Dissertação - Luciana Domingues

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA

LUCIANA DOMINGUES ANGELO DA SILVA

ÍNDICES PREDITIVOS DE DESMAME DA VENTILAÇÃO

MECÂNICA ASSOCIADOS AO SUCESSO/ FALHA NA

EXTUBAÇÃO DE PACIENTES TRANSPLANTADOS RENAIS

SÃO PAULO

2013





Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade da Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre, sob a supervisão da professora Dra. Luciana Dias Chiavegato.

SÃO PAULO 2013

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Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Mestrado em

Fisioterapia da Universidade da Cidade de São Paulo, como

requisito para obtenção do título de Mestre, sob a supervisão da

professora Dra. Luciana Dias Chiavegato.

Área de concentração: Avaliação, Intervenção e Prevenção em Fisioterapia

Data da defesa: 26 de fevereiro de 2013

Resultado: ____________________________

BANCA EXAMINADORA:

Prof. Dra. Luciana Dias Chiavegato__________________________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Profª. Dra. Carolina Fu____________________________________________________

Universidade de São Paulo

Profª. Dra. Adriana Cláudia Lunardi_________________________________________


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AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por ter me dado sempre força e coragem para atingir meus

objetivos;

A toda minha família em especial aos meus pais por todo o apoio, amor, carinho

e incentivo em cada etapa da minha vida e da minha carreira profissional;

Às minhas três irmãs maravilhosas que sempre estiveram comigo em todas as

etapas da minha vida e tendo a certeza que em outras vidas sempre escolherei estar ao

lado delas novamente;

Ao meu marido por todo o apoio, dedicação, paciência, atenção e amor, desde o

primeiro dia em que nos vimos;

À minha orientadora, Luciana Chiavegato, por me acolher, auxiliar e me mostrar

a luz mesmo nos momentos mais difíceis;

A toda equipe do Hospital do Rim, todos os pacientes e todos aqueles que

fizeram parte desse trabalho.

E a todos os meus amigos e colegas que torceram e ajudaram para que

chegássemos à conclusão desta etapa.

Meu sincero agradecimento a todos!

3

SUMÁRIO

SUMÁRIO ..................................................................................................................... 03

LISTA DE TABELAS...................................................................................................04

PREFÁCIO…………………...……………………………...………............………..05

RESUMO ....................................................................................................................... 06

ABSTRACT ................................................................................................................... 07

CAPÍTULO 1 ................................................................................................................ 08

1. CONTEXTUALIZAÇÃO ...................................................................................08

2. OBJETIVOS.........................................................................................................13

3. REFERÊNCIAS.....................................................................................................14

CAPÍTULO 2 ................................................................................................................ 16

1. RESUMO...........................................................................................................17

2. INTRODUÇÃO..................................................................................................17

3. OBJETIVOS.......................................................................................................19

4. MÉTODOS.........................................................................................................20

5. RESULTADOS..................................................................................................23

6. DISCUSSÃO......................................................................................................26

7. CONCLUSÃO....................................................................................................30

8. REFERÊNCIAS.................................................................................................30

CAPÍTULO 3 ................................................................................................................ 33

1. CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................33

2. ANEXOS ............................................................................................................. 34

4

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Dados demográficos, hemodinâmicos e saturação arterial de oxigênio dos 20

pacientes avaliados..........................................................................................................24

Tabela 2 - Dados referentes aos dias de intubação, teste de respiração espontânea e seus

parâmetros, índices preditivos de desmame e utilização de ventilação não invasiva......25

Tabela 3 - Dados clínicos e índices de gravidade, SAPS e SOFA, dos 20 pacientes avaliados..........................................................................................................................25

5

PREFÁCIO

Esta dissertação está apresentada no formato híbrido proposto pelo Programa

de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). No

primeiro capítulo consta uma contextualização que visa fornecer informações a

respeito de aspectos, particularidades e riscos relacionados aos pacientes renais

crônicos transplantados, protocolos e índices preditivos de desmame utilizados na

população geral. Compreende também a justificativa do estudo e seus respectivos

objetivos. Nosso trabalho resultou no artigo “Índices preditivos de desmame da

ventilação mecânica associados ao sucesso/falha na extubação de pacientes

transplantados renais”, o qual se encontra no capítulo 2, contendo introdução,

métodos, resultados, discussão e referências bibliográficas. Este artigo será

submetido à Revista Brasileira de Terapia Intensiva. No capítulo 3 constam-se as

considerações finais, apontando as principais implicações dos achados deste estudo,

limitações e sugestões para futuras pesquisas. Por fim, está disposto em anexo o

modelo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que foi assinado pelos

participantes da pesquisa e a ficha de coleta de dados que foi utilizada.

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RESUMO

Introdução: O rim e o pulmão trabalham intimamente relacionados, desta forma os indivíduos com insuficiência renal crônica podem ter seu sistema respiratório bastante afetado devido ao desequilíbrio ácido-básico, além de sobrecarga volêmica e perda da força muscular causada por hemodiálise anterior. Os indivíduos transplantados além de apresentarem essas alterações, devido à terapia de imunossupressão também estão mais sujeitos à infecções respiratórias e complicações durante a ventilação mecânica, assim, deve-se ter especial atenção à fase de desmame da ventilação mecânica e saber qual o melhor momento para proceder a extubação. Objetivo: Verificar a capacidade dos índices preditivos de desmame da ventilação mecânica, índice de respiração rápida e superficial (IRRS), de oxigenação (PaO2/FIO2) e força muscular inspiratória (PImáx) em predizer o sucesso ou falha na extubação na população de indivíduos renais crônicos transplantados. Métodos: O estudo é uma coorte prospectiva realizada no Hospital do Rim e Hipertensão, com indivíduos transplantados renais, acima de 18 anos, sob ventilação mecânica por mais de 24horas. Os pacientes foram submetidos ao teste de respiração espontânea (TRE) e às avaliações do índice de respiração rápida e superficial (IRRS), utilizando um ventilômetro, oxigenação (PaO2/FIO2), pela gasometria arterial e fração inspirada de oxigênio e da pressão inspiratória máxima (PImáx) por um manovacuômetro. Os pacientes foram observados por 48 horas após a extubação para verificação da incidência do sucesso ou falha na extubação. Resultados: Foram elegíveis 106 pacientes sendo que 20 foram avaliados. A faixa etária dos pacientes avaliados variou de 30 a 71 anos, com média de 46,9 ± 3,06 anos, sendo 14 do sexo masculino. Três pacientes evoluíram com falha na extubação e necessidade de reintubação orotraqueal dentro do período 48 horas. As causas associadas às reintubações foram: insuficiência respiratória pós extubação, rebaixamento do nível de consciência e parada cardio-respiratória. Conclusão: Os índices preditivos de desmame da ventilação mecânica, quando dentro dos valores previstos de normalidade, parecem ser capazes de predizer sucesso na extubação nessa população com excessão da PImáx que, mesmo nas situações de sucesso, mostrou-se com valor inferior ao percentual predito.

Palavras-chave: desmame, falência renal crônica, transplante renal, diálise renal, testes respiratórios, desmame do respirador.

