dms.ufpel.edu.brdms.ufpel.edu.br/proesf/relatorios/ne_final/Relatorio_Final_Nordeste.… · Universidade Federal de Pelotas Centro de Pesquisas Epidemiológicas Faculdade de Medicina

Universidade Federal de Pelotas Centro de Pesquisas Epidemiológicas

Faculdade de Medicina - Departamento de Medicina Social Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia – Departamento de Enfermagem

CAA – DAB – SAS – MINISTÉRIO DA SAÚDE

Monitoramento e Avaliação do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF)

Relatório Final Estudo de Linha de Base

Lote 2 Nordeste

Luiz Augusto Facchini

Roberto Xavier Piccini

Elaine Tomasi

Elaine Thumé

Denise Silva da Silveira

Setembro de 2006

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS

Reitor: Antônio Cesar Gonçalves Borges Vice-Reitor: Telmo Pagana Xavier Pró-Reitor de Graduação: Luiz Fernando Minello Pró- Reitor de Extensão e Cultura: Vitor Hugo Manzke Pró-Reitor de Pesquisa e Pós-Graduação: Alci Enimar Loeck Pró-Reitor Administrativo: Francisco Carlos Luzzardi Pró-Reitor de Planejamento e Desenvolvimento: Elio Paulo Zonta Diretor da Faculdade de Medicina: Farid Iunan Butros Nader Diretor da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia: Emília Nalva Ferreira da Silva Chefe do Departamento de Medicina Social: Anaclaudia Gastal Fassa Chefe do Departamento de Enfermagem: Afra Suelene de Souza Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia: Aluisio J. D. de Barros Coordenador do Centro de Pesquisas Epidemiológicas: Cesar Gomes Victora Presidente da Fundação Delfim Mendes Silveira: Antonio Costa de Oliveira

Monitoramento e Avaliação do Projeto de Expansão e Consolidação

da Saúde da Família (PROESF) : Relatório Final do Estudo de

Linha de Base do Lote Sul / Luiz Augusto Facchini ... [et al.]. –

Pelotas: Universidade Federal de Pelotas, 2006.

339 p. : il.

1. Saúde Pública – Brasil – Administração 2. Programa de Saúde da Família 3. Atenção Básica - Avaliação. I. Facchini, Luiz Augusto. II. Piccini, Roberto Xavier. III. Tomasi, Elaine. IV. Thumé, Elaine. V. Silveira, Denise Silva da.

CDD 362.109

Maria de Fátima S. Maia CRB 10/134

EQUIPE TÉCNICA DO PROJETO

Coordenação Geral Luiz Augusto Facchini Roberto Piccini Elaine Tomasi Elaine Thumé Organização do Relatório Luiz Augusto Facchini Roberto Piccini Elaine Tomasi Elaine Thumé Denise Silva da Silveira Maria de Fátima dos Santos Maia Alitéia Santiago Dilélio Vanessa Andina Teixeira Coordenação de Trabalho de Campo Fernando Vinholes Siqueira Coordenação de Processamento de Dados Denise Silva da Silveira Elaine Tomasi Coordenação Executiva Maria de Fátima dos Santos Maia Alessander Osório Mercedes Lucas Coordenação do Estudo Qualitativo Luciane Prado Kantorski Rita Heck Vanda Maria da Rosa Jardim Equipe Técnica do Estudo Qualitativo Luciane Prado Kantorski Vanda Maria da Rosa Jardim Emília Nalva Ferreira da Silva Valéria Christello Coimbra Michele Mandagará Oliveira Equipe de Apoio do Estudo Qualitativo Fernanda Barreto Mielke Sidnei Teixeira Junior Ana Paula Giacomelli Tavares Gimene Cardozo Braga Rebeca Castilhos Gabriel Pereira Apoio de Informática Alessander Osório Filipe da Silva Ribeiro

Codificação de Dados Augusto Duarte Faria Desirée Fripp Luciane Scherer Pahim Maria Aparecida Rodrigues Turene Bastos Suelen dos Santos Saraiva Vanessa Teixeira Suele Silva Danton Duro Filho Alitéia Santiago Dilélio Digitação Alisson Morales Ary Morales Neto Carla da Cruz Teles Daniel de Souza Pereira Emanuele Braga Fabiana de Souza Pereira Thiago Garcia Martins Controle de qualidade Helena Souza van der laan Susete Aschidamini Ferreira Vera Vieira Supervisores do Trabalho de Campo Alitéia Santiago Dilélio Arilson da Rosa Catiúscia Souza Cleonice Valadão Danton Duro Filho Janaína dos Santos João Luis Rosado Michele Padilha Rodrigues Maria Márcia Ambrósio Patrícia Mendonça Raquel Barboza Sandra de Souza Silvia da Costa Suele Silva Vanessa Teixeira Professores Colaboradores Helen Denise Gonçalves da Silva José Justino Faleiros Anaclaudia Gastal Fassa Fábio Lima Gabriela Lobata Alunos voluntários e bolsistas de Iniciação Científica dos Cursos de Medicina e Enfermagem da UFPel e de Psicologia da UCPel Clarissa de Souza Cardoso Emanuela Maria Dalvit Helena Souza van der Laan Inês Soria Alvaro Jeanine Porto Brondani Lourielle Soares Wachs Mariangela Uhlmann Soares

Escrever é sempre ocultar algo de modo que possa ser descoberto.

Ítalo Calvino

AGRADECIMENTOS

Este projeto é o resultado de um esforço coletivo de professores, técnicos e

alunos vinculados ao Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina, ao

Departamento de Enfermagem da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia, ao Centro de

Pesquisas Epidemiológicas e ao Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. A

equipe destaca o reconhecimento a esta parceria, fundamental para o êxito do Projeto.

Igualmente se externa a gratidão ao apoio e estímulo recebidos de um grande

número de pessoas que, em diferentes âmbitos, institucionais, administrativos e

acadêmicos, viabilizaram o desenvolvimento do Projeto. Agradecimentos especiais e

em particular são destinados a:

Antônio Cesar Borges, reitor da Universidade Federal de Pelotas (UFPel),

André Luiz Haack, ex-reitor da UFPel,

Francisco Luzzardi, pró-reitor de administração e sua equipe de trabalho,

Antonio Costa de Oliveira, presidente, José Carlos Fernandes Filho e Sérgio Luis

Ribeiro dos Santos, colegas do setor de administração da Fundação Delfim Mendes da

Silveira,

Anaclaudia Fassa, chefe, e colegas do Departamento de Medicina Social,

Emília Nalva Ferreira, diretora, e colegas da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia,

Afra Suelene de Souza, chefe, e colegas do Departamento de Enfermagem,

Renato Moreira, Dalvina Bueno de Almeida, Luis Cleber Wilke, Jorge Augusto Rollo

Cardozo, Fabiane dos Santos Luiz, Odete Almeida, Vera Lucia Govea da Silveira e

demais funcionários da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia,

Cesar Victora, diretor, e colegas do Centro de Pesquisas Epidemiológicas,

Aluísio Barros, coordenador, e colegas do Programa de Pós-Graduação em

Epidemiologia,

Eronildo Felisberto, coordenador, e equipe da Coordenadoria de Avaliação e

Acompanhamento do Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à

Saúde do Ministério da Saúde,

Maria do Carmo Leal, coordenadora, e colegas do Grupo de Acompanhamento do

Estudo de Linha de Base do PROESF, junto ao Ministério da Saúde.

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É digna de especial registro a gratidão à professora Emília Nalva Ferreira,

diretora da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia e aos colegas do Departamento de

Enfermagem pelo acolhimento na área física que a equipe deste Projeto ocupa hoje

nesta Unidade de Ensino. A iniciativa da professora Emília e colegas oportunizou a

participação de sua unidade no cotidiano das inúmeras atividades técnicas e

administrativas de um Projeto de grande porte.

Externa-se ainda entusiásticos agradecimentos a gestores e coordenadores de

atenção básica e de saúde da família dos Estados e Municípios do Lote 2 Nordeste,

representantes do controle social, trabalhadores das unidades básicas de saúde, agentes

comunitários de saúde, população entrevistada e todos aqueles que participaram do

Projeto fornecendo informações, contribuindo para a realização do trabalho de campo e

abrilhantando as Oficinas de Capacitação.

SUMÁRIO

LISTA DE SIGLAS...............................................................................................................13 LISTA DE QUADROS..........................................................................................................15 LISTA DE FIGURAS............................................................................................................17 LISTA DE TABELAS...........................................................................................................19 APRESENTAÇÃO ................................................................................................................23 RESUMO................................................................................................................................25 1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................27 1.1 OBJETIVOS....................................................................................................................28

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICO METODOLÓGICA ......................................................31 2.1 Pesquisa Acadêmica e Prática Social ..............................................................................32 2.2 Avaliação de Políticas e Programas de Saúde .................................................................33 2.3 Avaliação de adequação e plausibilidade dos modelos de atenção básica à saúde .........34 2.4 Modelo Teórico ...............................................................................................................36

3 CAPACITAÇÃO..................................................................................................................39 3.1 OFICINA MACRORREGIONAL ..................................................................................40 3.1.1 Introdução ...................................................................................................................40 3.1.2 Metodologia ................................................................................................................41 3.1.3 Resultados...................................................................................................................42 3.1.4 Discussão ....................................................................................................................45

3.2 OFICINA REGIONAL 1.................................................................................................46 3.2.1 Introdução ...................................................................................................................46 3.2.2 Metodologia ................................................................................................................47 3.2.3 Resultados...................................................................................................................51 3.2.4 Discussão ....................................................................................................................52

3.3 OFICINA REGIONAL 2.................................................................................................53 3.3.1 Introdução ...................................................................................................................53 3.3.2 Metodologia ................................................................................................................54 3.3.3 Resultados...................................................................................................................58 3.3.4 Discussão ....................................................................................................................62

3.4 Avaliação da Capacitação................................................................................................62 4 ESTUDO DE LINHA DE BASE .........................................................................................65 4.1 Introdução ........................................................................................................................65 4.2 Metodologia.....................................................................................................................65 4.2.1 Delineamento do Estudo de Linha de Base (ELB) .....................................................65 4.2.2 Amostra e Amostragem do ELB.................................................................................67 4.2.2.1 Amostra de UBS ....................................................................................................68 4.2.2.2 Amostra de profissionais de saúde.........................................................................68 4.2.2.3 Amostra de usuários: demanda atendida nas UBS ................................................69 4.2.2.4 Amostra de população da área de abrangência das UBS.......................................69

4.2.3 Trabalho de Campo nos Municípios: Logística e Instrumentos de Fonte Primária ...71 4.2.4 Levantamento de Dados em Fontes Secundárias........................................................75 4.2.5 Processamento dos Dados...........................................................................................76 4.2.5.1 Recepção e classificação dos instrumentos............................................................77 4.2.5.2 Identificação e constituição dos lotes ....................................................................77 4.2.5.3 Bancos de Dados Estruturados ..............................................................................78

4.2.6 Controle de Qualidade ................................................................................................79 4.2.6.1 Avaliação da concordância intra-observador.........................................................80

4.2.7 Análise dos Dados ......................................................................................................81

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4.2.8 Aspectos éticos ...........................................................................................................84 4.3 Resultados........................................................................................................................85 4.3.1 Contexto......................................................................................................................85 4.3.1.1 Amostra de Municípios..........................................................................................85 4.3.1.1.1 Distribuição dos Municípios por Estado, Porte Populacional e Região Metropolitana ....................................................................................................................85 4.3.1.1.2 Situação Demográfica e Socioeconômica dos Municípios ................................85

4.3.1.2 Amostra de Gestores, Coordenadores de Atenção Básica e PSF e Presidente de Conselho Municipal de Saúde.......................................................................................87 4.3.1.3 Amostra de Unidades Básicas de Saúde ................................................................87 4.3.1.4 Amostra de Profissionais de Saúde........................................................................88 4.3.1.4.1 Distribuição dos Profissionais por Estado, Porte Populacional, Região e Tipo de Unidades Básicas de Saúde .................................................................................88 4.3.1.4.2 Situação Demográfica e Socioeconômica dos Profissionais .............................89

4.3.1.5 Amostra da Demanda Atendida nas Unidades Básicas de Saúde..........................91 4.3.1.5.1 Distribuição da Demanda por Estado, Porte Populacional, Região e Unidade Básica de Saúde..................................................................................................91

4.3.1.6 Amostra Populacional da Área de Abrangência das Unidades Básicas de Saúde..................................................................................................................................92 4.3.1.6.1 Distribuição da População por Estado, Porte Populacional, Região e UBS......92 4.3.1.6.2 Situação Demográfica e Socioeconômica da População de Abrangência das UBS ............................................................................................................................92

4.3.2 Dimensão Político-Institucional .................................................................................99 4.3.2.1 Projeto de Governo ..............................................................................................101 4.3.2.1.1 Tipo de Gestão Municipal, Índice de Aprendizado Institucional e Cobertura do Programa de Saúde da Família .................................................................101 4.3.2.1.2 Adequação Setorial e dos Modelos de Atenção para o Funcionamento do Sistema Municipal de Saúde...........................................................................................106 4.3.2.1.3 Critérios na definição de áreas de abrangência das UBS e na implantação do Programa de Saúde da Família ..................................................................................107 4.3.2.1.4 Características do emprego e da remuneração dos trabalhadores da atenção básica .................................................................................................................108

4.3.2.2 Capacidade de governo ........................................................................................110 4.3.2.2.1 Perfil do Secretário Municipal de Saúde..........................................................110 4.3.2.2.2 Perfil do Coordenador de Atenção Básica e / ou do Programa de Saúde da Família ............................................................................................................................111 4.3.2.2.3 Perfil do Presidente do Conselho Municipal de Saúde ....................................112 4.3.2.2.4 Perfil dos Trabalhadores das Unidades Básicas de Saúde ...............................113

4.3.2.3 Governabilidade...................................................................................................118 4.3.2.3.1 Despesas per capita com saúde ........................................................................118 4.3.2.3.2 Financiamento da Atenção Básica nos Municípios .........................................118 4.3.2.3.3 Apoio a Projetos de Atenção Básica à Saúde e de Saúde da Família ..............119 4.3.2.3.4 Características do Conselho Municipal de Saúde............................................120

4.3.3 Dimensão Organizacional da Atenção......................................................................122 4.3.3.1 Práticas de gestão da ABS ...................................................................................122 4.3.3.1.1 Mecanismos de supervisão, monitoramento e avaliação da atenção básica à saúde.............................................................................................................................122 4.3.3.1.2 Estratégias de controle e regulação da demanda..............................................124 4.3.3.1.3 Capacitação de recursos humanos para gestão ................................................125 4.3.3.1.4 Informação e Informatização na Rede Básica Municipal ................................126

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4.3.3.1.5 Sistemas de Informação em Saúde ..................................................................127 4.3.3.2 Práticas de Oferta de Serviços no Município.......................................................128 4.3.3.2.1 Estrutura da rede básica de saúde ....................................................................128 4.3.3.2.2 Disponibilidade de Profissionais do PSF.........................................................132 4.3.3.2.3 Acesso aos serviços básicos de saúde..............................................................133 4.3.3.2.4 Acesso aos serviços especializados .................................................................135 4.3.3.2.5 Adstrição da demanda......................................................................................138 4.3.3.2.6 Vínculo com instituições de ensino .................................................................139 4.3.3.2.7 Assistência farmacêutica..................................................................................140

4.3.3.3 Experiências inovadoras em atenção básica à saúde ...........................................140 4.3.4 Dimensão do Cuidado Integral .................................................................................141 4.3.4.1 Estratégias de indução da integralidade...............................................................141 4.3.4.1.1 Atividades realizadas na UBS para o cuidado integral ....................................142 4.3.4.1.2 Acesso direto a exames complementares.........................................................144 4.3.4.1.3 Disponibilidade de medicamentos ...................................................................144 4.3.4.1.4 Utilização de protocolos ..................................................................................145 4.3.4.1.5 Utilização de computador pelos profissionais .................................................147 4.3.4.1.6 Qualidade dos serviços prestados ....................................................................147 4.3.4.1.7 Acesso a publicações .......................................................................................147

4.3.4.2 Processo de trabalho em atenção básica à saúde .................................................148 4.3.4.2.1 Introdução ao processo de trabalho em ABS...................................................148 4.3.4.2.2 A categoria processo de trabalho .....................................................................150 4.3.4.2.3 Etapas do processo de trabalho em atenção básica à saúde .............................151 4.3.4.2.4 Dificuldades na execução do trabalho em atenção básica à saúde ..................156 4.3.4.2.5 Sugestões para a superação das dificuldades no trabalho em atenção básica à saúde..................................................................................................................157 4.3.4.2.6 Satisfação dos trabalhadores com as condições de trabalho ............................158 4.3.4.2.7 Considerações sobre o processo de trabalho em ABS .....................................159

4.3.5 Dimensão Desempenho do Sistema de Saúde ..........................................................162 4.3.5.1 Desempenho de Estados e Municípios do Lote ...................................................162 4.3.5.1.1 Indicadores do Pacto da Atenção Básica à Saúde nos Estados........................162 4.3.5.1.2 Indicadores Selecionados e Pacto da Atenção Básica à Saúde nos Municípios ......................................................................................................................163

4.3.5.2 Desempenho dos Modelos de Atenção Básica à Saúde.......................................170 4.3.5.2.1 Perfil da Demanda Atendida nas UBS.............................................................170 4.3.5.2.2 Situação de Saúde e Utilização de Serviços na População de Abrangência da UBS. ...........................................................................................................................174 4.3.5.2.2.1 Crianças......................................................................................................174 4.3.5.2.2.2 Mulheres.....................................................................................................185 4.3.5.2.2.3 Adultos .......................................................................................................193 4.3.5.2.2.4 Idosos .........................................................................................................202

5 AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DA ABS E DO PSF: ADEQUAÇÃO E PLAUSIBILIDADE ..............................................................................................................211 6 ESTUDO QUALITATIVO ................................................................................................217 6.1 Introdução ......................................................................................................................217 6.2 Metodologia...................................................................................................................219 6.2.1 Referencial Teórico-Metodológico...........................................................................219 6.2.2 Aspectos Operacionais da Pesquisa..........................................................................221

6.3 O Estudo de caso – Recife, PE, USF UR4 / UR5..........................................................232 6.4 Apresentação dos Resultados ........................................................................................246

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6.4.1 Entrada no Campo ....................................................................................................246 6.4.2 A área de abrangência da USF UR4 / UR5 ..............................................................247 6.4.3 O Planejamento e a Integralidade a partir da Perspectiva da Análise Documental - Estrutura dos Serviços da Rede Básica, equipe e referência ...........................................251 6.4.4 O Planejamento e a Integralidade na Perspectiva do Gestor e dos Coordenadores..259 6.4.5 Estrutura Disponível na USF UR4/UR5 – área física, materiais e insumos............272 6.4.6 As Práticas de Saúde e a Integralidade na Perspectiva dos Profissionais.................275 6.4.7 Integralidade na Atenção a Saúde na Perspectiva dos Usuários...............................312

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...............................................................................335 ANEXOS..............................................................................................disponível no volume 2 Anexo 1- Oficina Macrorregional Anexo 2 – Oficina Regional 1 Anexo 3 – Oficina Regional 2 Anexo 4 – Estudo de Linha de Base

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LISTA DE SIGLAS

AB – Atenção Básica

ABS – Atenção Básica à Saúde

ACD – Auxiliar de Consultório Dentário

ACS – Agente Comunitário de Saúde

CID-10 – Classificação Internacional de Doenças - 10ª. Revisão

CMS – Conselho Municipal de Saúde

CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde

DEGES / SEGETS – Departamento de Gestão da Educação em Saúde / Secretaria de

Gestão da Educação e Trabalho em Saúde

ELB – Estudo de Linha de Base

ESF – Equipes de Saúde da Família

GLAS – Grupo Local de Avaliação em Saúde

IDH – Índice de Desenvolvimento Humano

MS – Ministério da Saúde

PROESF – Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da Família

PSF – Programa de Saúde da Família

RH – Recursos Humanos

RM – Região Metropolitana

SF – Saúde da Família

SM – Salário Mínimo

SIAB – Sistema de Informações da Atenção Básica

SIA – Sistema de Informações Ambulatoriais

SMS – Secretaria Municipal de Saúde

SUS – Sistema Único de Saúde

TC – Trabalho de Campo

THB – Técnico de Higiene Bucal

UBS – Unidade Básica de Saúde

USF – Unidade de Saúde da Família

UFPEL – Universidade Federal de Pelotas

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LISTA DE QUADROS

Quadro 3.1 Síntese das Experiências, Problemas e Prioridades em Avaliação. Oficina Macrorregional, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 41

Quadro 3.2 Síntese das Experiências, Problemas e Prioridades em Capacitação. Oficina Macrorregional, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 42

Quadro 3.3 Síntese das Vantagens dos Modelos de Atenção. Oficina Macrorregional, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 42

Quadro 3.4 Síntese das Limitações dos Modelos de Atenção. Oficina Macrorregional, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 43

Quadro 4.1 Cronograma do Trabalho de Campo. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 71

Quadro 6.1 Critérios apontados pelos supervisores que fizeram o trabalho de campo da pesquisa quantitativa, para definição do local de estudo. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

pág. 225

Quadro 6.2 Indicadores selecionados de Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 232

Quadro 6.3 Demonstrativo de dados selecionados do IDH Municipal, Recife, 2003. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 248

Quadro 6.4 Estrutura dos Serviços da Rede Básica. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 254

Quadro 6.5 Controle Social. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 255 Quadro 6.6 Equipe. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 256 Quadro 6.7 Referência. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 258

Quadro 6.8 Perfil dos Gerentes e Coordenadores ligados à Gestão Municipal de Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 260

Quadro 6.9 Posicionamento do Gestor Municipal. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 271

Quadro 6.10 Trabalhadores da USF UR4 / UR5. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 276

Quadro 6.11 Perfil dos Profissionais de Saúde da USF UR4 / UR5. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 281

Quadro 6.12 Cronograma de atividades da Equipe 1 – Médico – USF UR4 / UR5 – Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 291

Quadro 6.13 Cronograma de atividades da Equipe 1 – Enfermeira – USF UR4 / UR5 – Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 291





Quadro 6.18 Demonstrativo de parte de turnos aleatório de atendimento médico na USF UR4 / UR5 – Recife/PE. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 295

Quadro 6.19 Demostrativo de Atendimento Clínico na USF UR4 / UR5 – Recife / PE. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 297

Quadro 6.20 Demostrativo de Atendimento Clínico na USF UR4 / UR5 – Recife / PE. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 297

Quadro 6.21 Interconsultas em Saúde Mental. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 299 Quadro 6.22 Atendimento Pré-natal. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 300

Quadro 6.23 Atendimento de Coleta de Citopatológico. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 300

Quadro 6.24 Atendimento de Puericultura. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 301

Quadro 6.25 Quotas de referência da USF UR4/UR5. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 308

Quadro 6.26 Perfil dos Informantes. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 314 Quadro 6.27 Conselho Municipal de Saúde. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 315

Quadro 6.28 Perfil do Usuário – Unidade de Saúde da Família UR4/UR5 – Recife/PE. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 316

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LISTA DE FIGURAS

Figura 2.1 Modelo de Análise do Estudo de Linha de Base. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 37

Figura 4.1 Trajeto por municípios dos Estados de AL, PB, PE, PI, E RN no Trabalho de Campo.Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 72

Figura 4.2 Modelo de Análise do Estudo de Linha de Base. Estudo de Linha de Base, PROESF-UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 82

Figura 4.3 Distribuição da Amostra de Unidades Básicas de Saúde. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 88

Figura 4.4 Crescimento no Número de Equipes de Saúde da Família de 2001 a 2004 nos municípios do NE. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 103

Figura 4.5 Crescimento das Equipes de Saúde da Família por Porte do Município. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 104

Figura 4.6 Evolução da implantação de Equipes de Saúde da Família por Município, 2001 a 2004. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 106

Figura 4.7 Distribuição das áreas de ensino com campo de estágio em Unidades Básicas de Saúde, por tipo de serviço. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 139

Figura 4.8 Distribuição (%) da demanda atendida de acordo com os subgrupos etários. Lote 2 NE. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 170

Figura 4.9 Distribuição (%) dos profissionais que prestaram os atendimentos de acordo com o modelo de atenção. Estudo de demanda. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

pág. 172

Figura 4.10 Distribuição (%) dos procedimentos realizados de acordo com o modelo de atenção. Estudo de demanda. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 174

Figura 6.1 Fluxograma Analisador. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 226

Figura 6.2 Mapa das Regiões Político-Administrativas e Bairros de Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 235

Figura 6.3 Mapa das Áreas Pobres de Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 236

Figura 6.4 Mapa das Zonas Especiais de Interesse Social de Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 237

Figura 6.5 Mapa com área de Abrangência dos Distritos Sanitários. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 241

Figura 6.6 Mapa de parte da área de cobertura da USF UR4/UR5. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 248

Figura 6.7 Desenho livre representando a estrutura física da USF UR4/UR5. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 275

Figura 6.8 Fluxograma Analisador: a Perspectiva do Usuário. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 329

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LISTA DE TABELAS

Tabela 4.1 Resultado do Controle de Qualidade para 20 Municípios. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 80

Tabela 4.2 Variáveis adotadas e as médias alcançadas em relação à satisfação com as mesmas em uma escala de 0 a 10. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Ne, 2005. pág. 158

Tabela 4.3 Médias (desvio-padrão) de indicadores de desempenho do sistema de saúde de acordo com a Unidade da Federação. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Ne, 2005.

pág. 164

Tabela 4.4 Médias (desvio-padrão) de indicadores de desempenho do sistema de saúde para os municípios de acordo com o porte do município. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Ne, 2005.

pág. 165

Tabela 4.5 Médias (desvio-padrão) de indicadores de desempenho do sistema de saúde para os municípios de acordo com a região. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

pág. 165

Tabela 4.6 Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos à saúde da criança de acordo com a Unidade da Federação. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Ne, 2005.

pág. 166

Tabela 4.7 Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos à saúde da criança de acordo com o Porte do Município. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

pág. 167

Tabela 4.8 Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos a saúde da criança de acordo com a Região. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

pág. 167

Tabela 4.9 Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos a saúde da mulher de acordo com a Unidade da Federação. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

pág. 168

Tabela 4.10 Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos a doenças crônicas de acordo com a Unidade da Federação. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

pág. 169

Tabela 4.11 Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos a saúde bucal de acordo com a Unidade da Federação. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

pág. 169

Tabela 4.12 Orientações sobre aleitamento fornecidas no pré-natal realizado na UBS da área de abrangência por modelo de atenção no Lote 2 NE. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

pág. 177

Tabela 4.13 Prevalência de diarréia no último mês e características das consultas pelo problema das crianças estudadas no Lote 2 Nordeste. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005..

pág. 181

Tabela 4.14 Prevalência de pneumonia nos últimos 6 meses e características das consultas pelo problema das crianças estudadas em Teresina e do Lote 2 NE. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

pág. 182

Tabela 6.1 UBS Recife: caracterização geral. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 239

Tabela 6.2 UBS PSF/Recife: primeiros e últimos motivos de atendimento. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 241

Tabela 6.3 UBS UR4/UR5 Recife. Caracterização das Equipes de Saúde. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005 pág. 242

Tabela 6.4 Caracterização da área da USF UR4/UR5 – Recife – PE/2005. Equipe 1 (610). Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005 pág. 250



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LISTA DE FOTOGRAFIAS

Fotografia 3.1 Abertura Oficial da Oficina Regional 1. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 47

Fotografia 3.2 Abertura Oficial da Oficina Regional 1. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 47

Fotografia 3.3 Trabalho em Grupo para Identificar a Viabilidade da Formação do GLAS nos municípios. Oficina Regional 1. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

pág. 48

Fotografia 3.4 Oficina de Simulação de Utilização do PACOTAPS e da Logística do Trabalho de Campo. Oficina Regional 1. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

pág. 49

Fotografia 3.5 Oficina de Simulação de Utilização do PACOTAPS e da Logística do Trabalho de Campo. Oficina Regional 1. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

pág. 49

Fotografia 3.6 Abertura da Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 54

Fotografia 3.7 Abertura da Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 54

Fotografia 3.8 Trabalhos em Grupo. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 54

Fotografia 3.9 Trabalhos em Grupo. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 54

Fotografia 3.10 Participantes e expoxição de Painéis sobre Temas para Capacitação. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 55

Fotografia 3.11 Grupo de Teatro de Caruaru. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 55

Fotografia 3.12 Grupo de Teatro de Olinda. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 56




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23

APRESENTAÇÃO

O relatório apresenta os resultados do Estudo de Monitoramento e Avaliação do

Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF) nos 20 municípios

de mais de 100 mil habitantes dos estados de Alagoas, Paraíba, Pernambuco, Piauí e Rio

Grande do Norte, incluídos no Lote 2 Nordeste, coordenado e financiado nacionalmente

pelo Ministério da Saúde.

O relatório registra as atividades de Capacitação e Pesquisa do Estudo, iniciadas

em fevereiro de 2005 e desenvolvidas em um período de aproximadamente 10 meses.

Inicialmente, é feita uma introdução ao Estudo, revisando seus antecedentes, objetivos,

fundamentos teóricos e metodológicos.

Em continuação são descritas as atividades de Capacitação, desenvolvidas em

oficinas que prepararam as atividades de Pesquisa e discutiram os aspectos

metodológicos e seus resultados preliminares.

A apresentação da Pesquisa está sub-dividida em duas partes. O Estudo de Linha

de Base (ELB) e o Estudo Qualitativo, que detalham aspectos teórico-metodológicos,

coleta, processamento e análise dos dados. O ELB, através de uma abordagem

epidemiológica, avaliou a atenção básica à saúde em suas dimensões político-

institucional, organizacional da atenção, cuidado integral e desempenho do sistema na

totalidade dos municípios. O Estudo Qualitativo avaliou em profundidade a Unidade de

Saúde da Família UR4 / UR5 no município de Recife, PE.

A discussão enfatiza os recortes utilizados no ELB e os achados sobre a

adequação da atenção básica e do PSF foram confrontados às prescrições legais e

técnicas do modelo. Também foi avaliada a plausibilidade do PSF ser um modelo com

melhor desempenho no atendimento das necessidades de saúde da população,

principalmente dos grupos socialmente menos favorecidos. São feitas algumas

recomendações para o enfrentamento dos principais problemas da ABS e do PSF no

Lote 2 Nordeste.

Ao final, se estabelece uma avaliação do desenvolvimento do Estudo. O relatório

apresenta em seus Anexos, numerados seguindo o mesmo ordenamento dos capítulos,

informações que detalham os aspectos referidos na parte principal do texto.

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RESUMO

O Projeto de Monitoramento e Avaliação do PROESF no Lote 2 Nordeste, sob responsabilidade da Universidade Federal de Pelotas, foi iniciado em fevereiro de 2005, incluindo 20 municípios de mais de 100 mil habitantes dos estados Alagoas1, Paraíba2, Pernambuco3, Piauí4 e Rio Grande do Norte5.

Em um período de seis meses ocorreram três Oficinas de Capacitação com cerca de 200 representantes dos 20 municípios. Em duas oportunidades – Oficinas Regionais 1 e 2 - houve a participação de profissionais de saúde de 120 unidades básicas de saúde selecionadas para a avaliação da atenção básica. Uma página na Internet - http://www.epidemio-ufpel.org.br/proesf/index.htm - e a participação no trabalho de campo desenvolvido nos municípios complementaram as atividades de capacitação.

O Estudo de Linha de Base utilizou um delineamento transversal e incluiu a coleta de dados primários nos municípios. Realizado em sessenta e cinco dias, o trabalho de campo totalizou 100% (20) das entrevistas com os Presidentes de Conselhos Municipais de Saúde, 70% (14) das entrevistas com Secretários Municipais de Saúde, incluindo a coleta de dados documentais e 85% (17) de Coordenadores de Atenção Básica/ PSF. Em relação aos instrumentos do âmbito da UBS, a caracterização da estrutura e do processo de trabalho alcançou 98% (117) dos serviços. Também foram coletadas informações de 3.019 profissionais de saúde, o que corresponde a uma média de 25 profissionais por UBS. O somatório da avaliação da demanda de um dia típico de trabalho das UBS estudadas, totalizou 12.407 atendimentos, o que corresponde a uma média de 103 atendimentos por dia por UBS. Na amostra populacional, foram entrevistadas 2.129 crianças (99% do estimado); 2.113 mulheres (98% do estimado); 2.120 adultos (98% do esperado) e 2,1 idosos (98% do esperado). Na média foram aplicados cerca de 17 questionários em cada estrato da amostra populacional de cada UBS. O processamento e análise dos dados foi concluído em dezembro de 2005. O controle de qualidade foi realizado, por telefone, mediante aplicação de questionários reduzidos alcançando cerca de 5% dos domicílios selecionados para a amostra populacional.

Os achados do Estudo indicam um desempenho da ABS ainda distante das prescrições do SUS. Menos da metade da demanda potencial utiliza a UBS de sua área de abrangência e metade dos que não utilizam justificam esta rejeição por um juízo negativo sobre o serviço. As ações de saúde são muitas vezes negligenciadas, devido à sobrecarga de trabalho para atender a demanda sentida, ao descontrole do fluxo de invasão e evasão das pessoas da área de adstrição da UBS, à desorganização do processo de trabalho, à falta de supervisão do trabalho e de educação permanente, à carência de equipamentos e insumos, ao desconforto e à insegurança nos locais de trabalho.

Nas áreas de PSF, a utilização dos serviços foi mais adequada do que naquelas de UBS Tradicionais. Na avaliação da demanda atendida no PSF, o contato por ações programáticas e preventivas foi significativamente maior do que nas UBS Tradicionais. O desempenho do PSF pode ser significativamente maior do que o observado, considerando que a população de sua área de abrangência era sistematicamente mais pobre, menos escolarizada, vivia em domicílios mais inadequados e ocupados por uma maior número de pessoas. Além disso, a situação de saúde da população coberta pelo PSF também era pior do que a da população servida por UBS tradicionais.

O estudo qualitativo mostrou que o sentido da integralidade para a gestão e trabalhadores foi a de ver o usuário no contexto social, psicológico e de acesso aos cuidados. Para os usuários, se refere às possibilidades de acesso à USF e a serviços especializados.

A complexidade do estudo e sua abrangência não impediram o cumprimento adequado do cronograma previsto. A qualidade da equipe técnica envolvida nas diversas atividades do estudo e a participação dos representantes dos municípios deve ser destacada como razões fundamentais para o bom andamento do Projeto. Este resultado também se deveu ao apoio recebido do Ministério da Saúde, com especial destaque para a Coordenação de Acompanhamento e Avaliação do Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde e o Grupo de Acompanhamento dos Estudos de Linha de Base.

1 Municípios de Alagoas: Maceió e Arapiraca 2 Municípios de Paraíba: João Pessoa, Santa Rita e Campina Grande 3 Municípios de Pernambuco: Recife, Olinda, Jaboatão dos Guararapes, Cabo de Santo Agostinho,

Caruaru, Garanhuns, Vitória de Santo Antão, Camaragibe, Petrolina e Paulista 4 Municípios de Piauí: Teresina e Parnaíba 5 Municípios de Rio Grande do Norte: Natal, Mossoró e Parnamirim

26

27

1 INTRODUÇÃO

O Projeto Integrado de Capacitação e Pesquisa em Avaliação da Atenção Básica

à Saúde, sob responsabilidade do Departamento de Medicina Social, do Departamento

de Enfermagem e do Centro de Pesquisas Epidemiológicas da Universidade Federal de

Pelotas (UFPel), está vinculado ao Componente 3 (Monitoramento e Avaliação) do

Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF) do Ministério da

Saúde (MS), incluindo a totalidade dos 20 municípios dos estados de Alagoas (AL),

Paraíba (PB), Pernambuco (PE), Piauí (PI) e Rio Grande do Norte (RN), do Lote 2

Nordeste (NE), contando com a participação de gestores e de trabalhadores de saúde.

A capacitação apoiou os municípios na implementação de estruturas

institucionais, metodologias e instrumentos para o acompanhamento e a avaliação

sistemática da atenção básica, observando aspectos estruturais, de processo e de

desempenho dos serviços de saúde. Também foi um espaço para troca de experiências

entre os participantes sobre modernização administrativa, adequação da rede de

serviços, fortalecimento dos sistemas de avaliação, de informação e desenvolvimento de

recursos humanos.

A pesquisa através do Estudo de Linha de Base (ELB) incluiu quatro dimensões

orientadoras da avaliação da atenção básica: político-institucional, organizacional da

atenção, cuidado integral e desempenho do sistema de saúde (Ministério da Saúde,

2004). Através de abordagem epidemiológica se avaliou o quanto as exposições ao

PROESF e ao PSF afetam a variabilidade dos indicadores de cobertura, desempenho do

sistema de saúde e situação de saúde da população, estabelecendo uma referência para

avaliações e acompanhamentos futuros.

O Estudo Qualitativo avaliou em profundidade a Unidade de Saúde da Família

UR4 / UR5 no município de Recife (PE), com ênfase na integralidade do cuidado do

ponto de vista de gestores, profissionais e usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).

28

Os municípios estudados estão recebendo apoio à Conversão do Modelo de

Atenção Básica à Saúde, buscando estruturar a Estratégia Saúde da Família como porta

de entrada do SUS e viabilizar o acesso a outros níveis de complexidade, para assegurar

assistência integral aos usuários (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Este processo foi

analisado como uma intervenção, cujos efeitos no presente podem ser observados em

municípios e população estratificados por estado da federação, porte populacional,

região metropolitana e modelo de atenção básica à saúde. Os efeitos históricos da

intervenção poderão ser observados em um segundo tempo, através da repetição do

estudo.

1.1 OBJETIVOS

1.1.1 Geral

• Desenvolver um Projeto Integrado de Capacitação e Pesquisa em Avaliação

da Atenção Básica à Saúde na totalidade dos municípios do Lote 2 da

Região Nordeste, apoiando a autonomia institucional para a avaliação dos

modelo de atenção à saúde e a utilização de seus resultados na melhoria do

desempenho dos sistemas locais de saúde e na redução de iniqüidades em

saúde.

1.1.2 Específicos

• Desenvolver Estudo de Linha de Base para o monitoramento do PROESF e

da estratégia do PSF, analisando o impacto desta intervenção em indicadores

de desempenho do sistema de saúde e de situação de saúde da população.

• Desenvolver através da pesquisa um processo de capacitação de

profissionais de saúde dos estados e municípios sob estudo, apoiando a

institucionalização da educação permanente e da avaliação em saúde.

• Realizar estudo de caso, de abordagem qualitativa, em uma unidade de saúde

da família de um município do Lote.

• Estimular a organização de Grupos Locais de Avaliação em Saúde, que

incluam a participação de membros dos Pólos de Educação Permanente e

das equipes das unidades básicas de saúde.

29

• Fortalecer os nexos da Universidade Federal de Pelotas com os municípios

do estudo, através de supervisão e transferência tecnológica para a avaliação

e desenvolvimento da atenção básica à saúde.

30

31

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICO METODOLÓGICA

O desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente em função

da descentralização, acarretou aos municípios importantes demandas no âmbito da

gestão (SUS, 8080). Estas demandas incluem a necessidade de compor e gerir equipes

de trabalho, dispor de estrutura física e tecnológica, organizar os insumos e as

estratégias para operar o sistema de saúde, além de produzir e disponibilizar

conhecimento para o conjunto da população de modo a promover eqüidade. Neste

contexto, freqüentemente se esbarra em carências humanas e materiais e na novidade do

tema da gestão no âmbito do SUS (DECIT, 2006 pdf 27). Para os municípios de grande

porte as demandas da descentralização são ainda mais significativas, devido à

responsabilidade não apenas de prestar serviços a numerosos contingentes

populacionais, mas também de executar ações de saúde de diferentes graus de

complexidade.

A organização e o fortalecimento da atenção básica à saúde é uma das

características mais marcantes do SUS, tendo a responsabilidade de servir de porta de

entrada principal no sistema e estratégia organizadora do cuidado integral em saúde.

Entretanto, a história da atenção básica à saúde é marcada por problemas de gestão e

estrutura física dos serviços, suficiência e perfil dos profissionais de saúde, acesso

oportuno aos recursos e efetividade de políticas e ações de saúde9, 10, 11, 12, 13. (ARTIGO

1) Em um esforço de superação dos problemas históricos, o PSF, implantado há cerca

de 10 anos no país, foi definido como o modelo de reorientação da atenção básica à

saúde, induzindo mudanças significativas não apenas na gestão do trabalho e da

educação, mas também na comunicação e informação em saúde (MS, 2006 – Portaria

648, 28 março de 2006).

Conhecer a contribuição de políticas e programas no controle de problemas de

saúde pública é uma demanda acadêmica essencial para o direcionamento de esforços

em busca de uma sociedade mais saudável e menos desigual. Como desdobramento, os

pesquisadores têm sido desafiados a responder como os serviços de saúde, em seus

32

arranjos locais e com todas as suas peculiaridades, executam as políticas de saúde e se

estas acabam beneficiando a população (HARTZ , 2005).

O enfrentamento destes desafios tem produzido uma acumulação de

conhecimentos e levado a novos desafios, que requerem uma fundamentação com base

em conhecimentos acumulados. Nesse contexto, o delineamento do Projeto PROESF-

UFPel foi antecedido de questionamentos a respeito da finalidade da pesquisa

acadêmica, de suas relações e contribuições com o SUS, das principais questões teórico-

metodológicas que desafiam a avaliação de políticas e programas de saúde, das

estratégias analíticas mais adequadas à avaliação da ABS e de sua representação

esquemática em um modelo teórico hierárquico, capaz de sintetizar a complexa

articulação entre as variáveis em estudo.

Este marco teórico sistematiza algumas respostas a estes questionamentos,

antecipando a base conceitual através da qual foi abordado o processo de reorientação

do modelo de atenção básica à saúde e de seu impacto no desempenho das UBS e na

situação de saúde da população.

2.1 Pesquisa Acadêmica e Prática Social

Em termos de sua concepção mais geral, o Projeto foi delineado como uma

pesquisa-ação (DICK, 2000), combinando esforços dirigidos à mudança nas atividades

de capacitação e avaliação de serviços básicos de saúde nos municípios do Lote, com

esforços de produção de conhecimento científico que permitam entender os desafios e

as perspectivas da ação proposta. A ação oportunizou uma certa flexibilidade frente às

diferentes realidades municipais e à participação dos atores sociais implicados,

contribuindo para a melhoria na qualidade dos dados coletados e para uma maior

acurácia em sua interpretação.

A pesquisa-ação possibilitou ambos os propósitos, alternando um ciclo entre

ação e reflexão crítica. Este processo fundamentou-se em uma forte participação da

equipe técnica do projeto e de representantes de estados e municípios. Embora o Projeto

tenha forte base epidemiológica, observável na organização e desenvolvimento do

Estudo de Linha de Base, teve também uma intensa motivação qualitativa, seja na forma

de desenvolver as atividades de capacitação, seja na coleta de informações abertas em

33

instrumentos estruturados, ou ainda no estudo de caso de uma unidade de saúde da

família (DICK, 2000).

O ciclo da pesquisa-ação, delineado no cronograma do Projeto, oportunizou

primeiro o planejamento da ação (Oficina 1), logo a observação (trabalho de campo) e

então a reflexão (Oficina 2, análise de dados, relatórios). Em síntese, a ação bem

apoiada pelo conhecimento pôde ser mais efetiva, enquanto o conhecimento pôde ser

mais facilmente obtido através de uma ação bem coordenada e informada (DICK,

2000).

Considerando que tanto o PROESF quanto o PSF estão em plena

implementação, o Projeto também pode ser inscrito no âmbito da avaliação formativa,

efetuada com o objetivo de apoiar o desenvolvimento de ambos os processos

institucionais (HARTZ, 2005). Ao captar informação sobre atividades, características e

resultados da ABS e do PSF para estabelecer um juízo e subsidiar a tomada de decisão,

o Projeto também pode ser considerado como uma avaliação em saúde focada na

utilização (HARTZ, 2005; PATTON, 1997).

2.2 Avaliação de Políticas e Programas de Saúde

A avaliação de políticas e programas é função essencial da saúde pública,

contribuindo para evitar o desperdício de recursos com a implementação de programas

ineficazes, ou, talvez ainda pior, a continuidade de práticas que podem fazer mais mal

do que bem. A literatura especializada oferece de exemplos de programas bem

intencionados, mas que foram continuados, em alguns casos, durante décadas, até

avaliações rigorosas revelarem que seus resultados não eram os esperados

(VAUGHAN, 2004).

A avaliação da efetividade de políticas e programas de saúde engloba múltiplas

abordagens e bases teóricas, interesses e atores diversos, que podem ser

complementares, ou refletir contrastes de recorte e formulação do objeto de estudo.

Nesta diversidade, o ponto em comum é o requisito de avaliar o cumprimento de

objetivos, metas e funções estabelecidas nas ações institucionais (BARROS, 1998;

CONTANDRIOPOULOS, 2000; HABITCH, 1999; HARTZ, 2005; VIACAVA, 2004).

O efeito da política de saúde no desempenho do sistema de saúde e na situação

de saúde da população é resultante de um sinergismo entre determinantes vinculados à

34

própria política de saúde, aos serviços de saúde (estruturas, recursos humanos e

processos) e ao estado de saúde das populações. Este último, por sua vez, tem forte

dependência da posição social, de processos sociais e de iniqüidades, que modulam as

possibilidades e expectativas de vida de indivíduos e populações (SHAW, 2003;

STAFFORD, 2003; VIACAVA, 2004; VICTORA, 2004).

Neste caso, os perfis de morbidade e mortalidade precisam orientar a avaliação

direcionada ao desempenho dos sistemas e serviços de saúde, dada sua capacidade de

expressar as necessidades de saúde da população e as eventuais iniqüidades sociais

(BARROS, 1998; HABITCH, 1999; HARTZ, 2005; VIACAVA, 2004;

CONTANDRIOPOULOS, 2000).

Entretanto, a efetivação das políticas de saúde depende de fatores teóricos e

operacionais, que influenciam sua reprodutibilidade e sua implantação, desde o âmbito

nacional até o local. Logo, a avaliação de efetividade de uma política ou programa nos

serviços de saúde requer a abordagem teórico-metodológica adequada destes aspectos

(HARTZ, 2005).

Em termos de recorte teórico-metodológico, a opção pela epidemiologia levou

em conta sua especialização na medida das desigualdades em saúde (ROTHMAN,

1998). Em termos mais específicos, suas contribuições tem sido marcantes na avaliação

de iniqüidades na situação de saúde da população, no acesso aos serviços de saúde e

mais recentemente na avaliação da efetividade de políticas e programas de saúde

(BARROS; 1998; FACCHINI, 1993; HABITCH, 1999; LAURELL, 1983,

VAUGHAN, 2001; VICTORA, 2004; TEIXEIRA, 1999).

2.3 Avaliação de adequação e plausibilidade dos modelos de atenção básica à saúde

O planejamento do ELB através da abordagem epidemiológica, estimulou o

delineamento do Projeto como uma avaliação de desempenho, que documenta o

desempenho atual da ABS e do PSF no Lote 2 Nordeste, mas que também antecipa a

avaliação de impacto do PROESF e PSF, a ser estabelecida em um segundo tempo.

Tendo em vista essa perspectiva, o Projeto combinou um estudo para avaliar a

adequação do desempenho da ABS e do PSF frente a critérios previamente definidos de

oferta, utilização e cobertura dos serviços, com um estudo para avaliar a plausibilidade

35

de o desempenho da ABS haver melhorado em função do PSF (HABICHT; 1999;

VAUGHAN, 2004; VICTORA; 2004).

Do ponto de vista da avaliação de adequação do desempenho, o delineamento

epidemiológico transversal é suficiente, especialmente porque se estabeleceu a

comparação das UBS do PSF com UBS do modelo tradicional. Mas esta estratégia

metodológica, também permite avaliar a adequação do impacto dos dois modelos na

melhoria da situação de saúde da população da área de abrangência dos serviços.

Avaliações de adequação são fundamentais para evidenciar se os objetivos pretendidos

pela política de ABS estão sendo alcançados e se PSF deve ser mantido como estratégia

de reorientação da ABS (HABICHT; 1999; VAUGHAN, 2004; VICTORA; 2004).

Do ponto de vista da avaliação de plausibilidade do desempenho da ABS haver

melhorado em função do PSF, a comparação dos achados do PSF com aqueles

verificados em UBS tradicionais (grupo de controle externo) permite controlar fatores

de confusão importantes. Da mesma forma, ao subdividir o grupo de intervenção do

PSF em função do período de implantação da estratégia, antes e depois do PROESF,

fortalece a avaliação de plausibilidade a partir de achados de estudo transversal,

facilitando a comparação histórica entre os três grupos de UBS e a análise tipo dose-

resposta do efeito da intervenção. A avaliação de plausibilidade do impacto do PSF na

melhoria da situação de saúde da população pôde ser preliminarmente examinada com o

delineamento proposto, mas é essencialmente uma tarefa de um futuro estudo

(HABICHT; 1999; VAUGHAN, 2004; VICTORA; 2004).

A inclusão de informações provenientes do contexto político, social e econômico

que traduz a história e conformação do SUS e da ABS no Lote 2 Nordeste e de grupos

populacionais residentes na área de abrangência das UBS também qualificou o alcance

do Projeto. Na avaliação da eqüidade, a opção governamental em favor do PSF é

abordada a partir de sua capacidade de contemplar os grupos socialmente mais

vulneráveis, mas também fortalecer o controle social e as estratégias de obtenção de

informações e de tomada de decisão (BAMBAS, 2001).

Os problemas de saúde da população, caracterizados em termos de morbidade,

atividade física e qualidade de vida, permitem conhecer sua magnitude e expressão nas

áreas de abrangência das UBS de diferentes regiões, estados e municípios, mas também

estabelecem os parâmetros para a comparação do efeito da intervenção em um segundo

tempo do estudo. Por exemplo, viver em uma área de grande privação ou

36

vulnerabilidade social afeta mais negativamente a saúde dos mais pobres, que

possivelmente são mais dependentes dos recursos coletivos da comunidade. Nas áreas

mais ricas há mais recursos coletivos que são essenciais para a melhoria da saúde

pública, como por exemplo, serviços de saúde, escolas, empregos e suporte social,

quando comparadas às áreas mais pobres. Portanto, fatores socioeconômicos individuais

e territoriais podem interagir para influenciar a situação de saúde da população e os

possíveis efeitos das intervenções de políticas e programas de saúde (SHAW, 2003;

STAFFORD, 2003).

2.4 Modelo Teórico

A complexidade da avaliação proposta, decorrente do grande número de

variáveis com diferentes níveis hierárquicos, que interferem com o desfecho, foi

esquematizada em um Modelo Teórico (Figura 2.1). Este modelo sintetiza a articulação

hierárquica dos processos (condições ou características) capazes de determinar

mudanças no desempenho dos sistemas de saúde e na situação de saúde da população.

Assim, o Modelo Teórico deve ser considerado uma metáfora, um recurso

heurístico para abordar de modo simplificado uma cadeia causal complexa e estabelecer

as inferências epidemiológicas (BAMBAS, 2001, FACCHINI, 1994, TOMASI, 2003).

O modelo teórico apresentado procura refletir a seqüência cronológica, as mediações e

os mecanismos que conectam os determinantes dos diferentes níveis hierárquicos ao

efeito, construindo um enredo significativo e ordenado para o caos de fragmentos e

dispersões das variáveis isoladas.

O Modelo Teórico destaca as principais categorias utilizadas na agregação dos

municípios e, assim, da informação captada em cada localidade, para a análise

estratificada do desempenho dos modelos de atenção básica à saúde e do impacto do

PSF e do PROESF. Estas categorias delimitam a abrangência geopolítica dos

municípios, agregados segundo o Estado da federação, o porte populacional do

município e a inserção na região metropolitana de Recife. Do ponto de vista da análise

de efeito, a categoria analítica utilizada foi modelo de atenção da UBS, contrapondo o

PSF ao modelo tradicional.

37

Figura 2.1 - Modelo de Análise do Estudo de Linha de Base. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

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38

39

3 CAPACITAÇÃO

As atividades de Capacitação se desenvolveram através das seguintes

estratégias: oficinas de trabalho, página na Internet e trabalho de campo nos municípios.

A metodologia utilizada nas atividades de capacitação está detalhada na

descrição de cada uma das Oficinas e em seus anexos, incluindo as atividades

desenvolvidas presencialmente com representantes de estados, municípios e unidades

básicas de saúde do Lote 2 Nordeste.

A página na Internet - http://www.epidemio-ufpel.org.br/proesf/index.htm - tem

sido um recurso valioso para divulgar o Estudo. Estão disponíveis informações e

insumos para as atividades de dispersão da Capacitação relativas à:

• Proposta Técnica do Estudo

• Equipe responsável por sua condução e contato com seus membros;

• Relação de estados e municípios participantes;

• Oficinas de capacitação, incluindo apresentações e dinâmicas de grupo;

• Andamento do estudo, com destaque para o trabalho de campo nos municípios;

• Processamento dos dados;

• Instrumentos utilizados no Estudo;

• CD denominado “Cadernos do GLAS – Grupo Local de Avaliação em Saúde”;

• Relatórios parciais do estudo

• Fotografias retratando a sede do estudo na UFPel, as oficinas de capacitação e o

trabalho de campo;

• Software livre;

• Bibliografia sobre avaliação de serviços básicos de saúde;

• Link para páginas de interesse.

40

A participação de representantes dos municípios e unidades de saúde nas

atividades do trabalho de campo constituiu outra oportunidade de capacitação. As

atividades do trabalho de campo foram todas conduzidas pela equipe técnica do Projeto,

incluindo auxiliares de pesquisa (supervisores) para a coleta de dados nos municípios.

As atividades desenvolvidas na Oficina Macrorregional, na Oficina 1 e na

Oficina 2 estão descritas a seguir e incluem a programação, as apresentações, as

atividades em grupo e os produtos de cada encontro.

3.1 OFICINA MACRORREGIONAL

3.1.1 Introdução

A Oficina Macrorregional Nordeste ocorreu em Recife, de 24 a 25 de fevereiro

de 2005, sob a coordenação do Ministério da Saúde.

Estiveram presentes ou representados o grupo de técnicos e consultores do

Ministério da Saúde responsáveis pelo acompanhamento do trabalho, CONASEMS,

gestores estaduais e municipais dos estados de Alagoas, Bahia, Ceará, Paraíba,

Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte e Sergipe, além de pesquisadores da

Universidade Federal de Pelotas - UFPel e da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte - UFRN.

Esta oficina proporcionou a primeira aproximação do Ministério da Saúde e das

Instituições de Pesquisa com os gestores estaduais e municipais para apresentar a

proposta do Estudo de Linha de Base do PROESF e a política de institucionalização da

avaliação.

A organização didático-pedagógica da oficina permitiu que, inicialmente, o

gestor federal apresentasse o incentivo à conversão do modelo assistencial e à política

de avaliação do PROESF. A seguir o grupo foi dividido por lote de estados / municípios

e os trabalhos ficaram a cargo das instituições responsáveis pelo estudo nos respectivos

lotes.

Nesta etapa relata-se as atividades programadas pela equipe da UFPel, os

objetivos, a metodologia, os instrumentos utilizados e o produto desta oficina.

Os objetivos da UFPel nesta oficina foram:

41

• Apresentar a Proposta Técnica de capacitação e avaliação da instituição

• Sensibilizar os gestores para a institucionalização da avaliação

• Identificar experiências, problemas e prioridades em capacitação e avaliação

• Estimular a formação de um Grupo Local de Avaliação em Saúde

• Registrar as vantagens e limitações dos diferentes modelos de atenção identificadas pelos municípios e estados

• Selecionar as UBS para compor a amostra a ser estudada em cada município

• Construir uma agenda compartilhada com estados e municípios para a operacionalização do Projeto

3.1.2 Metodologia

O referencial teórico adotado foi o da construção participativa, onde a proposta

metodológica é apresentada pelos pesquisadores e, através de uma mediação dialógica

neste espaço, os atores sociais são incluídos, partilhando objetivos e responsabilidades

nas ações necessárias para alcançá-los.

Ao dar início às atividades foi realizada a apresentação da Equipe Técnica e

solicitada a apresentação dos participantes. Na seqüência, foram apresentados o

programa da oficina (Anexo 1.1) e a Proposta Técnica do estudo (Anexo 1.2), com

esclarecimentos de dúvidas.

Com o intuito de identificar as experiências locais, problemas e prioridades em

capacitação e avaliação foram formados grupos de trabalho por estados e município,

promovendo o consenso sobre as categorias de análise e as variáveis abordadas,

utilizando matriz operacional para orientar os debates e sistematizar seus resultados

(Anexo 1.3). O resultado da discussão nos grupos foi registrado em tarjetas, sendo

exposto de forma verbal e em um painel sobre a temática abordada.

Solicitou-se também que estes grupos registrassem as vantagens e limitações

identificadas em cada um dos modelos de atenção, valorizando a percepção dos

participantes (Anexo 1.3).

A partir de solicitação prévia, os representantes trouxeram a lista de Unidades

Básicas de Saúde dos seus municípios, utilizada para a seleção da amostra. Para o

processo de seleção utilizou-se a seguinte metodologia: formação de grupos por

município, preenchimento de uma planilha na qual as UBS urbanas foram identificadas

por modelo e número de médicos (Anexo 1.3). Após esta etapa, as UBS foram

42

numeradas seqüencialmente, por modelo de atenção e realizado o sorteio aleatório cujo

resultado encontra-se no Anexo 1.4.

3.1.3 Resultados

Os resultados apresentados nos quadros abaixo (Quadros 3.1, 3.2, 3.3 e 3.4),

incluem a síntese das experiências, problemas e prioridades em avaliação e capacitação

e de vantagens e limitações dos modelos de UBS, produzidos por participantes de 20

Municípios de cinco Estados da Federação.

