Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica Acadêmico: Murilo Matteucci Noleto LIGA DE NEFROLOGIA MALUQUINHO – LNM PROJETO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA Diretrizes

Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica

Acadêmico: Murilo Matteucci Noleto

LIGA DE NEFROLOGIA MALUQUINHO – LNM

PROJETO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA

Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica. Jornal Brasileiro de Nefrologia. Volume XXVI - Número 3 - Suplemento 1 - Agosto 2004

O grau de recomendação das diretrizes foi classificada de acordo com o nível de evidência das referências:

Revisão Sistemática Com MetanáliseEstudo Randomizado Com Grande Amostra• Nível De Evidência I• Grau De Recomendação A

Estudo Randomizado Com Pequena Amostra• Nível De Evidência Ii• Grau De Recomendação A

Estudo Prospectivo Não Randomizado• Nível De Evidência Iii• Grau De Recomendação B

Estudo Retrospectivo• Nível De Evidência Iv• Grau De Recomendação C

Relatos De CasosOpiniões De Especialistas• Nível De Evidência V• Grau De Recomendação D

Doença Renal Crônica: Definição,

Epidemiologia e Classificação

DEFINIÇÃO• A doença renal crônica consiste em lesão

renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina).

• Em sua fase mais avançada (chamada de fase terminal de insuficiência renal crônica - IRC), os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA• A doença renal crônica constitui hoje em um

importante problema médico e de saúde pública. No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise mais que dobrou nos últimos anos.

• De 24.000 pacientes mantidos em programa dialítico em 1994, alcançamos 59.153 pacientes em 2004.

• A incidência de novos pacientes cresce cerca de 8% ao ano, tendo sido 18.000 pacientes em 2001.

• O gasto com o programa de diálise e transplante renal no Brasil situa-se ao redor de 1,4 bilhões de reais ao ano.

ESTADIAMENTO DADOENÇA RENAL CRÔNICA

ESTADIAMENTO DADOENÇA RENAL CRÔNICA

• Para efeitos clínicos, epidemiológicos, didáticos e conceituais, a DRC é dividida em seis estágios funcionais, de acordo com o grau de função renal do paciente. Estes estágios são numerados em 0, 1, 2, 3, 4, e 5.

“Nos pacientes com doença renal crônica o estágio da doença deve ser determinado com

base no nível de função renal, independentemente do diagnóstico” (C).

Estadiamento e classificação da doença renal crônica

Estágio Filtração Glomerular(ml/min)

Grau de Insuficiência Renal

0 > 90 Grupos de Risco para DRC

1 > 90 Lesão Renal comFunção Renal Normal

2 60 – 89 IR Leve ou Funcional

3 30 – 59 Moderada ou Laboratorial

4 15-29 IR Severa ou Clínica

5 < 15 IR Terminal ou Dialítica

GRUPO DE RISCO PARA ADOENÇA RENAL CRÔNICA


• Dados da literatura indicam que portadores de hipertensão arterial, de diabetes mellitus, ou história familiar para doença renal crônica têm maior probabilidade de desenvolverem insuficiência renal crônica.

“Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para desenvolverem a doença renal crônica deve ser

submetido a exames para averiguar a presença de lesão renal (análise de proteinúria) e para estimar o nível de

função renal (RFG) a cada ano.” (C)

Risco para Doença Renal Crônica

ELEVADO MÉDIO

Hipertensão arterial Enfermidades sistêmicas

Diabetes mellitus Infecções urinárias de repetição

História familiar de DRC Litíase urinária repetida

Uropatias

Crianças com < 5anos

Adultos com > 60 anos

Mulheres grávidas


• A incidência de DRC em hipertensos é de cerca de 156 casos por milhão, em estudo de 16 anos com 332.500 homens entre 35 e 57 anos.

• O risco de desenvolvimento de nefropatia é de cerca de 30% nos diabéticos tipo 1 e de 20% nos diabéticos tipo 2.

• No Brasil, dentre 2.467.812 pacientes com hipertensão e/ou diabetes cadastrados no programa HiperDia do Ministério da Saúde em 29 de março de 2004, a freqüência de doenças renais foi de 6,63% (175.227 casos).

DIRETRIZES GERAIS DE TRATAMENTO

DIRETRIZES GERAIS DE TRATAMENTO

• O tratamento de pacientes portadores de insuficiência renal progressiva pode ser dividido em vários componentes, a saber:

- Programa de promoção à saúde e prevenção primária (grupos de riscos para DRC).

- Identificação precoce da disfunção renal (Diagnóstico da DRC).

