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Pr-Reitoria de Graduao Curso de Biomedicina

Trabalho de Concluso de Curso

USO DA TCNICA DE TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA NA PRTICA ODONTOLGICA

Autor:Diego Soares Rocha

Orientadora:Prof.a Esp. Rafaela Ramos

Braslia DF 2014

DIEGO SOARES ROCHA

USO DA TCNICA DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA

PRTICA ODONTOLGICA

Monografia apresentada ao curso de graduao

em Biomedicina da Universidade Catlica de

Braslia como requisito parcial para obteno do

ttulo de Bacharel em Biomedicina.

Orientadora: Prof.a Esp. Rafaela Ramos.

Braslia

2014

Monografia de autoria de Diego Soares Rocha, intitulada USO DA TCNICA DE

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA PRTICA ODONTOLGICA, apresentada

como requisito parcial para a obteno do grau de Bacharel em Biomedicina da Universidade

Catlica de Braslia, em 20 de maio de 2014, defendida e aprovada pela banca examinadora

abaixo assinada:

____________________________________________________

Prof.a Esp. Rafaela Ramos

Orientadora

Curso de Biomedicina UCB

_____________________________________________________

Prof.MSc. ThyagoFressatti Mangueira

Curso de Biomedicina UCB

____________________________________________________

Prof.MSc. Thiago Borduqui Ferrari

Curso de Fsica UCB

Braslia

2014

AGRADECIMENTOS

Deus por ter me fornecido fora e sade para vencer mais esta etapa em minha vida.

Aos meus pais, Francisco Rocha de Carvalho e Maria Bernadete Soares Rocha, pela

fantstica criao que eles me deram, por acreditarem no meu potencial, e, principalmente,

por me amarem incondicionalmente.

s minhas irms mais velhas, Luciana e Daiane, por me ajudarem no comeo de cada

etapa da minha vida, quando tudo era novo, e por contriburam para a pessoa que sou hoje.

Aos meus amigos de sempre, pela amizade incomparvel, inestimvel, por estarem

comigo h tanto tempo, por serem os de sempre.

Aos amigos que a graduao me trouxe, Alan Viggiano Neto, Ana Paula Canturia,

Andr Phelipy Barbosa, Diego Ramos, Jordan Barros, Erick Victor, Mariana Melo e Renata

Cass, pelos dias de aulas mais divertidos, momentos de alegria, descontrao e parceria.

minha namorada, Pauline Carvalho, pelo amor, carinho, compreenso e apoio no

final do curso.

Aos professores do curso, especialmente minha orientadora, Prof. Esp. Rafaela

Ramos, por sua pacincia e auxlio na elaborao deste trabalho, e por contribuir para meu

crescimento profissional.

Meus sinceros agradecimentos.

RESUMO

ROCHA, D. S. Uso da tcnica de tomografia computadorizada na prtica odontolgica.

2014. 27 p. Biomedicina Universidade Catlica de Braslia, Braslia, 2014.

O exame radiogrfico uma ferramenta indispensvel para as diferentes especialidades na

Odontologia. No entanto, o diagnstico atravs de radiografias, por vezes, tem de ser

complementado por outros mtodos diagnsticos. O presente trabalho tem como objetivo realizar

uma reviso de literatura a respeito das principais possibilidades de aplicaes da Tomografia

Computadorizada de Feixe Cnico (CBCT Cone Beam Computed Tomography) como mtodo

de diagnstico por imagem na Odontologia, a fim de informar e atualizar o profissional da rea

odontolgica a respeito desta tecnologia, incluindo informaes concernentes ao princpio fsico,

formao da imagem, efeitos biolgicos e a distino entre a Tomografia Computadorizada

Convencional e a CBCT. Foi comum a todos os autores citados que a CBCT, quando bem

indicada, proporciona um diagnstico mais preciso e um planejamento do tratamento com maior

confiabilidade, principalmente nos casos em que os exames radiogrficos geram dvidas. Alm

disso, a dose de radiao menor na CBCT quando comparada com a Tomografia

Computadorizada Convencional. Porm, a dose de radiao ainda mais elevada do que nas

radiografias convencionais. Portanto, antes de solicitar uma CBCT, o cirurgio-dentista deve

avaliar minuciosamente a relao custo-benefcio deste exame complementar. A deciso para a

utilizao da CBCT na prtica odontolgica deve ser feita somente quando no forem obtidas

informaes suficientes a partir de outros exames clnicos e radiogrficos convencionais para

contribuir com o diagnstico e planejamento do tratamento.

Palavras-chave: Diagnstico por Imagem. Tomografia Computadorizada de Feixe Cnico.

Odontologia.

ABSTRACT

ROCHA, D. S. Use of the technique of computed tomography in dental practice. 2014. 27

p. Biomedicine Catholic University of Brasilia, Brasilia, 2014.

Radiographic examination is an indispensable tool for the different specialties in Dentistry.

However, sometimes diagnosis by radiographs has to be supplemented by other diagnostic

methods. The present study aims to conduct a literature review about the main possible

applications of Cone Beam Computed Tomography (CBCT) as a method of diagnostic imaging in

Dentistry, in order to inform and update the dental professional regarding this technology,

including information concerning physical principle, image formation, biological effects and the

distinction between Conventional CT and CBCT. It was common to all the authors mentioned that

CBCT, when properly indicated, provides a more accurate diagnosis and treatment planning with

greater reliability, especially in cases which radiographic examinations raise doubts. In addition,

CBCT radiation dose is lower when compared to Conventional CT. However, the doses of

radiation still are higher than conventional radiographs and panoramic radiograph. Therefore,

before ordering a CBCT, the dentist should thoroughly evaluate the cost-benefit of this

complementary exam. The decision for the use of CBCT in dental practice should be made only

when enough information hasnt been obtained from other clinical and convectional radiographic

exams to contribute to the diagnosis and treatment planning.

Keywords: Diagnostic Imaging. Cone-Beam Computed Tomography. Dentistry.

