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A Reabilitação Respiratória no doente com Bronquiectasias

Fátima Rodrigues

Reabilitação Respiratória Intervenção multidisciplinar, abrangente, baseada na evidência, dirigida aos

doentes com patologia respiratória crónica sintomáticos e com limitação nas AVD

ATS/ERS, AJRCCM 2006

… A Reabilitação é baseada numa avaliação cuidada do doente, inclui

programas de treino de exercício e de educação e é desenhada para melhorar

a condição física e emocional dos portadores de doenças respiratórias

crónicas e para promover a aderência a longo prazo de

comportamentos promotores de saúde.

Revised ATS/ERS, 2012

Bronquiectasias

Doença pulmonar supurativa crónica caracterizada por destruição anatómica e alargamento das vias aéreas

Tosse crónica

Broncorreia

Dispneia / Fadiga

Infeções respiratórias recorrentes

Diminuição da tolerância ao exercício

Má qualidade de vida

Lee A. BMC Pulm Med 2010 Ozalp O. Resp Med 2012

Reabilitação Respiratória e BQ Objetivos

• Controlo da dispneia, pieira, fadiga muscular;

• Melhoria da clearance das vias aéreas;

• Melhoria e/ou manutenção da mobilidade e da função;

• Melhoria do conhecimento, autogestão e autoeficácia;

• Promoção da mudança de comportamentos / estilo de vida

Nici L. ATS-ERS 2006

Reabilitação Pulmonar

Otimização da terapêutica

Educação do doente

Fisioterapia Respiratória

Controlo ventilatório

Drenagem das secreções brônquicas

Treino dos músculos inspiratórios

Treino de exercício

Suporte nutricional e psicossocial ACCP / AACVPR, Chest 2007

Ex: Défice de alfa1-AT e Bronquiectasias

Controlo da dispneia

O controlo ventilatório é recomendado para aliviar dispneia em utentes com DPOC (Grau D).

•Reduzir o trabalho respiratório; •Melhorar a ventilação alveolar; •Melhorar coordenação e eficácia dos músculos respiratórios; •Aperfeiçoar o controlo da dispneia.

Frownfelter D, Dean E (2004)

Colapso precoce das Vias Aéreas

Consiste na respiração normal em volume corrente utilizando a porção inferior do tórax e relaxando a porção superior do tórax e ombros

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Controlo da dispneia

Exercícios

Respiratórios

• Respiração diafragmática • Respiração lábios semicerrados • Expiração ativa • Respiração calma e profunda • “Blow as you go” • Respiração compassada

Gosselink R. Breathing techniques in patients with COPD . Chron Respir Dis 2004

Em repouso No esforço Nas AVD Com a tosse Com infeções

Técnicas de Desobstrução das Vias Aéreas

Promover o descolamento, progressão e eliminação

das secreções das vias aéreas com vista à:

– resistência ao fluxo aéreo

– trabalho respiratório

– dispneia

– insuflação

– trocas gasosas

– assincronismo ventilatório

– infeções respiratórias de repetição

Objetivo

Fundamentos das Técnicas de Drenagem de secreções

1ª Fase – Facilitar a progressão das secreções desde as vias aéreas mais distais até às proximais e traqueia:

• Manipulação de volumes de reserva inspiratórios e expiratórios • Manipulação do débito inspiratório e expiratório • Recurso ao posicionamento

– Efeito da força da gravidade – Mecanismos de compressão e expansão pulmonar (decúbito lateral)

• Manobras de compressão, vibração e percussão durante a fase expiratória

• Recurso à pressão positiva expiratória

Pryor JA. Cuidados Respiratorios 1993

Exercícios a Débito Inspiratório Controlado - EDIC

Inspiração lenta e profunda ( volume) apneia (“descola” SB profundas)

Expiração Lenta Total com Glote Aberta em Infra lateral - ELTGOL

“solta” SB nas vias aéreas médias distais

Drenagem Postural

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Fundamentos das Técnicas de Drenagem de secreções

2ª Fase – Expulsão das secreções para o exterior

• Glote fechada

– Tosse espontânea

– Tosse assistida (+ compressão torácica)