Quadro 3.1- Síntese das Experiências, Problemas e Prioridades em Avaliação. Oficina Macrorregional, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Avaliação Experiências

• Predomínio de avaliações normativas com a finalidade de compor relatórios: SIAB, gestão, produtividade e contábeis

Problemas

• Ausência de avaliação sistemática / cultura de avaliação • Falta de RH qualificados com experiência e conhecimentos em metodologia de avaliação • Baixa confiabilidade e fragmentação das informações • Ausência de retorno dos resultados das avaliações para as UBS, reduzindo a motivação dos

profissionais para a adequada coleta dos dados • Avaliações cujos resultados não produzem conseqüências

Prioridades

• Estruturação de núcleo / grupo / sistema, voltado para avaliação • Necessidade de investimento em informática • Motivação/ sensibilização das equipes para a coleta racional e adequada dos dados / informações • Análise e produção de relatórios em tempo real • Promoção do retorno das informações para as equipes • Tomada de decisões com informações mais objetivas, precisas e relevantes – “pensar

cientificamente a política e politicamente a ciência”.

43

Quadro 3.2 - Síntese das Experiências, Problemas e Prioridades em Capacitação. Oficina Macrorregional, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Capacitação Experiências

• Capacitações dirigidas para ações específicas • Predomínio do módulo introdutório do PSF • Predomínio absoluto de módulos teóricos de capacitação

Problemas

• Baixa motivação dos profissionais para as capacitações, pois não há incentivo nem tampouco reconhecimento destas iniciativas

• Dificuldade na liberação dos profissionais para as capacitações • Ausência de equipe responsável por promover, organizar, mediar as capacitações de maneira

continuada em serviço • Distanciamento das instituições formadoras • Escassos recursos financeiros para esta finalidade.

Prioridades

• Implantação de núcleos / centros municipais de educação permanente • Promoção de programas de educação permanente em serviço • Alocação de recursos humanos e financeiros específicos para capacitação • Articulação com instituições de ensino superior, formadoras de profissionais no campo da saúde

pública

Quadro 3.3 - Síntese das Vantagens dos Modelos de Atenção. Oficina Macrorregional, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Vantagens

UBS PSF UBS Tradicional UBS Mista UBS PSF pós PROESF

Vínculo com a comunidade Ênfase na promoção da saúde e na prevenção de doenças Remuneração dos profissionais Integralidade da atenção Trabalho em equipe

Atendimento da demanda/ mais universal Custo mais reduzido que o PSF Maior flexibilidade de horários e profissionais Qualificação técnica especializada dos profissionais O usuário “escolhe” a unidade (ou médico) que prefere

Facilidade de referenciar do PSF para outros profissionais da UBS Atendimento de pacientes de fora da área de abrangência da UBS

Qualificação dos serviços Estrutura física Aquisição de equipamentos Capacitação profissional

44

Quadro 3.4 - Síntese das Limitações dos Modelos de Atenção. Oficina Macrorregional, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Limitações

UBS PSF UBS Tradicional UBS Mistas UBS PSF pós PROESF

Vínculo contratual dos profissionais Rotatividade dos profissionais Limitação do sistema de informação (SIAB) “Cultura” da população de “escolher” a unidade (ou médico) que quer consultar Qualificação dos profissionais para atender todas as áreas médicas (clínica, gineco e pediatria) Custo elevado

Menor vínculo/ comprometimento com a comunidade Falta de integralidade da atenção – baseada em especialidades tronco Menor resolubilidade – mais encaminhamentos Modelo centrado no médico Ações curativas no indivíduo Dificuldade no cumprimento de horários

Conflito entre profissionais por diferenças salariais Não adequação da UBS para os dois modelos A população não entende o modelo de atendimento

As mesmas de UBS – PSF

Para finalizar as atividades da UFPel com os participantes do Lote 2 - Nordeste,

foram distribuídos os instrumentos de coleta de dados referentes ao gestor, à gestão e ao

coordenador municipal de atenção básica ou PSF. Também foi construída em plenário

uma agenda compartilhada, com ampla participação dos presentes, resultando em um

conjunto de ações e responsabilidades necessárias para agilizar o início do trabalho de

campo e o encaminhamento das demandas para as oficinas de capacitação.

Como demandas da UFPel para a Oficina Regional 1 solicitou-se que os

municípios realizassem a devolução dos questionários distribuídos, a indicação de dois

representantes do nível central da Secretaria de Saúde e de um funcionário de cada uma

das UBS selecionadas para o estudo e o mapa do município com a localização das UBS.

Foi organizada uma lista dos participantes da Oficina e de endereços de secretários e

pessoas de contato na SMS para envio de correspondência.

Para agilizar o trabalho de campo nos municípios e com o intuito de integrar os

participantes nas atividades de pesquisa foi solicitado que se organizasse uma agenda de

trabalho com os supervisores e o Grupo Local de Avaliação em Saúde - GLAS,

prevendo apoio para localização das UBS, transporte, alimentação, hospedagem e

agendamento de entrevista com o presidente do CMS.

Aos supervisores ficaram delegadas as seguintes atividades no município: apoio

na instalação e utilização do software PACOTAPS; supervisão do preenchimento do

45

questionário coletivo da UBS e individual dos membros da equipe de saúde; apoio na

coleta de dados da demanda; aplicação dos questionários populacionais; reunião diária

para avaliação do andamento do trabalho de campo; arquivamento, catalogação de

instrumentos e conclusão com o encaminhamento dos materiais para a coordenação do

estudo.

3.1.4 Discussão

Os participantes demonstraram interesse e compromisso com o desenvolvimento

do Sistema Único de Saúde, particularmente com o aprimoramento das estratégias de

atenção básica. O reconhecimento de importantes limitações e dificuldades na gestão do

SUS parece não esmorecer as expectativas positivas e os esforços dos gestores com a

melhoria da atenção básica de saúde.

Existe consenso entre os gestores da escassa experiência em avaliação e do

predomínio de capacitações para finalidades pontuais, em especial o módulo

introdutório do PSF. Entre os problemas centrais para que estas iniciativas sejam

implementadas estão: ausência de avaliação sistemática, falta de incentivo para as

capacitações e ausência de retorno dos resultados da avaliação, além do distanciamento

das Instituições Universitárias e da falta de financiamento para esta finalidade. Entre as

prioridades destaca-se a implantação de núcleos de educação permanente com alocação

de recursos humanos e financeiros específicos para capacitação e a produção de

relatórios que subsidiem a tomada de decisões. Pontua-se também a necessidade de

articulação com as instituições de ensino superior.

A dinâmica sobre vantagens dos modelos de organização das Unidades Básicas

de Saúde identificou o vínculo com a comunidade como um aspecto positivo do PSF e

como limitação o vínculo contratual e a rotatividade dos profissionais no PSF. Nas

Unidades Básicas com modelo de atenção Tradicional a vantagem apontada é o

atendimento da demanda a um custo reduzido quando comparado com o PSF, mas a

limitação deste modelo está no menor vínculo e na falta de comprometimento com a

comunidade, com a atenção centrada no médico e em ações de caráter individual e

curativo.

46

A seleção das UBS para a amostra do ELB oportunizou a participação dos

representantes dos municípios neste importante passo da pesquisa. Esta atividade está

em absoluta consonância com a concepção de aprender fazendo.

Destaca-se a participação dos gestores estaduais e a presença efetiva dos

gestores municipais demonstrando o interesse em participar desta atividade que

incentiva a institucionalização da avaliação nos espaços de gestão.

3.2 OFICINA REGIONAL 1

3.2.1 Introdução

A Oficina Regional 1 ocorreu no período de 30 de maio a 01 de junho de 2005,

em Recife / PE. Reuniu pesquisadores da UFPel, representantes do Ministério da Saúde,

das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, e trabalhadores dos municípios com

mais de 100.000 habitantes dos estados de Alagoas, Paraíba, Pernambuco, Piauí, e Rio

Grande do Norte.

Esta oficina de capacitação se destaca como parte do processo de ampliação da

autonomia de gestores municipais e trabalhadores das UBS para avaliar a atenção

básica. Seu diferencial, em relação à Oficina Macrorregional, foi a participação de

trabalhadores das UBS dos municípios do Lote. A inclusão dos profissionais de saúde

buscou estimular a institucionalização da avaliação em articulação com a prática

cotidiana do cuidado.

Na oficina discutiu-se a formação de um Grupo Local de Avaliação em Saúde

nos municípios, com o objetivo de oportunizar a capacitação para a avaliação vinculada

às atividades de pesquisa.

A perspectiva de um movimento social de institucionalização da avaliação nos

serviços foi um objetivo explicitamente colocado em todos os momentos de interação

dialógica entre pesquisadores, gestores e trabalhadores da saúde envolvidos.

Neste relatório apresenta-se o programa da Oficina Regional 1 (Anexo 2.1), as

bases metodológicas adotadas, os resultados parciais e preliminares das atividades

realizadas e os comentários sobre as perspectivas que esta ação, em conjunto com as

demais propostas neste Projeto de Pesquisa, são capazes de desencadear e / ou

estimular.

47

3.2.2 Metodologia

A organização didático-pedagógica adotou uma seqüência de atividades e

recursos pedagógicos buscando realizar a transferência de tecnologia e a construção

coletiva de conhecimento com o propósito de operar ações de avaliação da ABS.

Os recursos didáticos utilizados proporcionaram aos participantes exposições

dialogadas, plenárias participativas, grupos de trabalho e construção de agenda

compartilhada.

Além disto, foram transferidos a todos os participantes das oficinas os

instrumentos adotados no Estudo de Linha de Base para a avaliação da Atenção Básica,

que estão disponíveis na página do Projeto na Internet. Este fato representa uma

primeira ampliação na autonomia dos sujeitos sociais no sentido de estimular o

movimento de capacitação em seus respectivos municípios.

Os instrumentos apresentados e utilizados na oficina de capacitação se revestem

de duas naturezas distintas:

• Função pedagógica para a realização da própria oficina.

• Instrumento de pesquisa na captação de dados para o Projeto de

Monitoramento e Avaliação de Linha de Base do PROESF.

A atividade inicial desta oficina de capacitação foi a abertura oficial do evento

com a composição de uma mesa com os gestores presentes ou representados, seguida da

apresentação Avaliação na Atenção Básica – encontrando caminhos para a

institucionalização - realizada pelo Coordenador da Coordenação da Atenção Básica do

MS, Dr. Eronildo Felisberto (Anexo 2.2.1). Em seguida ocorreu a apresentação do

Projeto de Pesquisa (Anexo 1.2), devido à presença de um novo e grande contingente de

participantes representado pelos trabalhadores das UBS selecionadas para o estudo.

48

Fotografias 3.1 e 3.2 – Abertura Oficial da Oficina Regional 1. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

No segundo momento pedagógico desta capacitação foram realizadas exposições

dialogadas (Anexo 2.2) 6 iniciando com a apresentação da sistematização do trabalho

dos grupos realizado na Oficina Macrorregional (Anexo 2.2.2) sobre:

• Experiências, problemas e prioridades em capacitação e avaliação na ABS.

• Vantagens e limitações dos modelos de UBS identificados.

Este resultado revelou o esforço realizado por gestores estaduais e municipais,

sobretudo estes últimos, em uma primeira aproximação ao objeto de estudo desta

pesquisa.

A orientação sobre as características e perspectivas de constituição do GLAS foi

realizada através de exposição dialogada (Anexo 2.2.3) seguida de trabalho em grupos

por município com utilização de uma planilha identificando as necessidades, operações,

responsáveis e cronograma (Anexo 2.3). A Fotografia 3.3 ilustra o trabalho de grupo

sobre esta temática.

6 Disponíveis as seguintes apresentações: Avaliação na Atenção Básica – encontrando caminhos para a institucionalização; Consolidado do Trabalho da Oficina Macrorregional; Formação do GLAS- características e perspectivas; Critérios para Avaliar Experiências Bem Sucedidas no PSF; Logística do Trabalho de Campo; Estudo de Demanda e Processo de Trabalho em UBS.

49

Fotografia 3.3 - Trabalho em Grupo para Identificar a Viabilidade da Formação do GLAS nos municípios. Oficina Regional 1. Estudo de Linha de Base, PROESF –

UFPel, Lote 2 NE, 2005.

A exposição dialogada sobre “Critérios sugeridos para seleção de experiências

bem sucedidas em Saúde da Família” (Anexo 2.2.4) antecedeu o trabalho em grupo por

municípios, que tratou de identificar as UBS com experiências bem sucedidas em Saúde

da Família, através do preenchimento de uma matriz específica (Anexo 2.4). O

resultado desta atividade encontra-se exemplificado no Anexo 2.4.1.

Nesta oficina se exercitou a logística do trabalho de campo para o estudo

populacional e também a logística para realizar estudos de demanda através da

utilização de um software – chamado PACOTAPS - prático e relativamente simples de

instalar e operar, que torna mais viável a realização de estudos neste nível de atenção à

saúde. O estudo de demanda constitui um importante recurso para identificar as

características sócio-demográficas e o perfil dos atendimentos realizados.

A metodologia utilizada para esta atividade foi a exposição dialogada (Anexo

2.2.5 e 2.2.6), seguida de trabalho em grupo por município, disponibilizando uma infra-

estrutura de informática, possibilitando que fosse realizada a simulação de instalação do

software PACOTAPS, digitação e emissão de relatório. Os documentos utilizados como

insumos para estas oficinas encontram-se em anexo (Anexos 2.5, 2.6 e 2.7) e as

Fotografias 3.4 e 3.5 dispostas a seguir demonstram as atividades realizadas nos grupos

de trabalho.

50

Fotografias 3.4 e 3.5 – Oficina de Simulação de Utilização do PACOTAPS e da Logística do Trabalho de campo. Oficina Regional 1. Estudo de Linha de Base,

PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

A aproximação sobre o processo de trabalho em atenção básica construída com

os trabalhadores constitui-se em um primeiro recorte sobre esta variável, que parece

desempenhar um papel central na caracterização da maneira como o cuidado se

organiza. O assunto abordado inicialmente através de exposição dialogada (Anexo

2.2.7) foi objeto de discussão em atividade de grupos com o intuito de identificar as

atividades desenvolvidas, com ênfase em acolhimento e recepção, realizando a

reconstrução do processo de trabalho na UBS, as pessoas envolvidas na atividade, a

carga horária dedicada, as dificuldades, sugestões e as experiências inovadoras (Anexo

2.8). O produto desta atividade foi sistematizado e será devolvido durante as atividades

da Oficina Regional 2.

Foram disponibilizadas informações estratégicas aos municípios tais como:

fontes de financiamento federal, endereços eletrônicos para consultas bibliográficas e

interlocutores governamentais nos diversos níveis da Federação, estimulando a

ampliação de participantes nestes espaços, contribuindo para a institucionalização de

uma cultura avaliativa de fato.

Ao final do encontro realizou-se uma plenária de avaliação das atividades

desenvolvidas na oficina e construção de agenda compartilhada para as atividades de

trabalho de campo. Esta agenda representa pactos sucessivos de responsabilidades

divididas, de acordo com a capacidade de governo e governabilidade para que se

realizem os objetivos e metas compartilhados, entre pesquisadores, gestores municipais,

estaduais, federais e trabalhadores da atenção básica. Ao encerrarmos as atividades

realizou-se a entrega das camisetas e das caixas contendo os instrumentos a serem

51

utilizados para a coleta dos dados em cada uma das UBS para os respectivos

representantes.

3.2.3 Resultados

O principal resultado desta oficina foi a oportunidade da reflexão teórica sobre

as etapas da capacitação e pesquisa em avaliação da Atenção Básica. Através das

exposições dialogadas e grupos de trabalho propiciou-se o debate sobre o referencial

teórico adotado, o modelo de análise, o delineamento, os instrumentos, a logística, a

produção de resultados e seus respectivos valores de uso.

A apresentação da perspectiva da institucionalização da avaliação em saúde,

realizada pelo representante do MS, viabilizou que os participantes da oficina

conhecessem a proposta existente nesta área. A reconstrução singularizada da logística

do Projeto de Avaliação do PROESF / UFPel permitiu identificar as etapas do estudo,

sua organização no tempo e no espaço, a provisão de recursos para que as ações possam

ocorrer no tempo previsto, a um custo previamente determinado e com o controle de

qualidade padronizado.

Foi disponibilizado suporte continuado do grupo de pesquisa através de meios

eletrônicos representando a possibilidade concreta da aumentar a capacidade de governo

neste campo específico de ação. A transferência de tecnologia leve-dura com o objetivo

de proporcionar a capacitação para realizar estudos de demanda, utiliza e disponibiliza o

software PACOTAPS, permitindo a realização do estudo de maneira prática e rápida. A

utilização deste tipo de estudo para a organização do cuidado lhe confere valor de uso

como um importante instrumento de gestão.

A construção coletiva do processo de trabalho em Atenção Básica permitiu uma

primeira aproximação ao instrumento para a coleta desta informação junto às equipes de

saúde.

A Matriz de Acreditação do GLAS foi adotada como um instrumento, ainda em

desenvolvimento, para captar o estágio em que se encontra a implantação do GLAS em

cada um dos municípios (Anexo 2.9).

Por ocasião da avaliação da oficina de forma participativa, foi possível aos

participantes estabelecer suas críticas e sugestões, que no caso desta oficina em

52

específico, se restringiram a demandas por menor densidade de conteúdos e um espaço

com menor ruído e melhor estrutura para as atividades realizadas nos grupos. Houve a

reivindicação dos representantes dos Estados para uma atenção mais específica para a

gestão estadual no espaço das oficinas.

3.2.4 Discussão

Ao optar pela utilização do método quantitativo e ciente das vantagens e

limitações para estudar a Atenção Básica em Saúde, fazem-se necessários diversos

recortes que permitam a identificação da realidade em toda a sua complexidade, através

de diferentes aproximações deste objeto de estudo.

A intensa participação da população-alvo em todas as atividades desenvolvidas

na oficina se revela através das imagens e produtos conseqüentes aos esforços

realizados neste trabalho, ou seja, não falta motivação aos sujeitos implicados frente aos

desafios da proposta.

A apresentação da logística do Estudo de Linha de Base do PROESF da UFPel

teve dois propósitos claros. O primeiro foi a transferência de tecnologia leve-dura,

constituída por metodologia e instrumentos. O segundo foi o de estimular o

acompanhamento do trabalho de campo deste estudo como uma atividade prática, que

se reconhece como de grande relevância na exposição necessária à construção do

conhecimento com ampliação de autonomia associada.

O resultado do trabalho da oficina de capacitação se revelou em parte na

participação dos representantes dos municípios no trabalho de campo do ELB, e

também na formação e estruturação de grupos locais que trabalhem com avaliação em

saúde.

O contexto da oficina permitiu identificar algumas variáveis que poderão

determinar um maior ou menor sucesso nas iniciativas da avaliação em saúde, entre

elas, a precariedade do trabalho na rede básica de saúde e suas conseqüências

desestimulantes para o trabalhador, a orientação da política de saúde de cada Secretaria

Municipal e os diferentes, e nem sempre claros, papéis das equipes das UBS, dos

gestores Municipais, Estaduais e da Federação neste movimento técnico e político.

53

As semelhanças entre participantes na oficina macrorregional e na oficina de

capacitação revelam facilidades na representação dos municípios e na implantação de

experiências inovadoras, que exigem equipes capazes de guardar a memória

institucional e acumular capacidade de governo para implementar as ações necessárias.

A precariedade do trabalho neste nível de atenção à saúde e a conseqüente

dificuldade de manter as pessoas ao longo do tempo em uma determinada função e

proposta de trabalho, conduz a uma fragilidade das representações com os objetivos

propostos em iniciativa como a que está em questão. As repercussões negativas desta

precariedade, tanto para a dimensão político-institucional quanto para a organização do

cuidado, fragiliza a gestão do trabalho em saúde e compromete o resultado destes

esforços.

3.3 OFICINA REGIONAL 2

3.3.1 Introdução

A Oficina Regional 2 ocorreu no período de 15 a 17 de setembro de 2005, em

Recife / PE. Reuniu pesquisadores da UFPel, representantes do Ministério da Saúde, das

Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, e trabalhadores dos municípios com mais

de 100.000 habitantes dos estados de Alagoas, Paraíba, Pernambuco, Piauí, e Rio

Grande do Norte.

Esta oficina foi realizada após a conclusão da coleta de dados populacionais nos

municípios. Os desdobramentos operacionais relacionados com a capacitação e com a

avaliação foram sistematizados pela equipe técnica, de modo a disponibilizar resultados

parciais dos dados coletados durante o trabalho de campo.

A Universidade Federal de Pelotas organizou e conduziu as atividades com uma

equipe de sete pesquisadores e dois auxiliares de pesquisa, sendo que este momento foi

marcado por um sentimento coletivo de êxito em relação às proposições e

compromissos estabelecidos na Oficina Regional 1.

O relatório apresenta o programa da oficina (Anexo 3.1), os objetivos, a

metodologia adotada, as atividades desenvolvidas, os instrumentos utilizados e o

produto deste segundo encontro.

Os objetivos da oficina foram:

54

• Oportunizar a divulgação da Política Nacional para o Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica

• Apresentar os procedimentos adotados para a sistematização dos dados coletados e os resultados preliminares do TC de alguns municípios da amostra

• Conhecer as propostas estaduais para de implantação do monitoramento e avaliação dos municípios

• Divulgar experiências municipais em avaliação da Atenção Básica

• Identificar temas para capacitação em avaliação da Atenção Básica à Saúde

• Estabelecer diretrizes para projetos de capacitação em avaliação da Atenção Básica

3.3.2 Metodologia

A organização didático-pedagógica da oficina propôs três módulos com

objetivos complementares e instrumentos específicos, utilizados como recursos para

orientar as atividades, as reflexões e a sistematização das discussões. O primeiro

constou da apresentação da Política Nacional para o Monitoramento e Avaliação da

Atenção Básica e dos resultados preliminares do ELB. O segundo englobou a

apresentação das propostas estaduais e das experiências municipais em atividades de

avaliação da atenção básica. O terceiro buscou identificar temas e estabelecer diretrizes

para elaboração de projetos dos estados e municípios para capacitação em avaliação da

atenção básica.

Os recursos didáticos utilizados proporcionaram aos participantes exposições

dialogadas (Anexos 3.2)7, grupos de trabalho e exposição de experiências no trabalho da

atenção básica, através de pôsteres, teatro e exposição oral.

Após a abertura oficial do evento com a participação dos pesquisadores e dos

representantes do Ministério da Saúde, de Estados e Municípios (Fotografias 3.6 e 3.7),

os trabalhos foram iniciados com a primeira exposição dialogada sobre a “Política de

Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica – encontrando caminhos para a

7 Política de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica; Apresentação da Avaliação do Projeto e resultados preliminares; Apresentação de Temas e Experiências em Capacitação e Avaliação de Atenção Básica; Apresentação de Diretrizes; Proposta de Capacitação em Avaliação da Atenção Básica

55

institucionalização” a cargo do Dr. Eronildo Felisberto, Coordenador de

Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica do Ministério da Saúde. A seguir, o

coordenador do estudo de linha de base da UFPel fez a apresentação sobre a “Avaliação

do Projeto”, revisando a metodologia do estudo, o processamento dos dados e os

resultados preliminares.

Fotografias 3.6 e 3.7 – Abertura Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF- UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Na seqüência os representantes da gestão estadual, com exceção de Pernambuco,

apresentaram as propostas estaduais para avaliação dos municípios. Estas propostas

estão articuladas com o Componente 3 do PROESF de institucionalização da avaliação.

A apresentação seguinte sobre “Temas para Capacitação em Avaliação da

Atenção Básica”, sob responsabilidade dos pesquisadores da UFPel, teve o intuito de

orientar os grupos de trabalhos que foram estimulados a responder a seguinte questão:

“Você gostaria de se capacitar para avaliar que aspectos da Atenção Básica?” Os temas

contemplam a capacitação em avaliação da gestão, dos serviços, da população e do

controle social (Anexo 3.2.3).

Fotografias 3.8 e 3.9 – Trabalhos em Grupo. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

56

Os grupos formados acordo com a representação, ou seja, os gestores estaduais,

municipais e os trabalhadores das UBS, debateram a questão e após consenso,

construíram painéis que foram, posteriormente, fixados no auditório (Fotografia 3.10

abaixo). Os temas que emergiram da discussão têm o potencial de subsidiar a

elaboração de projetos de Capacitação em Avaliação da Atenção Básica.

Fotografia 3.10 – Participantes e exposição de Painéis sobre Temas para Capacitação. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote

2 NE, 2005.

Ao final do primeiro dia de oficina, o Grupo de Arte Educadores formado por

trabalhadores do município de Caruaru, apresentou o trabalho educativo sobre a

prevenção das doenças sexualmente transmissíveis e AIDS (Fotografia 3.11).

Fotografia 3.11 – Grupo de Teatro de Caruaru. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

57

No segundo dia de atividades ocorreu, através da exposição oral, a apresentação

de 13 relatos do trabalho realizado em Atenção Básica em 11 municípios do lote (Anexo

3.2.4). O município de Mossoró apresentou a experiência da implantação do GLAS,

iniciativa realizada após a Oficina Regional1 e que já tem mostrado resultados positivos

para o município. Em paralelo houve a exposição de pôsteres com resultados de

trabalhos realizados pelos profissionais de saúde de cinco municípios. Devido ao

número expressivo de trabalhos foi necessário readequar o programa da oficina e

continuar com esta atividade no turno da tarde.

Após as apresentações foi realizada a exposição oral sobre “Diretrizes para

Capacitação em Avaliação da Atenção Básica” (Anexo 3.2.5) com o objetivo de orientar

os GT, apoiar a discussão de diretrizes e destacar o papel do GLAS na elaboração de

projetos de Capacitação em Avaliação da Atenção Básica, a partir das temáticas

desenvolvidas no dia anterior.

O resultado da discussão dos grupos foi registrado em uma planilha específica

(Anexo 3.3), contemplando o projeto de governo, a capacidade de governo (pessoas

com os saberes necessários e disponibilidade potencial) e a governabilidade para a sua

execução (apoio do Prefeito, Secretário, CMS, trabalhadores do SUS).

Finalizando as atividades deste dia de trabalho, ocorreu a apresentação do Teatro

de Mamulengo e do grupo da terceira idade, do município de Olinda. Os grupos de

teatro são formados por membros da equipe de saúde e usuários e abordaram os temas

sobre o trabalho dos agentes comunitários de saúde e as venturas e desventuras da

terceira idade, conforme ilustrado nas fotografias abaixo.

58

Fotografias 3.12 a 3.15 – Grupo de Teatro de Olinda. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Estas apresentações demonstram as estratégias das equipes para ações de

educação em saúde e a criatividade dos profissionais e usuários que desenvolvem

talentos para enfrentar os desafios da atenção básica com alegria e bom humor.

O último dia da oficina foi dedicado a encaminhar os temas e as diretrizes

produzidas pelos GT, o que permitiu aos pesquisadores apresentar uma versão

preliminar sobre a “Proposta de Capacitação em Avaliação da Atenção Básica” (Anexo

3.2.6). Esta apresentação teve por objetivo apoiar a elaboração um Projeto de

Capacitação em Avaliação da Atenção Básica de estados e municípios do Lote 2

Nordeste, com destaque para a formação de um Grupo Local de Avaliação em Saúde –

GLAS.

Em seguida, para finalizar as atividades desta oficina, foram realizados os

encaminhamentos e a construção da agenda compartilhada entre a instituição de

pesquisa e os representantes de municípios e estados. A avaliação desta oficina e a

entrega dos Cadernos do GLAS – 2, contendo as apresentações e os produtos do

trabalho, encerraram a atividades (Anexo 3.2.7).

3.3.3 Resultados

A apresentação sobre a proposta para institucionalização da avaliação realizada

pelo representante do Ministério da Saúde permitiu aos participantes conhecer a política

federal para esta área.

59

A exposição oral sobre o projeto desenvolvido pela UFPel possibilitou um

balanço das atividades desenvolvidas até o momento, com o término do Trabalho de

Campo, a situação do processamento e análise de dados, a apresentação dos resultados

preliminares e a discussão de perspectivas para a institucionalização da avaliação das

ações de saúde.

Um dos momentos mais destacados da Oficina foi a apresentação realizada por

representantes de estados, municípios e UBS sobre Experiências em Atenção Básica.

Durante dois turnos, foram realizadas quatro apresentações de representantes dos

estados, treze apresentações de trabalhadores dos municípios sobre as experiências

locais nas áreas da saúde da mulher, hanseníase, bolsa família, oficinas de trabalho com

comunidade, avaliação da situação de saúde de trabalhadores e da comunidade. Além da

exposição oral, a encenação dos grupos de teatro demonstrou a criatividade para a

estratégia de educação em saúde. A exposição de pôsteres complementou esta atividade.

A participação de gestores estaduais e municipais permitiu a realização de

grupos de trabalho com importantes contribuições para a identificação dos temas e

diretrizes na perspectiva de implantação de uma política para o estímulo / indução de

projetos em avaliação e capacitação para a Atenção Básica.

No âmbito da gestão os temas sugeridos foram a identificação das necessidades

de saúde da população através do monitoramento de indicadores, planejamento,

capacitação para a gestão, carreira do SUS, organização do trabalho e regulação. Com

relação aos serviços os temas incluíram o perfil da demanda, o perfil das equipes / perfil

da oferta dos recursos humanos, as estratégias de cuidado e organização do processo de

trabalho. No âmbito da população os temas sugeridos estão relacionados com o perfil

epidemiológico e riscos no território, a necessidade de avaliar a adequação dos serviços

às necessidades da população, o impacto das ações na comunidade e a satisfação com a

oferta de serviços. Com relação ao controle social os temas sugeridos foram a satisfação

dos usuários e a capacitação dos conselheiros municipais e locais.

A apresentação do conceito de Triângulo de Ferro proposto por Matus buscou

fortalecer o desenvolvimento de projetos de educação permanente para as equipes da

rede básica de saúde, considerando a realidade do município, a capacidade de governo e

a governabilidade.

60

As diretrizes relacionadas com o projeto de governo incluem a elaboração de

propostas capazes de envolver todos os atores dos diversos níveis do SUS de modo a

integrar e qualificar as áreas técnicas dentro das secretarias municipais e estaduais com

instrumentos e parâmetros para avaliação qualitativa e quantitativa; a valorização e

capacitação de todos os profissionais envolvidos na atenção primária e secundária,

independente de suas especializações, proporcionando educação permanente em saúde

(EPS); a reorganização e qualificação do sistema com destaque para o novo papel do

estado, a construção de uma política de educação permanente do SUS no estado capaz

de promover a equidade com Oficinas de Capacitação regionalizadas e descentralizadas

em conjunto com a academia e COSEMS; o estímulo as instituições de ensino para a

criação de cursos de especialização e / ou residência em saúde pública / saúde da

família; a garantia de inclusão no GLAS dos trabalhadores das USF / UBS que

participaram das oficinas do PROESF e a implementação progressiva para todas as

demais unidades da rede.

Com relação à capacidade de governo foi destacada a importância de identificar

as necessidades de especialização existentes nos municípios; o estabelecimento de

vínculo e parcerias com outras esferas governamentais e não governamentais; a

integração dos serviços de saúde com as instituições formadoras; a indução de processos

de mudança nas instituições de formação dos profissionais da saúde; a motivação /

sensibilização / capacitação para avaliação das equipes gestoras dos estados e dos

municípios; o estímulo à construção de conhecimento em serviço (pesquisa, saberes

populares, a valorização das experiências profissionais); a consolidação de políticas de

educação permanente de forma integrada e de acordo com as necessidades locais e que

propiciem a troca de experiências e estudos com outros municípios e a possibilidade de

construir parte da capacitação como especialização em avaliação da saúde da família.

Para a governabilidade foi destacada a valorização dos resultados do estudo de

linha de base / PROESF com o retorno dos resultados para os envolvidos no processo; a

condução de uma política de desenvolvimento de pessoas com a integração de

instituições formadoras em processos de mudança na formação dos profissionais de

saúde; a organização da territorialidade dos municípios; a revisão do vínculo de trabalho

do PSF (forma de contratação através de concurso público); o estímulo à articulação do

MS com o CONASS, o CONASEMS e o CNS para colocar na agenda do gestor

estadual e municipal a Educação Permanente; a organização de capacitações com base

61

nas microrregiões ou arranjos locais / regionais de agregação de municípios, usando os

mesmos fluxos da rede de atenção à saúde; a estruturação de um dispositivo para operar

o Projeto de Capacitação em avaliação da ABS – Papel do GLAS e a articulação de

suporte técnico / financeiro / operacional para capacitação (MS / PROESF, Pólo de

Educação Permanente, SMS, SESAU).

A avaliação e sugestões sobre a oficina realizada pelos representantes dos

estados e municípios contemplaram questões sobre o aprendizado obtido para a

sistematização da capacitação e da avaliação das ações nos municípios, e também a

importância de conhecer o trabalho realizado pelos colegas que os incentivou a registrar

e publicar o que fazem.

Do ponto de vista dos gestores estaduais, ressalta-se a mudança na perspectiva

de apoio aos municípios para atender as necessidades da atenção básica, a dificuldade

de contratação das instituições colaboradoras, a licitação não garante qualidade e a

demora no repasse dos recursos do Ministério da Saúde.

Os profissionais de Natal destacaram a importância da oficina para a capacitação

dos profissionais que realizam o trabalho e têm dificuldades para realizar avaliação e

também que os projetos de avaliação deveriam se preocupar com o cuidado à saúde dos

trabalhadores que estão expostos a muitas precariedades no dia-a-dia.

A ausência dos gestores do estado de Pernambuco foi citada por vários

municípios, inclusive a falta de apoio do estado para a implantação dos Pólos de

Educação Permanente. De modo geral, referem que as oficinas realizadas pelo projeto

da UFPel tem ajudado a aproximar a gestão do estado com os municípios e esperam que

o encontro a ser realizado em Fortaleza auxilie neste processo.

A agenda da equipe técnica definiu a conclusão do processamento e análise dos

dados até outubro de 2005. O relatório final deverá estar concluído em janeiro de 2006,

incluindo o envio de cópia aos Conselhos Municipais de Saúde. A página do projeto na

Internet foi atualizada e o material produzido na Oficina Regional 2 está disponível aos

interessados.

62

3.3.4 Discussão

A realização deste estudo é um aprendizado constante demonstrando que

projetos de pesquisa de grande complexidade podem ser realizados em curto prazo e

cumprir um cronograma criterioso.

A pactuação feita com os estados e municípios durante a Oficina 1 forma

cumpridas integralmente, o que contribuiu para que os estados e municípios pudessem

se apropriar da metodologia da pesquisa, reforçando a sintonia de propósitos e a força

dos compromissos entre a academia e o SUS. Estas parcerias têm o potencial de

contribuir para o desenvolvimento de projetos mais adequados às necessidades da

atenção básica. O apoio e a participação de secretários, controle social, coordenações,

profissionais de saúde e agentes comunitários foi essencial para o Projeto e mostra a

capacidade criativa e multiplicadora do SUS.

Apesar de ter havido mudanças de representações, principalmente de municípios

e das UBS, os trabalhadores presentes puderam apreender os propósitos do estudo e

contribuir na identificação de temas e no estabelecimento de diretrizes que apóiem

projetos de capacitação e avaliação da atenção básica.

3.4 Avaliação da Capacitação

A Capacitação foi um momento destacado do Projeto, permitindo uma interação

muito intensa entre a equipe da UFPel e os representantes de Estados e Municípios

estudados. Foi uma etapa essencial para o desenvolvimento do Estudo de Linha de Base

(ELB), que mergulhou na intimidade de Secretarias de Saúde, Unidades Básicas de

Saúde e comunidades de todos os Estados e Municípios do Lote. A oportunidade de

apresentar aos participantes da Capacitação o desenvolvimento operacional do Projeto

em cada localidade, a partir de critérios científicos e estratégias padronizadas, facilitou a

infra-estrutura necessária a uma pesquisa desta complexidade realizada distante da sede

e foi fundamental para qualificar o levantamento de informações para o ELB.

As três Oficinas de Capacitação ocorreram conforme o cronograma previsto,

reunindo, em cada uma, mais de 200 participantes, entre representantes de Estados,

Municípios, unidades básicas de saúde e equipe técnica da UFPel.

63

Conforme antecipado, os aspectos conceituais e metodológicos da Pesquisa

orientaram a capacitação de gestores e profissionais de saúde dos 20 municípios e das

120 unidades básicas de saúde estudadas, com especial destaque para a

operacionalização de estudos avaliativos. Esta lógica viabilizou a participação dos

representantes dos municípios e estados na condução das estratégias da avaliação de

serviços básicos de saúde, com ênfase para os aspectos logísticos e instrumentos de

coleta de dados.

Os participantes tiveram a oportunidade de desenvolver planos de ação para

avaliação das UBS e capacitação de suas equipes. O planejamento pode ser mais efetivo

se embasado na experiência e na participação dos sujeitos envolvidos. Portanto, espera-

se que a Capacitação facilite a experimentação de estratégias de pesquisa utilizadas no

Projeto, cujos insumos e materiais foram disponibilizados aos participantes e são de

livre acesso de interessados através de página na Internet.

Assim, as Oficinas de Capacitação foram momentos de intensa transferência de

conhecimentos e tecnologias, permitindo exercitar sucessivas aproximações,

qualitativas e quantitativas, sobre o objeto de estudo: a avaliação de serviços básicos de

saúde. Os produtos das oficinas se tornaram insumos para os momentos de dispersão –

retorno aos municípios – e para as atividades de campo, fomentando a interação e o

compartilhamento de responsabilidades entre os trabalhadores de campo do Projeto,

gestores dos municípios e profissionais de saúde das UBS selecionadas.

A Capacitação incentivou a formação de Grupos Locais de Avaliação em Saúde

(GLAS) nos municípios, compostos por trabalhadores de saúde e gestores.

Interlocutores privilegiados da equipe técnica do Projeto, os representantes dos

municípios na Capacitação, eventuais integrantes do GLAS, apoiaram as atividades da

Pesquisa, desenvolvendo habilidades e espírito de equipe para projetar e realizar com

crescente grau de autonomia ações de avaliação em atenção básica de saúde, ampliando

a capacidade de governo, acumulando governabilidade e construindo uma proposta

específica para os municípios (MATUS, 1997). Os participantes identificaram como

canais de construção de viabilidade para as propostas de avaliação da atenção básica dos

Municípios, o próprio PROESF, os Pólos de Educação Permanente previstos pelo

DEGES / SEGETS / MS e o poder público municipal.

As oficinas também oportunizaram a construção de relações com representantes

dos municípios e das UBS, negociando papéis e responsabilidades, pactuando agenda de

64

compromissos e estabelecendo os consensos necessários para o desenvolvimento do

Projeto. A implementação das ações e seu impacto na transformação da realidade local

poderão ser avaliadas e monitoradas pelos próprios municípios (DICK, 2000).

65

4 ESTUDO DE LINHA DE BASE

4.1 Introdução

O ELB corresponde ao primeiro tempo de uma avaliação prospectiva sobre a

ABS e o PSF, mas também de uma análise da intervenção do PROESF na reorientação

do modelo de ABS.

A epidemiologia foi o eixo que estruturou a abordagem do ELB, orientando a

articulação complexa entre as dimensões sob estudo e os níveis de análise empírica. As

dimensões político-institucional, organizacional da atenção, cuidado integral e

desempenho do sistema foram tomadas como categorias abstratas da avaliação e

hierarquizaram conceitualmente as variáveis estudadas, enquanto os níveis de análise

hierarquizaram as variáveis, conforme sua operacionalização nas diversas fontes de

informação, primárias e secundárias, quantitativas e qualitativas, individuais e coletivas.

Este capítulo apresenta a metodologia e os resultados do ELB. A metodologia

detalha as diversas etapas do estudo, desde seu delineamento e o planejamento do

trabalho de campo, até o processamento e a análise dos dados.

Os resultados, organizados através de análise epidemiológica estratificada,

examinaram a ABS e o PSF no Lote 2 Nordeste segundo o Estado, o Porte do

Município e a inserção na Região Metropolitana de Recife.

No entanto, também há uma detalhada sistematização da abordagem qualitativa

do processo de trabalho nas UBS, com destaques segundo o modelo de atenção.

4.2 Metodologia

4.2.1 Delineamento do Estudo de Linha de Base (ELB)

O delineamento é um meio de garantir relações válidas de causa e efeito entre as

variáveis em estudo (SUSSER, 1996). Os delineamentos ideais na avaliação de

programas ou serviços de saúde dependem da natureza dos programas e da precisão das

66

estimativas a serem obtidas. Estudos transversais são excelentes para avaliações de

adequação da cobertura ou qualidade de serviços, mas também podem ser utilizados em

avaliações de plausibilidade na comparação de modelos ou programas de saúde

(HABICHT, 1999; SANTOS, 2004; VICTORA, 2004).

Na área da saúde pública, estudos observacionais que testem a efetividade das

intervenções sob condições de rotina são mais adequados do que ensaios randomizados.

Para que seus resultados forneçam subsídios para as políticas de saúde, os estudos não

randomizados precisam ser alvo de tanta atenção quanto a que tem sido dedicada, nos

últimos anos, aos estudos randomizados (SANTOS, 2004; VICTORA, 2004).

A declaração TREND é uma iniciativa recente que busca contribuir para esse

fim, ao definir uma série de normas para o delineamento e divulgação de estudos

observacionais de avaliação de programas e serviços de saúde (DES JARLAIS, 2004).

O ELB segue os fundamentos dos estudos transversais com grupos de

comparação, utilizando medidas com múltiplos níveis de agregação, em relação às

diferentes dimensões observadas (ROTHMAN, 1998). O estudo também pode ser

caracterizado como multicêntrico de efetividade e linha de base para determinar o

impacto do PROESF / PSF nos indicadores de desempenho do sistema de saúde e de

situação de saúde da população, incluindo todos os 20 municípios.

O delineamento do estudo procurou minimizar o viés de seleção incluindo a

totalidade dos municípios e amostras proporcionais de unidades básicas de saúde do

Lote 2 NE, juntamente com uma complexa estratificação de variáveis independentes

para o estabelecimento de comparações (DES JARLAIS, 2004; ROTHMAN, 1998).

O delineamento transversal foi qualificado tanto através da estratificação das

UBS segundo o modelo de atenção (Tradicionais e PSF), quanto pela possibilidade de

controlar o efeito do PSF, estratificando suas UBS conforme o período de implantação,

anterior ou posterior à intervenção do PROESF. A obtenção de informação estruturada

para o âmbito da gestão, do controle social, das unidades básicas de saúde, dos usuários

e da população também enriqueceu o delineamento do estudo, especialmente com a

inclusão de questões abertas que qualificaram as questões fechadas que predominam na

abordagem epidemiológica. A coleta de dados secundários de bases nacionais também

foi outro aspecto do delineamento do estudo que complementou a abordagem

transversal do objeto.

67

As variáveis selecionadas para caracterizar as dimensões político-institucional,

organizacional da atenção, cuidado integral e desempenho do sistema foram

sistematizadas por nível de análise (Estado, Município, UBS e Equipe de Saúde,

Demanda e População) e estão apresentadas nos Anexos 4.1, 4.2, 4.3, 4.4 e 4.5,

respectivamente.

A dimensão político-institucional examina principalmente os aspectos relativos à

gestão do SUS e da ABS. Seu âmbito é fundamentalmente o do agregado, do recorte

geopolítico em regiões, estados e municípios, expressando tanto as diferenças sociais,

econômicas e demográficas, quanto os contrastes na constituição do SUS e da ABS.

Neste âmbito, os modelos de atenção são caracterizados como políticas, ilustradas por

diferenças históricas e conjunturais na cobertura populacional.

A dimensão organizacional da atenção caracteriza aspectos da gestão da ABS e

do PSF, mas aproxima seu olhar da UBS e dos fluxos entre os níveis de atenção do

SUS. Neste âmbito, a dicotomia entre os modelos de ABS, Tradicional e PSF, passa a se

materializar nas práticas de gestão e na oferta de serviços básicos e especializados. Este

é o âmbito do detalhamento e constituição das políticas de saúde e, particularmente, da

reorientação do modelo de atenção básica à saúde.

A dimensão do cuidado integral focaliza a UBS, suas práticas e recursos na

abordagem das necessidades de saúde da população. Examina as estratégias de indução

da integralidade e o processo de trabalho na ABS.

Por fim, a dimensão desempenho do sistema analisa a utilização dos serviços de

ABS e a situação de saúde da população, permitindo observar as diferenças tanto para

os agregados geopolíticos, quanto para os modelos de ABS.

4.2.2 Amostra e Amostragem do ELB

O universo do estudo é constituído pela totalidade de municípios que compõem

o Lote 2 Nordeste. Neste universo foi realizada uma amostra estratificada por múltiplos

estágios para selecionar unidades básicas de saúde, profissionais de saúde, usuários e

indivíduos residentes na área de abrangência dos serviços (LEMESHOW, 1990; LEVY,

1980; LWANGA, 1991).

68

4.2.2.1 Amostra de UBS

Tomando-se os “Projetos de Adesão ao PROESF” dos 20 municípios estudados,

foi identificado um total de 855 unidades básicas de saúde (UBS) no Lote 2 Nordeste.

Destas, foram sorteadas aleatoriamente 40 UBS que se tornaram PSF em decorrência do

PROESF, 40 UBS que já eram PSF anteriormente ao PROESF e 40 UBS que utilizavam

o modelo Tradicional de atenção básica. Esta amostragem foi proporcional ao tamanho

da rede básica de saúde de cada município, buscando uma maior representatividade das

UBS selecionadas e dos estágios amostrais a elas vinculados (profissionais usuários e

população).

De modo a facilitar a comparação dos achados, as UBS dos três grupos foram

pareadas, utilizando-se como critério o tamanho da área física. Desta maneira, obteve-se

uma amostra total de aproximadamente 20% das UBS do Lote para avaliar se as

mudanças eventualmente observadas no desempenho do sistema de saúde e na situação

de saúde da população eram decorrentes da intervenção PROESF / PSF. As UBS

sorteadas orientaram a seleção das amostras de profissionais de saúde, usuários e

população da área de abrangência dos serviços.

4.2.2.2 Amostra de profissionais de saúde

Em cada UBS se procurou entrevistar todos os trabalhadores de saúde em

atividade, considerando a grande dificuldade em obter listas confiáveis do pessoal

lotado em cada serviço.

Foram incluídos tanto os profissionais de saúde de nível superior (médicos,

enfermeiros e outros de nível superior), quanto os profissionais de nível médio

(auxiliares de enfermagem, recepcionistas, etc) e os ACS. Para se ter uma idéia de sua

abrangência, considerando a falta de um denominador confiável, a amostra selecionada

foi confrontada com o registro de profissionais lotados na UBS, obtido no instrumento

de avaliação da estrutura dos serviços. Estas informações são apresentadas na seção de

Resultados do ELB.

69

4.2.2.3 Amostra de usuários: demanda atendida nas UBS

Em relação aos usuários, a estratégia amostral foi registrar todos os

atendimentos de um dia de trabalho em cada UBS selecionada, incluindo aqueles

realizados por ACS. A base de registro utilizada foi a Ficha de Atendimento

Ambulatorial (FAA) do SUS, documento utilizado cotidianamente nas UBS para efeitos

gerenciais e contábeis. Utilizou-se um formulário-espelho, que continha todas as

informações da FAA e facilitava a digitação eletrônica dos dados. As informações sobre

a avaliação da demanda estão mais detalhadas no item de instrumentos do estudo e na

seção de Resultados do ELB.

4.2.2.4 Amostra de população da área de abrangência das UBS

A amostra populacional foi dividida em quatro grupos: crianças de um a três

anos de idade, mulheres que tiveram filhos nos últimos dois anos, adultos entre 30 e 64

anos de idade e idosos a partir dos 65 anos de idade. Estes indivíduos foram localizados

na área de abrangência de cada uma das UBS, através de amostragem sistemática por

conglomerados. Estimou-se uma amostra de 2100 indivíduos em cada um dos grupos,

cujo tamanho era suficiente para examinar diferenças de 25 a 30% entre os modelos de

atenção das UBS (PSF x Tradicional), com um poder estatístico de 80%, nível de

significância de 95% e prevalências dos desfechos de no mínimo 25%. Estes parâmetros

permitiram avaliar diferenças na utilização de serviços de saúde, realização de

procedimentos preventivos e acompanhamento de atividades programáticas. Para a

definição do conglomerado foi utilizada a grade de setores censitários do Censo

Demográfico de 2000 correspondentes à área de abrangência de cada UBS em cada

município. Esta amostra foi dividida pelo número de UBS selecionadas (120) resultando

em um número de 18 entrevistas a serem realizadas para cada grupo populacional da

área de abrangência.

A amostra populacional foi localizada na área de abrangência da UBS, que foi o

ponto inicial para a coleta de dados. Todos os domicílios do percurso seguido a partir da

UBS até os limites da área foram visitados em busca dos indivíduos elegíveis de acordo

com o grupo populacional.

A independência entre as amostras (somente um indivíduo de um subgrupo

populacional era selecionado no domicílio) e baixa densidade de indivíduos elegíveis

70

em cada domicílio facilitou a distribuição da amostra por toda a área de abrangência da

UBS, determinando um salto natural para seleção dos indivíduos e minimizando as

possibilidades de viés de seleção ou efeito de cluster nas amostras (ROTHMAN, 1998).

A partir de estimativas do IBGE as crianças de 1 a 3 anos representavam cerca

de 6,5% da população total, as mulheres com filhos nascidos nos últimos 2 anos cerca

de 4% da população total, os adultos de 30 a 64 anos cerca de 40% da população total e

os idosos (>=65 anos) cerca de 7% da população total. Aplicando estas estimativas a um

bairro com cerca de 6500 pessoas e aproximadamente 2100 famílias (ou domicílios)

encontraríamos uma criança de 1 a 3 anos a cada 5 famílias, uma mulher com filhos

nascidos nos últimos 2 anos a cada 8 famílias, um adulto de 30 a 64 anos a cada família

e um idoso a cada 4 ou 5 famílias.

Caso em um domicílio não residisse o indivíduo com as características

requeridas, passava-se ao seguinte, respeitando a orientação do deslocamento pela área

de abrangência. Nos domicílios selecionados, somente um indivíduo elegível (crianças,

mulheres que tiveram filho nos últimos dois anos, adultos e idosos) foi convidado a

participar do estudo, explicando-se a sua finalidade e apresentando termo de

consentimento informado.

Considerando que a abordagem populacional procurou avaliar a utilização de

serviços e o vínculo com a unidade de saúde, nos domicílios em que se encontraram

duas crianças ou duas mulheres elegíveis, a mais jovem foi entrevistada, para os adultos

e idosos esta regra se inverteu, sendo elegível o mais velho. No caso das crianças, a

opção buscou melhorar a qualidade da informação sobre programas e cuidados de saúde

desde o nascimento até o primeiro ano de vida. No caso das mulheres, buscou-se

valorizar a avaliação de mulheres mais jovens, inclusive adolescentes sobre pré-natal e

saúde reprodutiva. No caso dos idosos, a opção buscou valorizar um grupo com

presença crescente na população do país, mas ainda não prioritário na atenção básica à

saúde.

O pressuposto amostral de comparação dos achados por modelo de atenção e

não de representatividade da população também minimiza o eventual viés de seleção de

residentes mais próximos à UBS estudada.

71

4.2.3 Trabalho de Campo nos Municípios: Logística e Instrumentos de Fonte

Primária

O trabalho de campo (TC) nos municípios do Lote 2 Nordeste foi iniciado em 3

de junho de 2005 e concluído em 10 de agosto de 2005. Esta atividade foi realizada por

uma equipe de 15 supervisores criteriosamente selecionados e capacitados para o

desenvolvimento de cada uma das etapas do trabalho de campo.

A pactuação da agenda para o TC durante a Oficina Regional 1 foi uma das

estratégias utilizadas para operacionalizar o cronograma estabelecido. A capacitação e a

motivação do grupo de supervisores selecionados desempenharam papel extremamente

relevante para o sucesso deste trabalho. Também merece destaque a participação dos

representantes dos estados, municípios, das UBS e dos Agentes Comunitários de Saúde.

A equipe técnica realizou visitas estratégicas aos municípios de Petrolina (PE),

Teresina (PI), Parnaíba (PI), Mossoró (RN) e Natal (RN), com o objetivo de antecipar

algumas ações de apoio aos municípios e ao andamento da coleta de dados.

Durante 69 dias foram coletados dados primários nos 20 municípios, nas 120

unidades básicas de saúde e na amostra populacional de 8474 pessoas do Lote 2 -

Nordeste. O cronograma do trabalho de campo encontra-se exposto no quadro abaixo.

Quadro 4.1 - Cronograma do Trabalho de Campo. Estudo de Linha de Base. PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Município Período do Trabalho de Campo Recife 03 a 08 de junho e 05 a 06 de agosto Jaboatão dos Guararapes 09 a 15 de junho Camaragibe 13 a 18 de junho Cabo de Santo Agostinho 20 a 22 de junho e 09 de agosto Olinda 08 de agosto Vitória de Santo Antão 27 a 29 de junho e 09 de agosto Paulista 27 a 29 de junho Campina Grande 01 a 03 de julho João Pessoa 08 a 16 de julho Santa Rita 18 a 20 de julho Parnamirim 21 a 23 de julho Mossoró 25 a 30 de julho Maceió 06 a 21 de junho Arapiraca 22 a 30 de junho Garanhuns 02 a 04 de julho Caruaru 01 a 09 de julho Petrolina 11 a 16 de julho Teresina 18 a 24 de julho Parnaíba 26 a 27 de julho Natal 29 de julho a 02 de agosto

72

O rigoroso cumprimento do cronograma pré-estabelecido para o trabalho de

campo nos municípios do Lote 2 Nordeste foi altamente relevante, dada a abrangência e

complexidade do estudo. Também permitiu estimar o compromisso e a responsabilidade

da equipe técnica e dos supervisores do TC com esta etapa central da pesquisa. A

necessidade de deslocamentos sincronizados dos sub-grupos de supervisores entre os

municípios, juntamente com o constante deslocamento intra-municipal, a diversidade de

instrumentos adotados, as peculiaridades das equipes das UBS e das comunidades

estudadas e as dificuldades climáticas ilustram algumas das características do contexto

em que o trabalho de campo se desenvolveu.

A Figura 4.1 apresenta o trajeto realizado no Lote 2 Nordeste durante o trabalho

de campo.

Figura 4.1 - Trajeto por Municípios dos Estados de AL, PB, PE, PI, e RN no Trabalho de campo. Estudo de Linha de Base. PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Apresenta-se a seguir o detalhamento da logística no trabalho de campo para

cada um dos instrumentos utilizados na coleta de dados primários. As informações

sobre o conteúdo dos instrumentos estão sistematizadas nos Anexo 4.6 ao Anexo 4.14.

73

Os instrumentos também estão disponíveis da página do PROESF-UFPEL na Internet e

são de livre acesso – http://www.epidemio-ufpel.org.br/proesf/index.htm

a. Gestor e Coordenador de Atenção Básica e PSF

Os dados referentes aos gestores e coordenadores foram coletados através de

questionário auto-aplicado destinado a registrar informações demográficas, de formação

profissional e experiência na gestão, além de caracterizar os aspectos político-

institucionais da ABS e do PSF no município. O instrumento foi distribuído aos

representantes dos municípios durante a Oficina Macrorregional. Depois de

preenchidos, os instrumentos foram enviados à coordenação do Projeto para revisão,

codificação e digitação na sede do estudo na cidade de Pelotas.

b. Entrevista com o Presidente do Conselho Municipal de Saúde

Para a aplicação deste instrumento foi solicitado ao Grupo Local de Avaliação

em Saúde que agendasse previamente um encontro do Presidente do Conselho

Municipal de Saúde com um dos supervisores do TC.

c. Processo de Trabalho

Durante a Oficina Regional 1, os representantes das unidades básicas de saúde

foram capacitados para orientar os trabalhadores da sua unidade a responder o

instrumento sobre o processo de trabalho na unidade. Este instrumento foi preenchido

em reuniões nas unidades básicas amostradas, após a convocação por parte dos

coordenadores das UBS. Os trabalhadores presentes no dia da reunião discutiam os

aspectos da organização do trabalho, as atividades realizadas, os responsáveis por sua

realização, os instrumentos e insumos utilizados, além de identificar os principais

problemas do processo de trabalho e sugestões de melhoria.

d. Estrutura da UBS

O instrumento para captar informações sobre a estrutura da UBS era

fundamentalmente fechado e poderia ser preenchido coletivamente em uma reunião de

equipe, ou por um responsável pela UBS, com o apoio de pessoas-chave nos diversos

setores. A tarefa foi realizada durante o TC na UBS. Enquanto realizavam o

levantamento de informações populacionais na área de abrangência, os supervisores

apoiaram o responsável na UBS pelo instrumento.

74

e. Equipe de saúde

O questionário individual auto-aplicado era dirigido a todos os trabalhadores

lotados na UBS, incluindo profissionais de nível superior, médio e ACS. As questões

eram todas estruturadas e predominantemente fechadas, mas várias questões abertas

foram utilizadas para qualificar a informação quantitativa. O instrumento da equipe de

saúde foi distribuído pelos supervisores às UBS, juntamente com os demais

questionários. Durante o TC na UBS, os supervisores orientaram o preenchimento e

motivaram os trabalhadores a participar do estudo. Depois de preenchidos, os

instrumentos foram recolhidos pelos supervisores e enviados para revisão, codificação e

digitação na sede do estudo na cidade de Pelotas.

f. Demanda da UBS – PACOTAPS

Utilizando um formulário baseado na Ficha de Atendimento Ambulatorial

(FAA) do SUS, todos os atendimentos de um dia de trabalho na UBS foram registrados,

incluindo os agentes comunitários de saúde.

Estes formulários foram digitados no software PACOTAPS (TOMASI, 2003),

capaz de identificar a dimensão do acesso da população aos serviços, a qualidade do

registro das atividades, produzir análises sobre o perfil demográfico e epidemiológico

da demanda de unidades básicas de saúde.

O software é de fácil utilização por indivíduos sem conhecimentos prévios de

informática e epidemiologia e possibilita delinear com maior nitidez o perfil da

demanda, avaliar os serviços ao longo do tempo, comparar serviços entre si, em

momentos determinados, de acordo com as demandas do espaço de gestão. Permite

ainda identificar com precisão e atualidade, através de seus relatórios, informações

sobre o gênero, os grupos etários, os principais motivos de consulta, os medicamentos

mais prescritos, os exames mais solicitados e os encaminhamentos realizados.