SUMRIO

1 Introduo................................................................................................................. 4

2 Reviso da literatura ................................................................................................. 6

2.1 Histrico ............................................................................................................ 6

2.2 Princpio fsico .................................................................................................. 7

2.3 Formao da imagem ........................................................................................ 8

2.3.1 Aquisio de dados ..................................................................................... 8

2.3.2 Reconstruo da imagem. ........................................................................... 9

2.3.3 Exibio, armazenamento e distribuio da imagem .................................. 9

2.4 Efeitos biolgicos ........................................................................................... 10

2.4.1 2.4.1 Efeitos diretos .................................................................................. 10

2.4.2 2.4.2 Efeitos indiretos ............................................................................... 10

2.5 Tomografia Computadorizada Convencional ................................................. 11

2.6 Tomografia Computadorizada de Feixe Cnico ............................................. 12

2.7 Aplicaes na ondontologia ............................................................................ 13

2.7.1 2.7.1 Cirurgia buco-maxilo-facial ............................................................. 13

2.7.2 Endodontia ................................................................................................ 13

2.7.3 Ortodontia ................................................................................................. 14

2.7.4 Implantodontia .......................................................................................... 14

2.7.5 Periodontia ................................................................................................ 15

2.7.6 Clnica Geral ............................................................................................. 15

3 Material e mtodos ................................................................................................. 16

4 Discusso ................................................................................................................ 17

5 Concluso ............................................................................................................... 22

6 Referncias bibliogrficas ...................................................................................... 23

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1 INTRODUO

A radiologia odontolgica uma ferramenta indispensvel para diagnstico,

planejamento e acompanhamento do tratamento das doenas bucais. Durantes muitos anos, o

diagnstico por imagem na odontologia se baseou apenas em radiografias convencionais, que

fornecem imagens bidimensionais de estruturas tridimensionais. Todavia, o diagnstico por

imagem na odontologia passou por grandes avanos tecnolgicos nos ltimos quinze anos.

Atualmente, quando falamos em diagnstico odontolgico por imagem estamos nos

referindo a uma rea que abrange no apenas a radiologia convencional, mas tambm outras

tcnicas como a radiologia digital, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e

ressonncia magntica (ABO, 2008; HECHLER, 2008; RIBEIRO-ROTTA, 2004).

A radiografia convencional o exame mais utilizado na gesto de problemas bucais

por ser de fcil aquisio e fornecer imagens favorveis aos cirurgies-dentistas com alta

resoluo e detalhes, alm de ser um exame de baixo custo e envolver uma baixa dose de

radiao, sendo imprescindvel em reas como Cirurgia buco-maxilo-facial, Endodontia,

Ortodontia e Implantodontia. Apesar de sua ampla aplicabilidade, a quantidade de informao

obtida limitada pelo fato de a anatomia tridimensional ser comprimida em uma imagem

bidimensional, prejudicando a elaborao do diagnstico devido sobreposio das estruturas

anatmicas. H tambm outras limitaes como a distoro geomtrica e o rudo anatmico.

Assim, o diagnstico atravs de radiografias, por vezes, tem de ser complementado por outros

mtodos diagnsticos (DURACK et al., 2012; PATEL et al., 2007; PATEL et al., 2009a).

A tomografia computadorizada um mtodo de diagnstico radiogrfico que produz

imagens tridimensionais a partir de uma srie de imagens seccionais bidimensionais,

eliminando desta forma a sobreposio das estruturas anatmicas (CAVALCANTI, 2008;

PATEL et al., 2009a; RODRIGUES, M. G. S. et al., 2010).

A tomografia computadorizada foi criada no comeo da dcada de 1970 pelo Dr.

Godfrey Newbold Hounsfield, e rapidamente foi introduzida na prtica mdica. Sua aplicao

na odontologia se limitou a casos especiais pelo fato dela no ter sido desenvolvida

especificamente para a odontologia. Desde a dcada de 1980, a odontologia tem se

beneficiado da Tomografia Computadorizada Convencional, mas foi a CBCT que melhor

atendeu as necessidades da odontologia. Como resultado, a CBCT substituiu a Tomografia

Computadorizada Convencional na prtica odontolgica por ser projetada especificamente

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para a regio dento-maxilo-facial e fornecer imagens de alta preciso com uma dose de

radiao menor (ABO, 2008; LOUBELE et al., 2009; PATEL et al., 2009a; RODRIGUES,

A. F. et al., 2007; SEERAM, 2010).

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2 REVISO DA LITERATURA

2.1 HISTRICO

Em 8 de novembro de 1895, o fsico Wilhelm Conrad Rntgen, observando um

estranho fenmeno enquanto trabalhava com raios catdicos, descobriu um novo tipo de

radiao, que denominou de raios-X por desconhecer a origem. Em 28 de dezembro de 1895,

Rntgen entregou um relatrio preliminar sobre a sua descoberta Sociedade Fsica Mdica

de Wurzburg, acompanhado de radiografias experimentais, entre elas a da mo de sua esposa.

Rntgen recebeu o prmio Nobel de Fsica em 1901 por sua descoberta (CIERNIAK, 2011).

Cerca de 20 dias aps a comunicao de Rntgen Sociedade Fsica Mdica de

Wurzburg, Dr. Otto Walkhoff fez a primeira radiografia intra-oral, empregando uma placa

fotogrfica de vidro envolta em papel preto. A radiografia foi tomada de sua prpria boca com

um tempo de exposio de 25 minutos (ALVARES et al., 2000; PASLER et al., 2006).

As radiografias foram primeiramente utilizadas no diagnstico odontolgico pelo Dr.

Charles Edmund Kells. Em 1899, ele publicou um artigo sobre a importncia de se usar

ngulos corretos e posies padronizadas para os filmes radiogrficos (FREITAS et al., 2004).

Em 1917, o matemtico Jhann Radon afirmou que a imagem de uma estrutura

tridimensional poderia ser obtida a partir de um conjunto infinito de suas projees em duas

dimenses e desenvolveu algoritmos para a reconstruo da imagem, um trabalho apenas

terico (CIERNIAK, 2011; PARKS, 2000).

