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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EQUAÇÕES PREDITIVAS PARA AS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS
MÁXIMAS DE CRIANÇAS BRASILEIRAS
RAÍSSA DE OLIVEIRA BORJA
Natal
2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EQUAÇÕES PREDITIVAS PARA AS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS DE
CRIANÇAS BRASILEIRAS
RAÍSSA DE OLIVEIRA BORJA
Dissertação apresentada à Universidade
Federal do Rio Grande do Norte – Programa
de Pós-graduação em Fisioterapia, para
obtenção do título de mestre em Fisioterapia.
Orientadora: Profa. Dra. Karla Morganna
Pereira Pinto de Mendonça
Natal 2011
CATALOGAÇÃO NA FONTE
B734e Borja, Raissa de Oliveira.
Equações preditivas para as pressões respiratórias máximas de crianças brasileiras / Raissa de Oliveira Borja. – Natal, 2011.
69f. : il.
Orientadora: Profª. Drª. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça.
Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
1. Valores de referências – Dissertação. 2. Força muscular – Dissertação. 3. Músculos respiratórios – Dissertação. 4. Criança – Dissertação. I. Mendonça, Karla Morganna Pereira Pinto de. II. Título.
RN-UF/BS-CCS CDU: 612.2(043.3)
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia
Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro
iv
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EQUAÇÕES PREDITIVAS PARA AS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS DE
CRIANÇAS BRASILEIRAS
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça - Presidente - UFRN Profa. Dra. Gardênia Maria Holanda Ferreira – Membro interno à instituição - UFRN Profa. Dra. Verônica Franco Parreira – Membro externo à instituição - UFMG
Aprovada em 20/01/2011
v
Dedicatória
Aos meus pais pelo Amor, ensinamentos e virtudes que me foram transmitidos;
À minha irmã pela amizade, compreensão e apoio em todos os momentos.
vi
Agradecimentos
À Deus, por sempre iluminar o meu caminho, abençoar as minhas escolhas, colocar
Anjos na minha vida e ter possibilitado esta oportunidade, dando-me força e
coragem para alcançar mais essa vitória.
Aos meus pais, Francisco Cabral e Maria José, meus maiores exemplos de
perseverança, virtude e amor, os quais por inúmeras vezes renunciaram seus
projetos para tornar possíveis os meus sonhos.
À minha irmã, Cinthya Borja, por ser minha amiga, companheira em todos os
momentos e sempre apoiar minhas decisões.
Aos meus familiares, avós (in memorian), tios e primos, pelas palavras de apoio e
incentivo em todos os momentos.
Ao meu namorado, Marcos Tadeu, que sempre me apoiou, compreendendo os
momentos que precisei estar ausente para me dedicar ao mestrado.
À minha orientadora, Karla Morganna, pela amizade, carinho, paciência e por todas
as horas que abdicou do convívio de sua família para poder me ensinar muito mais
do que é necessário para ser mestre.
À professora Gardênia Holanda, que com o seu jeito meigo sempre conseguiu me
tranqüilizar e me fazer acreditar que iria dar tudo certo.
À professora Verônica Parreira e suas orientandas Dayane Montemezzo e Danielle
França, pela receptividade, atenção e ajuda no engrandecimento e aprimoramento
desta pesquisa.
Ao professor Ricardo Guerra, por ter viabilizado a realização deste estudo e por me
ensinar que pesquisar é difícil, mas que podemos torná-la menos complicada.
vii
À professora Tânia Campos, pelas inúmeras horas dispensadas para me ajudar,
pela paciência para responder minhas intermináveis perguntas e pela Paz que
conseguiu me transmitir através do seu sorriso.
Ao professor Álvaro Campos, por sempre se dispor a me ajudar.
Ao professor Gildásio Lucas, pela grandiosa ajuda ao me nortear para conseguir a
listagem de todas as escolas.
Aos funcionários do departamento de Fisioterapia, Marcos Alexandre, Edriene
Marinho, Eudione Medeiros, Patrícia Campos, Rosemere Ferreira, Geisiene Lira e
Lucineide Ferreira, por estarem sempre prestativos, tornando um pouco menor as
dificuldades encontradas.
Às Morgannetes, Rafaela Andrade, Janiara Borges, Diana Amélia, Gabriela Suellen,
Renata Nóbrega, Laíse Chaves, Raphaella Oliveira, Juliana Souza, Thalita Medeiros
e Raquel Emanuele, por toda ajuda e dedicação para tornar possível e muito mais
fácil o meu trabalho.
Aos diretores das escolas, pais ou responsáveis e crianças avaliadas, por
acreditarem na importância e na contribuição científica desta pesquisa.
À Vladimir Paiva, Bruma Morganna e Brenda Morganna, que sempre me receberam
com tanto carinho em sua residência.
À minha turma do mestrado, pela força, incentivo e ajuda em todos os momentos
dessa difícil caminha.
Aos meus amigos, que jamais me deixaram desanimar, sempre se colocando à
disposição para ajudar no que fosse possível.
À Marina Tostes, Carol Morais e Thiago Nunes, que acompanharam diariamente
todos os passos dessa luta, possibilitando e compreendendo a minha necessidade
viii
na flexibilidade dos plantões.
À equipe do Hospital Dr. João Machado e Hospital Dr. Ruy Pereira, pelo apoio e
palavras de incentivo.
