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EXAMES PULMONARES Avaliação Funcional e Imagem Ocupacional
Fábio José F. de B. Souza Pneumologista
Mestre em Ciência Pneumológicas - UFRGS Fellowship Harvard University
Resumo dos critérios de gravidade em espirometria
VEF1 (%) CVF (%) VEF1/CVF (%)
Leve 60 – L. inf. 60 – L. inf. 60 – L. inf.
Moderado 41-59 51-59 41-59
Grave <40 <50 <40
Resumo dos critérios diagnósticos em espirometria
Normal Obstrutivo Restritivo
VEF1/CVF Normal Baixa Normal
CVF Normal Normal ou baixa Baixa
VEF1 Normal Normal ou reduzido Reduzido
• Determinar causa ventilatória para a dispneia • Indicar a presença de doença pulmonar • Quantificar a disfunção ventilatória e prever o prognóstico • Avaliar a resposta ao tratamento • Detectar precocemente a disfunção ventilatória • Manejo de pacientes portadores de doença pulmonar • Estudos epidemiológicos • Reabilitação pulmonar, ergoespirometria • Avaliação pré operatória
Aplicações da espirometria
Indicações da espirometria
• Tosse crônica • Fumante – diagnóstico precoce • Avaliação da dispneia
Na asma • Avaliação inicial • Após o tratamento com estabilização dos sintomas • Controle periódico • Pacientes com HRB (aperto no peito após o exercício ou
após exposição a ar frio ou inalação de irritantes respiratórios como fumaça)
• Salas de emergência – monitorar crises (PFE)
Indicações da espirometria
DPOC • Teste diagnóstico - GOLD • Teste de estadiamento • Rastreamento: fumantes ou outro fator de risco com idade > 40
anos e/ou sintomas: tosse crônica + dispnéia • Acompanhamento longitudinal
Doenças pulmonares restritivas • Doenças pulmonares intrínsecas – causam inflamação e/ou fibrose
parenquimatosa ou preenchem os espaços aéreos distais • Doenças extrínsecas – parede torácica e pleura (comprimem ou
limitam a expansão pulmonar) • Doenças neuromusculares + avaliação força músculos respiratórios
Indicações da espirometria
Avaliação pré-operatória (escala de Torrington Henderson) • Risco de complicações pós-operatórias • Alto risco: asma, DPOC, fumantes com sintomas respiratórios,
cirurgias torácica e/ou abdominal alta diagnóstico
Outras avaliações • DlCO • Cintilografia • Teste cardiopulmonar de exercício • Gasometria arterial • Função muscular respiratória
• VEF1/CVF – relação volume expiratório forçado no primeiro segundo- capacidade vital forçada
Divisão dos dois parâmetros que auxilia no diagnóstico de obstrução de vias aéreas
Parâmetros funcionais avaliados na espirometria
CVF • Pode ser reduzida: • Enfisematoso – perda do
suporte elástico das pequenas vias aéreas
• Asma, BQT, bronquite crônica - tampões mucosos e estreitamento bronquiolar
• Tumores – com obstrução de vias aéreas centrais
• CVF reduzida é um achado comum de doenças restritivas (fibrose pulmonar, edema pulmonar, derrame pleural, tumores, doenças neuromusculares, deformidades da parede torácica, obesidade, gravidez)
VEF1 • A obstrução do fluxo aéreo resulta da redução da retração
elástica e/ou aumento da resistência das vias aéreas.
• Os distúrbios obstrutivos resultam nas fases iniciais em redução dos fluxos.
• VEF1 pode também ser reduzido na obstrução de grandes vias aéreas.
• Os valores também podem ser reduzidos por esforço
inadequado ou falta de cooperação.
Pico de fluxo expiratório (PFE) • O PFE é um parâmetro expiratório esforço-
dependente, que reflete o calibre das vias aéreas proximais.
• A dependência do esforço torna a medida do PFE um índice interessante para avaliar a colaboração na fase precoce da expiração – a pressão transpulmonar máxima se correlaciona bem com o PFE máximo.