O software foi distribuído aos municípios durante as Oficinas de Capacitação e

os representantes das SMS e das UBS foram capacitados para sua utilização na

avaliação dos serviços básicos. Este aplicativo também pode ser obtido na página do

Projeto na Internet no endereço citado anteriormente.

75

g. Amostra Populacional

Foram realizadas entrevistas individuais, domiciliares, com questionários

estruturados, abordando questões relevantes para o estudo em amostras independentes

de crianças, mulheres, adultos e idosos. As questões eram todas estruturadas e

predominantemente fechadas, mas também havia questões abertas para qualificar as

respostas fechadas. Para a caracterização socioeconômica das amostras, foram utilizadas

a renda per capita em salários mínimos e a classificação da ANEP / ABIPEME

(RUTTER, 1988), esta última composta de informações sobre a escolaridade do chefe

da família, da disponibilidade de empregada mensalista e sobre a posse de bens

eletrodomésticos.

Para a aferição de alcoolismo (adultos), foi utilizado o teste CAGE (MASUR,

1983; SOINBELMAN, 1992), composto de quatro questões, sendo mais de duas

afirmativas um indicador de dependência de bebida alcoólica.

Também para a amostra de adultos inclui-se o Self-Report Questionnaire - SRQ-

20 (MARI et al., 1987), instrumento para estimar a presença de transtornos mentais

comuns, como ansiedade e depressão.

As entrevistas foram realizadas por supervisores selecionados e capacitados

especialmente para estas atividades pela equipe técnica do projeto.

4.2.4 Levantamento de Dados em Fontes Secundárias

Integrando o Estudo de Linha de Base do PROESF, foram sistematizados, para

cada Estado e Município do lote, dois conjuntos de informações oriundas de bases

nacionais disponíveis (Ministério da Saúde, DATASUS, IBGE, etc.).

O primeiro conjunto diz respeito ao Pacto da Atenção Básica. Para cada

município e estados do Lote 2 Nordeste foram coletados os 34 Indicadores do Pacto da

Atenção Básica, instrumento de monitoramento e avaliação do desempenho da atenção

básica por parte do Ministério da Saúde (2003). No Anexo 4.15, estão detalhadas as

informações coletadas.

O segundo conjunto de informações está baseado nos Indicadores de

Monitoramento da Expansão do PSF em Grandes Centros Urbanos Viana (2002), tendo

sido utilizada a informação sobre o aprendizado institucional de cada município

76

incluído no estudo, conforme pactuado no I Seminário Nacional dos Estudos de Linha

de Base da Atenção Básica – Construção dos Instrumentos de Acompanhamento dos

Estudos de Linha de Base, em Florianópolis, em janeiro de 2005. Do total dos

indicadores propostos, foi selecionado para análise um conjunto que fornece

informações de acordo com três eixos:

1. Perfil epidemiológico e sócio-demográfico da população;

2. Financiamento da saúde, da atenção básica e do PSF;

3. Organização da assistência, do cuidado e desempenho do sistema.

Para cada um dos indicadores foi identificada a fonte e o período de referência

disponível nas bases de dados. Este período tem variado de indicador para indicador,

mantendo-se dentro da faixa de 1999 a 2005, o que poderá ser utilizado sem prejuízo,

considerando-se o delineamento do estudo. Esta sistematização é apresentada no Anexo

4.16.

4.2.5 Processamento dos Dados

A complexidade da avaliação da atenção básica no âmbito do PROESF requer

que o conhecimento produzido seja baseado em informações as mais fidedignas

possíveis. Até traduzir-se em informações, todos os dados coletados durante o trabalho

de campo foram objeto de um conjunto de atividades, sistemática e rigorosamente

encadeadas. Estas atividades foram desde a recepção e classificação dos instrumentos

até as análises mais complexas e informativas.

Uma das peculiaridades do nosso estudo sobre a atenção básica no Brasil é a

extensa e variada gama de abordagens e instrumentos utilizados: dados quantitativos e

qualitativos, dados primários e secundários, dados com foco na gestão municipal da

saúde, dados com foco nas unidades básicas e dados com foco na população residente

na área de abrangência da UBS. Cada uma destas categorias se relaciona com as demais,

o que imprime um alto grau de complexidade a todas as tarefas de preparar estes dados

para análise.

As atividades relacionadas ao processamento dos dados oriundos dos diferentes

instrumentos do estudo estão descritas em ordem cronológica e seqüencial. Em seguida,

são apresentados os diferentes bancos de dados, agregados por tipos de instrumentos.

77

Estão disponibilizados nos Anexos 4.17 e 4.18 os materiais de apoio ao processamento

dos dados, especialmente construídos para o estudo.

4.2.5.1 Recepção e classificação dos instrumentos

Os instrumentos completados no trabalho de campo entravam no processamento

por município, na mesma ordem da realização da coleta de dados. Uma vez “na bancada

de trabalho”, os diferentes instrumentos eram separados por tipo para identificação.

4.2.5.2 Identificação e constituição dos lotes

Nesta fase, o questionário recebia um identificador numérico único. Para os

questionários da população da área de abrangência da UBS e dos profissionais, o

identificador possuía sete algarismos: um para o Estado, dois para o município, dois

para a UBS e dois para o entrevistado. Para os questionários da estrutura e do processo

de trabalho na UBS, o identificador possuía cinco algarismos: um para o Estado, dois

para o município e dois para a UBS. Para os questionários do nível municipal, o

identificador era de três algarismos: um para o Estado e dois para o município. Para o

estudo de demanda, cujo instrumento é a “ficha-espelho” da Ficha de Atendimento

Ambulatorial, a identificação era dada pelo código da UBS junto ao Sistema de

Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA – SUS) e de um número

de ordem, gerado automaticamente pelo software PACOTAPS para cada registro.

Para cada conjunto de instrumentos do mesmo tipo e da mesma UBS era

constituído um lote de questionários, obedecendo a uma numeração seqüencial utilizada

no formulário “capa de lote” (Anexo 4.17). Neste formulário, eram registrados os

números de identificação de cada questionário do lote, além do município, UBS, total de

questionários, data e responsável pelo fechamento do lote.

Para cada município, foram sistematizados os totais de cada instrumento

efetivamente completados no trabalho de campo, excluídas as perdas e recusas. Estes

números eram registrados em uma planilha do processamento por município e UBS,

denominada “Listagem de Controle de Lote” (Anexo 4.18). Esta rotina dava início ao

processamento propriamente dito, com a seguinte seqüência de tarefas para os

questionários populacionais e dos profissionais:

78

• codificação de questões fechadas

• tabulação de questões abertas

• codificação de questões abertas

• revisão final

• digitação

A primeira folha de cada questionário recebia um carimbo com a seqüência de

tarefas acima citadas para registro de data e responsável.

4.2.5.3 Bancos de Dados Estruturados

a. Questionários populacionais, estrutura de UBS e profissionais de saúde

Para os questionários populacionais (crianças, mulheres, adultos e idosos), da

estrutura da UBS e dos profissionais foram criados bancos de dados no EPI-INFO, que

permite validação da entrada de dados para amplitude e consistência das variáveis.

b. Demanda ambulatorial

As fichas-espelho do estudo de demanda foram inicialmente contadas e

revisadas. Para cada procedimento era identificado um código na Tabela de

Procedimentos do SIA-SUS e para cada diagnóstico era identificado um código na

Classificação Internacional de Doenças – 10ª. Revisão (CID-10). Para facilitar o

trabalho de codificação, foram identificados os códigos de procedimentos de maior

utilização (Anexo 4.19), o mesmo acontecendo com os códigos da CID-10 para os

diagnósticos (Anexo 4.20).

A seguir, as fichas-espelho eram digitadas no aplicativo PACOTAPS, uma

ferramenta desenvolvida pela equipe (TOMASI, 2003) para subsidiar o planejamento e

a avaliação de serviços básicos de saúde.

c. Processo de trabalho, Gestor Municipal, Coordenador da Atenção Básica

e Presidente do Conselho Municipal de Saúde

Todas as questões abertas destes instrumentos foram digitadas em programa de

edição de textos para posterior análise.

Para as questões fechadas (pré-codificadas) foram criados bancos de dados no

EPI-INFO, a exemplo dos instrumentos populacionais, da estrutura da UBS e dos

profissionais de saúde.

79

4.2.6 Controle de Qualidade

O controle de qualidade foi realizado, por telefone, mediante aplicação de

questionários reduzidos para alcançar, no mínimo, 5% dos domicílios selecionados.

Estes questionários eram compostos por perguntas-chave para identificar possíveis erros

ou respostas falsas. Para tanto, foi sorteado um questionário relativo a cada grupo

populacional investigado (criança, mulher, adulto e idoso) por Unidade Básica de

Saúde.

Para padronizar e qualificar a coleta dos dados do controle de qualidade, uma

pessoa especialmente treinada para este fim realizou o contato telefônico. Não existindo

a possibilidade de contato telefônico com a pessoa sorteada, uma busca pelo endereço

ou pela respectiva UBS, era realizada na tentativa de localizar e coletar os dados do

entrevistado, não havendo, portanto, substituição para evitar possíveis viéses.

Para checagem imediata da consistência das informações, através de uma

planilha, algumas respostas referidas pelo entrevistado no contato feito pelo supervisor

eram comparadas com as repostas referidas no momento da aplicação do questionário

de controle de qualidade. No Anexo 4.21 estão as informações coletadas para o controle

de qualidade, por instrumento. No Anexo 4.22 encontra-se disponível a planilha

utilizada para o controle de qualidade. Esta medida facilitava a detecção precoce de

possíveis erros na coleta dos dados e possibilitava a intervenção imediata junto ao

supervisor do trabalho de campo. A atividade de controle de qualidade era

supervisionada diariamente por um dos membros da equipe. Ao final, foi realizada a

checagem da consistência das informações através do índice de concordância de Kappa

(LANDIS, 1977).

Os resultados do controle de qualidade estão descritos no Anexo 4.23. Nos 20

municípios, foram sorteados 476 questionários de um total de 8474, o que corresponde a

5,6% da amostra, sendo efetivamente localizados 341 indivíduos, ou 4,0% da amostra.

A Tabela 4.1, apresenta o resultado final do controle de qualidade nos 20 municípios do

Lote 2 Nordeste.

80

Tabela 4.1 - Resultado do Controle de Qualidade para 20 Municípios. Estudo de Linha de Base, PROESF-UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Situação N % Completados 341 71,7 Não atende telefone 93 19,5 Número de telefone não confere 42 8,8 Recusa - 0

Total 476 100

4.2.6.1 Avaliação da concordância intra-observador

No exame da consistência dos dados de variáveis dicotômicas, utilizou-se o

índice Kappa e para as variáveis quantitativas utilizou-se o coeficiente de correlação

intra-classe. Ambos os índices permitem interpretar a consistência dos dados de acordo

com os seguintes pontos de corte, tanto positivos como negativos: de zero a 0,350 �

concordância fraca; de 0,351 a 0,700 � concordância razoável; de 0,701 a 1,000 �

concordância muito boa (LANDIS, 1977).

Os índices de concordância para as questões refeitas em relação ao questionário

que coletou dados de crianças entre um e três anos de idade foram muito bons para o

tipo de parto (0,954), a idade materna (0,944) e a escolaridade do chefe da família

(0,914). Para as informações sobre o tempo de aleitamento exclusivo (0,573), sobre a

prevalência de pontada ou pneumonia nos seis meses anteriores à entrevista (0,421) e

sobre a realização da maioria das vacinas na unidade de saúde da área de abrangência

(0,363), os índices podem ser classificados como razoáveis. Já a freqüência ao pré-natal

apresentou um baixíssimo nível de concordância (0,015) – (Anexo 4.23).

Para as mulheres, a maior parte dos itens testados apresentou índices altamente

satisfatórios, acima de 0,700. Foi o caso do número de gestações (0,909), da idade

materna (0,995) e da criança (0,971), da escolaridade do chefe da família (0,801), da

ocorrência de anemia (0,703) e de infecção urinária na gestação (0,739) e da ocorrência

de pressão alta na gestação (0,743). Em nível razoável de concordância observou-se o

número de mamografias realizadas na vida (0,449) e em nível muito baixo a freqüência

ao pré-natal (0,011) – (Anexo 4.23).

Para os adultos, os melhores índices de concordância foram observados para a

idade (0,999), a prevalência de hipertensão (0,889) e para a escolaridade do chefe da

81

família (0,901). Índices razoáveis foram obtidos para a prevalência de diabetes (0,691),

de problemas de nervos (0,581) e para a ocorrência de algum acidente que

impossibilitasse a execução de atividades diárias (0,453). A referência a ter sofrido

algum tipo de violência na vida obteve um índice no limiar, mas aquém, do razoável

(0,312) – (Anexo 4.23).

Para os idosos, índices excelentes foram obtidos para a idade (0,995), para a

situação de tabagismo (0,915) e para a escolaridade do chefe da família (0,779). Em

níveis intermediários de concordância estiveram a situação de aposentadoria (0,587) e a

necessidade de ajuda para percorrer uma quadra caminhando (0,568). Os mais baixos

índices foram registrados para a necessidade de tomar medicamentos para problemas de

nervos (0,265) e para pressão alta (0,023). A necessidade de usar medicamento para

diabetes não pode ser avaliada, pois todos os re-entrevistados responderam

afirmativamente – (Anexo 4.23).

4.2.7 Análise dos Dados

Digitados no programa EPI-INFO 6.04b, os bancos de dados foram exportados

através do aplicativo STAT TRANSFER 5.0 para o pacote estatístico SPSS 10.0 para

Windows, utilizado para as análises. Inicialmente, procedeu-se às análises descritivas,

verificando a distribuição dos casos em cada variável.

O passo seguinte incluiu as análises bivariadas e estratificadas, conduzidas a

partir do Modelo de Análise apresentado na Figura 4.2. A análise bivariada examinou o

comportamento das variáveis agrupadas por dimensão teórica segundo o MODELO DE

UBS (Tradicional, pré-PROESF, pós-PROESF). Na análise estratificada do efeito do

MODELO DE UBS, os municípios foram agregados segundo a UNIDADE DA

FEDERAÇÃO (UF), neste caso AL, PB, PE, PI e RN; o PORTE populacional DO

MUNICÍPIO (de 100.001 a 200.000 habitantes, de 200.001 a 500.000 habitantes e de

500.001 habitantes ou mais) e a inclusão na REGIÃO METROPOLITANA de Recife

(sim ou não).

82

Figura 4.2 - Modelo de Análise do Estudo de Linha de Base. Estudo de Linha de Base, PROESF-UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Para variáveis dependentes do tipo qualitativas, dicotômicas ou politômicas, as

associações foram testadas através da comparação entre proporções, utilizando-se o

teste do qui-quadrado. No caso de variáveis dependentes do tipo quantitativas, discretas

ou contínuas, as associações foram testadas através da comparação entre médias,

utilizando-se o teste F (ANOVA). Para ambos os procedimentos, adotou-se o nível de

significância de 95%, considerando significativas as diferenças com p-valor inferiores a

0,05.

Conforme ilustra a Figura 4.2, as variáveis das quatro dimensões sob estudo

(Ministério da Saúde, 2004) foram agrupadas em três níveis de análise. O primeiro nível

engloba fundamentalmente as dimensões político-institucional e organizacional da

atenção à saúde, agregando os municípios conforme o estado, porte do município e a

região metropolitana. O segundo nível ainda aborda a dimensão da organização da

atenção, agregando as UBS segundo o modelo de atenção. A análise do efeito

decorrente do modelo de UBS foi ajustada através da estratificação para as variáveis do

nível anterior. O terceiro nível investiga essencialmente a dimensão do cuidado integral,

caracterizando a equipe de saúde e a estrutura da UBS, ajustadas para a estratificação

dos níveis anteriores. O processo de trabalho também foi analisado neste nível, mas seu

ajuste foi apenas para o modelo de atenção da UBS, considerando que a informação era

qualitativa, o que dificulta seu ajuste para as variáveis do primeiro nível. O desempenho

do sistema de saúde, relacionado essencialmente aos modelos de UBS, foi analisado

83

tanto na amostra da demanda atendida, quanto na amostra de população residente na

área de abrangência da UBS. Na amostra populacional também foi investigada a

situação de saúde de crianças, mulheres, adultos e idosos, além de características

sociodemográficas fundamentais para a avaliação do impacto do PSF e do PROESF,

que será objeto de futura avaliação.

A estratificação possibilitou examinar os diferenciais nos resultados por

MODELO de UBS em diferentes portes de municípios, regiões e UF. A análise

estratificada facilitou ainda o exame das múltiplas variáveis que interferem com o

desempenho do sistema de saúde e a situação de saúde da população, em seus múltiplos

níveis de agregação, buscando o controle de fatores de confusão e a identificação de

modificadores de efeito. Esta estratégia possibilitou o exame da distribuição da nova

modalidade de atenção básica à saúde entre municípios, regiões e estados do Lote e de

seu efeito na distribuição de insumos e no desempenho das UBS no cuidado à saúde de

sua população de referência (DES JARLAIS, 2004; STAFFORD, 2003; SHAW, 2003).

A dimensão político-institucional reúne alguns aspectos da conformação do

modelo de atenção básica à saúde, com ênfase particular no desenvolvimento da gestão

municipal e nas estratégias de descentralização do SUS. Buscando dar historicidade ao

recorte temporal do estudo, esta abordagem do processo de constituição da ABS no SUS

utilizou as categorias centrais do planejamento estratégico de Matus (MATUS, 1997):

projeto de governo, capacidade de governo e governabilidade.

Planejar a ação política em uma perspectiva estratégica significa pensar um

conjunto de atividades, com metodologia, objetivos e metas definidos.

O Projeto de Governo procura caracterizar as bases materiais e históricas do

SUS nos municípios do Lote, com especial ênfase para a atenção básica à saúde. Os

atributos que qualificam um Projeto de Governo são os recursos disponíveis e passíveis

de alcançar, o conhecimento acumulado sobre o tema, o poder necessário para

desencadear as ações propostas, as chances de implantação e a possibilidade de sucesso.

De modo simplificado, mas ilustrativo, estes atributos estão sintetizados na identificação

da “maturidade” da gestão municipal (tipo de gestão, índice de aprendizado

institucional, adequação institucional do sistema municipal de saúde, critérios na

definição de áreas de abrangência das UBS e na implantação do PSF, características do

emprego e da remuneração dos trabalhadores da atenção básica), da capacidade

84

instalada da rede básica e do processo de conversão do modelo da atenção básica

através do PSF.

A Capacidade de Governo compreende o conhecimento institucional acumulado,

o conjunto de saberes e técnicas disponíveis para operar o Projeto de Governo e a

política setorial. Nesta categoria se identificam os recursos intelectuais mobilizados para

a condução da ABS nos municípios, como por exemplo, o perfil do Secretário, do

Coordenador da Atenção Básica ou do PSF, do Presidente do Conselho Municipal de

Saúde e dos Profissionais das UBS.

A Governabilidade descreve os fundamentos político-financeiros para efetivação

das políticas de ABS, ou seja, recursos e margem de manobra política que, articulados à

Capacidade de Governo, permitem transformar as intenções de um projeto em gestos ou

ações concretas. A Governabilidade reúne mecanismos e instrumentos de poder

(político, econômico) capazes de desencadear as decisões e os respectivos movimentos

necessários para que os objetivos e as metas sejam alcançados. Neste estudo foram

utilizados como indicadores de governabilidade as despesas per capita com saúde, o

financiamento da atenção básica nos municípios, o apoio a projetos de atenção básica à

saúde e de saúde da família e as características do Conselho Municipal de Saúde.

4.2.8 Aspectos éticos

A proposta envolveu exclusivamente a realização de entrevistas e a aplicação de

questionários, não incluindo coleta de material biológico, ou experimento com seres

humanos. Esta característica torna o estudo de risco ético mínimo, segundo parâmetros

definidos pela Organização Mundial da Saúde na publicação “International Ethical

Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects” 11.

A participação dos indivíduos no estudo – gestores, profissionais de saúde e

população – ocorreu através de consentimento informado. A confidencialidade da

informação individual identificada e o direito de recusa em participar foram plenamente

garantidos.

A proposta de pesquisa está de acordo com os critérios institucionais da

Universidade Federal de Pelotas havendo sido aprovada pela Comissão de Ética em

Pesquisa de sua Faculdade de Medicina.

85

4.3 Resultados

4.3.1 Contexto

4.3.1.1 Amostra de Municípios

4.3.1.1.1 Distribuição dos Municípios por Estado, Porte Populacional e Região

Metropolitana

O Lote 2 Nordeste está composto por 20 municípios, sendo dois (10%) de

Alagoas (AL), três (15%) da Paraíba (PB), dez (50%) de Pernambuco (PE), dois (10%)

do Piauí (PI) e três (15%) do Rio Grande do Norte (RN).

Do total de municípios, sete (35%) estão situados na região metropolitana (RM)

de Recife e três (15%) no interior de PE. Oito municípios (40%) tinham entre 100.001 e

200.000 habitantes, seis (30%) entre 200.001 e 500.000 habitantes e seis (30%)

apresentavam mais de 500 mil habitantes (Anexo 4.24). Os resultados do presente

relatório retratam a atenção básica à saúde na totalidade destes municípios.

4.3.1.1.2 Situação Demográfica e Socioeconômica dos Municípios

Os 20 municípios do Lote reuniam uma população de 7.575.633 habitantes,

sendo 984.225 de residentes no estado de AL, 1.069.109 na PB, 3.623.809 no estado de

PE, 847.642 no PI e 1.050.848 no RN.

Os sete municípios da RM de Recife formavam um aglomerado populacional de

3.033.888 habitantes, representando 35% da população do Lote. Os oito municípios

entre 100.001 e 200.000 habitantes (menor porte) somavam 1.076.319 habitantes, ou

14% da população total, enquanto os seis municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes

(médio porte) totalizavam 1.671.483 habitantes, ou 22% da população total e os seis

municípios com população acima de 500.000 habitantes totalizam 4.827.831 habitantes,

representando 64% da população total (Anexo 4.25).

Recife foi o maior município do Lote, com 1.422.905 habitantes, que

representava 19% da população total. O município de Maceió representava 11% da

amostra, Teresina e Natal com 9% de representação cada um e João Pessoa e Jaboatão

dos Guararapes com 8% cada.

86

Os indicadores demográficos e socioeconômicos mostraram a variabilidade entre

os estados estudados, de modo geral, um baixo Índice de Desenvolvimento Humano

(IDH), de expectativa de vida, de alfabetizados e de cobertura de domicílios com água

encanada e esgoto. Os indicadores de AL quando comparados com os demais estados do

Lote, demonstraram a maior taxa bruta de natalidade e a maior proporção de crianças

menores de cinco anos e o menor IDH, a menor proporção de idosos, de expectativa de

vida, de alfabetizados e de cobertura de água encanada. No estado do RN foi observada

a menor proporção de pobres e a maior taxa de alfabetização e de oferta de água

encanada. A expectativa de vida foi maior em PE. A cobertura de domicílios com

esgoto sanitário foi baixa em todos os estados, mas ainda pior para o PI (Anexo 4.26).

Os indicadores demográficos e socioeconômicos, de modo geral foram

desfavoráveis para os municípios com população entre 100.001 e 200.000 habitantes.

Nesses, observou-se o menor índice de desenvolvimento humano, a menor proporção de

alfabetizados, de oferta de água e de esgoto, a maior proporção de menores de cinco

anos e a maior proporção de pobres. A proporção de idosos, a expectativa de vida e a

cobertura de água encanada foram maiores para municípios entre 200.001 e 500.000

habitantes (Anexo 4.27).

De modo geral, os indicadores foram melhores na região metropolitana, com o

maior IDH, a menor taxa bruta de natalidade, a menor proporção de menores de cinco

anos e a menor proporção de pobres, a maior proporção de idosos, a maior expectativa

de vida, de alfabetizados e a cobertura de domicílios com esgoto. A oferta de água

encanada foi maior nos municípios fora da RM (Anexo 4.28).

Cerca de 41% da população do Lote era classificada como pobre. Na RM

manteve-se esta proporção (40%), ficando os estados de AL e do PI na pior colocação

(47%) e RN na melhor situação (34%). Na RM, Paulista era o município com menor

proporção de pobres (30%), enquanto Vitória de Santo Antão (PE) e Cabo de Santo

Agostinho (PE) apresentavam as maiores proporções, 54% e 50%, respectivamente. Nos

demais municípios de fora da RM, Santa Rita (PB) foi o município com mais pobres

(55%), seguido de Arapiraca (AL) e Parnaíba (PI), com 54% em cada um deles. No

conjunto dos municípios do Lote, João Pessoa (PB) e Natal (RN) destacaram-se por

apresentar as menores proporções de pobres (28% e 29%, respectivamente) - (Anexo

4.29).

87

Estão disponíveis no Anexo 4.28 as Figuras que representam os indicadores

demográficos e socioeconômicos dos municípios do Lote 2 Nordeste.

4.3.1.2 Amostra de Gestores, Coordenadores de Atenção Básica e PSF e Presidente

de Conselho Municipal de Saúde

A cobertura alcançada para as informações dos Secretários Municipais de Saúde

(gestor municipal) no geral foi de 70%. Alcançou 67% na Paraíba (2), 90% em

Pernambuco (9), 100% no Piauí (2) e 33% no Rio Grande do Norte (1). No estado de

Alagoas, não se obteve informações. Em relação aos coordenadores de Atenção Básica

ou PSF se obteve 85% das informações. Esta proporção foi de 100% dos municípios de

AL (2), 67% dos municípios da PB (2), 90% dos municípios de PE (9), 100% para os

municípios do PI (2) e 67% para os municípios do RN (2).

Na análise por região e porte do município, houve maior participação de gestores

e coordenadores de Atenção Básica ou PSF de municípios de menor porte (43% e 41%

respectivamente) e fora da Região Metropolitana de Recife (57% e 65%,

respectivamente).

Quanto aos Presidentes de Conselho Municipal de Saúde (PCMS) foi possível

obter informações para a totalidade dos 20 municípios do Lote 2 Nordeste.

4.3.1.3 Amostra de Unidades Básicas de Saúde

Foram estudadas todas as 120 UBS selecionadas nos 20 municípios do Lote 2

NE. Do total, 15 UBS (13%) estavam localizadas em AL, 17 na PB (14%), 58 em PE

(48%), 12 no PI (10%) e 18 no RN (15%), sendo 42 (35%) na RM de Recife e 78 (65%)

nas demais regiões do Lote. Os municípios que contribuíram com o maior número de

UBS para a amostra estudada foram Recife (12 UBS) e Jaboatão dos Guararapes (9) em

PE, Maceió (9) em AL, João Pessoa na PB (9), Teresina (9) no PI e Natal (9) no RN.

Em relação ao modelo de atenção, 34% (41) da amostra total eram UBS do

modelo Tradicional, incluindo sete unidades mistas, e 66% (79) do PSF, sendo 39%

(47) do PSF pré-PROESF e 27% (32) do PSF pós-PROESF (Figura 4.3). Entre as

unidades do PSF, 51% contavam com uma Equipe de Saúde da Família (ESF), 33%

possuíam duas ESF, 12% apresentavam três ESF e 4% dispunham de quatro ESF.

88

Figura 4.3 - Distribuição da Amostra de Unidades Básicas de Saúde. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

34%

39%

27%

Tradicional/Mista PSF pré-PROESF PSF pós-PROESF

4.3.1.4 Amostra de Profissionais de Saúde

Durante a avaliação das 120 UBS foram estudados 3019 profissionais de saúde,

sendo 254 médicos, 176 enfermeiros, 241 outros profissionais com curso superior, 420

auxiliares e técnicos de enfermagem, 1058 agentes comunitários de saúde e 784 outros

profissionais com nível médio. Para 86 profissionais a informação sobre atividade

profissional estava ignorada (Anexo 4.30).

A proporção de profissionais que preencheram foi de 73% para os médicos,

acima de 80% para odontólogos e auxiliares e / ou técnicos de enfermagem e superior a

90% para enfermeiros e ACS, chegando a ser superior a 100% do total de profissionais

lotados nas UBS segundo informação do instrumento da estrutura (Anexo 4.29). Esta

sobre-representação pode ser explicada em parte pela forma como a informação foi

coletada no instrumento da estrutura. Não havia informação sobre outros profissionais

de nível superior – como nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais – e sobre outros

profissionais de nível médio ou elementar – como recepcionistas, técnicos de

enfermagem, auxiliares de consultório dentário, serventes e seguranças.

4.3.1.4.1 Distribuição dos Profissionais por Estado, Porte Populacional, Região e

Tipo de Unidades Básicas de Saúde

Do total de entrevistados, 515 (17%) trabalhavam em AL, 303 (10%) na PR,

1212 em PE (40%), 366 no PI (12%) e 623 (21%) no RN. Dos municípios com 500.000

habitantes ou mais eram provenientes 1608 trabalhadores (53%), seguidos de 734

89

trabalhadores (24%) de municípios entre 100.001 e 200.000 habitantes e de 677

trabalhadores (23%) de municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes. Os 623

trabalhadores da RM representaram 36% da amostra.

Em relação ao modelo de atenção, 1395 (46%) profissionais estavam vinculados

a UBS Tradicionais e 1624 (54%) a UBS do PSF, sendo 1028 (34%) do PSF pré-

PROESF e 596 (20%) do PSF pós-PROESF.

4.3.1.4.2 Situação Demográfica e Socioeconômica dos Profissionais

A amostra foi formada por 2381 (80%) profissionais do sexo feminino e 576

(20%) do sexo masculino. A proporção de mulheres foi significativamente maior na RM

(86%) e no estado de PE (86%). A presença masculina foi maior no estado do PI (29%)

e em municípios com mais de 500.000 habitantes (22%). Não se observou diferença

significativa de gênero dos profissionais em função do porte e do modelo de atenção.

A média de idade foi de 38 anos, sendo significativamente menor no PSF (34

anos) do que na atenção Tradicional (40 anos), nos municípios de menor porte (36 anos)

do que nos de mais de 500.000 habitantes (40 anos) e entre os estados. Em AL a média

de idade foi de 36 anos enquanto que na PB foi de 40 anos. Não se observou diferença

etária significativa em função da região (Anexo 4.31).

A renda bruta mensal referida pelos profissionais foi relacionada com o emprego

na UBS. Para fins de análise, os membros da equipe foram classificados em seis grupos,

de acordo com a formação ou nível de escolaridade (Anexo 4.31).

Os médicos referiram receber, em média, R$ 2.127,50, com diferenças

significativas em relação ao estado, porte do município e modelo de atenção. No PI o

salário referido foi em média R$ 2.722,23, enquanto em AL foi de R$ 1.600,95. Os

maiores salários foram encontrados nos municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes

(R$ 3.070,70). Nas unidades com PSF o salário era maior do que nas Tradicionais (R$

3.274,85 e R$ 1.286,90 respectivamente) - (Anexo 4.31).

Os enfermeiros referiram receber em média, R$ 2.172,67, sendo significativas as

diferenças com relação ao estado, região e modelo de atenção. Em PE a média salarial

foi maior, ficando em R$ 2.488,38 e a menor média salarial foi na PB (R$ 1.562,95). Os

maiores salários foram nos municípios com população entre 200.001 e 500.000

90

habitantes (R$ 2.250,10). Nas unidades com PSF, o salário dos enfermeiros era melhor

do que nas Tradicionais (R$ 2.373,75 e R$ 1.749,50, respectivamente) - (Anexo 4.31).

Para os demais profissionais de nível superior a média salarial foi de R$

1.529,37, com diferenças significativas com relação ao estado e ao modelo de UBS. A

melhor média salarial foi no estado do PI (R$ 2.312,40) e a pior foi na PB (R$ 989,33).

Nos estados de AL e RN a média foi semelhante, em torno de R$ 1.450,00. No PSF a

média foi de R$ 2.156,96 e nas UBS do modelo Tradicional ficou em R$ 1.067,08.

Apesar de não ser significativa, observou-se que a média salarial diminui a medida em

que aumenta o porte do município e na RM a média salarial é melhor (Anexo 4.31).

A média salarial de auxiliares e técnicos de enfermagem foi de R$ 554,33. As

diferenças foram significativas com relação ao estado, porte, região e modelo de UBS.

No estado de AL a média salarial foi a maior do Lote (R$ 678,74) e em PE a menor (R$

452,34). Nos municípios entre 100.001 e 200.000 habitantes, a média salarial foi de R$

406,56, passando para R$ 445,57 nos municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes,

até alcançar a média de R$ 667,70, nos de acima de 500.000 habitantes. Na RM a média

salarial foi de R$ 489,38 e menor em comparação aos demais municípios (R$ 575,33).

No PSF a média ficou em torno de R$ 650,00 (no pré-PROESF era R$ 716,70 e no pós-

PROESF foi de R$ 585,64) enquanto nas Tradicionais foi de R$ 443,02 (Anexo 4.31).

A média salarial dos demais profissionais de nível médio ficou em R$ 472,86. A

melhor média foi encontrada em RN (R$ 553,73) e a média mais baixa foi na PB (R$

392,34). A média salarial aumentava na medida em que aumentava o porte do

município. Nos municípios com população entre 100.001 e 200.000 habitantes a média

foi de R$ 371,28 e nos de acima de 500.000 habitantes foi de R$ 531,79. Nos demais

estratos as diferenças não foram significativas (Anexo 4.31).

Os agentes comunitários de saúde recebiam, em média, R$ 383,88. O estado

com a melhor média salarial foi AL (R$ 501,15) significativamente maior do que nos

demais. Em PE e no PI a média ficou em torno de R$ 340,00 e na PB e RN em R$

430,00. A média salarial aumentava na medida em que aumentava o porte do município,

estando em R$ 337,88 nos municípios com população entre 100.001 e 200.000

habitantes, R$ 374,90 nos municípios de médio porte e de R$ R$ 417,07 nos municípios

com mais de 500.000 habitantes. Nos municípios fora da RM a média encontrada foi

maior (R$ 411,44) do que na RM (R$ 338,43). Com relação ao modelo de UBS, a

91

melhor média foi encontrada no PSF pré-PROESF (R$ 424,59) e no pós-PROESF foi

semelhante ao modelo Tradicional, estando em torno de R$ 350,00 (Anexo 4.31).

Para todos os profissionais as médias salariais foram significativamente

diferentes com relação ao estado e ao modelo de UBS. O porte do município não teve

influência sobre o salário de enfermeiros e demais profissionais de nível superior. Os

médicos que trabalhavam em municípios de porte médio possuíam melhor remuneração.

Para os profissionais de nível médio e ACS, a média salarial aumentou de acordo com o

aumento do porte do município. Na RM a média salarial foi maior para os enfermeiros e

demais profissionais de nível superior, logo, para os demais, a remuneração foi melhor

nos municípios fora da RM. Os médicos e outros profissionais de nível superior

recebiam melhor remuneração nas UBS pós-PROESF, para os demais profissionais a

melhor média salarial estava no PSF pré-PROESF (Anexo 4.31).

4.3.1.5 Amostra da Demanda Atendida nas Unidades Básicas de Saúde

4.3.1.5.1 Distribuição da Demanda por Estado, Porte Populacional, Região e

Unidade Básica de Saúde

Para o estudo da demanda foram registrados 12.407 atendimentos realizados

pelos profissionais das UBS amostradas em um dia de trabalho. Deste total, 6.006

(48%) referem-se a atendimentos realizados em UBS do estado do PE, 2.503 (20%) no

estado do RN, 1.503 (12%) no PI, 1.306 (11%) no estado da PB e 1.089 (9%) em AL.

Um total de 6.247 atendimentos (50%) foi proveniente dos municípios com mais de

500.000 habitantes. A amostra se completou com 3.437 atendimentos (28%) dos

municípios entre 100.001 e 200.000 habitantes e 2.723 atendimentos (22%) dos

municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes. Na RM de Recife foram registrados

4.630 (37%) atendimentos.

Em relação ao modelo de atenção, 4.030 (33%) atendimentos foram realizados

nas UBS do modelo Tradicional e 8.377 (68%) no PSF, sendo 5.173 (42%)

provenientes do PSF pré-PROESF e 3.204 (26%) do PSF pós-PROESF (Anexo 4.32).

92

4.3.1.6 Amostra Populacional da Área de Abrangência das Unidades Básicas de

Saúde

4.3.1.6.1 Distribuição da População por Estado, Porte Populacional, Região e UBS

No Lote 2 NE, as amostras populacionais selecionadas nas áreas de abrangência

das UBS totalizaram 2129 crianças de um a três anos, 2113 mulheres que tiveram filhos

nos dois últimos anos, 2120 adultos entre 20 e 64 anos e 2112 idosos com 65 anos e

mais .(Anexo 4.33).

Praticamente metade desta população (48%) era residente no estado de

Pernambuco. A população da PB e do RN está representada com 15% por estado e de

AL e do PI em torno de 11% cada um. Aproximadamente dois terços dos entrevistados

era residente na região metropolitana e cerca de 48% dos entrevistados residiam em

municípios com mais de 500.000 habitantes (Anexo 4.33).

De acordo com o modelo de UBS, as amostras populacionais incluíram 40% de

residentes em áreas de abrangência de UBS PSF pré-PROESF, 33% das Tradicionais e

27% nas áreas do PSF pós-PROESF. No Anexo 4.33 está disponível a distribuição da

amostra populacional.

4.3.1.6.2 Situação Demográfica e Socioeconômica da População de Abrangência

das UBS

a. Condições de habitação

As áreas de abrangência das UBS muitas vezes guardam uma relativa

homogeneidade na distribuição de seus indicadores socioeconômicos e demográficos.

Em muitos lugares, o bairro, a comunidade, ainda guardam uma forte identidade social e

cultural. Ainda assim, sempre é possível captar as nuances e as distorções da média

populacional e suas vulnerabilidades potenciais. Neste sentido, caracterizou-se as

condições de habitação de crianças, mulheres, adultos e idosos da amostra estudada,

destacando eventuais diferenças na qualidade de vida na área de abrangência.

A presença de água encanada dentro de casa beneficiava 96% dos domicílios de

adultos, 91% dos idosos e 85% dos domicílios de mulheres e crianças. As diferenças

foram significativas, para o estado e porte, em todos os segmentos populacionais.

Municípios da RM tiveram cobertura pior do que nos demais, principalmente para

93

crianças e mulheres (79%). O acesso à água encanada foi significativamente maior no

estado do RN (99%). As piores condições de abastecimento de água foram em

Pernambuco, com cobertura de apenas 80% dos domicílios de crianças e mulheres e de

89% nas residências dos idosos. Nos municípios com mais de 500.000 habitantes a

disponibilidade de água foi proporcionalmente melhor para as mulheres (88%), os

adultos (98%) e idosos (93%). Para as crianças a situação foi melhor nos municípios

entre 200.001 e 500.000 habitantes (87%). A estratificação por modelo de UBS

apresentou diferenças significativas apenas para o domicílio dos idosos, com cobertura

de 93% nas UBS Tradicionais, 89% no PSF pré-PROESF e de 91% no pós-PROESF.

A proporção de banheiro no domicílio foi de 74% para as crianças e mulheres,

87% para os adultos e de 85% para os idosos. Em média havia menos de um banheiro

no domicílio das crianças e mulheres (0,8). Para os adultos e os idosos, a média foi de

1,1 banheiro por domicílio. O modelo de UBS teve diferença significativa apenas para o

grupo dos idosos, com melhor média na área das UBS do modelo Tradicional (1,1).

Para as crianças a média foi melhor nos municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes

(0,9) e nos adultos as médias melhoram com o aumento do porte. Na RM as médias

foram significativamente mais baixas para o grupo das crianças e das mulheres (0,7). A

análise por estado mostrou diferenças significativas, para todos os grupos populacionais,

e no PI e em RN as médias foram melhores do que nos demais. De modo geral, as

menores médias foram em AL (0,8 para crianças e mulheres e de 0,9 para adultos e

idosos).

O recolhimento do lixo domiciliar por caminhão de serviço municipal foi

referido para 91% das crianças e mulheres e em torno de 96% para os adultos e idosos.

As diferenças foram significativas por estado, região, porte de município e modelo de

UBS, com exceção do modelo de UBS e do porte para o grupo dos idosos. Para as

mulheres e crianças a cobertura foi melhor nas áreas do PSF pré e pós-PROESF (93%),

em municípios de menor porte (94%) e nos estados de AL (98%) e do RN (97%). Para

os adultos, a melhor cobertura de coleta de lixo foi nas áreas das UBS Tradicionais e no

PSF pós-PROESF (98%), nos municípios com população entre 200.001 e 500.000

habitantes e nos estados de AL, PB e RN (98%). Para todos os estratos a cobertura foi

significativamente melhor nos municípios fora da RM. O estado de PE apresentou as

piores coberturas, para as mulheres e crianças foi de 88% e de 94% para adultos e

idosos.

94

Residências de tijolo com reboco, mistas (madeira e tijolo) e com madeira

regular foram consideradas adequadas, enquanto aquelas construídas de madeira

irregular e papelão, lata ou lona foram classificadas de inadequadas. A proporção de

construção adequada foi maior nas residências dos adultos (99%) e idosos (90%) do que

nas residências de mulheres e crianças (79%). A estratificação por porte demonstrou

diferenças significativas para o grupo das crianças, mulheres e idosos, com melhores

proporções de adequação nos municípios com população entre 100.001 e 200.000

habitantes (83%, 84% e 94%, respectivamente). Nas áreas das UBS Tradicionais e do

PSF pré-PROESF (80%) e nos municípios fora da RM (81%), as construções foram

significativamente mais adequadas para crianças e mulheres. A análise por estado

mostrou diferenças significativas para todos os grupos populacionais e o estado do PI

apresentou as menores proporções de adequação, respectivamente, 65% para as

crianças, 69% para as mulheres, 96% para os adultos e de 78% para os idosos.

A média de pessoas por domicílio de crianças e de mulheres foi 5,0. No caso dos

adultos esta média foi 4,2 e nos idosos 3,8. Para todos os grupos populacionais não

houve variação significativa entre estados, porte dos municípios, região e modelo de

UBS. A concentração de sete ou mais pessoas por domicílio foi identificada em 18% da

amostra de crianças, 12% de mulheres, 6% de adultos e 6% de idosos. Foi observado

que 4% dos adultos e 10% dos idosos referiram morar sozinhos.

b. Perfil de Crianças e Mães

Na amostra de 2129 crianças, 50% eram do sexo masculino e a idade média foi

de 26,4 meses (dp = 10,1), variando de 12 a 47 meses.A proporção de crianças de cor

branca foi de 45%, sendo de 44% de cor parda e 11% de cor preta. Na região

metropolitana havia uma presença significativamente maior de crianças de cor preta

(14%) em relação às demais regiões (9%). O estado do RN foi o que apresentou menor

proporção de crianças negras (6%). Não houve diferenças significativas entre os

modelos de atenção, mas nas áreas de UBS Tradicionais 48% das crianças eram

brancas, enquanto nas áreas de PSF cerca de 43% das crianças eram brancas (Anexo

4.34).

As mães das crianças estudadas tinham idade média de 26,6 anos (dp = 6,2),

variando de 15 a 51 anos. A idade materna não variou significativamente em função do

estado, região, porte de município e modelo de atenção. Em relação à escolaridade,

95

apenas 21% das mães havia completado o primeiro grau, em contraste com 49% de

mães que possuíam primeiro grau incompleto. A proporção de mães com primeiro grau

completo foi maior nos estados de AL (23%), PE (24%), RN (24%) e PI (30%),

enquanto que no estado da PB (17%) foi menor. Quanto à proporção de mães que não

completaram o primeiro grau, notou-se um aumento significativo deste índice nos

estados de PE (52%), PB (67%) e AL (62%), diferindo dos estados do RN - onde a

proporção se manteve (49%) - e do PI no qual a proporção diminuiu para 42%. Não

houve diferença na escolaridade materna em relação ao modelo de UBS (Anexo 4.34).

A renda média per capita nos domicílios com crianças foi de 0,31 salário

mínimo (SM), havendo diferença significativa entre os municípios da região

metropolitana (0,28 SM) e os demais (0,33 SM), mas não mostrando variação com o

porte populacional do município. A renda per capita foi significativamente maior nos

estados do RN (0,36) e PI (0,35) do que nos estados de PE (0,30), AL (0,29) e PB

(0,27). A diferença de renda per capita esteve no limite da significância (p=0,07) entre

os modelos de atenção, sendo maior nas áreas de UBS Tradicionais (0,34) do que nas

áreas de PSF (0,30) - (Anexo 4.34).

Na amostra estudada não havia crianças do grupo social A e apenas 2%

pertenciam ao grupo B, enquanto 31% estavam no grupo D e 49% no grupo E. Apenas

20% das crianças estavam incluídas nos estratos B e C agregados, sendo

significativamente maior nos estados do RN (26%), PI (22%) e PE (21%) do que na PB

(16%) e em AL (11%). As diferenças sociais não foram significativas em função do

porte e da região metropolitana. Não houve diferença significativa de grupo social entre

as crianças dos diferentes modelos de UBS, mas havia menos crianças no grupo E nas

áreas de UBS Tradicional (45%) do que nas áreas do PSF (cerca de 50%) - (Anexo

4.34).

c. Perfil das Mulheres

Na amostra de 2113 mulheres, 43% eram brancas, 40% pardas e 17% negras. A

idade média foi de 25,1 anos (dp = 6,1), variando de 14 a 46 anos. A proporção de

menores de 20 anos foi de 19% (Anexo 4.34).

Quase metade destas mulheres (48%) ainda não havia completado o primeiro

grau, cerca de um quarto (23%) tinha concluído este grau e 22% tinha no mínimo o

segundo grau completo(Anexo 4.34). A escolaridade das mulheres não variou

96

significativamente em função do modelo de UBS, região metropolitana e porte do

município. As maiores escolaridades foram detectadas no estado do PI, onde a

proporção de mulheres com nível médio ou mais foi de 30%, caindo para 28% no estado

do RN, 25% em PE, 17% em AL 17% e 15% na PB.

A renda média per capita era de 0,31 salários mínimos (SM), sendo

significativamente superior para as mulheres das áreas de UBS Tradicionais (0,34) e

PSF pós-PROESF (0,33) do que de UBS do PSF pré-PROESF (0,27) - (Anexo 4.34).

Não houve variação significativa em função do porte do município, mas a renda foi

significativamente inferior na região metropolitana do Recife (0,26) do que nos demais

municípios (0,33). Ainda houve variação entre os estados, tendo o RN a maior média

salarial (0,39 SM), seguido dos estados do PI (0,37 SM), AL (0,30 SM), PE (0,29 SM) e

PB (0,25 SM).

A exemplo da amostra de crianças, não foi observada presença de mulheres

grupo social A e o grupo B incluiu apenas 1% das mulheres. Pouco mais da metade das

mulheres encontrava-se no grupo E (52%), enquanto 30% estavam no grupo D e 17%

no grupo C. A maior proporção das classes B e C agrupadas ocorreu nas unidades

Tradicionais (20%) e PSF pós-PROESF (19%), sendo menor a proporção nas unidades

PSF pré-PROESF (16%), que ainda tiveram a maior proporção de mulheres na classe E

(55%) - (Anexo 4.34). A diferença de classe segundo a região metropolitana não foi

significativa. Os municípios de pequeno (54%) e médio (56%) porte tiveram proporções

significativamente maiores de mulheres na classe E em relação aos municípios com

mais de 500 mil habitantes (48,2%). Este grupo social ainda demonstrou-se

significativamente maior no estado da PB (65%), seguido de AL (58%) e PE (51%), do

que nos estados de RN (44%) e PI (40%).

d. Perfil dos Adultos

Na amostra de 2120 adultos pertencentes às áreas de abrangência das UBS do

Lote 2 Nordeste, a idade média era de 44,9 anos (dp = 9,6), variando de 30 a 64 anos,

53% eram mulheres, 52% de cor branca e 73% eram casados ou viviam com

companheiro (Anexo 4.34).

A distribuição da proporção de mulheres na amostra não diferiu

significativamente entre os estratos estudados (Anexo 4.34). A cor da pele branca foi

significativamente maior nos municípios com populações entre 200.001 e 500.000

97

habitantes (58%) e fora da RM (55%), mas não diferiu quando estratificada por estado e

modelo de UBS.

Mais de dois terços dos adultos sabia ler e escrever (76%), sendo que proporções

maiores foram encontradas em PE (81%), RN (78%), PI (76%), e na RM (82%), sem

diferenças entre o porte dos municípios e o modelo de UBS. A proporção de adultos

sem escolaridade (analfabetos) foi de 24%, sendo significativamente maior em AL

(39%), na PB (28%) e fora da região metropolitana de Recife (27%), mas sem variações

significativas em relação ao porte do município e modelo de UBS.

A renda média per capita dos adultos foi de R$ 189,89 (dp = 256,27) sendo

significativamente maior no RN (R$ 228,46 – dp = 277,75), no PI (R$ 215,35 – dp =

373,32). Não foram observadas diferenças significativas na renda média per capita em

relação ao porte dos municípios, região e modelo de UBS.

A distribuição por grupo social identificou 0,1% dos adultos no estrato A, 4% no

estrato B, 23% no C, 32% no D e 41% no estrato E, mostrando uma grande

concentração de pessoas nos grupos menos privilegiados. A pequena proporção de

indivíduos da amostra incluídos nos grupos sociais A e B, exigiram a agregação das

classes A, B e C, no sentido de se ter um número mínimo nesta categoria de análise

(Anexo 4.34). Pouco mais de um quarto (26%) adultos estavam incluídos nos grupos A,

B e C, com proporções maiores nos estados do RN (31%) e de PE (30%), nos

municípios de mais de 500.000 habitantes (27%), na RM (31%) e nas áreas das UBS

Tradicionais (30%). As maiores proporções de adultos no estrato E foram observadas

nos estados de AL (56%) e PB (53%), nos municípios de menor porte (47%), fora da

região metropolitana de Recife (45%) e nas UBS do PSF pós-PROESF (44%).

Menos da metade dos adultos (47%) informou trabalho remunerado no último

mês, situação significativamente mais freqüente no PI (55%), nos municípios de mais de

500.000 habitantes (51%) e na fora da região metropolitana de Recife (50%), sem

diferenças em relação ao modelo de UBS. Entre as pessoas que trabalhavam, 45% era

empregada e 53% era autônoma, sendo esta última situação mais freqüente nos

municípios de pequeno porte (61%) sem diferenças entre os outros estratos estudados

(Anexo 4.34).

98

e. Perfil dos Idosos

Na amostra de 2112 idosos do Lote 2 NE, a idade média foi de 74,3 anos (dp =

7,3), variando de 65 a 113 anos. Deste total, 60% eram mulheres, 58% eram de cor

branca, 44% eram viúvos, 43% eram casados ou viviam com companheiro e 41%

sabiam ler e escrever, mas apenas 3% possuíam primeiro grau completo. Os idosos de

cor parda somavam 26% e os de cor preta 16% (Anexo 4.34).

A idade não variou significativamente em função do modelo de UBS, porte do

município, região metropolitana ou estado. Mas a idade média dos idosos do RN (75

anos) era dois anos maior do que a dos idosos de AL (73 anos).

Em relação ao sexo, houve diferença significativa em função do modelo de

UBS, região metropolitana e estado. Os idosos do sexo masculino estiveram mais

presentes nas áreas do PSF (cerca de 42% da amostra) do que nas áreas de UBS

Tradicional (36%) - (Anexo 4.34). Os idosos do sexo feminino representaram 64% da

amostra da região metropolitana e 58% fora desta região. Também houve variações

significativas na comparação entre os estados. O estado da PB teve a maior proporção

de idosos do sexo feminino (64%), enquanto que o estado do PI teve a maior proporção

do sexo masculino (48%).

Foi possível observar diferença significativa quanto à situação conjugal apenas

na região metropolitana, com maior proporção de idosos viúvos (46%), enquanto os

casados representavam a maior parte da amostra (45%) fora desta região.

A proporção de idosos de cor branca foi significativamente maior nos

municípios de 100.001 a 200.000 habitantes (62%), fora da região metropolitana (62%)

e no estado do RN (72%). Os estados da PB (47%) e de PE (45%) apresentaram as

maiores proporções de idosos com cor da pele parda ou negra. Não houve diferença

significativa de cor da pele entre idosos segundo o modelo de UBS (Anexo 4.34).

A proporção de idosos alfabetizados foi 41%, sendo significativamente maior

nas UBS Tradicionais (44%) e PSF pós-PROESF (43%) em relação às unidades Pré-

PROESF (36%). A maioria dos idosos não possuía escolaridade (61%), 33% tinham

primeiro grau incompleto, 3% tinham primeiro grau completo e/ ou segundo grau

incompleto e 3% tinham segundo grau completo ou mais (Anexo 4.34). A maior

proporção de idosos com segundo grau completo ou mais foi observada no PI (6%),

diferindo significativamente dos demais estados. Em contraste, o estado de AL

99

apresentou a maior proporção de idosos sem nenhuma escolaridade (75%). Na região

metropolitana do Recife 36% dos idosos não sabiam ler, proporção significativamente

menor do que a encontrada fora desta região (43%). Os idosos sem nenhuma

escolaridade estiveram significativamente menos presentes na área de UBS Tradicionais

(57%) e de PSF pós-PROESF (58%), do que na área do PSF pré-PROESF (65%) -

(Anexo 4.34).

A renda per capita média dos idosos foi de 0,7 SM, sendo significativamente

maior fora da região metropolitana (0,72 SM) do que entre seus residentes (0,65 SM).

Embora sem alcançar significância estatística, a renda per capita dos idosos de área do

PSF pré-PROESF (0,66 SM) foi menor do que aqueles de área do PSF pós-PROESF

(0,74 SM) e de UBS Tradicionais (0,71 SM) - (Anexo 4.34). Mas a diferença foi

significativa entre os estados, sendo a maior renda dos idosos encontrada no RN (0,82

SM) e a menor em AL (0,62 SM) e PE (0,66 SM), ficando PB (0,74 SM) e PI (0,71 SM)

em posição intermediária. Os demais níveis de análise não demonstraram diferenças.

De acordo com a estratificação social, não havia idosos no grupo A, 2% estavam

no grupo B, 13% no C, 30% no D e 56% no E. Os estratos D e E juntos reuniram 86%

da amostra de idosos (Anexo 4.34). A proporção de idosos incluídos nas classes B e C

foi significativamente maior na área das UBS Tradicionais (18%) do que nas áreas de

PSF (cerca de 13%) e na região metropolitana (18%) em relação aos demais municípios

(13%). A proporção de idosos classificados nos grupos B e C foi significativamente

maior nos estados do RN e PE (ambos 17%), enquanto a de idosos classificados no

grupo E foi maior nos estados de AL (67%) e da PB (64%).

Em média, 74% dos idosos estavam aposentados, sendo esta proporção maior na

área do PSF pós-PROESF (77%) e pré-PROESF (76%), nos municípios fora da região

metropolitana (79%), e nos estados do PI (86%) e AL (82%). A média de idade da

aposentadoria foi de 61,2 anos (dp = 8,0), variando de 17 a 90 anos. A grande maioria

(96%) dos idosos não estava trabalhando, não havendo diferenças entre modelo de UBS,

porte do município, região metropolitana e estados.

4.3.2 Dimensão Político-Institucional

A dimensão político-institucional reúne alguns aspectos da conformação do

modelo de atenção básica à saúde, com ênfase particular no desenvolvimento da gestão

100

municipal e nas estratégias de descentralização do SUS. Buscando dar historicidade ao

recorte temporal do estudo, esta abordagem do processo de constituição da ABS no SUS

utilizou as categorias centrais do planejamento estratégico de Matus (MATUS, 1997):

projeto de governo, capacidade de governo e governabilidade.

Planejar a ação política em uma perspectiva estratégica significa pensar um

conjunto de atividades, com metodologia, objetivos e metas definidos.

O Projeto de Governo procura caracterizar as bases materiais e históricas do

SUS nos Municípios do Lote, com especial ênfase para a atenção básica à saúde. Os

atributos que qualificam um Projeto de Governo são os recursos disponíveis e passíveis

de alcançar, o conhecimento acumulado sobre o tema, o poder necessário para

desencadear as ações propostas, as chances de implantação e a possibilidade de sucesso.

De modo simplificado, mas ilustrativo, estes atributos estão sintetizados na identificação

da “maturidade” da gestão municipal (tipo de gestão, índice de aprendizado

institucional, adequação institucional do sistema municipal de saúde, critérios na

definição de áreas de abrangência das UBS e na implantação do PSF, características do

emprego e da remuneração dos trabalhadores da atenção básica), da capacidade

instalada da rede básica e do processo de conversão do modelo da atenção básica

através do PSF.

A Capacidade de Governo compreende o conhecimento institucional acumulado,

o conjunto de saberes e técnicas disponíveis para operar o Projeto de Governo e a

política setorial. Nesta categoria se identificam os recursos intelectuais mobilizados para

a condução da ABS nos municípios, como por exemplo, o perfil do Secretário, do

Coordenador da Atenção Básica ou do PSF, do Presidente do Conselho Municipal de

Saúde e dos Profissionais das UBS.

A Governabilidade descreve os fundamentos político-financeiros para efetivação

das políticas de ABS, ou seja, recursos e margem de manobra política que, articulados à

Capacidade de Governo, permitem transformar as intenções de um projeto em gestos ou

ações concretas. A Governabilidade reúne mecanismos e instrumentos de poder

(político, econômico) capazes de desencadear as decisões e os respectivos movimentos

necessários para que os objetivos e as metas sejam alcançados. Neste estudo foram

utilizados como indicadores de governabilidade as despesas per capita com saúde,

financiamento da atenção básica nos municípios, o apoio a projetos de atenção básica à

saúde e de saúde da família e as características do Conselho Municipal de Saúde.

