-
0
UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARABA
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ODONTOLOGIA
KLENIA FELIX DE OLIVEIRA BEZERRA
Dieta e carcinoma de clulas escamosas oral:
um estudo caso-controle
Campina Grande
2012
-
1
KLENIA FELIX DE OLIVEIRA BEZERRA
Dieta e carcinoma de clulas escamosas oral:
um estudo caso-controle
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-
Graduao em Odontologia da Universidade
Estadual da Paraba, em cumprimento s
exigncias para a obteno do ttulo de
Mestre em Odontologia. rea de
concentrao: Clnica Odontolgica.
Orientador: Prof Dr. Gustavo Pina Godoy
Co-orientadora: Prof Dr Maria Letcia Ramos Jorge
Campina Grande
2012
-
2
B574d Bezerra, Klenia Felix de Oliveira. Dieta e carcinoma de
clulas escamosas oral
[manuscrito] : um estudo caso-controle / Klenia Felix de
Oliveira Bezerra. 2012.
113 f. : il. color.
Digitado
Dissertao (Mestrado em Odontologia)
Universidade Estadual da Paraba, Pr-Reitoria de Ps-
Graduao e Pesquisa, 2012.
Orientao: Profa. Dr. Gustavo Pina Godoy,
Departamento de Odontologia.
Co-Orientao: Profa. Dra. Maria Letcia Ramos
Jorge, Universidade Federal de Minas Gerais.
1. Cncer oral. 2. Neoplasias. 3. Alimentao. 4.
Carcinoma. I. Ttulo.
21. ed. CDD 616.07
expressamente proibida a comercializao deste documento, tanto na
sua forma impressa como eletrnica.
Sua reproduo total ou parcial permitida exclusivamente para fins
acadmicos e cientficos, desde que na
reproduo figure a identificao do autor, ttulo, instituio e ano
da dissertao.
-
3
-
4
DEDICATRIA
*Aos meus pais, Trajano e Socorro, meus exemplos de vida, que
com muita sabedoria, jamais
mediram esforos ou se importaram com os sacrifcios para ajudar
na minha formao
profissional e humana.
*Ao meu querido esposo, Fernando Augusto, com amor e gratido por
sua compreenso,
carinho e incansvel apoio ao longo do perodo de elaborao deste
trabalho. Por dividir
comigo lindos momentos de alegria e sonhos.
*Aos meus filhos, Yasmin, Letcia e Lucas, meus amores, minha
razo de viver! DEDICO.
-
5
AGRADECIMENTOS
A Deus, pois sem a sua permisso no seria possvel realizar este
sonho.
Universidade Estadual da Paraba (UEPB), instituio que me
acolheu, de forma gratuita, e
disponibilizou todas as instalaes, professores e funcionrios,
necessrios para realizao
deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Gustavo Pina Godoy, meu querido orientador, por ter
acreditado em mim, pela
pacincia, pelo conhecimento transmitido, pela disposio em ouvir
e construir. Serei
eternamente grata pelo investimento em meu crescimento
profissional e pessoal.
A Prof. Dra. Maria Letcia Ramos Jorge, minha doce
co-orientadora, pela imensa disposio,
pacincia e carinho na tabulao dos dados, contribuies
fundamentais na finalizao deste
trabalho.
A Dra. Daliana e Dra. Edna, referncia na oncologia oral da
Paraba, por toda orientao,
colaborao na seleo dos pacientes para entrevista, etapa de
extrema importncia para o
estudo. Agradeo por me receberem sempre com tanto carinho.
Agradeo aos pacientes com cncer do Hospital Napoleo Laureano e
da Fundao
Assistencial da Paraba (FAP) que, na angstia da incerteza e da
dor, se dispuseram a
responder a um extenso questionrio. Vocs me deram a oportunidade
de aprender sobre esta
patologia, compreender sua realidade e de me apaixonar e me
envolver, acreditando que o
trabalho com amor ajuda no processo de cura.
Agradeo aos entrevistados que participaram desta pesquisa, por
colaborarem com seu
precioso tempo, pela confiana, ao abrirem a porta de suas casas,
sem vocs nenhuma dessas
pginas estaria completa.
Tambm sou grata aos entrevistadores, Antnio, Amanda, Anderson,
Belisse, Flaubert e
Raphael, que com boa vontade, esforo e competncia partilharam as
dificuldades prticas
envolvidas na realizao de um trabalho como este.
-
6
A todos os colegas, funcionrios e professores do Departamento da
Ps-Graduao em
Odontologia pelo agradvel convvio e aprendizado.
No caminho percorrido at atingir esta etapa, muitas e muitas
pessoas passaram e deixaram,
alm de muitas saudades, estmulo e incentivo. Eu no teria
conseguido completar mais esta
etapa de vida se no tivesse recebido o carinho, a ateno e a
valiosa contribuio dessas
pessoas: Jadson (meu irmo do corao), Mrcia (secretria do
mestrado), Eullia (enfermeira
do Laureano), e toda equipe tcnica, Maria Jos, Vnia, Nilda,
Flvia (FAP). A vocs, meus
anjos, muito obrigada!
-
7
Ando devagar, porque j tive pressa
E levo esse sorriso, porque j chorei demais.
Hoje me sinto mais forte, mais feliz, quem sabe.
Eu s levo a certeza, de que muito pouco sei, ou nada sei.
(Renato Teixeira e Almir Satter)
-
8
RESUMO
Bezerra, KFO. Dieta e carcinoma de clulas escamosas oral: um
estudo caso-controle.
[dissertao de mestrado]. Campina Grande: Universidade Estadual
da Paraba; 2012.
O cncer uma das principais causas de morte no mundo e a dieta
tem sido reconhecida como
tendo um papel importante na etiopatognese do carcinoma de
clulas escamosas de cavidade
oral (CCEO). Neste estudo caso-controle de base populacional,
investigou-se o risco de
grupos alimentares para o desenvolvimento de CCEO, a partir de
um questionrio
quantitativo de frequncia alimentar (QQFA) previamente validado
para uso no Brasil.
Participaram 665 indivduos, sendo 133 casos incidentes de CCEO,
selecionados de hospitais
de referncia para o cncer na Paraba e 532 controles, pareados
por idade, gnero,
localizao geogrfica e hbito de fumar. O consumo alimentar de
casos e controles foi
avaliado por grupos alimentares. Os valores da Odds ratio (OR) e
intervalos de confiana de
95% (IC95%) foram calculados por regresso logstica mltipla
condicional e ajustada para os
potenciais fatores de confuso. Verificou-se que o consumo de
sopas (OR= 2,58; IC95%:
1,14-5,86), produtos lcteos (OR= 6,93; IC95%: 2,81-17,11) e
bebidas no alcolicas (OR=
8,59; IC95%: 3,36-21-96) apresentaram risco para a ocorrncia de
CCEO. O consumo
intermedirio de vegetais (OR= 0,48; IC95%: 0,22-1,04) e leos e
gorduras (OR= 0,37;
IC95%: 0,17-0,79) atuou como fatores de proteo para o CCEO.
Diante desses achados, os
dados desta pesquisa sugerem que indivduos que ingerem gordura
animal, alimentos ricos em
sal, carboidratos refinados e bebidas no alcolicas apresentam
maior risco para o
desenvolvimento do CCEO.
Palavras-chave: Neoplasias de cabea e pescoo; Cncer oral;
Carcinoma de Clulas
Escamosas; Dieta; Estudos caso-controle.
-
9
ABSTRACT
Bezerra, KFO. Diet and oral squamous cell carcinoma: a
case-control study.
[dissertation]. Campina Grande: State University of Paraba;
2012.
Cancer is one of the main causes of death in the world and diet
has been recognized as having
an important role concerning the etiopathogenesis of squamous
cells carcinoma in the oral
cavity (OSCC). In this case-control study of populations basis
the risk of food groups for
development OSCC was surveyed from a quantitative food frequency
questionnaire (QFFQ)
previously validated. A total of 665 individuals, 133 of these
being incident cases of oral
squamous cell carcinoma (OSCC), selected from reference
hospitals for cancer in Paraba and
532 being part of a control group, paired by age, gender, place
and smoking habit took part in
the study. Food consumption related to cases and control groups
was evaluated by food
groups. The odds ratio (OR) values and confidence intervals of
95% (CI95%) were calculated
by means of conditional multiple logistic regression and
adjusted for potential confounding
factors. It was found that the soup consumption (OR= 2,58;
CI95%: 1,14-5,86), dairy
products (OR= 6,93; CI95%: 2,81-17,11) and non-alcoholic
beverages (OR= 8,59; CI95%:
3,36-21-96) presented a risk for the occurrence of OSCC. The
intermediary consumption of
vegetables (OR= 0,48; CI95%: 0,22-1,04) and oils and fats (OR=
0,37; CI95%: 0,17-0,79)
acted as protection factors for OSCC. Given these findings, the
data from this research
suggest that individuals the ingestion of animal fat, food rich
in salt and refined carbohydrates
and non-alcoholic beverages are at increased risk for the
development of OSCC.
Keywords: Head and Neck Neoplasm, Oral Cancer, Squamous Cell
Carcinoma; Diet, Case-
control studies.
-
10
LISTA DE MAPAS E ILUSTRAES
Figura 1- Mapa das meso e microrregies do estado da
Paraba.............................................37
Figura 2- Delineamento de um estudo
caso-controle..............................................................39
Figura 3- Descrio da operao matemtica para determinar o valor da
ingesto do grupo
alimentar....................................................................................................................................49
Figura 4- Mapa de distribuio dos municpios do estado da
Paraba.....................................55
-
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Classificao topogrfica dos tipos de neoplasias
considerados em estudos sobre
cncer
oral.................................................................................................................................21
Quadro 2- Definio e codificao das variveis de pareamento e
scio-
demogrficas.............................................................................................................................43
Quadro 3- Definio e codificao das variveis de
confundimento......................................44
Quadro 4- Definio e codificao das variveis relacionadas
dieta...........................................................................................................................................45
Quadro 5- Concentrao alcolica em cada dose de
bebida....................................................48
Quadro 6- Esquema representativo das perdas do
estudo-piloto...............................................53
-
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Indivduos no includos na anlise segundo o motivo.