Enfim, a todos que participam ativamente da minha vida e que, de uma forma ou
de outra, contribuíram para a conclusão deste trabalho.
ix
Sumário
Dedicatória...........................................................................................................
Agradecimentos...................................................................................................
Lista de abreviaturas............................................................................................
Lista de figuras.....................................................................................................
Lista de tabelas....................................................................................................
Resumo................................................................................................................
Abstract................................................................................................................
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................
1.1 Objetivos do estudo........................................................................................
2 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................
2.1 Aspectos éticos..............................................................................................
2.2 Caracterização da pesquisa...........................................................................
2.3 População......................................................................................................
2.4 Cálculo da amostra........................................................................................
2.5 Critérios de inclusão.......................................................................................
2.6 Critérios de exclusão......................................................................................
2.7 Seleção dos sujeitos......................................................................................
2.7.1 Levantamento das escolas existentes........................................................
2.7.2 Seleção das escolas...................................................................................
2.7.3 Seleção e contato inicial com os prováveis participantes...........................
2.8 Estudo Piloto..................................................................................................
2.9 Instrumentos de medida.................................................................................
2.9.1 Ficha de avaliação da fisioterapia...............................................................
2.9.2 Avaliação das medidas antropométricas.....................................................
2.9.3 Manovacuômetro e acessórios utilizados...................................................
2.9.4 Verificação dos sinais vitais e saturação periférica de oxigênio.................
2.10 Procedimentos.............................................................................................
2.10.1 Avaliação das medidas antropométricas...................................................
2.10.2 Avaliação das pressões respiratórias máximas........................................
2.10.2.1 Redução dos dados...............................................................................
2.10.3 Verificação dos sinais vitais e saturação periférica de oxigênio...............
2.11 Análise dos dados........................................................................................
v
vi
xi
xii
xiii
xiv
xv
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7
7
7
7
8
9
9
9
9
10
12
12
12
12
12
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14
14
14
16
16
17
x
3 RESULTADOS..................................................................................................
4 DISCUSSÃO.....................................................................................................
5 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................
6 REFERÊNCIAS.................................................................................................
7 ANEXOS...........................................................................................................
Anexo 01 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os pais ou
responsáveis........................................................................................................
Anexo 02 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido das crianças................
Anexo 03 Carta de apresentação para os pais....................................................
Anexo 04 Questionário sobre a saúde geral da criança......................................
Anexo 05 Ficha de avaliação da fisioterapia........................................................
Anexo 06 Gráfico do percentil para meninas de acordo com o Índice de Massa
Corporal (IMC) para idade....................................................................................
Anexo 07 Gráfico do percentil para meninos de acordo com o Índice de Massa
Corporal (IMC) para idade....................................................................................
Apêndices
Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do
Rio Grande do Norte
Anuência da 1ª Diretoria Regional de Educação – DIRED
Protocolo de desinfecção dos bocais
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47
48
50
51
53
55
57
58
Lista de abreviaturas
xi
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CPT Capacidade pulmonar total
DIRED Diretoria Regional de Educação
FC Frequência cardíaca
FR Frequência respiratória
IMC Índice de massa corpórea
LIN Limite inferior de normalidade
NCHS National Center for Health Statistics
PA Pressão arterial
PEmáx Pressão expiratória máxima
PImáx
PIsnif
Pressão inspiratória máxima
Pressão inspiratória nasal
PMedmáx Pressão media máxima
Ppico Pressão de pico
PRM Pressões respiratórias máximas
SpO2 Saturação periférica de oxigênio
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
VR Volume residual
xii
Lista de figuras Figura 01:
Figura 02:
Figura 03:
Figura 04:
Figura 05:
Fluxograma da seleção dos indivíduos...........................................
Manovacuômetro digital MVD300 (Globalmed®).............................
Fluxograma dos procedimentos da coleta de dados.......................
Diagramas de dispersão dos valores de pressão inspiratória
máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx)
encontrados e preditos pelas equações propostas por Wilson et
al. (1984).........................................................................................
Diagramas de dispersão dos valores de pressão inspiratória
máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx)
encontrados e preditos pelas equações propostas por
Domènech-Clar et al. (2003)...........................................................
11
13
17
27
28
xiii
Lista de tabelas
Tabela 1: Caracterização da amostra através de média e desvio padrão das
variáveis peso, altura e IMC para cada sexo e faixa etária.................
21
Tabela 2: Valores de normalidade e limites inferiores para as pressões
respiratórias máximas, por sexo e faixa etária....................................
21
Tabela 3: Matriz de correlação entre as pressões respiratórias máximas e as
variáveis antropométricas (sexo, idade, peso e altura).......................
22
Tabela 4: Equações preditivas para as pressões inspiratórias e expiratórias
máximas para crianças brasileiras de 7 a 11 anos..............................
23
Tabela 5: Comparação das médias das pressões respiratórias máximas do
presente estudo com as de estudos prévios, por sexo e faixas
etárias..................................................................................................
24
Tabela 6: Valores de referência para as pressões respiratórias máximas do
presente estudo e estudos anteriores com crianças saudáveis..........
25
Tabela 7: Comparação entre as médias das pressões respiratórias máximas
encontradas e as preditas pelas equações de Wilson et al. (1984) e
Domènech-Clar et al. (2003)................................................................