Em 1956, o fsico Allan MacLeod Cormack comeou a trabalhar com reconstruo de

imagem a partir de projees de raios-X. Ele publicou seu trabalho no comeo da dcada de

1960, porm recebeu pouca ateno pela comunidade cientfica na poca (CIERNIAK, 2011;

PARKS, 2000; SEERAM, 2010).

Em 1967, o engenheiro Godfrey Newbold Hounsfield comeou a trabalhar no primeiro

aparelho de tomografia computadoriza, desenvolvido para imagens da cabea, sendo o

trabalho de Comark.fundamental para o desenvolvimento desta tecnologia. Hounsfield

recebeu um prmio Nobel de Fisiologia e Medicina pelo desenvolvimento da tomografia

computadorizada em 1979, no qual ele dividiu com Cormack (CIERNIAK, 2011; PARKS,

2000; SEERAM, 2010).

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O primeiro aparelho de tomografia computadorizada para imagens do corpo inteiro foi

desenvolvido em 1974 pelo Dr. Robert Ledley, professor de radiologia, fisiologia e biofsica

da Universidade de Georgetown. Os primeiros aparelhos, conhecidos como Tomografia

Computadorizada Slice-by-Slice, levavam muito tempo para examinar o paciente, logo, se

tornou um desafio realizar exames mais rpidos sem comprometer a qualidade da imagem

(SEERAM, 2010).

Em 1989, o fsico mdico Willi Kalender introduziu a idia de examinar o paciente

continuamente para cobrir mais tecido em menos tempo, ao invs de examinar fatia por fatia.

Esses aparelhos se tornaram conhecidos como Tomografia Computadorizada

Helicoidal/Espiralou Tomografias Computadorizadas Volumtricas, por que sua velocidade

de cobertura de volume era bem mais rpida do que a Tomografia Computadorizada Slice-by-

Slice (PROKOP et al., 2002; SEERAM, 2010).

Em 1998, um grupo de pesquisadores da Universidade de Verona apresentou um novo

aparelho de Tomografia Computadorizada Volumtrica para imagens odontolgicas baseada

na tcnica de feixe em forma de cone, denominadas Tomografia Computadorizada de Feixe

Cnico (ABO, 2008; LOUBELE et al., 2009; PATEL et al., 2009b).

Em outubro de 2013, no Festival della Scienza em Genova, Itlia, os inventores da

CBCT, Piero Mozzo, AttilioTacconi, Daniele Godi e Giordano Ronca receberam um prmio

por esta inveno revolucionria que mudou o panorama da radiologia odontolgica no

mundo (RIZZATO, 2013).

2.2 PRINCPIO FSICO

Na tomografia computadorizada, quando o feixe passa atravs do paciente, ele

atenuado de acordo com a Lei de Lambert-Beer, expressa como:

I I0 ex

Nesta equao, I0 a intensidade da radiao incidente, I a intensidade da radiao residual,

x a espessura do objeto, e o coeficiente de atenuao linear do material (HSIEH, 2009;

SEERAM, 2010).

Um problema que se pode imaginar na tomografia computadorizada calcular

diferentes em todo o corte transversal. evidente que objetos com maiores atenuam mais

ftons dos raios-X do que objetos com menores . Por exemplo, o do osso maior do que

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os dos tecidos moles, o que indica que mais difcil para os ftons de raios-X penetrarem nos

ossos do que nos tecidos moles. Considerando que o feixe de raios-X passa por tecidos

distintos com diferentes, o de todo o corte transversal s poder ser calculado se

dividimos a rea de interesse em elementos menores, denominados de voxels. Quando os

tamanhos dos voxels forem suficientemente pequenos, cada voxel pode ser considerado como

um material com um especfico. Ento, os de todo o corte transversal pode ser calculado

uma vez que a equao vlida para descrever a intensidade da radiao incidente e a

intensidade da radiao residual de cada voxel, partindo do princpio que a intensidade da

radiao residual do primeiro voxel a intensidade da radiao incidente do voxel seguinte,

logo, a equao pode ser aplicada repetitivamente (HSIEH, 2009).

Isso representado matematicamente como:

I I0 e

x

e

x

e

x en

x = I0 e

n=1

nx

2.3 FORMAO DA IMAGEM

Analisando de uma forma geral, existem trs etapas para a formao de uma imagem

de tomografia computadorizada: aquisio de dados, reconstruo da imagem e exibio,

armazenamento e distribuio da imagem (SEERAM, 2010).

2.3.1 Aquisio de dados

Os principais componentes para aquisio de dados so o tubo de raios-X, filtro,

colimador, detectores e conversor de sinal analgico para digital (SEERAM, 2010).

O tubo de raios-X e os detectores giram simultaneamente em torno do paciente e

coletam dados provenientes da atenuao dos feixes de raios-X. O filtro permite moldar os

feixes de raios-X, eliminando os ftons de energia mais fraca. Isso cria um feixe mais

uniforme que reduz a dose de radiao para o paciente e melhora a imagem. O colimador

restringe os feixes de raios-X para a rea de interesse, reduzindo assim a disperso da

radiao. Os detectores so cristais de cintilao acoplados a um fotodetector. Os cristais de

cintilao captam os raios-X que no foram atenuados e os convertem em luz, e o foto

detector vai obter o sinal eltrico (analgico). Esse sinal convertido em sinal digital e

enviado para o computador para a reconstruo da imagem (ROMANS, 2011; SEERAM,

2010).

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2.3.2 Reconstruo da imagem.

Dependendo da orientao do feixe, os raios-X vo atenuar de maneira diferente ao

passar pelo paciente, formando um perfil de atenuao. evidente que uma projeo em uma

nica direo no suficiente para a determinao da distribuio espacial das estruturas da

rea de interesse. Para isso, necessrio irradiar o paciente em todas as direes, obtendo

vrias projees com perfis de atenuaes diferentes (BUZUG, 2008).

