados no soro, plasma ou sangue de pacientes infectados por meio de imunoensaios que apresentam, em média, especificidade acima de 99% e sensibilidade acima de 98%.

O HBsAg também pode ser detectado por meio de testes rápidos (TR), que usam a tecnologia de imunocromatografia de fluxo lateral.

O método utiliza anticorpos anti-HBsAg, que reagem com antígenos presentes em amostras de soro, plasma e sangue total.

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO PARA HEPATITE B (HBV)

Fonte: https://telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/147703/mod_resource/content/1/Manual%20HBsAg%20%E2%80%93%20Bioclin%20%282018%29.pdfhttps://telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/147703/mod_resource/content/1/Manual%20HBsAg%20%E2%80%93%20Bioclin%20%282018%29.pdf

O HIV é um vírus, que mede de 100 a 120 nm de diâmetro, pertencente à família Retroviridae, apresentando em seu núcleo duas cópias de RNA de cadeia simples, encapsuladas por uma camada proteica, capsídeo e um envelope externo composto por uma bicamada fosfolipídica.

O genoma do HIV inclui três principais genes que codificam as proteínas estruturais e enzimas virais: gag, env e pol.

Os principais componentes virais com utilidade diagnóstica incluem as proteínas do envelope viral (gp160, gp120 e gp41), as proteínas codificadas pelo gene gag (p55, p24 e p17) e as proteínas codificadas pelo gene pol (p66, p51, p31)

Diagnóstico da infecção pelo HIV

Existem dois tipos de vírus causadores da infecção, o HIV-1 e o HIV-2. A transmissão do HIV-2 é atualmente baixa em outros países do Ocidente.

Fonte: https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn%3AANd9GcTswPKMAOww9WqTiTY8ly2kVMlV3qYjz_pAQg&usqp=CAU

Estrutura do HIV-1

Os testes para detecção da infecção pelo HIV são principalmente empregados em três situações: para triagem sorológica do sangue doado e garantia da segurança do sangue, hemoderivados e órgãos para transplante; para os estudos de vigilância epidemiológica; e para realizar o diagnóstico da infecção pelo HIV.

DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV

Marcadores da infecção pelo HIV na corrente sanguínea de acordo com o período que surgem após a infecção, desaparecimento ou manutenção ao longo do tempo

Diagnóstico da infecção pelo HIV

Logo após a descoberta do HIV, foram desenvolvidos imunoensaiosG (IE) para o diagnóstico da infecção. Nas últimas décadas, quatro gerações de IE foram desenvolvidas. Essas gerações foram definidas de acordo com a evolução das metodologias empregadas, a partir do primeiro ensaio disponível comercialmente, no ano de 1985.

Fonte: https://www.drakeillafreitas.com.br/wp-content/uploads/2017/12/diagnostico-do-hiv-como-faze-lo.jpg

Teste rápido para diagnóstico da infecção pelo HIV

Testes Rápidos para HIV, (A) imunocromatografia ou fluxo lateral, (B) imunocromatografia de dupla migração – DPP, (C) imunoconcentração, (D) fase sólida.

Fonte: https://www.saojose.sc.gov.br/images/uploads/sao-jose/IMG_7933.jpghttps://www.unasus.gov.br/uploads/noticia/reagente_hiv_testerapido.jpg

Os TR são desenvolvidos para detectar anticorpos anti-HIV em até 30 minutos, em comparação com o IE, que pode levar até 4 horas.Os dispositivos são otimizados para acelerar a interação antígeno/anticorpo e possuem alta sensibilidade e especificidade.Isso requer a utilização de uma maior concentração de antígeno e da detecção de complexo antígeno/anticorpo com reagentes sensíveis à cor, como, por exemplo, o ouro coloidal.