CÓRTEX

MEDULAR

CÓRTEX –ZONA GLOMERULAR

CÓRTEX –ZONA FASCICULADA

CÓRTEX –ZONA RETICULADA

MEDULAR

MINERALOCORTICÓIDES(ALDOSTERONA)

CATECOLAMINAS

HORMONIOS SEXUAIS E

GLICOCORTICÓIDES

HIPOADRENOCORTICISMO

HIPERADRENOCORTICISMO

FEOCROMOCITOMA

HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES

HIPERADRENOCORTICISMO=

SÍNDROME DE CUSHING=

HIPERCORTISOLISMO

CORTISOL

Metabolismo ▪ Carboidratos

▪ Lipídeos

▪ Proteína

Regulação hidro-eletrolítica

Atividade anti-inflamatória

Imunossupressão

ESPONTÂNEO

IATROGÊNICO

ADRENAL DEPENDENTE

HIPÓFISE DEPENDENTE

Administração exógena de corticóides

▪ Tratamento de doenças autoimunes

▪ Dermatopatias alérgicas

▪ Corticóides de depósitos em felinos

Sinais clínicos são semelhantes ao espontâneo

Exames laboratoriais de rotina semelhantes

Testes específicos compatíveis com hipoadrenocorticismo

Tratamento

▪ Interrupção da administração do corticóide*

* A interrupção deve ser gradativa!!

HIPÓFISE DEPENDENTE ADRENAL

DEPENDENTE

Chamado de ACTH dependente

Mais frequente

▪ 85% dos casos de HAC

Macro ou microadenomas de hipófise

75% em cães < 20kg

Chamado de ACTH independente

Menos frequente

▪ 15% dos casos de HAC

Adenomas ou carcinomas de adrenal

50% cães com >20kg

50% cães com <20kg

▪ Polidipsia

▪ Poliúria

▪ Polifagia

▪ Abaulamento abdominal

▪ Respiração ofegante

▪ Comedos

▪ Alopecia endócrina

▪ Calcinose cutânea

▪ Teleangectasia

▪ Atraso no estro

▪ Fraqueza muscular

▪ Sinais neurológicos

▪ Macroadenoma de hipófise

SINAIS CLÍNICOS SÃO SEMELHANTES ENTRE AS

DUAS FORMAS

Poliúria = produção urinária aumentada > 50 mL/kg/dia

Polidipsia = ingestão hídrica aumentada > 100 mL/kg/dia

Normalmente os sinais neurológicos se apresentam 6 meses ou mais após o diagnóstico de HAC

▪ Ataxia

▪ Alterações comportamentais

▪ Head pressing

▪ Andar em círculo

Hipertensão arterial

Diabetes mellitus

Tromboembolismo pulmonar

Imunossupressão

Pielonefrite e cistite recorrentes

1. Embasar a suspeita clínica através de exames laboratoriais e de imagem

2. Identificar comprometimentos secundários

3. Testes específicos

Hemograma

Bioquímica sérica

Urinálise e antibiograma

Aferição de Pressão arterial

Ultrassom abdominal

Radiografia torácica

ABORDAGEM INICIAL

Leucograma

▪ Leucocitose com neutrofilia sem desvio

▪ Linfopenia

▪ Eosinopenia

Policitemia

Trombocitose

Aumento de ALT

▪ Aumento devido a indução do esteróide

Aumento de FA

▪ Aumento devido a indução da isso-enzima

NÃO SIGNIFICA HEPATOPATIA

Aumento de colesterol e triglicérides

▪ Aumento devido à maior demanda para síntese hormonal

▪ Aumento devido à maior lipólise

Hiperglicemia

▪ Resistência insulínica pelo cortisol▪ Diabetes mellitus secundária

Densidade urinária

▪ Baixa (<1,015)

Bacteriúria

Leucocitúria

U:P/C

▪ Aumentado: > 0,5

REALIZAR CULTURA E ANTIBIOGRAMA

ADRENAIS

Aumento bilateral

▪ Hipofisedependente

▪ Tumor bilateral

Aumento unilateral e atrofia contralateral▪ Adrenodependente

Atrofia bilateral ▪ Iatrogênico

OUTROS ACHADOS

Invasão de veia cava caudal

Hepatomegalia

Fígado hiperecogênico

Metástase de carcinoma de adrenal

Trombos

Distensão da bexiga urinária

Calcificação distrófica

Fonte: M.V. Michelle Avante

Achados possíveis

▪ Calcificação de traquéia e bronquios

▪ Metástase de carcinoma de adrenal

▪ Tromboembolismo pulmonar?