De um ponto de vista matemtico, reconstruo de imagens em tomografia

computadorizada a tarefa de calcular a estrutura espacial de um objeto a partir de suas

projees. Isto realizado atravs de um computador que utiliza algoritmos de reconstruo

para resolver diversas equaes matemticas necessrias para transformar as informaes

adquiridas pelos detectores em informaes adequadas para exibio da imagem (BUZUG,

2008; ROMANS, 2011).

2.3.3 Exibio, armazenamento e distribuio da imagem

A imagem reconstruda pode ser exibida para visualizao em um monitor de

computador, gravados em pelcula, caso seja necessrio, ou armazenados em fitas magnticas

ou discos pticos. Esta imagem tambm pode ser enviada para os Sistemas de Arquivamento

e Distribuio de Imagens (PACS Picture Archiving and Communication Systems)

(SEERAM, 2010).

A imagem digital uma matriz de nmeros, geralmente com dimenses 512 x 512 ou

1024 x 1024. Esses nmeros so obtidos a partir desta equao:

CT number = [K (voxel - gua)]/gua

O de cada voxel convertido para um nmero inteiro (CT number), quantificado em

Unidades de Hounsfield. O software atribui tons de cinza para os nmeros que esto dentro de

um intervalo selecionado dentro de uma escala que varia de 1000 HU (densidade do ar) a +

1000 HU (densidade da cortical ssea). Todos os valores acima do intervalo selecionado

aparecem em branco, e quaisquer valores inferiores aparecem em preto. O tamanho intervalo

a Largura da Janela e o centro do intervalo o Nvel da Janela. A Largura da Janela

seleciona quantos tons de cinzas so representados e o Nvel da Janela seleciona quais os

valores de Unidades Hounsfield so exibidos como tons de cinza. medida que aumenta a

Largura da Janela, o contraste diminui, por que mais tons de cinzas so representados. Com o

aumento do Nvel da Janela, o brilho da imagem diminui, porque mais CT numbers menores

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so exibidos. Estas janelas podem ser movidas ao longo da escala para melhorar a imagem,

adequando a imagem para a visualizao da rea de interesse (GOLDMAN, 2007; HSIEH,

2009; SEERAM, 2010).

O computador capaz de reconstruir os cortes axiais originais, obtendo imagens

em outros planos do espao, como os planos coronais e sagitais, sem a necessidade de expor

novamente o paciente radiao. Este recurso presente nos softwares dos tomgrafos

denomina - se reconstruo multiplanar (GARIB et al., 2007).

2.4 EFEITOS BIOLGICOS

Os efeitos biolgicos consistem na resposta natural do organismo a um agente agressor e

no constituem necessariamente em doena. Os efeitos biolgicos da radiao ionizante podem

ser estocsticos ou determinsticos. A principal diferena entre eles que os efeitos estocsticos

causam a transformao celular enquanto que os determinsticos causam a morte celular. A

probabilidade de ocorrncia e a severidade do dano esto diretamente relacionadas com o

aumento da dose (AZEVEDO, 2010).

Tende-se a pensar de efeito biolgico como o efeito da radiao sobre as clulas, mas na

verdade a radiao ionizante s interage com os tomos por do processo de ionizao, que a

remoo de eltrons de suas rbitas, gerando eltrons livres e deixando ncleos carregados

positivamente. Todo efeito biolgico conseqncia da interao da radiao com os tomos que

formam as clulas. Existem dois mecanismos pelos quais a radiao acaba afetando clulas. Estes

dois mecanismos so comumente chamados de efeitos diretos e indiretos (USNRC, 2012).

2.4.1 2.4.1 Efeitos diretos

Se a radiao interage com os tomos da molcula de DNA, ou de algum outro

componente celular crtico para a sobrevivncia da clula, referido como um efeito direto. O

DNA extremamente importante para a vida da clula e a vida de todo o organismo. Se a

radiao interagir com as molculas de DNA, pode acontecer a quebra das molculas. Se a

clula conseguir reparar os danos, ela sobreviver, caso contrrio, morrer. Ao tentar reparar

os danos, a clula pode passar a apresentar uma mutao gentica ou um comprometimento

dos cromossomos (TURNER, 2007; USNRC, 2012).

2.4.2 2.4.2 Efeitos indiretos

A probabilidade de a radiao interagir com a molcula de DNA muito pequena,

uma vez que este componente representa uma pequena parte da clula. Por outro lado, a

probabilidade da radiao interagir com o citoplasma, que basicamente gua, bem maior

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por representar grande parte da clula. Quando a radiao interage com a gua, ela quebra

suas ligaes de hidrognio, produzindo fragmentos de hidrognio (H) e hidroxilas (OH).

Esses fragmentos podem se recombinar, tornando-se gua novamente, ou outros compostos

txicos para a clula, como perxido de hidrognio (H2O2), que pode contribuir para a

destruio da clula (USNRC, 2012).

2.5 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONVENCIONAL

O sistema de tomografia computadorizada vem evoluindo desde a sua criao, logo,

existe vrios tipos de tomgrafos que se diferenciam a partir do seu tipo de varredura.

Atualmente, os tomgrafos so capazes de examinar um grande volume de tecido

rapidamente. Isso possvel atravs da tecnologia slip-ring, que permite que o tubo de raios-

X e os detectores girem continuamente em torno do paciente, enquanto a mesa movimenta o

paciente atravs do gantry. Esses tomgrafos so conhecidos como Tomografia

Computadorizada Single-Slice (SSCT) e Multislice (MSCT). A MSCT est cada vez mais

difundida, enquanto a SSCT tem se tornado obsoleta (SEERAM, 2010).

A principal diferena entre SSCT e MSCT est relacionada ao equipamento. O

conjunto de detectores na SSCT disposto em uma nica fileira, adquirindo projees de um

nico corte por rotao do gantry. J a MSCT apresenta um conjunto de detectores que so

dispostos em vrias fileiras, permitindo examinar 4, 8, 16, 32, 64, 128 e 256 cortes

simultaneamente, adquirindo uma maior quantidade de dados por rotao do gantry

(ROMANS, 2011; SEERAM, 2010).