• Glote aberta

– Aceleração do fluxo expiratório (huffing)

Ciclo Activo de Técnicas Respiratórias - ACBT

Drenagem Autogénica

Controlo respiratório

Sec. Brônq. proximais

Técnicas de expansão pulmonar

Expiração forçada

Lewis LK. Respiratory Medicine 2012 Pryor JA. Cuidados Respiratorios 1993

Pressão Positiva Expiratória - PEP

10-15 cm H20 “solta” SB aderentes

Bubble - PEP

Pressão Positiva Expiratória Oscilatória - Flutter

Pressão Positiva Expiratória Oscilatória

Acapella

Shaker

RC-Cornet

Assistência na tosse – Cough assist ou In-exsuflattor

Doentes debilitados, sem autonomia na drenagem ou com DNM

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Ventilador de percussão intrapulmonar - Percussionaire Compressor torácico de alta frequência - Vest

Compressor torácico de alta frequência - Vest

Considerações para a prática

TCAR - identificar os segmentos broncopulmonares mais afetados

Utilizar uma técnica de drenagem das vias aéreas que permita a autonomia no tratamento

Ensinar uma técnica de drenagem mesmo aos indivíduos com tosse não produtiva

A frequência e duração da aplicação da técnica de limpeza das vias aéreas devem ser adaptadas às necessidades do doente e podem alterar-se nos períodos de exacerbação

A sessão de tratamento deve prolongar-se até que a maioria das secreções seja eliminada, mas não deve ser tão longa que induza fadiga

Bott J. BTS/ACPRC Guideline. Thorax 2009

Treino dos músculos inspiratórios

Candidatos: Fraqueza dos músculos inspiratórios

(PIMAX < 60 cm H2O) e dispneia, sob terapêutica

médica otimizada

ACCP/AACVPR 2007 Newall C. Thorax 2005

TREINO MUSCULAR DO PAVIMENTO PÉLVICO

Recomendações (Grau D)

Os doentes devem ser questionados sobre o seu estado de continência.

Todos os doentes com tosse crónica, independentemente do estado de

continência, devem ser ensinados a contrair os músculos do pavimento

pélvico antes de expiração forçada e da tosse.

Se for identificada incontinência, os doentes devem ser encaminhados

para um fisioterapeuta especializado em incontinência urinária.

TRANSVERSAL A TODOS OS DOENTES COM BRONCOSECREÇÃO // TOSSE CRÓNICA

Bott J. BTS/ACPRC Guideline. Thorax 2009

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Exercício Físico / MOVIMENTO Treino de Exercício

Eficácia da ventilação Recondicionamento cardiovascular Força e resistência muscular Flexibilidade Coordenação motora e equilíbrio Dispneia Sentimentos de autoeficácia, autoestima Composição corporal Técnica coadjuvante da drenagem de secreções

Objetivos

Ong HK. Chronic Respiratory Disease 2011

Tipos de treino

Aeróbio ou de Endurance Força

Recomendações

DPOC

Modalidade que envolva membros inferiores (marcha/bicicleta)

Duração ≥ 30 minutos

Intensidade + elevada > benefício

Frequência > 3x/semana

Regime contínuo versus intervalado

Duração do Programa 6-12 semanas ACCP / AACVPR 2007

Exercício Aeróbio

Outras patologias Exacerbação

Treino Atividades de Vida Diária

Controlo respiratório com diminuição dos tempos

de apneia durante as atividades

Otimização da mecânica corporal

Planeamento prévio das atividades

Ajudas técnicas

Estratégias de conservação de energia

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Técnicas de Relaxamento

Frequência respiratória

Volume corrente

Trocas gasosas

Trabalho respiratório

Dispneia

Ansiedade/medo/pânico

Auto conhecimento/auto controlo

Objetivos

Educação

Ensino e sensibilização sobre:

Patologia

Medicação e técnica inalatória

Oxigenoterapia / ventilação não invasiva

Estratégias de conservação de energia

Auto monitorização

Preparação para alta

Autonomia/Manutenção dos Ganhos

OBJETIVO

Avaliar o impacto do TE em doentes com BQ

Capacidade funcional

Capacidade de endurance Grau de dispneia

Atividades da vida diária Qualidade de vida

Efeito do treino de exercício em doentes com bronquiectasias

Jornadas de Reabilitação Respiratória Porto 2010

AF Alves, H Liberato, C Costa, F Rodrigues

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo retrospetivo de doentes com BQ integrados em

programa de TE na Unidade de Reabilitação Respiratória do HPV durante o período de 3 anos (Jan/2006 a Dez/2008).