Campina Grande, Paraba,
Brasil.........................................................................................................................................58
Tabela 2- Distribuio de frequncia dos participantes que
compuseram os grupos de caso e
de controle. Campina Grande, Paraba,
Brasil..........................................................................59
Tabela 3- Distribuio de frequncia dos casos de carcinoma de
clulas escamosas oral,
segundo o stio anatmico. Campina Grande, Paraba,
Brasil..................................................59
Tabela 4- Distribuio de frequncia dos casos de carcinoma de
clulas escamosas oral,
segundo a faixa etria e o gnero. Campina Grande, Paraba,
Brasil.......................................60
Tabela 5- Distribuio de frequncia dos casos de carcinoma de
clulas escamosas oral,
segundo a atividade. Campina Grande, Paraba,
Brasil............................................................61
Tabela 6- Distribuio de frequncia dos casos de carcinoma de
clulas escamosas oral,
segundo as variveis de pareamento e scio-demogrficas. Campina
Grande, Paraba,
Brasil.........................................................................................................................................62
Tabela 7- Distribuio de frequncia dos casos de carcinoma de
clulas escamosas oral,
segundo as variveis confundidoras. Campina Grande, Paraba,
Brasil...................................64
Tabela 8- Distribuio de frequncia dos casos de carcinoma de
clulas escamosas oral,
segundo as variveis relacionadas dieta. Campina Grande, Paraba,
Brasil..........................66
Tabela 9- Resultados das anlises obtidas por regresso logstica
condicional univariada para
variveis de pareamento e scio-demogrficas. Campina Grande,
Paraba,
Brasil.........................................................................................................................................68
Tabela 10- Resultados das anlises obtidas por regresso logstica
condicional univariada
para variveis confundidoras. Campina Grande, Paraba,
Brasil..............................................69
-
13
Tabela 11- Resultados das anlises obtidas por regresso logstica
condicional univariada
para variveis relacionadas dieta. Campina Grande, Paraba,
Brasil....................................70
Tabela 12- Resultados das anlises obtidas por regresso logstica
condicional mltipla para
variveis investigadas Campina Grande, Paraba,
Brasil..........................................................72
-
14
LISTA DE SIGLAS
INCA- Instituto Nacional do Cncer
DNA- cido Desoxirribonuclico
GST- Genes Supressores de Tumor
CCE- Carcinoma de Clulas Escamosas
CCEO- Carcinoma de Clulas Escamosas Oral
OMS- Organizao Mundial de Sade
MS- Ministrio da Sade
HNSCC- Carcinoma de Clulas Escamosas de Cabea e Pescoo
HPV- Papilomavrus Humano
FAP- Fundao Assistencial da Paraba
CID- Classificao Internacional de Doenas
QFA- Questionrio de Frequncia Alimentar
QQFA- Questionrio Quantitativo de Frequncia Alimentar
IMC- ndice de Massa Corporal
G- Gramas
L- Litros
UFPB- Universidade Federal da Paraba
DOS- Disk Operating System
TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
CNS- Conselho Nacional de Sade
CEPSH- Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos
ACS- Agente Comunitrio de Sade
SPSS- Statistical Package for Social Science
2
qui-quadrado
SUS- Sistema nico de Sade
-
15
SUMRIO
LISTA DE MAPAS E
ILUSTRAES..................................................................................
LISTA DE
QUADROS..............................................................................................................
LISTA DE
TABELAS................................................................................................................
LISTA DE
SIGLAS....................................................................................................................
1
INTRODUO....................................................................................................................17
2 REVISO DA
LITERATURA...........................................................................................19
2.1
Cncer.................................................................................................................................19
2.2 Carcinoma de Clulas
Escamosas.......................................................................................20
2.3 Epidemiologia do Carcinoma de Clulas Escamosas
Oral.................................................23
2.4 Fatores associados ao
CCEO..............................................................................................25
2.4.1 Dieta e cncer
geral..........................................................................................................28
2.4.2 Dieta e
CCEO..................................................................................................................32
3
OBJETIVOS.........................................................................................................................35
4
HIPTESE...........................................................................................................................36
5 MATERIAL E
MTODOS.................................................................................................37
5.1 Desenho do
estudo..............................................................................................................37
5.2 Populao do
estudo............................................................................................................39
5.3 Tamanho da
amostra...........................................................................................................39
5.4 Critrios de
elegibilidade....................................................................................................40
5.5 Seleo da
amostra..............................................................................................................41
5.6 Elenco de
variveis.............................................................................................................42
5.7 Instrumento da coleta de
dados..........................................................................................49
5.8 Equipe de trabalho e
treinamento........................................................................................51
5.9 Princpios
ticos..................................................................................................................52
5.10 Estudo
piloto.....................................................................................................................52
5.11 Estudo
principal................................................................................................................54
5.12 Processamento dos
dados.................................................................................................55
-
16
5.13 Anlise
Estatstica.............................................................................................................56
5.13.1 Anlise
descritiva...........................................................................................................56
5.13.2 Anlise
univariada..........................................................................................................56
5.13.3 Anlise
multivariada......................................................................................................56
5.14 Fluxograma explicativo da metodologia
empregada........................................................57
6
RESULTADOS....................................................................................................................58
6.1 Estatstica
descritiva............................................................................................................58
6.2 Anlise
Univariada..............................................................................................................67
6.3 Anlise
Multivariada...........................................................................................................71
7
DISCUSSES.......................................................................................................................73
7.1 O
mtodo.............................................................................................................................73
7.2 Os
Resultados......................................................................................................................76
8
CONCLUSES....................................................................................................................81
9
REFERNCIAS...................................................................................................................82
APNDICES...........................................................................................................................
ANEXOS....................................................................................................................................
-
17
1. INTRODUO1
O cncer, em especial, o de cabea e pescoo, considerado um
problema de sade
pblica, decorrente de sua expressiva incidncia e mortalidade,
particularmente nos pases em
desenvolvimento. Dentre os 6,4 milhes de neoplasias malignas
diagnosticadas no mundo,
aproximadamente 10% acometem a boca, sendo esse o sexto tipo de
cncer mais incidente em
vrios pases do mundo (AUGUSTO, 2007 e MELO et. al., 2010).
O cncer oral uma categoria abrangente de localizao para
neoplasias, e inclui
tumores de diferentes etiologias e perfis histolgicos, embora a
maioria se refira ao carcinoma
de clulas escamosas (CCE) (PERES e ANTUNES, 2006).
A incidncia do cncer oral, especificamente o CCE, tem aumentado
no Brasil nas
ltimas dcadas, acompanhando o aumento no consumo de tabaco e de
bebidas alcolicas
(GUERRA, GALLO, MENDONA, 2005). Segundo o Instituto Nacional do
Cncer INCA
(INCA, 2011), estima-se, para o ano 2012-2013, a ocorrncia de
518.510 casos novos de
cncer no Brasil, sendo que 14.170 desses acometeriam a cavidade
oral (localizao
primria).
Os dados estatsticos do INCA indicam que, no Brasil, alm da alta
incidncia do
cncer, cerca de 30% dos pacientes portadores de neoplasias de
cabea e pescoo, apresentam
taxa de sobrevida de no mximo cinco anos (INCA, 2011).
Acredita-se que este fato esteja
relacionado, principalmente, a um diagnstico tardio. No entanto,
inmeras evidncias
cientficas apontam que a preveno, a adoo de hbitos saudveis como
reduo no
consumo de lcool e tabaco, alm de cotrole alimentar e o
diagnstico precoce, podem reduzir
a morbidade e mortalidade do cncer oral (SCULLY, 2011).
O desenvolvimento das vrias formas de cncer, incluindo o
carcinoma de clulas
escamosas oral (CCEO), resulta de uma interao entre fatores
internos como predisposio
gentica e fatores exgenos, como ambientais e comportamentais, de
cuja integrao pode
resultar a manifestao da doena, sendo a dieta o mais notvel
desses fatores (GARFOLO
et. al., 2004). H vrias evidncias de que a alimentao tem um
papel importante nos
estgios de iniciao, promoo e propagao do cncer. Entre as mortes
pelos diversos tipos
de cncer atribudos a fatores ambientais, a dieta alterada
contribui com cerca de 35-55%,
seguida pelo tabaco (30%), e outros, como condies de trabalho,
lcool, poluio e aditivos
alimentares, os quais contribuem com menos de 5%. Os fatores
relacionados predisposio 1 Segui as normas da ABNT-NBR 14724
-
18
gentica contribuem com os 10% restante (GARFOLO et. al., 2004;
TAGHAVI e YAZDI,
2007).
A maioria das pessoas consome uma grande variedade de alimentos,
com uma
combinao de diversos nutrientes, e cujos padres dietticos,
muitas vezes, mudam ao longo
do tempo e de acordo com as diferentes regies do Brasil. A
alimentao da populao
nordestina, em especial, da Paraba, tem suas razes mergulhadas
no tempo da colonizao
(MAIOR, 1984): rica em gordura animal, carboidratos (arroz,
inhame, mandioca e farinha),
carne vermelha (processada) e doces, hbitos alimentares
considerados potencialmente
favorveis para o desenvolvimento do cncer oral. Estudos revelam
uma associao positiva
entre a baixa ingesto de frutas e vegetais frescos, e o alto
consumo de aucares, leos e carne
processada, com o risco aumentado de cncer oral (FRANCESCHI et.
al., 1999;
WARNAKULASURIYA, 2009). Assim, acredita-se que os padres
dietticos adotados por
um indivduo, famlia ou populao determinaro seu estado de sade
(LIMA, et. al., 2003).
Do ponto de vista epidemiolgico, as escolhas alimentares e os
nutrientes podem
representar um conjunto de exposies simultneas na dieta. Assim,
ora os nutrientes podem
atuar como protetores ora como coadjuvantes na ocorrncia de
doenas. Por isso, avaliar a
exposio dieta complexo e representa um desafio para aqueles que
pretendem estudar a
associao entre nutrio e doenas, em especial o cncer (MARCHIONI
et. al., 2005). Isso
se deve ao fato de que o resultado da pesquisa depende,
sobretudo, da qualidade da
informao, atravs do uso de um instrumento de registro validado e
especfico para
populao em estudo (registro de consumo alimentar), do controle
dos possveis vieses
(seleo e de informao) e dos possveis efeitos de confuso (anlise
das co-variveis como
etilismo e tabagismo) (MARCHIONI et. al., 2005; MATARAZZO et.
al., 2006).
Em virtude da alta taxa de incidncia e mortalidade pelo cncer,
bem como da
participao dos fatores ambientais na etiopatognese da leso, o
propsito do presente estudo
consiste em: avaliar se existe associao entre a dieta e o CCEO
em uma populao brasileira.
-
19
2. REVISO DA LITERATURA
2.1 CNCER
De acordo com a literatura, o conceito de neoplasia significa
crescimento novo,
enquanto neoplasma definido como uma massa de tecido anormal,
cujo crescimento
descontrolado e ultrapassa o tecido normal, persistindo de
maneira excessiva aps o termino
dos estmulos que provocaram a alterao (STRICKER E KUMAR,
2009).