▪ Calcificação da adrenal▪ Não diferencia adenoma de carcinoma

TÓRAX

Supressão com dose baixa de dexametasona

Estimulação com ACTH sintético

Dosagem 17-OH-progesterona pós ACTH

▪ HIPERADRENOCORTICISMO ATÍPICO

ADMINISTRAÇÃO DE 0,01 MG/KG DE DEXAMETASONA IV

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T4 (4 HORAS APÓS)

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T8 (8 HORAS APÓS)

DOSAGEM DE CORTISOL POR RADIOIMUNOENSAIO

HIPOTÁLAMO

HIPÓFISE

ADRENAL

Animal NORMAL

▪ Cortisol basal T0: (5-60 ng/ml)

▪ Cortisol T4: (10-14ng/ml)

▪ Cortisol T8: (10-14 ng/ml)

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO

ADMINISTRAÇÃO DE ACTH SINTÉTICO 5 µg/kg - IV

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL T1

DOSAGEM DE CORTISOL

HIPOTÁLAMO

HIPÓFISE

ADRENAL

Digite aequaçãoaqui.

Animais normais

▪ T0: cortisol : 5-60 ng/ml

▪ T1: cortisol: 60 – 220 ng/ml

Hiperadrenocorticismo iatrogênico

▪ Compatíveis com hipoadrenocorticismo!!!!

▪ Cortisol baixo ou normal após estimulação

Sinais clínicos semelhantes ao típico

Porém testes de supressão e estimulação normais ou com resultados equivocados

Desbalanço na síntese de hormônios esteróides intermediários

Tratamento cirúrgico▪ HAC Hipofisedepentende: HIPOFISECTOMIA?

▪ HAC Adrenodependente: ADRENALECTOMIA

Radioterapia para tumores hipofisários

Tratamento medicamentoso – MAIS UTILIZADO

▪ MITOTANE

▪ TRILOSTANEUSADOS TANTO NO HAC HIPOFISÁRIO COMO NO ADRENODEPENDENTE

É o mais utilizado na rotina clínica

Medicamentos disponíveis

▪ MITOTANE

▪ TRILOSTANE

▪ CETOCONAZOL

▪ L-DEPRENILAX

Lysodren

▪ Ação: lise da adrenal

▪ Utilizado no HAC

▪ Típico▪ Hipófise dependente

▪ Adrenodependente

▪ Atípico

Protocolo dividido em duas fases▪ Indução

▪ 25-50mg/kg –VO – SID até 10 dias?

▪ MONITORAR PACIENTE CONSTANTEMENTE!!!

▪ Suspender antes caso ocorra sinais de HIPOADRENO

▪ Oferecer com alimento

▪ Fazer Teste de estimulação com ACTH – SEMPRE

Cortisol acima: manter indução

Redução do cortisol: fase de manutenção

▪ Manutenção▪ 25-50 mg/kg – 1 a 2 vezes por semana

Suspender em casos de:

▪ Vômito

▪ Diarreia

▪ Hipotensão

▪ Diminuição da ingestão hídrica

▪ Hiporexia ou Anorexia

▪ Tremor

MONITORANDO A RESPOSTA

▪ ESTIMULAÇÃO COM ACTH

▪ 1o dias após o início do tratamento

▪ Qualquer momento em que ocorrer sinais de HIPOADRENO

▪ 30 dias após o início do tratamento

▪ 3 meses após o início do tratamento

▪ 6 meses após o início do tratamento

▪ A cada reajuste de dose estimular 21-28 dias depois

▪ Recidiva dos sinais clínicos: REINDUÇÃO

Vetoryl

Vetoryl

▪ Indicado no tratamento do HAC típico e atípico

▪ Apresentação 30mg/60mg/120mg

▪ Dosagem

▪ 2-12 mg/kg SID - VO

▪ 0,5-1mg/kg BID –VO

▪ Oferecer com alimento

▪ Omeprazol 0,7mg/kg

Vetoryl

▪ Não requer indução

▪ Eficácia de 80%

▪ Controle costuma ser prolongado

▪ Suspender em caso de sinais de hipoadrenocorticismo

▪ SEMPRE monitorar resposta

MONITORANDO A RESPOSTA

▪ ESTIMULAÇÃO COM ACTH (4-6 horas após o trilostane)