A geometria do feixe de raios-X na SSCT a fan beam. Os ftons de raios-X que

saem do tubo so colimados para a forma de um leque de espessura fina. Na SSCT, a

colimao afeta tanto o volume de tecido examinado por tempo quanto resoluo espacial.

Uma colimao de espessura mais grossa prefervel para examinar um grande volume de

tecido rapidamente, enquanto uma colimao de espessura mais fina desejvel para obter-se

uma melhor resoluo espacial (HU, 1999).

Na MSCT, o feixe de raios-X colimado em forma de cone, este feixe denominado

de cone beam. O uso de mltiplos detectores permite que o feixe total de raios-X, prescrito

pela colimao, seja subdividido em vrios feixes ao atingir os detectores. Enquanto a

colimao do feixe relaciona-se com o volume de tecido examinado, o conjunto de detectores,

em vez da colimao, relaciona-se com a espessura do corte, determinado a resoluo espacial

(HU, 1999; ROMANS, 2011).

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2.6 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CNICO

A CBCT um mtodo de diagnstico por imagem tridimensional moderno, projetado

especificamente para a regio dento-maxilo-facial. Ela tem suas origens na Tomografia

Computadorizada Convencional, no entanto, a CBCT se difere em aspectos fundamentais que

a aperfeioam para imagens odontolgicas (DURACK et al., 2012).

O pioneirismo desta tecnologia cabe aos italianos Mozzo et al. (1998) da Universidade

de Verona. Eles apresentaram os resultados preliminares de um novo aparelho de

Tomografia Computadorizada Volumtrica para imagens odontolgicas baseado na tcnica de

feixe em forma de cone, batizado como NewTom-900. Eles reportaram alta preciso das

imagens assim como uma dose de radiao equivalente a 1/6 da liberada pela Tomografia

Computadorizada Convencional.

Alm disso, o aparelho menor e custa aproximadamente 1/4 a 1/5 do preo da

Tomografia Computadorizada Convencional. O software necessrio para a reconstruo de

dados na CBCT pode ser executado em computadores pessoais, tornando a CBCT bem

adequada para uso na prtica odontolgica, como ferramenta de diagnstico e planejamento

do tratamento (DURACK et al., 2012; PATEL et al., 2007; PATEL et al., 2009b; SCARFE et

al., 2008).

A aquisio de dados na CBCT feita em uma nica rotao do gantry. O paciente

pode ficar sentado ou em p, enquanto o tubo de raios-X e os detectores giram

simultaneamente 180 - 360 em torno de sua cabea (PATEL et al., 2007; PATEL et al.,

2009b).

Diferentemente da Tomografia Computadorizada Convencional, os feixes de raios-X

so emitidos de forma pulstil na CBCT. O exame dura aproximadamente 10 a 40 segundos,

dependendo do equipamento e dos parmetros selecionados, logo, o tempo real que o paciente

fica exposto radiao pode ser to pequeno quanto 2 a 5 segundos (DURACK et al., 2012;

PATEL et al., 2007; PATEL et al., 2009b).

Alm disso, o aparelho menor e custa aproximadamente 1/4 a 1/5 do preo da

Tomografia Computadorizada Convencional. Ainda, o software necessrio para a

reconstruo de dados na CBCT pode ser executado em computadores pessoais, tornando a

CBCT bem adequada para uso na prtica odontolgica (DURACK et al., 2012; PATEL et al.,

2007; PATEL et al., 2009b; SCARFE et al., 2008).

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2.7 APLICAES NA ONDONTOLOGIA

A CBCT tem muitas aplicaes na Odontologia, principalmente, nas reas de Cirurgia

buco-maxilo-facial, Endodontia, Ortodontia e Implantodontia, no qual as radiografias

convencionais podem ser insuficientes para fornecer todas as informaes necessrias para a

avaliao do paciente, diagnstico e planejamento do tratamento (GARIB et al., 2007;

RODRIGUES, A. F. et al., 2007).

2.7.1 2.7.1 Cirurgia buco-maxilo-facial

A avaliao radiolgica uma ferramenta diagnstica essencial e obrigatria nas

cirurgias buco-maxilo-faciais, evidenciando de maneira precisa o local cirrgico, as reas

adjacentes e as estruturas anatmicas vitais envolvidas. O emprego da CBCT no campo da

cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial, vasto, podendo citar como exemplos o

planejamento de cirurgia ortogntica, instalao de implantes intrasseos, avaliao e

remoo de dentes impactados ou supranumricos, remoo de cistos e tumores e fraturas

faciais (CASSELMAN et al., 2009; CAVALCANTE et al., 2012).

Em cirurgias ortognticas, sub-especialidade da cirurgia buco-maxilo-facial que tem

como objetivo principal a correo das deformidades dento-faciais, nos quais interferem na

aparncia esttica dos pacientes e comprometem muitas vezes o funcionamento correto dos

maxilares, a CBCT melhora a compreenso diagnstica e constitui uma importante ferramenta

no planejamento pr e ps-operatrio, sendo vital o modelo de crnio virtual em 3D

(ALAMRI et al., 2012; ARAJO et al., 2005).

2.7.2 Endodontia

O conhecimento da anatomia do canal radicular um pr-requisito indispensvel para

o sucesso do tratamento endodntico. A CBCT pode ser utilizada para visualizar a morfologia

radicular e a topografia ssea em trs dimenses, assim como o nmero de canais radiculares.

Tais informaes no so prontamente identificveis com as radiografias periapicais, devido a

sobreposies das estruturas anatmicas (CAVALCANTI, 2010; COSTA, 2009; COTTON et

al., 2007; MICHETTI et al., 2010).

A CBCT uma ferramenta til para o diagnstico de leses periapicais, avaliando de

maneira precisa a forma, extenso e localizao das leses; diagnstico de fraturas

radiculares, onde a exata natureza e gravidade destas leses podem ser avaliadas a partir de

apenas um exame sem sobreposio e distores; diagnstico de reabsores radiculares,

sendo possvel realizar o diagnstico precoce e diferenciar reabsoro interna de externa,

14

melhorando o prognstico (BERGENHOLTZ., 2010; BERNARDES et al., 2009; DURACK

et al., 2012; PATEL et al., 2007; PATEL et al., 2009b; SCARFE et al., 2008;

VANDENBERGHE et al., 2008).