Na terminologia mdica, neoplasma reportado como um tumor, e seu
estudo
chamado de oncologia (oncos, tumor e logos, estudo de). Na
oncologia as neoplasias so
divididas em duas categorias: benignas e malignas. Tumores
benignos geralmente apresentam
caractersticas relativamente inofensivas. Enquanto os tumores
malignos tambm conhecidos
como cnceres (termo derivado do latim, a partir da palavra
caranguejo) so leses mais
agressivas, que se adere a qualquer parte, podem invadir e
destruir estruturas adjacentes,
disseminar para locais distantes (metstase) e causar a morte
(STRICKER E KUMAR, 2009).
O cncer definido como uma enfermidade multifatorial crnica
caracterizada por
alteraes genticas e epigenticas que determinam um crescimento
celular desordenado e
no controlado pelo organismo (SOUZA JNIOR, 2006). A manifestao
de um fentipo
neoplsico completo envolve mutaes herdadas, derivadas de clulas
germinativas e
mutaes somticas em classes de genes denominados Oncogenes e
Genes Supressores de
Tumor (GST). As mutaes herdadas representam uma pequena frao de
todas as mutaes
verificadas em cnceres, pois sua maioria de origem somtica,
causadas espontaneamente
ou induzidas por fatores ambientais (SOUZA JNIOR, 2006). .
A gnese e o desenvolvimento do tumor dependem de inmeras
alteraes
moleculares que ocorrem no DNA, onde os oncogenes esto
envolvidos. Os Oncogenes so
genes que codificam protenas reguladoras de crescimento e de
diferenciao celular, quando
esto ativados (SALAS et. al., 2003). Nas clulas normais, os
Oncogenes esto inativos ou
sub-expressos, sendo ento denominados de Proto-oncogenes
(COLOMBO e RAHAL, 2009).
Os Oncogenes so classificados de acordo com a funo de seus
produtos em: fatores de
crescimento, receptores transmembrnicos, mensageiros
citoplasmticos e fatores nucleares
de transcrio (SOUZA JNIOR, 2006).
A literatura relata que no s a ativao dos Oncogenes capaz de dar
origem a uma
clula neoplsica. A inativao dos Genes Supressores de Tumor (GST)
tambm pode ser
considerada como um dos eventos iniciais da carcinognese. Tais
genes agem ora
-
20
interrompendo o ciclo celular, ora levando a clula a apoptose,
impedindo, portanto, a
perpetuao de mutaes incompatveis com o funcionamento celular
(SOUZA JNIOR,
2006).
O cncer pode se originar do tecido mesenquimal ou de seus
derivados, sendo
classificados como sarcomas, ou do tecido epitelial quando so
denominados carcinomas. Os
carcinomas podem ser ainda mais especificados de acordo com o
tecido epitelial de origem
em: adenocarcinomas, que apresentam origem glandular e
carcinomas de clulas escamosas,
que se originam nas clulas do epitlio de revestimento das
mucosas (STRICKER E
KUMAR, 2009).
2.2 CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS
O carcinoma da cabea e pescoo constitui um grupo heterogneo de
doenas com
uma complexidade de anormalidades moleculares, e so responsveis
pela alta morbidade-
mortalidade de cncer. Eles podem se originar a partir de leses
pr-malignas, devido a um
processo de expanso clonal com a acumulao de alteraes genticas.
Estas alteraes
resultam na inativao dos genes supressores de tumor e na ativao
de Proto-oncogenes,
(LOSI-GUEMBAROVSKI et. al., 2009).
Dentre os carcinomas de clulas escamosas da cabea e pescoo, o
mais comum est
localizado na boca (AUGUSTO, 2007). Os principais Oncogenes
relacionados com o
carcinoma de clulas escamosas oral (CCEO) so o hras (Harvey rat
sarcoma) e o myc
(myelocytomatosis viral oncogene) (SOUZA JNIOR, 2006). Sabe-se
que as protenas
codificadas por genes da famlia RAS esto relacionadas com o
controle mittico, enquanto
que as mutaes no gene MYC, esto relacionadas a um comportamento
tumoral mais
agressivo e a um pior prognstico da doena (STRICKER e KUMAR,
2009).
Embora em nmero reduzido, as alteraes nos genes supressores de
tumor so vistas
como as mais significativas na promoo da carcinognese. Tais
alteraes no GST p53,
ocorrem devido produo de uma protena de 53 KD, que est presente
em quase todas as
neoplasias humanas e em 33 a 76% dos casos de cncer oral. Alm do
p53, os genes cdkN2A
(cyclin-dependent kinases) e rb1 (retinoblastoma gene) tambm
foram observados em
porcentagens elevadas, correspondendo entre 19% a 89% e 6% a 74%
respectivamente
(SOUZA JNIOR, 2006).
-
21
O termo cncer de boca engloba um conjunto de neoplasias que
acometem a cavidade
oral em suas mais variadas etiologias e aspectos histopatolgicos
(DEDIVITIS et. al., 2004).
O carcinoma de clulas escamosas (CCE), tambm denominado
carcinoma epidermide,
carcinoma escamocelular e carcinoma espinocelular de boca
corresponde entre 90% a 95%
dos casos de cncer na boca (BRENER et al., 2007). A percentagem
restante refere-se a
sarcomas, melanomas e tumores malignos de glndulas salivares
(adenocarcinomas)
(AUGUSTO, 2007).
Os termos cncer de boca, cncer bucal e cncer oral so muito
abrangentes e
podem gerar confuses, devido falta de especificaes. Ao se
referir ao cncer bucal, alguns
autores excluem tumores nos lbios e/ou glndulas salivares,
outros estudos, ampliam o
recorte temtico e incluem os tumores de amgdala e orofaringe, e
ainda outros, abordam o
termo cncer de boca em conjunto com o cncer de faringe (MOORE
et. al., 2000). Tambm
bastante frequente a abordagem em conjunto das neoplasias de
hipofaringe e laringe, em
funo da dificuldade em diferenciar a localizao primria desses
tumores (BIAZEVIC e
ANTUNES, 2006). Tendo em vista multiplicidade dos recorte
anatmicos nos estudos,
convm ressaltar a prevalncia da caracterizao histopatolgica do
carcinoma de clulas
escamosas para ambas topografias (TEIXEIRA et. al., 2009)
(QUADRO 1).
QUADRO 1: Classificao topogrfica dos tipos de neoplasias
considerados em estudos sobre cncer
oral.
Autores, ano Local do estudo Topografias consideradas
Pindborg, 1977 Vrios pases Lbios, lngua e cavidade bucal.
Nandakumar et. al.,
1990
Bangalore, ndia. Lbios, lngua (exceto a base), alvolo e cavidade
bucal.
Chen et. al., 1991 Connecticut, EUA Lngua e cavidade bucal
Neves, 1994 So Paulo, Brasil. Lbios, lngua, cavidade bucal,
glndulas salivares,
amgdala, orofaringe, nasofaringe e hipofaringe.
La Vecchia et. al.,
1997
Vrios pases Lbios, lngua, glndulas salivares, boca,
orofaringe,
nasofaringe e hipofaringe.
Oliveira, Ribeiro-Silva
e Zucoloto, 2006.
So Paulo, Brasil. Lbios, palato duro, gengiva, mucosa jugal e
alveolar,
assoalho, regio retromolar e 2/3 anteriores da lngua.
Naganuma et. al., 2008 Miyagi, Japo Lbios e cavidade oral.
Teixeira et. al., 2009 Fortaleza, Brasil Lbios, lngua, rebordo
gengival, assoalho, palato duro,
mucosa jugal e rea retromolar.
Sharma, Saxena e
Aggarwal, 2010.
Uttar Pradesh, ndia. Lngua, assoalho, palato duro, mucosa bucal,
mucosa labial
e rea retromolar.
-
22
Assim, de fundamental importncia a distino da cavidade bucal
(tero anterior da
lngua, lbios, assoalho bucal e palato duro) da regio da
orofaringe, que inclui palato mole,
base da lngua, regio tonsilar e faringe posterior, onde as
caractersticas clnicas, o
prognstico da leso e a sensibilidade radioterapia so distintos
(OLIVEIRA, RIBEIRO-
SILVA E ZUCOLOTO, 2006).
O CCEO e de orofaringe apresenta um comportamento bastante
agressivo,
apresentando metstase cervical precoce e com frequncia,
geralmente contralateral, j que,
sobretudo em orofaringe, os vasos linfticos cruzam a linha mdia.
O cncer da orofaringe
ainda tem como agravante ser oligossintomtico no incio, seja
devido ao padro de inervao
sensitiva, dada pelo glossofarngeo, ou devido superfcie
irregular da mucosa, em especial a
das tonsilas palatinas, com suas criptas, onde um pequeno
carcinoma pode ficar oculto ao
exame clnico, ou ainda pelo padro de inspeo do paciente, nem
sempre muito atento
(DEDIVITIS et. al., 2004).
O CCEO uma neoplasia maligna que se origina no epitlio de
revestimento,
especificamente na membrana basal da mucosa oral, sendo
considerada a neoplasia maligna
mais comum da cavidade oral (BRENER et. al., 2007).
histopatologicamente caracterizado
por ilhas e cordes invasivos de clulas epiteliais malignas, que
mostram direo a uma
morfologia escamosa (NEVILLE et. al., 2009).
A leso apresenta-se clinicamente de forma mais frequente como
uma lcera
sintomtica ou assintomtica e esta, geralmente, progridem para
uma nodulao exoftica
sintomtica ou assintomtica ou para um tumor com superfcie
ulcerada. A maioria comea
com uma ulcerao superficial e progride para uma invaso direta de
estruturas mais
profundas, tornando-se uma massa mais firme, imvel e endurecida
(SIQUEIRA et. al.,
2010).
Em relao localizao, o stio anatmico de maior envolvimento no
CCEO a
lngua, principalmente as superfcies pstero-lateral e ventral,
que corresponde a 44% dos
casos em boca, seguido do assoalho bucal com 16% destes (NEVILLE
et. al., 2009; BRENER
et al., 2007). Segundo Augusto (2007) a localizao anatmica do
CCEO depende dos tipos
de fatores de risco, destacando, por exemplo, o cncer de palato
que mais comum em
fumantes de cachimbo, na mucosa jugal e assoalho, mais frequente
em mascadores de fumo,
enquanto na lngua, assoalho e gengiva inferior, nos fumantes e
alcolatras. J o cncer na
regio de lbio, principalmente na regio inferior, depender da
intensidade e da frequncia de
exposio luz solar.
-
23
A localizao anatmica considerada um fator de influncia no plano
de tratamento e
prognstico, visto que os tumores apresentam comportamento clnico
diferente, conforme sua
localizao e fator de risco associado (BRENER et. al., 2007).
O tratamento do CCEO guiado pelo estgio clnico da doena e
consiste em:
cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou uma combinao de
terapias (NEVILLE et. al., 2009).