Curva de Fluxo-Volume
A forma da curva expiratória em indivíduos normais demonstra uma linha reta ou discretamente côncava para o eixo de volume.
Curva de Fluxo-Volume
Má colaboração pode simular obstrução extratorácica, alterando a alça inspiratória.
Curva de Fluxo-Volume
Oscilações de fluxo – seqüência reprodutível de acelerações e desacelerações de fluxo. Pelo menos três oscilações (dentes em serra) devem estar presentes.
Está correlacionada a presença de uma afecção das vias aéreas superiores, que deve ser investigada. Na maioria das vezes representam rápidas variações na resistência e calibre das vias aéreas. Em 25% está correlacionada a apnéia do sono.
Curva de Fluxo-Volume
Na doença neuromuscular, a fraqueza dos músculos expiratórios resulta em pico de fluxo retardado, mais para o meio da curva expiratória e algo arredondado. Ao final da manobra expiratória, a força é insuficiente para deformar a caixa torácica e o fluxo cai abruptamente a zero.
A alça inspiratória pode demonstrar cessação abrupta do fluxo ou simular obstrução alta, pela fraqueza dos músculos inspiratórios.
Definição dos distúrbios ventilatórios
1. DISTÚRBIO VENTILATÓRIO RESTRITIVO (DVR)
Qualquer processo que interfira com a ação de fole dos pulmões ou da parede torácica pode ser considerada uma afecção restritiva.
A restrição resulta em volumes pulmonares reduzidos. Alteração do tecido pulmonar – doenças que causam fibrose ou
infiltram os tecidos. Um distúrbio restritivo é caracterizado fisiologicamente por
redução da CPT.
Distúrbio ventilatório restritivo (DVR)
• Qdo a CV e a CVF são reduzidas na presença de VEF1/CVF% e FEF25-75%/CVF normais ou elevados, distúrbio restritivo é inferido.
CVF baixo VEF1/CVF normal ou alto
Distúrbio Ventilatório Inespecífico (DVI)
• Na presença de distúrbio restritivo, pela espirometria, e na falta de medida da CPT, o laudo de distúrbio ventilatório inespecífico será preferível se todos os abaixo estiverem presentes:
1) Ausência de dados indicativos de doença restritiva,
(especialmente intersticiais) ou se a suspeita clínica for de asma ou DPOC;
2) CV>50% do previsto; 3) CV(F) após broncodilatador ainda reduzida (a normalização após
BD exclui distúrbio restritivo); 4) FEF25-75%/CVF não elevado (<150% do previsto); 5) Difusão normal. Se a difusão for disponível e for reduzida,
provavelmente trata-se de doença intersticial.
Distúrbio Ventilatório Obstrutivo (DVO)
• 1)VEF1/CVF e VEF1 reduzidos • 2)Redução da razão VEF1/CVF% em
sintomáticos respiratórios mesmo com VEF1% normal.
VEF1/CVF baixo VEF1baixo
Distúrbio Ventilatório Misto ou Combinado (DVC) e Obstrutivo com
CV(F) reduzida • DVO com CVF reduzida (CVF –VEF1 calculada antes do BD) • ≥ 25% = DVO com CV(F) reduzida por provável hiperinsuflação • ≤ 12% = DV misto pode ser inferido • 13-25% = DVO com CVF reduzida
• CPT DVC se estiver abaixo do nível esperado para obstrução,
e não abaixo do limite inferior de referência.
• Se a CV(F) após BD estiverem na faixa normal, restrição ou distúrbio misto estão excluídos.
CVF – Critérios de aceitação do teste
Mínimo de 3 manobras aceitáveis:
• Inspiração máxima antes do teste
• Os dois maiores valores da CVF devem diferir < 150 ml
• Volume retroextrapolado < 5% da CVF ou 150 ml
• Pico do fluxo expiratório com variação < 10% ou 0,5L
• Expiração sem hesitação
Diretrizes de função pulmonar. J Pneumologia 2002;28(3):S2-S16.