26
xiv
Resumo Introdução: A avaliação da força muscular respiratória é importante no diagnóstico e acompanhamento de fraqueza muscular em doenças respiratórias e neuromusculares. No entanto, ainda inexistem estudos que disponibilizem equações preditivas e valores de referência para as pressões respiratórias máximas para crianças na população brasileira. Objetivo: O propósito desse estudo foi propor equações preditivas para as pressões respiratórias máximas de crianças brasileiras. Método: Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal. Foram avaliadas 144 crianças saudáveis, estudantes da rede pública e privada do município do Natal/RN (63 meninos e 81 meninas), subdividas nas faixas etárias de 7 a 8 e 9 a 11 anos. Os escolares apresentavam o IMC, para a idade e o sexo, entre o percentil 5 e 85. As pressões respiratórias máximas foram mensuradas com o manovacuômetro digital MVD300 (Globalmed®). As pressões inspiratórias máximas (PImáx) e as pressões expiratórias máximas (PEmáx) foram medidas a partir do volume residual e da capacidade pulmonar total, respectivamente. Os dados foram analisados através do software Statistics SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Science) atribuindo-se o nível de significância de 5%. A análise descritiva foi expressa através de média e desvio padrão. Foi utilizado o teste t’Student não pareado para a comparação de médias das variáveis. A comparação das médias obtidas com os valores preditos em estudos prévios foi feita através do teste t’Student pareado. O teste de correlação de Pearson foi utilizado para verificar a existência de correlação das PRM com as variáveis independentes (idade, sexo, peso e altura). Para obter as equações preditivas foi utilizada a análise de regressão linear múltipla stepwise. Resultados: Ao analisar os dados, observou-se que nas faixas etárias avaliadas a PImáx foi significativamente superior nos meninos. A PEmáx não diferiu entre meninos e meninas de 7 a 8 anos, o inverso ocorreu na faixa compreendida entre 9 e 11 anos. Os meninos apresentaram incremento significativo da força muscular respiratória com o avançar da idade. Independentemente do sexo e da faixa etária a PEmáx foi sempre superior à PImáx. Os valores de referência encontrados neste estudo são similares aos de uma amostra de crianças espanholas e canadenses, no entanto subestimaram os valores das medidas encontradas em outra amostra de crianças canadenses. As equações propostas em dois estudos realizados anteriormente, com crianças de outros países, não foram capazes de predizer consistentemente os valores observados neste estudo. As variáveis sexo, idade e peso apresentaram correlação com a PImáx, enquanto que a PEmáx também apresentou correlação com a altura. No entanto, nos modelos de regressão propostos neste estudo, apenas o sexo e a idade permaneceram exercendo influência sobre a variabilidade das pressões inspiratória e expiratória máximas. Conclusão: O presente estudo disponibiliza valores de referência, limites inferiores de normalidade e propõe dois modelos de equação que permitem predizer, através das variáveis independentes sexo e idade, o valor das pressões respiratórias estáticas máximas de crianças brasileiras com idade entre 7 e 11 anos. Palavras-chave: Criança, músculos respiratórios, valores de referência, força muscular.
xv
Abstract Introduction: The assessment of respiratory muscle strength is important in the diagnosis and monitoring of the respiratory muscles weakness of respiratory and neuromuscular diseases. However, there are still no studies that provide predictive equations and reference values for maximal respiratory pressures for children in our population. Aim: The purpose of this study was to propose predictive equations for maximal respiratory pressures in healthy school children. Method: This is an observational cross-sectional study. 144 healthy children were assessed. They were students from public and private schools in the city of Natal /RN (63 boys and 81 girls), subdivided in age groups of 7-8 and 9-11 years. The students presented the BMI, for age and sex, between 5 and 85 percentile. Maximal respiratory pressures were measured with the digital manometer MVD300 (Globalmed ®). The maximal inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory pressures (MEP) were measured from residual volume and total lung capacity, respectively. The data were analyzed using the SPSS Statistics 15.0 software (Statistical Package for Social Science) by assigning the significance level of 5%. Descriptive analysis was expressed as mean and standard deviation. T'Student test was used for unpaired comparison of averages of the variables. The comparison of measurements obtained with the predicted values in previous studies was performed using the paired t'Student test. The Pearson correlation test was used to verify the correlation of MRP's with the independent variables (age, sex, weight and height). For the equations analysis the stepwise linear regression was used. Results: By analyzing the data, we observed that in the age range studied MIP was significantly higher in boys. The MEP did not differ between boys and girls aged 7 to 8 years, the reverse occurred in the age between 9 and 11 years. The boys had a significant increase in respiratory muscle strength with advancing age. Regardless sex and age, MEP was always higher than the MIP. The reference values found in this study are similar to a sample of Spanish and Canadian children. The two models proposed in previous studies with children from other countries were not able to consistently predict the values observed in this studied population. The variables sex, age and weight correlated with MIP, whereas the MEP was also correlated with height. However, in the regression models proposed in this study, only gender and age were kept exerting influence on the variability of maximal inspiratory and expiratory pressures. Conclusion: This study provides reference values, lower limits of normality and proposes two models that allow predicting, through the independent variables, sex and age, the value of maximal static respiratory pressures in healthy children aged between 7 and 11 years old.
Keywords: Child, respiratory muscles, reference values, muscular strength.
1 INTRODUÇÃO
2
A força gerada através da contração dos músculos respiratórios
geralmente é mensurada por meio das pressões respiratórias máximas (PRM).