7

ABSTRACT

Introduction: The kidney and the lung work in close collaboration, and as a result people with chronic renal insufficiency may have their respiratory system seriously affected due to the acid-base imbalance, as well as volume overload and loss of muscular strength caused by previous haemodialysis. The people subjected to transplants not only have these changes, but also, due to the therapy based on immunosuppression, are also more prone to respiratory infections and complications during the process of mechanical ventilation, which means that special care must be taken during the process of weaning off mechanical ventilation, and one must know the best moment to remove the tubes. Objective: To check the capacity of predictive indexes for weaning off mechanical ventilation, rapid shallow breathing index (RSBI), oxygenation rate (PaO2/FlO2) and inhalation muscular force (PImax) in predicting the success or failure in the removal of tubes from chronic renal patients who have had transplants. Methods: This study is a prospective cohort carried out at the Kidney and Hypertension Hospital (Hospital do Rim e Hipertensão), with people who have had kidney transplants, aged over 18, under mechanical ventilation for more than 24 hours. The patients were subjected to the Spontaneous Breathing Test and also the assessment of the Rapid Shallow Breathing Index, using a ventilometer; oxygenation (PaO2/FIO2), based on arterial gasometry and the inhaled fraction of oxygen, and maximum inhalation pressure (PImax), using a manovacuometer. The patients were observed during 48 hours after removal of the tubes, to check for the success and failure rate of the tubing process. Results: A total of 106 patients were considered, and 20 of these were analysed. The ages of the patients ranged from 30 to 71 years, with a mean of 46.9 ± 3.06 years; 14 of the subjects were male and six were female. Three patients showed failure in the tube removal, and needed to have orotrachaeal tube reinsertion within the period of 48 hours as considered. The causes associated with the reinsertion of the tubes were: respiratory failure after removal of the tubes; lowering in the general level of conscience, and cardiac arrest. Conclusion: The indices to predict weaning off mechanical ventilation, when within the expected normal values, seem to be able to predict success in the removal of the tubes in this population, with the sole exception of Plmax that, even in cases of success, showed itself to be at levels lower than the predicted percentage.

Keywords: weaning, kidney failure chronic, kidney transplantation, renal dialysis, breath tests, ventilator weaning

8

CAPÍTULO 1

CONTEXTUALIZAÇÃO

A doença renal crônica (DRC) é uma condição irreversível e que pode ser

potencialmente fatal, além disso, os doentes renais crônicos podem desenvolver

diversas comorbidades associadas à doença e disfunções em vários sistemas, como

muscular, ósseo, cardiovascular, metabólico e respiratório, sendo que o pulmão pode ser

um dos órgãos mais atingidos (1).

O rim e o pulmão trabalham intimamente relacionados e situações de desequilíbrio

em qualquer um desses órgãos prejudicará o outro, haja visto, o trabalho que ambos

realizam para manter o pH sanguíneo em equilíbrio constante. Uma queda no

bicarbonato (HCO3) ocasionará uma hiperventilação com o objetivo de diminuir o gás

carbônico (CO2) e trazer o pH de volta a situação de normalidade. Já o aumento do

HCO3 levará o indivíduo à hipoventilação também com o objetivo de manter o pH

sanguíneo em equilíbrio (2).

Desta forma, quando a função renal entra em falência podemos entender que o

pulmão será diretamente afetado, isso ocorre não só devido às alterações no equilíbrio

ácido-básico, mas também pelo fato do rim ter como função equilibrar a quantidade de

liquido corporal, e um desequilíbrio nesse sentido afetará também o pulmão por

sobrecarga volêmica (2,3).

Também não podemos nos esquecer que no caso de complicações pulmonares e

necessidade do uso da ventilação mecânica isso pode ser extremamente crítico, pois, a

ventilação com pressão positiva causa uma hipoperfusão renal o que diminui ainda mais

a sua funcionalidade, que para esses pacientes é extremamente crítico levando em

consideração que já possuem uma função renal naturalmente diminuída devido a

fisiopatologia da própria doença (4, 5).

Além de prejuízos na função respiratória o doente renal crônico está predisposto ao

aumento da circulação de toxinas urêmicas que acarretará em imunossupressão e má

nutrição (3).

9

A DRC ainda está associada distúrbios osteomusculares, anemia e hipertensão. A

anemia é observada quando a taxa de filtração glomerular está abaixo de 60ml/min/1.73

m2 e o maior sintoma é o cansaço e a fadiga, porém a anemia também está associada

com manifestações cardiovasculares, como hipertrofia do ventrículo direito, congestão

cardíaca e isquemia miocárdica. Segundo Pendse (2005) anemia e mortalidade estão

diretamente relacionadas, sendo muito importante o seu tratamento visando

principalmente à diminuição das complicações cardíacas e redução da mortalidade (6).

A suplementação de vitamina D também é outro fator de extrema importância já que

a redução desta está associada à diminuição da aptidão física desses pacientes por afetar

os músculos anti-gravitacionais e membros inferiores que estão relacionados à postura (6,7).

Tendo em vista todos os problemas e complicações que os indivíduos renais

crônicos estão expostos, o transplante renal é a melhor alternativa para o aumento de

sobrevida, diminuição das comorbidades associadas à doença com melhor relação

custo-benefício no caso de doentes em fase avançada (8).

De acordo com Mota (2009), o transplante de órgãos sólidos é um dos maiores

avanços da medicina nos últimos 50 anos, porém a rejeição ao órgão continua sendo

uma das principais barreiras e ser enfrentada na fase pós-transplante. Desta forma a

terapia imunossupressora deve ser introduzida para que processos de rejeição aguda não

se transformem em rejeição crônica levando ao insucesso do procedimento com perda

do enxerto (8).

O grande problema da terapia imunossupressora é o fato desta interferir na

imunidade celular, na proliferação linfocitária, além de bloquear a produção de

anticorpos (8). Em relação a essa questão Mota (8) cita: “Os corticosteróides

administrados juntamente com outros fármacos imunossupressores inibem o acúmulo

de neutrófilos e monócitos em locais de inflamação, bloqueando a sua atividade

fagocitária, bactericida e processadora de antígenos”. Inúmeras podem ser as

complicações associadas aos indivíduos pós-transplante renais nesta fase, e muitas

podem ser as comorbidades associadas. Segundo alguns autores as infecções

pulmonares são responsáveis por 40% dos casos de internação e reinternação desses

indivíduos (9, 10).

10

Os indivíduos imunodeprimidos podem ser acometidos pelos mesmos vírus

respiratórios que acometem a população geral, porém, a imunossupressão é capaz de

causar complicações potencialmente fatais (10, 11). Desta forma, o que se deve ter em

vista é a profilaxia dessas infecções (8). Os possíveis causadores de infecções

respiratórias nesses indivíduos são a “Influenza A e B, Tuberculosis, Streptococcus

pneumoniae infections, Pneumocystis carinii pneumonia e o Cytomegalovirus”, que

podem evoluir grave e rapidamente tendo a necessidade do uso da ventilação mecânica

podendo mesmo ser fatais após o transplante (8, 9, 10). De acordo com Miller (2000)

quanto mais recente o transplante, maiores são os riscos de infecções, sendo que as

infecções mais graves tendem a acontecer nos primeiros dois meses pós transplante,

especialmente nos casos de infeções virais e fúngicas sendo de 93 a 100% dos casos

nesse período. Isso ocorre devido à ação dos imunossupressores que deixam o indivíduo

mais susceptível a agentes oportunistas. No decorrer dos anos após a fase aguda de

convalescença esses pacientes continuarão sujeitos a pneumonias virais e bacterianas (10).

Desmame da Ventilação Mecânica

A ventilação mecânica prolongada pode levar a diversas complicações como:

pneumonias, aumento do tempo de internação e mortalidade, além de maiores custos

hospitalares. Todos os indivíduos sob ventilação mecânica precisam ser mantidos sob

intensa vigilância da equipe da unidade de terapia intensiva (UTI). Desta forma, o

desmame ou descontinuação da ventilação mecânica é considerado uma das principais

metas a serem alcançadas a partir do momento em que for instituído (12).