A cirurgia deve permanecer como terapia de escolha para o CCEO,
sendo que a modalidade
varia de acordo com a extenso clnica ou estadiamento da doena no
diagnstico, e pode
variar de uma exciso local at uma remoo ampla. A radioterapia
deve ser indicada quando
o paciente no apresentar condies clnicas para ser submetido
cirurgia ou no aceitar as
possveis sequelas que esta possa deixar. A quimioterapia
adjuvante ou paliativa deve ser
indicada em leses muito grandes ou irressecveis. Enquanto a
terapia combinada (cirurgia e
radioterapia) pode ser indicada para os casos em que a leso no
pode ser removida
cirurgicamente com margem de segurana ou quando o tumor se
apresenta em fase avanada
no momento do diagnstico (BRENER et. al., 2007).
Apesar da natureza radical do tratamento do CCEO, as recorrncias
so comuns,
havendo a necessidade de novos indicadores de prognstico, que
possam ser utilizados no
diagnstico e na seleo do mtodo de tratamento mais eficaz
(ZYGOGIANNI et. al., 2011).
2.3 EPIDEMIOLOGIA DO CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS ORAL
As neoplasias malignas da cavidade oral constituem-se em srio
problema de sade
pblica no Brasil e no mundo. A Organizao Mundial da Sade (OMS)
estimou que, no ano
de 2008, haveria 264 mil casos novos de cncer oral e 128 mil
bitos, sendo o maior efeito do
aumento dos casos de cncer oral em pases subdesenvolvidos e em
desenvolvimento, como
as populaes do centro-sul Asitico, Europa Oriental e Central,
frica e Amrica Central
(INCA, 2011).
Seguindo a tendncia mundial, o Brasil, a partir dos anos 60, tem
passado por
processos de transio que produziu importantes mudanas no perfil
das enfermidades que
acometem a populao. Houve uma progressiva ascenso da incidncia e
mortalidade das
doenas crnico-degenerativas, em detrimento das doenas
infecciosas e parasitrias,
denominada transio epidemiolgica (INCA, 2011). Tal passagem teve
como principal fator
-
24
o envelhecimento da populao, resultante do intenso processo de
industrializao e das aes
de promoo e recuperao da sade (PEREZ et. al., 2007).
O CCEO encontra-se na stima colocao entre as neoplasias malignas
mais
prevalentes no Brasil (PEREZ et. al., 2007). Sem considerar os
tumores da pele no
melanoma, o CCEO em homens o quarto mais frequente na regio
Nordeste, nas regies
Sudeste e Centro-Oeste, ocupa a quinta posio, enquanto, nas
regies Sul e Norte, o sexto
mais frequente. Para as mulheres, o CCEO o oitavo mais frequente
na regio Nordeste, o
nono, nas regies Sudeste e Norte, enquanto, nas regies
Centro-Oeste e Sul, ,
respectivamente, o 12 e o 15 mais incidente (INCA, 2011).
Estimam-se em 2012, para a Regio Nordeste 2.550 novos casos de
CCEO, dos quais
250 estariam localizados no Estado da Paraba. A estimativa dos
novos casos por gnero, na
Paraba, acompanha a predominncia pelo gnero masculino dos outros
estados brasileiros,
com estimativa de 160 novos casos para o gnero masculino,
enquanto 90 novos casos
acometeriam as mulheres (INCA, 2011).
As taxas de incidncia e mortalidade do CCEO variam de um pas
para outro, assim
como dentro do Brasil, de acordo com as cinco regies do pas
(BRENER et. al., 2007).
Estudos recentes sobre tendncias do CCEO destacam alm das
variaes por localizao
geogrfica, as variaes por gnero, idade e raa (SHARMA, SAXENA e
AGGARWAL,
2010). Por esta razo, torna-se importante conhecer o perfil do
CCEO, no s do ponto de
vista da patogenia e da epidemiologia, mas para auxiliar no
direcionamento de campanhas de
preveno, especialmente em populaes com caractersticas
socioeconmicas e culturais
especficas (ANJOS HORA et. al., 2003; BRENER et. al., 2007).
Em relao ao gnero, as taxas de mortalidade do CCEO apresentam
certo declnio na
populao masculina na maioria dos pases, diferente da populao
feminina. No Brasil, com
a mudana no comportamento feminino, que passou a se expor mais a
associao lcool-
tabaco, houve um aumento do CCEO nas mulheres, com consequente
reduo da razo
homem: mulher (BRENER et. al., 2007). A estimativa mais recente
do Instituto Nacional do
Cncer prev uma razo de 2,39 casos em homens para cada mulher
diagnosticada (INCA,
2011).
No passado, o CCEO, assim como outros tipos de carcinomas,
apresentava maior risco
de acordo com o aumento da idade, principalmente em homens
idosos, em decorrncia de
fatores de risco, como o tabaco e o uso excessivo do lcool
(ZYGOGIANNI et. al., 2011). De
acordo com Neville et. al., 2009 os homens brancos com mais de
65 anos, apresentavam
maior risco que qualquer outro grupo. Segundo Oliveira,
Ribeiro-Silva e Zucoloto (2006) o
-
25
CCEO mais frequente em homens, com mais de 75% dos casos
diagnosticados na faixa
etria dos 60 anos. Estudos recentes tm demonstrado um aumento na
incidncia de CCEO
em pacientes menores de 40 anos, principalmente estudos
caso-controle, que indicaram o
CCEO apresentando similaridade nas faixas etrias de menos e mais
de 40 anos
(ZYGOGIANNI et. al., 2011).
Em relao raa, a incidncia do CCEO tem aumentado
significativamente,
principalmente em pessoas de meia-idade, sendo mais prevalente
nos afro-americanos,
enquanto as mulheres brancas ou no brancas apresentam uma
incidncia muito menor que os
homens, independente da faixa etria (NEVILLE et. al., 2009).
Brener et. al., (2007) ressaltaram que o conhecimento da
distribuio das taxas de
incidncia e de mortalidade de tumores malignos, inclusive do
CCEO, de grande
importncia para o estabelecimento de diretrizes de polticas
pblicas e para o planejamento
de aes de preveno e controle do cncer.
2.4 FATORES ASSOCIADOS AO CCEO
A causa do CCEO no depende de um fator causador (carcingeno)
isolado, mas da
atuao conjunta de vrios fatores (NEVILLE et. al., 2009).
A exposio a fatores de risco ambientais (extrnsecos)
relacionados com o processo
de urbanizao e desenvolvimento tecnolgico, como o tabagismo, o
etilismo, alm de outros
fatores relacionados com as disparidades sociais contribuem para
a distribuio
epidemiolgica dos diversos tipos de cncer no Brasil (PEREZ et.
al., 2007). Para Siqueira et
al., (2010) so raros os casos de CCE de cavidade oral e faringe
que se devem exclusivamente
a fatores hereditrios, familiares ou tnicos (fatores
intrnsecos), pois a hereditariedade no
exerce papel importante na oncognese. Apenas 5-10% dos casos de
cncer so devidos a
defeitos genticos, 90-95% so associados a fatores de estilo de
vida ou a agentes ambientais
(fatores modificveis), que envolvem o tabagismo, a dieta, o
lcool, a exposio ao sol e
poluentes (LA VECCHIA, RANDALL e WYNDER, 1988; GONZALEZ e
RIBOLI, 2010).
O tabaco e o lcool tm sido relatados na literatura como os
principais fatores de risco
para o CCEO (BIAZEVIC e ANTUNES, 2006). A combinao destes dois
fatores
responsvel por 65% a 90% das neoplasias orais (SOUZA JNIOR,
2006). Estudos relatam
que o risco de desenvolvimento de CCEO em indivduos que consomem
tabaco sob a forma
-
26
de cigarro, charuto, cachimbo ou mascado chega a 90%, e entre os
que relatam nunca ter
fumado, a proporo homem: mulher se inverte, com as mulheres
representando a maioria do
grupo (BRENER et. al., 2007).
De acordo com o risco de desenvolvimento de CCEO em fumantes de
cigarro
industrializado 6,3 vezes maior do que em no-fumantes. Este
risco aumenta para para sete
vezes em consumidores de cigarro de palha, e para 14 vezes em
usurios de cachimbo, sendo
raros os casos de portadores de CCEO que relataram nunca terem
fumado (BRENER et. al.,
2007). Os autores afirmaram que a reduo do risco de
desenvolvimento do cncer oral em
um nvel prximo ao dos que nunca fumaram percebida dez anos aps a
interrupo do
hbito de fumar. Essa reduo do risco pode ser de 15 anos para
ex-fumantes de cigarro
industrializado e 20 anos para ex-fumantes de cigarro feito com
fumo de rolo.
Em relao ao consumo de bebidas, este tem sido identificado como
um fator
associado ao cncer esfago e laringe. Para estes tipos de
neoplasias, o lcool atuaria no
apenas como fator de risco independente, mas associado ao
tabaco, aumentando em at 100
vezes o risco da doena (BIAZEVIC e ANTUNES, 2006). O lcool
sozinho no pode ser
associado fase iniciadora da carcinognese oral, acredita-se que
ele possa promov-la ao
potencializar os efeitos carcingenos do tabaco, proporcionando
aumento na incidncia em
faixas etrias mais precoces, tanto nas mulheres quanto nos
homens (BRENER et. al., 2007).
Adicionalmente h tambm evidncias de que hbitos alimentares com
baixos padres
nutricionais associados a estilo de vida podem ser fatores
coadjuvantes na etiologia do CCEO
(TEIXEIRA et. al., 2009). Estudos epidemiolgicos relataram que o
consumo de frutas e
vegetais ricos em vitaminas A e C esto inversamente relacionados
ao risco de CCEO,
enquanto o consumo excessivo de protenas, gorduras,
carboidratos, conservantes e aditivos
so considerados fatores de risco (COLOMBO e RAHAL, 2009).
O Relatrio Mundial sobre Cncer (WORLD CANCER REPORT) da OMS e
da
Agncia Internacional para Pesquisa sobre Cncer (AICR) apontou o
fumo, o consumo de
lcool e fatores relacionados dieta como os principais fatores de
risco para o CCEO
(BIAZEVIC e ANTUNES, 2006). Alm desses, outros cofatores de
risco adicionais podem
contribuir na carcinognese do CCE de cabea e pescoo (CCECP)
(TEIXEIRA et al., 2009).
Com relao aos fatores ocupacionais de risco para o CCEO e
orofaringe, h
indicaes na literatura apontando sua prevalncia mais elevada em
trabalhadores com
reduzida qualificao profissional (BIAZEVIC e ANTUNES, 2006).