Critérios de aceitação da CVF: término de curva
• Platô – 1 segundo
• Restrição – tempo < 6 segundos
• Obstrução – tempo ≥ 10 segundos
Causas de redução da CVF e CV
Doenças obstrutivas • Enfisema: perda da retração elástica pulmonar • Asma, bronquiectasias e DPOC: tampões de muco e estreitamento dos bronquíolos • Neoplasias pulmonares: obstrução de vias aéreas centrais Doenças restritivas (intersticiais) • Aumento na quantidade de fibrose •Doenças neuromusculares • Anormalidades mecânicas na caixa torácica Obesidade e gravidez • alteração na excursão diafragmática
Características de uma curva fluxo-volume bem realizada
a
b
c
e
d
Expiração
VOLUME
Inspiração
Fluxo
a) Aumento rápido do fluxo ao início da expiração – elevação quase vertical
b) Fluxo máximo pontiagudo
c) Descida em linha reta ao diminuir o volume pulmonar
d) A curva desce lentamente até a linha zero
e) A fase inspiratória é semicircular
A fase expiratória é triangular
Curva fluxo-volume: doenças restritivas
Johnson et al. CHEST 1999;116:488-503
Volume, L
Flux
o, L
/s
Aspectos semelhantes , proporções menores.
Fluxo
Problemas na curva fluxo-volume
Expiração
Inspiração
Expiração incompleta
Esforço final fraco
Expiração interrompida
Volume Consequência: CVF falsamente diminuída
Valores previstos
Problemas em curva fluxo-volume
Expiração
Fluxo Volume
Inspiração
Esforço inadequado inicial e final.
Curva de fluxo amputada, e término brusco.
CVF, PEF e VEF1 subestimados
Problemas em curva fluxo-volume Expiração
Fluxo Volume
Inspiração
Picos de fluxo inspiratório e expiratório amputados
Causas: grande obstrução central, ou obstrução pela língua ou lábios
a
b c
d
Expiração
Fluxo
Volume
Inspiração
Problemas em curva fluxo-volume
Curvas pouco reprodutíveis
Esforços variáveis.
Conseqüência: valores não fidedignos
0
5
1
4
2
3
Litro
s
1 6 5 4 3 2 Seg
VEF1 normal
VEF1
CVF
Volume expiratório forçado no 1o segundo (VEF1)
0
5
1
4
2
3 Litro
s
1 6 5 4 3 2
CVF
CVF
VEF1
VEF1
Normal
Obstruído
1
Seg
VEF1(L) CVF (L) VEF1/CVF% Normal 4,15 5,2 80 DPOC 2,35 3,90 60
Volume expiratório forçado no 1o. segundo (VEF1)
0
5
1
4
2
3
Litro
s
1 6 5 4 3 2
CVF
CVF
VEF1
VEF1 Normal
Obstruído
1
Seg
VEF1(L) CVF (L) VEF1/CVF% Normal 4,15 5,2 80 DPOC 2,35 3,90 60
Volume expiratório forçado no 1o. segundo (VEF1)
VEF1: importância
• Monitorização da resposta a tratamentos
• Critérios de gravidade da obstrução
• Correlação com mortalidade na DPOC
• Indicação de intervenções na DPOC: reabilitação pulmonar, cirurgia de redução de volume, transplante pulmonar
• Reprodutibilidade: valores não devem diferir de 150 ml entre as curvas
Idade (anos) 75 50 25
Incapacidade
Morte 0
25
50
75
100
VEF 1
(% d
o va
lor a
os 2
5 an
os)
Fletcher C, Peto R. BMJ 1977;1:1645-1648.
A velocidade de redução do VEF1 tem valor prognóstico na DPOC
VOLUME
tempo
1 s VEF1: doenças restritivas
VEF1 CVF VEF1/CVF
Normal 2,4 3,0 80%
Restrição 1,2 1,5 80%
Interpretação da espirometria
Padrões de espirometria 1. Normal
2. Distúrbio ventilatório restritivo
3. Distúrbio ventilatório obstrutivo
4. Distúrbio ventilatório obstrutivo com CVF reduzida
5. Distúrbio ventilatório misto ou combinado
6. Distúrbio ventilatório inespecífico
Interpretação da espirometria
Normal
Define-se espirometria normal como aquela que tem seus resultados dentro dos limites de normalidade, comparando seus resultados com as equações de referência para a população estudada.