Contudo, é necessário manter alguns cuidados em relação ao melhor momento para

o desmame e extubação. É indicado uma cuidadosa avaliação para que isso não ocorra

de forma tardia e nem de forma prematura, acarretando complicações. Segundo

Mancintyre (2001) 42% do tempo de ventilação mecânica é destinado ao processo de

desmame da ventilação (12).

De acordo com III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (13), “o termo

desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea

11

nos indivíduos que permanecem em ventilação invasiva por tempo superior a 24

horas”.

Quando pensamos em iniciar a fase de desmame da ventilação mecânica precisamos

ter em mente alguns critérios bem definidos. Os principais são: saber se as causas que

levaram o indivíduo à ventilação mecânica e à falência respiratória foram resolvidas,

quais serão as diretrizes utilizadas para a redução do suporte ventilatório e quais os

critérios utilizados para a extubação (12, 13).

Estudos mostram que a aplicação de protocolos de desmame nas unidades de terapia

intensiva reduzem o tempo de ventilação mecânica, o tempo de desmame da ventilação

e o tempo de internação nas UTI´s (12, 13, 14, 15). Um dos protocolos de desmame mais

utilizados nas unidades de terapia intensiva e bastante descrito na literatura é o teste de

respiração espontânea (TRE) (12, 13), que pode ser aplicado durante um período de 30 a

120 minutos contínuos. É considerado um teste com alto grau de evidência (A),

conforme descrito nas diretrizes da American College of Chest Physicians e no III

Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica respectivamente (12, 13).

O TRE pode ser realizado com baixos níveis de pressão positiva expiratória final

(PEEP) e pressão de suporte (PSV), com o indivíduo conectado à uma peça em formato

“T” (tubo T), ou ainda com modos espontâneos alternativos que os ventiladores

mecânicos do mercado disponibilizam (13).

Porém, nem todos os indivíduos que suportam o TRE e que são extubados

conseguem permanecer fora da ventilação mecânica e, por vezes, acabam sendo

reintubados ou ainda necessitam utilizar ventilação não-invasiva (VNI) até a sua

completa estabilização (13, 15).

Conforme descrito por Nemer (2011) o desmame da ventilação mecânica não pode

ser definido somente pela impressão clínica e pelo TRE, desta forma, os índices

preditivos de desmame tem sido aplicados com o objetivo de predizer a falha ou o

sucesso do desmame da ventilação (15).

Tobin (1991) foi pioneiro no estudo do índice de respiração rápida e superficial

(IRRS) que consiste na coleta da frequência respiratória espontânea durante um minuto

divida pelo volume corrente em litros (f/VC) e em seu estudo foi concluído que este

12

índice é um importante indicador de falha no desmame de pacientes em ventilação

mecânica (16).

De acordo com Castro (2011) (17) e Goldwasser (2007) (13) podemos identificar na

literatura mais de 50 índices preditivos de desmame, porém Goldwasser destaca que

destes, apenas cinco tem “possível valor em predizer o resultado do desmame”, sendo:

força inspiratória negativa (NIF), pressão inspiratória máxima (PImáx), ventilação

minuto (VM), relação da pressão de oclusão da via aérea nos primeiros 100 ms da

inspiração pela pressão inspiratória máxima (P0,1/Pimáx) e o índice de CROP

(complacência, frequência, oxigenação, pressão).

Segundo Blackwood (2011) em sua revisão sistemática o critério mais utilizado é o

índice de oxigenação (PaO2/FIO2) (14). Macintyre (2001) (12) descreve que ainda é difícil

predizer se a extubação está sendo realizada de forma prematura ou tardia devido a

muitos fatores envolvidos no desmame, mas dentre eles o autor destaca os problemas

metodológicos existentes na maioria dos estudos observacionais. Nemer (2011) (15) em

seu artigo de revisão indica os seguintes índices para uso rotineiro: relação IRRS,

PImáx, relação P0,1//PImáx, f, VC, VM e CROP.

De acordo com vários autores, podemos considerar falha no desmame da ventilação

quando o indivíduo apresenta necessidade de retorno à ventilação mecânica dentro de

um período de 48 horas após a sua extubação e/ou não suportou passar pelo TRE ou

ainda quando o indivíduo foi extubado e precisou ser reintubado novamente por causas

que indiquem dependência do tubo (13, 15, 17).

Tendo em vista todos esses aspectos, esse estudo tem como justificativa mapear

quais dos seguintes índices de desmame da ventilação mecânica IRRS, PaO2/FIO2 e

PImáx, poderiam ser mais fidedignos durante o processo de desmame e extubação de

transplantados renais, visando a implementação de protocolos nessas unidades, já que

estes pacientes necessitam de uma vigilância redobrada devido à condição de

imunossupressão.

13

OBJETIVOS

GeralGeralGeralGeral

- Verificar a capacidade dos índices preditivos de desmame da ventilação mecânica

(IRRS, PaO2/FIO2 e PImáx) em predizer o sucesso ou falha na extubação na população

de indivíduos renais crônicos transplantados.

EspecíficosEspecíficosEspecíficosEspecíficos

- Avaliar qual dos índices mensurados, IRRS, PaO2/FIO2 e PImáx, apresenta maior

eficácia em predizer sucesso/falha na extubação.

- Obter um possível valor de corte desses índices para essa população que se associe a

falha na extubação.

14

REFERÊNCIAS

1- Cury JL, Brunetto AF, Aydos RD. Negative effects of chronic kidney failure on lung function and functional capacity. Revista Brasileira de Fisioterapia 2010; 14(2):91-98.

2- Pierson DJ. Respiratory Considerations in the Patient With Renal Failure.

Respiratory Care, 2006; 51(4): 413-422.

3- Bianchi PDA, Barreto SSM, Thomé FR, Klien AB. Repercussão da Hemodiálise na Função Pulmonar de Pacientes com Doença Renal Crônica Terminal. Jornal Brasileiro de Nefrolofia 2009; 31(1):25-31.

4- Drury DR, Henry JP. Goodman J. The effects of continuous pressure breathing on kidney function. Journal of Clinical Investigation 1947, 26: 945–951.

5- Koyner JL, Murray PT. Mechanical Ventilation and the Kidney. Blood

Purification 2010, 29:52–68.

6- Pendse S, Singh AK. Complications of Chronic Kidney Disease: Anemia, Mineral Metabolism, and Cardiovascular Disease. The Medical Clinics of North America 2005; 89; 549–561.

7- Taskapan H, Baysal O, Karahan D, et al. Vitamin D and muscle strength, functionalability and balance in peritoneal dialysispatients with vitamin D deficiency. Clinical Nephrology 2011, Vol. 76, n 2: 110-116.

8- Mota PC, Vaz AP, Ferreira IC, et al. Lung and renal transplantation. Revista

Portuguesa de Pneumologia Nov/Dez. 2009. Vol XV, n. 6:1073-1099.

9- Kasiske BL, Vazquez MA, Harmon WE, et al. Recommendations for the Outpatient Surveillance of Renal Transplant Recipients. American Society of Transplantation. Journal of the American Society of Nephrology 2000; 11: S1–S86.

10- Miller WT Jr. Pulmonary Infections in Patients Who Have Received Solid

Organ Transplants. Seminars in Roentgenolog abril 2000, Vol 35, n 2, 152-170.

11- Cintra OAL, Arruda E. Infecções Respiratórias Virais em pacientes imunodeprimidos. Medicina abr./jun. 1999, Ribeirão Preto, Simpósio: Virologia Médica II, 32: 129-137, Capítulo I.

12- MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW, et al. Evidence-Based Guidelines for

Weaning and Discontinuing Ventilatory Support: A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians; the American

15

Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest 2001; 120:375A-396S.

13- Goldwasser R, Farias A, Freitas EE, et al. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – Desmame e interrupção da ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2007; 33, supl 2, 128-136.

14- Blackwood B, Alderice F. Use of weaning protocols for reducing duration of

mechanical ventilation in critically ill adult patients: Cochrane systematic review and meta-analysis. British Medical Journal 2011; 342:1-14.

15- Nemer SN, Barbas CSV. Parâmetros preditivos para o desmame da ventilação

mecânica – Artigo de Revisão. Jornal Brasilerio de Pneumologia 2011; 37(5):669-679.

16- Yang LK, Tobin MJ. A prospective studyof indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. The New England Journal of Medicine, 324: 1445-1450.

17- Castro AG, Lopez VS, Marcos G, Fernandez CG, Posadilla DI, Mediavilla JB,

Borregan JCR, Mi~Nambres E, Liorca J. Valor de la fracción de espacio muerto (Vd/Vt) como predictor de éxito en la extubación. Medicina Intensiva 2011; 35 (9):529-538.

16

CAPÍTULO 2




Luciana Domingues Angelo da Silva¹, Matheus Oliveira Quaresma2, Mariana Ares

Santos2, Talita Castro3, Bruna Salviano3, Flávio Rezende Freitas4, Luciana Dias

Chiavegato1,4

1. Programa Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo

2. Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU – São Paulo (SP)

3. Universidade Bandeirantes de São Paulo – UNIBAN – São Paulo (SP)

4. Hospital do Rim e Hipertensão – UNIFESP – São Paulo (SP)

Autor correspondente:

Luciana Dias Chiavegato

e-mail: [email protected]

Rua Cesário Galeno 448

03071-000; Tatuapé, São Paulo, Brasil.

Tel.: +55 11 21781564


17

RESUMO

Introdução: Os indivíduos transplantados devido à terapia de imunossupressão estão mais sujeitos à infecções respiratórias e complicações durante a ventilação mecânica, assim, deve-se ter especial atenção à fase de desmame e posterior extubação. Objetivo: Verificar a capacidade dos índices preditivos de desmame da ventilação mecânica, índice de respiração rápida e superficial (IRRS), de oxigenação (PaO2/FIO2) e força muscular inspiratória (PImáx) em predizer o sucesso ou falha na extubação na população de indivíduos renais crônicos transplantados. Métodos: Coorte prospectiva realizada com indivíduos transplantados renais, sob ventilação mecânica por mais de 24 horas. Os pacientes foram submetidos ao teste de respiração espontânea e às avaliações dos índices de respiração rápida e superficial, oxigenação e pressão inspiratória máxima. Os pacientes foram observados por 48 horas após a extubação para verificação de sucesso ou falha na extubação. Resultados: Foram elegíveis 106 pacientes sendo que 20 foram avaliados. A idade dos pacientes variou de 30 a 71 anos, média de 46,9 ± 3,06 anos, sendo14 do sexo masculino. Três pacientes evoluíram com falha na extubação e necessidade de reintubação orotraqueal no período de 48 horas. As causas associadas às reintubações foram: insuficiência respiratória pós extubação, rebaixamento do nível de consciência e parada cardiorrespiratória. Conclusão: Os índices preditivos de desmame da ventilação mecânica, quando dentro dos valores previstos de normalidade, parecem ser capazes de predizer sucesso na extubação nessa população com excessão da PImáx que, mesmo nas situações de sucesso, mostrou-se com valor inferior ao percentual predito.

Palavras-chave: desmame, falência renal crônica, transplante renal, diálise renal, testes respiratórios, desmame do respirador.

1. Introdução

A doença renal crônica (DRC) constitui hoje um importante problema de saúde

publica e no Brasil nos últimos oito anos o número de indivíduos mantidos em

programas de diálise mais que dobrou (1). Trata-se de uma condição irreversível e que

pode ser potencialmente fatal, além disso, os doentes renais crônicos podem

desenvolver diversas comorbidades associadas à doença e disfunções em vários

sistemas, como muscular, ósseo, cardiovascular, metabólico e respiratório, sendo que o

pulmão pode ser um dos órgãos mais afetados (2).

Diversos autores justificam o aumento da incidência da DRC devido ao aumento da

expectativa de vida da população, aumento dos casos de diabetes mellitus e aumento

dos casos de hipertensão arterial (1, 3).

A função renal e a função pulmonar trabalham intimamente relacionadas e quando a

função renal entra em falência podemos entender que o pulmão será diretamente

18

afetado, isso ocorre não só devido às alterações no equilíbrio ácido-básico, mais

também pelo fato do rim ter como função equilibrar a quantidade de liquido corporal (4,

6). Além disso, em caso de complicações pulmonares e necessidade do uso da ventilação

mecânica isso pode ser extremamente crítico, pois, a ventilação com pressão positiva

pode causar uma hipoperfusão renal o que diminui ainda mais a sua funcionalidade que

para esses pacientes é extremamente crítico levando em consideração que estes já

possuem uma função renal naturalmente diminuída devido a fisiopatologia da própria

doença (6, 7).

Tendo em vista todos os problemas e complicações que os indivíduos renais

crônicos estão expostos, o transplante renal vem como uma saída para o aumento de

sobrevida, diminuição das comorbidades associadas à doença, com melhor relação

custo-benefício no caso de doentes em fase avançada. O transplante de órgãos sólidos é

um dos maiores avanços da medicina nos últimos 50 anos, porém a rejeição continua

sendo uma das principais barreiras e serem enfrentadas na fase pós-transplante. Desta

forma a terapia imunossupressora deve ser introduzida para que processos de rejeição

aguda não se transformem em rejeição crônica levando ao insucesso do procedimento.

Porém, o grande problema da terapia imunossupressora é o fato desta interferir na

imunidade celular, na proliferação linfocitária, além de bloquear a produção de

anticorpos (8).

Após o transplante renal devido à condição de imunossupressão esses pacientes

estão sujeitos a reinternações hospitalares e inúmeras podem ser as complicações e

comorbidades associadas, sendo as infecções pulmonares responsáveis por 40% dos

casos de internação e reinternação desses indivíduos (9).

Miller cita que todos os tipos de transplantes de órgãos sólidos estão sujeitos a

algum tipo de infecção pulmonar, sendo a pneumonia a infecção mais comum em

transplantes de fígado e rim, embora também haja uma alta incidência desse tipo de

infecção em transplantados de pulmão e coração. Isso ocorre pelo fato de precisarem

receber medicamentos anti-rejeição (imunossupressores) que aumentam as chances

desse tipo de infecção, associando-se também às hospitalizações prolongadas,

necessidade do uso de intubação orotraqueal e funções respiratórias não preservadas (10).

As afecções respiratórias associadas à condição de imunossupressão tendem a

complicar a condição desses pacientes e muitas vezes a necessidade do uso da

19

ventilação mecânica é inevitável. Desta forma, é necessário termos atenção especial a

fim de se encontrar qual é o melhor momento para o desmame e extubação da

ventilação mecânica.

Ao se iniciar a fase de desmame alguns critérios necessitam estar bem definidos. Os

principais são: saber se as causas que o levaram à ventilação mecânica e à falência

respiratória foram resolvidas, quais serão as diretrizes utilizadas para a redução do

suporte ventilatório e quais os critérios utilizados para a extubação (11, 12). Segundo

Mancintyre, 42% do tempo de ventilação mecânica é destinado ao processo de

desmame da ventilação (11).