Trabalhadores de
oficinas mecnicas e industriais, como a metalurgia e
petroqumica, configuram-se como uma
situao de risco para esse tipo de tumor, independente da idade e
do consumo de lcool e
-
27
tabaco, assim como pintores, aougueiros e condutores de veculos
a motor. Esse achado
provavelmente se deve exposio a diversos produtos (vapores,
cidos e solventes)
decorrentes do seu processo de trabalho (ANDREOTTI et. al.,
2006; COLOMBO e RAHAL,
2009).
A exposio frequente a luz solar tambm tem sido relatada como
elemento que
favorece o aumento do risco de CCEO, principalmente para o CCE
de lbio inferior
(TEIXEIRA et al., 2009). A leso referida inicia-se a partir de
uma leso cancerizvel crnica,
chamada queilite actnica, e se transforma em CCE (BRENER et.
al., 2007), e que afeta, em
especial, pessoas que trabalham em ambiente externo, como
estivadores, porturios,
marinheiros, agricultores e trabalhadores da pesca e da construo
civil (BIAZEVIC e
ANTUNES, 2006).
Os agentes biolgicos tambm tm sido apontados entre os fatores de
risco para o
CCECP, tais como: a infeco na regio de orofaringe pelo
papilomavrus humano (HPV),
transmitido sexualmente ou no momento do parto, principalmente
os subtipos 16 e 18
(COLOMBO e RAHAL, 2009); e a infeco pelo vrus Epstein-Barr,
importante na infeco
do cncer na regio de nasofaringe (BIAZEVIC e ANTUNES, 2006).
H evidncias substanciais que o refluxo gstrico aumenta o risco
do CCEO. Alguns
estudos tm encontrado que o refluxo laringo-farngeo, aquele onde
o cido do estmago
retorna para cima, para a laringe e / ou faringe, pode causar
danos e inflamao crnica na
cavidade oral e est implicado entre os fatores de risco do CCEO,
de faringe e de laringe
(WORLD CANCER RESEARCH FUND, 2007).
Um das principais formas de preveno do CCEO so o conhecimento e
a eliminao
dos fatores de risco envolvidos na sua etipatogenia (SIQUEIRA
et. al., 2010). Embora tenham
ocorrido avanos quanto compreenso dos fatores associados ao
cncer, sua incidncia
projetada para aumentar nas prximas dcadas. Assim, existe a
necessidade de estratgias
eficazes de preveno, lembrando que os hbitos alimentares so
reconhecidos como fatores
modificveis que podem influenciar no risco para o cncer (ROSS,
2010).
-
28
2.4.1 DIETA E CNCER GERAL
Uma boa nutrio e dieta so fatores essenciais na promoo e na
manuteno da
sade durante todo o curso da vida (MARCHIONI et. al., 2005). A
nutrio refere-se ao
estado das clulas do corpo em relao aos nutrientes necessrios
para seu crescimento
fisiolgico e metabolismo (TAGHAVI e YAZDI, 2007). A alimentao no
se resume
apenas aos nutrientes. O ato de comer e a dieta so influenciados
por diversos fatores como os
valores culturais, sociais, afetivos, sensoriais, o conhecimento
cientifico, as religies e a
condio econmica do individuo (RODRIGUES et. al., 2007).
A OMS ressalta que cerca de 35 a 55% dos diversos tipos de cncer
e
aproximadamente 15% dos cnceres de orofaringe ocorrem em razo de
dietas inadequadas
(SOUZA JNIOR, 2006). A relao entre a dieta e o cncer ocorre a
partir de dois diferentes
aspectos: o efeito direto das substncias cancergenas presentes
nos alimentos (carcinognese
direta) e na sntese in vivo de agentes cancergenos causados por
alteraes no metabolismo,
devido a dietas alteradas, conhecida como carcinognese indireta
(TAGHAVI e YAZDI,
2007). A estes efeitos da dieta se somam o consumo energtico, o
sedentarismo, o risco de
obesidade como principais causas de morbidade e mortalidade no
mundo, envolvidos em
muitas doenas sistmicas, incluindo o cncer (PALACIOS; JOSHIPURA
e WILLET, 2009).
O ltimo relatrio sobre as substncias cancergenas para seres
humano produzido
pela Agncia Internacional para Pesquisa sobre o Cncer (IARC)
classificou os contaminantes
dos alimentos em trs tipos: carcinognico, possvel carcinognico e
provavelmente
carcinognico para humanos. Dentre os carcingenos humanos mais
conhecidos destacam-se
as aflatoxinas, que so uma classe de metablitos txicos
produzidos por uma espcie de
fungo (Aspergillus flavus), que pode infectar amendoim, nozes e
gros e considerado uma
das principais causas de cncer de fgado. Outro carcingeno
conhecido por causar cncer de
boca, faringe, laringe, esfago e fgado o etanol, encontrado em
bebidas alcolicas
fermentadas e destiladas. O etanol, por sua vez, pode produzir
em humanos, aps sua
ingesto, um metablito conhecido por acetaldedo, que pode ser
considerado a base para o
aumento dos cnceres relacionados com o lcool (ABNET, 2007).
Em relao aos contaminantes possivelmente carcinognicos para
humanos destacam-
se: as nitrosaminas, responsveis por tumores no fgado, rim,
pulmo e cavidade nasal, e so
encontradas em alimentos defumados, carnes em conserva e algumas
bebidas alcolicas; as
fumonisinas (metablito produzido pelo fungo Fusariun
verticilliodes), encontradas no milho
e geralmente associadas ao CCE de esfago; e o caf, associado ao
cncer de bexiga e o de
-
29
pncreas. J os carcingenos provavelmente carcinognicos para
humanos, podem ser
caracterizados: pelo benzopireno (hidrocarboneto aromtico
policclico), encontrado nos
alimentos cozidos utilizando carvo e que so responsveis por
tumores de pulmo, fgado,
mama e tero; pelo mate, erva muito usada no sul do Brasil,
responsvel provavelmente por
tumores de boca, orofaringe e esfago; pela acrilamida,
resultante do cozimento em altas
temperaturas ou fritura da batata (JAN-SALAS et. al., 2003;
PELUCCHI et. al., 2003;
ABNET, 2007).
Uma dieta rica em gorduras, lcool e ferro e/ou pobre em
protenas, vitaminas (A, E,
C, B2) e alguns minerais (tais como clcio e selnio) so
considerados importantes fatores de
risco para o cncer em geral (AUGUSTO, 2007). Uma dieta
caracterizada pelo consumo
freqente de frutas, verduras, carboidratos, legumes e peixe,
baixo consumo de carne e queijo,
e uso abundante de azeite para tempero, chamada dieta
mediterrnea, tm sido relacionada a
um risco reduzido no apenas de doenas cardiovasculares, mas
tambm de cncer
(BOSETTI, PELUCCHI e LA VECCHIA, 2009).
Tal dieta inclui um complexo de dieta padres com componentes
diferentes em vrias
regies do Mediterrneo. Sugere-se que at 25% de cncer colorretal,
15% de cncer de
mama e 10% de cncer de prstata, pncreas e cncer do endomtrio
podem ser prevenidos
atravs da adeso a uma dieta mediterrnea (LA VECCHIA, 2009). No
entanto, as sociedades
mediterrnicas tambm esto sendo cada vez mais influenciadas pelo
padro da dieta
ocidental, que rica em gros refinados, gorduras animais, acar,
carne processada e pobre
em verduras, frutas e cereais. Entre as explicaes possveis para
tal mudana na qualidade da
alimentao destacam-se as mudanas sociais, a acessibilidade e o
preo crescente de alguns
itens alimentares, que afetam negativamente no consumo
alimentar, no ndice de massa
corporal e, por sua vez, aumenta a incidncia dos vrios tipos de
cnceres ( KRUKOWSKI e
WEST, 2010; BONACCIO et. al., 2012).
H fortes evidncias de que a alta ingesto de carne vermelha
aumenta no s o risco
de cncer colorretal, mas tambm de outros stios, como a cavidade
oral e faringe, esfago,
estmago, pulmo, mama, prstata, bexiga e rim (WORLD CANCER
RESEARCH FUND,
2007; AUNE et. al., 2009). Tal efeito negativo pode ser
explicado pela presena da gordura
saturada e do colesterol na carne. Sabe-se que a maior ingesto
de gorduras aumenta a
formao de cidos biliares secundrios (carcingenos para o clon e
reto), mas tambm
aumenta os nveis de estrgeno e andrgenos no plasma, diminui a
resposta imune e aumenta
o risco de sobrepeso e obesidade, que so fatores de risco para
vrios tipos de cncer (SOUZA
JNIOR, 2006; AUNE et. al., 2009).
-
30
Evidncias epidemiolgicas demonstraram que dietas ricas em
gordura saturada (fonte
de protena animal), especialmente a carne processada, aumentam o
risco de cncer de mama
em mulheres jovens. Isso ocorre em funo da presena de aminas
heterocclicas,
hidrocarbonetos aromticos e compostos nitrosos, que so
considerados potencialmente
cancergenos para o ser humano (LIMA et. al., 2008; PALACIOS;
JOSHIPURA e WILLET,
2009). Dietas ricas em gorduras mono e poli-insaturadas,
principalmente na forma de azeite
de oliva e manteiga (dieta mediterrnea tradicional) podem
reduzir o risco de cncer de mama
e de ovrio (BOSETTI et. al., 2002; BOSETTI, PELUCCHI, LA
VECCHIA, 2009).
H algumas dcadas o efeito protetor da fibra alimentar contra o
cncer de clon e reto
vem sendo evidenciado. Burkitt em 1971 relacionou a elevada
ingesto de fibras com a baixa
incidncia desse tipo de cncer entre a populao do leste da frica
(SOUZA JNIOR,
2006). Comparado com gros refinados, os cereais integrais
possuem maior teor de fibras
insolveis e diversos micronutrientes ricos em antioxidantes,
flavonoides, isotiocianatos e
fitoestrognios, importantes na reduo do risco do cncer
colorretal (CHATENOUD et. al.,
1998; LA VECCHIA, 2009). No entanto, a dificuldade em avaliar a
relao entre a fibra da
dieta e o cncer pode estar relacionada aos diversos tipos de
fibras encontrados na
composio dos alimentos (fibra vegetal, fibra das frutas e fibra
dos cereais), bem como
classe social e ao estilo de vida dos indivduos (CHATENOUD et.
al., 1998; GARFOLO et.
al., 2004; LA VECCHIA, 2009).