▪ 15 dias após o início do tratamento

▪ 30 dias após o início do tratamento

▪ 3 meses após o início do tratamento

▪ 6 meses após o início do tratamento

▪ A cada reajuste de dose estimular 15 dias depois

MITOTANE

Mais barato

Mais fácil de comprar

Segurança?????

Maior risco de hipoadrenocorticismo???

TRILOSTANE

Mais caro

Mais difícil de comprar

Posologia mais fácil

Mais seguro

Tratamento para HAC adrenodependente

Exige cirurgião experiente!!!!

Reavaliar indicação em casos de:

▪ Metástase

▪ Risco de tromboembolismo

▪ Invasão de vasos – pior prognóstico??

Ideal medicar com trilostane 3-4 semanas antes da cirurgia

Heparina nas primeiras 72 horas

▪ RISCO DE TROMBOEMBOLISMO

Suplementar corticóide no pós operatório

▪ Hipocortisolismo agudo

Monitorar sódio/potássio

HAC hipófise dependente

▪ Tratamento medicamentoso

▪ 30 meses de sobrevida média

▪ Animais jovens: podem apresentar sobrevida > 5 anos

▪ Macroadenomas de hipófise podem levar a sinais neurológicos – pior prognóstico

▪ Risco de tromboembolismo

▪ Outras complicações geriátricas

HIPOADRENOCORTICISMO

CÓRTEX –ZONA GLOMERULAR

CÓRTEX –ZONA FASCICULADA

CÓRTEX –ZONA RETICULADA

MEDULAR

MINERALOCORTICÓIDES(ALDOSTERONA)

CATECOLAMINAS

HORMONIOS SEXUAIS E

GLICOCORTICÓIDES

Doença de Addison

Deficiência de:

▪ Glicocorticóides

▪ Mineralocorticóides

HIPOADRENOCORTICISMO PRIMÁRIO - CLÁSSICO

CÓRTEX

MINERALOCORTICÓIDE E GLICOCORTICÓIDE

DESTRUIÇÃO DO CÓRTEX:

- IDIOPÁTICA (DESTRUIÇÃO IMUNOMEDIADA)- DROGAS (MITOTANE E TRILOSTANE)- NEOPLASIAS/TROMBOS/INFARTOS

Hipoadrenocorticismo atípico

▪ Atípico primário:

▪ Deficiência somente de glicocorticóide por problema adrenal

▪ Atípico secundário

▪ Deficiêcia somente de glicocorticóide por problema hipofisário – Falta de secreção de ACTH

Acomete cães jovens a meia idade

▪ 4-6 anos

Raças

▪ Poodle/ Border Collie/ Dogue Alemão/ Rottweiler/ West Terrier

Raro em felinos

MINERALOCORTICÓIDES

Aldosterona

▪ Função de fazer o controle de sódio e potássio

▪ Retém sódio

▪ Elimina potássio

▪ Homeostasia da água

GLICOCORTICÓIDES

Regula a tolerância ao estresse

Falta de glicocorticóides

▪ Emese

▪ Diarreia

▪ Anorexia

▪ Perda de peso

▪ Letargia

DEFICIÊNCIA DE ALDOSTERONA PERDA DE SÓDIO (HIPONATREMIA)

PERDA DE SÓDIO E CONSEQUENTEMENTE PERDA DE

H2O

HIPOVOLEMIA E HIPOTENSÃODIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E

PERFUSÃO RENAL

RETENÇÃO DE POTÁSSIO (HIPERCALEMIA)