Interpretação da espirometria
Distúrbio ventilatório restritivo
• Alteração espirométrica caracterizada pela redução da capacidade vital (forçada ou não), na ausência de obstrução (redução da VEF1/CVF)
• Afastar: espiração incompleta ou inadequada, vazamento no espirômetro, alçaponamento aéreo
Interpretação da espirometria
Distúrbio ventilatório obstrutivo
• Presente em uma grande variedade de afecções
pulmonares: DPOC, asma, bronquiectasias,
bronquiolites
• Realizar prova broncodilatadora
Algoritmo de interpretação para distúrbio obstrutivo
CV e CVF normais
VEF1/CV e VEF1/CVF reduzidos? Aplicar BD
Sim
Variação significativa
DV Obstrutivo
Variação não significativa
VEF1 normal
Clínica positiva DV Obstrutivo
Sem clínica, estatura elevada ou CVF>120%
Variante normal DV Obstrutivo
Diretrizes de função pulmonar. J Pneumologia 2002;28(3):S2-S16.
Correlacionar com clínica
Interpretação para distúrbio obstrutivo ou misto
VEF1/CV e VEF1/CVF reduzidas
Diretrizes de função pulmonar. J Pneumologia 2002;28(3):S2-S16.
Avaliar radiografia e aplicar regra: CVF%-VEF1%
CVF%-VEF1% > 25% CVF%-VEF1% <12%
DV Misto DVO com ↓ CVF
Correlação com a clínica
CVF%-VEF1% = 13-25%
DVO com ↓ CVF
DVO com ↓ CVF por
hiperinsuflação
Prova após broncodilatador (BD) • Broncodilatador: 400 mcg de salbutamol ou fenoterol
• Espera: 15 minutos
• VEF1 e /ou CVF > 12% e 200 ml (GOLD, ATS)
Diretrizes de Função Pulmonar da SBPT
• VEF1 > 7% e 200 ml absoluto ou •
• CVF > 350 ml absoluto
• CV > 400 ml e/ou 15% do inicial
• CI > 300 ml e/ou 15% do inicial
Resumo dos critérios diagnósticos em espirometria
Normal Obstrutivo Restritivo
VEF1/CVF Normal Baixa Normal
CVF Normal Normal ou baixa Baixa
VEF1 Normal Normal ou reduzido Reduzido
Resumo dos critérios de gravidade em espirometria
VEF1 (%) CVF (%) VEF1/CVF (%)
Leve 60 – L. inf. 60 – L. inf. 60 – L. inf.
Moderado 41-59 51-59 41-59
Grave <40 <50 <40
ESPIROMETRIA COMPLETA
• 2)pletismografia registro de modificações de volume. Em condições isotérmicas o produto do volume pela pressão de um gás é constante (se aumenta vol diminui pressão) P1V1=P2V2
Asma ocupacional • Inalação de substâncias irritantes no trabalho (poeiras orgânicas e
inorgânicas)
• PFE diário com 15 dias no trabalho e 15 dias afastado
A A S D A A A A A S D T T T T T S D T T T T T S D T T T T T S D T T T 0
50
100
150
200
250
42 anos, fem., faxineira, exposta a irritantes – deterioração semanal progressiva
• CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA. Espirometria. In. J Pneumol – outubro de 2002
• Aquiles Camelier .Bases para avaliação da espirometria: anatomia e fisiologia respiratória Aquiles Camelier. In www.pneumoatual.com.br
• Aquiles Camelier. Parâmetros de avaliação da espirometria. In www.pneumoatual.com.br
• Aquiles Camelier. Interpretação, valores de referência e aparelhos para espirometria. In www.pneumoatual.com.br
Bibliografia