2.7.3 Ortodontia

Ortodontia uma especialidade odontolgica responsvel pela preveno. Diagnstico

e tratamento dos problemas das disfunes dento-faciais. As deformidades faciais em

conjunto com as ms ocluses dentrias so relativamente comuns e podem trazer grandes

complicaes aos indivduos em relao qualidade de vida (CAVALCANTI, 2010;

VELLINI-FERREIRA et al., 2012).

A anlise cefalomtrica obtida atravs de telerradiografia lateral o exame principal

para o diagnstico, planejamento e acompanhamento do tratamentos ortodnticos. Com o

advento da CBCT, a cefalometria tridimensional tornou-se vivel na prtica ortodntica,

possibilitando uma avaliao tridimensional pr e ps-ortodntica das relaes dentrias e

esquelticas (ALAMRI et al., 2012; SCARFE et al., 2006; SWENNEN et al., 2006).

A CBCT tambm uma ferramenta til na prtica ortodntica para a avaliao de

dentes inclusos e caninos impactados, e para a instalao de mini-implantes de ancoragem

ortodntica (ALAMRI et al., 2012; GARIB et al., 2007).

2.7.4 Implantodontia

Um grande avano teraputico na odontologia foi a osseointegrao, que consiste na

unio do osso com o implante de titnio, possibilitando devolver aos indivduos desprovidos

de dentes a funo mastigatria, por meio de reabilitao prottica, suportada por pilares

metlicos, conhecidos como implantes dentrios (SALIBA, 2005).

Antigamente, o planejamento para implante dentrio era realizado com radiografia

convencional, contando com o auxlio da Tomografia Computadorizada Convencional

(ALAMRI et al., 2012; FREITAS et al., 2004).

A CBCT se tornou o mtodo de escolha em implantodontia por fornecer imagens com

mnima distoro e dose de radiao significantemente reduzida em comparao

Tomografia Computadorizada Convencional. Os implantodontistas tm utilizado a CBCT

rotineiramente por proporcionar informaes sobre a densidade do osso, a forma do alvolo e

as dimenses do local do implante dentrio. Isto melhorou o sucesso clnico dessas prteses e

15

levou a resultados mais precisos e estticos na reabilitao oral (ALAMRI et al., 2012; KAU

et al., 2005).

2.7.5 Periodontia

A Periodontia a especialidade odontolgica responsvel por prevenir, diagnosticar e

tratar doenas do sistema de implantao e suporte dos dentes. O periodonto compreende o

cemento, o ligamento periodontal e osso alveolar (CARRANZA et al., 2012).

O diagnstico na periodontia se baseia principalmente em representao

bidimencional do osso alveolar por radiografias periapicais e panormicas. A utilizao da

CBCT para aplicaes periodontais ainda est em andamento. O campo de interesse para o

uso em periodontia seria na avaliao de defeitos periododontais intrasseos, defeitos de

fenestraes e deiscncias e leses de furcao (CORREIA et al., 2012; MOHAN et al.,

2011).

2.7.6 Clnica Geral

A crie dentria um dos problemas mais comuns encontrados na clnica

odontolgica. A radiografia intra-oral um mtodo estabelecido para diagnstico de crie,

especialmente para cries proximais que so difceis de identificar por meio de inspeo direta

(PARK et al., 2011; ZHANG et al., 2011).

A CBCT no se justifica para uso na deteco de crie oclusal, uma vez que a dose de

radiao maior do que as radiografias intra-orais, com nenhuma informao adicional

adquirida. No entanto, mostrou-se til na avaliao de cries proximais e sua profundidade,

mesmo assim, o uso da CBCT em vez de radiografia convencional para o diagnstico de

cries contra-indicado (ALAMRI et al., 2012; PARK et al., 2011).

16

3 MATERIAL E MTODOS

Para entender a utilidade clnica da tcnica de tomografia computadorizada na prtica

odontolgica, foi realizada uma pesquisa bibliogrfica, que envolve um levantamento

bibliogrfico preliminar, formulao do problema, busca das fontes, leitura do material,

fichamento, organizao lgica do assunto, redao do texto, entre outras etapas propostas por

Gil (2010).

A pesquisa bibliogrfica foi desenvolvida a partir de literatura cientfica obtida atravs

da consulta a bancos de dados cientficos, por meio dos seus sistemas de busca, utilizando

como descritores as palavras-chave diagnostic imaging, cone-beam computed

tomography e dentistry.

17

4 DISCUSSO

Segundo Dolekoglu et al. (2010), a CBCT est se tornando uma ferramenta popular na

prtica odontolgica moderna. Os autores relataram um caso de fratura maxilo-facial em um

paciente traumatizado, no qual a cefalometria bidimensional no revelou nenhuma fratura; a

radiografia panormica mostrou uma fratura condilar bilateral e pde ser claramente detectado

uma fratura na regio do incisivo mandibular esquerdo. Utilizando a CBCT, cortes

transversais demonstraram duas linhas de fratura verticais no osso alveolar entre os dentes 14,

15 e 17, 18. Tambm foi possvel observar uma fratura da raiz palatina do dente 18, assim

como as fraturas visualizadas pela radiografia panormica. Os autores concluram que a

CBCT tornou possvel a obteno de informaes mais detalhadas para o diagnstico de

fraturas maxilo-faciais e dento-alveolares.