Mesmo após a fase de transplante esses pacientes podem apresentar como sequela

problemas pulmonares irreversíveis associados à insuficiência renal crônica de longa

data, como fibrose pulmonar, calcificação pulmonar e fibrose pleural (13) e esses

aspectos podem ainda dificultar o desmame e extubação desses pacientes.

Tendo em vista o exposto acima, esse estudo tem como justificativa mapear quais

dos índices de desmame da ventilação mecânica poderiam ser mais fidedignos durante o

processo de desmame e extubação de transplantados renais, visando a implementação de

protocolos nessas unidades, já que estes pacientes necessitam de uma vigilância

redobrada devido à condição de imunossupressão.

2. Objetivos

Verificar a capacidade dos índices preditivos de desmame da ventilação mecânica,

índice de respiração rápida e superficial (IRRS), índice de oxigenação (PaO2/FIO2) e

pressão inspiratória máxima (PImáx) em predizer o sucesso ou falha na extubação na

população de indivíduos renais crônicos transplantados e avaliar quais destes índices

mensurados apresentam maior eficácia em predizer sucesso/falha na extubação.

.

20

3. Métodos

3.1 Delineamento do estudo: Coorte prospectiva realizado na UTI do Hospital do

Rim e Hipertensão da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), de acordo com

padrões éticos da UNIFESP (CAAE: 02036012.2.0000.5505) em 25/05/2012 e o termo

de consentimento foram distribuídos e assinados pelos responsáveis de todos os

pacientes.

3.2 Caracterização da amostra: Foram analisados 20 pacientes que estavam sob

ventilação mecânica com intubação orotraqueal, sendo estes transplantados renais

imediatos ou tardios, obedecendo aos seguintes critérios de inclusão:

• Idade superior a 18 anos

• Tempo de ventilação mecânica superior a 24 horas, conforme III Consenso

Brasileiro de Ventilação Mecânica (12).

• Melhora Clínica (reversão da causa que o levou a ventilação mecânica).

• Adequada oxigenação (PaO2 > 80 com uma FiO2 de até 40% e com Peep <= 5 a

7 cmH2O.

• Estabilidade hemodinâmica. Frequência Cardíaca < 140 bat/min. Sem uso de

drogas vasoativas ou uso em doses mínimas.

• Frequência Respiratória <35 rpm

• Sem sedação

Foram excluídos os indivíduos traqueostomizados, em ventilação não-invasiva e

doentes renais crônicos não transplantados.

3.3 Procedimentos: Para a mensuração da PImáx foi utilizado um manovacuômetro

(Instrumentation IndustriesR), considerando-se o melhor resultado de três coletas

consecutivas. Sendo solicitado ao indivíduo que realizasse uma inspiração forçada a

partir do volume residual respeitando um pequeno intervalo entre uma mensuração e

outra. Para se obter a PImáx predita utilizou-se a equação de Neder et al (14), sendo:

Mulheres: y = -0,49 (idade) + 110,4; erro padrão da estimativa = 9,1

21

Homens: y = -0,80 (idade) + 155,3; erro padrão da estimativa = 17,3

Para a obtenção do IRRS (f/VC) foi mensurada a frequência respiratória (f) durante

um minuto e utilizado um ventilômetro (FerrarisR), para obtenção do volume corrente

(VC) em litros (15) e para a análise da PaO2/FiO2 foi considerada a gasometria arterial e

o valor da fração inspirada de oxigênio (FiO2) a qual o paciente estava sendo ventilado.

Para o IRRS foi considerado valor de 60-105 (16) e para a PaO2/FiO2 > 150 (11) como

dentro da normalidade.

Previamente à realização do TRE foram colhidos os índices de IRRS, PaO2/FIO2 e

PImáx, além da coleta de outros parâmetros como: frequência cardíaca (FC), pressão

arterial (PA), saturação de oxigênio (SatO2), gasometria arterial, balanço hídrico, tempo

de TRE com informações de sucesso ou falha durante o procedimento, necessidade de

reintubação dentro do período de 48 horas e causa da reintubação, necessidade de

ventilação não-invasiva pós extubação, uso de drogas vasoativas, se o paciente

encontrava-se em hemodiálise ou diálise peritoneal e os índices de gravidade SAPS

(Simplified Acute Physiology Score) (17) que avalia a severidade da doença e seus

sistemas e risco de morte do paciente e SOFA (Sequential Organ Failure Assessment

Score) (18) que avalia o número e a severidade de órgãos com disfunção, considerando

que para ambos os índices quanto maior a pontuação pior é considerado o estado de

saúde do paciente.

A escolha desses índices preditivos de desmame baseou-se na facilidade de

coleta dos mesmos à beira leito. Os indivíduos passaram pelo TRE pelo período de 30 a

60 minutos no máximo, com os seguintes parâmetros: modo pressão de suporte com

PSV 6 a 8 ml/kg, Peep 5 a 7 cmH2O e FiO2 de até 40%, ou através do Tubo T.

Antes de serem extubados os pacientes foram rigorosamente avaliados quanto ao

nível de consciência, grau de colaboração e capacidade de tossir para eliminar secreção

pulmonar e/ou de vias aéreas superiores.

Em casos de falha no TRE o mesmo foi reecaminhado à ventilação mecânica por

mais 24 horas para repouso podendo passar por novo TRE posteriormente.

De acordo com o III Consenso de Ventilação Mecânica (12), foi considerada falha no

TRE com consequente interrupção do teste os indivíduos que apresentaram:

22

• Frequência Respiratória > 35 ipm

• Saturação arterial de O2 <90%

• Frequência Cardíaca >140 bpm

• Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg

• Sinais e Sintomas de: agitação, sudorese, alteração do nível de consciência

A falha na extubação foi considerada quando houve necessidade de reintubação no

período das primeiras 48 horas. Os indivíduos que apresentaram falha na extubação não

passaram novamente pelo protocolo (12).

Os indivíduos que não falharam no TRE foram extubados independente dos

resultados obtidos durante a coleta dos dados.

Na Figura 1 pode ser observado um fluxograma simplificado com o delineamento

do estudo.

Figura 1 – Fluxograma do delineamento do estudo

24 horas de Intubação (mínimo)

Indivíduo apto e ser extubado

Coleta de dados conforme anexo I (gasometria e índices preditivos)

Teste de Respiração Espontânea (TRE) de 30 a 60 minutos

(Tubo T ou Pressão de Suporte)

Falha no TRE

Retorna para a Ventilação

TRE bem sucedido

Extubação

Falha na extubação – seguimento por 48 horas

- PImáx - IRRS - PaO2/FIO2

23

3.4 Análise estatística: O número de pacientes envolvidos no estudo baseou-se

numa amostra de conveniência. Todos os indivíduos sob ventilação mecânica internados

na unidade de terapia intensiva do Hospital do Rim e Hipertensão, com intubação

orotraqueal sob ventilação mecânica, de maio de 2012 a Janeiro de 2013, obedecendo

aos critérios propostos, foram elegíveis. As variáveis numéricas serão apresentadas em

média e desvio padrão e as categóricas (qualitativas) em frequência e proporção.

4. Resultados

Foram considerados elegíveis para o estudo 106 pacientes, sendo que destes, 86

foram excluídos devido às seguintes causas: 34 óbitos, 12 traqueostomias, 27

extubações com menos de 24 horas, uma criança, duas extubações acidentais, cinco

doentes renais crônicos não transplantados e cinco perda de dados. Portanto, foram

avaliados 20 pacientes entre os meses de maio/2012 a Janeiro/2013.