101

4.3.2.1 Projeto de Governo

4.3.2.1.1 Tipo de Gestão Municipal, Índice de Aprendizado Institucional e

Cobertura do Programa de Saúde da Família

A descentralização da gestão é um princípio constitutivo do SUS e deve avançar

rumo à gestão plena do sistema municipal de saúde. No ano de 2000, treze municípios

do Lote (65%) estavam nesta modalidade de gestão, sendo cinco (25%) de PE, três

(15%) do RN, dois (10%) de AL, dois (10%) da PB e um (5%) do PI. Em Alagoas e no

Rio Grande do Norte a totalidade dos municípios com mais de 100.000 habitantes

estavam na gestão plena do sistema municipal, na PB esta proporção era de 75% e em

PE e no PI de 50%.

A avaliação da gestão municipal, no contexto das Normas Operacionais do SUS,

identificou quatro municípios (20%) com aprendizado institucional baixo, dois em PE e

dois no RN (VIANA, 2002). Nove municípios (45%) apresentaram aprendizado

institucional médio. O aprendizado institucional foi considerado alto em sete municípios

(35%). Nesta categoria havia quatro municípios de PE, os outros três pertenciam aos

estados da PB, PI e RN (Anexo 4.35). Nos municípios de menor porte (100.001 a

200.000 habitantes) o aprendizado institucional foi avaliado como baixo em 38%,

médio em 50% e alto para 12%. Nos municípios de médio porte (200.001 a 500 mil

habitantes) o aprendizado institucional médio representou 50% e o alto 33%. Nos

municípios com mais de 500.000 habitantes cerca de dois terços (67%) possuía alto

aprendizado institucional. Dos municípios localizados fora da RM, 23% apresentaram

baixo aprendizado institucional e, na RM, a proporção de médio e alto aprendizado foi

semelhante (43%).

Em 2003, os municípios do Lote somavam 2361 unidades ambulatoriais e 855

unidades básicas de saúde. A RM em seu conjunto e Recife em particular contribuíam

com o maior número de unidades ambulatoriais, respectivamente, 27% e 11% do total.

Os municípios do estado de PE participavam com 36% das unidades ambulatoriais do

Lote, o estado do PI com 22%, a Paraíba com 18%, RN com 13% e AL com 11%.

Teresina (19%), Recife (11%) e João Pessoa (10%) foram os municípios com maior

participação na rede ambulatorial do Lote 2 NE. Com relação às unidades básicas, a RM

também contribuía com a maior proporção (36%), no estado de PE estavam

concentradas 50% das UBS do Lote, seguido do estado da PB (19%), RN (13%), AL

(11%) e PI (9%). O município de Recife possuía o maior número de unidades básicas

102

(11%), seguido de João Pessoa (10%). Em Jaboatão dos Guararapes e Natal as UBS

representavam 7% cada, no conjunto dos municípios em estudo.

Considerando a data de qualificação dos municípios estudados para a adesão ao

PSF, esta estratégia teve início no Lote 2 NE, no período anterior a 1994 em PE. Até

1996 apenas três (15%) municípios (um em AL, um na PB e outro em PE) haviam

implantado alguma equipe de PSF. No período de 1997 a 2000, a implantação de PSF

alcançou os cinco (100%) estados do Lote e também a totalidade dos municípios. A

maior implantação de PSF ocorreu a partir de 1997, abrangendo até o final de 1998,

dois terços (13) dos municípios em estudo.

O crescimento relativo da cobertura de PSF no período de 1999 a 2004 foi de

35% ou mais para 13 (65%) municípios. Nesta faixa mais alta de cobertura estavam

87% dos municípios de 100.001 a 200.000 habitantes, 15% dos municípios de porte

intermediário (200.001 a 500.000 habitantes) e 15% com população acima de 500.000

habitantes. Na faixa de cobertura de 17 a 34% estavam seis (30%) municípios, sendo

três de PE. Crescimento de até 16% de cobertura foi observado em apenas um

município com mais de 500.000 habitantes do estado de Alagoas (Anexo 4.36).

A implantação do PSF é um fenômeno que se consolidou nos estados do NE a

partir da segunda metade da década de 90 e no ano de 2000 já haviam equipes

implantadas para a totalidade dos municípios do Lote, com cobertura superior a 50% da

população em dois municípios (Arapiraca – 57% e Camaragibe – 59%). No período de

1999 a 2004 houve um crescimento importante na cobertura do PSF na região. A

cobertura se manteve estável em Maceió, em torno de 23%, e no município de

Arapiraca cresceu cerca de 30% no período, atingindo 73% da população em 2004. No

estado da Paraíba, o município de João Pessoa investiu na implantação do PSF e ao final

do período, apresentava cobertura igual a 70%. Em Pernambuco houve um crescimento

médio em torno de 30% para o conjunto dos municípios, com destaque para Camaragibe

(único município do Lote com 100% de cobertura), Cabo de Santo Agostinho (82%),

Caruaru, Garanhuns e Vitória de Santo Antão que possuíam no final do período

cobertura superior a 50%. No Piauí, o município de Parnaíba apresentava cobertura de

76% da população e, em Teresina, de 5% de cobertura em 1999 passou para 60% em

2004. No estado do RN o município de Parnamirim se destaca devido à rápida expansão

(de 0% a 80% no período) e em Mossoró a cobertura em 2004 era de 49%. Em Natal o

103

crescimento foi menos acelerado (19%) e a cobertura era de 23% no final do período

(Anexo 4.25).

Em 2001, de um total de 629 equipes de saúde da família (ESF) instaladas no

Lote, 52 % (325) estavam nos municípios de PE. Em 2004, as ESF de PE passaram a

representar 40% do total do Lote devido a um crescimento acelerado das ESF na região

não metropolitana de Recife, especialmente em alguns municípios da PB, do PI e do

RN. No estado de PE a maior concentração de ESF foi observada em Recife (40%),

enquanto que na PB em João Pessoa (70%), no PI em Teresina (86%) e no RN em Natal

(57%). As ESF de AL estavam bastante bem distribuídas entre as duas cidades

estudadas. O maior crescimento entre as regiões, de 2001 a 2004, foi observado paras as

ESF da região não metropolitana de Recife (125%), especialmente nos dois últimos

anos. A Figura 4.4 ilustra crescimento no número de ESF, no período.

Figura 4.4 - Crescimento no Número de Equipes de Saúde da Família de 2001 a 2004 nos Municípios. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE,

2005.

253 301 335

403 376

534

689

847

629

835

1024

1250

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Equipes de PSF 2001 Equipes de PSF 2002 Equipes de PSF 2003 Equipes de PSF 2004 Total RM Recife Total da região NM Total do Lote

104

A Figura 4.5 apresenta o crescimento das ESF por porte do município. Nos

municípios de menor porte o crescimento durante o quadriênio esteve concentrado nos

anos de 2001 e 2002, havendo um aumento de cerca de 30% no número de equipes no

período. Entre os de porte médio, o crescimento tem se mantido constante apesar de

menos expressivo do observado entre os municípios maiores, que apresentaram o maior

crescimento das ESF no Lote, cerca de 150% entre 2001 e 2004.

Figura 4.5 - Crescimento das Equipes de Saúde da Família por Porte do Município. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

A Figura 4.6 permite observar o crescimento das Equipes de Saúde da Família

em cada um dos municípios do Lote, no período de 2001 a 2004. Crescimento

expressivo foi observado nas cidades de João Pessoa, Natal e Teresina, na região não

metropolitana, e de Recife, todos municípios de maior porte, que concentraram os

maiores avanços na implantação de ESF do Lote. Juntos, João Pessoa, Natal e Teresina

representavam mais da metade (53%) das ESF da região não metropolitana e Recife,

49% das ESF da RM.

170 225 230 244

155 176 216 243

304

434

578

763

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Equipes de PSF 2001 Equipes de PSF 2002 Equipes de PSF 2003 Equipes de PSF 2004

Mais de 100.000 a 200.000 Mais de 200.000 a 500.000 Mais de 500.000

105

Evolução da implantação das equipes de PSF por município, 2001 a 2004. Lote 2 Nordeste, 2006.

0

50

100

150

200

250

Arapiraca

Cabo de S

anto Agostnho

Cam

aragibe

Cam

pina Grande

Caruaru

Garanhuns

Jaboatão dosG

uararapes

João Pessoa

Maceió

Mossoró

Natal

Olinda

Parnaíba

Parnam

irim

Paulista

Petrolina

Recife

Santa R

ita

Teresina

Vitória de S

anto Antão

Equipes de PSF 2001 Equipes de PSF 2002 Equipes de PSF 2003 Equipes de PSF 2004

Figura 4.6 - Evolução da implantação de Equipes de Saúde da Família por Município no período de 2001 a 2004. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel,

Lote 2 NE, 2005.

O número total de UBS no Lote passou de 733 em 2001 para 1115 em 2004, de

acordo com as informações de Fonte Documental levantadas pelo estudo, revelando um

crescimento da rede básica de saúde de aproximadamente 50%, concentrado

principalmente na PB e em PE, de forma mais acentuada na região não metropolitana

(51%) do que na RM (47%) e nos municípios de maior porte (87%), do que nos

menores (26%) e nos de tamanho intermediário (27%).

Em suma, no Lote 2 NE, a atenção básica à saúde viveu nos últimos cinco anos

um intenso processo de conversão do modelo e muito menos um processo de expansão

da rede básica. Esta conversão se dá às expensas da transformação de Unidades

Tradicionais em Unidades de Saúde da Família, boa parte das vezes aproveitando todos

os seus recursos materiais e humanos.

106

4.3.2.1.2 Adequação Setorial e dos Modelos de Atenção para o Funcionamento do

Sistema Municipal de Saúde

Na percepção dos gestores do NE, em uma escala de avaliação de 0 a 10, a área

considerada menos adequada para o funcionamento do sistema municipal de saúde foi a

de Controle, Avaliação, Auditoria e Regulação (média = 5,8 – dp = 2,4). Mesmo sem

diferenças significativas entre os estados e porte dos municípios, esta área foi mais bem

avaliada pelos secretários municipais de saúde (SMS) do RN (9,0), nos municípios de

100.001 a 200.000 habitantes (7,5 – dp = 1,9) e aqueles de fora da região metropolitana

de RE (6,2 – dp = 3,4).

A segunda área considerada menos adequada para os gestores foi a de Apoio

Administrativo e Recursos Humanos (6,5 – dp = 1,9). Mesmo sem diferenças

significativas, a melhor avaliação foi referida pelos SMS do RN (10,0), pelos gestores

dos municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes (7,3 – dp = 2,6) e fora da RM (7,2

dp = 1,9) - (Anexo 4.37).

A área de Vigilância Epidemiológica foi a mais adequada de acordo com a

opinião dos gestores (7,3 – dp = 1,4), especialmente para os SMS fora da RM de Recife.

De modo geral, a avaliação dos secretários do RN foi melhor do que a de seus

colegas do Lote NE para a maioria dos setores selecionados, sugerindo uma maior

adequação da rede do estado do RN para os propósitos da ABS (Anexo 4.38).

Em relação à rede básica de saúde houve uma percepção quase unânime dos

gestores da necessidade de ampliar sua estrutura física e seus recursos humanos em

quantidade e qualidade, para torná-los mais adequados às necessidades da população. A

adequação de rede básica, de acordo com os gestores, tem sido realizada de forma

gradativa e considerado as condições de vulnerabilidade social e econômica. Ainda

assim, a rede básica de saúde ainda é precária, possui distorções na realização das

práticas de saúde e uma elevada rotatividade de profissionais de saúde, especialmente

médicos, tornando-a descontínua. Conseqüentemente, há a necessidade de melhoria da

estrutura física e de reorganização das práticas dos profissionais, dirigindo-as ao

atendimento integral, equânime e resolutivo o mais próximo do cidadão. A implantação

e ampliação do PSF foi a estratégia eleita pela maioria dos gestores para o alcance

destes objetivos.

107

Na opinião dos gestores dos estados do Lote, o modelo Tradicional de atenção

básica era menos adequado (média 5,3 – dp = 1,8) do que o PSF (média 6,9 – dp = 1,5)

para o atendimento das necessidades de saúde dos municípios. Entretanto, a adequação

do modelo Tradicional e do PSF foram mais bem avaliadas pelos gestores do RN

(médias 8,0 e 8,0 respectivamente) e do PI (médias 6,0 e 8,0, respectivamente) do que

as dos demais estados. A adequação da ABS teve pior avaliação no estado da PB (4,5 –

dp = 0,7), enquanto o PSF teve pior avaliação no estado de PE (6,3 – dp = 1,6) - (Anexo

4.38).

Os Presidentes dos CMS consideraram, em sua maioria, que a implantação e / ou

expansão da ABS / PSF e da saúde bucal se destacou entre os principais projetos

aprovados no período de 2001 a 2004 nos municípios do Lote. A humanização no

atendimento, o acolhimento às demandas e o vínculo que se estabeleceu entre a equipe e

a comunidade foram os destaques positivos do PSF em relação ao modelo Tradicional.

Os representantes do controle social valorizaram o PSF por sua proposta conceitual,

destacando principalmente a realização de ações educativas e preventivas, a maior

resolubilidade dos problemas de saúde e a inclusão dos mais necessitados.

4.3.2.1.3 Critérios na definição de áreas de abrangência das UBS e na implantação

do Programa de Saúde da Família

Na definição de áreas para implantação do PSF, os gestores destacaram como

critérios mais relevantes a carência de serviços, os indicadores socioeconômicos

desfavoráveis, o risco epidemiológico, a dificuldade de acesso da população a serviços

da rede básica e a existência anterior do Programa de Agentes Comunitários de Saúde

(PACS).

Na opinião dos secretários, as principais razões para a expansão do PSF nos

municípios deveriam considerar as evidências de que o PSF melhora a saúde da

população, o apoio da população ao programa, o PSF ser compatível com o modelo de

atenção à saúde que predomina no município, o interesse político, a expectativa de

recebimento de novos recursos pela instância federal e a garantia de acesso dos usuários

aos demais níveis de atenção à saúde. Entre os critérios apontados, o grande destaque

foi dado para as evidências de que o PSF melhora a saúde da população (Anexo 4.39).

108

4.3.2.1.4 Características do emprego e da remuneração dos trabalhadores da

atenção básica

O ingresso por concurso público alcançou 39% dos trabalhadores da rede básica,

sendo significativamente maior no modelo Tradicional (46%) do que no PSF pós-

PROESF (37%) e PSF pré-PROESF (31%) - (Anexo 4.40). O ingresso por concurso foi

significativamente maior nos municípios com mais de 500 mil habitantes (45%) e fora

da região metropolitana (47%). O ingresso por concurso público também foi

significativamente maior nos estados de AL (64%) e PI (60%), sendo menor nos estados

do RN (36%), PB (30%) e PE (26%).

No Lote 2 NE, a forma de contratação predominante na ABS foi estatutária

(46%), enquanto a contratação via CLT alcançou apenas 12% dos profissionais, sendo

ultrapassada de longe por formas precárias de contrato (42%). Nas UBS Tradicionais,

60% dos contratos eram estatutários e 32% precários. Nas UBS do PSF, tanto pré

quanto pós-PROESF, a situação se inverte, pois os contratos estatutários incluíam

apenas um terço dos trabalhadores, enquanto as formas precárias alcançavam no

mínimo metade das contratações. A CLT representava cerca de 8% dos contratos no

modelo Tradicional e 15% no PSF, não se constituindo portanto em alternativa ao

contrato estatutário, conforme prescreve a legislação do SUS.

O trabalho precário foi significativamente maior nos municípios entre 100.001 e

200.000 habitantes (51%), caindo para 46% nos municípios de 200.001 a 500.00

habitantes e chegando a seu menor patamar, 37%, nos municípios com mais de 500 mil

habitantes. O trabalho precário foi um fenômeno marcante na região metropolitana do

Recife (68%), em comparação com as demais regiões do Lote (30%). As menores

proporções de trabalho precário foram observadas nos municípios do PI (12%) e AL

(19%), ficando em posição intermediária nos estados da PB (31%) e RN (36%), até

alcançar posição extrema no estado de PE (67%). O trabalho precário geralmente

envolvia contratos em regime emergencial ou temporário com o município, ou era

realizado através de organizações não governamentais (ONGs), cooperativas e entidades

filantrópicas. Apesar de todas as suas desvantagens, vários secretários destacaram que

esta forma de contrato permite oferecer salários mais atrativos e selecionar profissionais

com um perfil mais adequado às atividades da ABS.

Referidos por 17% dos profissionais entrevistados, os Planos de Carreira, Cargos

e Salários (PCCS) foram uma raridade no SUS municipal, estando em sua maioria

109

defasados ou vinculados a servidores federais e estaduais municipalizados. Ainda assim,

foram significativamente mais referidos por trabalhadores do modelo Tradicional (23%)

do que no modelo PSF pré-PROESF (14%) e PSF pós-PROESF(10%) - (Anexo 4.40).

A menor referência ao PCCS ocorreu nos municípios de pequeno porte (6%), tendo uma

aumento linear para os de médio (16%) e grande porte (22%). O PCCS foi menos

referido na região metropolitana (14%) do que em outras regiões do Lote (19%). Os

trabalhadores de AL (24%) e do RN (22%) fizeram as maiores referências a inserção em

PCCS, sendo esta situação menos referida por trabalhadores do PI (9%), ficando a PB

(19%) e PE (14%) em posição intermediária. Considerando que o PI teve a menor

proporção de trabalho precário, o achado sugere que os contratos estatutários e celetistas

não guardam qualquer relação com PCCS.

O pagamento em dia do salário foi informado por 89% dos trabalhadores da

ABS no Lote 2 NE. Nas UBS do PSF pós-PROESF, apenas 84% dos trabalhadores

recebiam em dia, proporção significativamente menor do que a observada nas UBS do

PSF pré-PROESF (91%) e Tradicionais (90%) - (Anexo 4.40). À medida que o porte do

município aumentava, maior era a proporção de trabalhadores com salários em dia,

sendo de 82% nos municípios de menor porte, 83% nos municípios de médio porte e

95% nos municípios com mais de 500 mil habitantes. Por outro lado, a região

metropolitana apresentou maior proporção de salários atrasados (17%) em relação às

demais regiões (8%). Os estados do PI (99%), do RN (97%) e de AL (96%) tinham as

maiores proporções de profissionais com salário em dia, enquanto PB (13%) e PE

(20%) apresentavam as maiores proporções de trabalhadores com salários atrasados.

O pagamento de incentivos foi referido por 36% dos trabalhadores do Lote,

sendo significativamente maior nas UBS do PSF pós-PROESF (40%) e Tradicionais

(38%) do que no PSF pré-PROESF (32%) - (Anexo 4.40). Mais da metade dos

trabalhadores de municípios de médio porte (54%) recebia algum tipo de incentivo,

situação que alcançava no máximo um terço dos profissionais de municípios de menor e

de grande porte. Na região metropolitana do Recife foram encontradas as menores

proporções de incentivo salarial (23%), comparada com os municípios das demais

regiões do Lote (43%). A menor referência a incentivos salariais ocorreu no estado do

PI (22%) e a maior no RN (51%), ficando AL (36%) e PE (30%) em situação

intermediária.

110

Dos entrevistados, 32% referiram o trabalho atual como primeiro emprego, não

se observando diferenças significativas entre modelo de atenção, região e porte do

município. A maior referência ao primeiro emprego ocorreu na PB (41%) e a menor nos

estados do RN e AL (ambos com 29%).

A proporção de profissionais de saúde com outro emprego foi de 21%, sendo

significativamente maior nas unidades Tradicionais (26%), do que no PSF (cerca de

16%) - (Anexo 4.40). Quanto maior o porte do município, maior também a proporção

de profissionais com outro emprego, sendo que este grupo representou 16% da amostra

dos pequenos municípios, 20% dos de médio porte e 23% dos de grande porte. Não

houve diferenças quanto à região e entre os estados.

O tempo médio de trabalho na prefeitura local e na UBS atual foi,

respectivamente, 90,6 meses (dp = 85,0) e 55,4 meses (dp = 62,7) para os profissionais

entrevistados no Lote. Para ambas a variação foi 0 à 480 meses. Quanto ao modelo de

UBS, o tempo médio de trabalho foi significativamente maior nas unidades

Tradicionais, sendo igual a 107,5 meses (dp = 94,3) na prefeitura e 68,2 meses (dp =

72,3) na UBS; o menor tempo de trabalho ocorreu nas unidades modelo PSF pós-

PROESF (Anexo 4.40). Em relação ao porte dos municípios, observou-se diferença

significativa, sendo que à medida que aumentava o porte do município, aumentava

também o tempo médio de trabalho. Nas prefeituras de grande porte o tempo médio de

trabalho foi 99,2 meses (dp = 89,7) em contraste com os de pequeno porte onde o tempo

médio foi de 78,3 meses (dp = 76,8). Nas UBS, o tempo médio nos municípios de

grande porte foi de 59,2 meses (dp = 68,2) diferindo dos de pequeno porte onde este

índice foi de 46,8 meses (dp = 53,2). Entre os estados também foi observada diferença

quanto a esta variável. O estado com profissionais trabalhando há mais tempo foi o da

PB, onde na prefeitura o tempo médio foi 112,5 meses (dp = 104,6) e nas UBS foi de

74,3 meses (dp = 78,7). Entretanto, este estado também teve a maior variação nos

dados, o que pode ter superestimado a média encontrada.

4.3.2.2 Capacidade de governo

4.3.2.2.1 Perfil do Secretário Municipal de Saúde

Os secretários municipais de saúde eram em sua maioria do sexo masculino

(64%), médicos (77%) e com idade média de 45,9 anos (dp = 11,0). A escolaridade foi

111

elevada, com 94% apresentando nível superior completo e 71% destes com pós-

graduação. Em relação à formação em saúde pública, 21% haviam realizado

aperfeiçoamento, 43% especialização e / ou residência e nenhum possuía mestrado ou

doutorado. Quanto à formação em outras áreas, 64% haviam realizado aperfeiçoamento,

64% especialização e / ou residência, um SMS possuía mestrado (7%) e dois (14%)

haviam concluído doutorado. O tempo médio de permanência no cargo atual foi de 5,1

(dp = 1,5) meses, com um máximo de sete e um mínimo de três meses. O perfil dos

gestores não variou significativamente em função do estado, do porte do município e da

região.

Em relação à experiências prévias de gestão, 57% dos SMS já haviam

desempenhado a mesma função em administrações anteriores. Mais da metade (57%) já

havia atuado como diretor de unidade de saúde ou hospital público. Aproximadamente

36% já haviam atuado como assessor técnico ou dirigente da SMS e 36% foram

dirigentes de saúde no setor privado. Entre os secretários, 86% relataram participar tanto

do Conselho Municipal de Saúde (CMS) como da Comissão Intergestora Bipartite. A

experiência prévia dos gestores não variou significativamente em função do estado, do

porte do município e da região.

4.3.2.2.2 Perfil do Coordenador de Atenção Básica e / ou do Programa de Saúde da

Família

A grande maioria dos coordenadores de Atenção Básica ou do PSF eram

mulheres (82%), enfermeiras (59%), com idade média de 42,7 (dp = 5,8) anos. Os

médicos representaram a segunda profissão mais freqüente entre os coordenadores

(18%). O perfil dos coordenadores de ABS e PSF não variou significativamente em

função do estado, do porte do município e da região.

A totalidade dos entrevistados possuía curso superior completo e 82% pós-

graduação. Em relação a possuir formação na área de saúde pública, 59% havia

realizado aperfeiçoamento, 53% especialização e / ou residência, um coordenador

possuía mestrado e nenhum possuía doutorado. Quanto à formação em outras áreas de

saúde, 53% havia realizado aperfeiçoamento, 47% especialização e / ou residência e

nenhum coordenador possuía mestrado ou doutorado. O perfil de formação dos

coordenadores não variou significativamente em função do estado, do porte do

112

município e da região. O tempo médio de permanência no cargo atual foi de 4,8 (dp =

2,3) meses, com um máximo de oito meses e um mínimo de um mês, não variando

significativamente em função do estado, do porte do município e da região.

Quanto a possuir experiência prévia na função de coordenação da Atenção

Básica e / ou PSF, 35% dos entrevistados desempenharam a mesma função em outra

gestão, por um período médio de 47,1 (dp = 26,7) meses. Entre os coordenadores, 53%

referiram experiência prévia como profissional liberal na área de saúde, 35% foi

assessor técnico ou dirigente de Secretaria Municipal de Saúde, 30% foi assessor

técnico ou dirigente de Secretaria Estadual de Saúde, e 35% foram diretores de serviços,

ambulatórios e/ ou hospitais públicos. A experiência prévia não variou

significativamente em função do estado, do porte do município e da região.

4.3.2.2.3 Perfil do Presidente do Conselho Municipal de Saúde

Os presidentes de Conselho Municipal de Saúde (CMS) eram em sua maioria

homens (79%), na faixa etária dos 30 aos 66 anos, com idade média de 46,8 (dp = 10,5)

anos. A escolaridade média foi de 15,9 (dp = 3,6) anos de estudo. Entre os presidentes

de CMS, 53% havia realizado algum curso de pós-graduação. Todas estas

características não apresentaram diferenças segundo o estado, o porte do município e a

região.

Aproximadamente 37% eram médicos, 21% funcionários públicos e a

experiência média no cargo foi de 13,5 (dp = 13,9) meses, sem diferenças segundo o

estado, o porte do município e a região. A maioria dos presidentes (32%) iniciou a

participar como conselheiro do CMS no ano de 2005, sendo esta situação ainda mais

marcante para os estados de AL (100%) e PI (50%). As demais variáveis não estiveram

associadas de forma significativa.

Quanto às principais entidades ou instituições que representavam no CMS, 47%

representavam os gestores, 11% representavam funcionários da Secretaria Municipal de

Saúde e 11% eram representantes de servidores municipais. Dos presidentes de CMS,

90% possuíam experiência anterior na coordenação de atividades coletivas, sem

diferenças segundo o estado, o porte do município e a região.

No período de 2001 a 2004, 95% dos conselheiros municipais de saúde

participaram de pelo menos uma capacitação, não havendo diferenças segundo o estado,

113

o porte do município e a região. Em aproximadamente 57% dos CMS houve a

participação da maioria dos conselheiros nas capacitações. Em média 1,7 (dp = 1,1)

cursos de capacitação para conselheiros foram realizados entre 2001 a 2004, mostrando

a pequena abrangência da atividade em cada município, sem diferenças segundo o

estado, o porte do município e a região. Os temas mais abordados nas capacitações

foram o papel do conselheiro, seus direitos e deveres, o controle social, as políticas de

saúde e o financiamento em saúde.

4.3.2.2.4 Perfil dos Trabalhadores das Unidades Básicas de Saúde

As características de sexo, idade e renda dos 3.019 profissionais estudados nas

120 UBS do Lote 2 NE estão apresentadas no item 1.4.2, que aborda o perfil

sociodemográfico da amostra estudada. Na perspectiva da capacidade de governo, estão

enfatizados os aspectos relacionados à escolaridade, formação profissional,

especialização e capacitação dos profissionais, fundamentais para o enfrentamento dos

desafios cotidianos e estratégicos da ABS.

Em relação à escolaridade, 28% dos profissionais de saúde tinham nível superior

completo, sendo significativamente maior nas UBS Tradicionais (31%) do que no PSF

pré-PROESF (27%) e no PSF pós-PROESF (24%). A formação superior completa

cresceu linearmente dos municípios menores (21%) para os médios (26%) e destes para

os maiores (32%). Em relação ao porte populacional, não houve diferenças

significativas entre os modelos de UBS nos municípios de menor e de médio porte, mas

nos municípios de mais de 500 mil habitantes, 35% dos profissionais das UBS

Tradicionais tinham curso universitário completo, caindo para 30% no PSF pré-

PROESF e chegando a 25% no PSF pós-PROESF.

Entretanto, a formação universitária foi significativamente menor na região

metropolitana do Recife (25%) do que nas demais regiões do Lote (29%). Na região

metropolitana não houve diferença significativa quanto à formação universitária por

modelo de atenção. Entretanto, nos demais municípios do Lote havia significativamente

mais profissionais com nível superior nas UBS tradicionais (33%), seguindo as

unidades do PSF pré-PROESF (28%) do que nas unidades do PSF pós-PROESF (23%).

Quanto ao estado, PB (36%) e AL (32%) apresentaram as maiores proporções de

profissionais com formação universitária, enquanto as menores proporções ocorreram

114

no PI (25%) e em PE (24%), ficando o RN (29%) em situação intermediária. De um

modo geral, na quase totalidade dos estados havia mais profissionais de nível superior

nas UBS Tradicionais do que nas do PSF. Em AL e na PB esta diferença foi

significativa, mas no RN e no PI esta tendência também se esboçou. Apenas em PE

(cerca de 25%), a proporção de profissionais universitários era igual entre os modelos

de UBS.

Concluíram o ensino médio 46% dos profissionais. Esta proporção foi

significativamente maior em PE (51%) e no RN (50%), nos municípios de pequeno e

médio porte (51% em ambos) e nas UBS pós-PROESF (52%). Ensino médio

incompleto foi informado por 8% dos profissionais, sendo maior a proporção na PB

(9%), nos municípios de pequeno e médio porte (10%) e nas UBS do PSF (9% tanto

para as unidades pré quanto pós-PROESF). De modo geral, os profissionais com ensino

médio completo e incompleto foram significativamente mais no PSF, principalmente

pós-PROESF, do que nas UBS Tradicionais. Os trabalhadores com ensino fundamental

completo ou incompleto representaram 12% da amostra e estavam mais presentes em

UBS Tradicionais (13%) do que no PSF pós-PROESF (10%).

Em relação à formação profissional dos entrevistados, 9% eram médicos, 6%

enfermeiros, 8% outros profissionais de nível superior, 14% auxiliares e técnicos de

enfermagem, 36% ACS e 27% outros profissionais de nível médio. A proporção de

médicos em UBS Tradicionais foi significativamente maior (11%) da observada em

UBS do PSF pré e pós-PROESF (8 e 6%). A presença de enfermeiros nas UBS do PSF

pré (7%) e pós-PROESF (8%) foi semelhante e significativamente maior do que nas

UBS Tradicionais (4%). Outros profissionais de nível superior foram mais encontrados

em UBS Tradicionais (10%) do que no PSF pré-PROESF (7% e pós-PROESF (6%). Os

auxiliares e técnicos de enfermagem também estiveram significativamente mais

presentes em UBS Tradicionais (16%) do que no PSF (cerca de 12%). Em contraste, a

proporção de ACS em UBS Tradicionais (27%) foi significativamente menor do que em

UBS do PSF pré-PROESF (44%) e pós-PROESF (45%). Os outros profissionais de

nível médio estiveram significativamente mais presentes nas UBS Tradicionais (32%).

A presença de maior proporção de médicos e de outros profissionais de nível

superior nas UBS foi maior nos municípios com mais de 500 mil habitantes (10%),

diferindo da categoria de enfermeiros em que as proporções não demonstraram

variações importantes em função do porte do município. A distribuição de auxiliares e

115

técnicos de enfermagem foi maior nos municípios de médio porte (16%). Por outro

lado, a presença de ACS decresceu linearmente com o porte do município,

representando 44% dos profissionais nos municípios de 100.001 a 200.000 habitantes,

em contraste com os 36% e 33% presentes nas cidades de médio e grande porte

respectivamente.

Médicos (10%) e ACS (43%) foram mais encontrados na RM do que nos demais

municípios (8% e 33%). Auxiliares e técnicos de enfermagem (16%), outros

profissionais de nível superior (9%) e de nível médio (28%) estiveram mais presentes

nas cidades fora da região metropolitana. A distribuição de enfermeiros não variou de

acordo com a região. Em relação aos estados, AL tinha a maior proporção de médicos

(10%) e RN, PI e PB a menor (8%). Os enfermeiros encontravam-se em maior

proporção na PB (8%) e em menor em AL e RN (5%), enquanto que os outros

profissionais de nível superior também estavam mais presentes na PB (15%), sendo

ainda mais em PE e no PI (6%). AL teve a maior proporção de auxiliares e técnicos de

enfermagem (18%) e PI a menor (11%); já os ACS estavam em maior proporção em PE

(42%) e em menor na PB (28%). O RN teve a maior parcela de outros profissionais de

nível médio (33%), contrastando com PE que teve a menor presença destes profissionais

(23%).

A informação sobre especialização na área de saúde pública, saúde coletiva, ou

saúde da família foi obtida para 49% dos trabalhadores. Entre os respondentes, 39%

concluíram sua especialização, proporção significativamente maior nas unidades do PSF

pré-PROESF (46%). Não houve diferenças quando comparada entre estados, região ou

porte.

Entre os profissionais da atenção básica foi pesquisada a realização dos

seguintes cursos de capacitação: Introdutório ao PSF, SIAB, Saúde da Criança, Saúde

da Mulher, Saúde do Adulto, AIDPI, Diabetes, Hipertensão, DST/ AIDS, Hanseníase,

Tuberculose e Imunizações.

Deste total de doze cursos de capacitação analisados, as UBS pré-PROESF

obtiveram proporção significativamente maior em dez destes cursos quando comparadas

aos demais modelos de atenção. Destaca-se também o fato de o estado de PE ter

atingido as maiores proporções para dez dos doze cursos avaliados. Este dado está de

acordo com as proporções encontradas na região metropolitana, que atingiu os maiores

índices em onze destes cursos, sendo que no curso em que a RM não foi superior, a

116

diferença entre regiões não se mostrou significativa. Em contrapartida, os municípios de

pequeno porte obtiveram as maiores proporções em sete das oito capacitações que

foram significativas na comparação com os demais municípios (Anexo 4.41, 4.42, 4.43,

4.44).

Quanto ao treinamento introdutório, 53% da totalidade da amostra relatou ter

participado. As proporções foram significativamente maiores nas UBS pós-PROESF

(62%) e pré-PROESF (60%), diferindo das Tradicionais que tiveram a menor proporção

(43%). Em relação ao porte, os municípios entre 100.001 e 200.000 habitantes tiveram a

> proporção (64%); já entre as regiões não houve diferença. O estado do PI teve a maior

proporção deste tipo de curso (59%) em comparação aos estados restantes (Anexo 4.41).

O treinamento para preenchimento do formulário SIAB aconteceu em 39% da

amostra, tendo sido em proporções significativamente maiores nas unidades pós-

PROESF (48%); na RM (44%); nos municípios de pequeno porte (44%) e no estado do

PI (45%) - (Anexo 4.41).

A capacitação para Saúde da Criança ocorreu em 38% da totalidade da amostra.

Este curso foi realizado em 46% das unidades PSF pré-PROESF, contrastando de

maneira significativa com as unidades pós-PROESF (36%) e Tradicionais (31%). A

região metropolitana superou as demais regiões, tendo realizado esta capacitação numa

proporção igual a 50%. O estado de PE teve a maior parcela de profissionais

capacitados em saúde da criança (48%) e a PB a menor (20%). A estratificação por

porte de município não demonstrou significância estatística (Anexo 4.42).

Em relação à capacitação em Saúde da Mulher, 42% dos profissionais

participaram destes cursos. Destes profissionais, a maior parte encontrava-se nas

unidades PSF pré-PROESF (49%), contrastando com as demais (37% tanto para as UBS

Tradicionais quanto para as pós-PROESF). Novamente a RM foi significativamente

superior (54%) em relação às demais (36%). O estado que mais realizou este tipo de

capacitação foi PE (52%). Não houve diferença quando realizada comparação entre os

diferentes portes de município (Anexo 4.43).

Os cursos sobre Saúde do Adulto tiveram a participação de 28% dos

profissionais estudados. Houve diferença significativa para todos os níveis de análise,

nos quais as UBS PSF pré-PROESF se destacaram mais uma vez (34%); a RM atingiu a

maior parcela destes profissionais (41%); os municípios de pequeno porte

117

demonstraram superioridade em relação aos demais (34%) e; o estado de PE capacitou

maior a proporção (39%), enquanto que a PB a menor (8%) - (Anexo 4.43).

Da amostra estudada, 30% participou de capacitação para AIDPI, tendo sido as

diferenças encontradas significativamente maiores em favor das UBS PSF pré-PROESF

(36%); da RM (44%); dos municípios de pequeno porte (38%); e do estado de PE (41%)

- (Anexo 4.42).

A capacitação para Diabetes aconteceu para 43% da amostra. Desta parcela, as

unidades do PSF pré-PROESF atingiram 51%, diferindo significativamente das

unidades pós-PROESF (41%) e Tradicionais (36%). A RM atingiu a maior parte destes

profissionais (54%), mas os municípios de pequeno porte atingiram 48% e foram

significativamente superiores em relação aos demais. O estado de PE capacitou a maior

parcela (51%) - (Anexo 4.44).

Quando analisadas as capacitações referentes à Hipertensão, 45% da amostra

total relatou ter realizado este curso. Novamente, as unidades do PSF pré-PROESF

foram proporcionalmente superiores (53%) às demais. A RM capacitou mais (54%) que

as outras regiões (40%). A medida em que o porte do município aumentava, diminuíam

as proporções de capacitações sobre hipertensão, tendo sido os de menor porte os que

atingiram a maior parcela (51%) - (Anexo 4.44).

A respeito dos cursos sobre DST/AIDS, 55% da amostra participou deste tipo de

capacitação. As unidades PSF Pré e pós-PROESF atingiram uma proporção semelhante

de profissionais (61% e 60% respectivamente), contrastando com as Tradicionais

(47%). A RM realizou capacitação sobre estes temas com a maior parte dos

profissionais (62%). Os municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes teve a maior

parte daqueles profissionais (58%). O estado que mais realizou este tipo de capacitação

foi PE (62%) - (Anexo 4.43).

Cursos sobre Hanseníase tiveram a participação de 51% da amostra total.

Unidades PSF pré-PROESF se destacaram em relação aos demais, tendo realizado este

curso com a maior parcela de profissionais (62%), comparado aos modelos pós-

PROESF (55%) e Tradicional (40%). A região metropolitana e o estado de PE também

foram significativamente superiores em relação aos demais grupos de comparação,

tendo atingido proporções de 62% e 60% respectivamente. Não houve diferença quando

realizada comparação entre os diferentes portes de município (Anexo 4.44).

118

Do total da amostra, 45% dos profissionais relataram participação em

capacitações para Imunização, dos quais a maior parte pertencia às unidades pré-

PROESF (48%), seguido das UBS pós-PROESF (47%) e Tradicionais (41%). RM e

estado de PE tiveram maior representatividade, ambos alcançando uma parcela de 57%.

Entretanto as proporções de profissionais capacitados em imunização decresciam

linearmente de acordo com o aumento do porte do município, logo, a maior parte

provinha dos municípios de pequeno porte (50%) - (Anexo 4.42).

Já a capacitação em Tuberculose foi referida por 53% dos profissionais, sendo

de 62% nas UBS do PSF pré-PROESF, 56% no PSF pós-PROESF (56%) e apenas 42%

nas UBS Tradicionais. Na RM esta capacitação também foi significativamente superior

(65%) às demais regiões (46%), sendo que o estado de PE teve proporção superior

(63%) da capacitação, sendo significativamente maior que nos demais estados,

especialmente da PB que teve o menor índice (35%) - (Anexo 4.44).

4.3.2.3 Governabilidade

4.3.2.3.1 Despesas per capita com saúde

Para realizar as atividades do SUS a cada ano, os municípios do Lote em 2003

tiveram uma despesa média em saúde de R$ 120,50 por habitante, sendo de pouco mais

de R$ 101,00 por habitante em PE e de R$ 162,20 por habitante nos municípios de AL.

Camaragibe foi o município com a maior despesa anual per capita em saúde (R$

245,01), seguido de Teresina (R$ 213,58) e de Arapiraca (R$ 174,67). O município com

a menor despesa em saúde por habitante foi Vitória de Santo Antão (R$ 49,55), seguido

de Jaboatão dos Guararapes (R$ 49,75) e Garanhuns (R$ 52,54), os dois primeiros

localizados na RM de Recife e o último no interior de PE.

4.3.2.3.2 Financiamento da Atenção Básica nos Municípios

Aproximadamente 41% do PAB total dos municípios do Lote estava vinculado

às transferências federais do incentivo PACS / PSF. Este valor foi de 37% na RM e de

43% fora da região metropolitana Recife. Com relação aos estados, o maior percentual

foi encontrado no PI (49%) e o menor em AL (33%). Camaragibe (PE) foi o município

119

com a maior proporção do PAB vinculado ao PACS / PSF (56%) e Jaboatão dos

Guararapes (PE) com a menor (22%).

O PAB Fixo por habitante dos municípios do RN (R$ 8,16) foi inferior ao dos

municípios da PB (R$ 9,59), de AL (R$ 9,99), de PE (R$ 10,01) e do PI (R$ 10,34). A

menor proporção de despesas com recursos humanos em relação às despesas totais em

saúde foi observada em AL (37%) e a maior em PE (61%). A proporção de

transferências de PACS / PSF sobre o PAB total variou de 33% em AL a 49% em PI.

Por outro lado, os municípios da PB aplicavam em média uma menor proporção de

recursos próprios em saúde (12%) do que os demais municípios do Lote (15%) - (Anexo

4.45).

Da mesma forma que os indicadores demográficos e socioeconômicos, os

indicadores de financiamento do sistema também variaram com o tamanho da

população. Com o aumento do porte do município, diminuíram as proporções de

despesas com recursos humanos e de transferências vinculadas ao PACS / PSF sobre o

PAB total. Os municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes registraram os menores

valores para o PAB Fixo por habitante e as menores proporções de recursos próprios

aplicados em saúde (Anexo 4.46)

Os indicadores de financiamento do sistema de saúde também apresentaram

diferenças de acordo com a localização do município: aqueles localizados na região

metropolitana tiveram maior valor de PAB fixo por habitante, menor despesa com

recursos humanos, menor proporção de transferências PACS / PSF sobre o PAB total e

menos recurso próprio aplicado em saúde (Anexo 4.47).

No Anexo 4.48 apresentam-se os indicadores de financiamento por município.

4.3.2.3.3 Apoio a Projetos de Atenção Básica à Saúde e de Saúde da Família

Na opinião dos gestores municipais, em uma escala de valores de zero a 10, o

apoio recebido a projetos da ABS e PSF de parlamentares, sociedade civil e CMS foi,

em média, 7,5 para o conjunto do Lote, sendo 7,3 para os municípios da PB, 7,3 para os

de PE, 8,7 para os do PI e 8,2 para os do RN, sem diferenças significativas entre os

estratos avaliados (Anexo 4.49).

120

A percepção dos gestores de todos os estados também identifica uma adesão

maior dos profissionais de saúde aos projetos de PSF (média de satisfação = 8,0 – dp =

1,1) em comparação aos projetos de atenção básica Tradicional (média de satisfação =

7,0 – dp = 1,6). A adesão dos profissionais a ambos os projetos, PSF e AB tradicional,

foi mais bem avaliada pelos gestores da PB (8,5 – dp = 0,7; 7,5 – dp = 2,1), sem

diferenças significativas das médias de acordo com o porte do município e a região

(Anexo 4.49).

A satisfação com o vínculo de trabalho foi de 58%, proporcionalmente maior

entre os trabalhadores de AL (85%), PI e RN (64%), da região não metropolitana de

Recife (67%) e das UBS Tradicionais (69%), sem variação significativa com relação ao

porte dos municípios.

A percepção de boa parte dos gestores do Lote revela os Conselhos Municipais

de Saúde com uma participação positiva no âmbito da gestão em saúde para a AB / PSF,

lutando em defesa da saúde pública, apoiando e contribuindo para os projetos e ações.

Os CMS costumam apoiar fortemente as mudanças para humanização e qualificação do

modelo assistencial. Os CMS foram vistos como um espaço proveitoso de encontro

entre usuários, profissionais e gestores, propiciando as discussões e participação social

na tomada de decisões em saúde. Apesar disso, alguns gestores identificaram que os

CMS tomam muitas iniciativas estimulados por demanda imediata, cobrando ações e

resultados das SMS, além das possibilidades institucionais.

4.3.2.3.4 Características do Conselho Municipal de Saúde

Metade dos CMS (50%) foi criada entre os anos de 1990 e 1991. Até 1994, 84%

dos municípios estudados tinham CMS implantados. Os CMS dos demais municípios

(16%) foram criados a partir de 1994 até 1998. A data de criação não variou

significativamente segundo os estados, porte dos municípios e região.

A totalidade dos CMS possui regimento interno e em 45% dos conselhos, a

última atualização regimental ocorreu a partir de 2003, sem diferenças significativas das

proporções de acordo com os estratos estudados.

O número médio de entidades que compunham o CMS foi 20,1 (dp = 5,2), tendo

variado de 11 a 35, sem diferenças significativas segundo o estado e a região, e

aumentou linearmente com o porte do município, exceto para a representatividade dos

121

profissionais de saúde. O aumento mais chamativo ocorreu entre as entidades que

representavam a sociedade civil organizada, cuja presença nos CMS dos municípios de

maior porte foi aproximadamente 40% maior do que nos CMS dos municípios de menor

porte. Por outro lado, entre as entidades que representavam os profissionais de saúde,

observou-se que o número médio de representantes desta categoria era menor para os

municípios de maior porte (4,2 – dp = 2,5) quando comparado ao de municípios de

100.001 a 200.000 habitantes (4,6 – dp = 0,7) e ao de municípios de 200.001 a 500.000

(5,2 – dp = 2,6).

Em relação ao funcionamento do CMS, os principais temas das reuniões foram

relatório de gestão, prestação de contas do SUS e do CMS, implantação e / ou avaliação

de ações programáticas e contratos e / ou convênios com prestadores de serviços. Em

2004, as principais demandas à Comissão de Fiscalização dos CMS incidiram sobre

falta de medicamentos e problemas no atendimento de usuários em UBS Tradicionais e

do PSF, serviços de urgência e hospitais. Em cinco municípios do Lote (25%) houve

referência a tentativas da Secretaria Municipal de Saúde de implantar políticas de saúde

sem a aprovação do CMS. No período de 2002 e 2005, todos os CMS realizaram

Conferências Municipais de Saúde, sendo a última Conferência realizada, para a

maioria dos municípios (75%), em 2003. A data da última Conferência Municipal de

Saúde não variou significativamente de acordo com o estado, o porte do município e a

região.

A maioria dos presidentes identificou um bom relacionamento do CMS com a

Secretaria Municipal de Saúde, mas houve muitas reclamações quanto à tomada de

decisões pela SMS que se opunham às deliberações do CMS. A falta de apoio a projetos

encaminhados pelo CMS, também foi referida como fonte de tensão entre as

instituições.

A ocorrência de conflitos entre os Conselheiros foi pouco freqüente, sendo

atribuídas principalmente à divergências na busca de melhorias da saúde no município,

disputas políticas predominantemente partidárias e situações de busca de promoção

pessoal e de corporações.

122

4.3.3 Dimensão Organizacional da Atenção

4.3.3.1 Práticas de gestão da ABS

Ao caracterizar as práticas de gestão nos municípios do Lote foram identificados

princípios, normas e funções, procedimentos e recursos cuja finalidade é ordenar a

estrutura e o funcionamento da atenção básica à saúde. Muitos destes aspectos se

confundem com as práticas de oferta de serviços, pois uma estratégia de gestão

estabelecida pode implicar em uma oferta de serviços ao público.

4.3.3.1.1 Mecanismos de supervisão, monitoramento e avaliação da atenção básica

à saúde

Dentre as atividades de gestão da ABS referidas pelos gestores destacaram-se

oficinas, treinamentos e cursos de capacitação, atividades de educação permanente,

reuniões com as coordenações de outros municípios, equipes de coordenação de distrito

e o Conselho Municipal de Saúde.

A disponibilidade de relatórios periódicos com indicadores selecionados para a

tomada de decisão alcançou 75% dos municípios. Os gestores referiram a

disponibilidade de muitos dados e uma periodicidade predominantemente mensal ou

trimestral para a produção de muitos indicadores e informações municipais, mas sua

utilização foi considerada aquém da expectativa. Os relatórios disponíveis geralmente

eram produzidos e divulgados pelas próprias SMS, sem apoio ou parceria institucional,

o que reforça o ciclo de baixa utilização deste recurso de gestão, em função da

sobrecarga de trabalho das equipes nos municípios e da falta de capacitação para a

atividade de monitoramento e avaliação.

A supervisão ainda tem um caráter informativo e fiscalizador, com vistas a

repassar aos profissionais de saúde e coordenadores de UBS normas e procedimentos

burocráticos, geralmente associados à produtividade e às rotinas ou tarefas diárias.

As carências materiais, tecnológicas e intelectuais debilitaram as potencialidades

da gestão local da ABS em efetivar as tarefas de monitoramento e avaliação. Na maioria

das SMS não existiam equipes estruturadas e definição de rotinas para a avaliação dos

serviços de saúde, ou se existiam, não estavam capacitadas. Mais da metade referiu

utilizar a articulação com os sistemas de informação para a avaliação de serviços de

123

saúde, mas não informou de que forma este mecanismo estava estruturado. Esta foram

algumas razões para se haver estimulado a implantação de Grupos Locais de Avaliação

em Saúde (GLAS) nas SMS, durante as Oficinas de Capacitação que se ofereceu aos

municípios do Lote.

As atividades de supervisão do trabalho nas UBS foram referidas por 70% dos

trabalhadores de saúde do Lote, sendo significativa a diferença entre os modelos de

UBS. As unidades PSF pré-PROESF tiveram a maior proporção de supervisão no

trabalho (80%), diferindo das pós-PROESF (73%) e das Tradicionais (61%). Quanto ao

porte, observou-se que à medida que aumentava o porte do município, diminuíam as

atividades de supervisão, sendo que a maior proporção foi de 82% para os municípios

entre 100.001 e 200.000 habitantes. Em contraste, a supervisão foi significativamente

maior na região metropolitana do Recife (76%) do que nas demais regiões (67%) do

Lote. Os estados de PE (79%) e AL (74%) apresentaram as maiores proporções de

atividades de supervisão, enquanto as menores proporções foram observadas no RN

(54%) e na PB (55%), ficando o PI em posição intermediária (72%).

Apenas 27% dos profissionais entrevistados referiram uma periodicidade

semanal da supervisão, 35% referiram intervalos maiores e 38% referiram periodicidade

indefinida. A periodicidade semanal foi proporcionalmente maior nas UBS

Tradicionais (42%) do que nas de PSF pré-PROESF e pós-PROESF (ambas com 17%),

nas quais houve predomínio de supervisão com intervalo de tempo maior ou indefinido.

Os municípios de grande porte tiveram proporção significativamente maior de

supervisão semanal (30%) do que os de médio e pequeno porte (24% e 23%

respectivamente). A região metropolitana também demonstrou maior proporção de

reuniões semanais (33%) em comparação às outras regiões (23%). O estado de PE teve

a maior proporção de reuniões semanais (32%), seguido do RN (27%) e da PB (22%),

sendo a menor proporção observada no estado de AL (12%).

Neste contexto, a comunicação com a rede básica dependia de uma complexa

hierarquia para sua difusão, passando por diversos níveis (secretário, equipe de

assessores, coordenação da atenção básica e / ou PSF e equipe, gerência distrital e

coordenação de UBS, profissionais de saúde e usuários do SUS). Logo, para se efetivar

plenamente, a comunicação e a supervisão dependiam da capacidade técnica, da

disponibilidade de tempo e do compromisso ideológico de cada um dos envolvidos em

cada nível hierárquico. Quando esta interação não é positiva, ou quando ocorrem

124

distorções ou mal-entendidos na difusão da comunicação, pode haver problemas de

governabilidade e prejuízos para o desenvolvimento das ações em saúde.

O Pacto da Atenção Básica foi estabelecido no SUS (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2003) como um dos instrumentos centrais de monitoramento e avaliação da

atenção básica à saúde. Entretanto, sua plena utilização ainda esbarra em numerosos

problemas, tanto em função de falhas no ciclo da informação (planejamento, coleta,

processamento, análise e divulgação de cada indicador) quanto no processo de

pactuação, devido à dificuldades de acesso aos serviços básicos e especializados. Neste

sentido, a qualificação do sistema de monitoramento da ABS, através do Pacto da

Atenção Básica, Programação Pactuada Integrada-Vigilância em Saúde (PPI – VS) e

Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) é uma necessidade urgente. A

disponibilidade de relatórios periódicos com um menor intervalo de tempo (trimestrais

ou semestrais) sobre a evolução dos indicadores do Pacto poderá facilitar a qualificação

dos instrumentos de avaliação e subsidiar a tomada de decisão de gestores e

profissionais de saúde, dando um sentido mais estratégico à supervisão das UBS.

4.3.3.1.2 Estratégias de controle e regulação da demanda

O setor de controle, avaliação e regulação não estava constituído nos municípios

cuja modalidade de gestão era plena da atenção básica (20%) e nos municípios em

gestão plena do sistema (80%), seu grau de desenvolvimento ainda era muito variável.

Alguns municípios começavam a organizar as estratégias de controle e regulação,

incluindo o acolhimento de reclamações de usuários, as centrais de marcação ou

agendamento de procedimentos e a avaliação criteriosa da demanda mediante o uso de

protocolos.

As principais formas de acolhimento das reclamações dos usuários entre os

municípios estudados eram os telefones do Conselho Municipal de Saúde (30%), da

Secretaria Municipal de Saúde (30%) e o telefone 0800 especial (10%). Outras formas

citadas foram reclamações diretas junto ao CMS e / ou SMS, auditoria municipal e um

grupo local específico para acolher as denúncias. Cerca de 10% dos municípios relatou

não ter forma específica para o atendimento de reclamações da população.

Considerando os tipos de centrais implantadas para acolher e ordenar as

necessidades de saúde dos usuários, apenas cinco municípios da amostra (25%), João

125

Pessoa, Santa Rita, Parnaíba, Petrolina e Teresina, informaram dispor de central de

leitos implantada. Doze municípios (60%) dispunham de central de consultas

especializadas, sendo um de AL (Arapiraca), três da PB, cinco de PE, um do PI

(Teresina) e dois do RN. Aproximadamente 67% dos de menor porte, com diferenças

não significativas, e 85% dos municípios de fora da RM, com diferenças significativas,

dispunham de central de consultas especializadas. Nove municípios (45%) possuíam

central de exames, sendo um de AL (Arapiraca), três da PB, três e PE, um do PI

(Teresina) e um do RN (Mossoró). A central de exames estava disponível em maior

proporção nos municípios fora da RM (69%), sem diferenças significativas entre o porte

dos municípios. A implantação do SAMU foi referida por sete municípios (35%): dois

da PB, dois de PE, um do PI (Teresina) e dois do RN, predominando entre os

municípios de maior porte (67%), não variando significativamente entre as regiões.

Os sistemas oficiais de informação eram escassamente utilizados na avaliação

dos serviços básicos de saúde, sendo referido em apenas cinco municípios (25%).

Reuniões de equipe de coordenação a nível central ou intersetoriais e boletins de

produtividade foram outras estratégias de avaliação dos serviços básicos de saúde nos

municípios do Lote. Seis municípios do Lote (30%), dispunham à época do estudo de

grupo ou núcleo para avaliação da atenção básica à saúde.

4.3.3.1.3 Capacitação de recursos humanos para gestão

A capacitação de RH para a gestão ainda era rara nos municípios do Lote, tanto

dos quadros dirigentes, quanto dos profissionais de saúde das UBS. Cursos

especificamente voltados para a gestão do SUS e em particular para gestão da rede

básica ainda eram escassos, principalmente para os municípios de menor porte. Para

avaliar a capacitação de recursos humanos para a gestão foram considerados os

seguintes indicadores “proxi”: aperfeiçoamento e / ou especialização em saúde pública,

experiência prévia em gestão da ABS / PSF, experiência profissional prévia e a

participação no CMS.

Pelo menos 59% dos secretários municipais e 47% dos coordenadores de ABS e

PSF não haviam realizado cursos de aperfeiçoamento ou especialização em saúde

pública e áreas correlatas. Além disso, 43% dos secretários municipais de saúde e 65%

dos coordenadores não tinham experiência prévia em gestão.

126

Para a capacitação em gestão das coordenações técnicas e dos profissionais da

UBS os municípios referiram principalmente a participação em seminários e / ou

oficinas de Planejamento e Gestão de serviços ou sistemas de saúde promovidas pelo

Município, Estado ou Ministério da Saúde. Estas ações haviam sido desenvolvidas em

vários municípios, mas ainda não se constituíam em ferramentas institucionalizadas

para a gestão e o acompanhamento da rede básica de saúde. A maioria dos municípios

informou não ter atividades específicas e periodicidade definida neste âmbito.

4.3.3.1.4 Informação e Informatização na Rede Básica Municipal

Do ponto de vista da tecnologia da informação, a situação das UBS do Lote era

bastante precária, pois 71% delas não dispunham de microcomputador. Nas 29%

restantes, a disponibilidade também era pequena, sendo de apenas um microcomputador

em 26% das UBS, dois microcomputadores em 1% das UBS e três ou mais

equipamentos em somente 2% das UBS. A carência de computador variou

significativamente de acordo com o modelo de UBS. Por outro lado, a falta de

computador foi significativamente maior no RN (88%) e em PE (84%). No RN, a

escassez de microcomputador foi maior nas UBS Tradicionais (100%) e do PSF pós-

PROESF (100%), e em PE, nas UBS do PSF pós-PROESF (93%). Com relação ao porte

dos municípios, a maior carência foi observada para os de 100.001 a 200.000 habitantes

(79%). Estes achados indicaram que a gestão da rede básica de saúde ainda era manual,

repetitiva e ineficiente, carecendo de ferramentas essenciais para o seu

desenvolvimento.

Em 2004 apenas 17% das UBS do Lote eram informatizadas e alimentavam

automaticamente o SIA-SUS. Neste mesmo ano a situação era diferenciada nos estados,

variando de nenhuma UBS informatizada alimentando o SIA-SUS em AL, PB e PI, para

10% no RN e 30% em PE, onde a cobertura em 2001 era de 27%. Em ambas as regiões

a proporção de municípios com UBS informatizadas alimentando o SIA-SUS ficou

praticamente estagnada no período, passando de 18% em 2001 para 22% em 2004 na

RM e de 11% para 13%, respectivamente, na região não metropolitana de Recife. Por

outro lado, foi nos municípios de porte médio que a alimentação eletrônica do SIA-SUS

mais avançou no período, passando de 20% das UBS em 2001 para 28% em 2004. Em

contraste, os municípios de médio porte eram os mais defasados neste aspecto.