Para Danforth et al. (2003), terceiros molares impactados complexos apresentam um

potencial para complicaes no tratamento. O diagnstico nesses casos deve ser feito de tal

maneira que ajude na tomada de decises e melhore o resultado do tratamento. Estes autores

realizaram um artigo com a inteno de apresentar dois relatos de casos exemplificando como

a CBCT est sendo utilizada no diagnstico e no planejamento do tratamento de terceiros

molares impactados. Em ambos os casos as radiografias panormicas no forneceram

informaes suficientes sobre a relao dos pices radiculares com o canal mandibular,

levantando preocupaes de que os pices estivessem em contato com o canal mandibular e

de que um dano ao nervo pudesse acontecer durante a cirurgia. Nas imagens de CBCT foi

possvel observar que os pices estavam em contato com o canal mandibular e que o nervo

alveolar inferior estava envolto das razes dos terceiros molares. Os autores concluram que a

CBCT benfica tanto para a avaliao pr-operatria quanto para a avaliao de risco

cirrgico, e que a CBCT uma opo alternativa Tomografia Computadorizado

Convencional para planejamento cirrgico de remoo terceiro molares impactados

complexos por fornecer imagens tridimensionais com menor dose de radiao.

Patel et al. (2009b) afirmaram em seu trabalho que as leses periapicais podem ser

detectadas mais cedo atravs da CBCT do que com a radiografia periapical. Segundo os

autores, a CBCT pode ser considerada padro-ouro com elevada sensibilidade e

especificidade para averiguar a presena ou ausncia de leses periapicais, desde que a dose

de radiao seja mantida to baixa quanto razoavelmente possvel, partindo do princpio que

18

as radiografias periapicais no forneceram informaes suficientes para permitir a gesto

adequada da leso endodntico.

Bornstein et al. (2009) realizaram um estudo com o objetivo de comparar as

radiografias intra-orais com a CBCT no diagnstico de fraturas radiculares em dentes

permanentes, levando em conta a localizao e a angulao destas fraturas. Participaram deste

estudo 38 pacientes, um total de 44 dentes permanentes com fratura radicular horizontal. As

radiografias intra-orais e as imagens sagitais da CBCT foram utilizadas para avaliar a

localizao (tero apical, tero mdio e tero cervical da raiz) da linha de fratura. Os

resultados mostraram que nas radiografias intra-orais, 28 fraturas (63,6%) foram localizados

no tero mdio da raiz, 11 (25,0%) no tero apical da raiz e 5 (11,4%) no tero cervical da

raiz. Na CBCT, nas imagens sagitais vestibulares, 31 dentes apresentavam fraturas no tero

mdio da raiz, e 30 dentes tiveram uma fratura localizada no tero cervical da raiz nas

imagens sagitais palatinares. As radiografias intra-orais e as imagens sagitais vestibulares

revelaram o mesmo nvel de fratura radicular em 70,5% dos casos. As radiografias intra-orais

e as imagens sagitais palatinares mostraram o mesmo nvel de fratura radicular em 31,8% dos

casos. Os autores concluram que a CBCT possui uma clara vantagem sobre as radiografias

intra-orais para o diagnstico de fraturas radiculares por ser possvel visualizar os dentes

traumatizados em trs dimenses, possuindo alta sensibilidade e especificidade para este fim.

Patel et al. (2009) realizaram um estudo para comparar a preciso diagnstica entre

radiografia periapical e a CBCT na deteco e tratamento de leses reabsortivas em 15 dentes,

de 15 pacientes, dentre os quais 5 foram diagnosticados com reabsoro radicular interna; 5

com reabsoro radicular externa; e 5 eram controle, sem reabsoro presente. Solicitou-se a

seis examinadores que avaliassem as imagens quanto presena ou ausncia de reabsoro

radicular interna e externa e seus planos de tratamento. As imagens foram avaliadas

individualmente em trs momentos: 1 - radiografias, 2 - tomografias, 3 - radiografias e

tomografias novamente. Havia apenas uma opo correta de diagnstico e tratamento pr-

estabelecida por um consenso do comit de trs experientes endodontistas, responsveis por

toda a pesquisa. O resultado do estudo demonstrou que a CBCT de grande valia para

determinar a presena e o tipo de reabsoro radicular, possuindo maior sensibilidade do que

a radiografia periapical. Alm disso, a preciso diagnstica superior da CBCT aumenta a

probabilidade de se realizar o tratamento correto das leses reabsortivas.

19

Martins et al. (2009) realizaram um trabalho para demonstrar, atravs de um caso

clnico, a importncia da CBCT no diagnstico e planejamento do tratamento de dentes

inclusos, ressaltando como as condutas clnicas podem ser diferentes quando o paciente

avaliado com exames bi ou tridimensionais. O caso clnico referia-se a uma dentio mista de

uma criana de oito anos, do sexo masculino, que apresenta os dentes 11 e 12 inclusos e dente

supranumrico conide na regio do dente 11. Foi realizada a exodontia do dente

supranumrico para proporcionar melhor posicionamento dos dentes inclusos. Aps um ano

de acompanhamento, no houve melhora na posio dos dentes inclusos. Na radiografia

panormica foi possvel observar que os dentes inclusos estavam em ntima proximidade.

Neste momento foi proposto realizar a exposio cirrgica e tracionamento do dente 11 para,

posteriormente ao posicionamento deste dente, realizar a exposio e tracionamento do dente

12. No entanto, a proximidade dos dentes inclusos causou preocupaes e dvidas quanto ao

proagnstico e aos possveis danos que poderiam ser causados. Foi ento solicitada uma

CBCT, possibilitando o diagnostico de uma severa dilacerao radicular que envolvia a raiz

do dente adjacente que no foi identificada no exame bidimensional. O planejamento inicial

foi alterado em funo dos riscos do tracionamento serem maiores que o seu benefcio. Foi

proposto a exodontia do dente 11, exposio cirrgica e tracionamento do dente 12 e

manuteno do espao para implante na regio do 11. Os autores concluram que a CBCT

uma ferramenta de diagnstico fundamental para os casos de dentes inclusos, pois forneceu a

localizao precisa dos dentes e das estruturas adjacentes, alm de fornecer informaes

importantes da condio radicular, permitindo um planejamento orto-cirrgico mais seguro e

preciso com relao movimentao ortodntica.