As frutas e hortalias tm assumido posio de destaque nos estudos
que envolvem a
preveno do cncer. Aune e colaboradores em 2009 relacionaram a
elevada ingesto de
frutas e vegetais com o risco reduzido de cncer de esfago,
pulmo, mama e prstata em uma
populao do Uruguai. Evidncias epidemiolgicas j apontam que
pessoas que consomem
uma quantidade adequada diria de frutas frescas (principalmente
as ctricas) e vegetais
apresentam 50% de reduo no risco de cncer oral, do aparelho
digestivo e trato respiratrio
superior (WARNAKULASURIYA, 2009; FOSCHI et. al., 2010). Assim,
tendo por base os
resultados das vrias pesquisas avaliadas, os comits World Cancer
Research Fund (WCRF) e
The American Institute Cncer Research (IARC) foram unnimes em
recomendar o aumento
da ingesto de frutas e hortalias, devido ao seu efeito protetor
na preveno do cncer em
geral (AUNE, 2009).
Recentemente alguns pesquisadores tm estudado sobre o papel de
certos
micronutrientes contidos nas frutas e vegetais e o risco para o
desenvolvimento do cncer.
Observou-se que a ingesto de carotenoides, flavonides, vitaminas
E e D, clcio e cido
-
31
ascrbico foram inversamente relacionados com o risco de cncer de
mama, cncer do trato
digestivo, respiratrio e gstrico (LA VECCHIA, 2009).
Os produtos lcteos so alimentos ricos em clcio, fsforo, potssio,
vitaminas A e D,
algumas vitaminas B e protenas, nutrientes benficos sade
(PALACIOS; JOSHIPURA e
WILLET, 2009). No entanto, os produtos lcteos tambm fornecem
gorduras saturadas, por
isso estudos recentes indicaram que o consumo elevado de leite e
produtos lcteos (cerca de
mais de 3 pores por dia) podem aumentar o risco de cncer de
prstata (WORLD CANCER
RESEARCH FUND, 2007).
Outro aspecto a ser considerado na relao entre a dieta e o
cncer, so os mtodos de
preparo e conservao dos alimentos, visto que ambos podem
colaborar de forma direta ou
indireta no desenvolvimento de certos tipos de neoplasias
(GARFOLO et. al., 2004). Para o
autor o mtodo de conservao de conservas, picles e defumados,
pode ocasionar a formao
de nitratos e nitritos (carcingenos), responsveis em aumentar o
fator de risco para tumores
de estmago e esfago.
A dieta humana e sua complexidade representa um desafio para
aqueles que
pretendem estudar a sua relao com doenas, principalmente o
cncer. Isto se d porque a
dieta tem sido tradicionalmente estudada em termos de
nutrientes, no entanto, convm
destacar que os alimentos contm outros compostos qumicos, alguns
bem conhecidos, alguns
pouco caracterizados e outros totalmente desconhecidos. Alm
disso, a diversidade de
combinao de alimentos pode levar ao antagonismo da concorrncia,
ou seja, a relao real
entre um grupo de alimentos e uma doena pode ser erroneamente
atribuda a um nico
componente. Do ponto de vista epidemiolgico, a dieta representa
um complexo conjunto de
exposies altamente correlacionadas que podem estar associadas ao
risco de uma doena
(MARCHIONI et. al., 2005; AMTHA et. al., (2009).
-
32
2.4.2 DIETA E O CCEO
A dieta alimentar um tpico em evoluo na oncologia, porm de
acordo com
Augusto (2007) as deficincias nutricionais tornam o indivduo
susceptvel a outros fatores de
risco. O baixo risco de desenvolvimento de cncer oral verificado
entre indivduos que
consomem altos ndices de frutas ctricas, verduras (ricos em
betacaroteno), peixes e leos
vegetais outro ponto que enfatiza a importncia dos fatores
nutricionais (FRANCESCHI et.
al., 1999; AUGUSTO, 2007).
Os efeitos de uma dieta desequilibrada e montona, rica em sopas,
bolos, carne
processada e ovos pode levar aos indivduos apresentarem maior
chance de desenvolver um
cncer de cavidade oral e faringe (FRANCESCHI et. al., 1999).
Segundo Garavello e
colaboradores (2008) o consumo de uma dieta mais variada,
independente da sua frequncia e
quantidade, pode ser considerado um indicador de proteo para o
cncer de boca e
orofaringe, pois indivduos que comem alimentos variados so mais
propensos a consumir um
nmero maior de componentes da dieta benfica, composta por
frutas, vegetais e protenas.
Estudos sobre a etiopatogenia do cncer oral revelaram o papel
protetor de certos
elementos da dieta, que so os fitoqumicos ou os micronutrientes.
Inmeros fitoqumicos,
como isoflavonas (genistena, daidzena), lignanas (matairesinol,
secoisolariciresinol),
terpenos e carotenides entre outros, presentes em diversos
alimentos de origem vegetal, so
identificados como tendo papel preventivo, pois atuam como
antioxidantes, antimutagnicos
ou na reduo da proliferao de clulas cancergenas (GARFOLO et.
al., 2004; ROSSI et.
al., 2007).
Em uma recente reviso de evidncia realizada pelo WORLD CANCER
RESEARCH
FUND (2007) sobre o provvel efeito protetor de frutas e
hortalias para cncer oral, foi
destacado que o consumo dirio de uma poro de frutas ou vegetal
foi associado com uma
reduo de risco de 50% para o cncer de boca e de faringe. O
efeito preventivo do cncer
pelo consumo de frutas e legumes pode estar relacionado com a
presena de alguns
micronutrientes, tais como: caroteno, cido flico e vitaminas C,
E e A e sua ao
antioxidante nas clulas tumorais (NEGRI et. al., 2000; SUZUKI
et. al., 2006). A vitamina A
encontrada na natureza sob duas formas: em certos vegetais
(couve e cenoura), conhecida
como betacaroteno e em forma de vitamina pura, armazenada no
fgado (JAN-SALAS et.
al., 2003).
-
33
Os retinides (vitamina A) impedem a promoo e progresso tumoral
de vrias
maneiras: eles sequestram radicais livres, limitando assim a sua
produo, atravs da ativao
de processos de diferenciao celular; estimulam a sntese de
glicoprotenas, que so
mediadores de adeso celular e crescimento, bem como os
receptores hormonais e
estimuladores do sistema imunolgico sistema (TOLEDO et. al.,
2010).
As leguminosas tambm tm recebido destaque na literatura
cientfica recente.
Segundo Marchioni et. al., (2007), o feijo apresenta-se como
fator protetor para o cncer
oral, com tendncia significativa para diminuio do risco com o
aumento do consumo.
Atualmente seu consumo vem sendo recomendado por organizaes de
sade, pois
aparentemente colabora para a reduo de riscos das doenas crnicas
no transmissveis.
Esses gros so uma fonte de fibras dietticas, amido-resistente,
oligossacardeos e
carboidratos fermentveis. So tambm ricos em antioxidantes,
incluindo minerais traos,
compostos fenlicos, alm de cido ftico. Os gros integrais tm uma
digesto e absoro
mais lenta do que, por exemplo, alimentos refinados, e diminuem
a resposta glicmica
sangnea ps-prandial. Esses mecanismos, isoladamente ou em
conjunto, poderiam explicar
o efeito protetor atribudo a esse alimento, nas vrias fases do
processo carcinognico
(MARCHIONI et. al., 2007).
O consumo regular, praticamente dirio, do prato brasileiro de
diferentes classes
econmicas, arroz e feijo, pode diminuir os riscos associados com
o cncer oral,
independente do consumo de lcool, tabaco, do grau de instruo e
do local de nascimento.
Essa mistura tradicional fornece protena de bom valor biolgico,
com a vantagem de aportar
fibras dietticas, carboidratos complexos, ser baixa em gorduras
saturadas e no possuir
colesterol (MARCHIONI et. al., 2007).
Devido ao amplo consumo de caf em vrias populaes, inclusive no
Brasil, vrios
estudos epidemiolgicos tm sido realizados para analisar a relao
entre o caf e o risco de
cncer oral. A evidncia sobre o efeito do caf sobre o cncer de
boca e orofaringe
considerado como limitado- sem concluso, pois o caf no
mencionado entre os outros
fatores alimentares como modificvel para o risco de cncer de
esfago. No entanto, em altas
temperaturas, ele pode ser julgado como limitado- sugestivo
(WORLD CANCER
RESEARCH FUND, 2007; TVERDAL, HJELLVIK e SELMER, 2011).
Alguns autores sugerem que a associao inversa entre o consumo de
caf e o cncer
oral pode estar relacionada com a presena de muitos produtos
qumicos na bebida com
propriedades antioxidantes e anti-mutagnica, cuja concentrao
varia dependendo do tipo de
cultivo do caf (Arbica ou Robusta- Conillon), torrefao e
preparao (NAGANUMA et.
-
34
al., 2008; TURATI et. al., 2011). Em particular, o caf contm
vrios compostos fenlicos
(cido clorognico, cafico, ferlico e cido cumrico), melanoidinas
e diterpenos (cafestol),
que so utilizados para reduzir a genotoxicidade dos vrios
cancergenos (TURATI et. al.,
2011; AL-DAKKAK, 2011).
A relao entre os vrios tipos de fibras e o cncer, em especial o
de clon e reto, j
foi amplamente investigada e discutida, no entanto, sobre o
cncer de boca e faringe pouco se
sabia (CHATENOUD et. al., 1998). Por isso, em 1997, um estudo
foi realizado na Itlia, para
verificar a relao inversa entre consumo de fibras e o cncer
oral. Os resultados apontaram
que as fibras so conhecidas por retardarem a digesto, a absoro
dos carboidratos e a
consequente resposta glicmica. Assim, os autores concluram que
os diversos tipos de fibras
(solveis e ou insolveis em lignina) tambm exerce uma proteo
aparente contra o cncer
oral, de faringe e de esfago, independente do hbito de fumar e
beber (CHATENOUD et. al.,
1998). As fibras tambm podem se ligar a certos cancergenos e
limitar seu contato com o
epitlio do trato digestivo alto, por isso uma dieta rica em
fibras tende a ter um maior teor de
antioxidantes (SOLER et. al., 2001).
Uma dieta rica em alimentos fritos est relacionada com o aumento
do risco de cncer
do trato digestivo superior e de laringe (BOSETTI et. al.,
2002). Mas uma explicao
plausvel para ao direta das frituras sobre a cavidade oral ainda
no tinha sido evidenciada.
Galeone e colaboradores (2005) demonstraram que a fritura de
alimentos ricos em protenas,
como carnes, ovos e peixes, contribuem para formao das aminas
heterocclicas, compostos
cancergenos e mutagnicos, formados a partir do cozimento
(fritura), em altas temperaturas
em um tempo de cozimento prolongado. Tal alimentao confirmou a
importncia da dieta na
etiologia das neoplasias, incluindo o cncer oral.
A abordagem do CCEO complexa, devido principalmente, ao
desconhecimento e a
falta de recursos dos profissionais de sade, alm de envolver o
medo e o preconceito dos
pacientes. Essas intercorrncias so prejudiciais, pois acabam
atrasando o diagnstico e
tratamento, e piorando o prognstico (BRENER et. al., 2007).