Entretanto, a relação entre força e pressão é complexa, uma vez que
dependem de fatores como as características da caixa torácica e da parede
abdominal, os quais podem interferir no trabalho dos músculos respiratórios1.
A força dos músculos respiratórios é avaliada através da mensuração
das pressões respiratórias máximas. Estas podem ser medidas de maneira
não-volitiva, pela ativação de músculos específicos através de estimulação
(elétrica ou magnética) do nervo frênico; ou através de testes volitivos, nos
quais o indivíduo é estimulado a realizar uma manobra ventilatória, ativando de
maneira sinérgica vários grupos musculares respiratórios. Dentre os testes
volitivos encontram-se a mensuração da pressão inspiratória nasal durante o
fungar, da pressão transdiafragmática durante o fungar, da pressão esofagiana
durante o fungar e das pressões respiratórias máximas (PRM)1,2.
Dentre essas, as pressões respiratórias máximas (pressão inspiratória e
expiratória máxima) são as técnicas mais utilizadas e têm ganhado importante
utilidade em ambientes hospitalares, clínicas e laboratórios, principalmente por
serem procedimentos rápidos, simples, não invasivos, bem tolerados pelo
paciente e facilmente verificados à beira do leito2,3.
Na prática clínica as pressões respiratórias máximas possuem grande
relevância uma vez que são indicadas como diagnóstico diferencial de
dispnéia, confirmação de disfunção dos músculos ventilatórios em estados
mórbidos, avaliação quanto ao tratamento fisioterapêutico e índice para
desmame da ventilação mecânica2,4-7. Contudo, é importante ressaltar que em
algumas situações esses testes possuem contra-indicações absolutas ou
relativas tais como: glaucoma ou deslocamento de retina, hérnia abdominal,
problema agudo do ouvido médio, cirurgia ou traumatismo recente das vias
aéreas superiores, tórax ou abdomem e paralisia facial2.
É importante que a interpretação dos valores das pressões inspiratórias
e expiratórias máximas (PImáx e PEmáx, respectivamente) seja realizada de
forma cautelosa, uma vez que não dependem somente da força dos músculos
respiratórios, mas também do volume pulmonar a partir do qual a mensuração
é realizada e do correspondente valor de retração elástica do sistema
respiratório1,2. Além disso, para que o teste seja realizado de forma correta é
3
necessário que o procedimento seja bem compreendido pelo indivíduo e que
este efetue manobras realmente máximas2. Portanto, é importante averiguar se
um valor baixo reflete realmente diminuição de força ou somente redução da
ativação neural1.
Durante a década de 60 iniciaram-se os estudos com o intuito de
determinar valores de normalidade e equações de predição para adultos. Um
dos estudos mais citados na literatura até os dias atuais foi realizado por Black
e Hyatt8 em 1969. Estes autores avaliaram as pressões respiratórias máximas
de 120 indivíduos (60 homens e 60 mulheres). A faixa etária diferia entre
homens e mulheres, sendo entre 20 e 80 anos e 20 e 86 anos,
respectivamente. Este estudo verificou a existência de correlação negativa
entre as pressões respiratórias máximas e a idade, independentemente do
sexo. No entanto, para a pressão expiratória máxima esta correlação foi
significativa apenas na faixa etária compreendida entre 55 a 80 anos para
homens e 55 a 86 anos para as mulheres. Quanto à pressão inspiratória
máxima identificaram ainda que esta correlação foi significativa apenas nas
mulheres com faixa etária compreendida entre 55 a 86 anos.
Desde então, diversos autores5-7,9-18 vêem pesquisando sobre o assunto
e determinando valores de normalidade e/ou equações preditivas para diversas
populações e faixas etárias. No Brasil, Neder et al.6 avaliaram 100 indivíduos
com faixa etária compreendida entre 20 e 80 anos. Esses autores
determinaram os valores de normalidade e as equações de predição para as
pressões respiratórias máximas, e compararam seus achados com os valores
previstos por outros pesquisadores8,10,12,119. Esta análise comparativa lhes
permitiu observar que as medidas obtidas em populações de outros países
subestimavam as obtidas na população brasileira.
Recentemente os estudos realizados por Parreira et al.7 e Costa et al.13
compararam os valores previstos por Neder et al.6 com os encontrados em
indivíduos adultos saudáveis do estado de Minas Gerais e de São Paulo,
respectivamente. Ambos mostraram que os valores previstos por Neder et al.6
não foram capazes de predizer os valores encontrados nessas duas amostras.
Apesar do visível crescimento no número de estudos que abordam esta
temática, estes ainda são bastante escassos quando se buscam informações
sobre os parâmetros de normalidade para avaliar a força muscular respiratória
4
da população infantil.
Em 1984, Wilson et al.12, avaliaram 235 crianças caucasianas inglesas,
de ambos os sexos, com faixa etária compreendida entre 7 e 17 anos. A
avaliação foi realizada com o indivíduo sentado, através de um
manovacuômetro analógico, com bocal contendo pequeno orifício sem
dimensões especificadas e sem utilizar clipe nasal. A medição da pressão
inspiratória e expiratória máxima ocorreram a partir do volume residual e da
capacidade pulmonar total, respectivamente. Foram realizadas três
mensurações ou até três registros idênticos serem obtidos. A criança deveria
manter a pressão por no mínimo um segundo e foi dado aproximadamente um
minuto de intervalo entre os esforços. Para meninos e meninas, o peso e a
idade foram as variáveis capazes de explicar a variabilidade da PImáx e PEmáx,
respectivamente.