- Detecção e correção de causas reversíveis da doença renal.- Diagnóstico etiológico (tipo de doença renal).- Definição e estadiamento da disfunção renal.- Instituição de intervenções para retardar a progressão da

doença renal crônica.- Prevenir complicações da doença renal crônica.- Modificar comorbidades comuns a estes pacientes.- Planejamento precoce da terapia de substituição renal (TSR).

DOENÇA RENAL CRÔNICA “DE NOVO”


• Pacientes portadores de aloenxerto renal, apresentando DRC resultante das diferentes formas de agressão ao tecido transplantado


Causas:• Rejeição crônica• Nefrotoxicidade por uso de drogas imunos supressoras• Recidiva de glomerulopatias• Glomerulopatia do transplanteApresentação clínica:• Aumento gradual da creatinina• Proteinúria• Hipertensão arterialFatores de risco para DRC:• Proteinúria• Hipertensão arterial• Aumento do colesterolTratamento:• Devem ser acompanhados com os mesmos cuidados e indicações

de qualquer portador de DRC, somando-se a manipulação adequada de drogas imunossupressoras nefrotóxicas (B).

Diagnóstico de Doença RenalCrônica: Avaliação da Função

Renal


Renal• A FG não pode ser medida de forma direta,

porém se uma substância tem sua concentração estável no plasma, é livremente filtrada no glomérulo renal, não é secretada, reabsorvida, metabolizada ou sintetizada pelo rim, a sua concentração filtrada é igual a sua quantidade excretada na urina.

• Estimativas da FG através da depuração de creatinina com urina de 24 horas e a creatinina sérica são as formas mais usadas nos últimos anos para estimar a FG, porém também apresentam limitações práticas.


Renal• O uso da creatinina sérica é limitado na

avaliação da FG, pois é afetado por fatores independentes da FG como idade, sexo, raça, superfície corporal, dieta, drogas e diferenças em métodos laboratoriais.

• Por isso, recomendamos que a creatinina sérica não deve ser utilizada para avaliar o grau de disfunção renal em IRC.

• A creatinina sérica deve ser corrigida com o uso de equações como Cockcroft-Gault e MDRD.

“A creatinina sérica ajustada através de equações deveser utilizada para a avaliação da função renal”

Grau de recomendação B, Nível de evidência III


Renal• Apesar de que a coleção de urina de 24 horas

seja útil na mensuração da excreção de creatinina, muitas vezes este método não se mostra superior (e às vezes até inferior) às estimativas da FG provenientes de equações.

• Este fato pode ser justificado por erros de coleta e variações diárias na excreção de creatinina.

• Em alguns casos como indivíduos em dietas vegetarianas, tomando suplementos de creatina, amputados, extremo de idade e tamanho corporal e paraplegia, as equações têm seu uso limitado e a estimativa da FG pela depuração de creatinina com urina de 24 horas é recomendada.


Renal• Apesar de que alguns estudos demonstrarem

uma leve vantagem na aplicação da fórmula do MDRD em relação à fórmula de Cockcroft-Gault, esta análise se baseia em uma população diferente da brasileira e, portanto sua validade em nosso meio ainda deve ser investigada de forma apropriada.

• Portanto, recomenda-se que em nosso meio a fórmula de Cockcroft-Gault seja aplicada como primeira opção na avaliação da FG.

“Entre as equações disponíveis, a fórmula de Cockcroft-Gault deve ser aplicada preferencialmente em nosso meio”.

Grau de recomendação D, Nível de evidência V

Diagnóstico de Doença Renal Crônica:

Avaliação de Proteinúria e Sedimento Urinário

Avaliação de Proteinúria e Sedimento Urinário

• Proteinúria é um marcador de doença renal e constitui um fator de risco independente para a sua progressão.

• Aumentos ou decréscimos no valor de proteinúria (ou albuminúria) são importantes marcadores do prognóstico renal do paciente.

• Dessa forma, em pacientes com doença renal a pesquisa de proteinúria constitui um elemento importante no diagnóstico e no acompanhamento.

“Em pacientes com doença renal (sintomática ou assinto -mática), a presença de proteinúria deve ser investigada.” (C)

“A pesquisa de presença de proteinúria pode ser, inicial -mente, realizada em fitas reagentes.” (C)

PROTEINÚRIA• Volume urinário de 24 horas: Em adultos são

considerados normais valores menores que 150mg embora, dependendo da metodologia utilizada, possam ser considerados normais valores abaixo de 300 mg.