127

O percentual acumulado de UBS incluídas no Sistema de Vigilância

Epidemiológica em 2004 foi de 90%, com coberturas que variaram de 50 e 100%. A

menor proporção de cobertura no referido ano foi a do município de Petrolina. Entre

2001 e 2004, o percentual de UBS vinculadas ao Sistema de Vigilância Epidemiológica

de acordo com o estado, região e porte manteve-se praticamente estável com coberturas

máximas para AL, PB, RN e municípios de menor porte.

4.3.3.1.5 Sistemas de Informação em Saúde

Em 2004, os sistemas de informação de base nacional estavam bastante inseridos

na rotina dos municípios do Lote, responsáveis por seu gerenciamento e preenchimento

regular, nas seguintes proporções: SINASC, 100%; SIM, 82%; SINAN, 94% e SISVAN

e SIAB, 75%.

De um modo geral, a proporção de óbitos mal definidos era pequena nos

municípios do Lote (12%), sugerindo uma qualidade razoável dos dados de mortalidade.

Entretanto, o estado de AL se destacou por apresentar a maior proporção de óbitos mal

definidos no período de 2001 (27%) a 2004 (33%). Esta situação reflete em boa parte

problemas locais na emissão da declaração de óbito, principalmente para aqueles sem

assistência médica. De acordo com o porte e região, apesar de não terem sido

significantes quanto ao primeiro, as proporções de óbitos mal definidos foram maiores

para os municípios de porte médio (16%) e da região não metropolitana de Recife

(18%).

A investigação de óbitos infantis no ano de 2004 foi de 55%, variando de

nenhum óbito investigado nos municípios de João Pessoa, Petrolina e Parnaíba a 100%

nos municípios de Camaragibe, Caruaru, Garanhuns, Teresina e Mossoró. De 2001 a

2004, o avanço mais expressivo da proporção de óbitos infantis investigados ocorreu no

RN, que passou de 50% em 2001 para 77% em 2004, enquanto que nos outros estados

se manteve estabilizado. No mesmo período, os municípios localizados na RM

relataram investigar 44% dos óbitos infantis em 2001 e 60% em 2004 e os da região não

metropolitana 44% e 53%, respectivamente. Quanto ao porte, as coberturas de

investigação apresentaram um pequeno aumento, sem diferenças significativas entre as

categorias.

128

4.3.3.2 Práticas de Oferta de Serviços no Município

Este tópico descreve recursos e estratégias utilizados nos municípios para

oferecer os serviços básicos de saúde à população. Há uma ênfase importante na

estrutura das UBS e em sua caracterização nos diferentes modelos de atenção básica,

estado, região e porte do município. Também é abordada a disponibilidade de

profissionais do PSF, na perspectiva de avaliar o acesso da população ao novo modelo

de atenção básica.

4.3.3.2.1 Estrutura da rede básica de saúde

A arquitetura de aproximadamente 95% das UBS contemplava sala de espera,

recepção, consultórios, sala de cuidados de enfermagem, sala de vacinação, farmácia e

cozinha. Consultório odontológico e sala de esterilização eram estruturas existentes em

mais de 80% das unidades. A existência de consultórios com banheiro, expurgo e sala

de reuniões foi observada em pelo menos 60% das UBS.

Encontrou-se proporção significativamente menor de consultórios com

banheiros no RN (65%) e em PE (53%), nos municípios de 200.001 a 500.000

habitantes (65%) e na RM (59%), com distribuição semelhante por modelo de UBS.

Entre as UBS da PB (64%) e do PI (56%) e nas UBS do PSF pré-PROESF (43%),

observou-se maior proporção de ausência de expurgo na estrutura dos serviços, que não

diferiu entre a região e o porte dos municípios. A falta de consultório odontológico

assim como a de sala de esterilização foi significativamente maior nas UBS do PSF pós-

PROESF (24% e 37%, respectivamente), mas não variou entre estados, região e porte

dos municípios. Na RM foi encontrada maior proporção de ausência de cozinha nas

UBS (8%), sem mudanças significativas por estado, porte dos municípios e modelos de

atenção.

Quando se avaliou a adequação destas estruturas para a prática dos profissionais

na UBS através da percepção das equipes de saúde, os elementos que compõem a área

física dos serviços foram considerados adequados entre 9% e 26%, refletindo a

precariedade da rede básica de saúde do Lote. A maior proporção de adequação da sala

de espera foi encontrada no PI (36%) e de inadequação no RN (100%). Não foram

observadas diferenças na adequação da sala de espera entre porte de municípios, região

129

e modelo de UBS. Os consultórios foram considerados significativamente mais

adequados no PI (55%), sem mudanças entre os outros estratos estudados.

Em relação aos equipamentos de trabalho em condições de uso, balança para

adultos e crianças, estetoscópio, foco de luz, geladeira exclusiva para vacinas, mesa

ginecológica, tensiômetro e termômetro estavam disponíveis em mais de 90% das UBS

estudadas. A disponibilidade de tensiômetro diferiu estatisticamente somente entre os

estados: AL (100%), PB (82%), PE (98%), PI (92%) e RN (100%).

As equipes das UBS relataram disponibilidade entre 65% e 90% para espéculos

vaginais (85%), estetoscópio de Pinard (73%), glicosímetro (73%), nebulizador ou

bombinha com espaçador (83%), otoscópio (65%) e sonar (89%). Espéculos vaginais

foram encontrados em proporção significativamente maior em PE (98%), no RN (93%)

e na RM (97%), sem diferenças desta distribuição entre porte dos municípios e modelo

de UBS. Proporcionalmente, a disponibilidade de sonar diferiu significativamente

apenas entre os modelos de atenção. Nas UBS Tradicionais foi de 72% e nas UBS do

PSF de 97%.

Destacaram-se as menores proporções de disponibilidade dos seguintes

equipamentos: negatoscópio (33%), microcomputador (29%), lanterna (20%),

impressora (18%), microscópio (11%), centrífuga (6%) e oftalmoscópio (3%). A

disponibilidade de lanterna foi maior na PB (35%), enquanto que a de microscópio foi

no RN (44%). Negatoscópio foi significativamente mais freqüente na RM (46%). As

proporções de existência de microcomputadores e impressoras em condições de uso

foram maiores em AL (79% e 71%, respectivamente). Somente 5% das UBS referiram

dispor de conexão com a Internet, sem variações entre estados, porte dos municípios,

região e modelo de UBS.

Em geral, equipamentos e instrumentos odontológicos em condições de uso

foram encontrados em aproximadamente 85% das UBS da amostra. Disponibilidade de

80% ou mais foi encontrada para cadeira odontológica (96%), compressor (96%),

refletor (96%), amalgamador (94%), mocho (91%), estufa ou autoclave (89%), aparelho

fotopolimerizador (88%), equipo odontológico com pontas (88%), instrumental para

exame clínico (88%) e instrumental para dentística (84%).

A disponibilidade do compressor foi diferente entre os estados, com freqüências

de 100% nas UBS de AL, PE e RN, de 82% no PI e 87% na PB. Para o refletor,

130

diferenças significativas foram encontradas entre os estados, com cobertura de

disponibilidade de 100% em AL, PE e RN, 91% no PI e 79% na PB. Quanto à

existência de estufa ou autoclave, proporções significativamente maiores foram

encontradas em AL (100%) e PE (100%) em relação aos estados de PI (82%), PB (79%)

e RN (65%) e, nos municípios da RM (100%) em relação aos da região não

metropolitana (84%). Diferenças também foram encontradas na distribuição da

disponibilidade de aparelho fotopolimerizador entre os estados: PE (100%), AL (92%),

PI (82%), RN (77%) e PB (64%); e as regiões, 100% na RM e 82% na não

metropolitana. Proporcionalmente, a disponibilidade de instrumental para exame clínico

odontológico foi maior no estado de PE (96%) e menor na PB (64%). Não foram

encontradas diferenças entre os estratos não destacados.

Os equipamentos e / ou instrumentos odontológicos encontrados com

freqüências menores de 80% foram instrumental para procedimentos periodontais

básicos (76%), unidade auxiliar (68%) e instrumental para urgências (60%). Não foram

encontradas diferenças entre estado, porte, região e modelo de UBS.

O abastecimento de materiais e insumos considerando-se agulhas descartáveis,

álcool, algodão, seringas para aplicação de vacinas e de injeções em geral, e cartão da

criança e da gestante, foi referido como suficiente por 75% ou mais das UBS. A

distribuição do abastecimento de álcool diferiu somente entre os estados, sendo de

100% em AL, 53% na PB, 77% em PE, 75% no PI e 83% no RN. Quanto à

disponibilidade suficiente de algodão e cartão da gestante, encontrou-se diferenças

significativas apenas entre os modelos de atenção. Proporções maiores no

abastecimento de algodão e cartão da gestante foram encontradas nas UBS do PSF pós-

PROESF, com valores de 100% e 97%, respectivamente. Cartão da criança apresentou

maior disponibilidade na RM (88%). Não foram encontradas diferenças entre os estratos

não destacados.

Relato de suficiência entre 50% e menos de 75% foi encontrado para o

fornecimento de descartex, esparadrapo, luvas para procedimentos, bloco de receituário,

fichas de cadastramento domiciliar e ficha do SIAB ou sistema similar. Distribuição

suficiente de descartex foi proporcionalmente maior no estado de AL (86%) e entre os

municípios de maior porte (78%). Diferenças significativas na distribuição de luvas de

procedimento foram verificadas de acordo com o porte dos municípios, sendo mais

freqüente naqueles de médio porte (77%). Para blocos de receituários, maior suficiência

131

foi encontrada no PI (100%) e região não metropolitana (69%). Fichas de

cadastramento domiciliar foram consideradas suficientes em maior freqüência na região

não metropolitana (58%), enquanto a ficha do SIAB ou sistema similar nos municípios

de médio porte (86%) e na região não metropolitana (75%). Não foram encontradas

diferenças entre os estratos não destacados.

Embora sem diferenças significativas entre os estratos estudados, destacaram-se

as pequenas prevalências de disponibilidade suficiente de gaze (45%), luvas estéreis

(43%), fios de sutura (42%), material para retirada de pontos (40%) e material para

pequenas cirurgias (10%).

Há um grande contraste na estrutura das UBS, não apenas entre regiões e

municípios, mas também ao interior dos municípios. As UBS ocupam desde casas

precariamente adaptadas até edificações arquitetonicamente planejadas. Em um termo

médio, as instalações deixam a desejar, inclusive por sua insuficiência aos requisitos

técnicos e legais de uma UBS relativos às barreiras arquitetônicas.

Apenas 40% das UBS foram consideradas adequadas do ponto de vista do

acesso de pessoas portadoras de deficiência. Mesmo não havendo diferenças

significativas entre os modelos de atenção, a adequação foi maior nas UBS Tradicionais

(46%), situação encontrada em apenas 33% das UBS do PSF pré-PROESF e 43% das

UBS do PSF pós-PROESF.

Em 9% das UBS havia tapetes na sala de espera sem diferenças significativas

entre os estratos. Tapetes em consultório foram relatados em 21% das UBS de AL, 2%

das de PE e não foram referidos para os serviços da PB, do PI e do RN. A existência de

tapetes em outras dependências foi encontrada em 6% das UBS, sem diferenças entre os

estratos não destacados.

Por outro lado, 44% das UBS apresentavam degraus, dificultando o ingresso de

deficientes no prédio e 61% não dispunham de rampas alternativas para facilitar o

acesso destas pessoas. As calçadas existentes não permitiam o deslocamento seguro de

deficientes visuais, cadeirantes e idosos em 69% das UBS. Não foram encontradas

diferenças entre os estratos.

A inexistência de portas de banheiros que possibilitem o acesso de pessoas

usuárias de cadeiras de rodas alcançou 78% das UBS. Esta proporção foi

significativamente maior no PI (92%), na PB (88%) e em PE (82%), sendo de 72% no

132

RN e de 43% em AL. Com relação à região, foi maior na RM (90%), não se observando

diferenças com relação ao porte dos municípios e modelo de UBS.

O espaço de circulação interna nos banheiros para manobras de aproximação dos

cadeirantes foi insuficiente em 79% dos serviços, sendo que esta proporção distribui-se

com diferença significativa e maior na PB (94%), no PI (92%) e em PE (82%). Não

foram encontradas diferenças entre os estratos não destacados.

As cadeiras da sala de espera foram consideradas adequadas para o local do

atendimento em aproximadamente 29% dos serviços, com diferenças significativas de

acordo com o porte do município A maior adequação foi observada entre os municípios

de médio porte (43%). Sem diferenças entre os demais estratos.

Uma pequena parcela de UBS possuía cadeiras de rodas para pacientes com esta

necessidade (17%), que foi significativamente maior no RN (56%), sem diferenças de

acordo com os demais estratos. Embora em todos os estados a freqüência do

equipamento seja muito baixa, cabe salientar sua inexistência no PI e a presença de uma

só unidade na PB (6%).

4.3.3.2.2 Disponibilidade de Profissionais do PSF

Este item aborda a disponibilidade de recursos humanos para o PSF e sua

distribuição entre modelos de UBS, estados, regiões e municípios do Lote. Boa parte

das informações que permitem traçar um perfil dos profissionais da ABS no Lote já está

feito nos itens 4.3.1.4.2 e 4.3.2.2.4.

Nas 118 UBS que responderam ao instrumento sobre a estrutura do serviço, 85

(72%) tinham no mínimo uma Equipe de Saúde da Família (ESF) em atividade. Destas,

46 (54%) eram UBS do PSF pré-PROESF, 32 (38%) eram UBS do PSF pós-PROESF e

sete (8%) eram UBS do modelo Tradicional. O número médio de médicos (1,9 – dp =

1,4), enfermeiros (1,9 – dp = 1,4), auxiliares ou técnicos de enfermagem (2,4 – dp = 1,8)

e agentes comunitários de saúde (ACS) (12,2 – dp = 15,0) não diferiu

significativamente entre as UBS do PSF pré e pós-PROESF.

Nas UBS do PSF (78) havia um total de 131 ESF, com médias de 1,8 ( dp = 0,9)

equipes por UBS no PSF pré-PROESF e de 1,6 (dp = 0,8) equipes por UBS no PSF pós-

PROESF, que não diferiram significativamente.

133

Na análise da composição da ESF mínima, tomou-se como referência a

disponibilidade de um médico, um enfermeiro, dois auxiliares ou técnicos de

enfermagem e quatro agentes comunitários. Nas 81 equipes lotadas em UBS do PSF

pré-PROESF, encontrou-se deficiência de três médicos (4%), de três enfermeiros (4%),

de 60 auxiliares ou técnicos de enfermagem (37%) e número suficiente de ACS para

completar as equipes. Nas 50 ESF das UBS do PSF pós-PROESF, as deficiências foram

de um médico (2%), um enfermeiro (2%) e de 37 auxiliares ou técnicos de enfermagem

(37%), enquanto que o número de ACS foi suficiente.

Por outro lado, considerando o padrão de referência de um odontólogo para cada

duas equipes de saúde da família, a média deste profissional por ESF foi de 1,3 (dp =

0.4), independente do modelo de PSF. Embora a média mostre suficiência de

profissionais encontrou-se equipes de PSF sem cobertura de atendimento odontológico.

O Programa de Agentes Comunitários de Saúde é uma realidade em 104 UBS

(88%). O programa está implantado em 65% das UBS Tradicionais e na totalidade das

UBS do PSF pré-PROESF e do PSF pós-PROESF.

Entre as UBS Tradicionais, apesar das diferenças não terem sido significativas,

observou-se proporção de PACS implantado de 60% em AL, de 50% na PB, de 63% em

PE, de 100 no PI e de 71% no RN. Considerando o tamanho dos municípios, 78% das

UBS Tradicionais dos municípios de menor porte, 80% das localizadas nos municípios

de porte médio e 52% das de municípios com 500.001 ou mais habitantes possuíam o

programa. A cobertura do PACS atingiu 69% das UBS Tradicionais da região

metropolitana e 57% das localizadas na RM.

4.3.3.2.3 Acesso aos serviços básicos de saúde

O acesso da população do Lote à rede básica de saúde se iniciou na década

passada, quando estes serviços começaram a se estabelecer de maneira sistemática no

país. Apesar da rede ter crescido bastante neste período, suas insuficiências em termos

de abrangência e qualidade de estruturas e processos ainda são grandes.

Em relação ao tempo de funcionamento, as UBS tradicionais eram as mais

antigas, com uma média de 17 (dp = 8,3) anos de existência, seguidas das UBS pré-

PROESF com uma média de 11 (dp = 9,9) anos e por último das UBS pós-PROESF

134

com cinco anos. Em termos médios, o tempo de funcionamento não diferiu entre estado,

porte dos municípios e região.

A média de população adstrita às UBS do Lote foi de aproximadamente 10 mil

pessoas, sendo de 19.227 pessoas no PI, de 14.741 em AL, de 9.429 no RN, de 9.236

em PE e de 3.280 na PB, o que indica a maior disponibilidade média de UBS nesse

último estado. Especificamente, entre os modelos de atenção, essa média foi maior para

as UBS do modelo Tradicional (20.359), seguida das UBS do PSF pós-PROESF (8.160)

e das do PSF pré-PROESF. (7.549).

Em relação aos turnos de atendimento, uma UBS Tradicional (3%) funcionava

em apenas um turno, 106 UBS (91%) funcionavam em dois turnos, com proporção de

100% para as UBS do PSF e de 72% para as Tradicionais, e 10 UBS (26%) atendiam

em três turnos, sendo todas do modelo tradicional. Não houve diferença na distribuição

dos turnos por estado, região e porte do município.

A carga horária mensal média contratada de médicos foi significativamente

maior nas UBS pós-PROESF (39,8 h), seguida das UBS pré-PROESF (39 h) e por

último das UBS Tradicionais (24 h), mas carga horária cumprida foi maior nas unidades

pré-PROESF (38 h), seguidas do PSF pós-PROESF (37,4 h) e das Tradicionais (22 h).

Não houve diferenças significativas no padrão de carga horária contratada e cumprida

segundo o porte do município. Entretanto, os médicos tinham uma carga horária

contratada significativamente menor na região metropolitana (28,6 h), do que nas

demais regiões do Lote (32 h). O estado do PI (35 h) teve a maior carga horária média

contratada de médicos, enquanto PE (29 h) teve a menor. De modo contrastante, o PI

ficou entre as menores cargas horárias cumpridas (29 h) e AL com a maior (31 h). A

carga horária contratada e cumprida por enfermeiros foi significativamente maior nas

UBS PSF pré-PROESF (39,8 h e 39,6 h respectivamente), sendo seguida do PSF pós-

PROESF (39,6 h e 37,4 h) e das Tradicionais (33,7 h e 32,3 h). Não houve diferença em

relação à RM para os enfermeiros, enquanto o RN se destacou como a maior referência

a carga horária contratada (40 h) e cumprida (38,4 h), seguido de PE (38 h e 37,6,

respectivamente). A menor referência foi observada na PB (33,6 h contratada e 35 h

cumpridas). O porte do município não variou nestas categorias de profissionais, sendo

todos os demais efeitos descritos estatisticamente significativos. A carga horária

contratada e cumprida de outros profissionais de nível superior indicou diferença

significativamente maior para o modelo PSF pós-PROESF (39 h e 37 h), seguida das

135

unidades do PSF pré-PROESF (36,8 h e 34,9 h) e Tradicionais (27 h e 24,9 h). Os

municípios entre 100.001 e 200.000 habitantes contrataram maior carga horária e

também tiveram maior carga cumprida, sendo esta diferença seqüencialmente

significativa em relação aos municípios de médio e grande porte. Estes profissionais

tiveram carga horária contratada e cumprida maior nos municípios de fora da região

metropolitana e no estado do PI.

Em média, os médicos atendiam 23 pessoas a cada dia nas UBS do Lote 2 NE. A

média diária de atendimentos médicos nas UBS do PSF pré-PROESF (27) e pós-

PROESF (25) foi semelhante e significativamente maior do que a observada nas UBS

Tradicionais (21). Estes atendimentos ainda ocorreram em maior número nos

municípios de médio porte (27), não havendo diferenças entre as regiões e estados.

Os enfermeiros realizavam cerca de 20 atendimentos diários nas UBS.

Diferentemente dos médicos, não existiram diferenças significativas entre a média

diária de atendimento de enfermeiros nos três modelos de UBS. Nos municípios de

pequeno (22) e médio (23) porte a média diária de atendimento de enfermeiros foi

significativamente maior do que nos municípios com mais de 500 mil habitantes (18),

não havendo diferença em função da região metropolitana. Os estados da PB (24) e de

PE (21) tiveram as maiores médias de atendimentos diários realizados por enfermeiros,

enquanto a menor média foi observada no PI (15).

A média diária de atendimentos por outros profissionais de nível superior foi de

16 atendimento e não variou significativamente entre os modelos de UBS, porte do

município, região e estado.

4.3.3.2.4 Acesso aos serviços especializados

Os gestores referiram o acesso aos serviços do SUS através de diversas portas de

entrada. A totalidade dos gestores entrevistados fez referência às UBS, incluindo as do

PSF, como a porta de entrada preferencial do SUS, seguidas de serviços de pronto

atendimento e atendimento de urgência de hospitais públicos (71%). Entretanto, cerca

da metade dos gestores também identificou como portas de entrada os ambulatórios de

hospitais, os ambulatórios distritais de especialidades e os serviços de urgência de

hospitais privados. A distribuição das prevalências de portas de entrada não variou

significativamente de acordo com os estratos analisados.

136

O tempo médio de espera para atendimento especializado foi investigado para as

seguintes áreas: angiologia, cardiologia, cirurgia geral, fisioterapia, gastroenterologia,

ginecologia e obstetrícia, nefrologia, neurologia, nutrição, odontologia, oftalmologia,

otorrinolaringologia, pediatria e psiquiatria. As menores médias de tempo de espera

para o atendimento variaram entre 10 e 15 dias, sendo relativas às especialidades de

gastroenterologia, ginecologia, nefrologia, nutrição, odontologia e pediatria. Médias

intermediárias, entre 15 e 40 dias, foram referidas para as áreas de angiologia,

cardiologia, cirurgia geral, fisioterapia, oftalmologia, otorrinolaringologia e psiquiatria;

e o maior tempo de espera, mais de 40 dias, ocorreu para neurologia. O tempo médio de

espera variou significativamente de acordo com o estado para as especialidades de

neurologia, oftalmologia e otorrinolaringologia, sendo menor para neurologia em AL

(25 dias) e RN (8 dias), para oftalmologia em AL (14 dias) e para otorrinolaringologia

em AL (18 dias), PE (18 dias) e RN (8 dias).

O tempo médio de espera para acesso a recursos diagnósticos (exames de

análises clínicas, radioimunoensaio, radiológicos, ultra-sonografia, eletrocardiograma,

ecocardiografia, tomografia e ressonância magnética) e terapêuticos especializados

(hemodinâmica, hemodiálise, quimioterapia e radioterapia) foi investigado. Tempo de

espera entre 10 e 21 dias foi relatado para os exames de análises clínicas,

radioimunoensaio, radiológicos, ECG, hemodinâmica e também para as terapêuticas de

hemodiálise, quimioterapia e radioterapia. Uma média de tempo de espera maior de 21

até 40 dias, ocorreu para os exames de eletrocardiografia, de ultra-sonografia e

ecocardiografia. O maior tempo médio de espera, superior a 40 dias, foi registrado para

os exames de tomografia e ressonância magnética. O tempo médio de espera para a

realização dos exames de ressonância magnética variou significativamente de acordo

com o estado para a maioria dos exames e terapias especializadas, sendo menor de um

modo geral em AL e PE. Somente os exames radiológicos e ultrassonográficos variaram

significativamente de acordo com a região, com espera menor para ambos entre os

municípios da RM.

A disponibilidade satisfatória de consulta médica para a atenção especializada

foi investigada através da percepção da equipe de saúde, em instrumento coletivo sobre

a UBS. A disponibilidade satisfatória de consultas especializadas foi em geral percebida

como bastante baixa.

137

Entre as referências estudadas, a mais baixa disponibilidade de consulta médica

satisfatória foi observada para os atendimentos em neurologia (17%), sem diferenças

significativas entre os estratos estudados.

As referências em cardiologia, dermatologia, fisioterapia, nefrologia,

oftalmologia, ortopedia e otorrinolaringologia foram consideradas de disponibilidade

satisfatória em 20% a 40% das UBS. As consultas em nefrologia foram julgadas

satisfatoriamente disponíveis em maior proporção na região metropolitana (33%) e nas

UBS do PSF pós-PROESF (37%). Proporções significativamente maiores foram

observadas para a disponibilidade de consultas oftalmológicas em PE (49%), no PI

(42%) e nos municípios de médio porte (57%); e de consultas em ortopedia na região

não metropolitana (43%). Não foram encontradas diferenças entre os estratos não

destacados.

Entre 40% e 60% das UBS informaram como satisfatória a disponibilidade de

consulta em ginecologia, pediatria, pneumologia e psiquiatria. A especialidade com

melhor avaliação quanto à disponibilidade satisfatória de consultas foi pediatria,

referida por 62% das UBS e em maior proporção nas UBS Tradicionais (82%), sem

diferença significativa entre estado, porte dos municípios e região (Anexo 4.50). A

distribuição da disponibilidade satisfatória de consultas em ginecologia diferiu

significativamente somente entre estados: AL (21%), PB (65%), PE (69%), PI (67%) e

RN (53%). Proporcionalmente, as consultas em psiquiatria foram consideradas

satisfatoriamente mais disponíveis apenas entre os municípios de 200.001 a 500.000

habitantes (67%).

Em média, não mais de 25% das equipes entrevistadas julgaram satisfatório o

acesso direto à retaguarda para atendimento em pronto socorro (Anexo 4.50). Esta

situação não diferiu significativamente de acordo com o estado, o porte dos municípios,

a região e os modelos de atenção. Já o juízo satisfatório sobre o acesso direto à

retaguarda para internação hospitalar foi, em média, ainda menor (14%) - (Anexo 4.50),

sendo significativamente um pouco melhor apenas nas UBS dos municípios de 200.001

a 500.000 habitantes (27%).

Independente do estado, região ou porte, todos os municípios estudados

referiram dispor de estratégias de articulação das UBS com serviços de maior

complexidade ou de apoio diagnóstico, como, por exemplo, o encaminhamento de

usuários mediante agendamento. Entre as formas de agendamento, 45% dos municípios

138

disponibilizaram marcação de consultas para essa demanda através de marcação pelo

próprio usuário ou pelos profissionais das equipes de PSF. Em cerca de 40% a forma de

disponibilização de consultas para a referência foi através das UBS e em 35%, o

agendamento através de fila única. Outras formas de articulação tais como agendamento

de consultas e /ou exames através de protocolos organizados para acolhimento das

urgências, marcação direta pelo usuário por telefone e através de protocolos organizados

para o cuidado da demanda mais prevalente foram referidas por menos de 15% dos

municípios.

4.3.3.2.5 Adstrição da demanda

Cerca de 75% das UBS do Lote possuíam área geográfica definida e mapa, o

qual nem sempre estava atualizado e os limites da área nem sempre fossem precisos. A

quase totalidade das UBS do PSF pré-PROESF (94%) e a totalidade do PSF pós-

PROESF apresentavam área geográfica definida com mapa, enquanto somente 33% das

UBS Tradicionais apresentavam este atributo. Não foram observadas diferenças entre

estado, porte dos municípios e região.

O cadastramento da população residente na área geográfica da UBS estava

concluído em 87% das UBS estudadas, não havendo diferenças significativas em função

do modelo de UBS, estado, região e porte populacional do município. Em relação ao

estado, apenas 67% das UBS do PI e 83% das UBS do RN haviam concluído o

cadastramento da população, situação que contrastava com os demais estados, que

apresentavam prevalências ao redor de 90%.

A participação em atividades na área de abrangência da UBS nos últimos 12

meses foi referida por 56% dos profissionais de saúde, sendo maior no PSF pré-

PROESF (72%) e no PSF pós-PROESF (70%), do que nas UBS Tradicionais (36%). À

medida que o porte do município aumentava, a participação profissional diminuía,

sendo de 61% nos municípios de 100.001 a 200.000 habitantes, de 57% nos de médio

porte e de 52% nos de grande porte. Não houve diferença significativa em função da

região metropolitana. O PI foi o estado com maior participação profissional em

atividades na área de abrangência (64%), seguido do RN (56%), da PB e PE (ambos

com 55%) e por último do estado de AL (48%).

139

4.3.3.2.6 Vínculo com instituições de ensino

Pouco mais da metade das UBS da amostra (53%) apresentaram vínculo com

instituições de ensino, sem diferenças significativas da distribuição das prevalências

entre os estratos estudados. As instituições públicas de ensino superior predominaram

como entidades vinculadas ao ensino nas UBS (72%), seguidas pelas escolas técnicas de

enfermagem (20%). A proporção de vinculação do ensino com instituições públicas de

ensino superior foi significativamente mais elevada nos municípios de 500.001 ou mais

habitantes, e com as escolas técnicas de enfermagem nos municípios de porte médio,

sem diferenças entre estado, região e modelos de atenção.

A vinculação das UBS com o ensino médico (27%) foi menor que a média de

vínculo com o ensino de modo geral, mas proporcionalmente maior em AL (30%) e na

RM (59%), não diferindo com o porte dos municípios e modelos de UBS. O ensino de

enfermagem ocorreu em 93% das UBS do Lote, sendo que não foram encontradas

diferenças entre os estratos estudados.

A Figura 4.7 resume a distribuição das áreas de ensino de acordo com os

modelos de UBS.

Figura 4.7 - Distribuição das áreas de ensino com campo de estágio em Unidades Básicas de Saúde, por tipo de serviço.Estudo de Linha de Base, PROESF-UFPEL,

Lote 2 NE, 2005.

88

19

13

6

6

6

96

36

0

4

8

36

93

20

0

0

0

0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Enfermag em

Medicina

Ps ico lo g ia

Nutrição

Serviço Social

Odo nto lo g ia

%

Tradicional PSF pré-PROESF PSF pós-PROESF

140

4.3.3.2.7 Assistência farmacêutica

As informações de fonte documental mostraram em todos os municípios que

prestaram esta informação a adoção de uma lista básica de medicamentos para as UBS.

Um quarto dos municípios referiu que não fabrica medicamentos, incluindo

fitoterápicos, para utilização nas UBS, sem diferenças com relação aos estados, porte

dos municípios e região.

A estocagem de medicamentos em local centralizado existia na totalidade dos 16

municípios estudados. Em 81% destes municípios havia farmacêutico administrando o

local e área física de dimensões suficientes para o armazenamento de medicamentos,

com 100% de cobertura em AL, PB e RN, sem variações significativas com relação a

estado, porte dos municípios e região. Controle de estoque informatizado existia em

56% da amostra, com distribuição sem diferenças significativas na análise estratificada.

Entre os respondentes, 50% referiram que a temperatura ambiente para

conservação dos medicamentos era adequada e 88% informaram que no ambiente

existiam condições de armazenamento satisfatórias, como por exemplo, prateleiras e

estrados para a acomodação dos medicamentos. Não foram encontradas diferenças

significativas quanto aos estados, ao porte dos municípios e a região.

4.3.3.3 Experiências inovadoras em atenção básica à saúde

Os gestores tiveram dificuldade em identificar experiências inovadoras

implantadas na atenção básica à saúde de seus municípios. Ainda assim, as referências

foram praticamente limitadas ao PSF e às suas prescrições, incluindo o trabalho das ESF

com cronograma de atividades, visitas domiciliares, atividades de grupos de usuários,

reuniões com a comunidade, reuniões de equipe, descentralização da gerência das UBS,

isonomia salarial, capacitação das equipes de saúde e integração programática em ABS.

A adequação das experiências inovadoras em Atenção Básica e Saúde da

Família para atender as necessidades do município foi avaliada em 5,4 (dp = 2,5), sem

diferenças significativas entre estado, porte dos municípios e região.

O acolhimento foi a inovação mais referida, sendo enfatizado seu papel na

organização do acesso aos serviços do PSF. A implantação do acolhimento melhorou o

141

atendimento aos usuários, reduzindo filas, priorizando os casos de maior risco e

agendando a hora marcada para as consultas e procedimentos de rotina.

No âmbito do acesso a UBS, a exames de apoio diagnóstico e a referência

especializada foram referidos alguns projetos na área de prevenção e educação em

saúde, através da implantação de projetos específicos com estratégias de comunicação

popular (“Grupo de Arte” de Caruaru, “Teatro de Mamulengo” de Olinda) e de

programas onde os profissionais se deslocam das UBS para a comunidade ou bairros,

levando ações básicas de saúde aos usuários (“Saúde na Comunidade” e “Comunidade

Saudável” de Caruaru). Outras experiências relatadas foram a ampliação do

atendimento aos idosos através da oferta de atendimento multiprofissional em clínica

especializada; o Ligue-Saúde para marcação de consultas na UBS e na referência; o

cadastramento de pacientes com necessidades específicas, facilitando a organização do

trabalho com relação à disponibilização de consultas e medicamentos; e a coleta de

exames laboratoriais na UBS.

A utilização de alternativas alimentares através da experiência com

multimisturas foi referida por um município como prática inovadora.

4.3.4 Dimensão do Cuidado Integral

4.3.4.1 Estratégias de indução da integralidade

O direito universal à saúde da população brasileira define a integralidade como

um dos princípios constitucionais do SUS. Entretanto, a integralidade ainda não

assumiu a esperada relevância estratégica na organização e desenvolvimento das ações

de saúde. Alcançar a integralidade em saúde requer ações planejadas com esta

finalidade, tanto no âmbito da UBS e em seu vínculo com a comunidade, quanto na

referência e contra-referência entre os níveis de atenção à saúde. Além disso,

compreende a articulação das práticas não apenas no âmbito setorial, mas também no

âmbito intersetorial (PINHEIRO, 2005). Neste estudo, a integralidade foi captada

através de alguns “proxis”, como, por exemplo, as práticas realizadas nas UBS, com

ênfase em ações programáticas a grupos prioritários, o acesso direto a exames

complementares, a disponibilidade de medicamentos, a utilização de protocolos, a

utilização de computadores pelos profissionais de saúde, a percepção dos profissionais

142

sobre a qualidade dos serviços prestados e o acesso à publicações do Ministério da

Saúde.

4.3.4.1.1 Atividades realizadas na UBS para o cuidado integral

Na investigação de atividades desenvolvidas na UBS para o cuidado integral

questionaram-se os profissionais sobre a realização de atendimento da demanda sentida;

atendimento odontológico a grupos prioritários; pré-natal; cuidado domiciliar;

diagnóstico e tratamento da hanseníase, tuberculose, hipertensão e diabetes; glicemia

capilar; manejo dos casos de desnutrição e suplementação alimentar; manejo dos

agravos mais prevalentes na infância; notificação de doenças compulsórias; pequenas

cirurgias; planejamento familiar; prevenção do câncer de colo uterino; procedimentos de

enfermagem; promoção do aleitamento materno e do crescimento e desenvolvimento; e

visita domiciliar (Anexo 4.51).

Encontraram-se diferenças significativas em favor do modelo PSF, tanto pré-

PROESF, quanto pós-PROESF, quando comparado ao Tradicional em relação a:

cuidado e visita domiciliar; diagnóstico e tratamento da hanseníase, da tuberculose e do

diabetes; manejo de agravos mais prevalentes na infância; notificação compulsória de

doenças; promoção do aleitamento materno e do crescimento e desenvolvimento infantil

(Anexo 4.51).

O cuidado domiciliar foi uma atividade relatada em todas as UBS do PSF pós-

PROESF, em 98% das do PSF pré-PROESF e em somente 44% das UBS Tradicionais,

sem variações significativas entre os demais estratos. Cobertura de 100% foi alcançada

para a referência de realização de visitas domiciliares nas UBS do PSF e de 54% nas

UBS Tradicionais, sem diferenças quanto a estado, porte dos municípios ou região

(Anexo 4.51).

Com relação ao diagnóstico e tratamento da hanseníase, as UBS do PSF

destacaram-se no desenvolvimento da atividade (87%), em relação às Tradicionais

(33%). O diagnóstico e o tratamento da tuberculose era realizado por 77% das UBS. As

unidades do PSF pós-PROESF realizavam esta atividade em maior proporção que as

demais UBS (97%). O estado do PI se destacou dos demais em relação a esta atividade

(100%) - (Anexo 4.51).

143

A totalidade das UBS do PSF realizava diagnóstico e tratamento do diabetes,

enquanto nas UBS Tradicionais a proporção foi de 92%. As prevalências não variaram

significativamente nas demais estratificações realizadas (Anexo 4.51).

O manejo de agravos mais prevalentes na infância foi uma atividade referida por

88% das UBS do PSF pós-PROESF, 83% das UBS do PSF pré-PROESF e por apenas

58% das UBS Tradicionais, sem variação significativa de acordo com o estado, o porte

dos municípios e a região (Anexo 4.51).

A notificação compulsória de doenças aconteceu na totalidade das UBS do PSF

e em 92% das UBS Tradicionais sem diferenças significativas nas demais

estratificações realizadas (Anexo 4.51).

Considerando a promoção do aleitamento materno observou-se que a totalidade

das UBS do PSF pós-PROESF e a grande maioria das UBS do PSF pré-PROESF (96%)

relatou realizar estas ação, enquanto nas UBS Tradicionais a proporção foi um pouco

menor (85%) - (Anexo 4.51).

A promoção do crescimento e desenvolvimento infantil foi mais realizada fora

da região metropolitana (95%) enquanto nesta região proporções menores desta

atividade foram reveladas (82%). Maiores prevalências de realização da atividade na

UBS foram encontradas nas UBS do PSF pré-PROESF (98%), seguidas das UBS do

PSF pós-PROESF (90%) e das Tradicionais (82%) - (Anexo 4.51).

As vacinas incluídas no calendário básico do Programa Nacional de Imunizações

foram realizadas rotineiramente por uma proporção entre 65 e 97% das UBS estudadas,

não havendo diferença significativa entre os modelos de atenção. Ocorreram variações

da distribuição das prevalências da realização destas vacinas entre os estados, com

destaque para as proporções elevadas encontradas para a maioria dos tipos de

imunobiológicos em AL, na PB e em PE.

Com relação à região, somente para a vacina BCG as proporções de realização

da vacina diferiram: cobertura de 100% foi encontrada para os municípios da RM e de

76% para os da não metropolitana.

A realização de atividades de grupos na UBS foi referida por das 83% das UBS,

variando significativamente entre os modelos de atenção: 65% nas UBS Tradicionais,

89% nas UBS do PSF pré-PROESF e 94% nas UBS do PSF pós-PROESF. As

atividades de grupo não diferiram entre os estados, porte dos municípios e região.

144

Foi investigada a realização de atividades com grupos específicos como: grupo

de portadores de sofrimento psíquico, de pré-natal, de adolescentes, de idosos, de

hipertensos, de diabéticos e de puericultura. Diferenças foram encontradas entre os

modelos de UBS apenas na realização de grupos de idosos. A proporção de UBS que

realizam atividades com grupo de idosos foi maior nas unidades do PSF pré-PROESF

(87%) do que nas UBS do PSF pós-PROESF (72%) e Tradicionais (50%).

Considerando a realização destas atividades com grupos por estado, porte do município

e região, diferenças foram encontradas somente para a distribuição da realização de

grupo de diabéticos entre as UBS da região metropolitana de Recife onde a totalidade

das UBS referiam realizar esta atividade, e os municípios localizados fora desta região

que informaram uma proporção menor (87%).

4.3.4.1.2 Acesso direto a exames complementares

A satisfação em relação ao acesso direto a exames complementares utilizados

rotineiramente na atividade clínica peculiar em Atenção Básica à Saúde não mostrou

diferenças estatisticamente significativas entre os três modelos de UBS.

O estado do Piauí mostrou acesso mais fácil para o exame de HIV (75%) e

ultrassonografia obstétrica (42%). O acesso direto a ECG aconteceu mais facilmente na

Paraíba (47%) e, em relação à urocultura o acesso direto foi maior em Alagoas (61%).

Os municípios com população entre 200.001 e 500.000 habitantes revelaram

acesso direto maior a ECG (47%), exame de HIV (80%), Rx sem contraste (50%) e US

obstétrico (30%).

A região não metropolitana mostrou maiores proporções de satisfação com o

acesso direto a praticamente todos os exames complementares, exceto colposcopia

(28%) e urocultura (38%) que foram pouco acessíveis, mas ainda assim mais facilmente

na região metropolitana.

4.3.4.1.3 Disponibilidade de medicamentos

A disponibilidade de medicamentos incluídos em uma lista básica composta por:

analgésico e antitérmico, antiinflamatório não esteroidal, antibióticos de largo espectro

(amoxicilina e sulfametoxazol-trimetoprima), broncodilatador, anti-ácidos, inibidor da

145

enzima de conversão, diuréticos, digitálicos, hipoglicemiante, anticonvulsivantes,

anticoncepcional oral (ACO), cremes com corticosteróide e cremes bactericidas, não

ofereceu nenhuma tendência regular em relação ao porte do município e, de maneira

geral, estavam disponíveis em proporções acima de 70%, exceto em relação a

Carbamazepina (20%), Fenobarbital (14%) e a Penicilina Benzatina de 600.000 UI

(48%) que estavam disponíveis em menos da metade dos serviços (Anexo 4.52).

A disponibilidade de aminofilina foi maior nas UBS do modelo pré-PROESF

(93%) e a de cimetidina nas UBS do modelo pós-PROESF (84%).

Os medicamentos como o Ácido Acetil Salicílico (94%), ACO (100%),

Captopril (96%), Dexametasona pomada (95%), Furosemida (92%), Neomicina com

Bacitracina pomada (98%), sulfametoxazol / trimetoprim comprimidos e suspensão

(96%) estavam mais disponíveis no estado de Pernambuco.

As medicações: Aminiofilina (100%), Carbamazepina (75%), Cimetidina (92%),

Diclofenaco de Potássio (92%), Fenobarbital (58%), Metronidazol geléia (92%),

Penicilina Benzatina 1.200.000 UI (92%) e 600.000 UI (75%), estavam mais

disponíveis no estado do Piauí.

A Digoxina foi mais disponibilizada pelas UBS do estado de Alagoas (93%) e a

Nistatina creme vaginal pelo estado do RN (83%).

A maioria absoluta dos medicamentos estava mais disponível na região

metropolitana, em proporções que variaram entre 92% e 100%. A exceção foi a

Carbamazepina (27%), o Fenobarbital (18%) e a Nistatina creme vaginal (68%) que se

revelaram mais disponíveis fora da região metropolitana, embora também revelassem

baixas proporções de disponibilidade.

A dispensação das medicações da lista básica na própria UBS foi referida por

95% dos serviços, sem variação significativa entre estado, porte dos municípios, região

e modelo de UBS.

4.3.4.1.4 Utilização de protocolos

A utilização de protocolos para cuidados de enfermagem, cuidados domiciliares,

diabete mellitus, hipertensão arterial sistêmica, hanseníase, tuberculose, imunizações,

agravos mais prevalentes na infância, planejamento familiar, pré-natal, prevenção do

146

câncer de colo uterino, crescimento e desenvolvimento infantil e aleitamento materno

foi informada por dois terços ou mais das UBS.

Os protocolos para cuidados domiciliares e para o manejo da desnutrição e

suplementação alimentar apresentaram proporções de utilização abaixo de 50% em

todas as estratificações realizadas.

Os protocolos para cuidados de enfermagem (57%), diagnóstico e tratamento da

hanseníase (68%), manejo dos agravos mais prevalentes na infância (53%) e de

promoção do aleitamento materno (58%) revelaram proporções intermediárias de

utilização (entre 70% e 50%). Os protocolos com maior proporção de utilização foram o

de imunizações (93%), o de pré-natal (86%) e o de prevenção do câncer de colo uterino

(80%).

De modo geral, as prevalências de utilização de protocolos foram maiores nas

UBS do PSF. Diferenças significativas em relação ao uso de protocolos aconteceram

para: cuidado domiciliar (56%), diagnóstico e tratamento da hanseníase (83%),

diagnóstico e tratamento da tuberculose (87%), manejo dos agravos mais prevalentes na

infância (63%), prevenção do câncer de colo uterino (89%), promoção do crescimento e

desenvolvimento infantil (83%) e de promoção do aleitamento materno (72%),

mostrando maiores proporções sempre nas unidades do PSF pré-PROESF. Não foram

encontradas diferenças significativas na utilização de protocolos em relação ao porte do

município e a estar incluído na região metropolitana de Recife.

No Lote 2 NE, 48% dos profissionais referiram a utilização de protocolos em

suas atividades na ABS. PE (53%) e AL (50%) foram os estados com maior referência à

utilização de protocolos e o PI (38%) o estado com a menor referência, ficando a PB

(47%) e o RN (43%) em posição intermediária. Esta utilização foi significativamente

maior no PSF pré-PROESF (54%) do que nas unidades Tradicionais (45%) e do PSF

pós-PROESF (44%). Quando se observa esta utilização de acordo com o porte e região,

as diferenças foram significativas, sendo maior a utilização de protocolos em

municípios com mais de 500 mil habitantes (51%) e na região metropolitana do Recife

(54%).

147

4.3.4.1.5 Utilização de computador pelos profissionais

A utilização regular de computador pelos profissionais em suas atividades foi de

apenas 16%. A utilização de computador foi mais referida por profissionais do PSF pré-

PROESF (18%), em comparação a seus colegas das UBS Tradicionais e PSF pós-

PROESF (15% em ambas). Na análise quanto ao porte do município houve diferença

significativa, em que os municípios com mais de 500 mil habitantes relataram a maior

utilização de computadores (19%). Quanto à região, não foram observadas diferenças

significativas. Entre os estados, a maior referência à utilização de computador foi por

profissionais de AL (22%), seguidos de profissionais de PE (16%) e PI (15%), estando

em último lugar os profissionais do RN (13%) e PB (12%).

4.3.4.1.6 Qualidade dos serviços prestados

Na opinião de 56% dos profissionais a qualidade dos serviços prestados na UBS

era boa ou muito boa, não variando segundo o porte do município e a inserção na região

metropolitana do Recife. A opinião favorável à qualidade dos serviços prestados foi

significativamente maior entre os trabalhadores de UBS do PSF pós-PROESF (66%) do

que nas unidades PSF pré-PROESF (60%) e Tradicionais (49%). Os profissionais do PI

foram os que opinaram mais positivamente sobre a qualidade dos serviços, sendo que

66% destes avaliaram como boa ou muita boa, opinião corroborada por apenas 53% dos

profissionais de AL e do RN.

4.3.4.1.7 Acesso a publicações

O acesso de profissionais à Revista Brasileira de Saúde da Família, publicação

oficial do Ministério da Saúde, foi de apenas 6% no Lote 2 NE. As maiores proporções

foram observadas nas unidades do PSF pré e pós-PROESF (9% e 8%), contrastando

com as unidades Tradicionais (3%). Os municípios de pequeno (100.001 a 200.000

habitantes) e médio porte (200.001 a 500.000 habitantes) tiveram parcelas superiores

(7%) em relação aos municípios com mais de 500 mil habitantes (5%). Não foram

observadas diferenças significativas entre as regiões ou estados.

Já o acesso aos Informes de Atenção Básica foi maior, sendo referido por 31%

dos profissionais. A maior parte destes fazia parte das UBS do PSF pós-PROESF

148

(40%), diminuindo significativamente das unidades do PSF pré-PROESF (33%) e

Tradicionais (25%). Profissionais de municípios de médio porte (38%) referiram um

maior acesso aos Informes da Atenção Básica do que seus colegas de municípios de

menor porte (32%) e de maior porte (27%). O acesso também foi mais mencionado na

RM do Recife (34%) em comparação às demais regiões do Lote (29%). Nos estados do

PI (36%) e de PE (35%) o acesso foi significativamente maior, sendo a menor

referência observada no estado da PB (22%).

Do grupo de profissionais estudados, 23% da amostra teve acesso ao Manual do

SIAB, sendo em maioria significativa do PSF pós-PROESF (31%), dos municípios de

pequeno porte (26%) e da RM (26%). O estado com maior referência de acesso ao

Manual do SIAB foi o PI com 29% e, com menor, AL e RN (17%).

O acesso ao Manual do ACS foi referido por 38% dos profissionais. A maior

proporção encontrava-se no PSF pós-PROESF (47%). Os municípios de pequeno e

médio porte também se destacaram (43% e 44%, respectivamente), em comparação aos

de grande porte (33%). Nos municípios da RM (41%) e dos estado de PE e PI (42% em

ambos) o acesso também foi significativamente maior.

Acesso a Avaliação Normativa do PSF foi referido por apenas 8% dos

profissionais, dentre os quais se destacaram o PSF pré e pós-PROESF (12% e 11%). O

acesso nos municípios de pequeno e médio porte (10% para ambos) foi

significativamente maior do que o referido nos de grande porte (6%), não havendo

diferença significativa em relação à RM. Os profissionais do PI (12%) mencionaram

mais acesso do que os demais, sendo a PB o estado que referiu menor acesso (4%).

4.3.4.2 Processo de trabalho em atenção básica à saúde

4.3.4.2.1 Introdução ao processo de trabalho em ABS

A análise de adequação do trabalho desenvolvido nas UBS estudadas à

prescrição da ABS e da plausibilidade do PSF ser superior ao modelo Tradicional nesta

pesquisa adotou o Processo de Trabalho em Atenção Básica à Saúde (PTABS) como

uma categoria de análise central e estruturante.

O objeto destes comentários é o Processo de Trabalho em Atenção Básica à

Saúde, descrito através de um formulário semi-estruturado, preenchido por 117 equipes

149

de Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Lote NE 2. O Anexo 4.53 apresenta a

proporção das atividades realizadas de acordo com o modelo de atenção. Quarenta e

nove eram do modelo Tradicional / Mista, outras trinta eram do modelo PSF pré-

PROESF e trinta e oito do PSF pós-PROESF. Trata-se, portanto, de um recorte

qualitativo sobre este objeto de estudo.

Uma primeira aproximação foi anteriormente realizada com gestores municipais

na Oficina Macroregional que aconteceu nos primeiros momentos do Estudo de Linha

de Base, onde pesquisadores e gestores estabeleceram a base para a responsabilização

compartilhada sobre a agenda de trabalho inerente ao delineamento adotado nesta

pesquisa com o intuito de recortar este objeto de estudo.

A preparação para o preenchimento adequado deste formulário foi realizada na

1ª Oficina Regional de Capacitação, onde se testou o instrumento e se capacitou

representantes da gestão dos municípios e dos trabalhadores de cada UBS, a fim de

estimular entre seus pares esta atividade e a orientar, juntamente com os supervisores

contratados e capacitados pela equipe de pesquisadores. Esta iniciativa estimulou a

adesão ao preenchimento e qualificou a ação, embora tenha havido a perda de três UBS,

uma de cada modelo.

As variáveis abordadas como etapas componentes do Processo de Trabalho em

Atenção Básica à Saúde foram: planejamento, gestão e coordenação, recepção,

acolhimento, cuidado clínico, cuidado de enfermagem, cuidado odontológico, ações

programáticas, ações educativas, cuidados domiciliares, gestão da informação,

supervisão e suporte técnico e participação no Conselho Local de Saúde.

Os “atributos” propostos para caracterizar cada uma das variáveis foram:

descrição da atividade – o que é feito e como é feito?; responsáveis pela atividade –

quem faz?; insumos para a atividade – que recursos são utilizados?; dificuldades para

realizar a atividade; sugestões para realizar a atividade; experiências inovadoras.

A disposição dos resultados neste segmento do relatório inclui a abordagem do

processo de trabalho enquanto categoria de análise, a descrição sintética das atividades

estruturantes em cada etapa do processo de trabalho, as dificuldades na execução do

trabalho em atenção básica à saúde, as sugestões para a superação das dificuldades na

execução do trabalho em atenção básica à saúde, considerações sobre o processo de

150

trabalho que se identificou neste recorte relacionado ao que se busca alcançar em um

cenário objetivo descrito nas prescrições das políticas públicas correspondentes.

4.3.4.2.2 A categoria processo de trabalho

A universalização do direito à saúde, a descentralização da gestão e a atenção

básica à saúde distinguem positivamente o SUS, em comparação a outros sistemas de

saúde, incluindo aqueles já experimentados no Brasil (BRASIL, 1990).

Apesar disso, possivelmente em função de seu curto tempo de implantação e da

escassez de recursos materiais e humanos, o SUS ainda não dispõe de um processo de

trabalho em atenção básica à saúde plenamente formulado e operacionalmente efetivo.

Neste sentido, a descrição do processo de trabalho nas UBS do Lote pode representar

importante contribuição para a melhoria da ABS, especialmente nos municípios

estudados.

O processo de trabalho, enquanto categoria abstrata, permite compreender a

organização e a divisão das tarefas necessárias à transformação de um dado objeto de

trabalho em um produto desenvolvido, valorizado socialmente, tanto em seu valor de

uso, quanto em seu valor de troca (FACCHINI, 1986). Cada espaço concreto de

trabalho, cada unidade produtiva, conforma um processo de trabalho particular,

incomparável em suas nuances e características mais singulares. Mas cada processo de

trabalho também guarda as características essenciais do modo de produção em que está

inserido e, de modo mais objetivo, de seu ramo de produção, da natureza da atividade

produtiva predominante (FACCHINI, 1986).

O uso da categoria processo de trabalho neste estudo permitiu a análise

individualizada de cada UBS e a busca de regularidades, de semelhanças e de contrastes

entre as UBS, agrupadas segundo o modelo de atenção básica. Nestas análises, além de

perceber a dinâmica da organização e divisão do trabalho em cada atividade, buscou-se

identificar o objeto de trabalho, os recursos disponíveis para sua realização e os

responsáveis por sua realização. Problemas e sugestões para a melhoria das atividades

também foram captados. Da mesma forma, houve preocupação em identificar até que

ponto o PSF se constitui em um processo de trabalho diferente daquele encontrado na

atenção básica Tradicional. Fruto do processo de construção do SUS, o trabalho nas

UBS Tradicionais é um simulacro daquele realizado em hospitais e unidades

151

ambulatoriais especializadas, sendo fortemente centrado no médico e nas clínicas

básicas, atendendo a demanda espontânea de usuários. No PSF, o processo de trabalho

pretende se distanciar do viés hospitalar e da especialização, fortalecendo a participação

da equipe de saúde e do médico “geral” no atendimento integral das necessidades de

saúde da população.

O processo de trabalho em ABS está essencialmente vinculado ao trabalho vivo,

à atividade, à qualidade técnico-científica do trabalhador, à sua motivação e

compromisso com o resultado de seu trabalho. Nas UBS, a tecnologia disponível tem

muita dificuldade em dinamizar o processo de trabalho, orientando a ação do

trabalhador. A escassez crônica de equipamentos, instrumentos e os mais variados

insumos, mesmo os mais básicos para o funcionamento de uma UBS, dificultam a

efetivação do processo de trabalho em ABS com um significado mais amplo que

extrapole a prática individual do trabalhador em relação a um usuário do serviço e

alcance o resultado do trabalho da equipe em relação à comunidade em que está

inserido.

4.3.4.2.3 Etapas do processo de trabalho em atenção básica à saúde

O processo de trabalho foi caracterizado através de doze atividades identificadas

como mais freqüentes e marcantes no cotidiano das Unidades Básicas de Saúde.

a. Planejamento, gestão e coordenação

De um modo geral, o trabalho realizado nas unidades básicas de saúde do Lote

carece de planejamento, de gestão e de coordenação. Estas atividades conformaram uma

tríade pouco estruturada do ponto de vista de rotinas e instrumentos de trabalho. Não

houve referência a um planejamento para longo prazo, com o estabelecimento de metas

a serem alcançadas pelos serviços. Na percepção dos entrevistados as reuniões de

trabalho eram irregulares, mesmo quando a maioria das UBS informou realizar reuniões

mensais. A participação da equipe da UBS foi sempre parcial, pois a atividade

geralmente era simultânea com o atendimento aos usuários. Em conseqüência, as

reuniões de planejamento, gestão e coordenação se limitavam a solucionar problemas no

atendimento da demanda.

A característica normativa e desestruturada destas ações foi comum aos três

modelos de UBS.

152

b. Gestão da informação

A descrição da atividade permitiu identificar a UBS como uma unidade de

produção de dados. Os atendimentos realizados e registrados eram fontes que

alimentavam vários sistemas de informações, como por exemplo, o SIAB, SISVAN,

SIA-SUS e SIS-API. Os ACS, médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem eram

os profissionais que se responsabilizavam pelo trabalho preenchendo documentos

específicos à ação executada, incluindo prontuários, requisições, encaminhamentos,

procedimentos, mapas de produção, controle de vacinas e notificação de agravos. Os

documentos e relatórios consolidados eram enviados a SMS, onde eram processados.

No entanto, isto não se traduziu em geração de informações para a unidade básica, pois

dificilmente o resultado do trabalho foi devolvido e discutido em reuniões de equipe.

Esta atividade não estava definida e operacionalmente apoiada nas UBS,

tampouco estavam capacitados os profissionais responsáveis por sua realização.

c. Supervisão e suporte técnico

Observou-se grande irregularidade na supervisão e suporte técnico, havendo

poucos encontros entre os representantes da SMS e os profissionais. Foi destacada a

supervisão dos auxiliares e técnicos de enfermagem realizada pelos enfermeiros de

forma mais regular.

A descrição das atividades acima permite destacar a falta de definição sobre as

responsabilidades dos diferentes profissionais da equipe na organização e gestão do

trabalho nas UBS. Este fato, aliado à pequena autonomia dos profissionais no nível

local, inviabilizaram a institucionalização da gestão nas UBS e comprometeram todo o

processo de trabalho da atenção básica à saúde.

d. Recepção

A recepção pode ser entendida tanto como a porta de entrada do usuário, quanto

como o acolhimento das demandas que são recebidas pela UBS para ações coletivas,

institucionais, reivindicadas pela comunidade. A recepção das UBS enquanto “porta de

entrada” do usuário no SUS se constituiu em uma arena institucional onde a população

buscava o acesso à solução de suas necessidades.