A idade dos pacientes avaliados variou de 30 a 71 anos, com média de 46,9 ±

3,06 anos, sendo 14 do sexo masculino. As causas das intubações foram divididas em

respiratórias, cirúrgicas, cardiológicas, neurológicas e clínicas (Quadro1).

Quadro1: Causas das intubações oro-traqueais em 20 pacientes avaliados:

Causas que levou a Ventilação Mecânica

N Descrição

Respiratórias 10 Insuficiência Respiratória, Síndrome do desconforto Respiratório, Broncoscopia,

Broncoespasmo

Cirúrgicas 6 Biopsia pulmonar, Revascularização do Miocárdio, Pós-operatório de valvoplastia Tricúspide e Troca

valvar mitral

Cardiológicas 1 Parada cardiorrespiratória

Neurológicas 2 Crise convulsiva, Rebaixamento do nível de consciência

Clínicas 1 Hipoglicemia

24

Dos 20 pacientes avaliados somente três pacientes evoluíram com falha na

extubação com necessidade de reintubação orotraqueal nas primeiras 48 horas. As

causas associadas às reintubações foram: insuficiência respiratória pós extubação,

rebaixamento do nível de consciência e parada cardio-respiratória. Os dados

demográficos e hemodinâmicos dos pacientes encontram-se na tabela 1.

Tabela 1 – Dados demográficos, hemodinâmicos e saturação arterial de oxigênio

dos 20 pacientes avaliados.

Sucesso N=17 Falha N=3

Variáveis Média (DP) Média (DP)

Sexo M (N) 12 2

Idade (anos) 43,17 (11,14) 68 (2,64)

Altura (cm) 167,17(7,83) 163,66 (4,50)

Peso (kg) 72,04 (15,83) 83,33 (10,40)

IMC (kg/m2) 25,7 (5,1) 31 (3,7)

FC (bpm) 91,35 (13,87) 70 (19,15)

PAS (mmHg) 130,82 (19,68) 155,33 (13,50)

PAD (mmHg) 70,94 (10,38) 85,66 (20,98)

SpO2 (%) 96,11 (1,61) 95,33 (2,30)

IMC - índice de massa corpórea; FC - frequência cardíaca; PAS – pressão

arterial sistólica; PAD – pressão arterial diastólica e SpO2 - saturação periférica de

oxigênio.

Em relação aos índices preditivos de desmame podemos observar que a

PaO2/FiO2 e o IRRS mostraram-se dentro dos valores previstos de normalidade nos

dois grupos, enquanto que a PImáx apresentou-se diminuída também nos dois grupos

(Tabela 2).

Tabela 2 - Dados referentes aos dias de intubação, teste de respiração espontânea

e seus parâmetros, índices preditivos de desmame e utilização de ventilação não

invasiva.

25

Sucesso N=17 Falha N=3 Variáveis Média (DP) Média (DP)

IOT (dias) 6,76 (5,86) 4 (3,46) TRE (PSV/Tubo T) (N) 15 / 2 3 / 0 Tempo TRE (min) 43,23 (13,10) 45 (15) Falha no 1º. TRE (N) 1 0 PEEP (cmH2O) 5,4 (0,5) 6 (1,73) PSV (cmH2O) 7,3 (0,48) 6,33 (0,57) FIO2 0,31 (0,03) 0,3 (0) FR (rpm) 18,58 (3,96) 22,66 (3,05) VM (ml) 9873,47 (3918,03) 11516,66 (1506,92) VC (ml) 576,01 (178,06) 516,87 (120,14) IRRS (f/L/mim) 36,38 (15,56) 46,00 (14,60) PaO2/FiO2 (mmHg) 370,73 (89,78) 418,44 (37,07)

PImáx (cmH2O) 46,23 (25,09) 37,33 (15,14)

PImáx (% predito) 32,91 (17,09) 25,57 (6,55) Uso de VNI pós extubação (N) 14 3

IOT- intubação orotraqueal; TRE – teste de respiração espontânea; PEEP – pressão positiva expiratória final; PSV – ventilação com pressão de suporte; TT – tubo T; FIO2 – fração inspirada de oxigênio; VM – volume minuto; VC – volume corrente; IRRS – índice de respiração rápida e superficial; PaO2/FiO2 - índice de oxigenação; PImáx - pressão inspiratória máxima; PImax (%) - porcentagem de pressão inspiratória máxima predita ; VNI – ventilação não invasiva.

Na tabela 3 estão descritos os dados clínicos e os índices de gravidade desses

pacientes, onde observamos que o grupo com falha no desmame mostrou acidose

metabólica quando comprado ao grupo com sucesso no desmame. Em relação aos índices

de gravidade, o SAPS 3 (17) e o percentual de mortalidade previsto para SAPS

mostraram-se também maior para o grupo falha no desmame. E em relação ao SOFA 24

horas (18) o grupo sucesso mostrou um índice superior quando comprado ao grupo falha.

Tabela 3 - Dados clínicos e índices de gravidade, SAPS e SOFA, dos 20

pacientes avaliados.

Sucesso N=17 Falha N=3

Variáveis Média (DP) Média (DP) Diálise Peritonial (N) 0 0 Hemodálise (N) 10 2 Balanço Hidrico positivo (ml) 1518,92 (2417,6) 383 (453,96) Balanço Hidrico negativo (ml) 1154,5 (745,10) 906,4 (N/A)

26

pH 7,35 (0,06) 7,31 (0,10) PO2 (mmHg) 113,65 (27,31) 125,53 (11,12) HCO3 (mEq/L) 20,96 (2,59) 17,93 (6,77) PCO2 (mmHg) 38,84 (5,12) 35,43 (9,62) Drogas Vasoativas (N) 4 0 SAPS 3 43,82 (13,33) 52,66 (8,50) Mortalidade Prevista SAPS (%) 0,13 (0,13) 0,23 (0,13) SOFA 24h 5,64 (2,66) 3,66 (0,57)

PO2 - pressão arterial de oxigênio; HCO3 – bicarbonato; PCO2 - pressão parcial de gás carbônico, SAPS - Simplified Acute Physiology Score; SOFA, expresso em pontos - Sequential Organ Failure Assessment Score, expresso em pontos.

5. Discussão

Nosso estudo mostrou que os índices preditivos de desmame da ventilação

mecânica são eficazes em predizer sucesso na extubação, confirmando nossa hipótese

de que valores quando de acordo com a normalidade relacionam-se com a maior chance

do paciente permanecer estável após a extubação, exceto pela força muscular

inspiratória (PImáx), que mostrou-se bastante inferior ao valor predito, mesmo nos

pacientes que evoluíram com sucesso.

Bush (1991) estudou um grupo de 80 indivíduos distribuídos em 4 grupos de 20

indivíduos cada um: renais crônicos sem diálise (grupo 1), diálise peritonial

ambulatorial (grupo 2), hemodiálise (grupo 3), transplante renal por doador falecido

(grupo 4). Em seus achados não foram encontrados diferenças nos resultados no que se

refere aos valores espirométricos, porém, no grupo 4 (transplantados), o volume

residual foi inferior quando comparado aos demais grupos com p<0,01, o que sugere

um importante comprometimento provavelmente devido às múltiplas infecções

pulmonares podem ter originado fibrose intersticial que não regride após o transplante (19). Este fato poderia nos levar a pensar que nossos pacientes, renais crônicos,

transplantados e muitos deles submetidos à sessões de hemodiálise anterior, teriam

maior risco de falência pós extubação. Porém, observamos que somente três pacientes

evoluíram com falha após a extubação.