Posteriormente, Domènech-Clar et al.14 avaliaram 392 crianças
espanholas com idade entre 8 e 17 anos. Estes autores também propuseram
valores de normalidade e equações para predição das pressões respiratórias
máximas para crianças e adolescentes. Para tanto, os indivíduos foram
avaliados por um manômetro conectado a um bocal de plástico semi-rígido,
oval, com abas em seus extremos para melhor ajuste aos lábios e orifício de 1
milímetro (mm) de diâmetro para vazamento do ar. As mensurações (PImáx e
PEmáx) foram realizadas com o sujeito sentado, utilizando um clipe nasal e com
as mãos sobre suas bochechas. A PEmáx sempre foi realizada primeiro e
ocorreu a partir da capacidade pulmonar total, enquanto que PImáx foi medida a
partir do volume residual. Foi dado aproximadamente um minuto de descanso
entre cada medição e alguns minutos entre a mensuração da PImáx e PEmáx. As
pressões deveriam ser sustentadas por no mínimo 1 segundo. No mínino 3 e
no máximo 9 mensurações foram realizadas, com a avaliação concluída
quando três valores não diferissem entre eles mais do que 5 %.
Dessa forma, o estudo concluiu que as pressões respiratórias máximas
aumentam com a idade na faixa etária estudada, são maiores no sexo
masculino e as variáveis independentes capazes de explicar a variabilidade da
PImáx (meninos e meninas) e da PEmáx (meninos) foram o peso, a altura e a
idade. O modelo encontrado não mostrou-se adequado para o cálculo da PImáx
para o sexo feminino.
5
Outros autores em países distintos também propuseram valores de
referência para crianças15-18. No entanto, assim como na população adulta, nos
estudos realizados com crianças observa-se uma ampla faixa para os valores
de normalidade para as pressões respiratórias máximas. Além disso, os
estudos apresentam divergências sobre quais variáveis são capazes de
predizer a pressão inspiratória ou expiratória máxima.
Diante da evidente influência das características antropométricas de
uma população na determinação dos parâmetros adequados para avaliar a
força dos músculos respiratórios de seus indivíduos, o propósito desse estudo
foi propor equações preditivas e determinar os valores de normalidade para as
pressões respiratórias máximas de crianças brasileiras.
1.1. Objetivos do estudo
1.1.1. Objetivo Geral
� Propor equações preditivas para as pressões inspiratórias e expiratórias
máximas de crianças brasileiras de 7 a 11 anos.
1.1.2. Objetivos Específicos
� Estabelecer valores de referência para as pressões inspiratórias e
expiratórias máximas em crianças saudáveis e comparar com os valores
propostos em estudos prévios;
� Comparar as médias dos valores das pressões respiratórias máximas
obtidos neste estudo com os valores preditos por meio das equações propostas
por Wilson et al.12 e Domènech-Clar et al.14;
� Determinar os limites inferiores de normalidade para as pressões
respiratórias máximas de crianças saudáveis.
38
5 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
39
Os achados do presente estudo permitiram concluir que apesar da
pressão inspiratória máxima ter se correlacionado significativamente com o
sexo, a idade e o peso e a pressão expiratória máxima também ter
apresentado correlação com a altura, além das outras variáveis citadas
anteriormente. Desta forma, foi possível disponibilizar valores de referência e
dois modelos de equações preditivas para as pressões respiratórias máximas
de crianças brasileiras com idade entre 7 e 11 anos.
A análise comparativa dos valores de referência encontrados com os
apresentados em estudos prévios deixa clara a grande diversidade encontrada
entre as faixas etárias estudadas e os valores propostos como normais.
Observou-se, ainda, que os valores preditos pelas equações de Wilson et al.12
e Domènech-Clar et al.14 não foram capazes de predizer consistentemente os
valores de PImáx e Pemáx na população estudada.
Diante do exposto, acredita-se que o presente estudo contribuiu de
forma significativa para a prática clínica, em virtude da inexistência de estudos
que determinem valores de referência e/ou equações preditivas para as
pressões respiratórias máximas de crianças brasileiras. Diante desta limitação
os profissionais da área da saúde ainda utilizam parâmetros de outras
populações como referência para a análise da força muscular respiratória.
Além disso, os valores de limite inferior de normalidade para a PImáx e
PEmáx estabelecidos neste estudo para a população infantil, darão um subsídio
maior na avaliação e determinação de fraqueza muscular respiratória,
principalmente em crianças com desordens neuromusculares, pois segundo a
literatura estes parâmetros sofrem alteração antes que haja uma redução dos
volumes pulmonares, permitindo que ocorra um diagnóstico e intervenção de
forma mais precoce.
Contudo, é importante ressaltar que para obter valores mais fidedignos é
recomendável que os procedimentos metodológicos utilizados neste estudo
sejam respeitados, já que diferenças em técnicas e equipamentos podem
interferir nos resultados.
Considerando que durante a fase pré-púbere e púbere a maturação
biológica pode diferir consideravelmente para a mesma idade cronológica
consequentemente às modificações ocasionadas pelo crescimento, sugere-se
o desenvolvimento de estudos futuros que possam fornecer informações
40
adicionais sobre o efeito da idade maturacional na força dos músculos
respiratórios de crianças e adolescentes.