A maioria das UBS trabalhava com o atendimento à demanda espontânea,

principalmente para a enfermagem. A demanda programada ocorreu com maior

153

freqüência no PSF, para usuários vinculados a alguma ação programática. No caso de

haver agendamento, primeiro era realizada a burocracia das consultas agendadas.

As tarefas da recepção incluíram a escuta do usuário, o preenchimento de papéis

e burocracias para o registro do contato e o encaminhamento para o atendimento.

Também foi realizado o agendamento, marcado exames e disponibilizadas as

informações sobre o funcionamento da UBS. Nas UBS Tradicionais este trabalho foi

realizado por auxiliares administrativos, recepcionistas, auxiliares e técnicos de

enfermagem. No PSF, ocorreu a participação dos ACS e da equipe de enfermagem, que

realizaram a recepção simultaneamente às ações de saúde sob sua responsabilidade. É

importante destacar que na ABS, o “recepcionista” não se configurou como um

trabalhador, cuja formação e vínculo funcional estivessem institucionalizados e

regulamentados. Assim, qualquer membro da equipe que estivesse disponível poderia

exercer esta função.

Ao encaminhar o usuário para o cuidado na UBS ou mesmo fora dela, este

trabalhador realizava uma primeira triagem. Como não houve uma ação estruturada de

recepção e encaminhamento da demanda, com a correspondente formação deste

profissional, o trabalhador muitas vezes realizava a atividade sem estar devidamente

preparado para tomar este tipo de decisão.

e. Acolhimento

O acolhimento pode ser considerado como uma das “inovações” mais referidas

na organização da recepção, ou da porta de entrada das UBS. No entanto, não houve

uma conformação bem definida da atividade, nem dos trabalhadores que a realizavam

nem das condições materiais e técnicas para sua realização. Existiam experiências muito

diversificadas, algumas bem sucedidas, geralmente durante uma conjuntura positiva de

fatores pessoais e institucionais na UBS. Às vezes era uma triagem clínica simplificada,

realizada na sala de recepção, podendo ser atribuída a qualquer membro da equipe, no

sentido de qualificar a escuta.

Poderia assim ser realizado durante o trabalho do ACS na comunidade, na

chegada do usuário à unidade ou durante o atendimento individual.

Para superar a concepção do acolhimento como prerrogativa de um trabalhador

ou de um local de trabalho seria necessário conformá-lo como um atributo de todas as

154

etapas e atividades do processo de trabalho, para o qual os trabalhadores estivessem

preparados e aparelhados.

f. Cuidado Clínico

A demanda por consultas médicas pautou o trabalho nas UBS. A oferta de

consultas médicas foi menor do que a capacidade instalada para absorver todas as

solicitações da comunidade, portanto, as equipes conviveram com a pressão da

população para o atendimento e, em algumas situações, no PSF, com a resistência da

comunidade para o médico de família. Observou-se que os médicos, independente do

modelo de UBS, estavam sobrecarregados com a demanda espontânea, atendiam entre

15 a 25 pessoas por turno de trabalho. Previsto para ocupar um tempo de quatro horas

de trabalho, o cuidado médico clínico ocupava geralmente um tempo bem variável no

cotidiano da UBS, podendo muitas vezes ocupar duas horas de atendimento

ininterrupto, principalmente nas UBS do modelo Tradicional.

Além das consultas médicas distribuídas na recepção existiram as necessidades

de atendimento médico geradas após a triagem ou durante o atendimento da

enfermagem. O inverso também ocorreu, pois em algumas situações as consultas

médicas demandaram trabalho para a equipe de enfermagem.

g. Cuidado de Enfermagem

Neste contexto, a enfermagem ocupou um papel articulador das ações da UBS.

A descrição dos cuidados de enfermagem retratou principalmente o trabalho dos

auxiliares e técnicos de enfermagem e permitiu verificar a participação destes

profissionais em atividades administrativas, assistenciais e na organização do local de

trabalho. Os procedimentos realizados pela enfermagem no interior das UBS foram

semelhantes nos diferentes modelos e incluíram a verificação de sinais vitais, a

administração de medicamentos, a realização de nebulização e curativos. Os auxiliares e

técnicos além de trabalharem na recepção atenderem entre 15 a 25 pessoas por turno,

foram responsáveis pela limpeza e esterilização do material, pedido de medicamentos e

material de consumo, além da produção de relatórios. As respostas para esta atividade

não descreveram qual foi a participação dos enfermeiros no cuidado de enfermagem.

h. Cuidado Odontológico

155

Ao contrário do cuidado médico e de enfermagem, que ocorreu na totalidade das

UBS, o cuidado odontológico ainda não estava disponível na atenção básica de modo

uniforme. A saúde bucal foi uma das atividades de conformação mais recente no SUS,

particularmente na rede básica de saúde. Os dentistas atendiam entre 5 e 12 pessoas por

turno de trabalho. A contratação de ACD e de THB não foi a regra. Os auxiliares e

técnicos realizavam o controle e a organização dos prontuários, preparavam o material

durante o procedimento odontológico e faziam a limpeza e esterilização dos

instrumentais.

i. Ações Programáticas

Na consulta médica, nos cuidados de enfermagem e nos cuidados odontológicos,

a abordagem principal se deu através de atendimentos individuais realizados por

núcleos determinados do campo da saúde, para resolver ou acompanhar necessidades de

saúde já instaladas, portanto, com caráter curativo. Diferentes abordagens foram

identificadas para aquelas vinculadas às ações programáticas. As ações programáticas

articulavam as práticas de saúde dirigidas a grupos de usuários estratificados por idade,

gênero ou tipo de problema crônico que era portador. Foram as ações com maior

potencial de desenvolver a integralidade na atenção básica, com práticas padronizadas e

bem desenvolvidas. Ocuparam um tempo de trabalho entre dois e seis turnos por

semanas nas UBS do modelo pós-PROESF, sendo que os outros dois modelos não

definiram um tempo determinado para estas ações.

As ações programáticas abordadas foram aquelas classicamente conhecidas e

mais comuns, se revelando bastante semelhança nos três modelos de UBS.

Além de consultas individualizadas, as UBS utilizaram-se da estratégia de

atividade em grupos com ênfase para a promoção da saúde através da educação,

articulada com os programas de puericultura, pré-natal, doenças crônicas (hipertensão e

diabetes), saúde bucal e de idosos.

j. Cuidados domiciliares

No modelo Tradicional algumas UBS realizavam semanalmente as visitas e

outras faziam de acordo com a demanda espontânea. No PSF os ACS informavam à

equipe sobre as necessidades das famílias.

A visita domiciliar foi uma estratégia usada no PSF para a busca de faltosos ou

visita a recém-nascidos, neste caso, adquiriam um enfoque educativo / preventivo. Na

156

perspectiva da integralidade da atenção, os profissionais precisariam estar atentos para a

possibilidade de vincular o usuário a alguma ação programática ou para estimular a

participação em atividade de grupo.

l. Ações Educativas

No PSF, além do trabalho no interior da UBS, percebeu-se uma aproximação

com a comunidade através de parcerias com as escolas e creches. Na escola as equipes

promoveram atividades educativas com crianças e adolescentes. Esta estratégia permitiu

aumentar o número de pessoas expostas à ação.

A realização de festas com a comunidade, teatros de fantoches foram apontadas

como experiências inovadoras no PSF.

m. Participação no Conselho Local de Saúde

A organização do CLS ainda era incipiente nas UBS do Lote. Esta situação

esteve agravada com a não sensibilização dos profissionais e da comunidade para a

importância deste espaço na construção da cidadania.

4.3.4.2.4 Dificuldades na execução do trabalho em atenção básica à saúde

O trabalho realizado na recepção conviveu com o excesso de burocracia aliado a

problemas estruturais de espaço físico e mobiliário. Estes problemas promoveram a

demora para localização de prontuários e a conseqüente desorganização dos arquivos.

Em todos os modelos de unidade houve excesso de demanda.

O trabalho médico foi realizado com limitações quanto ao acesso à medicação,

exames clínicos, retaguarda de especialistas e de internação hospitalar.

O ambiente físico da UBS apresentou problemas quanto ao tamanho,

temperatura e iluminação. Em geral, o material disponível era de baixa qualidade e

havia falta de agilidade na compra de material de consumo. Foi destacada a baixa

qualidade dos equipamentos odontológicos e a falta de ergonomia a que estão expostos

os profissionais. Os trabalhadores reivindicaram melhores condições de trabalho como,

por exemplo, proteção contra fatores climáticos e transporte para os cuidados

domiciliares.

157

O espaço físico das UBS não era adequado para a realização de grupos e os

profissionais referiram pouco material didático de apoio e falta de preparo para esta

atividade, sugerindo investir na capacitação, na adequação da área física e na parceria

com a comunidade e universidades contando com apoio institucional da SMS.

Os trabalhadores referiram que a ignorância dos usuários sobre o PSF

proporcionou “constantes desentendimentos destes com a equipe”.

Observou-se a preocupação dos profissionais em melhorar a comunicação com

os usuários sobre o trabalho da UBS e assegurar a garantia dos encaminhamentos

quando necessário. Houve um excesso de famílias por equipe.

4.3.4.2.5 Sugestões para a superação das dificuldades no trabalho em atenção

básica à saúde

As sugestões incluíram prioritariamente o investimento na contratação de novos

profissionais, na capacitação permanente e na adequação da estrutura das UBS. A

capacitação foi reivindicada para todas as atividades investigadas e por diferentes

profissionais, independente do modelo de atenção. A adequação do espaço físico,

mobiliários adequados e ergonômicos, a aquisição de equipamentos e material de

consumo de qualidade, são insumos mencionados como capazes de auxiliar na

organização do trabalho.

O intercâmbio entre instituições de saúde (referência e contra-referência)

integrando a UBS com outros níveis de atenção poderia contribuir potencialmente para

aumentar a resolubilidade.

Houve a sugestão de que o número de famílias por equipe fosse revisto. Foram

mencionadas respostas positivas a partir de investimentos realizados para esclarecer à

população sobre a estratégia do PSF.

A informatização foi apontada como uma estratégia capaz de facilitar o processo

de trabalho das UBS.

158

4.3.4.2.6 Satisfação dos trabalhadores com as condições de trabalho

O estudo adotou uma escala de adequação organizada de 0 a 10, a partir da qual

os trabalhadores das UBS da amostra (n= 3019) emitiram sua opinião em relação a

algumas variáveis componentes das condições de trabalho e do trabalho em equipe.

Tabela 4.2 - Variáveis adotadas e as médias alcançadas em relação à satisfação com as mesmas em uma escala de 0 a 10. Estudo de Linha de Base, PROESF –


Variável Satisfação com

Média

Estrutura física da unidade 5,1

Demanda para atendimento individual na unidade 6,3

Demanda para atendimento individual a domicílio 6,4

Trabalho em equipe 6,4 Preenchimento de formulários e relatórios 6,5

Reuniões de equipe 6,4

Reuniões com a comunidade 5,2

Reuniões com a coordenação local da unidade 5,9

A observação das médias alcançadas em relação à satisfação dos trabalhadores

com cada uma das variáveis estudadas permitiu identificar dois grandes grupos (Tabela

4.2 acima). O primeiro onde o grau de satisfação foi um pouco maior (entre 6,3 e 6,5),

incluía o atendimento individual à demanda na UBS e no domicílio, o trabalho em

equipe e reuniões de equipe e o preenchimento de formulários e relatórios. Um segundo

grupo onde a satisfação dos profissionais foi menor (entre 5,1 e 5,9), estava composto

por estrutura física da UBS, reunião com a comunidade e reuniões com a coordenação

local das UBS.

Quando o conjunto destas oito variáveis que captaram a satisfação dos

trabalhadores foi estratificado por modelo de UBS, as médias dos trabalhadores do PSF

pós-PROESF se revelaram significativamente superiores às alcançadas por profissionais

do PSF pré-PROESF e estas, superiores àquelas das equipes de unidades Tradicionais.

A estratificação por porte de município mostrou diferenças significativas nas

médias de satisfação. Os municípios de pequeno porte (100.001 a 200.000 habitantes)

obtiveram a melhor média quanto à satisfação com estrutura física (5,5) e satisfação

com reuniões de equipe (6,5). Os de médio porte (200.001 a 500.000) tiveram as

melhores médias quando avaliados quanto à satisfação com demanda para atendimento

159

individual na UBS (6,6) e a domicílio (6,8) e ainda quanto à satisfação com

preenchimento de formulários e relatórios (6,7). Já os de grande porte (mais de 500 mil

habitantes) conquistaram apenas a melhor média para satisfação com trabalho em

equipe (7,1). Não foram observadas diferenças quanto à satisfação com reuniões com a

comunidade ou com a coordenação local da unidade quando comparadas por porte. A

análise dos municípios incluídos na região metropolitana revelou uma satisfação

significativamente maior quanto aotrabalho em equipe, preenchimento de formulários e

relatórios e reuniões de equipe, quando comparados aos demais municípios. Nas demais

variáveis não houve diferenças significativas quando analisadas por região.

Quando a análise foi estratificada por estado, seis variáveis apresentaram

diferenças significativas. O estado do PI obteve as melhores avaliações em cinco delas,

nas quais a média foi igual à 6,2 para estrutura física, 7,2 para reuniões em equipe, 7,2

quanto à satisfação com preenchimento de formulários e relatórios, 7,5 para trabalho em

equipe e 7,1 para atendimento individual a domicílio. A PB foi o estado que atingiu a

melhor média para atendimento individual na unidade (6,9) e o RN a pior (5,8). O RN

ainda teve as piores avaliações em outras quatro variáveis, nas quais sua média foi igual

a 4,0 para estrutura física, 5,7 para reuniões em equipe, 6,2 para trabalho em equipe, 5,9

para atendimento individual a domicílio. A única situação em que este estado não

recebeu a pior avaliação foi quanto à satisfação com preenchimento de formulários e

relatórios, na qual AL ocupou esta posição com média de 5,8. O nível de satisfação com

reuniões com a comunidade e reuniões com a coordenação local da UBS não

demonstraram diferenças significativas entre os estados.

4.3.4.2.7 Considerações sobre o processo de trabalho em ABS

Pode se afirmar que com diferenças inexistentes ou muito sutis, os três modelos

de UBS procuravam operar o processo de trabalho descrito por estas variáveis que

caracterizaram o cardápio (ou prescrição) comumente aceito (a) como adequado (a) para

a ABS.

As três primeiras etapas descritas se caracterizam por exigirem uma caixa de

ferramentas própria do campo do planejamento, da gestão, da informação, da

informática e da Educação em saúde.

160

A recepção por suas atribuições sugeriu a necessidade de conhecimentos,

habilidades e atitudes inerentes à área de comunicação, dinâmicas grupais, registros em

saúde e organização destes em arquivos de saúde.

O acolhimento se caracterizou como uma postura que transcende os núcleos

profissionais e perpassa todo o campo da saúde publica e todas as etapas do processo de

trabalho.

Os cuidados médicos, de enfermagem e odontológicos parecem um pouco

melhor definidos em seus respectivos núcleos, embora ainda existam questões

polêmicas sobre a inserção das profissões na linha de cuidados de saúde.

As ações programáticas, as ações educativas e a participação no espaço de

controle social não estão perfeitamente delimitadas enquanto ações de saúde,

permitindo o trânsito dos diversos núcleos profissionais do campo da saúde, sem que

nenhum deles tenha sido diretamente identificado com atividades específicas de alguma

destas ações.

As atividades de recepção, cuidados clínicos e cuidados de enfermagem foram

centrais nos três modelos de UBS estudadas. No PSF foi possível observar algumas

estratégias diferenciadas, como por exemplo, o cuidado domiciliar, a implantação das

ações programáticas e, nestas, as atividades em grupo.

O trabalho da recepção gerou diferentes ações de saúde na UBS. A

caracterização destas ações permitiu identificar a organização do trabalho por

profissional, as estratégias de abordagem aos usuários (individual e coletiva), a

finalidade das ações (promoção, prevenção ou cura) e o local onde as diferentes

atividades eram realizadas (UBS, comunidade, domicílio, escolas).

Ainda assim, em todas as UBS, os serviços oferecidos ainda se organizavam a

partir da oferta de cuidados médicos, ou seja, a implantação do PSF ainda não

proporcionou a superação do modelo médico-centrado. A possibilidade da divisão do

trabalho com a inserção dos enfermeiros na linha de cuidados, principalmente nas ações

programáticas e através de protocolos de cuidados clínicos, enfrentou barreiras

institucionais e culturais. Enquanto o atendimento médico foi mantido como atividade

central da UBS, houve a necessidade de que os demais profissionais ficassem

disponíveis para atender as necessidades geradas nas consultas médicas. Esta

organização também inviabilizou a participação do médico nas reuniões de equipe e em

161

ações educativas realizadas nos grupos e nas escolas. No PSF as mudanças ainda eram

muito tênues, mas foi possível perceber um movimento no sentido da ampliar a

participação do médico em outras estratégias de intervenção que extrapolassem o

trabalho solitário realizado no interior dos consultórios.

Além das consultas médicas distribuídas na recepção existiam as necessidades

de atendimento médico geradas após a triagem ou durante o atendimento da

enfermagem. O inverso também ocorreu, em algumas situações as consultas médicas

demandaram trabalho para a equipe de enfermagem. Portanto, o cuidado clínico

necessitou que o trabalho se estendesse para a equipe, de modo a atender a necessidade

de saúde dos usuários, de forma complementar.

Ficou evidenciado que nenhuma etapa revelou condições adequadas (recursos

materiais e humanos) para a execução das atividades previstas no tempo disponível, o

que aliado, à insuficiente capacitação dos trabalhadores comprometeu, bastante o

processo de trabalho.

As experiências inovadoras, quando mencionadas, revelaram atividades que

eram “novas” na UBS em questão, mas já pertencentes às prescrições relativas a ABS

há longo tempo.

A análise deste material permitiu a observação de que em nenhum dos três

modelos de unidades básicas de saúde estudadas o processo de trabalho foi plenamente

adequado às prescrições da ABS. As unidades do modelo PSF, tanto pré-PROESF

quanto pós-PROESF, não revelaram um processo de trabalho marcadamente

diferenciado daquele identificado nas unidades Tradicionais. Assim, a conversão do

modelo parece não ter acontecido, embora seja plausível que o PSF tenha se revelado

um pouco mais estruturado em relação às ações de prevenção e promoção da saúde do

que as unidades tradicionais.

A falta de clareza nos relatos, a respeito da inserção das diferentes categorias

profissionais nas etapas do processo de trabalho e nas funções executadas revelou que a

inserção das profissões no PTABS ainda é um objeto de estudo que exigirá esforços

profundos e exaustivos. Este desenvolvimento deveria contemplar em suas formulações

uma demanda comum dos profissionais que dedicam o seu tempo e energia para a ABS,

a valorização dos trabalhadores através de condições físicas e materiais adequadas ao

162

trabalho, remuneração condizente e de uma carreira que inclua os trabalhadores da

saúde em Atenção Básica.

4.3.5 Dimensão Desempenho do Sistema de Saúde

4.3.5.1 Desempenho de Estados e Municípios do Lote

4.3.5.1.1 Indicadores do Pacto da Atenção Básica à Saúde nos Estados

As informações apresentadas abaixo são relativas ao total dos Estados do Lote,

incluindo todos os seus municípios e não apenas os selecionados para o Lote 2

Nordeste.

a. Crianças

O estado da PB registrou, de acordo com os dados do Pacto da Atenção Básica

de 2002, menor proporção de crianças nascidas com baixo peso (6%) e o estado do RN

ficou com a maior proporção: 7%. A menor taxa de internação por IRA em crianças

abaixo de cinco anos ficou com o estado do RN (22,6 por 1000) e a maior para AL (39,7

por 1000). No PI foi observada a menor homogeneidade da cobertura vacinal por

tetravalente (43%) e a maior em PE (76%). A taxa de mortalidade infantil foi mais baixa

no RN (21,2 por 1000) e maior em AL (30,2 por 1000). Já a mortalidade neonatal teve

maior expressão em AL (16,7 por 1000) e foi menor no RN (13,2 por 1000). Maior

proporção de óbitos infantis por causas mal definidas foi registrada na PB (21%) e

menor no RN (9%).

b. Mulheres

A proporção de nascidos vivos de mães que realizaram sete ou mais consultas de

pré-natal foi mais baixa no PI (27%) e mais alta em AL (43%). A taxa de mortalidade

materna variou de 30,0 por 100.000 no RN a 83,4 por 100.000 no PI. O estado de PE

apresentou as maiores taxas de mortalidade por câncer de mama (8,7 por 100.000) e por

câncer do colo do útero (4,7 por 100.000); as menores taxas foram observadas para AL

(3,7 por 100.000) e PB (2,6 por 100.000), respectivamente. A menor razão entre exames

CP em mulheres de 25 a 59 anos e mulheres na faixa etária foi encontrada no estado de

PE (0,2) e a maior no PI (0,3).

163

c. Adultos e Idosos

Os indicadores de saúde do adulto e do idoso alternaram-se entre mais

favoráveis ao RN – menor taxa de mortalidade por doenças cerebrovasculares (97,5 por

100.000 versus 163,5 por 100.000 em AL) e por tuberculose (1,7 por 100.000 versus 4,9

por 100.000 em PE), menor proporção de internações por cetoacidose e coma diabético

(6,6 por 100.000 versus 19,3 por 100.000 na PB) e por insuficiência cardíaca congestiva

(42,9 por 100.000 versus 96,8 por 100.000 na PB). O estado de PE teve a menor taxa de

internação por acidente vascular cerebral (29,7 por 100.000 versus 46,8 por 100.000 no

PI) e o PI a menor taxa de internação por diabetes (0,9 por 100.000 por 100.000 versus

1,5 em PE).

d. Saúde Bucal

Foi registrada uma maior cobertura de primeira consulta odontológica no RN

(22%) e uma menor em PE (11%). Uma maior razão entre procedimentos coletivos e a

população de zero a 14 anos (0,2) foi encontrada em AL, a menor na PB (0,02). O PI

teve a menor proporção de exodontias em relação às ações básicas individuais (10%) e a

PB teve a maior proporção (15%).

e. Atenção Básica à Saúde

O RN apresentou, em 2002, menor proporção da população coberta pelo PSF

(36%) e o estado de AL apresentou a maior proporção (66%). A menor média anual de

consultas nas especialidades básicas por habitante (1,2) foi registrada para PE e a maior

(1,9), para o RN. Os estados da PB e de RN tiveram a menor média mensal de visitas

domiciliares por família (0,7) e a maior ficou com AL (1,0).

4.3.5.1.2 Indicadores Selecionados e Pacto da Atenção Básica à Saúde nos

Municípios

As informações apresentadas abaixo, quando agregadas, se referem à média dos

municípios de cada Estado, selecionados para o Lote 2 NE. Por se tratar de dados

secundários os resultados podem ser influenciados pelo sub-registro dos dados.

A Tabela 4.3 apresenta alguns indicadores de desempenho do sistema de saúde

podendo ser observado que a média de consultas médicas básicas foi de 1,5 (dp = 1,5)

consultas por habitante / ano. No estado do RN a média foi de 2,1 (dp = 0,2) seguida do

estado do PI com média de 2,0 (dp = 0,2) consultas/ hab / ano e a menor média foi no

164

estado da PB (1,2 - dp = 0,3). A proporção de recém-nascidos com quatro ou mais

consultas foi de 86% para o conjunto dos estados do Lote, e o estado o PI apresentou a

maior proporção (89%), tendo sido a menor proporção no estado de AL (85%). O baixo

peso ao nascer para o conjunto dos estados foi de 8%, com destaque para os estados da

PB e do PI, em torno de 7%. A mortalidade infantil ficou em torno de 22 / mil nascidos

vivos, com uma maior incidência no estado de AL e a menor na PB. A proporção de

parto por cesariana foi de praticamente 38%, com o estado do PI apresentando a menor

taxa (33%). No Anexo 4.54 apresentam-se os indicadores de desempenho do sistema

para cada um dos municípios do Lote 2 Nordeste.

Tabela 4.3 - Médias (desvio-padrão) de indicadores de desempenho do sistema de saúde de acordo com a Unidade da Federação. Estudo de Linha de Base, PROESF

– UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Indicador AL PB PE PI RN Total

Consultas médicas básicas/ hab/ ano 1,30

(0,42) 1,23

(0,34) 1,32

(0,50) 2,00

(0,20) 2,14

(0,15) 1,49

(0,52)

% RN com 4 ou + consultas PN 85,16 (7,22)

87,12 (5,80)

85,65 (3,92)

88,87 (0,04)

87,03 (7,56)

86,35 (4,56)

% de BPN 7,99

(0,21) 6,73

(2,24) 8,49

(0,54) 7,28

(1,92) 8,26

(0,82) 8,02

(1,18)

Mortalidade Infantil/ 1.000 NV 25,45 (3,02)

18,46 (4,48)

23,22 (7,40)

19,33 (1,44)

21,59 (6,38)

22,09 (6,14)

% Partos por cesariana 36,10 (5,23)

38,17 (9,37)

38,62 (5,12)

33,45 (14,64)

38,73 (2,45)

37,80 (6,15)

Ao relacionar os indicadores selecionados com o porte dos municípios observou-

se que o número de consultas médicas básicas foi maior nos municípios com mais de

500.000 habitantes. Apesar disto, a proporção de recém-nascidos com quatro ou mais

consultas foi menor (85%) e o baixo peso ao nascer foi maior (8,7%). Também

ocorreram as menores taxas de mortalidade infantil (20,5/ 1000 NV) e a maior

proporção de cesarianas. Quanto menor o porte do município menor foi a proporção de

cesarianas, ficando em 34% nos municípios com população entre 100.001 e 200.000

habitantes. (Tabela 4.4).

165

Tabela 4.4 - Médias (desvio-padrão) de indicadores de desempenho do sistema de saúde de acordo com o porte do município. Estudo de Linha de Base, PROESF –


Porte (nº de habitantes) Indicador 100.001 a 200.000

200.001 a 500.000

500.001 e mais

Total

Consultas médicas básicas/ hab/ ano

1,47 (0,61)

1,36 (0,48)

1,66 (0,46)

1,49 (0,52)

% RN com 4 ou + consultas PN

85,87 (3,00)

88,61 (6,75)

84,73 (3,36)

86,35 (4,56)

% de BPN 7,81

(0,87) 7,66

(1,77) 8,66

(0,58) 8,02

(1,18)

Mortalidade Infantil/ 1.000 NV

22,71 (8,92)

22,87 (4,25)

20,50 (3,04)

22,09 (6,14)

% Partos por cesariana

33,75 (5,77)

39,07 (5,35)

41,93 (4,46)

37,80 (6,15)

A Tabela 4.5 apresenta os indicadores de desempenho do sistema de saúde com

relação à região. Os municípios da região metropolitana tiveram menos consultas

médicas básicas por habitante, apresentaram as menores taxas de mortalidade infantil,

as maiores proporções de baixo peso ao nascer e de partos através de cesariana. As

proporções médias de consultas no pré-natal não foram diferentes.

Tabela 4.5 - Médias (desvio-padrão) de indicadores do desempenho do sistema de saúde de acordo com a Região. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2

NE, 2005.

Região Metropolitana Indicador

Sim Não Total

Consultas médicas básicas/ hab/ ano

1,34 (0,56)

1,58 (0,49)

1,49 (0,52)

% RN com 4 ou + consultas PN

86,12 (1,99)

86,47 (5,56)

86,35 (4,56)

% de BPN 8,70

(0,52) 7,65

(1,28) 8,02

(1,18)

Mortalidade Infantil/ 1.000 NV

20,59 (4,71)

22,90 (6,82)

22,09 (6,14)

166

a. Crianças

Pernambuco apresentou menor mortalidade infantil, mas a maior proporção de

óbitos em menores de um ano por causas mal definidas. As menores taxas de internação

por IRA em menores de cinco anos foram observadas no PI e no RN. A cobertura

vacinal tetravalente em menores de um ano foi homogênea e alcançou 100% em todos

os estados. Em AL foi registrada a maior taxa de mortalidade infantil neonatal.

Tabela 4.6 - Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos à saúde da criança de acordo com a Unidade da Federação. Estudo

de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.


Taxa de mortalidade infantil 25,45 (3,02)

18,46 (4,48)

23,22 (7,40)

19,33 (1,44)

21,59 (6,38)

22,09 (6,14)

% de óbitos em < de 1 ano por causas mal definidas

7,38 (6,78)

9,45 (0,48)

5,52 (7,69)

8,46 (9,09)

3,34 (2,93)

6,52 (6,20)

Taxa de internação por IRA em < de 5 anos

50,30 (23,29)

42,25 (14,29)

35,54 (22,78)

23,16 (14,86)

23,34 (10,97)

34,95 (19,75)

Cobertura vacinal por tetravalente em < de 1 ano

100,00 (0,00)

100,00

100,00 (0,00)

100,00

100,00 (0,00)

100,00 (0,00)

Taxa de mortalidade infantil neonatal

18,57 (2,57)

13,12 (3,20)

16,01 (4,71)

13,17 (2,64)

15,43 (6,61)

15,46 (4,41)

Em municípios de menor porte ocorreram mais óbitos infantis por causas mal

definidas. Nos municípios de médio porte foi registrada a maior mortalidade neonatal e

a menor proporção de internação por IRA em menores de cinco anos ( Tabela 4.7).

167

Tabela 4.7 - Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos à saúde da criança de acordo com o Porte do Município. Estudo de

Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Porte (nº de habitantes) Indicador

100.001 a 200.000 200.001 a 500.000 500.001 e mais

Total

Taxa de mortalidade infantil

22,71 (8,92)

22,87 (4,25)

20,50 (3,04)

22,09 (6,14)


12,52 (7,89)

5,18 (2,93)

2,85 (3,18)

6,52 (6,20)


37,22 (27,97)

28,17 (10,47)

38,71 (13,95)

34,95 (19,75)


100,00 (0,00)

100,00 (0,00)

100,00 (0,00)

100,00 (0,00)


15,55 (6,18)

16,55 (3,64)

14,26 (2,01)

15,46 (4,41)

Nos municípios pertencentes à RM houve maiores taxas de internação por IRA e

menor mortalidade neonatal. Nos municípios fora da RM ocorreu a maior mortalidade

infantil e a proporção de óbitos infantis com causas mal definidas foram

significativamente superior a RM ( Tabela 4.8).

Tabela 4.8 - Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos à saúde da criança de acordo com a Região. Estudo de Linha de

Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Região Metropolitana Indicador

Sim Não

Total

Taxa de mortalidade infantil 20,59 (4,71)

22,90 (6,82)

22,09 (6,14)


1,52 (0,78)

8,60 (6,29)

6,52 (6,20)


37,49 (26,81)

33,59 (15,86)

34,95 (19,75)


100,00 (0,00)

100,00 (0,00)

100,00 (0,00)


14,45 (3,13)

16,00 (5,00)

15,46 (4,41)

168

b. Mulheres

O estado da PB registrou as menores taxas específicas de morte por câncer de

colo uterino. Em AL houve a maior cobertura de sete ou mais consultas de pré-natal.

Em PE foi observado a maior mortalidade por câncer de mama. No PI ocorreu uma

maior cobertura de exames citopatológicos em mulheres de 25 a 59 anos (Tabela 4.9).

Em municípios de menor porte, houve maior mortalidade por câncer de colo

uterino. Quanto maior o porte do município maior a proporção de nascidos vivos com

sete ou mais consultas de pré-natal e aumentava também a mortalidade por câncer de

mama. Municípios fora da RM apresentaram maior proporção de sete ou mais consultas

de pré-natal e registraram maiores índices de morte por câncer de colo uterino e de

mama.

Tabela 4.9 - Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos à saúde da mulher de acordo com a Unidade da Federação. Estudo

de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.


Razão entre exames CP em mulheres de 25 a 59 anos e a população na faixa etária

0,34 0,23 0,23 0,39 0,34 0,27

Taxa de mortalidade em mulheres por câncer de colo de útero

4,39 (0,54)

3,23 (1,45)

6,24 (3,53)

6,75 (1,60)

4,65 (3,11)

5,42 (2,97)

Taxa de mortalidade em mulheres por câncer de mama

4,19 (3,08)

6,38 (2,95)

9,53 (4,46)

5,99 (4,49)

6,67 (2,26)

7,74 (4,03)

% de nascidos vivos com 7 ou mais consultas de pré-natal

61,62 (1,02)

48,07 (5,84)

48,43 (6,83)

25,75 (19,06)

47,81 (5,39)

47,33 (10,92)

c. Adultos e idosos: doenças crônicas

O estado de AL apresentou mais internação por Acidente Vascular Cerebral

(AVC) e maiores taxas de mortalidade por Doença Cerebrovasculares (DCV). A ICC

foi maior no estado do PI e a mortalidade por Tuberculose foi maior em PE. A

internação por cetoacidose e coma diabético ocorreu em maior proporção no estado da

PB.

A medida em que aumenta o porte do município diminui a internação por AVC e

por ICC; em contrapartida, nos municípios com mais de 500.000 habitantes, ocorreu a

169

maior proporção de óbitos relacionados a DCV e foi observado também uma maior

proporção de internação por cetoacidose e coma diabético e de óbitos por Tuberculose.

A internação por ICC e por cetoacidose e coma diabético foi maior nos municípios fora

da RM. A mortalidade por Tuberculose foi significativamente superior na RM.

Tabela 4.10 - Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos a doenças crônicas de acordo com a Unidade da Federação.

Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. Indicador AL PB PE PI RN Total

Taxa de internação por acidente vascular cerebral (AVC)

55,07 (33,75)

49,79 (22,28)

44,39 (26,41)

42,56 (12,30)

28,62 (9,46)

43,72 (22,70)

Taxa de mortalidade por doenças cerebrovasculares

196,03 (57,79)

127,27 (22,44)

158,31 (32,87)

189,07 (17,44)

99,64 (29,50)

151,70 (41,80)

Taxa de internação por insuficiência cardíaca congestiva ( ICC)

79,05 (38,01)

94,55 (41,46)

50,73 (39,02)

115,29 (82,33)

44,86 (38,48)

65,71 (45,68)

% de internação por cetoacidose e coma diabético

17,26 (0,00)

21,73 (8,40)

5,76 (5,52)

5,62 (6,86)

3,21 (1,32)

8,62 (8,42)

Taxa de mortalidade por tuberculose

4,31 (2,39)

4,31 (1,97)

6,08 (3,60)

3,65 (0,00)

1,78 (0,91)

4,74 (3,10)

d. Saúde bucal

A cobertura de primeira consulta odontológica e de exodontias em relação às

ações básicas individuais foi maior no RN (Tabela 4.11).

Os municípios de menor porte populacional registraram maior proporção de

exodontias e os municípios com mais de 500.000 habitantes obtiveram uma maior

cobertura de primeira consulta odontológica. Os indicadores de saúde bucal foram

piores para os municípios da RM.

Tabela 4.11 - Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos a saúde bucal de acordo com a Unidade da Federação. Estudo de

Linha de Base, PROESF-UFPEL, Lote 2 NE, 2005.

Indicador AL PB PE PI RN Total Cobertura de primeira consulta odontológica

11,53 (7,67)

16,44 (6,84)

13,53 (8,22)

17,03 (7,32)

31,03 (6,18)

16,74 (9,34)

Razão entre procedimentos odontológicos coletivos e a população de 0 a 14 anos

0,26 (0,13)

1,00 (--)

0,16 (0,21)

0,02 (0,08)

1,00 (0,00)

0,13 (0,17)

% de exodontias em relação às ações básicas individuais

8,06 (1,41)

12,21 (5,37)

9,92 (4,20)

9,74 (1,17)

12,73 (6,28)

10,48 (4,22)

170

Menores de 5 anos17%

5 a 14 anos10%

50 a 64 anos14%

65 anos e mais11%

Mulheres 15 a 49 anos40%

Homens 15 a 49 anos8%

4.3.5.2 Desempenho dos Modelos de Atenção Básica à Saúde

4.3.5.2.1 Perfil da Demanda Atendida nas UBS

a. Idade, sexo e escolaridade da demanda

A demanda estudada era composta predominantemente por mulheres (72%) e

pessoas de cor não branca (67%).

Figura 4.8 - Distribuição (%) da demanda atendida de acordo com os subgrupos etários. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

A predominância do gênero feminino na utilização dos serviços se manifestou a

partir dos 15 anos de idade. Antes disto, a demanda apresentou um equilíbrio entre os

gêneros. Entre os 15 e os 49 anos de idade, o predomínio das mulheres está muito

vinculado à vida reprodutiva. Entre os idosos, o predomínio feminino parece mais

vinculado à maior sobrevida das mulheres em relação aos homens e às altas

prevalências de doenças crônicas.

Quase a metade da carga de trabalho diário com os menores de cinco anos de

idade (17%) está concentrada nos cuidados específicos do primeiro ano de vida (8%) As

crianças de cinco a 14 anos constituíram 10% da amostra.

171

As mulheres de 15 a 49 anos de idade eram 39%, proporcionalmente mais

representadas nas UBS do PSF, e os homens nesta faixa etária representaram apenas

8%. A demanda de 50 anos e mais correspondeu a 25%, sendo 14% de 50 a 64 anos,

com uma distribuição muito semelhante nos três modelos de UBS, e 11% de 65 anos e

mais, com maior representatividade nas unidades do PSF (Anexo 4.55). Assim, a carga

de trabalho com enfoque nos cuidados das necessidades crônicas e degenerativas mais

prevalentes na população adulta e idosa foi maior do que aquela relacionada às crianças

menores de cinco anos de idade.

Nos municípios de 100.001 a 200.000 habitantes se identificou maior proporção

de demanda de crianças com até cinco anos de idade (18%) e menor proporção de

idosos (12%). Não foi observada relação entre porte populacional do município e

proporção da demanda de crianças e idosos.

Na região metropolitana a demanda infantil (19%) foi significativamente maior e

a demanda de idosos (11%) foi significativamente menor do que nos municípios fora

desta região, nos quais as crianças representaram 16% dos atendimentos e os idosos,

12%.

No estado de AL a demanda infantil foi de 22%, na PB foi igual a 18%, em PE

18%, no PI 13% e no RN 15%. Em relação aos idosos, a demanda diminuiu para 9% em

AL, 11% na PB, 11% em PE e 11% no estado do RN. Apenas no estado do PI este

percentual aumentou para 16%.

Em relação à escolaridade, 13% eram analfabetos, 13% apenas alfabetizados,

27% cursaram o fundamental incompleto e 7% o fundamental completo. As menores

proporções tinham escolaridade média incompleta (6%), média completa (9%) e

superior (1%). Cerca de 13% da amostra estava fora da idade escolar.

b. Participação dos profissionais no atendimento à demanda

Em relação ao profissional responsável, os enfermeiros realizaram 11% dos

atendimentos, sendo que as ações destes profissionais totalizaram 15% dos

procedimentos estratificados em grandes grupos. Os médicos atenderam 20% da

demanda, os odontólogos 8% e os outros profissionais de nível superior 2%. Os

profissionais de nível médio realizaram 28% dos atendimentos e os ACS 30%.

172

Figura 4.9 - Distribuição (%) dos profissionais que prestaram os atendimentos de acordo com o modelo de atenção. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel,

Lote 2 NE, 2005.

A distribuição dos profissionais no atendimento à demanda foi muito semelhante

entre os modelos de UBS para odontólogos, profissionais de nível médio e outros

profissionais de nível superior, como mostra a Figura 4.9. Os médicos tiveram uma

inserção significativamente maior no atendimento à demanda nas unidades Tradicionais

(34%) do que nas unidades do PSF pré-PROESF (14%) e pós-PROESF (14%). Em

contraste, os enfermeiros atenderam nas UBS Tradicionais 8% da demanda e 26% nas

UBS PSF, sendo 12% em UBS PSF pré-PROESF e 14% nas unidades pós-PROESF. Os

ACS responderam por 14% da demanda nas unidades Tradicionais, por 36% nas UBS

do PSF pré-PROESF e por 24% nas do PSF pós-PROESF.

A maior proporção da demanda atendida por médico ocorreu em municípios

com mais de 500.000 habitantes (24%), ficando em posição intermediária os municípios

de 100.001 a 200.000 habitantes (21%) e ocupando a última posição nos municípios de

200.001 a 500.000 habitantes (13%). Houve similaridade quanto à participação dos

enfermeiros no atendimento à demanda e porte do município, tendo sido de 10% nos

municípios com maior porte (mais de 500.000 habitantes), 13% nos municípios de

médio porte (de 200.001 a 500.000 habitantes) e 11% nos de pequeno porte (100.001 a

200.000 habitantes). Em relação aos ACS, sua participação diminuiu linearmente de

acordo com o aumento do número de habitantes nos municípios. Nos de menor porte

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Enfermeiro Médico Odontólogo Outro NívelSuperior

Nível Médio ACS

Tradicional PSF Pré-PROESF PSF Pós-PROESF

173

sua participação foi igual a 35%, baixando para 31% nos de médio porte e atingindo

27% da demanda nos municípios de grande porte.

Na RM houve uma participação significativamente maior do ACS (35%) e

significativamente menor dos profissionais de nível médio (23%) no atendimento à

demanda, em comparação aos demais municípios, respectivamente 27% para os ACS e

32% para profissionais de nível médio. Os médicos ainda tiveram uma participação

maior nos atendimentos realizados na RM (23%) do que nos demais municípios (19%).

Sobre a participação dos profissionais na demanda de acordo com os estados

observou-se uma maior participação dos profissionais de nível médio (39%) no estado

de AL, dos médicos (27%) e profissionais de nível médio (27%) na PB, dos ACS (34%)

em PE e no PI (35%), e dos profissionais de nível médio (38%) no RN.

c. Procedimentos realizados no atendimento à demanda

O atendimento básico de enfermagem representou 24% da demanda de

procedimentos, as consultas médicas 19%, as visitas domiciliares 30%, as imunizações

6%, os atendimentos por outros profissionais de nível superior 11% e os procedimentos

preventivos em odontologia 5%.

As visitas domiciliares foram significativamente mais freqüentes nas unidades

do PSF pré-PROESF (36%) e pós-PROESF (40%) do que nas unidades Tradicionais

(14%). Também ocorreram em proporção significativamente maior na RM (37%), do

que nos municípios fora da RM (27%). Os estados de PE e PI foram os que realizaram

mais visitas domiciliares, as quais representaram 35% dos procedimentos realizados em

ambos os estados. Nos demais estados este índice foi de 25% para o RN e de 21% para

os estados de AL e PB.

174

Figura 4.10 - Distribuição (%) dos procedimentos realizados de acordo com o modelo de atenção. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

As imunizações foram um dos procedimentos com diferenças mais significativas

entre os estados, correspondendo a 11% no estado de AL, 6% na PB e PE, e 5% nos

estados do PI e RN. Os atendimentos básicos em enfermagem foram mais freqüentes

nos estados de AL e RN, representando 33% e 34% dos procedimentos realizados

respectivamente nestes estados e diferindo dos demais onde representou 25% dos

procedimentos realizados na PB e 20% nos estados de PE e PI. Os procedimentos

preventivos em odontologia também representaram 3% em AL, 2% na PB, 4% no PI,

5% no RN e 6% no estado de PE.

4.3.5.2.2 Situação de Saúde e Utilização de Serviços na População de Abrangência

da UBS.

4.3.5.2.2.1 Crianças

História reprodutiva das mães e pré-natal das crianças

Em média, as crianças amostradas no Lote tinham mães com uma história

reprodutiva de 2,8 gestações (dp = 1,9), 2,5 nascimentos (dp = 1,7) e 25% de perdas

fetais, havendo diferenças significativas apenas com relação aos nascimentos por

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ações deenfermagem

Ações médicasbásicas

Ações básicas emodontologia

Ações de outrosprofissionais denível superior

Consultasespecializadas

Tradicional PSF Pré-PROESF PSF Pós-PROESF

175

estado. A menor média de nascimentos foi no PI (2,2 – dp = 1,7). O maior número de

perdas fetais ocorreu no PSF pós-PROESF (28%), a menor no PSF pré-PROESF (23%).

Nos municípios da RM as perdas fetais representaram 27%.

A cobertura de pré-natal durante a gestação das crianças estudadas foi de 97% e

79% das mães iniciaram o acompanhamento até a 12ª semana de gestação, sem

diferença entre modelo de UBS, porte, região e estado (Anexo 4.56). A melhor captação

de gestantes ocorreu nos estados de AL, PI e RN, onde 82% das gestantes iniciaram o

pré-natal antes da 12ª semana. Em AL apenas 95% das mulheres realizaram pré-natal e

no PI esta proporção chegou a 99%.

Apenas 42% das mães realizaram o pré-natal na UBS da área de abrangência de

seu domicílio. O número médio de seis ou mais consultas de pré-natal foi alcançado por

somente 26% das mães que realizaram pré-natal na UBS de sua área e 16% referiram ter

realizado entre uma e cinco consultas (Anexo 4.56). Dentre as que realizaram seis ou

mais consultas, 36% estavam vinculadas à UBS do modelo pré-PROESF e 32%

moravam em municípios da RM. No estado de AL a proporção de seis ou mais

consultas também foi de 32%, em PE a proporção de uma a cinco consultas foi de 18%

e os estados do PI e RN foram os que apresentaram a maior proporção de nenhuma

consulta de pré-natal na unidade de saúde da área (74% e 70%, respectivamente). A

análise por porte do município não mostrou diferenças significativas.

As principais razões para que 58% das mães não terem realizado o pré-natal na

UBS de sua área de abrangência foi o juízo insatisfatório em relação à UBS de sua área

(34%), não residia no bairro (34%) e problema de acesso geográfico (19%) - (Anexo

4.56). Esta insatisfação foi maior nas UBS Tradicionais (45%), nos municípios com

mais de 500.000 habitantes (38%) e nos estados do RN (46%) e da PB (43%). O fato de

não residir no bairro ou na cidade à época representou 34% das justificativas da não

realização do pré-natal na UBS da área e deste total, 43% estavam vinculadas à UBS

pré-PROESF, em municípios entre 200.001 a 500.000 habitantes (43%), na região

metropolitana (39%) e nos estados de PE (41%) e AL (39%). O problema de acesso foi

referido por 19% das entrevistadas, principalmente no modelo PSF pós-PROESF

(41%), nos municípios com população entre 100.001 e 200.000 habitantes (21%), fora

da RM (23%) e nos estados do PI (36%) e de AL (33%). Possuir plano de saúde foi a

razão para que 10% das mulheres não realizassem a pré-natal no seu bairro. O acesso a

plano de saúde foi significativamente mais freqüente na área das UBS Tradicionais

176

(13%), na região metropolitana (13%) e no estado de PE (13%). Foi, entretanto, menos

freqüente em municípios de médio porte (8%).

Aleitamento materno

O estímulo ao aleitamento materno, o esclarecimento de dúvidas e preocupações

a este respeito são objetivos importantes do pré-natal. Apresentadas na Tabela 4.12,

treze questões descrevem a abordagem desta ação no pré-natal.

O modelo de UBS foi marcadamente significativo para o recebimento de

orientações e apoio para o aleitamento materno. Para todas as questões as proporções

foram significativamente maiores nas unidades do PSF, principalmente no PSF pré-

PROESF. Os estados de AL e do PI estão em destaque para a disponibilidade de

orientações e apoio às mulheres. A única exceção foi para o apoio oferecido por grupos

após o parto, onde a PB foi quem apresentou a melhor proporção. Para todos os itens

questionados o desempenho do estado do RN foi significativamente inferior, as

vantagens da informação sobre amamentação foi informação referida por 88% das

mulheres, seguida da importância de amamentar na primeira hora de vida do bebê

(86%). Orientações sobre hábitos de amamentação, importância da criança sugar,

prejuízo da mamadeira, do bico / chupeta, posições para o aleitamento, importância da

continuidade da amamentação e ter as preocupações sobre amamentação ouvidas,

estiveram presente entre 79% e 85% das respostas. A participação em grupos durante o

pré-natal e o apoio do grupo após o parto foi citado por cerca de 50% das mulheres. No

PSF pré-PROESF as orientações sobre as vantagens do aleitamento materno foram

citadas por 93% das mulheres e 92% referiram a importância da amamentação na

primeira hora de vida. Nos municípios fora da RM as proporções de recebimento de

orientação foram sistematicamente mais elevadas do que na RM apesar das diferenças

não serem significativas.

177

Tabela 4.12 - Orientações sobre aleitamento fornecidas no pré-natal realizado na Unidade Básica de Saúde da área de abrangência por modelo de atenção. Estudo

de Linha de Base, PROESF-UFPel, Lote 2 NE, 2005.

* p < 0,05

Condições do parto e peso ao nascer

O nascimento da maioria absoluta das crianças (98%) ocorreu em ambiente

hospitalar. Um terço delas (34%) nasceu através de cesariana. Não foi observada

diferença significativa com relação ao modelo de UBS, porte dos municípios, região e

estado. O estado da PB apresentou a proporção mais baixa de cesariana (29%).

O peso médio dos recém-nascidos foi de 3.198 gramas. Não houve diferença

significativa na análise por modelo de UBS, porte dos municípios, região e estado. Em

AL, o peso médio foi de 3.257 gramas e no PI foi a média mais baixa do conjunto dos

estados, com 3.144 gramas.

Modelo de UBS Indicador

PSF pré-PROESF

PSF pós-PROESF

Tradicional

Importância de amamentar na 1ª hora de vida*

92% 84% 77%

Vantagens da amamentação* 93% 88% 81%

Hábitos de amamentação* 89% 85% 79%

Importância de estimular a criança a sugar* 89% 86% 76%

Importância da continuidade da amamentação*

87% 79% 69%

Preocupações sobre amamentação ouvidas* 83% 79% 73%

Prejuízo da mamadeira* 89% 82% 77%

Prejuízo do bico/ chupeta* 89% 83% 77%

Orientação sobre dificuldades para amamentar*

85% 80% 71%

Orientações sobre posições para o aleitamento*

88% 82% 70%

Orientações sobre extração do leite* 83% 76% 66%

Apoio para amamentar por grupo pré-natal* 61% 54% 39%

Apoio para amamentar por grupo após o parto*

60% 44% 37%

178

A proporção de baixo peso ao nascer foi de 10%. Não houve diferença

significativa por modelo, porte, região e estado. Embora não significativa, pode-se

observar que a proporção de baixo peso na região metropolitana (11%) foi maior do que

nos demais municípios (9%) e igual ao do PSF pós-PROESF (11%). A menor

proporção de baixo peso ocorreu em AL (7%).

Puericultura

No Lote 2 NE, 92% das crianças possuíam cartão para acompanhamento do

peso, sendo esta proporção significativamente maior para as crianças das UBS do PSF

pós-PROESF (95%). Não houve diferença com relação ao porte, a região e aos estados.

Nos estados de AL e PI, 95% das mães referiram que a criança possuía cartão.

Aproximadamente a metade das crianças (51%) foi pesada e medida na UBS de

sua área de abrangência. Entre as crianças das áreas do PSF pré-PROESF (65%), da RM

(62%) e dos estados de PE e AL (em torno de 57%), o acompanhamento de puericultura

na UBS da área foi significativamente maior. A pior cobertura foi registrada no PI, onde

apenas 32% das crianças foram pesadas e / ou medidas na UBS da área de residência.

Uma proporção de 51% de mães informou que era preciso marcar consulta para

realizar a puericultura na UBS e esta condição foi mais significativa para as crianças das

UBS do modelo Tradicional (56%), nos municípios com mais de 500.00 habitantes

(53%) e nos estados de AL e RN (58%). Na PB a necessidade de agendamento foi a

menor do grupo e referida por 36% das mães.

Puericultura em um dia específico da semana foi uma realidade informada por

58% das mães, com variação significativa com relação ao modelo de atenção, ao porte,

a região e ao estado. O dia certo foi mais freqüente no PSF (61%), nos municípios de

200.001 a 500.000 habitantes (68%), fora da RM (62%) e nos estados do RN (74%) e na

PB (70%). Em AL ocorreu a menor proporção (44%).

A espera na fila para realizar puericultura foi confirmada por 53% das mães,

sendo as variações significativas em todos os estratos. Nas UBS do modelo Tradicional

esta proporção foi de 63% e no PSF pré-PROESF 48%; na medida em que aumentava o

porte dos municípios também aumentava a proporção de espera na fila, chegando a 60%

nos municípios com mais de 500.000 habitantes. Fora da RM a necessidade de espera

foi referida por 55% das mulheres e no estado do RN por 63% das entrevistadas.

179

Quando se questionou sobre haver pesado e medido a criança, pode-se observar

que 49% das mães não levaram a criança na UBS da sua área, 33% referiram ter levado

de uma a onze vezes e 18%, 12 vezes ou mais. Os valores foram significativamente

superiores para as áreas do PSF pré-PROESF onde 25% das mães referiram ter levado

12 vezes ou mais, nos municípios da RM (22%), e no estado da PB (21%), seguido de

AL e PE (17%). De uma a onze consultas as proporções foram melhores no PSF pré-

PROESF (42%), na RM (40%) e nos estados de AL e PE (39%).

Este acompanhamento foi realizado em outro local que não a UBS da área de

abrangência para 41% das crianças e valores significativamente superiores foram

observados em áreas do PSF pós-PROESF (55%). Nos demais estratos não houve

diferenças significativas. Destaca-se que no estado do PI, 46% das crianças foram

levadas a outro local para serem pesadas e / ou medidas.

Os motivos informados para não realizar a puericultura na UBS de sua área de

abrangência foram possuir juízo insatisfatório sobre a UBS (50%), não morar no bairro

(30%), possuir cobertura por plano de saúde (10%), não achar necessário o

acompanhamento (6%) e dificuldade no acesso (4%). O juízo insatisfatório foi alegado

por 58% dos residentes na área do PSF pós-PROESF, 51% dos residentes nos

municípios de menor porte e nos de acima de 500.000 habitantes, 55% dos moradores

de fora da RM e por cerca de 69% dos moradores dos estados do PI e da PB. O fato de

não morar na área na época, foi referido por 41% das mães da área do PSF pré-

PROESF, 37% nos municípios de médio porte, 38% dos moradores da RM e 39% do

estado de PE. Possuir plano de saúde privado ou convênio foi alegado por 15% das

mães moradoras nas áreas de UBS Tradicionais, em municípios acima de 200.001

habitantes (11%), na RM (13%) e nos estados de PE (39%) e PI (11%). Problemas de

acesso foram maiores nas UBS Tradicionais (6%), nos municípios com mais de 500.000

habitantes, na RM e no estado da PB (7%). Chama atenção o fato de que no estado de

AL, 24% das mães não achavam necessário levar as crianças para monitorar o

crescimento e desenvolvimento.

A opinião sobre a puericultura foi boa, muito boa ou ótima para 80% das mães

que vivenciaram esta situação, sendo significativamente mais elevada no PSF (82%) do

que nas UBS Tradicionais (74%), nos municípios de 100.001 a 200.000 habitantes

(88%) e no estado da PB (89%). A análise por região não mostrou diferenças.

180

Quando estas mães foram estimuladas a atribuir uma nota de zero a dez para

avaliar a UBS de sua área de abrangência, a média alcançada foi 8,3 (dp=2,3), sendo

significativamente superior no PSF pré-PROESF (8,5 – dp=2,1), nos municípios de

100.001 a 200.000 habitantes (8,6 – dp=2,0) e nos estados da PB e do PI (8,6 – dp=1,8).

No momento das entrevistas 28% destas crianças estavam sendo amamentadas

no peito, significativamente mais no estado do RN (35%). A estratificação por modelo,

porte e região não apresentou diferenças. Observou-se maior proporção nos municípios

localizados fora da RM (29%).

Imunizações

A cobertura vacinal completa estava presente para 80% das crianças, mostrando

proporções significativamente superiores no PSF pré-PROESF (82%), nos municípios

de menor e médio porte (84%), na RM (83%) e nos estados da PB (90%) e PE (82%). A

menor cobertura foi observada no estado de AL (71%).

A análise das imunizações isoladamente mostrou que a vacina contra a

poliomielite (98%), o sarampo (87%), a tuberculose (100%), a Hepatite B (98%) e

difteria, tétano e coqueluche (DPT) + Haemóphilus influenza tipo b + a vacina

tetravalente (97%) alcançaram elevadas proporções de cobertura, sem diferenças

significativas de acordo com o modelo de UBS (Anexo 4.57). A estratificação por porte

mostrou variação significativa para a vacina contra o sarampo, com maiores coberturas

nos municípios entre 100.001 e 200.000 habitantes. Para a vacina contra a poliomielite

houve diferença de acordo com a região, com maior cobertura na RM. Na estratificação

por estados foi observada diferenças significativas: a vacina contra a poliomielite

apresentou maior cobertura nos estados de PE e PI (99%) e menor em AL (94%). No

caso da vacina contra o sarampo, a cobertura foi maior na PB (93%), em PE (88%) e

por último no PI (80%). As menores taxas de vacinação contra a tuberculose (99%) e

contra a Hepatite B (95%) foram observadas no estado do RN.

Diarréia

Diarréia no último mês foi informada para 37% das crianças, sendo a

prevalência significativamente maior nas unidades Tradicionais e no PSF pré-PROESF

181

(39%), nos municípios da RM (40%) e nos estados da PB (48%), PE e AL (39%). A

menor prevalência foi observada no PI (19%). Pouco mais da metade destas crianças

consultaram por este motivo (52%) e destas, menos da metade (45%) consultou a maior

parte das vezes na UBS da área de abrangência. A utilização do serviço da área foi

significativamente maior no PSF pré-PROESF (54%) e no estado de AL (58%). No PI

foi a menor proporção de consulta no serviço da área onde mora (32%). Consultas por

diarréia acompanhadas pelo mesmo médico foram referidas para 97% das mães. A

maioria recebeu orientação para preparar o soro caseiro (81%). O fornecimento de

orientações a respeito da prevenção e abordagem inicial da diarréia durante as consultas

está detalhado na Tabela 4.13.

Tabela 4.13 - Prevalência de diarréia no último mês e características das consultas pelo problema das crianças estudadas. Estudo de Linha de Base, PROESF –


Quando questionadas sobre o motivo ou justificativa para a criança não consultar

por diarréia na UBS da área, 14% disseram que não podiam esperar e que levaram a

criança direto ao hospital, 11% alegaram ser difícil “tirar ficha”, 10% preferiam outro

serviço, 9% das mães informaram que a UBS estava fechada e 8% referiram ter plano

de saúde. A ocorrência de hospitalização por diarréia no último ano foi informada para

14% das crianças.