• Amostra isolada: Em amostra isolada os resultados devem ser expressos em proteinúria por creatininúria, sendo considerados normais valores abaixo de 200mg de proteína/grama de creatinina.

ALBUMINÚRIA• Volume urinário de 24 horas: Em adultos são

considerados normais valores abaixo de 30mg. A presença de albuminúria em valores entre 30 e 300mg definem microalbuminúria.

• Amostra isolada: Os resultados devem ser expressos em albuminúria por creatininúria sendo considerados normais valores abaixo de 30mg de albumina/grama de creatinina. Valores entre 30 e 300 mg/g definem microalbuminúria.

AVALIAÇÃO DO SEDIMENTO URINÁRIO

• A análise do sedimento urinário permite a diferenciação diagnóstica de doenças renais.

• Fitas reagentes permitem identificar a presença de hemácias (hemoglobina), leucócitos (leucócitoesterase) e bactérias (nitrito).

• O exame microscópico do sedimento urinário é um método útil para analisar o aspecto morfológico das hemácias, leucócitos, cilindros e cristais presentes na urina.

“Em indivíduos com doença renal o exame de urina deve ser realizado de rotina.” (C)

“Fitas reagentes podem ser utilizadas para detectar alterações.” (C)

“No caso de alteração na fita reagente a análise do sedimento urinário deve ser realizada por microscopia.” (C)

“A ultrassonografia renal está indicada em todos ospacientes com doença renal.” (D)

Recomendações para Diminuiro Risco de Agudização da DRC


• Prevenir a agudização da insuficiência renal em populações de risco é importante, na medida em que a IRA pode complicar o curso clínico dos pacientes.

• Estudos bem desenhados têm falhado em demonstrar benefício do uso de muitas drogas (dopamina, fator natriurético atrial, diuréticos, aminofilina) para prevenir a deterioração da função renal, especialmente em pacientes críticos.

• De modo que boa parte das recomendações permanece empírica: evitar hipotensão, desidratação, exposição a nefrotoxinas e realizar diagnóstico precoce de obstrução do trato urinário


• A hipovolemia é a principal causa de perda aguda de função renal em indivíduos não hospitalizados (causada comumente por vômitos, diarréia, diminuição da ingesta hídrica, uso excessivo de diuréticos e laxantes).

• A orientação a pacientes e familiares e atenção da equipe de saúde cuidadora é importante. Há situações de maior risco em particular, nas quais mais de uma condição predispõe à perda de filtração glomerular.

• Pacientes com insuficiência cardíaca estão sob maior risco, pois podem sofrer diminuição do fluxo plasmático renal (baixo débito cardíaco), além de freqüentemente estarem em uso de bloqueadores do sistema renina angiotensina e diuréticos. Igualmente para aqueles pacientes com dor crônica, por conta da exposição excessiva aos anti-inflamatórios não esteróides.

RECOMENDAÇÕES• Manter o paciente com volemia normal e

usar judiciosamente drogas que alteram a microcirulação renal (como exemplo: inibidores da enzima conversora da angiotensina II e antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II, ciclosporina, tacrolimus, anti-inflamatório não-esteróide incluindo inibidores da ciclo-oxigenase. Realizar diagnóstico precoce de obstrução do fluxo urinário (intra e extra-renal).

Nível de evidência V, grau de recomendação D.

Uso de aminoglicosídeos

Uso de aminoglicosídeos• Não há estudos específicos quanto ao efeito do uso de

aminoglicosídeos apenas em pacientes com insuficiência renal prévia.

• Entretanto estudos de metanálise com pacientes em uso de aminoglicosídeos diversos e diferentes níveis de função renal, desenhados para observar tanto a eficácia quanto a toxicidade da droga, revelam que a utilização da dose única do medicamento guarda resultado semelhante quanto ao tratamento antibacteriano, com risco menor de nefrotoxicidade.

“Quando necessário o uso de aminoglicosídeos, opção porregime de dose única.”

Nível de evidência I, grau de recomendação A.

Contraste Radiológico

Contraste Radiológico• O uso de contraste radiológico intravenoso é um insulto

tóxico para os rins, muitas vezes necessário em pacientes com doenças de macro e microvasculatura (como diabetes, aterosclerose e hipertensão).

• A hidratação dos pacientes a serem submetidos ao uso de contraste com solução salina tem se mostrado de valor na prevenção da perda de função renal em diversos estudos e deve ser instituída.

• Em pacientes com insuficiência cardíaca ou oligúricos, um menor volume pode ser necessário para evitar hipervolemia.