ALTERAÇÕES CARDÍACAS

RELACIONADOS A DEFICIÊNCIA DE GLICOCORTICÓIDES

Alterações GI recorrentes▪ Emese

▪ Diarreia

▪ Anorexia

Alteração de estado mental▪ Letargia

RELACIONADOS A DEFICIÊNCIA DE MINERALOCORTICÓIDES

Desidratação

Bradicardia

Pulso fraco

Polidipsia e Poliúria▪ Menos frequente

Intensificação dos sinais clínicos

▪ Choque e hipotensão grave

▪ Arritmia cardíaca

Hiponatremia e hipercalemia graves

EMERGÊNCIA ENDÓCRINA

Hemograma - sinais inespecíficos

▪ Anemia não regenerativa moderada

▪ Leucocitose

▪ Linfocitose

▪ Neutropenia moderada

Bioquímica sérica

▪ HIPONATREMIA

▪ HIPERCALEMIA

▪ Hipocloremia

▪ Azotemia pré renal

▪ Aumento de creatinina e ureia

SÓDIOPOTÁSSIO

Animais saudáveis

▪ 27:1 a 40:1

Sugestivo

▪ 27:1 a 20:1

Altamente sugestivo de hipoadrenocorticismo

▪ Menor que 20:1

SÓDIOPOTÁSSIO

Urinálise

▪ Isostenúria

▪ Azotemia

▪ Densidade aumentada

▪ Animal desidratado

▪ Azotemia pré renal

DIFERENCIAR DE INSUFICIÊNCIA RENAL

Alterações relacionadas a hipercalemia

▪ Bradicardia

▪ Arritmias ventriculares

▪ Decréscimo da amplitude da onda P

▪ Prolongamento do intervalo PR

▪ Decréscimo de amplitude de QRS

Radiografia torácica

▪ Microcardia – secundária a hipovolemia

Ultrassonografia abdominal

▪ Adrenais diminuídas (<0,3cm)

▪ Adrenais normais NÃO excluem a possibilidade de hipoadrenocorticismo

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO

ADMINISTRAÇÃO DE ACTH SINTÉTICO 5 µg/kg - IV

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL T1

DOSAGEM DE CORTISOL

Cortisol pós estimulação : > 4 ug/dl

Normal

Cortisol pós estimulação : 2- 4 ug/dl

Inconsistente Pesquisar outras causas (sepse)

Cortisol pós estimulação : <2 ug/dl

HIPOADRENOCORTICISMO

Teste de estimulação com ACTH

▪ Resultados semelhantes ao típico

Não apresenta alteração na relação sódio/potássio

▪ Não há comprometimento de mineralocorticóides

Correção da hipotensão

Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos

▪ Déficit de mineralocorticóide

▪ Déficit de glicocorticoide

Correção da acidose metabólica

Solução fisiológica 0,9%

20-40 ml/kg/hora inicialmente (primeiras 2 horas)

Dextrose 5%

Suplementação com potássio é CONTRA INDICADA!!!!

Hidrocortisona

▪ 5-10 mg/kg – IV

▪ Interfere no teste de estimulação

Dexametasona

▪ 0,5-1 mg/kg – IV

▪ Repetir após 12 horas na dose de 0,05 – 0,1 mg/kg até a suplementação oral com prednisona ser instituída

▪ Não interfere no teste de estimulação

GLICOCORTICÓIDES

Fludrocortisona (Florinefe)

▪ 0,02 mg/kg/dia, VO, divididos em duas doses diárias

▪ Iniciar após a estabilização do quadro

▪ Animais com hipoadreno secundário não necessitam de suplementação

MINERALOCORTICÓIDE

Fluidoterapia

Administração de bicarbonato de sódio

▪ SEMPRE BASEADA NOS DADOS DA HEMOGASOMETRIA

▪ Concentrações de HCO3 inferior a 12 mEq/L requer suplementação

Prednisona

▪ 0,25mg/kg –VO - BID

Fludrocortisona (Florinefe)

▪ 0,02 mg/kg/dia, VO, divididos em duas doses diárias

Monitorar relação sódio e potássio

▪ Se necessário aumentar dose do fludrocortisona

Reduzir dose de prednisona

▪ Alguns pacientes conseguem ficar sem a medicação

▪ Utilizar em situações de estresse

Bom

Expectativa de vida normal

▪ Medicações sejam realizadas de forma correta

▪ Ajustes necessários