Modelo de UBS Indicador

PSF pré-PROESF (%)

PSF pós-PROESF (%)

Tradicional (%)

Diarréia no último mês 39 33 39

Consultou por diarréia 51 54 53

Maioria das consultas na UBS da área 55 51 30

Consultou com mesmo médico 98 96 98

Recebeu orientação sobre:

Soro caseiro

Prevenir desidratação

Reidratação oral

Água de arroz

78

90

73

26

85

89

71

24

82

77

62

12

Hospitalização por diarréia no último ano

10 10 11

182

Pneumonia

Pneumonia nos últimos seis meses foi referida para 8% das crianças, havendo

diferenças significativas na variação da prevalência em função de estado e do porte

populacional. Nos municípios com mais de 500.000 habitantes, a prevalência de

pneumonia foi 9%; a menor prevalência foi observada na PB (5%) e a maior no estado

do RN (10%). A quase totalidade das crianças (96%) necessitou consultar pela

pneumonia, 23% o fizeram na UBS de sua área geográfica e, destas 100% foram

atendidas a maior parte das vezes pelo mesmo médico. Como observado na Tabela 4.14

abaixo.

Tabela 4.14 - Prevalência de pneumonia nos últimos 6 meses e características das consultas pelo problema das crianças estudadas. Estudo de Linha de Base,

PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Questionadas sobre o motivo ou justificativa para a criança não consultar por

pneumonia na UBS da área, 11% das mães referiram que o serviço é muito demorado,

9% que o problema havia ocorrido à noite, quando a UBS estava fechada, 8% preferiam

outro local, 7% informaram que a UBS não resolvia o problema, 7% tenham convênio e

6% alegaram a falta de pediatra. A ocorrência de hospitalização por pneumonia no

último ano foi informada para 45% das crianças com o problema. A diferenças entre os

estados foi significativa, maior na PB (65%) e menor em RN (30%).

Modelo de UBS

Indicador PSF pré-PROESF (%)

PSF pós-PROESF (%)

Tradicional (%)

Pneumonia nos últimos seis meses 7 7 8

Consultou por pneumonia 98 95 93

Maioria das consultas na UBS da área 35 15 15

Consultou com mesmo médico 100 100 100

Hospitalização por pneumonia no último ano

46 45 44

183

Consulta por outro motivo

Consulta na UBS da área de abrangência por outro motivo, exceto puericultura,

diarréia e pneumonia, foi referida para 38% das crianças, sendo significativamente

maior nas UBS do PSF pré-PROESF (43%) e nos estados do PI (48%) e de AL (43%).

Cerca de 18% das mães alegaram que as crianças não consultaram por outros

motivos na UBS da área devido à avaliação insatisfatória do serviço, sendo este

argumento significativamente mais freqüente e, de forma similar, nas áreas das UBS

Tradicionais, na RM e nos municípios com mais de 500.000 habitantes (21%). Em AL

esta proporção foi de 28%.

Entre as crianças que consultaram por outros motivos na UBS da área, a grande

maioria (97%) foi atendida a maior parte das vezes pelo mesmo médico, sendo esta

proporção significativamente mais elevada nos municípios de 100.001 a 200.000

habitantes (98%). Não houve diferença nos demais estratos.

Saúde bucal

Na amostra do Lote 2 do NE, a avaliação em saúde bucal apontou que no grupo

de crianças 83% das mães afirmaram realizar limpeza dos dentes de seus filhos. Destes,

a maior proporção era dos municípios de grande porte (85%) e dos estados do PI e RN

(86%). Nas comparações entre modelos de atenção e região não houve diferenças

significativas.

As mães afirmaram que iniciaram a higiene bucal de seus filhos em média aos

11 meses de idade (dp=6), sendo que 46% iniciaram entre 12 e 23 meses de vida de sua

criança. Nesta faixa de idade, a maior proporção ocorreu em unidades pós-PROESF

(50%), que se diferenciaram das Tradicionais (45%) e pré-PROESF (44%). A maior

proporção de mães que relataram iniciar a higiene aos 24 meses ou mais de seus filhos

era dos municípios de médio porte (16%). As mães que iniciaram mais cedo este

cuidado, entre zero e seis meses, provinham em sua maioria do estado do RN (30%),

contrastando com a PB (15%).

Em média, a limpeza era realizada duas vezes ao dia segundo as mães, sendo

que 41% afirmava limpar com esta freqüência, 32% três vezes, 24% uma vez e 3%

quatro vezes ou mais ao dia. Crianças residentes na região metropolitana eram o grupo

com maior proporção de mães que limpavam os dentes de seus filhos duas vezes ao dia

184

(45%). Com a mesma freqüência de limpeza, crianças dos municípios de pequeno porte

(45%) eram superiores aos de grande (40%) e médio porte (36%). Apesar de não ter

havido diferença significativa entre os estados, as crianças de AL e PB tiveram a maior

proporção de casos em que a limpeza era realizada quatro ou mais vezes ao dia, e o

estado de PI era o que tinha maior parcela de casos em que a limpeza era realizada

apenas uma vez ao dia (34%).

A limpeza dos dentes era feita com gaze por 1% das mães, 1% também com

cotonete e a escovinha era utilizada por 93%. Em nenhuma destas situações houve

diferenças quanto ao modelo de atenção, região, porte do município e unidade de

federação.

Entre as mães que realizavam limpeza com outros recursos, a fralda, paninho e /

ou dedo foi a forma mais freqüente (91%), enquanto que algodão foi a segunda (8%)

mais relatada e borracha de silicone e flúor as menos citadas (somando 1%). Não foram

observadas diferenças entre os níveis de comparação analisados.

A maioria das mães afirmava fazer a higiene bucal de seus filhos utilizando

pasta de dentes (91%), não se notando significância em nenhuma das comparações

realizadas.

Mais da metade da amostra (58%) afirmou já ter recebido informação sobre a

importância de limpar ou escovar os dentes de seus filhos. A maior parte significativa

destas era residente em áreas cobertas por unidades pré-PROESF (64%) - que se

destacaram comparadas com as pós-PROESF (59%) e as Tradicionais (51%) – e na

região metropolitana (61%); não havendo outras variações significativas nas demais

comparações.

Do grupo que recebeu informação, 7% afirmou tê-la recebido da família e

amigos e 5% de dentistas da rede privada, não havendo nestes casos variações

significativas entre os modelos de atenção, região, porte e estado. Já 34% das mães

afirmaram ter recebido informação do dentista da UBS, sendo em sua maioria das

unidades pré-PROESF (43%), residentes da região metropolitana (38%), dos municípios

com mais de 500 mil habitantes (40%) e do estado de AL (46%) quando comparados

aos demais grupos. Outros profissionais da UBS também forneceram informação em

saúde bucal de crianças (30%), sendo que a maioria significativa era de unidades pós-

PROESF (35%), residentes da região metropolitana (37%), dos municípios de pequeno

185

porte (35%) e do estado de AL (36%). ACS levaram informações sobre higiene bucal da

criança a 9% da amostra, não havendo diferenças significativas entre os modelos de

atenção, mas apontando maioria significativa aos municípios da região metropolitana

(13%) e de pequeno porte (13%), e também ao estado de PE (13%) que se destacou em

relação a AL que teve a menor proporção (2%). As escolas foram fonte de informação

para 6% das mães, das quais a maioria era da região metropolitana (8%), dos municípios

entre 100.001 e 200.000 habitantes (9%) e do estado do RN (7%), contrastando com AL

em que não houve este relato. Televisão e rádio ainda forneceram informação para 8%

da amostra, sendo a maior parte das cidades de pequeno porte (11%) e do estado de PE

(10%) - que se destacou em relação ao RN (4%) -, não havendo diferenças entre os

modelos de atenção e região. Outras formas de orientação foram relatadas por 25% das

mães, em que a maioria provinha das unidades Tradicionais (38%), das cidades

localizadas fora da região metropolitana (27%) e do estado do PI (36%).

Sobre o uso de chupeta, 38% das crianças ainda faziam uso, a maior parte sendo

das unidades Tradicionais (41%), da região metropolitana (42%) e do estado da PB

(45%), sem haver diferença significativa entre o porte dos municípios.

Mais da metade das crianças (59%) tomavam mamadeira à noite, e as maiores

proporções foram da região metropolitana (64%), dos municípios de 200.001 a 500.000

habitantes (64%) e dos estados de PE e PB (65%), não tendo sido observada diferença

significativa entre os modelos de atenção. A mamadeira era adoçada em 87% dos casos,

havendo proporção significativamente maior apenas para as cidades fora da região

metropolitana (89%) e do estado do PI (92%), que atingiu índice superior ao do estado

de PE (84%).

Já bateram e / ou quebraram algum dente 20% das crianças, sem haver

diferenças significativas entre os níveis de comparação.

4.3.5.2.2.2 Mulheres

Pré-natal

A proporção de mulheres que fizeram alguma consulta de pré-natal na última

gravidez foi de 98%, não havendo diferenças significativas entre modelos de atenção e

região (Anexo 4.58). Embora a referência ao pré-natal tenha sido alta em todos os

municípios, diminuía significativamente à medida que aumentava o porte populacional,

186

sendo de 99% nos municípios de menor porte, 98% nos de médio porte e 97% naqueles

com mais de 500 mil habitantes. Entre os estados, a maior freqüência foi observada no

PI (99%) e as menores em AL e na PB (ambos com 96%).

De modo geral, as mulheres referiram o início do pré-natal do último filho em

torno da 12ª semana de gestação, independente do modelo de UBS, porte de município,

região metropolitana ou estado. Em cerca da metade dos casos (52%) o pré-natal foi

feito na UBS da área de abrangência, sendo significativamente maior nas UBS PSF pré-

PROESF (63%) do que nas Tradicionais (46%) e do PSF pós-PROESF (45%) - (Anexo

4.58). A proporção de mulheres que fizeram suas consultas durante a gestação na UBS

de abrangência foi superior na RM (58%) do que nas demais regiões do Lote (49%). O

estado de AL se destacou apresentando a maior proporção de pré-natal na UBS da área

(65%).

Dentre as mulheres que fizeram o pré-natal fora da área da UBS (46%), 14%

referiu como motivo ter utilizado serviços pagos (como consultas por convênio, plano

de saúde, ou ainda particular) e 23% referiu a insatisfação com a UBS da área.

O acompanhamento do pré-natal pelo mesmo médico foi uma realidade para

74% das mulheres, sendo que a maioria utilizou os serviços das UBS Tradicionais

(79%), em comparação com as unidades PSF pós-PROESF (73%) e pré-PROESF

(71%) - (Anexo 4.58). Não houve variação de acordo com o porte do município, mas a

RM teve a maior proporção de mulheres atendidas pelo mesmo médico (86%), em

relação às demais regiões (66%). No estado do PE, 82% das mulheres foram atendidas

pelo mesmo médico, contrastando com AL que atingiu a menor proporção (57%).

Durante o pré-natal, a vacina antitetânica deixou de ser aplicada em 18% das

mulheres que efetivamente necessitavam, tendo sido realizada desnecessariamente em

62% das mulheres (Anexo 4.58). A omissão foi maior nos municípios fora da RM

(21%) e no estado do RN (28%), sendo menor em PE (13%). As diferenças em função

do porte do município e do modelo de UBS não foram significativas, mas a omissão da

vacina foi maior nas UBS tradicionais (21%) do que no PSF pré-PROESF (15%). A

aplicação desnecessária aconteceu com maior freqüência na RM (66%) e no estado de

PE (67%), não variando significativamente com o modelo de UBS e o porte do

município.

187

Das mulheres que realizaram o pré-natal na UBS da área de abrangência, 84%

expressaram opinião positiva sobre o programa, padrão que se modificou

significativamente com o estado (Anexo 4.58). A menor proporção de satisfação

ocorreu no RN (78%) e a maior no PI (87%). Nas áreas do PSF a avaliação positiva foi

maior, principalmente no pós-PROESF (87%), do que as UBS Tradicionais (80%).

Aleitamento materno

A informação sobre a importância de iniciar a amamentação na 1ª hora de vida

da criança alcançou 83% das mulheres. Esta proporção foi significativamente maior nas

unidades do modelo PSF (88%). Nos demais estratos as diferenças não se mostraram

significativas. Apesar disso, a maior proporção de orientação ocorreu no Piauí (89%) e a

menor em RN (77%).

A escuta das preocupações ou problemas com a amamentação e a orientação

sobre dificuldades e problemas com a amamentação foi referida por 77% das mulheres.

Proporções significativamente mais elevadas foram observadas no estado de AL (83%)

e nas unidades do modelo PSF pós-PROESF (84%).

As orientações sobre a posição da criança ao mamar, extração do leite, prejuízo

da mamadeira e amamentação exclusiva foram significativamente mais referidas nas

áreas de UBS do PSF (pré e pós-PROESF) e no estado do PI, com 91% das mães

orientadas sobre a posição da criança, 92% sobre o prejuízo da mamadeira e 94% sobre

as vantagens da amamentação. Não houve diferenças significativas para a estratificação

por porte e por região. O estado do RN se destacou pelas menores proporções de

orientações durante o pré-natal.

Praticamente a metade (49%) das mulheres mencionaram ter recebido apoio ou

suporte para amamentar através de reuniões, grupos de gestantes ou visitas domiciliares

durante a realização do pré-natal e 46% referiram ter recebido apoio imediatamente

após o parto.

Planejamento familiar

A utilização de algum método anticoncepcional foi uma realidade para 74% das

mulheres da amostra. Destas, 41% utilizaram o ACO, 32% adotoram o preservativo

188

como método, 22% se submeteram à laqueadura tubária e 1% utilizava o DIU. O ACO

foi obtido na UBS para 45% das mulheres, sendo que 47% delas o compraram.

Atendimento ginecológico

Apenas 24% das mulheres realizou consulta ginecológica no último ano e

proporções significativamente maiores foram encontradas nos municípios que formam a

RM (27%) e nos estados do RN (28%) e PE (26%). A atenção ginecológica foi prestada

pelo mesmo médico para 94% das mulheres que consultaram. A opinião de 81% destas

mulheres sobre o atendimento ginecológico na UBS é positiva (Bom = 58%; Muito bom

= 7%; Ótimo = 16%; Bom, mas com dificuldade para agendar = 2%). Ao se questionar

sobre uma quantificação para esta avaliação, a resposta atingiu o valor médio de 8,6 em

uma escala de 0 a 10. A avaliação do tempo de espera para conseguir uma consulta

mostrou que 31% conseguem no mesmo dia, 15% no dia seguinte e 78% na mesma

semana (Anexo 4.59).

Prevenção do câncer ginecológico

O conhecimento sobre o exame para prevenção do câncer de colo uterino

alcançou 92% das mulheres; no modelo Tradicional e na RM, a proporção foi

significativamente maior (95%), o que também foi observado nos estados do RN e de

PE (94%). Dessas mulheres, 83% já realizaram o exame alguma vez na vida, com

variações significativas com relação ao porte (maior na RM – 87%) e estado, onde a

proporção foi maior no RN e no PI (87%) e a menor na PB (75%). O exame de

mamografia foi referido por 9% das mulheres, sem variação significativa em função do

modelo de UBS, porte do município, região e estado (Anexo 4.59).

Utilização da UBS da área por outros motivos

Menos de um quinto (16%) das mulheres consultou na UBS por outros motivos,

que extrapolaram a saúde da mulher e a ginecologia. No PSF pré-PROESF esta

proporção foi de 22%, caindo para 17% no PSF pós-PROESF e chegando a 11% nas

UBS Tradicionais. Na RM, 12% das mulheres consultaram por esta finalidade, enquanto

nas demais regiões esta proporção foi de 19%. Em relação ao estado, as maiores

189

freqüências foram observadas em AL (26%) e as menores em PE e no RN (14% em

ambos). Dentre as mulheres que não consultaram na UBS da área, os motivos mais

alegados foram não necessitar (80%), preferir outro local (3%), dificuldade de conseguir

ficha (3%) e ter plano de saúde (4%).

Saúde bucal

Na amostra do Lote 2 do NE, a avaliação em saúde bucal apontou que, no grupo

de mulheres, 97% afirmaram realizar limpeza dos dentes. Destas, a maior proporção era

residente na área de abrangência das unidades Tradicionais, em que praticamente a

totalidade referiu realizar limpeza dos dentes (99,7%), enquanto que nos demais

modelos de atenção, as proporções foram de 98,7% nas unidades pós-PROESF e 98,4%

nas pré-PROESF. Esta variável não demonstrou diferenças significativas para as

comparações entre porte do município, região e estado.

Das mulheres que afirmavam realizar a higiene bucal, 54% afirmou escovar três

vezes ao dia, 33% duas vezes ao dia, 7% uma vez ao dia e 6% quatro vezes ou mais. As

residentes em área das unidades Tradicionais e pré-PROESF tiveram as proporções

significativamente maiores de escovação por três vezes ao dia (56% e 55%,

respectivamente) em relação às do pós-PROESF, sem diferenças quanto ao porte do

município, região e estado. Em sua maioria (97%), faziam a limpeza com escova e pasta

de dentes, não havendo diferenças entre os demais níveis de análise.

Mais de metade das entrevistadas (61%) usava palito e / ou fio dental para

auxiliar a higiene. A maior proporção que assumia esta condição era das unidades

Tradicionais (65%), seguida das UBS pós-PROESF (60%) e pré-PROESF (59%). Entre

os estados também houve diferença significativa, tendo o RN a maior proporção (70%)

em oposição à PB que teve a menor (51%). Não houve diferenças quanto ao porte do

município ou região.

Pouco mais de um terço (36%) disse ter recebido orientação em saúde bucal no

último ano, das quais a maioria era de unidades PSF (39%) e a minoria das Tradicionais

(29%). Entre os estados, a diferença também foi significativa, sendo o PI o estado em

que esta proporção foi maior (45%) e AL o estado em que foi menor (30%). Entre as

que receberam orientação, 46% respondeu ter recebido do dentista da UBS, sendo em

sua maioria das unidades PSF pré e pós-PROESF (51% e 52%, respectivamente) e em

190

minoria das unidades Tradicionais (31%). O estado de AL também teve proporção

significativamente superior (63%), em relação ao da PB (25%). Em ambas as análises

não houve diferenças de acordo com o porte do município e a região metropolitana.

Outros profissionais da UBS também prestaram orientação (10%), sendo que em

maioria vieram de unidades pré-PROESF (13%) e a minoria de UBS pós-PROESF (8%)

e Tradicionais (7%). Também nos municípios entre 100.001 e 200.000 habitantes essa

proporção foi maior (14%), diminuindo à medida que aumentava o porte do município.

Somente 6% das entrevistadas afirmou ter recebido orientação dos ACS, sendo

em municípios da região metropolitana os que prestaram mais orientações (8%) sobre

saúde bucal que os de outras regiões (5%), não variando sobre as demais comparações.

Televisão e rádio também foram fontes de informação, sendo que mulheres das

unidades Tradicionais tiveram maior proporção (19%) em relação à das pós-PROESF

(17%) e pré-PROESF (10%). Os municípios de médio porte (19%) foram superiores em

relação aos demais e, entre os estados, a PB teve a maior parcela (20%) e o PI a menor

(6%). Outras formas de orientação foram a maior fonte para mulheres de unidades

Tradicionais (24%) e do estado da PB (26%). As demais formas de orientação, como as

provindas da família, amigos e escola não evidenciaram diferenças significativas nas

comparações realizadas.

No último ano, 32% das mulheres fizeram revisão dos dentes, 38% tiveram dor

de dentes, 23% fizeram tratamento para cárie, 17% bateram ou quebraram algum dente

e 12% tiveram problemas na gengiva. Para todas as variáveis não houve diferenças

significativas entre os níveis de comparação analisados, com exceção dos problemas de

gengiva, ocorridos em sua maior parte nas mulheres da região metropolitana (14%).

Problemas dentários impediram 2% das mulheres de ir ao trabalho, sendo que

em sua maioria significativa pertenciam ao estado do PI (4%) e sua minoria à PB

(0,3%), não variando de acordo com os demais níveis de comparação. Quase 1% delas

precisaram faltar à escola e 3% a atividades sociais e / ou de lazer, sem diferenças entre

modelo de UBS, porte do município, região e estado.

Nos últimos doze meses, 43% das entrevistadas foram atendidas por dentistas,

sendo 46% - a maioria significativa – da região metropolitana. Estes atendimentos não

variaram significativamente quanto às demais comparações. Entre as que receberam

este atendimento, o local mais procurado foi a UBS (61%), seguido de serviços privados

191

(36%) e do Pronto-Socorro (3%). Naqueles casos em que o atendimento foi na UBS,

70% era de unidades do PSF pré-PROESF, superando significativamente os modelos

Tradicional (57%) e pós-PROESF (56%). As UBS dos municípios entre 200.001 e

500.000 habitantes (66%) e com mais de 500 mil habitantes (64%) também tiveram

proporções significativamente maiores em relação aos de pequeno porte (52%), não

havendo, entretanto, diferenças quanto à região e unidade da federação.

Quanto ao grau de satisfação com o atendimento prestado, os dentistas

obtiveram uma nota média de 8,9 (dp = 1,9), sendo que da totalidade da amostra, 85%

tiveram nota igual ou superior a oito, 11% entre cinco e sete e apenas 3% de zero a

quatro. Não foi observada diferença quanto ao modelo de atenção, porte de município,

região e estado.

Boa parte da amostra (89%) disse ter tido seu problema resolvido, sendo o

estado da PB o que atingiu a maior parcela (96%) em relação aos demais, dentre os

quais o PI teve a menor parcela (82%). As demais comparações não demonstraram

diferenças significativas.

Do total de entrevistadas, 8% precisou ser encaminhada a serviços

especializados e a maior parte era da região metropolitana (12%), tendo sido a única

comparação com diferença significativa; em menos da metade dos casos de

encaminhamento (47%) este atendimento foi conseguido.

Mais de três quartos da amostra (79%) já havia realizado extração de dente.

Destas, 18% extraiu apenas um dente, 61% já extraiu mais de um dente e somente sete

entrevistadas haviam extraídos todos os dentes. Não houve diferenças nas comparações

entre modelo de atenção, porte do município, região e estado.

O uso de prótese foi referido por 16% das mulheres, sendo que 22% eram do

estado de AL, proporção significativamente maior em relação aos demais, no qual o PI

teve a menor parte (6%). Cerca de 8% do total foram feitas há menos de um ano; 49%

entre um e cinco anos e 40% há mais de cinco anos. Não houve outras diferenças com

significância em relação às demais variáveis.

Com dificuldade para mastigar foram encontradas 17% das mulheres, não

havendo variações de acordo com as comparações realizadas.

A ocorrência atual ou passada de ferida na boca foi mencionada por 12% das

mulheres, sendo a maior parte do estado de AL (15%) e a menor da PB (6%). O tempo

192

de duração da ferida variou de zero a 120 meses, com média de 80 meses. Em 20% da

amostra esta ferida ainda persistia. Não houve diferenças significativas em relação às

demais análises.

Durante a última gestação nos dois anos anteriores à entrevista, 39% das

mulheres recebeu orientação sobre saúde bucal. Destas, a maior proporção provinha de

unidades pré-PROESF (44%), diferenciando-se de maneira significativa das do pós-

PROESF (37%) e das Tradicionais (34%). À medida que o porte do município

aumentava, a proporção de mulheres que receberam orientações durante as gestações

também aumentava, logo os municípios de grande porte atingiram a maioria

significativa (43%) em relação aos demais. Não foram observadas diferenças quanto à

região e estado.

Ainda dentre estas mães, 35% afirmaram ter recebido as orientações de dentista

de UBS, com destaque para as do modelo pré-PROESF (44%), que foram

significativamente superiores às do pós-PROESF (33%) e Tradicionais (24%). Os

dentistas de UBS da região metropolitana orientaram mais durante a gestação (42%) que

os de outras regiões (31%) e os do estado de AL também foram superiores (45%) em

comparação com os demais estados, em que os profissionais do PI tiveram

significativamente a menor proporção (21%). Não houve diferença quanto ao porte do

município.

Em 7% da amostra, estas mães ainda afirmaram ter recebido orientações através

de dentistas da rede privada, sendo significativas as diferenças entre os modelos pós-

PROESF e Tradicionais (10%) e pré-PROESF (4%); as demais comparações não

apresentaram diferenças significativas.

Sobre orientações recebidas de outros profissionais de UBS, 33% das mulheres

relataram este fato, no qual obtiveram a maior proporção as unidades pré-PROESF

(37%) e o estado de AL (42%).

Agentes Comunitários de Saúde também prestaram orientações de saúde bucal

na gestação a 5% das mulheres que, quando comparados, mostraram variação

significativa apenas quanto ao porte, pois municípios de médio porte atingiram a maior

proporção (8%).

193

A referência a outras fontes de orientação foi feita em 28% dos casos, sendo

maior nas unidades Tradicionais (37%), nos municípios localizados fora da região

metropolitana (32%) e no estado do PI (51%).

Orientações através de escola e rádio e / ou televisão atingiram 2% da amostra e

não evidenciaram diferenças significativas quando analisadas nos diferentes níveis de

comparação.

4.3.5.2.2.3 Adultos

Atividade física

Dentre os adultos entrevistados, 58% caminharam por mais de 10 minutos na

última semana, tendo referido esta atividade em média, 2,3 dias (dp = 2,7) na semana

anterior à entrevista, sem diferenças entre estado, porte dos municípios, região e

modelos de atenção. Aproximadamente 40% dos entrevistados não caminharam nenhum

dia por mais de 10 minutos seguidos na última semana, 29% caminharam quatro ou

mais dias na última semana, outros 28% o fizeram de um a três dias por semana, sendo

que esta proporção não diferiu significativamente em relação a porte de município,

estado, região metropolitana e modelo de UBS.

Além disso, os entrevistados responderam questões sobre atividades de “média

intensidade” por mais de 10 minutos seguidos, aqui consideradas aquelas que o fizeram

suar um pouco ou aumentar um pouco sua respiração e seus batimentos do coração,

como, por exemplo, pedalar em ritmo médio, nadar, dançar, praticar esportes só por

diversão, fazer serviços domésticos leves, em casa ou no pátio, como varrer, aspirar, etc.

Aproximadamente 60% da amostra referiu realizar atividades de média intensidade pelo

menos um dia por semana. A média de dias em que esta atividade se realizou foi 3,3 (dp

= 3,2), havendo variação significativa das médias somente entre os estados: 3,9 (dp =

3,3) em AL, 2,9 (dp = 3,0) na PB, 3,2 (dp = 3,2) em PE, 3,7 (dp = 3,3) no PI e 3,4 (dp =

3,2), no RN: realizar atividades de média intensidade por quatro ou mais dias por

semana foi referido por 45% dos adultos, em maior proporção no estado de AL (55%) e

fora da região metropolitana (46%).

Os adultos também foram questionados sobre “atividades físicas fortes” por

mais de 10 minutos seguidos, aqui consideradas aquelas que o fizeram suar muito ou

aumentar muito sua respiração e seus batimentos do coração, como por exemplo, correr,

194

fazer ginástica, pedalar rápido em bicicleta, fazer serviços domésticos pesados em casa,

no pátio ou jardim, transportar objetos pesados, jogar futebol competitivo, etc. Estas

atividades foram referidas por 22% da amostra. Atividades fortes sendo realizada por

quatro dias ou mais foram encontradas em 8% da amostra, com maior freqüência nos

estados da Paraíba e do Piauí, ambos atingindo 11% de praticantes, nos municípios

entre 200.001 e 500.000 habitantes (11%) e fora da região metropolitana de RE (9%),

sem diferir em relação ao modelo de UBS.

A recomendação médica para a prática de exercícios físicos em alguma consulta

na UBS foi referida por 31% das pessoas adultas. Proporções significativamente

maiores foram encontradas no estado de AL (43%) e nas áreas do PSF pré-PROESF

(37%).

Hábitos de vida

Aproximadamente um quarto dos adultos eram fumantes (23%) e proporções

maiores foram encontradas em AL (31%) e fora da região metropolitana de Recife

(25%), sem diferenças significativas quanto ao porte dos municípios e modelo de UBS.

Mais de dois terços das pessoas não utilizavam bebidas alcoólicas. Entre os usuários, o

abuso na utilização destas bebidas (CAGE) foi evidenciado em 16% das pessoas.

Dois terços da amostra de adultos identificou a alimentação saudável evitando

gordura animal, a prática de exercícios físicos regulares, evitar bebidas alcoólicas em

excesso e consultar o médico regularmente como as medidas mais importantes para

manter uma boa saúde.

Percepção sobre saúde

A percepção da situação de saúde foi informada como sendo boa por pouco mais

de um terço dos entrevistados (34%), regular por 43% e como ruim por outros 12%,

sendo que não foram encontradas diferenças significativas das proporções entre os

estratos analisados.

195

Acidentes e violências

A proporção de pessoas que sofreram acidentes incapacitantes para atividades

cotidianas foi de 23%, sendo de 5% a ocorrência de violências incapacitantes para

atividades cotidianas. As diferenças não foram significativas entre os estratos

analisados.

Problemas Psíquicos

“Problema de nervos” foi referido por 24% dos adultos e proporções mais

elevadas foram encontradas em AL (39%), nos municípios fora da região metropolitana

de Recife (26%), sem diferenças entre porte dos municípios e modelos de atenção. Ao

rastrear os problemas psíquicos menores com o SRQ 20 (SPENCER, 1986), a

proporção de adultos com resultado positivo foi de 37%, sem diferenças significativas

entre estado, porte dos municípios, região e modelo de UBS.

A média de duração de problemas de nervos foi de 12,0 anos (dp = 10,6), sem

diferenças entre os estratos. Apenas 13% dos adultos consultaram na UBS da área por

estes problemas nos últimos seis meses e esta utilização da UBS foi mais freqüente nas

UBS do PSF pós-PROESF (21%). O número médio de consultas nos últimos seis meses

na UBS da área para problemas psíquicos foi de 2,3 (dp = 1,7) por usuário, e não variou

significativamente de acordo com os estratos avaliados. Com relação ao número de

consultas por este motivo nos últimos seis meses com o mesmo médico na UBS a média

foi de 2,2 (dp = 1,6) consultas por usuário, sendo significativamente superior no PI (3,8

– dp = 2,1) e AL (2,8 – dp = 2,2) - (Anexo 4.60).

A consulta foi agendada em 71% dos casos e o tempo de espera decorrido entre

a data da marcação da consulta e a realização da mesma foi em média de 6,0 (dp = 10,0)

dias, sem diferenças significativas com relação aos estratos do estudo (Anexo 4.60). O

tempo decorrido desde a última consulta para problemas psíquicos foi de 53,6 (dp =

50,1) dias, sem variações significativas por estado, porte do município, região e modelo

de UBS.

Menos da metade das pessoas que se consideram portadoras deste tipo de

problema mencionaram a necessidade de usar medicamento para o tratamento (47%) -

(Anexo 4.60). Outras formas de tratamento, além da orientada pelo médico, foram

mencionadas por 41% dos portadores de sofrimento psíquico, sendo as proporções mais

196

elevadas nos municípios de 200.001 a 500.000 habitantes (50%) e fora da região

metropolitana de Recife (44%).

Apenas 1% da amostra participou de atividades de grupo na UBS para

portadores deste tipo de sofrimento. A hospitalização por problemas psíquicos foi

informada por 8% dos casos, sem diferenças significativas nos estratos analisados

(Anexo 4.60).

Hipertensão Arterial Sistêmica

O diagnóstico de HAS foi informado por 28% dos adultos entrevistados e

proporções maiores foram detectadas no estado de AL (30%), PE (31%) e na RM

(31%), sem diferenças significativas de acordo com o porte do município e modelo de

atenção. A duração conhecida do problema foi em média de 6,4 (dp = 7,3) anos e não

diferiu entre os estratos avaliados (Anexo 4.61). Metade dos adultos com HAS referida

(50%) não consultou na UBS da área nos últimos seis meses por este problema, sendo

que maior proporção de pessoas hipertensas que não consultaram nos últimos seis meses

foram observadas no RN (59%), na PB (58%) e nas UBS Tradicionais (62%).

Em média, cada adulto com hipertensão fez 3,2 (dp = 2,1) consultas pelo

problema na UBS da área nos últimos seis meses (Anexo 4.61). Valores

significativamente superiores foram encontrados no PI (4,3 – dp = 1,8), na PB (3,6 – dp

= 2,5) e em AL (3,4 – dp = 2,6).

Consultar regularmente com o mesmo médico foi referido por 100% dos adultos

hipertensos que consultaram na UBS da área de abrangência nos últimos seis meses

(Anexo 4.61). Em média cada pessoa hipertensa realizou 3,7 (dp = 1,9) consultas com o

mesmo médico na UBS da área nos últimos seis meses, sem variação significativa por

estado, porte dos municípios, região e modelo de UBS. A consulta foi agendada para

68% dos hipertensos, 37% deles foram atendidos no mesmo dia e os demais tiveram um

tempo médio de espera de 16,4 (dp = 19,4) dias, significativamente maior nos

municípios de 100.001 a 200.000 habitantes (23,8 – dp = 30,1), sem diferenças entre os

demais estratos. O tempo decorrido desde a última consulta por HAS foi de 44,0 (dp =

40,0) dias, um período de tempo mais longo foi encontrado para AL (60,8 – dp = 49,4) e

RN (55,6 – dp = 43,1). A hospitalização por HAS nos últimos dois anos ocorreu para

197

15% dos portadores e proporções mais elevadas foram observadas nos portadores da PB

(27%) e RN (22%).

Em termos terapêuticos, 84% dos adultos hipertensos utilizava medicamentos e

mais de um terço (40%) informou utilizar outras formas de tratamento além daquelas

preconizadas pelo médico, sem diferenças significativas entre os estratos estudados

(Anexo 4.61).

A participação em atividades de grupos para hipertensos na UBS da área foi

informada por 26% (Anexo 4.61), sendo mais elevada nas UBS do PI (46%) e na área

do PSF pós-PROESF (35%).

Diabetes Mellitus

O diagnóstico de diabete foi informado por 7% dos adultos e o tempo médio de

conhecimento do diagnóstico de 5,1 (dp = 5,5) anos, sem diferenças significativas por

estado, tamanho dos municípios, região e modelo de UBS. A proporção de adultos que

consultavam por diabete na UBS da área foi de 51%, não se observando diferença na

prevalência revelada nas estratificações analisadas (Anexo 4.62).

Em média cada diabético realizou 3,9 (dp = 2,2) consultas com o mesmo médico

na UBS da área nos últimos seis meses, sem variação significativa das médias em

relação aos estado, porte dos municípios, região e modelo de UBS. O agendamento

prévio da consulta dos adultos com diabete na UBS da sua área aconteceu em 72% dos

casos e maiores proporções foram observadas no RN (100%), em PE (77%) e no PI

(77%). Observou-se também uma tendência linear de proporções maiores de consultas

agendadas à medida que o porte dos municípios diminuía. O tempo decorrente entre a

data da marcação da consulta e sua realização foi de 9,6 (dp = 16,4) dias, enquanto o

tempo decorrente desde a última consulta por diabete na UBS da área foi de 37,1 (dp =

34,7) dias, sem diferença nos estratos analisados (Anexo 4.62). A hospitalização por

diabete nos últimos dois anos ocorreu para 8% dos indivíduos portadores, sem

diferenças significativas entre estado, porte dos municípios, região e modelo de UBS.

O uso de medicação para o tratamento da doença foi referido por 77% dos

diabéticos, sem variações significativas entre estado, porte dos municípios, região e

modelos de atenção. A adoção de outras formas de tratamento, além daquelas

preconizadas pelo médico, foi informada por 34% dos diabéticos, em maior freqüência

198

em PE (44%) e PI (41%) e distribuída sem variação significativa entre os outros

estratos.

A participação em atividades de grupo na UBS da área foi informada por 24%

dos diabéticos, sendo esta proporção significativamente maior nas UBS do PSF tanto

pré-PROESF quanto pós-PROESF (32%), não diferindo entre estados, porte dos

municípios e região (Anexo 4.62).

Saúde da Mulher

A proporção de mulheres na amostra de adultos foi 53% e sua distribuição nesta

amostra não diferiu significativamente entre os estratos estudados. As mulheres tinham

em média 44,7 (dp = 9,4) anos de idade e médias maiores foram encontradas para PE

(45,2 – dp = 9,3), RN (45,1 – dp = 10,0) e AL (45,0 – dp = 9,2). Não houve variação

significativa em relação ao porte dos municípios, região e modelo de UBS.

Cerca de um quarto das mulheres (24%) havia consultado por problema

ginecológico no último ano na UBS da área de abrangência, sem variação significativa

das proporções entre os estratos estudados. Em média, estas mulheres realizaram 1,3 (dp

= 0,8) consultas com o mesmo médico, sem diferenças entre estado, porte dos

municípios e região. O tempo de espera entre a marcação da consulta e sua realização

foi de 7,6 (dp = 13,5) dias, com médias semelhantes em relação a estado, porte dos

municípios, região e modelo de UBS.

Nos últimos três meses, 26% das mulheres consultaram na UBS da área por

outro motivo, diferente do ginecológico, em maior proporção no PI (40%), na PB

(28%), nos municípios da região não metropolitana de Recife e nas UBS do PSF (29%),

realizando em média 1,6 (dp = 1,1) consultas por mulher. Maiores médias de consultas

foram registradas em AL (1,9 – dp = 1,2) e PI (1,8 – dp = 0,8), entre as mulheres

residentes nos municípios com mais de 500.000 habitantes (1,7 – dp = 1,2), sem

diferenças significativas das médias entre região e modelo de UBS.

A história familiar de câncer de mama em mães das mulheres entrevistadas foi

de 2,2% e em suas irmãs foi de 2,4%, sendo que em ambas as situações não foram

observadas diferenças significativas entre os estratos analisados. A proporção de

mulheres que teve as mamas examinadas na última consulta ginecológica foi de 36%,

sendo maior entre os municípios de 200.001 a 500.000 habitantes (49%) e fora da região

199

metropolitana de Recife (43%), não diferindo significativamente entre os estados e

modelos de atenção, revelando que mais de 60% delas não foi contemplada com este

segmento do exame físico considerado obrigatório em um exame ginecológico

adequado. As mulheres realizaram em média 1,1 (dp = 2,3) exame de mamografia na

vida, tendo sido observadas médias maiores no PI (1,5 – dp = 2,3), PE (1,3 – dp 2,4) e

RN (1,3 – dp = 2,5) e nos municípios de menor porte (1,3 – dp = 2,5), que não diferiram

significativamente entre região e modelo de UBS.

A quase totalidade das mulheres conhecia o exame para prevenção do câncer de

colo uterino (97%), sem diferenças significativas entre os estratos estudados. Entre as

mulheres que conheciam o exame, 93% delas já o haviam realizado alguma vez, com

proporções maiores de realização do exame significativamente em PE, PI e RN (94%),

sem diferenças entre o porte dos municípios, região e modelo de UBS. Ao serem

questionadas sobre o local de realização do último citopatológico, 30% das mulheres

informaram ter realizado o exame na UBS de sua área de abrangência, não havendo

diferenças significativas entre os estratos do estudo. Para a maioria, (59%) este exame

deveria ser realizado mais de uma vez ao ano e para 51%, de ano em ano. Estas

proporções diferiram significativamente entre os estados: PB (75% e 24%), PI (72% e

27%), AL (67% e 31%), RN (67% e 32%) e PE (58% e 52%) e região, sendo que a

proporção da opinião de realizar o exame de ano em ano foi maior fora da RM de

Recife (67%).

Opinião sobre o atendimento na UBS

Na opinião dos adultos que referiram HAS, sofrimento psíquico ou diabetes e

que utilizaram a UBS da sua área, em uma escala de zero a dez, a qualidade do

atendimento foi avaliada em 8,4 (dp = 2,5), sem diferenças significativas entre estado,

porte dos municípios, região e modelo de UBS.

Saúde bucal

Na amostra do Lote 2 do NE, a avaliação em saúde bucal apontou que, no

grupo de adultos, 97% afirmaram realizar limpeza dos dentes, sem diferenças

significativas para as comparações entre modelo de UBS, porte do município, região e

estado.

200

Dos adultos que afirmavam realizar a higiene bucal, 43% afirmou escovar três

vezes ao dia, 41% duas vezes ao dia, 11% uma vez ao dia e 5% quatro vezes ou mais,

sem diferenças quanto ao modelo de UBS, porte do município, região e estado. Em sua

maioria (99%), faziam a limpeza com escova e pasta de dentes, não havendo diferenças

entre os demais níveis de análise.

Mais de metade dos entrevistados (65%) usavam palito e / ou fio dental para

auxiliar a higiene, igualmente sem apresentar diferenças importantes em relação ao

modelo de atenção, ao porte do município, estado ou região.

Pouco menos de um terço (29%) disse ter recebido orientação em saúde bucal no

último ano, proporção que aumentou linear e significativamente com o aumento do

porte do município, passando de 27% em municípios de menor porte, para 28% em

municípios de porte médio, até 31% em municípios com mais de 500.000 habitantes. As

demais variáveis de estratificação não apresentaram diferenças significativas.

Entre os que receberam orientação, 25% respondeu ter recebido do dentista da

UBS, sendo em sua maioria das unidades PSF pré e pós-PROESF (31% e 25%,

respectivamente) e em minoria das unidades Tradicionais (18%). Residentes fora da

região metropolitana referiram mais orientação do dentista da UBS (28%) do que

residentes na RM (20%). O estado do PI também teve proporção significativamente

superior (39%) em relação ao da PB (18%). Em ambas as análises não houve diferenças

de acordo com o porte do município.

Outros profissionais da UBS também prestaram orientação (7%), sendo que em

maioria vieram de unidades pré-PROESF (11%) e a minoria de UBS pós-PROESF e

Tradicionais (4%). As demais variáveis – porte do município, região e estado - não

apresentaram diferenças significativas.

Somente 6% dos entrevistados afirmou ter recebido orientação dos ACS, sendo

mais em UBS pós-PROESF (11%) do que em UBS Tradicionais (3%). Foram

observadas diferenças também em relação ao estado, com maior proporção em PE (9%)

e menor no PI (1%). O porte do município e a região não evidenciaram diferenças

importantes nesta variável.

Televisão e rádio também foram fontes de informação, sendo que adultos

residentes na RM tiveram maior proporção (32%) em relação à residentes fora da RM

(19%). O estado de PE teve a maior proporção de adultos tendo recebido orientações de

201

rádio e televisão (29%) e o PI teve a menor (11%). Não foram detectadas diferenças

importantes de acordo com o modelo de UBS e o porte do município.

Outras formas de orientação foram referidas por 19% dos adultos, tendo sido

significativamente mais referidas em UBS Tradicionais (27%) do que nas UBS pós-

PROESF (17%) e pré-PROESF (13%). As demais variáveis não estiveram associadas.

As demais formas de orientação, como as provindas da família (2%), amigos

(2%) e escola (5%) não evidenciaram diferenças significativas nas comparações

realizadas.

No último ano, 25% dos adultos fizeram revisão dos dentes, significativamente

mais em municípios de maior porte (27%) do que pequeno porte (21%). Dor de dente

foi referida por 21% dos entrevistados, significativamente mais em AL (28%) do que no

RN (14%). Fizeram tratamento para cárie 19% dos adultos estudados, proporção que

foi maior em municípios maiores (21%) do que nos demais (16%); 10% bateram ou

quebraram algum dente, significativamente mais em municípios de grande porte (12%)

e no PI (14%) e problemas na gengiva foram registrados em 13% das entrevistas, sem

diferenças significativas entre os níveis de comparação.

Problemas dentários impediram 2% dos adultos de ir ao trabalho; somente três

pessoas precisaram faltar à escola e 1% a atividades sociais e / ou de lazer, sem

diferenças entre modelo de UBS, porte do município, região e estado.

Nos últimos doze meses, 35% dos entrevistados foram atendidos por dentistas,

sendo que estes atendimentos não variaram significativamente quanto às comparações.

Entre os que receberam este atendimento, os locais mais procurados foram os serviços

privados (55%), seguidos da UBS (44%) e do Pronto-Socorro (1%), não tendo sido

observadas diferenças quanto ao modelo de UBS, porte do município, região e unidade

da federação.



tiveram nota igual ou superior a oito, 10% entre cinco e sete e apenas 4% de zero a

quatro. Não foi observada diferença quanto ao porte de município, região e estado.

Entretanto, 91% dos adultos residentes em áreas de UBS pós-PROESF avaliaram o

atendimento com notas superiores ou iguais a oito, proporção que foi de 88% para

residentes em áreas de UBS pré-PROESF e de 81% em áreas de UBS Tradicionais.

202

A grande maioria (93%) disse ter tido seu problema resolvido, sem que nenhuma

comparação se revelasse significativa.

Do total de entrevistados, 7% precisou ser encaminhado a serviços

especializados; em pouco mais da metade dos casos de encaminhamento (58%) este

atendimento foi conseguido.

Quase todos os adultos (96%) já haviam realizado extração de dente. Destes, 5%

extraiu apenas um dente, 83% já extraiu mais de um dente e 12% dos entrevistados

haviam extraído todos os dentes. Não houve diferenças nas comparações entre modelo

de atenção, porte do município, região e estado.

O uso de prótese foi referido por 49% dos adultos, sendo que 54% eram do RN,

proporção significativamente maior em relação aos demais, no qual o PI teve a menor

proporção (40%). Residentes em municípios maiores referiram mais uso de prótese

(52%) do que os demais (47%) e residentes em áreas de UBS Tradicionais também

referiram maior uso (53%) dos que residentes em áreas de UBS pré-PROESF (46%).

Cerca de 10% do total das próteses foram feitas há menos de um ano; 36% entre

um e cinco anos e 54% há mais de cinco anos. Não houve outras diferenças com

significância em relação às variáveis de estratificação.

Com dificuldade para mastigar foram encontrados 23% dos adultos, sendo esta

proporção significativamente maior para municípios menores (27%) do que para os

demais (21%). Também registrou-se diferenças importantes de acordo com o estado,

chegando a 29% em AL e a 18% no RN.

A ocorrência atual ou passada de ferida na boca foi mencionada por 13% dos

adultos, sendo a maior parte do estado do PI (16%) e a menor da PB (8%). O tempo de

duração da ferida variou de zero a 240 meses, com média de 13 meses. Em 16% da

amostra esta ferida ainda persistia. Não houve diferenças significativas em relação às

demais análises.

4.3.5.2.2.4 Idosos

Atividade física

Dentre os idosos entrevistados, 38% caminharam por mais de 10 minutos na

última semana, tendo referido esta atividade em média 1,4 dias (dp = 2,4) na semana

203

anterior à entrevista. A média foi significativamente maior para os idosos residentes nas

áreas do PSF pós-PROESF (1,7 - dp = 2,5) onde também ocorreu a maior proporção de

caminhada por mais de 10 minutos ou mais por quatro dias (21%). Não houve diferença

entre os estados, porte dos municípios e região.

Além disso, os entrevistados responderam questões sobre atividades de “média

intensidade”, aqui consideradas aquelas que o fizeram suar um pouco ou aumentar um

pouco sua respiração e seus batimentos do coração, por mais de 10 minutos seguidos,

como, por exemplo, pedalar em ritmo médio, nadar, dançar, praticar esportes só por

diversão, fazer serviços domésticos leves, em casa ou no pátio, como varrer, aspirar, etc.

Responderam positivamente a esta questão 36% dos idosos, sendo

significativamente maior esta proporção nos municípios fora da RM (39%) e no estado

de AL (43%). O tempo de realização destas atividades foi de 82 minutos, não havendo

diferenças entre modelo de atenção, porte, região e estado.

O número médio de dias que os idosos realizaram estas atividades de “média

intensidade” foi de 2,1 dias (dp = 3,0) com variação significativa para os municípios

fora da RM (2,2 – dp = 3,1) e para os estados, sendo que em AL esta média foi de 2,6

dias (dp = 3,2). A proporção de realização destas atividades por quatro dias ou mais foi

de 28% da amostra, com diferenças significativas entre a região, maior fora da RM

(30%) e entre os estados, sendo de 36% em AL e em torno de 25% nos estados de PI e

PE.

Os idosos também foram questionados sobre a realização de “atividades físicas

fortes”, aqui consideradas aquelas que o fizeram suar muito ou aumentar muito a

respiração e os batimentos do coração, por mais de 10 minutos seguidos, como por

exemplo, correr, fazer ginástica, pedalar rápido em bicicleta, fazer serviços domésticos

pesados em casa, no pátio ou jardim, transportar objetos pesados, jogar futebol

competitivo, etc, o que foi referido por 6% da amostra.

Esta atividade realizada por quatro dias ou mais foi encontrada em 2% da

amostra. As atividades físicas fortes por quatro dias e mais não apresentaram diferenças

significativas em todos os estratos analisados.

A recomendação médica para a prática de exercícios físicos em alguma consulta

alcançou 42% da amostra, sendo maior em residentes de áreas do PSF pré–PROESF

(47%), e no estado de AL (52%). Esta mesma recomendação na última consulta

204

realizada foi referida por apenas 33% dos idosos, sendo maior na área de PSF pré-

PROESF (36%) e no estado de AL (47%). Nos estados de PE, PI e RN esta proporção

ficou em torno de 30%.

Hábitos de vida

Pouco mais da metade dos idosos (46%) já havia fumado em algum momento da

vida e 16% ainda eram fumantes. A proporção de fumantes em algum momento da vida

foi significativamente menor entre os idosos do estado de PE (42%). Manter uma

alimentação saudável (25%) foi mencionado como a medida mais importante para

manter a boa saúde, associada a consultas médicas regulares (18%), não fumar e fazer

exercícios físicos regulares (15%) e não tomar bebidas alcoólicas em excesso (13%).

Percepção sobre saúde

A maioria dos idosos percebeu sua situação de saúde como regular (45%) e 23%

a avaliaram como ruim. Para 28% dos idosos, a situação de saúde era boa, sendo

percebida como muito boa por 2% e excelente por 2%. Não houve diferença

significativa com relação ao modelo de UBS, ao porte, à região e ao estado. A menor

proporção de avaliação ruim foi no estado de AL (21%).

Quedas e fraturas

No último ano, 35% dos idosos caiu alguma vez, com variação significativa em

relação à região, com maior prevalência de queda nos municípios da RM (39%). A

proporção de fratura decorrente da queda foi de 9%, não havendo diferenças

significativas em função do modelo de unidade, porte do município, região e estado.

Hipertensão Arterial Sistêmica

A prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica entre os idosos foi de 65%,

sendo significativamente maior em residentes no estado de AL (71%) e menor no PI

(58%). O tempo médio que os idosos sabiam de sua hipertensão foi de 9,8 anos (dp =

10,0), independente de modelo de UBS, porte do município ou do estado (Anexo 4.63).

Na região metropolitana este tempo médio foi de 10,6 anos.

205

A consulta por hipertensão aconteceu na UBS da área de abrangência para 47%

dos idosos, sendo significativamente maior nas UBS do PSF pós-PROESF (55%), nos

municípios com mais de 500.000 habitantes (52%) e nos estados de AL (65%) e PI

(62%). Consultar com o mesmo médico foi a realidade para 90% dos idosos

hipertensos, não apresentando diferenças significativas entre os estratos avaliados

(Anexo 4.63).

As consultas por hipertensão na UBS foram agendadas para 66% dos hipertensos

com maior agendamento para os municípios da RM (71%) e nos estados de PE e AL,

com as mesmas proporções de agendamento (71%). O agendamento aconteceu para o

mesmo dia em 40% dos casos de idosos portadores desta condição, 31% tiveram sua

consulta agendada para a semana e 29% precisaram esperar mais de uma semana para

serem atendidos. A proporção de consultas agendadas para o mesmo dia foi maior nas

unidades do modelo PSF pré-PROESF (42%) e para as consultas na mesma semana esta

proporção foi significativamente mais elevada nas unidades Tradicionais (40%). O

agendamento para além de uma semana foi mais freqüente no PSF pós-PROESF (33%)

(Anexo 4.63). A análise por região mostrou uma maior proporção de atendimentos no

mesmo dia nos municípios fora da RM (46%) e no estado da PB 61% dos idosos foram

atendidos no mesmo dia. A necessidade de esperar oito dias ou mais foi mais freqüente

no PI e em RN, sendo referido por 38% dos idosos.

O tempo médio que decorreu da última consulta por hipertensão na UBS da área

até a data da entrevista foi de 46,1 dias, significativamente maior nos municípios de

100.001 a 200.000 habitantes (56,7 dias) e em torno de 50 dias para os estados do RN,

da PB e de PE.

O uso de medicamentos para o controle da pressão arterial foi uma realidade

para 94% dos hipertensos idosos, sem diferença significativa para os estratos analisados

(Anexo 4.63). Outras formas de tratamento além daquelas indicadas pelo médico foram

adotadas por 40% das pessoas e esta proporção foi maior nos estados de AL (52%) e em

PE (43%).

Participar de atividades de grupo dedicadas aos hipertensos na UBS foi uma

afirmação de 23% desta amostra, revelando diferença significativa apenas quanto ao

modelo de UBS, sendo superior nas UBS do PSF pré-PROESF (32%) (Anexo 4.63).

206

Diabetes Mellitus

O diagnóstico de diabete foi informado por 19% dos idosos, com diferenças

significativas apenas com relação à região, tendo sido maior nos municípios da RM

(21%). O tempo médio que tinham conhecimento do diagnóstico foi de 8,9 anos, não

havendo diferença entre os estratos estudados (Anexo 4.64). A proporção de idosos que

consultavam por diabete na UBS da área foi de 44%, sendo esta proporção

significativamente maior nas unidades do PSF pós-PROESF (52%), nos municípios

com população acima de 500.000 habitantes (50%) e no estado de AL (71%). Consultar

com o mesmo médico foi uma realidade para 93% destas pessoas, sendo que na PB foi

de 100% e no PI de apenas 68%.

A consulta foi agendada em 65% dos casos indiferentemente do modelo de UBS,

estrato populacional, região ou do estado. A consulta foi marcada no mesmo dia em

42% dos casos, 28% esperaram até uma semana e 30% esperaram mais de uma semana,

sendo que esta espera de mais de uma semana foi significativamente maior no PSF pré-

PROESF (38%) e no estado de PI (42%). O tempo médio decorrente desde a última

consulta foi de 50,2 dias, sem diferenças entre os modelos, porte, região e estado

(Anexo 4.64).

A necessidade de usar medicação para a doença foi informada por 82% dos

idosos diabéticos e o uso de outras formas para o tratamento além daquelas indicadas

pelo médico foi de 27%, não havendo variações entre modelo de UBS, porte, região e

estado (Anexo 4.64). A utilização de outra forma de tratamento foi mais freqüente em

AL (42%) e menos na PB (17%).

A participação em atividade de grupo dirigida aos diabéticos foi informada por

21% dos idosos, sendo observadas proporções significativamente maiores nas unidades

do modelo PSF pré-PROESF (27%) e no estado de AL (36%). A hospitalização por

diabetes nos últimos dois anos aconteceu para uma proporção de 11% dos idosos

portadores desta condição, independente do modelo, porte, região e estado (Anexo

4.64).

Problemas Psíquicos

A proporção de idosos que referiram “problemas de nervos” foi de 25%, sendo

significativamente maior nas UBS do PSF pós-PROESF (29%) e no estado do PI

207

(33%). A análise por porte e região não apresentaram diferenças. O tempo médio que

sabiam ter problemas de nervos foi de 16,3 anos e não foi dependente das estratificações

realizadas. A consulta por este motivo foi realizada na UBS da área, por 14%, sendo

maior esta utilização pela população da RM (21%) e do estado de PE (19%). O

atendimento foi prestado na UBS por um mesmo médico para 91% destas pessoas com

variações entre os estados. No PI esta proporção foi a menor e apenas 56% consultaram

com o mesmo médico.

Para 73% dos casos a consulta para os nervos foi agendada, sendo marcada no

mesmo dia para 36% dos entrevistados, para a semana em curso em outros 33% e 31%

dos idosos esperaram mais de uma semana, sem variações entre os modelos, porte,

região e estado. O tempo decorrente da última consulta em relação à data da entrevista

foi de 49,8 dias, não apresentando variações entre os estratos.

O uso de medicamentos para problema de nervos foi referido por 52% dos

idosos, com variação significativa de acordo com a região, já que 65% dos moradores

da RM referiram uso de medicação e nos estados de PE e PB esta proporção foi de 56%.

Outras formas de tratamento além da indicada pelo médico foram adotadas por 38% dos

informantes, na RM esta proporção foi de 41% e significativamente maior do que nos

demais municípios. A hospitalização nos últimos dois anos por este tipo de problema

aconteceu para 4% da amostra. O comportamento dessa variável não apresentou

diferenças significativas quando estratificada por modelo de UBS, porte populacional,

região ou estado.

Cuidado domiciliar

A necessidade de cuidado domiciliar nos últimos três meses foi informada por

16% dos idosos, significativamente maior nas populações das unidades do PSF pré-

PROESF (22%) e no estado do PI (23%). A análise por porte e região não mostraram

diferenças significativas. Utilizando uma escala de zero a dez, a satisfação média

informada foi de 9,3 e não teve diferenças significativas nas estratificações realizadas

(Anexo 4.65).

Dos idosos, 25% informaram necessitar de cuidados domiciliares com

regularidade e proporções significativamente maiores foram encontradas nas unidades

208

do modelo PSF pré-PROESF (29%) (Anexo 4.65), nos municípios com população

acima de 500.000 habitantes (27%) e na RM (28%).

Saúde bucal

Na amostra do Lote 2 do NE, a avaliação em saúde bucal apontou que no

grupo de idosos, 81% afirmou realizar limpeza dos dentes. Destes, a maior proporção

era da região metropolitana (87%) e do estado de PE (86%). Nas comparações entre

modelos de atenção e porte de município não houve diferenças significativas.

Entre os idosos, 38% afirmou escovar os dentes duas vezes ao dia, 22% uma

vez, 20% três vezes, 17% não fazia higiene e apenas 3% quatro vezes ou mais ao dia.