• O uso da N-acetil- cisteína (portadora de propriedades anti-oxidantes) tem sido associado a um menor risco de agudização da insuficiência renal prévia. Contudo a melhor dose e o melhor regime de administração ainda não foram definidos.

Prevenção da Progressão da Doença Renal Crônica (DRC)


• O declínio da filtração glomerular (FG) deve ser estimado para avaliar o efeito de intervenções para retardar a progressão e, predizer o intervalo até a necessidade de se iniciar terapia renal substitutiva.

• A diminuição da filtração glomerular (FG) não deve ser maior do que 4ml/min/ano. A queda da FG é relativamente constante no mesmo paciente, e varia muito de um paciente para outro, adicionalmente sabe-se que a taxa de declínio da FG se relaciona com a doença de base.

“A taxa de declínio da filtração glomerular deve ser avaliada através de estimativas periódicas, utilizando medidas da

creatinina sérica.”

Nível I Grau A

Evoluem mais rapidamente

Evoluem mais lentamente

Fatores não modificáveis

(evolução mais rápida)

Fatores modificáveis

(evolução mais rápida)

Nefropatia diabética

Nefroesclerose hipertensiva

Sexo masculino Maior proteinúria

Doenças glomerulares

Doenças renais tubulointersticiais

Idade avançada Hipoalbuminemia

Doença renal policística

Hipertensão arterial

Doença renal no rim transplantado

Controle glicêmico ineficaz

Fumo


• Embora não existam evidências definitivas para estipular a freqüência das consultas, considera-se que a FG deve ser estimada pelo menos uma vez ao ano, e a cada três meses naqueles com:

• FG <60ml/min/1,73m²• Declínio rápido da FG no passado (>

4ml/min/1,73m²/ano)• Fatores de risco para progressão mais rápida• Vigência de tratamento para diminuir a

progressão• Exposição a fatores de risco para declínio agudo


• Todos os pacientes que apresentam FG < 60ml/min devem ser encaminhados ao nefrologista. Aqueles que apresentam FG > 60ml/min devem ser encaminhados se apresentarem proteinúria e/ou alteração do sedimento urinário.

• Todos os pacientes com FG <30ml/min apresentam maior risco de deterioração da função renal e devem obrigatoriamente ser encaminhados ao nefrologista

RECOMENDAÇÕES

Valores desejados:• Glicemia de jejum 80-120mg/dl• HbA1c <7%

“Controle rigoroso da glicemia em diabéticos”

Nível I Grau A

RECOMENDAÇÕES“Controle rigoroso da pressão arterial para todos os

pacientes”

Nível I Grau A

• O controle adequado da pressão arterial retarda a progressão da DRC. Nos portadores de nefropatia não diabética, se apresentarem proteinúria > 1g/24horas, a pressão arterial deve se manter < 125/75 mmHg.

• Estes pacientes devem ser tratados com inibidor da enzima de conversão da angiotensina II (IECA) como primeira escolha. Antagonista de receptor de Angiotensina II (ARA II) pode ser associado para obtenção de melhor controle da pressão arterial e/ou proteinúria.

RECOMENDAÇÕES

• Nos portadores de DRC apresentando proteinúria <1g/24horas, a pressão arterial deve se manter < 135/85 mmHg. Estes pacientes também devem ser tratados com IECA e também pode se associar o ARA II para melhor controle da pressão arterial e/ou proteinúria.

RECOMENDAÇÕES

• Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina II (IECA) ou antagonistas do receptor de angiotensina (ARA II), devem ser utilizados em todos os pacientes com DRC que apresentem:

• Hipertensão arterial• Microalbuminúria ou Proteinúria

Nível II Grau A

RECOMENDAÇÕES• Não há evidência de que alguma classe de

IECA ofereça alguma vantagem sobre outra.• Não existem evidências suficientes para

recomendar o uso universal de IECA para diabéticos com pressão arterial e albuminúria normais.

• Não existem evidências suficientes de que os ARA II sejam especificamente benéficos para a nefropatia diabética. Porém podem ser usados em pacientes que não toleram os IECA.

• Todos os pacientes com DRC em uso de IECA ou ARA II devem ter seus níveis séricos de K medidos periodicamente.

RECOMENDAÇÕES

• Restrição da ingestão protéica

• Terapia hipolipêmica

• Correção da anemia

• O fumo deve ser proibido nos pacientes com DRC

Referência bibliográfica

Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica. Jornal Brasileiro de Nefrologia. Volume XXVI - Número 3 - Suplemento 1 - Agosto 2004.

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