27

Outra provável causa do comprometimento pulmonar citada por esse mesmo

autor seria a disfunção dos músculos respiratórios embora o mesmo não tenha estudado

isso especificamente, além do volume pulmonar reduzido (19), o que se confirmaria em

nossos pacientes que apresentaram PImáx também reduzida.

Kovelis (2008) estudou 17 indivíduos onde foram avaliadas a função pulmonar e

a força dos músculos respiratórios em indivíduos renais crônicos submetidos à

hemodiálise. Seus resultados mostraram que destes, nove apresentaram função

ventilatória normal e oito apresentaram distúrbio restritivo leve. Apenas dois

apresentaram melhora após sessão de hemodiálise e a PImáx e PEmáx não apresentaram

diferenças entre as sessões de hemodiálise. Os indivíduos mostraram melhora na

capacidade vital forçada (CVF) e redução de peso corporal após a primeira semana de

hemodiálise. Relatam que a piora da função pulmonar estava associada ao ganho de

peso no período interdialítico. Esse estudo também cita que a diminuição da força dos

músculos respiratórios está associada ao tempo de hemodiálise ao qual o indivíduo foi

exposto (20). Embora não tenhamos mensurado o tempo de hemodiálise podemos inferir

que as baixas pressões inspiratórias podem estar relacionadas às sessões de hemodiálise

a que estes pacientes foram submetidos no decorrer da doença.

Vieira (2005) em seu artigo de revisão cita que os indivíduos com insuficiência

renal crônica e os submetidos à hemodiálise estão sujeitos à inúmeras perturbações e

deformidades musculoesqueléticas, sendo a artralgia o sintoma mais comum

acometendo 70% dos casos. Dentre os inúmeros problemas cita: “artrite induzida por

cristais, necrose avascular, artrite séptica, fraqueza muscular e cãibras musculares”.

De acordo com esse autor essa fraqueza acontece em membros superiores e inferiores e

os achados histopatológicos sugerem a redução de fibras musculares tipo II, que pode

ser causada por deficiência de vitamina D, neuropatia periférica, toxicidade por drogas,

alterações nas concentrações de cálcio e fósforo, além da falta de atividade física (21). Se

inferirmos que estes pacientes também possam desenvolver uma fraqueza da

musculatura respiratória, poderíamos justificar a PImáx reduzida.

Bark (1998) estudou 10 pacientes renais crônicos em hemodiálise, não fumantes

e sem historia prévia de doença pulmonar. Nesse estudo foi avaliado a força muscular

respiratória, a ventilação voluntária máxima (MMV) e a resistência muscular

comparando estes pacientes com outros 10 indivíduos em um grupo controle. Em seus

28

achados foram identificados, força muscular debilitada no grupo hemodiálise com

PImáx, PEmáx e MMV reduzidas, todos com significância estatística e uma correlação

entre PImáx e PEmáx que mostra uma perda de força muscular distribuída entre os

músculos inspiratórios e os músculos expiratórios. Nesse mesmo grupo ainda foi

identificado capacidade vital, capacidade inspiratória e pico de fluxo também

diminuídos, que o autor justifica devido a relação desses parâmetros com a força

muscular respiratória. Além disso, esse mesmo autor cita que a diminuição de força

muscular se dá devido à anemia presente na DRC que diminui a entrega de oxigênio aos

músculos, além da presença de uremia, má nutrição, anormalidades no metabolismo da

vitamina D, excesso de hormônio paratireoide, síntese inadequada de proteínas e a

alteração da integridade bioquímica da membrana celular (22).

Guleria (2005), estudou 29 pacientes submetidos a transplante renal que

apresentavam radiograma torácico normal e sem doenças respiratórias prévias. Foram

avaliadas a função pulmonar e força dos músculos respiratórios em três momentos,

sendo, sete dias antes do transplante renal, 30 e 90 dias pós-transplante. Em seus

achados foi relatado um aumento significativo da PImáx e PEmáx na fase pós

transplante com melhora da dispneia, função pulmonar e melhora da difusão que

justificava-se como ruim devido ao edema pulmonar que esses pacientes apresentavam

na fase pré-transplante (23).

Sidhu (2007) estudou 25 pacientes renais crônicos, sendo excluídos os tabagistas

e os portadores de doença pulmonar crônica. Nesse estudo avaliou os efeitos da DRC

terminal na função pulmonar e suas mudanças após o transplante renal bem sucedido.

Os testes pulmonares foram feitos na fase pré-transplante e seis meses após o

procedimento. Os resultados mostraram significante melhora na função pulmonar após

o transplante, principalmente na capacidade vital e ventilação voluntária máxima, além

de um aumento da hemoglobina e diminuição da creatinina. Porém, o autor destaca que

a alteração da capacidade vital não se deu em todos os pacientes, sendo observada uma

melhora em 14 pacientes dos 25 estudados. Isso se explica pelo fato de que alguns

pacientes, devido à doença crônica em estágio avançado, podem apresentar sequelas

pulmonares irreversíveis como fibrose intersticial (24).

Sidhu (2007) ainda destaca que a terapia imunossupressora na fase pós-

transplante pode produzir miopatias musculares. Assim, o transplante renal que é capaz

29

de corrigir as anormalidades metabólicas causadas pela uremia pode predispor o

paciente aos efeitos tóxicos da terapia imunossupressora, além de danos imunológicos e

maior predisposição a infecções (24).

Karakan (2006) estudou 73 pacientes renais crônicos com o objetivo de avaliar a

função pulmonar em doentes renais crônicos em hemodiálise, diálise peritoneal e

transplantados. Foram avaliados 22 pacientes em diálise peritoneal, 27 em hemodiálise

e 24 transplantados renais. Avaliou-se função pulmonar e força muscular respiratória.

Os pacientes dos três grupos mostraram diminuição do volume residual e da capacidade

pulmonar total, além de PImáx e PEmáx reduzidas secundárias à DRC, que o autor

justifica devido a diminuição da força diafragmática causada pela miopatia uremica ou

disfunção muscular causada pela deficiência de vitamina D, anemia, hipofosfatemia e

má nutrição. (13).

Dentre os vários estudos existentes sobre desmame da ventilação mecânica e

avaliação da função pulmonar em indivíduos renais não encontramos algum que

avaliasse os índices preditivos de desmame nessa população específica. Já em relação à

força muscular, vários estudos sobre a força dos músculos inspiratórios e expiratórios

foram encontrados e todos apresentaram resultados similares no que diz respeito à

diminuição da PImáx, o que corrobora com nossos resultados que também mostraram

PImáx e o percentual de PImáx predito diminuídos para essa população.

Pudemos ainda observar que o grupo que apresentou falha na extubação

apresentou idade, IMC e frequência respiratória superiores em comparação ao grupo

que apresentou sucesso na extubação. Além disso, apresentou acidose metabólica que

pode justificar o aumento da frequência respiratória por hiperventilação, fato que pode

levar o paciente ao cansaço e fadiga muscular, explicando o insucesso no desmame e

extubação. Outros fatores que poderiam justificar as falhas nesses pacientes seriam o

menor tempo de intubação desse grupo (96 horas) e pontuação superior no escore de

gravidade SAPS quando comparado ao grupo sucesso na extubação. Um menor tempo

de intubação pode evidenciar precocidade na retirada da prótese ventilatória, pois,

lembramos que, neste estudo, mesmo que os índices avaliados estivessem fora dos

parâmetros de normalidade, se o paciente estivesse em satisfatória condição clínica e do

nível de consciência a extubação seria realizada.

30

Podemos destacar como limitações do estudo os óbitos associados aos casos de

H1N1 e o número de extubações que ocorreram antes do período de 24 horas.