-
35
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral:
Identificar o grupo alimentar no desenvolvimento de CCEO no
estado da Paraba.
3.2 Objetivos Especficos:
-Identificar os grupos de alimentos que possuem risco para o
desenvolvimento do
CCEO;
-
36
4. HIPTESE
Indivduos que consomem determinados grupos de alimentos, em
frequncia e
quantidade maior, apresentam um aumento no risco de
desenvolvimento do CCEO, quando
comparados a indivduos sem histrico de cncer.
4.1 Hiptese nula:
O consumo de determinadas alimentos no interfere no risco de
desenvolvimento do
CCEO na Paraba.
-
37
5. MATERIAL E MTODOS
5.1 Desenho do estudo
De acordo com o ltimo Censo Populacional em 2010 (IBGE, 2011) a
Paraba, uma
das 27 unidades federativas do Brasil, localizada na regio
nordeste do Brasil, possui uma
populao total de 3.766.528 habitantes, dispostos em uma rea de
56.469,466 km2 e tem
como capital o municpio de Joo Pessoa. O Estado possui 223
municpios, distribudos em 4
grandes mesorregies: Agreste paraibano, composto por 8
microrregies; Borborema, com 4;
Mata paraibana, com 4; e Serto paraibano, com 7 microrregies,
conforme FIGURA 1.
AGRESTE
PARAIBANO
BORBOREMA MATA
PARAIBANA
SERTO
PARAIBANO
Brejo paraibano Cariri Ocidental Joo Pessoa Cajazeiras
Campina Grande Cariri Oriental Litoral Norte Catol do Rocha
Curimata Ocidental Serid Ocidental
Paraibano
Litoral Sul Itaporanga
Curimata Oriental Serid Oriental
Paraibano
Sap Patos
Esperana Pianc
Guarabira Serra do Teixeira
Itabaiana Souza
Umbuzeiro
FIGURA 1: Mapa do Estado da Paraba, caracterizado por suas
mesorregies e microrregies.
Fonte:
http://portal.tce.pb.gov.br/institucional/auditoria-regionalizada/
http://portal.tce.pb.gov.br/institucional/auditoria-regionalizada/
-
38
Foi realizado um estudo de abordagem metodolgica quantitativa,
observacional, de
natureza e analtica, do tipo caso-controle pareado de base
populacional. A escolha deste tipo
de estudo (FIG.2) deveu-se ao fato de este ser uma forma de
pesquisa na qual os fatores de
risco para a ocorrncia do evento so detectados de modo
extremamente eficiente em termos
de tempo e custo (PEREIRA, 2000).
Estudos de caso-controle referem-se a uma modalidade de pesquisa
epidemiolgica
que se inicia com a seleo de um grupo de indivduos portadores de
doena (casos) e de um
ou mais grupos (controle), constitudo (s) por indivduos que se
sabe no portarem o mesmo
desfecho de sade e que so provenientes da mesma base
populacional de origem dos casos.
O ponto-chave dos estudos de caso-controle a seleo do grupo
controle. Em estudos de
base populacional os controles so selecionados a partir da
populao em geral como
vizinhos, familiares ou acompanhantes ao servio de sade no qual
os casos foram atendidos.
Em estudos de base hospitalar, os controles so selecionados na
mesma unidade de sade na
qual os casos recebem o atendimento. Os controles devem ser
semelhantes aos casos na
maioria de suas caractersticas para que a comparao do efeito
diferencial dos fatores de
exposio possa ser referida sua diferena fundamental, a de
portarem ou no a condio de
sade investigada. O estudo considerado pareado quando se
controla uma ou mais
caractersticas de exposio para a alocao dos sujeitos de pesquisa
no grupo controle
(PERES E ANTUNES, 2006).
A opo pelo estudo de caso-controle pareado de base populacional
para a realizao
desta pesquisa surgiu da necessidade de se avaliar a relao
causa-efeito entre o consumo de
determinados alimentos e o risco aumentado de se desenvolver um
carcinoma de clulas
escamosas oral no estado da Paraba.
A escolha dos casos foi realizada nos dois hospitais de
referncia para o cncer na
Paraba (Nordeste do Brasil): o Hospital Napoleo Laureano,
localizado no municpio de Joo
Pessoa, e no Hospital FAP (Fundao Assistencial da Paraba),
localizado no municpio de
Campina Grande.
-
39
FIGURA 2: Delineamento de um estudo de caso-controle
Fonte: Bonita, Beaglehole, Kjellstrm (2010), p. 45.
5.2 Populao do estudo
A populao do estudo foi constituda por indivduos adultos e
idosos com idades
entre 29 e 92 anos, residentes no estado da Paraba, selecionados
no perodo de agosto de
2011 a maro de 2012.
O grupo caso foi constitudo por novos pacientes com diagnstico
de carcinoma de
clulas escamosas oral, histologicamente comprovado, que chegaram
ao ambulatrio dos
referidos hospitais no perodo da seleo. Para o grupo controle
foram selecionados
indivduos clinicamente saudveis, vizinhos dos indivduos do grupo
caso, pareados por
gnero, idade e hbito de fumar.
Para garantir que os grupos tivessem as mesmas caractersticas de
exposio o estudo
foi pareado por gnero e hbito de fumar. J para facilitar o
pareamento por idade, foram
considerados pares de pessoas cujas idades diferissem em at 5
anos (PERES e ANTUNES,
2006).
5.3 Tamanho da amostra
Para se testar estatisticamente a hiptese terica anunciada, foi
realizado o clculo do
tamanho da amostra para estudo de caso-controle pareado a partir
dos seguintes parmetros:
- Nvel de confiana (1 - ) = 95%; ( = 0,05 ou 5%). Significa que
haver 5% de
probabilidade de resultado falso-positivo (erro tipo I), ou
seja, de concluir que h risco
aumentado quando de fato no h.
Expostos
Casos (Doentes)
No Expostos
Expostos
No Expostos
Controles (No Doentes)
Populao
-
40
- Poder do teste (1 - ) = 80%. Significa que haver 20% de
probabilidade de resultado
falso-negativo (erro tipo II), ou seja, concluir que no h risco
aumentado quando de
fato existe risco.
- A razo de chances ou odds ratio= 2,0. Significa que um OR
inferior a 2 no foi
considerado clinicamente relevante.
- O Teste de hiptese= bicaudal. O objetivo do teste bicaudal
testar se as propores
so iguais ou diferentes.
- Proporo de expostos entre os casos= 25% (MARCHIONI et. al.,
2005). Equivale
proporo de pessoas expostas ao fator de risco no grupo de
doentes. O fator de
exposio o grupo de alimento. Sendo assim, esse valor corresponde
proporo de
pessoas com cncer que consumiram determinado grupo de
alimento.
- Proporo de expostos entre os controles= 14% (TOLEDO et. al.,
2010). Equivale
proporo de pessoas expostas ao fator de risco no grupo controle.
Esse valor
corresponde proporo de pessoas sadias que consumiram determinado
grupo de
alimento.
- Nmero de controles por caso= 4
O tamanho da amostra foi calculado atravs do software Lee
(http://www.lee.dante.br/index.html), resultando em uma amostra
mnima de 133 casos e
532 controles. Para compensar possveis perdas, acrescentou-se
50% de indivduos ao
grupo caso (n=133+67=200) e 22% de indivduos ao grupo controle
(n=532+116=648),
totalizando 848 indivduos para serem convidados e triados quanto
aos critrios de
elegibilidade.
5.4 Critrios de elegibilidade
Para participao dos indivduos no estudo, no grupo caso, foram
considerados os
seguintes critrios de incluso:
-Paciente com confirmao histolgica de carcinoma de clulas
escamosas oral,
incidentes, que no tinham iniciado o tratamento adjuvante
(radioterapia ou quimioterapia).
- Diagnstico de cncer classificados com os cdigos C00 a C06
(cavidade oral) e
C09-C14 (orofaringe) de acordo com a Classificao Internacional
de Doenas/ CID-10
(BRASIL, 2008).
-
41
Foram excludos da pesquisa os indivduos do grupo caso que
apresentavam uma ou
mais das seguintes caractersticas:
-Pacientes com CCEO recorrente;
-Pacientes que estivessem na terapia adjuvante antes da
cirurgia;
-Pacientes com histria anterior de cncer oral ou de outros tipos
de cncer.
-Os casos de cncer classificados como C00.0-C00.2 (lbio
externo), C07-C08
(glndulas salivares), C11 (nasofaringe) e C45-C49 (neoplasias
malignas de origem
mesenquimal). A excluso destes cdigos baseou-se na literatura,
que postula que os cnceres
nesses stios no compartilham os mesmos fatores de risco das
demais regies da cavidade
oral (MARCHIONI et. al., 2007).
Para serem includos no grupo controle, foram considerados os
seguintes critrios:
-Indivduos emparelhados por mesmo sexo, idade (at 5 anos de
diferena) e hbito de
fumar com o grupo caso;
-No apresentar histria ou suspeita de carcinoma de clulas
escamosas ou outro tipo
de neoplasia maligna nessa regio no momento da entrevista;
-No apresentar patologias que causem alteraes significativas na
dieta (como gota,
doenas renais, hepticas).
5.5 Seleo da amostra
Todos os 133 indivduos com diagnstico comprovado de CCEO foram
selecionados a
partir dos ambulatrios de oncologia oral dos hospitais de
referncia, com periodicidade
semanal ou diria, variando de acordo com o nmero de pacientes na
instituio, bem como
da triagem para terapia adjuvante. A incluso da triagem
anteriormente referida ocorreu em
funo de que alguns pacientes aps diagnstico, e avanado
estadiamento da doena,
poderiam ser encaminhados terapia sem passar por avaliao
odontolgica. Para isso,
realizou-se, com auxlio da enfermeira responsvel pelo setor de
terapia, avaliao minuciosa
de todas as fichas clnicas, protocolo da terapia, esclarecimento
das dvidas quanto aos
critrios de elegibilidade e incio do tratamento, a fim de
selecionar os indivduos para
comporem a amostra do grupo caso.
Os pacientes portadores de carcinoma de clulas escamosas na
cavidade oral ou na
orofaringe que apresentavam dificuldade na fala, poderiam
responder o instrumento da coleta
dos dados na forma escrita, destacando-se que no foram aceitos o
preenchimento ou
respostas verbais de acompanhantes ou familiares.
-
42
Todos os 532 controles foram selecionados a partir do registro
residencial dos casos e
localizados na mesma rea de abrangncia. Tambm foram utilizados
como grupo controle
familiares, amigos, acompanhantes pareados com os indivduos do
grupo caso em relao ao
gnero, idade e hbito de fumar.