Esta pesquisa terá seguimento, com o intuito de estender a faixa etária
investigada até os dezoito anos de idade além de envolver outros centros de
pesquisa com o propósito de fornecer parâmetros adequados, para avaliar
crianças e adolescentes brasileiros, que levem em consideração a diversidade
observada através de aspectos étnicos e demográficos.
Por fim acreditamos que o crescimento científico advém não apenas pela
busca do conhecimento, mas cremos também na ideologia do compromisso
que deve existir entre a ciência e a busca de qualidade na saúde da população.
41
6 REFERÊNCIAS
42
1. Green M, Road J, Sieck GC, Similowski T. ATS/ERS Statement on
Respiratory Muscle Testing. Am J Respir Crit Care Med. 2002, 166:528–47.
2. Souza RB. Pressões respiratórias estáticas máximas. J Pneumol. 2002;28
Suppl 3:S155-65.
3. Clanton TL, Diaz PT. Clinical Assessment of the Respiratory Muscles.
Physical Therapy. 1995;75(11):983-95
4. Polkey MI, Green M, Moxham J. Measurement of respiratory muscle
strength. Thorax 1995;50:1131-5.
5. Harik-Khan RI, Wise RA, Fozard JL. Determinants of maximal inspiratory
pressure: the Baltimore longitudinal study of aging. Am J Respir Crit Care
Med. 1998;158:1459–64.
6. Neder JA, Andreoni S, Lerarioet MC, Nery LE. Reference values for lung
function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation.
Braz J Med Biol Res. 1999; 32(6):719-27.
7. Parreira VF, França DC, Zampa CC, Fonseca MM, Tomich GM, Britto RR.
Pressões Respiratórias Máximas: valores encontrados e preditos em
indivíduos saudáveis. Rev bras fisioter. 2007;11(5):361-8.
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47
7 ANEXOS
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ANEXO 01: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os pais ou
responsáveis
Ministério da Educação Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AOS PAIS OU
RESPONSÁVEIS
Esclarecimentos Este é um convite para seu(sua) filho(a) participar da pesquisa “Equações preditivas para as pressões respiratórias máximas de crianças e adolescentes” que é coordenada pela professora Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça. A participação de seu(sua) filho(a) é voluntária, o que significa que ele(a) poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade. Essa pesquisa tem como objetivo avaliar as pressões respiratórias máximas de crianças e adolescentes, ou seja, avaliaremos a força que a criança faz durante uma respiração forte. A partir desta avaliação poderemos disponibilizar informações que poderão ser utilizadas por profissionais da área da saúde para avaliar de forma prática a força muscular respiratória de crianças e adolescentes. Desta forma, com os resultados desta pesquisa poderemos ajudar muitas outras crianças e adolescentes que sofrem de qualquer doença que afete seu sistema respiratório.
Após o seu consentimento, seu(sua) filho(a) será consultado sobre o desejo ou não de participar da pesquisa e de realizar os testes que serão explicados de forma clara para que eles(as) possam compreender. Caso a criança ou o adolescente não queira participar, sua vontade será respeitada.
Caso decida aceitar o convite, seu(sua) filho(a) será submetido(a) aos seguintes testes: avaliação inicial da força muscular respiratória através de um aparelho chamado Manovacuômetro, o qual mede a força que o ar entra e sai do pulmão. Esta avaliação será realizada de forma simples através de um bocal. Em seguida a avaliação da mobilidade do tórax será realizada com a utilização de uma fita métrica.
Para que seu(sua) filho(a) não fique cansado(a) durante a realização do teste ele estará sentado e será dado tempo de descanso entre os testes. Além disso, as atividades realizadas serão de natureza não invasiva, ou seja, NÃO serão realizados procedimentos que envolvam corte, penetração de instrumentos, coletas de sangue ou que possam gerar dor ou desconforto.
Considerando a importância da avaliação da força muscular respiratória em algumas doenças, o seu(sua) filho(a) estará contribuindo para a elaboração de uma forma mais prática de avaliar as pressões respiratórias máximas e, dessa forma, ajudando a diagnosticar e acompanhar o desenvolvimento de algumas doenças. Todas as informações obtidas serão sigilosas e o nome do seu(sua) filho(a) não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita sem a
49
identificação dos indivíduos e de forma conjunta, permitindo uma melhor confidencialidade. Será preservada a proteção da imagem dos indivíduos e não utilização das informações em prejuízo das pessoas. Se seu(sua) filho(a) tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, ele(a) será ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se seu(sua) filho(a) sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, seu(sua) filho(a) terá direito a indenização.
AUTORIZAÇÃO
Eu,____________________________________________________________________ declaro estar ciente e informado(a) sobre os procedimentos de realização da pesquisa, conforme explicados acima, e permito que a criança ou o adolescente pelo qual sou responsável participe voluntariamente da mesma. Assinatura:______________________________________________ Pesquisador responsável: Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça Assinatura:_____________________________________________________________ Endereço profissional: Av. Salgado Filho, 3000. Campus Universitário. Departamento de Fisioterapia. CEP: 59078-970. Natal-RN. Telefone: 9128-1772. E-mail: [email protected]
Contato do Comitê de Ética em Pesquisa: End: Praça do Campus Universitário, Bairro Lagoa Nova, Caixa Postal 1666, CEP 59072-970, Natal-RN Telefone/fax: 3215-3135. E-mail: [email protected]
____________________ ____ / ____ / ______ Local Data
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ANEXO 02: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido das crianças Ministério da Educação Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DAS CRIANÇAS
TÍTULO DA PESQUISA: Equações preditivas para as pressões respiratórias máximas de crianças e adolescentes
Este termo de consentimento pode conter palavras que você não conhece. Caso você não entenda alguma coisa, por favor, diga para que possamos explicar melhor. Nós estamos pedindo a sua ajuda para desenvolvermos este trabalho.