Considerando-se os resultados observados, esse estudo abre espaços para novas

pesquisas, associando os índices preditivos de desmame com o tempo de exposição à

hemodiálise que os pacientes foram submetidos, um estudo com maior número de

pacientes onde seja possível a obtenção de um ponto de corte para os índices preditivos

de desmame e a avaliação de qual desses índices seria mais indicado para a extubação

dessa população.

6. Conclusão

Os índices preditivos de desmame da ventilação mecânica habitualmente utilizados

para a população geral, quando dentro dos valores previstos de normalidade, não

parecem ser sensíveis em predizer sucesso na extubação nos pacientes transplantados

renais, com exceção da PImáx que mostrou-se com valor inferior ao percentual predito

mesmo para os pacientes que obtiveram sucesso.

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Pulmonary Function and Respiratory Muscle Strength in Patients With End-Stage Renal Disease. Transplantation Proceedings 2005, 37: 664–665.

24- Sidhu J, Ahuja G, Aulakh B, et al. Changes in pulmonary function in patients

with chronic renal failure after successful renal transplantation. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology 2007, 41: 155-160.

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CAPÍTULO 3

Considerações Finais

Ao final desse estudo pudemos observar que os índices preditivos de desmame

da ventilação mecânica utilizados e consagrados na população geral podem ser

utilizados também nos pacientes renais crônicos transplantados. Contudo devemos ter

especial atenção com a pressão inspiratória máxima (PImáx) que mostrou-se diminuída

tanto no grupo sucesso como no grupo falha do desmame e isso se deve a inúmeras

alterações as quais esses pacientes são expostos no decorrer da doença e que foram

abordadas na discussão deste trabalho.

Considerando-se os resultados observados, esse estudo abre espaços para novas

pesquisas, associando os índices preditivos de desmame com o tempo de exposição à

hemodiálise que os pacientes foram submetidos. Isso obviamente se relacionaria com o

tempo de doença diagnosticada antes do transplante. Sugerimos também um estudo com

maior número de pacientes onde seja possível a obtenção de um ponto de corte para os

índices preditivos de desmame e a avaliação de qual desses índices seria mais indicado

para a extubação desses pacientes.

Tivemos como limitações do estudo os óbitos associados aos casos de H1N1 e o

número de extubações que ocorreram antes do período de 24 horas.

Podemos destacar o interesse da instituição na continuação da aplicação desse

protocolo, o que poderá trazer futuramente outros achados que poderão contribuir para o

desmame da ventilação mecânica dessa população e também dar maior embasamento

para os profissionais que atuam nessas unidades.

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ANEXOS

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ANEXO 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

1 – Título do projeto; ÍNDICES PREDITIVOS DE DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSOCIADOS AO SUCESSO/ FALHA NA EXTUBAÇÃO DE PACIENTES TRANSPLANTADOS RENAIS

2 – Desenho do estudo e objetivo(s) “essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo, que visa avaliar a retirada do ventilador mecânico em indivíduos imunodeprimidos (paciente que está desprovido de imunidade, ou seja, de defesa no organismo suficiente para reagir contra os corpos estranho), utilizando para isso cálculos que podem ajudar a avaliar se o paciente está pronto ou não para esse procedimento.

3 – Descrição dos procedimentos que serão realizados, com seus propósitos e identificação dos que forem experimentais e não rotineiros;

� A partir de 24 horas que o paciente estiver respirando no ventilador ele poderá fazer parte do estudo.

� O paciente será colocado para fazer um teste que avaliará se ele está pronto para respirar sozinho; antes de passar por esse teste serão colhidos alguns dados que nos ajudará nessa avaliação, como: freqüência respiratória, força dos músculos inspiratórios, pressão arterial, gasometria arterial (coleta de sangue), entre outros.

� O paciente será avaliado se pode respirar sozinho pelo período de 30 a 60 minutos e se passar pelo teste será retirado do ventilador.

4 – Relação dos procedimentos rotineiros e como são realizados – coleta de sangue por punção periférica da veia do antebraço; exames radiológicos;

Será realizada a coleta de gasometria arterial (coleta de sangue) via artéria radial, próximo ao punho; todavia, também pode ser colhida em outras artérias que estejam mais fáceis para o procedimento.

5 – Descrição dos desconfortos e riscos esperados nos procedimentos dos itens 3 e 4; O paciente poderá um leve desconforto durante a coleta de sangue por causa da picada, porém este procedimento faz parte da rotina da UTI com todos os pacientes.

Quando o paciente estiver realizando o teste para respirar sozinho poderá se sentir ansioso ou agitado, porém esse procedimento também faz parte da rotina da UTI para todos os pacientes que estão respirando com o ventilador.

6 – Benefícios para o participante:

Não há benefício direto para o participante. Trata-se de estudo observacional testando a hipótese que os casos que o paciente não consegue respirar sozinho estão associados aos resultados ruins dos índices coletados (cálculos feitos). Somente no final do estudo poderemos concluir a presença de algum benefício.

7 – Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é a Dra. Luciana Chiavegato que pode ser encontrada no endereço: Rua Borges Lagoa, 960 (Hospital do Rim e Hipertensão), Telefone(s) 5087 8080.

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Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 – E-mail: [email protected]

9 – É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;

10 – Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com as de outros voluntários, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente;

11 – Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores;

12 – Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.

13 – Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.

14 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Índices Preditivos de desmame associados à falha no desmame e falha na extubação em indivíduos imunodeprimidos”

Eu discuti com o Dra. Luciana Chiavegato sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.

Assinatura do paciente/representante legal Data / /

Assinatura da testemunha Data / /

para casos de voluntários menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual.

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

Assinatura do responsável pelo estudo Data / /

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ANEXO 2 - FICHA DE COLETA DE DADOS

Protocolo de Pesquisa: ÍNDICES PREDITIVOS DE DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSOCIADOS AO SUCESSO/ FALHA NA EXTUBAÇÃO DE PACIENTES TRANSPLANTADOS RENAIS

Nome: _________________________________________________________ Registro:_____________________ Idade: _________ Sexo: ( ) M ( ) F Altura: ________ Peso:_______ Diagnóstico: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Motivo que levou a Ventilação mecânica: ______________________________________________________________________________________________________________________________ Data de internação na UTI: ____/____/____ Data IOT: ____/____/____

Data da extubação: ____/____/____

Teste de Respiração Espontânea (TRE)

Parâmetros do ventilador para o TRE Valores

Peep

Pressão de Suporte

FIO2

Tubo T: ( ) S ( )N N/A

Parâmetros Pré TRE Valores

Frequência Cardíaca

Pressão Arterial (sistólica x diastólica)

SatO2

Frequência Respiratória

Volume minuto

Volume Corrente

IRRS

PaO2/FIO2

PIMáx

PIMáx Predita (%):

pH

pO2

pCO2

HCO3

BE

SatO2

Balanço Hídrico

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Falhou no TRE ( ) sim ( ) não Se sim, por quê?

Tempo Total de TRE

Houve necessidade de reintubação ( ) sim ( ) não Se sim, por quê?

Se sim – Data ___/___/___

Houve necessidade de VNI ( ) sim ( ) não Se sim, por quê?

Se sim – Data ___/___/___

Está em uso de drogas vasoativas ( ) sim ( ) não

Índices de Gravidade:

SAPS 3

Mortalidade Prevista para SAPS (%)

SOFA (24h)

Hemodiálise ( ) sim ( ) não

Diálise Peritonial ( ) sim ( ) não

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Dissertação - Luciana Domingues