O emparelhamento por sexo e faixa etria (emparelhamento por
freqncia)
considerado, segundo Moraes e Souza (1998), um emparelhamento
grosseiro, visto que
qualquer controle desde que do mesmo sexo e faixa etria, est
apto a compor um par com
o respectivo caso. Esta situao, segundo os autores, difere do
emparelhamento fino
(utilizado no desenho de estudo desta pesquisa), quando so
consideradas variveis como
parentesco ou vizinhana (a partir da populao em geral), que
restringem a indivduos
especficos a aptido para compor os pares com os respectivos
casos.
5.6 Elenco de variveis
5.6.1 Varivel dependente
A varivel dependente (evento-resposta) foi representada pelo
carcinoma de clulas
escamosas oral (CCEO). Essa varivel foi dicotomizada do seguinte
modo:
0 = Indivduos que no apresentavam a doena (Controles = 0)
1 = Indivduos que apresentavam a doena (Casos = 1).
5.6.2 Variveis Independentes
As variveis independentes (variveis de exposio), categorizadas
nos QUADROS 2,
3 e 4 foram elencadas seguindo trs categorias de referncia:
1) Variveis scio-demogrficas de pareamento( gnero, idade, regio
da Paraba) e
outras variveis scio-demogrficas: estado civil, cor,
escolaridade, religio, renda, ocupao,
tipo de moradia e hbito de fumar.
2) Variveis de confundimento (necessrias para controlar o
desfecho): perodo como
fumante, tipo de fumo, frequncia do hbito, se fumante passivo,
hbito de beber, tempo de
etilismo, tipo de bebida, consumo alcolico e frequncia da
bebida.
3) Variveis relacionadas dieta e ao questionrio quantitativo de
frequncia
alimentar (QQFA): IMC, prtica diettica e grupos alimentares.
-
43
QUADRO 2 - Definio e codificao das variveis de pareamento e
scio-demogrficas .
Tipo de
Varivel Desmembramento da varivel
Agrupamento e
categorizaes
Gnero Dicotmica: Tipo de sexo 0=Feminino
1= Masculino
Idade
Categorizada em tercis
0= 29 a 55 anos
1= 56 a 68 anos
2= 69 a 92 anos
Regio da Paraba
Categorizada em Mesorregies do estado
da Paraba
0= Borborema
1= Serto paraibano
2=Agreste paraibano
3= Mata
Estado civil Presena ou no de companheiro 0= com companheiro
1= sem companheiro
Cor Dicotmica: Branca ou no branca 0= Branca
1= No branca
Escolaridade Categorizada em anos de estudos
0= > 4 anos
1= de 1 a < 4anos
2= sem estudo
Religio Categorizada em 3 categorias: crists, no
crists e sem religio.
0= Crist
1= No crist
2= sem religio
Renda Dicotmica: em salrios mnimos. 0= 2 salrios
1= > 2 salrios
Ocupao Categorizada em agrupamentos
profissionais
0= Indstria
1=Autnomo
2= Atividade domstica
3= Servio de sade, social
4=Servio pblico
5= Comrcio
6=Transporte
7= Construo civil
8= Agricultura
9= Desempregado
Tipo de moradia Categorizada de acordo com o tipo e a
caracterstica da moradia.
0= Casa prpria
1= Casa no prpria
-
44
QUADRO 3 Definio e codificao das variveis de confuso.
Tipo de
Varivel Desmembramento da varivel
Agrupamento e
categorizaes
Hbito de fumar
Condio atual em relao ao hbito:
no fuma, parou h anos ou fuma.
0= No fumante
1= Ex-fumante
2= Fumante
Perodo como fumante
Tempo do hbito categorizado em
anos (tercis).
0= 0 a 26 anos
1= 27 a 38 anos
2= 39 a 80 anos
Tipo de fumo
Categorizada em 3 categorias: cigarro,
cigarro de palha e cachimbo.
0= Cigarro
1= Cigarro de palha
2= Cachimbo
Frequncia do hbito Quantidade de vezes de prtica do
hbito por dia.
0= 0 a 12 vezes por dia
1= 13 a 120 vezes por dia
Fumante passivo
Dicotomizada quanto presena de
fumante na residncia.
0= No
1= Sim
Hbito de beber
Condio atual em relao ao hbito:
no, parei e sim.
0= No
1= Parei
2= Sim
Tipo de bebida Categorizada quanto ao tipo mais
citado.
0= Cerveja
1= Aguardente
Consumo alcolico
(g/L/dia)
Categorizada em trs nveis, de acordo
com a frequncia, a unidade de tempo
e a poro em g/L/dia.
0= 0-0,8
1= 0,9-14
2= 15-382
Frequncia da bebida
Categorizada em nveis de frequncia
em relao ao tempo: baixa (anual,
mensal, quinzenal), moderada
(semanal) e alta (diria).
0= Baixa
1= Moderada
2= Diria
-
45
QUADRO 4 - Definio e codificao das variveis relacionadas
dieta.
Tipo de
Varivel Desmembramento da varivel
Agrupamento e
categorizaes
IMC
ndice de massa corporal classificado em 4
categorias: de 18,5 a 24,9, de 0 a 18,5; de 25 a
29,9; acima de 30.
0= Normal
1= Baixo Peso
2= Peso em excesso
3= Obesidade
Prtica diettica Dicotomizada quanto prtica de dieta 0= No faz
dieta
1= Faz dieta
Sopas e massas
Grupo composto por: sopa, macarronada, pizza e
pastelaria. Categorizada em tercis quanto
frequncia, unidade de tempo e poro, variando
de 0 (ausncia de consumo) a 640 (consumo
mximo).
0= 0-18
1= 19-36
2= 37-208
Carne branca
Grupo composto por: por peixe e frango cozido
ou frito. Categorizada em tercis quanto
frequncia, unidade de tempo e poro, variando
de 0 (ausncia de consumo) a 640 (consumo
mximo).
0= 0-18
1= 19-33
2=34-144
Carne vermelha
Grupo composto por: carne de boi, de charque, de
sol e bife. Categorizada em tercis quanto
frequncia, unidade de tempo e poro, variando
de 0 (ausncia de consumo) a 480 (consumo
mximo).
0= 0-16
1= 17-36
2= 37-126
Embutidos e
miudezas
Grupo composto por: carne processada, mido de
frango e fgado de boi. Categorizada em tercis
quanto frequncia, unidade de tempo e poro,
variando de 0 (ausncia de consumo) a 480
(consumo mximo).
0= 0-3
1= 4-14
2=15-96
Leguminosas e ovos
Grupo composto por: feijo, ovos, milho e ervilha
em conserva. Categorizada em tercis quanto
frequncia, unidade de tempo e poro, variando
de 0 (ausncia de consumo) a 480 (consumo
mximo)..
0= 0-18
1= 19-40
2= 41-156
-
46
Cereais, razes e
tubrculos
Grupo composto por: arroz, batata frita,
mandioca, salada de maionese, abbora, farinha,
cuscuz e aveia. Categorizada em tercis quanto
frequncia, unidade de tempo e poro, variando
de 0 (ausncia de consumo) a 1280 (consumo
mximo).
0= 0-39
1= 40-71
2= 72-366
Produtos lcteos
Grupo composto por: leite, iogurte, vitamina e
queijos. Categorizada em tercis quanto
frequncia, unidade de tempo e poro, 0
(ausncia de consumo) a 800 (consumo mximo).
0= 0-14
1= 15-36
2= 37-252
Vegetais
Grupo composto por: alface, tomate, couve,
beterraba, cenoura e pepino. Categorizada em
tercis quanto frequncia, unidade de tempo e
poro, variando de 0 (ausncia de consumo) a
960 (consumo mximo)..
0= 0-26
1= 27-59
2= 60-420
leos e gorduras
Grupo composto por: leo, azeite, catchup e
maionese. Categorizada em tercis quanto
frequncia, unidade de tempo e poro, variando
de 0 (ausncia de consumo) a 480 (consumo
mximo).
0= 0-6
1= 7-16
2= 17-129
Frutas e sucos
Grupo composto por: laranja, banana, mamo,
ma, melancia, manga, abacaxi, goiaba e sucos
naturais de frutas. Categorizada em tercis quanto
frequncia, unidade de tempo e poro,
variando de 0 (ausncia de consumo) a 1920
(consumo mximo).
0= 12-49
1= 50-96
2= 97-568
Pes e biscoitos
Grupo composto por: po, biscoito salgado,
biscoito recheado, margarina e manteiga.
Categorizada em tercis quanto frequncia,
unidade de tempo e poro, variando de 0
(ausncia de consumo) a 800 (consumo mximo).
0= 0-16
1= 17-36
2= 37-268
Bebida alcolica
Grupo composto por: cerveja, aguardente, vinho
e vodka. Categorizada em tercis quanto
frequncia, unidade de tempo e poro, variando
de 0 (ausncia de consumo) a 480 (consumo
mximo).
0= 0
1= 1-22
2= 23-216
-
47
Bebida no
alcolica
Grupo composto por: caf com acar ou
adoante e refrigerantes. Categorizada em tercis
quanto frequncia, unidade de tempo e poro,
variando de 0 (ausncia de consumo) a 480
(consumo mximo)..
0= 0-15
1= 16-33
2= 34-169
Doces e bolos
Grupo composto por: chocolate, doce de fruta,
bolo, sorvete, adoante e acar. Categorizada em
tercis quanto frequncia, unidade de tempo e
poro, variando de 0 (ausncia de consumo) a
960 (consumo mximo).
0= 0-15
1= 16-33
2= 34-169
O hbito de fumar foi definido em trs categorias: no-fumante,
ex-fumante e fumante.
Na categoria ex-fumante foram includos os indivduos que deixaram
de fumar h pelo
menos 1 ano antes da pesquisa, conforme sugere Suzuki et. al.,
(2006).
A varivel, tipo de bebida, foi categorizada a partir dos
respondentes em trs
categorias: cerveja (referncia), vodka e/ou vinho e aguardente.
No entanto, em funo da
baixa frequncia de casos e controles que consumiam a segunda
categoria (vodka e/ou vinho)
e no consumiam cerveja ou aguardente, a varivel foi
recategorizada, excluindo 14
indivduos da amostra, restando apenas duas categorias: cerveja e
aguardente. O consumo
alcolico foi categorizado atravs da converso de mililitros em
gramas por litro, utilizando
como referncia a concentrao de lcool para cada bebida (VARGAS,
2012), a fim de se
obter a unidade-equivalente, que no instrumento corresponde poro
media, conforme
QUADRO 5. Para tal resultado preciso multiplicar a quantidade da
bebida em mililitros por
sua concentrao alcolica. Foram utilizados depois para tal
converso, os percentis de cada