Você está sendo convidado(a) a participar, por sua vontade, de um estudo onde você realizará atividades com objetos que você não conhece, mas que não serão difíceis de usar e não vão lhe fazer mal. O que você irá fazer é soprar ou puxar o ar pela boca o mais forte que conseguir. Antes de começar a pesquisa vamos lhe explicar direitinho tudo o que vai acontecer e como usar os objetos.
Esse estudo será importante porque irá determinar quando os músculos da respiração estão fracos e isso ajudará a tratar outras crianças que tenham doenças no pulmão. Todas as atividades que você irá fazer são muito simples, e pra evitar cansaço ou tontura, vamos deixar um tempo pra você descansar entre uma atividade e outra. Você não precisará ser furado, cortado ou tomar nenhum remédio por causa desse estudo.
Você poderá desistir de participar do estudo quando quiser.
AUTORIZAÇÃO
Eu,____________________________________________________________ concordo em participar desse estudo por vontade própria.
Dados do pesquisador responsável: Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça Endereço profissional: Av. Salgado Filho, 3000. Campus Universitário. Cep: 59078-970. Natal-RN Telefone: 9128-1772 E-mail: [email protected] Contato do Comitê de Ética em Pesquisa: Endereço: Av. Sen. Salgado Filho, s/n, Lagoa Nova. Cep: 59078-970. Natal-RN Telefone: 3215-3135 E-mail: [email protected]
____________________ ____ / ____ / ______
Local Data
51
ANEXO 03: Carta de apresentação para os pais
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Senhores pais,
Sou aluna do Mestrado em Fisioterapia pela Universidade Federal do
Rio Grande do Norte (UFRN) e minha dissertação de mestrado é sobre a força
dos músculos respiratórios de crianças saudáveis. Para fazer esse trabalho
preciso contar com a sua autorização para avaliar seu filho(a) que é saudável.
Pois, somente a partir da avaliação de crianças saudáveis é que saberemos
quando os músculos da respiração poderão ser considerados fracos. Os
resultados deste estudo poderão ajudar na avaliação e tratamento de outras
crianças que tenham doenças pulmonares, alguns tipos de paralisia ou
doenças neuromusculares e também aquelas que precisam de cirurgia
torácica.
Para isso é preciso que seu filho(a) realize um teste simples de soprar
ou puxar o ar em um aparelho usando a boca através de um bocal (não existe
risco de qualquer contaminação). O teste será realizado na própria escola, no
horário de aula normal.
Para conhecer mais sobre seu filho, estamos enviando um envelope que
contém um questionário sobre informações importantes sobre a saúde dele(a)
e um termo de consentimento que o Sr(a) deverá assinar caso concorde com a
participação de seu filho(a) na pesquisa. Juntamente com estes documentos
encontram-se todas as explicações sobre a realização do estudo. Por favor,
depois que analisar e assinar estes papéis seu filho(a) deverá nos entregar o
envelope em data combinada na escola.
Depois que seu filho(a) nos devolver o envelope, nós analisaremos toda
a documentação e na presença de qualquer dúvida ligaremos para o senhor(a).
Se seu filho(a) for autorizado a participar da pesquisa ele será inicialmente
52
pesado e medido (avaliação antropométrica) e se estiver dentro dos limites
estabelecidos para a pesquisa (a criança deve ser considerada eutrófica de
acordo com curva do IMC em relação à idade e ao sexo, proposta pelo National
Center for Health Statistics) em seguida ele(a) realizará a avaliação
respiratória.
Se desejar, poderemos enviar-lhe o resumo da avaliação do seu filho(a).
Mesmo que o seu filho(a) não realize avaliação completa (incluindo a força dos
músculos respiratórios) enviaremos um resumo da avaliação parcial (medidas
antropométricas de acordo com curva do IMC em relação à idade e ao sexo,
proposta pelo National Center for Health Statistics e dos sinais vitais, tais como
pressão arterial, freqüência respiratória, freqüência cardíaca e saturação
periférica de oxigênio).
Em caso de dúvidas, por favor ligar para o número (84) 8828-6690,
estarei à inteira disposição.
Obrigada pela ajuda,
Raíssa de Oliveira Borja
Aluna do Mestrado em Fisioterapia – PPGFIS/ UFRN
Karla M. Pereira Pinto de Mendonça
Profª. Adjunta III do departamento de Fisioterapia/UFRN
53
ANEXO 04: Questionário sobre a saúde geral da criança
UNIVERSIDADE FERDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA Pesquisa: Equações preditivas para as pressões respiratórias máximas de crianças saudáveis Observações: - Todas as informações perguntadas abaixo é sobre o seu filho(a); - Caso não lembre o que está sendo perguntado, marque a opção “não sei” (NS); - As respostas que forem dadas são de inteira responsabilidade do responsável.