O tratamento de caninos impactados um dos problemas mais desafiadores para os

ortodontistas, por que est associado com o aumento do nmero e da durao das visitas ao

consultrio, prolongando o tratamento. Mah et al. (2010) realizaram um estudo revisando as

limitaes da radiografia convencional e apresentaram o uso da CBCT para a avaliao de

caninos impactados. Os autores afirmaram que as radiografias podem no revelar a presena

de caninos, uma vez que eles podem migrar para locais inesperados, se tornando impactados

fora do campo de viso. Alm disso, a sobreposio nas regies anterior e palatal da maxila

pode mascarar a presena de um canino, no sendo adequadamente visualizados com

radiografia convencional para identificar sua posio. Levando todas essas consideraes em

conta, a CBCT um mtodo de imagem tridimensional capaz de fornecer um volume de

informaes que pode ser utilizada para avaliar e localizar os dentes dentro de toda a maxila e

20

regies adjacentes, sem a limitao da sobreposio. Ainda, a imagem bidimensional para

estimar a probabilidade de reabsoro radicular do incisivo lateral superior adjacente a um

canino superior impactado no to confivel como a imagem tridimensional da CBCT. Os

autores concluem em sua reviso que o uso da CBCT em Ortodontia aumenta o entendimento

dos caninos impactados e oferece informaes abrangentes e exclusivas para situaes

individuais e que, em comparao com as imagens convencionais, a fidelidade de informao

da CBCT insupervel.

Mini-implantes autoperfurantes tm provado ser eficazes na realizao de ancoragem

ortodntica. No entanto, o contato com a raiz tornou-se um problema, podendo levar a

perfurao e outras leses radiculares. A avaliao radiogrfica cuidadosa antes da colocao

de mini-implantes de ancoragem ortodnticos , portanto, uma necessidade para evitar

possveis danos raiz. Miyazawa et al. (2010) realizaram uma pesquisa com o objetivo de

investigar a preciso de guias cirrgicos e o uso da CBCT para a instalao correta de mini-

implantes autoperfurantes de ancoragem ortodnticas nos locais e ngulos desejados. Dezoito

pacientes que necessitavam de ancoragem esqueltica para o tratamento ortodntico foram

includos neste estudo prospectivo. Um guia cirrgico foi fabricado para incorporar tubos

guias nas posies e ngulos dos mini-implantes de acordo com informao radiogrfica

convencional. A CBCT foi realizada a fim de examinar as posies dos mini-implantes em

perspectiva e os ngulos ideais de insero. As posies dos tubos guias foram ajustadas

conforme necessrio de acordo com as informaes da CBCT antes da cirurgia, a fim de

orientar os mini-implantes autoperfurantes para os locais e ngulos corretos. Quarenta e

quatro mini-implantes autoperfurantes foram instalados no interior do osso atravs do guia

cirrgico. As imagens da CBCT no ps-cirrgico instalao dos mini-implantes

autoperfurantes mostrou que no houve nenhum contato da raiz (0/44). Os autores afirmaram

que este sucesso s foi obtido por que foi alterarado a localizao ou o ngulo de 52,3%

(23/44) dos tubos guia antes da cirurgia com base na avaliao da CBCT. Os autores

concluram que a utilizao de guias cirrgicos fabricados a partir das imagens da CBCT

uma tcnica promissora para a instalao de mini-implantes autoperfurantes de ancoragem

ortodntica prximos s razes dentrias e aos seios maxilares, demonstrando ser mais fcil e

segura do que guias cirrgicos fabricados a partir de radiografias convencionais.

Segundo Nogueira et al. (2012) a utilizao da CBCT na implantodontia proporciona

melhor planejamento visto que medidas mais precisas de altura, largura, espessura e qualidade

ssea podem ser obtidas, o que permite selecionar as dimenses do implante a ser instalado,

21

assim como o stio anatmico mais adequado, minimizando o risco de acidentes. Eles relataram

quatro casos onde a CBCT foi utilizada em pacientes submetidos cirurgia de instalao de

implantes ossointegrados. Em dois casos mostrou-se fundamental na determinao pr-operatria

das dimenses dos implantes a serem instalados e escolha dos respectivos stios anatmicos. Nos

outro dois casos a CBCT apresentou-se relevante na resoluo de complicaes advindas da

instalao de implantes que foram planejados com base apenas nas radiografias convencionais,

situaes em que houve deslocamentos acidentais para o interior do seio maxilar e do canal

mandibular. Os autores concluram que a CBCT um exame de extrema importncia na

reabilitao oral de implantes ossointegrados, desde o planejamento, preveno de acidentes e

resoluo de eventuais complicaes, sendo o exame mais indicado para essa especialidade

odontolgica.

22

5 CONCLUSO

Tomando-se por base a literatura consultada conclui-se que a CBCT representa um

tomgrafo relativamente pequeno e de menor custo, especialmente indicado para a regio

dento-maxilo-facial que proporciona alta sensibilidade e especificidade para fins de

diagnstico odontolgico, mostrando-se uma tecnologia extremamente promissora e valiosa.

Esta tecnologia supera as limitaes da radiografia convencional por fornecer imagens

seccionais sem qualquer sobreposio ou distoro, e possibilita a reconstruo das estruturas

anatmicas em imagens tridimensionais, possibilitando uma diagnstico, planejamento e

tratamento mais preciso e confivel. Alm disso, a dose de radiao significantemente

reduzida em comparao Tomografia Computadorizada Convencional e equivalente a uma

srie radiogrfica periapical completa. Entretanto, a CBCT uma ferramenta diagnstica

complementar e o uso rotineiro no recomendado, uma vez que as doses de radiao ainda

so mais elevadas do que as radiografias convencionais.

Portanto, antes de solicitar uma CBCT, o cirurgio-dentista deve avaliar

minuciosamente a relao custo-benefcio deste exame complementar. A deciso para a

utilizao da CBCT na prtica odontolgica deve ser feita somente quando no forem obtidas

informaes suficientes a partir de outros exames clnicos e radiogrficos convencionais para

contribuir com o diagnstico e planejamento do tratamento.

23

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