Avaliação inicial dos doentes:

Estudo Funcional Respiratório e Gasometria arterial

Prova de marcha dos 6 minutos- PM6

Ergometria

Índice de Dispneia Basal (IDB) Modificado de Mahler

Escala AVD (London Chest Activity of Daily Living)

Questionário do Hospital de St. George na Doença Respiratória (SGRQ)

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MATERIAL E MÉTODOS

Todos os doentes iniciaram o programa com:

Técnicas de controlo ventilatório

Técnicas de drenagem de secreções

Ensino da utilização de Flutter®

Otimização da terapêutica farmacológica

No final do programa os doentes repetiram PM6 e os questionários

Intensidade-alvo do TE aeróbico: 80% do nível máximo atingido na ergometria prévia

RESULTADOS

24 doentes

Idade média: 62 ± 14 A

Carga tabágica média: 52 ± 30 UMA

6; 25%

18; 75%

Feminino Masculino

2; 8%

14; 59%

8; 33%

Fumadores Ex-fumadores Não fumadores

RESULTADOS

Etiologia das bronquiectasias

DPOC associada- 14 (58%) doentes

16; 67%

8; 33%

Sequelas de TP Desconhecida

RESULTADOS

Insuficiência Respiratória (IR)- 16 (67%) doentes

Oxigenoterapia Longa Duração – 7 doentes

VNI domiciliária – 2 doentes

6; 38%

10; 62%

IR Global IR Parcial

RESULTADOS Estudo Funcional Respiratório

19; 79%

5; 21%

S. Obstrutiva S. Mista

Parâmetro funcional

Média + DP Mínimo- Máximo

FEV1 1,10 + 0,42L

42 + 13%

24-74%

Razão FEV1/FVC%

47 + 12% 31-73%

Volume residual 3,30 + 1,37 L

155 + 56%

69-264%

Capacidade pulmonar total

5,91 + 1,73L

102 + 26%

47-139%

FEV1 médio- 44%

RESULTADOS

Duração média do programa: 27 ± 11 semanas

Intensidade da potência atingida no final do programa de TE: 76%

Intensidade mínima: 60%

Intensidade máxima: 91%

Abandonos: 5 doentes

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RESULTADOS Prova de Marcha

PM pré-treino (média + dp)

PM pós-treino (média + dp)

Distância percorrida (metros)

354,3 ± 100,5 m 408,3 ± 96,3 m

Aumento médio: 54 m (mín - 15 m, máx - 90 m)

p = 0,011 RESULTADOS Prova de endurance

Pré-treino (média + dp)

Pós-treino (média + dp)

Tempo (minutos)

17,2 ± 13,5 32,4 ± 16,1

p = 0,011

RESULTADOS Índice de Dispneia de Mahler

Basal - 6,9 ± 1,9 Transicional - 10 ± 4,2

p = 0,005

RESULTADOS Escala AVD (LCADL)

AVD

pré-treino (média + dp)

AVD

Pós-treino (média + dp)

22,4 ± 9,5 17,8 ± 7,2

p = 0,002

RESULTADOS

SGRQ

SGRQ pré-treino SGRQ pós-treino

44,7 ± 15,2 29,2 ± 13,7

p = 0,003

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 1314 15 1617 1819 20 2122 2324

SGRQ total pré-treino SGRQ total pós-treino

p = 0,003 p = 0,006

p = 0,036 p = 0,011

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CONCLUSÕES

Os resultados obtidos demonstram benefícios da

Reabilitação Respiratória nas várias áreas de interesse do doente com BQ:

Capacidade de exercício

Redução da intensidade da dispneia

Qualidade de vida