QUESTIONÁRIO PARA OS PAIS Nome:______________________________________________ Sexo:_______ Data de nasc.:______________ Idade:_________ Tel.:___________________ Endereço:_______________________________________________________ Escola:______________________________________Série/turma:__________ Mãe: ___________________________________________________________ Pai: ____________________________________________________________ Data: __________________
1. SEU FILHO SOFRE DE ALGUMA DOENÇA RESPIRATÓRIA?
Sim( ) Não( ) Pneumonia ( ) Bronquite ( ) Tuberculose ( ) Asma ( ) Câncer de pulmão ( ) Enfisema ( ) Derrame pleural ( ) Pneumotórax ( ) Sinusite ( ) NS ( ) • Outras: ________________ • Se sim, quando foi a ultima vez?__________Tratou? Sim ( ) Não ( )
2. SEU FILHO SOFRE DE ALGUMA DOENÇA NO CORAÇÃO:
Sim ( ) Não ( ) NS ( ) Qual? _____________________________
3. SEU FILHO JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA NO TÓRAX OU NO ABDÔMEN? Sim ( ) Não ( ) NS ( ) Qual?_____________________________
4. SEU FILHO POSSUI ALGUM PROBLEMA NO OUVIDO OU NOS OLHOS? Sim ( ) Não ( ) NS ( ) Qual?_____________________________
54
5. SEU FILHO POSSUI ALGUMA HÉRNIA? Sim ( ) Não ( ) NS ( ) Qual?_____________________________
6. SEU FILHO POSSUI ALGUMA OUTRA DOENÇA? Sim ( ) Não ( ) NS ( ) Qual?_____________________________
7. SEU FILHO TOMA ALGUM REMÉDIO? Sim ( ) Não ( ) NS ( ) Qual?_____________________________
8. SEU FILHO ESTÁ OU ESTEVE GRIPADO NA SEMANA PASSADA?
Sim ( ) Não ( )
9. SEU FILHO TEVE FEBRE NAS ÚLITMAS 3 SEMANAS? Sim ( ) Não ( )
OBS: Deseja receber por escrito o resumo da avaliação do seu filho(a)? Sim ( ) Não ( ) INFORMAÇÕES IMPORTANTES: - A criança não poderá realizar atividade física muito intensa no dia anterior ao teste; - A criança deverá usar roupa confortável (seu fardamento); - A criança não deverá fazer uma refeição muito volumosa antes de ir para a escola ou no recreio.
55
ANEXO 05: Ficha de avaliação da fisioterapia
UNIVERSIDADE FERDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Pesquisa: Equações preditivas para as pressões respiratórias máximas de crianças saudáveis
FICHA DE AVALIAÇÃO DA FISIOTERAPIA 1. IDENTIFICAÇÃO Data:___________________ Nome:_________________________________________________________ Sexo:____Data de nasc.:______________ Idade:_____Tel.:______________ Escola:________________________________________________________ Série/turma:__________________ Turno: _________________ 2. ANAMNESE Hábitos de vida:
� Fuma? Sim ( ) Não ( ) Tempo _______ Cigarros/dia ___________
� Pais: Sim ( ) Não ( )
� Atividade física Sim ( ) Não ( ) Qual:_________________
Freq.:_____________
� Bebe? Sim ( ) Não ( ) Tempo:________________
3. AVALIAÇÃO Antropométrica: Peso: ________ Altura: _________ IMC: ________ Percentil: __________ ( ) Baixo peso ( ) Eutrófico ( ) Sobrepeso/obeso Respiratória:
� Padrão ventilatório: Torácico( ) Diafragmático( ) Costo-diafragmático( ) Paradoxal( )
� Tórax: Escavatum ( ) Pectus Carinatum( ) Tonel( ) Assimétrico( ) Simétrico ( )
� Dispnéia: Repouso( ) Mínimo esforço( ) Grande esforço( ) Não tem ( )
� Cansaço: Repouso( ) Mínimo esforço( ) Grande esforço( ) Não tem ( )
56
Força muscular respiratória: ���� Manovacuometria: Avaliador:
Qtd PImáx PEmáx
Pico Sust. Pico Sust. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sinais Vitais: FR _____________ SpO2 1)__________ 2)__________ 3)__________ 4)__________ FC 1)__________ 2)__________ 3)__________ 4)__________ PA 1)__________ 2)__________ 3)__________ 4)__________
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ANEXO 06: Gráfico do percentil para meninas de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC) para idade
Fonte: Desenvolvido pelo National Center for Health Statistics e National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion
58
ANEXO 07: Gráfico do percentil para meninos de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC) para idade
Fonte: Desenvolvido pelo National Center for Health Statistics e National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion
59
Apêndice 01: Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade do Rio Grande do Norte
60
61
Apêndice 02: Anuência da 1ª Diretoria Regional de Educação – DIRED
62
Apêndice 03: Protocolo de desinfecção dos bocais
A desinfecção dos bocais foi realizada seguindo os seguintes passos:
• Colocados imersos em solução de 1 litro (L) de água para 5 mililitros (ml) de
detergente enzimático Riozyme IV e Gold® (Rioquimica, São José do Rio
Preto – SP, Brasil), durante 5 minutos;
• Realizado enxágue em água corrente;
• Colocados em solução com proporção de 1:2 de água e hipoclorito de sódio a
1% (Sanitex; Fortsan do Brasil), por 10 minutos;
• Realizado novo enxágue em água corrente;
• Secagem natural sobre papel absorvente.