Os residentes da região metropolitana (23%) e do estado de PE (22%) tiveram as

maiores proporções para escovação de três vezes ao dia em relação aos demais grupos

de comparação, sem diferenças quanto ao porte do município e modelos de atenção. Em

sua maioria (92%) faziam a limpeza com escova e pasta de dentes, havendo diferença

significativa apenas entre o porte dos municípios, em que à medida que este aumentava,

aumentava também a proporção de idosos que faziam higiene bucal com escova e pasta

de dentes, logo, a maior proporção foi para as cidades com mais de 500 mil habitantes

(93%).

Pouco menos de um terço (29%) costumava usar palito e / ou fio dental para

auxiliar na higiene. O estado de AL obteve proporção significativamente maior (35%)

em relação aos demais estados, ficando o RN com a menor (23%), não havendo

diferenças quanto ao modelo de atenção, porte do município e região.

Apenas 15% afirmou ter recebido orientação em saúde bucal no último ano, dos

quais a maioria significativa era dos municípios de médio e grande porte (17% e 16%,

respectivamente), da região metropolitana (17%) e do estado de PE (18%), não havendo

diferença entre os diferentes modelos de atenção. Daquele grupo, 24% disse ter recebido

orientação do dentista da UBS, sendo em sua maioria residentes nas cidades fora da

região metropolitana (29%) e do estado do PI (44%) quando comparados aos demais

grupos. Outros profissionais da UBS também prestaram orientação em saúde bucal aos

idosos (14%), sendo que a maioria era de unidades pré-PROESF (22%), seguidos das

UBS Tradicionais (11%) e pós-PROESF (5%). Televisão e rádio também foram fontes

de informação para 31% dos idosos, sendo a maior parte da região metropolitana (47%)

209

e do estado de PE (37%). As demais formas de orientação, como as provindas de

dentista da rede privada, dos ACS, da família, amigos e escola não demonstraram

diferenças significativas nas comparações realizadas.

No último ano, 8% fizeram dos idosos fizeram revisão dos dentes, dos quais a

maioria (10%) era residente dos municípios de grande porte, da região metropolitana

(10%) e dos estados de PE e PI (10%), não havendo diferenças entre os modelos de

atenção. Neste mesmo período de tempo, 10% sofreram de dor de dentes, dos quais a

maior parte provinha do estado de AL (14%) e a menor do RN (6%). Além disso, 4%

dos idosos fizeram tratamento para cárie, em que a maioria era da região metropolitana

(6%) e do estado de PE (5%). Quanto aos demais problemas de saúde bucal, 10% ainda

relatou ter sofrido de problemas na gengiva e 4% já ter batido ou quebrado algum dente.

Não houve diferenças significativas entre os níveis de comparação não descritos aqui,

notando-se ainda que os problemas dentários não impediram os idosos de sair de casa.

No ano anterior à entrevista, 12% dos entrevistados foram atendidos por

dentistas, entre os quais - a maioria significativa – eram da região metropolitana (14%)

e do estado de PE (14%). Estes atendimentos não variaram significativamente de acordo

com o modelo de atenção e o porte do município. Entre os que receberam este

atendimento, os serviços privados foram o local mais procurado (52%), sendo similar à

procura em UBS (48%). Naqueles casos em que o atendimento foi na UBS, 57% era de

unidades PSF pré-PROESF, superando significativamente os modelos pós-PROESF

(46%) e Tradicional (38%). Não houve diferenças quanto à região e porte do município,

mas quanto aos estados, os serviços privados foram os mais procurados pelos idosos de

PE (54%) e as UBS pelos idosos do RN (70%).



tiveram nota igual ou superior a oito, 6% entre cinco e sete e 4% de zero a quatro. Entre

os que obtiveram notas entre oito e dez, a maior proporção era de unidades pós-

PROESF (98%), seguidas das pré-PROESF (91%) e Tradicionais (83%). Nas demais

análises, não foram observadas diferenças quanto ao porte de município, região e

unidade de federação.

A maior parte da amostra (90%) disse ter tido seu problema resolvido, havendo

diferença significativa apenas entre as UBS, em que as pós-PROESF novamente

210

obtiveram a maior parcela (98%) em relação às pré-PROESF (90%) e Tradicionais

(84%).

Dos entrevistados, 7% precisou ser encaminhado a serviços especializados, a

maioria (81%) conseguindo este atendimento, não tendo sido notadas diferenças entre

os demais níveis de comparação.

Quase a totalidade da amostra (98%) já realizou extração de dente. Destes, 45%

extraiu um ou mais dentes e 53% já extraiu todos. Entre os que extraíram todos os

dentes, a maioria era de municípios de médio porte (56%), de outras regiões que não a

metropolitana (57%) e do estado do RN (65%), não havendo diferenças significativas

entre os modelos de atenção.

O uso de prótese foi referido por 54% dos idosos entrevistados, sendo que 55%

era residente de áreas abrangidas por UBS Tradicionais e 68% eram do estado do PI,

proporção significativamente maior em relação aos demais, no qual AL teve a menor

parte (41%). A maioria das próteses foram feitas há mais de cinco anos (64%), 25%

entre um e cinco anos e 6% há menos de um ano. A região metropolitana (67%) e o

estado de AL (70%) tiveram o maior percentual de próteses feitas há mais de cinco

anos, não tendo havido diferenças quanto às demais comparações.

Com dificuldade para mastigar foram encontrados 38% de idosos, dos quais

43% eram de unidades pré-PROESF e do estado de AL (47%).

A ocorrência passada ou atual de ferida na boca foi mencionada por 10% da

amostra, em que a maior parte era residente fora de região metropolitana (11%). O

tempo médio de duração da ferida foi de 23,5 meses, variando de zero a 240 meses. Em

19% dos idosos esta ferida ainda persistia, havendo diferenças quanto à região, uma vez

que 22% dos residentes fora da região metropolitana afirmaram ainda estar com este

problema.

211

5 AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DA ABS E DO PSF: ADEQUAÇÃO E

PLAUSIBILIDADE

O ELB representou um primeiro tempo na avaliação do PROESF, considerando

desempenho e o impacto do PSF em grandes centros urbanos. O ELB está, portanto,

fundamentalmente orientado à avaliação do desempenho da ABS. O segundo tempo

avaliará o impacto do PSF como tendência histórica da ABS no país.

Os resultados do estudo foram sistematizados para examinar, tanto a adequação

da ABS aos princípios e diretrizes do SUS, quanto a plausibilidade de o PSF se

constituir em modelo com melhor desempenho frente às necessidades de saúde coletiva.

A adequação dos modelos de ABS foi examinada ao comparar os achados

relativos às dimensões político-institucional, organizacional da atenção e do cuidado

integral com a prescrição para a área, definida em documentos oficiais, que incluem

referenciais teóricos altamente relevantes tais como o Relatório Dawson (OPAS, 1964;

STARFIELD, 1998), a Declaração de Alma-Ata (Declaration of Alma-Ata, 1978), a

Carta de Ottawa sobre a Promoção da Saúde (BRASIL, 1996; MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2002), a Conferência da Organização Mundial de Saúde (OMS, 1977), a

Constituição do Brasil de 1988 (BRASIL, 2004), a Lei 8.080 (BRASIL, 1990) e o Guia

Prático do PSF (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).

O exame da plausibilidade ocorre na comparação do desempenho da atenção

básica Tradicional e do PSF na atenção dos usuários das UBS e da população da área de

abrangência dos serviços.

A universalidade é dos princípios reitores do SUS, aquele que melhor define o

direito do cidadão à saúde. Em dezessete anos, o SUS avançou rapidamente em termos

da inclusão social da população brasileira, mas existem grupos desassistidos, devido à

diferenças geográficas e sociais na cobertura populacional e à lacunas importantes em

serviços e recursos básicos e especializados. Neste sentido, o PSF cumpre um papel

212

importante, beneficiando populações mais vulneráveis e significando uma maior

adequação em termos de eqüidade.

A infra-estrutura física era mais adequada em UBS Tradicionais. Além disso, o

modelo Tradicional mostrou uma proporção maior de médicos, mais trabalhadores com

nível superior completo, maior ingresso por concurso, maior número de trabalhadores

com vínculo estatutário e PCCS. O trabalho nas unidades Tradicionais mantinha o

modelo médico centrado.

O modelo Tradicional revelou maior necessidade de marcar consulta para

realizar a puericultura, maior tempo de espera na fila para consulta de puericultura,

maiores problemas de acesso à consulta e uma avaliação menos satisfatória sobre o

serviço. A aplicação desnecessária de vacina antitetânica nas gestantes foi mais

freqüente nas UBS Tradicionais. Também foram identificadas proporções mais elevadas

de insatisfação com o pré-natal neste modelo de UBS. Nas unidades Tradicionais, as

visitas domiciliares eram menos freqüentes e uma menor proporção de pessoas

hipertensas consultou no serviço de sua área nos últimos seis meses.

O PSF possuía uma inserção proporcionalmente maior de enfermeiros e o dobro

de trabalho precário em relação ao modelo Tradicional. Também apresentava mais

trabalhadores com especialização na área de saúde coletiva e com capacitação em ações

programáticas. Além disso, os trabalhadores do PSF possuíam um menor vínculo

trabalhista concomitante, dedicando mais atenção às suas atividades na UBS.

O PSF revelou um processo de trabalho enfermeiro centrado, com intensa

participação dos ACS. As atividades para o cuidado integral foram mais desenvolvidas

nas UBS do PSF, tanto pré-PROESF quanto pós-PROESF, incluindo visita domiciliar,

atendimento de demanda programada, diagnóstico e cuidado de hanseníase e de diabetes

mellitus, notificação compulsória de doenças e ações educativas. A grande experiência

inovadora no PSF foi o acolhimento, que se confundia com as atividades de recepção e

organização criteriosa da demanda reprimida. O PSF oferecia mais supervisão aos seus

trabalhadores do que o modelo Tradicional, embora em ambos os casos sem uma

periodicidade definida.

Área geográfica definida com o respectivo mapa, participação da equipe em

atividades na área de abrangência, utilização de computador e de protocolos foram mais

freqüentes nas unidades do PSF pré-PROESF.

213

No PSF pré-PROESF os médicos cumpriam com mais rigor a carga horária e a

média diária de atendimentos era maior. Também realizou maior acompanhamento em

puericultura, mostrou melhor cobertura vacinal completa, maior número de crianças

com diarréia consultando na UBS da área, maior número de crianças consultando por

outros motivos que não diarréia, pneumonia e puericultura. O pré-natal se mostrou mais

adequado, de maneira geral, sendo maior a proporção de gestantes que realizam seis ou

mais consultas de pré-natal. O trabalho realizado nas unidades do PSF pré-PROESF

mostrou uma proporção maior de recomendações para a realização de mais atividades

físicas aos seus usuários adultos e idosos.

As equipes do PSF pós-PROESF referiram maior acesso a publicações oficiais

do Ministério da Saúde, recebiam mais incentivos, mas seus vencimentos eram pagos

com atrasos mais freqüentes. A orientação para o aleitamento materno, a escuta sobre

preocupações com o aleitamento e a avaliação positiva do pré-natal tiveram melhor

desempenho no PSF pós-PROESF, embora nestas unidades o acesso à consulta de pré-

natal tenha sido mais difícil e a proporção de perdas fetais maior.

O PSF pós-PROESF apresentou uma utilização maior do serviço por pessoas

portadoras de necessidades psíquicas e de HAS. Realizou mais atividades com grupos

de diabéticos e hipertensos e promoveu mais atividades físicas para as pessoas idosas da

comunidade. Estas unidades também revelaram melhor desempenho em ações

programáticas, incluindo cuidados domiciliares, diagnóstico e cuidado da tuberculose,

cuidado dos agravos mais prevalentes na infância, promoção do aleitamento materno e

realização de atividades de grupo.

O processo de trabalho não se mostrou diferenciado nos três modelos de UBS

em relação a suas etapas e organização. O modelo tradicional possuía trabalhadores

mais satisfeitos com o vínculo trabalhista, enquanto o PSF contou com maior adesão

dos profissionais. A opinião dos trabalhadores sobre a qualidade dos serviços prestados

foi mais favorável nas unidades PSF pré-PROESF do que nas unidades dos outros dois

modelos.

O contexto socioeconômico e demográfico das áreas de abrangência das UBS

era marcado pela pobreza e a precariedade de infra-estrutura, tanto no PSF quanto no

modelo Tradicional. Entretanto, de modo geral as áreas do PSF, especialmente onde

estavam instaladas as UBS pré-PROESF, eram ainda mais pobres e precárias. Portanto,

o desempenho do PSF pode ser significativamente melhor do que o observado,

214

considerando que a população de sua área de abrangência era sistematicamente mais

pobre, menos escolarizada, vivia em domicílios mais inadequados e ocupados por um

maior número de pessoas. Além disso, a situação de saúde da população coberta pelo

PSF também era pior do que a da população servida por UBS Tradicionais.

Desta maneira, a comparação dos modelos revelou evidências bastante

consistentes de uma maior adequação do PSF às prescrições. Além disso, há uma forte

plausibilidade de que este melhor desempenho tenha sido efetivamente determinado por

características do modelo e não por fatores de confundimento.

Adotado como estratégia de reorientação e reorganização do modelo de ABS, o

PSF apresentou uma expansão significativa no Lote 2 Nordeste, no período de 2000 a

2004. Contudo, as limitações ainda são importantes, havendo necessidade de iniciativas

no financiamento da ABS para a plena conversão do modelo, na superação da

precarização do trabalho, na oferta de uma carreira aos trabalhadores e na educação

permanente.

Logo, o PROESF tem contribuição significativa na superação da dicotomia de

modelos, um requisito de coerência para a política de ABS no país, de modo a se

adequar ao princípio de organização padronizada dos serviços públicos, prevenindo a

duplicidade de meios para fins idênticos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).

215

Estudo Qualitativo

Autores:

Luciane Prado Kantorski

Rita Heck

Vanda Maria da Rosa Jardim

Emília Nalva Ferreira da Silva

216

217

6 ESTUDO QUALITATIVO

6.1 Introdução

A proposta deste estudo teve como objeto a avaliação das potencialidades e

limites da integralidade da atenção em saúde com relação à organização, gestão e

cuidado no PSF. Através de um estudo de caso selecionado do Lote 2 na região

Nordeste - Recife (PE) - buscou-se a apreensão da dinâmica da estratégia da saúde da

família no território, no serviço, no cotidiano e no modo como se relacionam os sujeitos.

Enfatizamos as subjetividades, os interesses, os conflitos e as contradições, enfim o

potencial de sínteses e transformações constituídas no movimento em que se concretiza

a prática da atenção básica em saúde.

O Programa de Saúde da Família propõe uma conversão do modelo de atenção

em saúde, tradicionalmente centrado na perspectiva de cura, passando então a assumir

como foco a família em seu contexto a partir de uma perspectiva abrangente do

processo saúde-doença. O PROESF é um instrumento de suporte à conversão da

atenção básica e expansão do Programa de Saúde da Família. A avaliação qualitativa de

como se constitui a integralidade da atenção em saúde em casos específicos no PROESF

tem o potencial de explicar e trazer evidências sobre os impasses e rumos que as

intervenções adquirem em contextos particulares.

A avaliação da atenção básica tendo como foco o cenário da Estratégia da Saúde

da Família foi concebida a partir da apreensão de uma totalidade concretizada na esfera

do município de Recife, que tem como base um conjunto integrado de medidas,

estratégias, necessidades de saúde, práticas de planejamento, gestão e cuidado

(MENDES GONÇALVES, 1992).

A integralidade enquanto um dos princípios do Sistema Único de Saúde assume

uma definição legal relacionada à integração dos atos preventivos, curativos, individuais

e coletivos, nos diferentes níveis de complexidade situados em cada caso.

218

Entendemos que a integralidade consiste num conceito polissêmico, guardando

uma dimensão plural, ética e democrática, que se revela em diferentes saberes e práticas

operados no cotidiano de trabalho e vivência dos sujeitos (educadores, trabalhadores de

saúde, usuários e gestores) e se expressa de forma particular e própria em diferentes

contextos (MATTOS, 2001; PINHEIRO, 2005; SILVA JR, 2004).

O conceito de integralidade remete à integração de serviços através de redes

assistenciais, reconhecendo a interdependência entre os atores e as organizações, tendo

em vista que nenhuma delas dispõe da totalidade de recursos e competências para

solucionar os problemas de saúde da população. Hartz e colaboradores (2004, p. 333)

relatam que “os discursos e as políticas sobre a integração fundamentam-se, assim, em

três linguagens: a estrutural (modificação das fronteiras das organizações), a clínica

(modificações nas práticas profissionais) e a da cooperação (novos formatos de

negociação e de acordos entre atores e organizações)”.

O objeto de estudo da pesquisa qualitativa consiste na integralidade, tendo-se

como propósito produzir uma avaliação qualitativa das potencialidades e limites

considerando a integralidade com relação à gestão, organização da atenção e cuidado

em saúde.

Neste estudo tem-se como objetivo:

Objetivo Geral:

Avaliar qualitativamente a integralidade com relação à gestão, a organização da

atenção e o cuidado em saúde, em município com experiência bem sucedida em Saúde

da Família.

Objetivos Específicos:

• Apreender os diferentes sentidos do cuidado atribuídos pelos representantes da

gestão municipal, lideranças comunitárias, trabalhadores de saúde e usuários do SUS no

contexto do PSF;

• Identificar as potencialidades de comunicação e negociação entre os membros

da equipe de Saúde da Família, gestor e usuários;

• Reconhecer as características da relação e do vínculo da Equipe de Saúde da

Família com os usuários e suas famílias, no espaço do território;

219

• Conhecer no espaço da USF e do território a organização das práticas de

acolhimento ao usuário e as suas necessidades de saúde;

• Averiguar as formas de acesso dos usuários às práticas de cuidado em saúde

individuais e coletivas, em diferentes níveis de complexidade, viabilizadas pela USF,

enquanto porta de entrada do SUS;

• Investigar o fluxo intra e intermunicipal entre unidades básicas, especializadas

e hospitalares, retratando possibilidades e limites de integração entre serviços e setores.

6.2 Metodologia

6.2.1 Referencial Teórico-Metodológico

A fim de apreender o objeto de estudo propõe-se a utilização do referencial da

dialética materialista, apoiando-se principalmente nas concepções de Marx e Gramsci e

em algumas contribuições contemporâneas de outros autores, que direcionam o

entendimento dos diferentes modos como os atores / sujeitos sociais se colocam no

interior da estratégia do PSF e do PROESF.

Deste modo, justifica-se que a escolha metodológica da dialética na realização

deste trabalho se deve ao fato de considerar os seguintes aspectos: a preocupação com a

totalidade e com as questões infra e superestruturais, a contradição enquanto

constitutiva das relações sociais, a recomposição do problema prático sob a luz da

interpretação teórica e as mudanças quantitativas e qualitativas desse processo.

Portanto, consideramos como primeiro atributo da realidade social a ser

investigada a sua historicidade, o que nos leva a avaliar as potencialidades e limites da

integralidade do cuidado em saúde, em serviços de Atenção Básica à Saúde, que operam

com Equipes de Saúde da Família, buscando o entendimento das situações presentes em

sua relação processual com um passado que é histórico, no sentido de instituir saberes e

práticas sociais em saúde. O segundo atributo a ser considerado consiste no conjunto de

elementos (econômicos, sociais, culturais, jurídicos, políticos, ideológicos) que

compõem esta realidade, entendidos cada um em articulação e numa relação de

determinação com os demais. O terceiro atributo é considerar que cada fenômeno social

particular faz parte de um todo, que só pode ser entendido e explicado a partir de sua

relação neste todo. A síntese que se busca obter através da investigação científica

220

precisa estar alicerçada na visão de conjunto da parcela da realidade social que se

pretende explicar (GIOVANNI, 1984).

A síntese é a visão do conjunto que permite ao homem descobrir a estrutura

significativa (ou seja, a totalidade) da realidade com que se defronta, numa dada

situação. O autor reforça que há totalidades mais ou menos abrangentes e que para

trabalharmos dialeticamente com o conceito de totalidade é necessário sabermos qual o

nível de totalização exigido pelo conjunto de problemas com os quais nos defrontamos

na investigação (KONDER, 1981). Fazendo uma aproximação com nosso objeto de

estudo, podemos dizer que pretendemos avaliar as possibilidades e limites da

integralidade do cuidado em contextos específicos da atenção básica e, para tanto, é

necessário compreendê-la como resultante de múltiplas determinações relacionadas ao

contexto econômico, social, das políticas de saúde, da gestão, dos padrões culturais, do

controle social, do processo de trabalho em saúde e das práticas de saúde, enquanto

práticas sociais.

A categoria analítica proposta para analisar qualitativamente os dados que

emergiram do campo empírico é a integralidade, tomando-se como dimensões de

análise a gestão, a organização da atenção e o cuidado em saúde, partindo-se de recortes

de contexto identificados como o município, a Unidade de Saúde da Família e a

população (usuários).

Ao abordarmos o caso estudado, o primeiro recorte de contexto adotado foi o

município, em que se procurou abstrair dos documentos, relatórios das oficinas de

capacitação e dados obtidos de gestores e presidentes dos Conselhos Municipais de

Saúde, informações que permitiram elucidar as facetas da integralidade, do ponto de

vista mais macro, que se referiam aos modos como a gestão planeja e coloca em prática

a política de saúde no município, permitindo analisar a racionalidade técnica e política

que sustenta a estratégia do PSF, no contexto das políticas públicas. O segundo recorte

de contexto foi o serviço de saúde, ou seja, a Unidade de Saúde da Família - USF,

aproximando-se dos dados obtidos no serviço de saúde relacionados à gestão e a

organização da atenção em saúde no município. Procuramos captar diferentes

expressões desta integralidade delimitada no universo das práticas de saúde, no interior

do processo de trabalho desenvolvido a partir da USF. O terceiro recorte de contexto

foram os usuários (população), fazendo-se uma aproximação mais micro com vistas a

221

identificar as concepções e percepções dos usuários e das lideranças comunitárias

(informantes chave), sobre a integralidade e a sua materialização nas práticas de saúde.

Deslandes (1997), ao abordar as concepções em pesquisas sociais e as

articulações com o campo da avaliação de serviços de saúde, descreve as seguintes

fases, a fim de propor uma metodologia qualitativa para avaliação de projetos, serviços,

ações e práticas em saúde, segundo a perspectiva dialética.

• Conhecimento aprofundado da atuação no serviço, da ação, buscando conhecer

os objetivos do programa, dados estatísticos do próprio serviço, estratégias e

dinâmica de atendimento, características da população atendida, recursos com

ênfase nos antagonismos e contradições existentes;

• Correlação entre o projeto institucional do serviço e o contexto das políticas

públicas, ou seja, analisar a nível estrutural, as racionalidades técnicas e políticas

que sustentam o projeto e as contradições que vivencia;

• Conhecimento do dia-a-dia do serviço. Inclui a observação da ação concreta dos

sujeitos envolvidos, dos problemas vivenciados, dos antagonismos e

relacionamentos entre os sujeitos implicados;

• Compreensão de valores, opiniões, ideologias, visões de mundo acerca do

serviço/prática que se quer avaliar, as possibilidades de sucesso e resistência;

• Avaliação de problemas empíricos visando propor ações e compartilhar o

conhecimento produzido com aqueles sujeitos sociais cujas ações e vivências

foram objeto de avaliação.

A fim de entender o concreto com base no referencial teórico-metodológico

dialético, alguns caminhos foram traçados e um percurso próprio da pesquisa é descrito

na seqüência deste texto.

6.2.2 Aspectos Operacionais da Pesquisa

Características do Estudo:

A presente pesquisa trata-se de um estudo de caso que apresenta características

importantes tais como: visam a descoberta, enfatizam a interpretação em contexto,

buscam retratar a realidade de forma completa e profunda, usam uma variedade de

222

fontes de informação, revelam experiências de vida e permitem generalizações

naturalísticas, procuram representar os diferentes e às vezes conflitantes pontos de vista

presente numa situação social, utilizam uma linguagem e uma forma mais acessível do

que os outros relatórios de pesquisa (LÜDKE, 1986).

Segundo Yin (2005), o estudo de caso é uma investigação empírica que aborda

um fenômeno contemporâneo dentro de seu contexto de vida real, especialmente

quando os limites entre o fenômeno e o contexto não estão definidos. A investigação

através do estudo de caso visa apreender uma situação tecnicamente única, baseando-se

em várias fontes de evidência, com os dados convergindo num triângulo e beneficiando-

se do desenvolvimento prévio de proposições teóricas, que visam conduzir a coleta e a

análise dos dados. O autor ressalta a importância dos estudos de caso na pesquisa

avaliativa, evidenciando sua potencialidade em descrever o contexto real em que se dá a

intervenção e a sua capacidade em explorar situações específicas, o que não seria

possível somente pela análise dos resultados, por identificar na realidade estudada inter

relações entre pressupostos e práticas concretas de serviços e programas.

Local do Estudo:

Realizamos um estudo de caso no município de Recife (PE), selecionado no

Lote 2 da Região Nordeste, sendo estudada a integralidade a partir da UBS UR4/UR5,

definida com base nos critérios e dados obtidos no campo empírico, durante o estudo

epidemiológico, que a apontaram como experiência bem sucedida com relação a

integralidade no PSF.

Sujeitos do Estudo:

• 34 Trabalhadores de Saúde que compõe as três ESF (médicos, enfermeiros,

técnicos ou auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde e demais

membros da equipe de saúde);

• 40 Usuários – usuários da USF da área urbana;

• 6 Informantes-Chave da área de abrangência da USF em estudo (identificados

pelos Agentes Comunitários de Saúde, membros da equipe e outros informantes-

223

chaves- ligados ao Conselho Gestor Local, lideranças do bairro e Conselheiro

Municipal de Saúde);

• 10 representantes da gestão em saúde - Diretorias e Coordenações Locais.

Os sujeitos do estudo foram identificados posteriormente, conforme um número

estabelecido aleatoriamente para cada entrevista e a letra inicial que caracteriza o grupo

de entrevistados a que pertence, por exemplo: P1 (Profissional 1); U2 (Usuário 2), C3

(Coordenador 3), I4 (Informante Chave 4), C5 (Coordenador 5).

Critérios de Seleção do Caso:

Sendo a integralidade o objeto de estudo, a escolha do local incluiu como

critério a intensidade da possibilidade dos indicadores desta se manifestar. Utilizamos

como categorias operacionais da integralidade o acolhimento, o fluxo e o cuidado no

PSF.

Os critérios utilizados para a seleção do caso foi:

• O município contar com um movimento político-institucional de organização do

sistema de saúde local, que incluía em suas prioridades ações estratégicas que

viabilizassem a materialização da integralidade.

• O serviço ser uma USF pré ou pós PROESF, caracterizada como Unidade com

organização para o cuidado integral bem sucedida, na região urbana do seu

município;

O enquadramento do município que atende ao perfil definido no estudo, como

experiência bem sucedida foi construído através de uma análise dos dados obtidos na

pesquisa epidemiológica e nas questões abertas contidas nos instrumentos já aplicados,

a partir das seguintes fontes:

• No questionário auto-aplicado ao gestor, a partir da apreensão do planejamento e

do conjunto de estratégias adotadas pela gestão para viabilizar negociações,

superação dos obstáculos reforçarem as potencialidades, com vistas à

integralidade;

• No instrumento aplicado ao Presidente do Conselho Municipal de Saúde, a partir

da compreensão e das ações desencadeadas pelo controle social, com vistas à

integralidade;

224

• Nos questionários sobre a estrutura e o processo de trabalho, preenchidos pela

equipe de saúde das USF, que fazem parte do nosso projeto global de avaliação

e que nos remetem para articulações e movimentos da equipe de saúde, com

vista a viabilizar a integralidade no cotidiano do trabalho;

• No instrumento de caracterização da demanda (Software PACOTAPS), que nos

permitiu conhecer o perfil desta população e nos indicou em quais aspectos o

PSF apresentava avanços e limitações, com vistas à integralidade;

• Nos relatórios do trabalho de campo dos supervisores do estudo epidemiológico,

os quais relataram as facilidades, dificuldades, opiniões e sentimentos em

relação ao campo empírico que envolveu a UBS, as equipes e a população;

• Na sistematização feita na reunião de conclusão do trabalho de campo dos

supervisores; definimos as características que contribuíssem para que no campo

empírico determinada experiência se apresentasse como bem sucedida em

relação à integralidade do cuidado. Como metodologia de trabalho adotamos a

realização de grupo de discussão, aplicação da matriz de identificação de

critérios, características das experiências bem sucedidas e solicitação aos

supervisores que citassem por ordem de prioridade as USF e os respectivos

municípios que se enquadravam nos critérios e características por eles

selecionados, como determinantes das experiências.

• As experiências não deveriam ser caracterizadas como bem sucedidas a partir de

um critério que refletisse exclusivamente arranjos locais, quase pessoais, que

não indicavam um comprometimento institucional, devido à fragilidade a que tal

experiência estaria exposta.

225

Quadro 6.1 - Critérios apontados pelos supervisores que fizeram o trabalho de campo da pesquisa quantitativa, para definição de local do estudo. Estudo

Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005

Critérios Gerais Com relação à Equipe Comunidade

- Tempo de funcionamento: quanto maior o tempo melhor e mais condições de avaliar; - Estrutura: não é fundamental; - Capacitação; - Gestão – apoio do nível central; - Reuniões periódicas das equipes; - Capacidade de negociação articular diferentes níveis.

- Conhecer: famílias, população, território; - Atividades fora da UBS; - Perfil – gostar de trabalhar com gente; visita domiciliar; grupo; generalista; - Atenção voltada para a prevenção; - Conseguir trabalhar em equipe; - Reuniões periódicas da equipe; - Vínculo; - Liderança na equipe que mobilize; - Participar das decisões; - Processo de trabalho; - Autonomia nas decisões.

- Participação da comunidade no processo; - Conhecimento da população sobre o PSF.

Instrumentos de Coleta de Dados:

Os instrumentos utilizados na coleta de dados foram: análise documental,

entrevista e observação.

Para a análise documental recorremos ao Projeto Municipal do PROESF (2003);

o Plano Municipal de Saúde 2005-2009 (Recife Saudável: inclusão social e qualidade

no SUS – aprovado na 7a Conferência Municipal de Saúde); o Caderno Cuidando da

Saúde no Recife (Secretaria de Saúde 2001-2004. Prefeitura Municipal de Recife) e

fotos do trabalho de campo, enfim, materiais escritos que serviram de fonte de

informação acerca do município e do serviço estudado.

A observação de campo inicialmente foi mais livre visando a ambientação dos

pesquisadores no local de estudo, conhecendo as pessoas e identificando consensos e

conflitos presentes no cotidiano da USF. A seguir, os pesquisadores focalizaram o

acompanhamento dos usuários desde sua chegada na USF, a recepção, os atendimentos

individuais e grupais, as visitas domiciliares, as reuniões de equipe, enfim, toda e

qualquer atividade que se desenvolveu no território, que tivesse alguma relação com o

trabalho da USF.

A fim de contribuir para a sistematização dos dados da observação e encaminhar

a análise dentro dos contornos estabelecidos no referencial materialista e dialético,

adotamos o fluxograma analisador proposto por Merhy (1997).

226

Figura 6.1 - Fluxograma Analisador. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005

O autor refere que ao olhar para um serviço de saúde, de qualquer natureza, para

perceber algumas situações características importantes sobre o “fazer saúde”, é

necessário identificar certos aspectos do serviço como: quem trabalha, como trabalha,

para quê, por que e a quem serve. Os símbolos utilizados no fluxograma são universais:

a elipse mostra o começo e o fim da cadeia produtiva, que para o serviço de saúde

significa a entrada e a saída do usuário. O retângulo mostra os momentos em que se

realizam as etapas do trabalho na cadeia produtiva, quando se realizam consumos de

recursos e produção de produtos bem definidos, que vão servir para abrir novas etapas

na cadeia. O losango representa os momentos em que a cadeia produtiva enfrenta um

processo de decisão de caminhos a serem seguidos, são momentos de decisões e de

possibilidades de percursos para atingir etapas seguintes e distintas (MERHY, 1997).

Este fluxograma nos ajudou a representar o que acontece no processo de

trabalho da USF, desde a entrada do usuário até a sua saída deste serviço e quais os

processos chave que ocorrem e caracterizam o serviço.

A observação foi realizada em Recife, totalizando 272 horas. Trabalhamos na

coleta de dados de observação, entrevistas e documentos entre quatro pesquisadores

altamente qualificados (professores universitários, doutores e doutorandos), com

experiência em pesquisa qualitativa no campo da saúde. As observações foram

registradas sistematicamente em um diário de campo, visando apreender a descrição dos

sujeitos, dos locais (serviços), das atividades, dos eventos especiais e a reconstrução dos

diálogos. A observação possibilitou um contato pessoal e estreito dos pesquisadores

com o campo empírico e uma aproximação da perspectiva dos sujeitos do estudo.

Entrada Recepção Decisão de ofertas

Cardápio

Saída

227

A entrevista estruturada realizada com o Presidente do Conselho Municipal de

Saúde permitiu uma aproximação ao objeto de estudo conhecendo as especificidades da

organização do controle social sobre as políticas de saúde, com vistas à integralidade e

os diferentes entendimentos acerca da Estratégia da Saúde da Família.

As entrevistas semi-estruturadas e gravadas visaram o aprofundamento de

questões relacionadas ao eixo integralidade e foram realizadas com usuários,

informantes-chave, equipe da USF e representantes da gestão em saúde.

Os usuários foram entrevistados no domicílio, tendo sido selecionados na

recepção da USF, durante o período de observação e por indicação da equipe. A seleção

obedeceu aos seguintes critérios:

• Usuários com doença crônica num quadro de maior gravidade (com hipertensão

e / ou diabete e com fatores de risco associados: cardiopatia, sedentarismo,

fumante, baixa adesão ao tratamento, que não responda à medicação) e usuários

com doença crônica compensado.

• Mulheres grávidas em acompanhamento pré-natal na USF; mulheres em idade

reprodutiva; mulheres com filho menor de um ano (em acompanhamento na

puericultura pela equipe).

• Usuários da saúde mental com dependência química; usuários da saúde mental

com transtorno psiquiátrico grave e usuários com transtorno psiquiátrico

moderado ou leve.

• Idosos acamados em cuidado domiciliar.

As entrevistas com informantes-chave da área de abrangência da USF foram

realizadas no domicílio. A identificação / indicação dos informantes foi realizada pelos

Agentes Comunitários de Saúde, equipe e outros informantes chave, ligados ao

Conselho Distrital, Associação de Bairro e Líderes Comunitários.

As entrevistas com os representantes da gestão foram realizadas na sede das

Coordenações Locais e incluíram: Diretora de Atenção à Saúde, Gerente da Atenção

Básica, Gerente de Atenção Ambulatorial e Assistência Hospitalar, Gerência

Operacional de Práticas Assistenciais, Gerente de Promoção da Saúde, Coordenadora de

Avaliação e Informação, Coordenadora do PROESF, Gerente do Distrito Sanitário VI,

Gerente de Território 6.3 e Gerente Administrativo da USF UR4/UR5.

228

As entrevistas com os profissionais incluíram todos os trabalhadores da USF

UR4/UR5 que estavam em atividade durante o trabalho de campo, havendo apenas uma

recusa. Foram realizadas na própria Unidade.

Foi solicitado para a entrevista o consentimento livre e esclarecido dos sujeitos

da pesquisa, assim como garantido o anonimato dos mesmos e respeitados todos os

preceitos ético-legais que regem a pesquisa com seres humanos, conforme o

preconizado pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde - Ministério da

Saúde. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal de Pelotas.

Estudo Piloto

Para o estudo piloto foi selecionada uma USF do Lote 2 Sul entre aquelas que

gestores e trabalhadores listaram nas oficinas de capacitação, ordenando empiricamente

até cinco USF, com organização para o cuidado integral mais bem sucedida na região

urbana de seus municípios. A unidade de saúde da família Simões Lopes, no município

de Pelotas/RS foi a unidade selecionada para a realização do estudo Piloto, nos períodos

de 28 a 30 de setembro e 03 a 06 de outubro de 2005. A possibilidade de realizar o

estudo piloto nos permitiu fazer uma revisão dos instrumentos, do enfoque da

observação, assim como redimensionar a logística do trabalho de campo do estudo de

caso, que foi realizado na seqüência. Após o estudo piloto tivemos oportunidade de

discutir o estudo qualitativo com uma das Consultoras do Ministério da Saúde, em dois

dias de trabalho que contribuíram significativamente para o encaminhamento do

trabalho de campo.

Análise dos Dados

Os dados foram analisados conforme as seguintes etapas: ordenação,

classificação e análise final.

A ordenação dos dados obtidos através dos instrumentos como documentos,

questionário auto-aplicado, entrevistas, observações e discussão em grupo ocorreu após

sucessivas releituras de todo o material, agrupamentos e organização dos registros a

partir da reflexão sobre os objetivos da pesquisa, resultando em títulos genéricos.

229

A classificação dos dados iniciou-se a partir de tentativas de determinar o

conjunto das informações presentes nos diferentes instrumentos de coleta de dados. Foi

elaborada a seguir, uma síntese dos mesmos, conforme o instrumento utilizado e o

grupo social em estudo, considerando as convergências e divergências centrais

verificadas.

As sucessivas releituras dos dados apontaram para a apreensão de estruturas de

relevância constituindo-se a partir daí alguns temas e aspectos de análise, só então

emergindo as categorias empíricas e analíticas (MINAYO, 1986).

Entendemos categoria analítica como “... aquelas que retêm historicamente as

relações fundamentais e podem ser consideradas balizas para o conhecimento do objeto

nos seus aspectos gerais. Elas mesmas comportam vários graus de abstração,

generalização e de aproximação” (MINAYO, 1994, p. 94). Propomos como categoria

analítica a integralidade, considerando as dimensões da gestão, da organização, da

atenção e do cuidado em saúde partindo de alguns recortes de contexto, a saber: o

município, o serviço de saúde – USF e os usuários.

As categorias empíricas “... são construídas com finalidade operacional, visando

o trabalho de campo (fase empírica) ou a partir do trabalho de campo. Elas têm a

propriedade de conseguir apreender as determinações e as especificidades que se

expressam na realidade empírica” (MINAYO, 1994, p.94).

Definimos a priori, visando o trabalho de campo, as seguintes categorias

empíricas: o acolhimento, o fluxo e o cuidado no PSF considerando que concepções,

compreensões e sentidos distintos emergiram do trabalho de campo e revelaram

especificidades, movimentos, contradições da realidade empírica expressas nas

possibilidades e impossibilidades de materialização da integralidade.

A etapa seguinte da operacionalização dos dados consistiu na análise final de

caráter descritivo e interpretativo. As representações que seguem apontam um esquema

de síntese do estudo qualitativo.

230

Recortes de Contextos do Estudo Qualitativo

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232

6.3 O Estudo de caso – Recife, PE, USF UR4 / UR5

Lote 2 da Região Nordeste

- Município selecionado: Recife - PE

- Justificativa:

- tempo de implementação: possibilidade de sedimentação de propostas

- tempo de gestão plena do sistema: 1998

- tempo de PSF: 1996 – primeira equipe

- condições de trabalho: mesa de desprecarização do trabalho

Contrato bi-anual renovável

Autonomia da equipe

Trabalhadores: ter claro o espaço e função

PCS: 2004

- CMS: presidente gestor

- Conselhos Locais de Saúde: 6 CLS

- projeto de educação permanente para ACS

- especialização em saúde da família em articulação com UFPE

- indicação dos supervisores de campo como experiência bem sucedida

- sem central de leitos

- indicadores municipais selecionados:

O quadro a seguir demonstra os indicadores do município.

Quadro 6.2 - Indicadores selecionados de Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005

Pop. USF ESF % Cob. SF

Média/ VD/ família

% Cob. PN

Tx. Hosp. pneumonia

Leito/ hab

Desp. total hab

Desp. Mun hab

1 422.905 97 199 36 0,07 �92 �7,8 4,7 126,23 60,97 - UBS Selecionada:

- UR4/UR5 – USF Pré-PROESF.

233

Município de Recife

O município de Recife é capital de Pernambuco. O Estado está localizado no

centro-leste da região Nordeste do Brasil, em uma área de 98.938 km2, possui uma

população urbana de 6.058.249 hab. e rural de 1.860.095 hab. A densidade demográfica

é de 80,37 hab/km². Seu relevo caracteriza-se como uma Planície Litorânea, Planalto

Central, Depressões à Oeste e à Leste. A vegetação característica é formada por Mangue

(litoral), Floresta tropical (zona da mata) e Caatinga (agreste e sertão). O clima é

tropical atlântico (litoral) e semi-árido (agreste e sertão).

O Estado tem uma participação no PIB nacional de 2,7% e sua economia baseia-

se em produtos agrícolas como mandioca, feijão, cana-de-açúcar e milho; rebanhos de

bovinos e caprinos; produtos minerais como calcário e gipsita e a indústria de

transformação de minerais não metálicos, confecções, mobiliário e curtume. Os setores

comerciais de ponta são os pólos médico, gesseiro, de informática e turístico.

Recife surgiu de um núcleo de pescadores que se instalaram na foz dos rios

Capibaribe e Beberibe, quando Olinda era sede da capitania de Pernambuco. Com a

invasão holandesa, a sede foi transferida para o Recife, que se tornou sede do governo

holandês no Brasil. Foi elevada à categoria de cidade em 1823 e em 1827 tornou-se

capital da província de Pernambuco. Oficialmente, a criação do município de Recife

está datada de 19 de novembro de 1709, mas comemora-se anualmente o aniversário da

cidade juntamente com Olinda, no dia 12 de março.

Recife é o pólo de referência da Região Metropolitana, composta por 14

municípios. Ocupa uma posição central, a 800 km de outras duas metrópoles regionais,

Salvador e Fortaleza. A população residente no Recife, registrada pelo Censo 2000 do

IBGE, foi de 1.422.905 habitantes, distribuídoas num espaço totalmente urbano, sendo

661.690 (46,5%) do sexo masculino e 761.215 (53,5%) do sexo feminino. Nos grupos

etários, existe uma predominância das faixas etárias mais jovens, pois 26,2% dessa

população tem de 0 a 14 anos; e 38,2% tem de 10 a 29 anos. Em 2000, 65,2% da

população feminina do município estava em idade fértil (10 a 49 anos). A população

com idade acima de 60 anos é em torno de 9,4%.

Segundo o Projeto Municipal do PROESF (2003), Recife há mais de meio

século ultrapassa seus limites territoriais. A integração física com os municípios

metropolitanos viabiliza relações de complementaridade funcional entre áreas vizinhas,

234

sobretudo as interligadas por continuidade do tecido urbano, apresentando-se como uma

cidade metropolitana, com alto grau de interdependência física e funcional entre suas

partes.

Recife é subdivida em 94 bairros8, que compõem 6 Regiões Político-

Administrativas e no setor saúde estas regiões representam os Distritos Sanitários. Cada

Região Político-Administrativa ou Distrito Sanitário é subdivida em 3 Microrregiões,

que agregam bairros com maiores semelhanças territoriais.

Observando o mapa a seguir é possível perceber as seis Regiões Político-

Administrativas de Recife.

A RPA 6 abrange os seguintes bairros: IPSEP, Boa Viagem, Imbiribeira, Pina,

Brasília Teimosa, Ibura, Jordão, Cohab. A Unidade de Saúde da Família escolhida para

o estudo pertence à RPA 6.

8 Os 94 bairros do município são: Recife, Santo Amaro, Boa Vista, Soledade, Santo Antônio, Paissandu, Ilha do Leite, Coelhos, Ilha Joana Bezerra, São José, Cabanga, Torreão, Encruzilhada, Rosarinho, Ponto de Parada, Hipódromo, Campo Grande, Peixinhos, Campina do Barreto, Arruda, Bomba do Hemetério, Alto Santa Terezinha, Água Fria, Fundão, Cajueiro, Porto da Madeira, Beberibe, Linha do Tiro, Dois Unidos, Derby, Graças, Espinheiro, Aflitos, Jaqueira, Tamarineira, Parnamirim, Santana, Casa Forte, Poço, Monteiro, Alto do Mandu, Casa Amarela, Mangabeira, Alto José do Pinho, Morro da Conceição, Alto José Bonifácio, Vasco da Gama, Macaxeira, Apipucos, Sítio dos Pintos, Dois Irmãos, Córrego do Jenipapo, Nova Descoberta, Brejo do Beberibe, Brejo da Guabiraba, Passarinho, Guabiraba, Pau Ferro, Ilha do Retiro, Madalena, Prado, Zumbi, Torre, Cordeiro, Torrões, Engenho do Meio, Iputinga, Caxangá, Várzea, Curado, San Martim, Bongi, Mustardinha, Mangueira, Afogados, Jiquiá, Estância, Jardim São Paulo, Cidade Universitária, Sancho, Totó, Coqueiral, Tejipió, Barro, Areias, Caçote, Cohab, Jordão, Ibura, Ipsep, Boa Viagem, Imbiribeira, Pina, Brasília Teimosa.

235

Figura 6.2 - Mapa das Regiões Político-Administrativas e Bairros de Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Fonte: Projeto Municipal de Expansão de PSF-PROESF, 2003.

Recife possui uma extensão territorial de 209 Km² e apresenta um ambiente

natural diversificado com planície, morros, estuário e praia; seus habitantes apesar de

próximos territorialmente são separados pelas enormes diferenças sociais. Nos alagados

da planície que circundam a Região Central e nos morros das regiões Norte, Noroeste e

Sudoeste do município localizam-se assentamentos populares, caracterizados por uma

população pobre em áreas que na sua grande maioria não estão legalizadas, mas com

uma longa história de posse. Coexistem em Recife duas categorias de assentamentos

populares: os assentamentos que tiveram origem histórica com o surgimento dos

236

3

4

6

5

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L e g e n d aN

Es c a l a : 1 /1 00 0 0 0

Fonte: Prefeitura do Recife - SEPLAN

mocambos, expandindo-se de forma desordenada e totalizando 179 favelas e os

assentamentos originados a partir da crise da habitação que se compõem de 215 favelas

que ocupam áreas de risco e de proteção ambiental.

Figura 6.3 - Mapa das Áreas Pobres de Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005

Nesse contexto urbano se destacam as Zonas Especiais de Interesse Social

(ZEIS) e o seu sistema gestor. O Plano da Regularização destas zonas possibilitou a

partir de 1983 uma estabilidade com relação à posse da terra e a perspectiva da

implantação de infra-estrutura e serviços urbanos. Os assentamentos pobres do Recife

ocupam cerca de 33km², o que representa 15% da área do território municipal e 25% de

sua área urbanizada, excluídas as áreas de reservas e de proteção de mananciais. No

município existem 66 ZEIS que englobam cerca de 80% de aproximadamente 490

favelas, sendo que 40% dos habitantes do Recife estão nessas áreas.

237

Figura 6.4 - Mapa das Zonas Especiais de Interesse Social de Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Conforme os dados secundários, 31,5% da população é pobre e a expectativa de

vida é de 68,6 anos de idade (Atlas IDH, 2000). A taxa de alfabetização é de 86,6% e

com relação ao saneamento básico constata-se que 88,5% da população tem água no

domicílio e 41,1% tem esgoto (Cadernos, 2000). A taxa de mortalidade infantil é

18,5/1000, a taxa bruta de natalidade (número de nascidos vivos por mil habitantes) é de

17,9 e 9,2% dos recém nascidos apresentam baixo peso ao nascer (< 2.500g) (Cadernos,

2000). O número de consultas médicas básicas por habitante/ano é de 1,4 (Pacto da

Atenção Básica, 2002) e o número de leitos por habitante é de 4,7 (Cadernos, 2003).

O perfil de morbidade do Recife é bastante diversificado. Incidem sobre a

população do município doenças imunopreveníveis (a maioria sob controle, apesar de

persistirem casos de coqueluche, de tétano acidental e de meningites), doenças de

veiculação hídrica (hepatite A, leptospirose,), de transmissão vetorial (filariose, dengue)

e doenças transmitidas entre pessoas (tuberculose, hanseníase, AIDS, sífilis congênita).

(Projeto Municipal do PROESF, 2003).

238

O Conselho Municipal de Saúde

O Conselho Municipal de Saúde (CMS) é composto por trinta e cinco entidades,

três representando a área governamental, três representando prestadores de serviço, sete

representando os profissionais de saúde e vinte e duas representando os usuários. As

reuniões são realizadas mensalmente.

O CMS vem atuando nas seguintes questões: metas e planos de DST/AIDS,

Saúde da Mulher (maternidade, aborto), programa de saúde ambiental, controle e

tratamento de filariose, implantação do controle/regulação de exames e consultas,

implantação de CAPS, implantação do Pólo de Educação Permanente.

O CMS tem apoio da Secretaria Municipal da Saúde no planejamento e

execução das ações de saúde definidas pelo CMS. Existem seis Conselhos Locais de

Saúde, atuando um em cada RPA.

A Atenção Básica no Município de Recife

Na estrutura organizacional da SMS de Recife, a Diretoria Geral da Assistência

à Saúde se ramifica em três Diretorias Executivas: a da Atenção Básica, da Média e Alta

Complexidade e da Assistência Farmacêutica, que dialogam para facilitar a

resolutividade.

A Diretoria Executiva da Atenção Básica tem dois Departamentos: Promoção da

Saúde e Organização da Atenção Básica.

No âmbito dos Distritos Sanitários, a articulação é feita e facilitada pelos

gerentes de departamentos e gerentes de território.

Existem cursos de Especialização para os profissionais do PSF (Especialização

em Saúde da Família-Parceria com a UPE e UFPE), Educação Permanente para ACS

oferecido pelos Distritos Sanitários, o Curso de Capacitação para Técnico de Higiene

Dentária e o Curso de capacitação em Tuberculose.

O curso introdutório do PSF é oferecido ao pessoal de nível médio. No curso de

especialização do PSF existe um módulo específico de vigilância epidemiológica. A

maioria dos profissionais responsáveis pela Informação em Saúde do município são em

sua maioria Mestres e Doutores, mas ainda assim o município apresenta dificuldades no

239

que se refere ao preenchimento das notificações pelos profissionais das Unidades de

Saúde.

Existem sob gerência políticas de ações programáticas: adolescente, mulher,

criança, adulto, idoso, saúde mental, saúde bucal, tuberculose, reabilitação baseada na

comunidade, saúde da população negra, saúde ambiental, educação popular e

tabagismo. Algumas políticas apresentam equipes de retaguarda como a saúde mental.

Esta proposta está sendo ampliada para as demais políticas específicas.

A partir de 2001, com a expansão do PSF, procurou-se a adoção de critérios para

a implementação das USF em áreas geográficas densas com risco epidemiológico, a

exemplo das áreas periféricas com difícil acesso aos serviços de saúde, em áreas

próximas às fronteiras com outros municípios.

Neste mesmo período encerrou-se o sistema de cooperativa. Esta foi substituída

por contratos bianuais renováveis. Em 2005, foi implantada a Mesa Municipal de

Desprecarização do Trabalho, com representações do gestor e trabalhadores. Segundo o

Gestor é significativa a rotatividade dos profissionais do PSF do município de Recife.

Unidades Básicas de Saúde envolvidas no Estudo

O universo de unidades básicas investigadas na primeira fase da avaliação e

monitoramento do PROESF se constitui de 12 UBS, com as seguintes características:

Tabela 6.1 - UBS Recife: caracterização geral. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

UBS Modelo de Atenção

Tempo UBS População Área

definida Mapa área

Equipes PSF

Cadastro população

Bidu Krause Tradicional Ns ns Sim# Sim - - Boa Vista Pré-Proesf 2,4 9 100 Sim Sim 2 Completo Coque Pré-Proesf 20 12 167 Sim Sim 3 Completo Dejair Brindeiro Tradicional 15,4 ns Não Não 0 - Helio de Mendonça Tradicional Ns ns Sim Sim 0 - Iraque Pré-Proesf 4,3 8 000 Sim Não* 2 Completo Jose Dustan Tradicional 24,4 14 500 Sim Sim 0 - Monteiro de Moraes Mista 37,4 ns Sim Não* 2 Completo Pignatari Tradicional 30,4 18 620 Não Não 0 - Tia Regina Pré-Proesf 15,8 11 000 Sim Sim 3 Completo UR4/ÚR5 Pré-Proesf 4,7 10 000 Sim Sim 3 Completo Vila União Pré-Proesf 9 14 000 Sim Sim 4 Completo Fonte: Monitoramento e Avaliação do PROESF/UFPel, 2005.

** todas as unidades trabalham 2 turnos ** Boa Vista diz não saber vinculo, as demais unidades são da Prefeitura municipal # atende população do município vizinho – Jaboatão dos Guararapes

240

A maioria das unidades refere um vínculo com ensino, estabelecendo parcerias

especialmente com a Universidade Federal de Pernambuco e desenvolvendo atividades

com os cursos de medicina, enfermagem e odontologia e no ensino técnico, a

enfermagem está presente através de cursos técnicos e PROFAE. Apenas três UBS não

referiram vínculo com ensino.

Nas unidades PSF as equipes apresentam uma constituição básica a partir de um

médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e um número variado de agentes

comunitários de saúde (um a seis por equipe). É freqüente a presença de dentistas e

auxiliares de consultório odontológico nas equipes.

A atividade junto a grupos de usuários não é presente nas unidades Tradicionais

e os grupos mais freqüentes nas USF são: pré-natal, idosos, HAS e diabéticos.

Os dados oriundos do instrumento da equipe indicaram uma variação entre 17 e

47 trabalhadores por unidade, com predominância do sexo feminino, com proporções

superiores a 70% e idade média variando entre 35 a 40 anos. Aproximadamente 30%

dos trabalhadores referem ser este seu primeiro emprego e em torno de 20% dos

trabalhadores têm outros vínculos empregatícios, com destaque para os enfermeiros.

Observa-se uma significativa participação em formação e cursos atingindo em

torno de 50% dos trabalhadores e com variações conforme o tema: menor participação

em treinamento para preenchimento do SIAB.

A distribuição de atendimentos conforme o profissional variou entre 31% de

atendimentos médicos; 28% de atendimentos do pessoal de nível médio; 20% de

atendimentos dos agentes comunitários de saúde; 10% de atendimento do enfermeiro e

9% de atendimentos odontológicos. Do universo de atendimentos, 26% não teve

nenhum encaminhamento; 11% foi encaminhado para a realização de exames e em 45%

não foi possível determinar a existência de encaminhamentos.

241

Tabela 6.2 - UBS PSF / Recife: primeiros e últimos motivos de atendimento. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Motivos Boa Vista Coque Iraque Tia Regina UR4/UR5 Vila União

10 motivo exame e observação

exame e observação

exame de TA

exame e observação exame de TA rotina criança

20 motivo observação por suspeita / doença

exame de TA

rotina criança

cárie dentária HAS rastreamento

30 motivo exame de TA pré-natal cárie CP deposito nos dentes

contato situação

específica

40 motivo exame médico geral

medida profilática curativos rotina

criança

observação por suspeita de

doença parasitose

Último motivo

exame de laboratório febre DST reações ao

stress episódio

depressivo curativos

Fonte: PACOTAPS. Monitoramento e Avaliação PROESF/UFPel, 2005.

A Unidade de Saúde da Família UR4 / UR5

A USF UR4 / UR5 se localiza no sul do município do Recife, pertence à rede

própria da Prefeitura Municipal. Está em funcionamento há 20 anos e foi transformada

em USF há 4,7 anos, sendo classificada como Pré-PROESF. A UR4/UR5 faz parte do

Distrito 6, micro-região 6.3, bairro COHAB.

Figura 6.5 - Mapa com Área de Abrangência dos Distritos Sanitários. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde, Prefeitura de Recife, 2005.

5

1

3

4

2

242

A USF UR4 / UR5 funciona em dois turnos, com uma área de cobertura que

inclui uma população de aproximadamente 10.000 habitantes. Nesta unidade são

desenvolvidas atividades de ensino de Universidade / Instituição Federal e PROFAE,

incluindo as áreas de medicina, enfermagem e odontologia.

A unidade conta com três equipes de PSF, assim caracterizadas:

Tabela 6.3 - UBS UR4 / UR5 Recife: Caracterização das Equipes de Saúde Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Tempo da equipe População Mapa Incentivo

Equipe 1

1 médico 1 enfermeiro

1 auxiliar de enfermagem 6 agentes comunitários de saúde

1 dentista 1 técnico de higiene dental

1 auxiliar de consultório dentário

4,7 a 3300 sim não

Equipe 2



1 dentista 1 técnico de higiene dental

1 auxiliar de consultório dentário

4,7 a 3000 sim não

Equipe 3



1 dentista 1 auxiliar de consultório dentário

4,7 a 3200 sim não

Fonte: Dados Estrutura, Monitoramento e Avaliação do PROESF/UFPel, 2005.

O Programa de Agentes Comunitários de Saúde funciona nesta unidade há 288

meses – tempo maior que a própria unidade e conta com 17 ACS.

A média de idade da equipe é 38 anos, sendo 86% do sexo feminino, 20% com

ensino superior completo, 10% com pós-graduação e 3% com ensino de primeiro grau

incompleto. A totalidade dos trabalhadores de saúde tem contrato de 40 horas, dos quais

25% refere ser este o seu primeiro emprego.

A forma de ingresso para 89% dos profissionais foi seleção interna, 4% por

indicação; 96% têm um regime de contratação temporária e apenas 4% tem vínculo com

o plano de cargos e salários. A totalidade dos trabalhadores menciona não estar

satisfeita com o tipo de vínculo e 18% refere ter outro emprego.

243

A equipe relata participar de todos os cursos e treinamentos em uma proporção

que varia entre 70 e 80%, apenas para o treinamento para AIDPI a participação foi de

46%. A totalidade da equipe refere que os treinamentos influem positivamente na sua

prática e 92% dizem receber supervisão da coordenação geral.

Em relação à avaliação da qualidade do serviço realizada pelos trabalhadores,

63% considera o serviço “bom” e 30% considera o serviço “nem bom, nem ruim”, 7%

“muito bom”.

Quanto à satisfação dos profissionais, os dados indicaram as menores notas (5,0)

para a estrutura e as reuniões com a comunidade e as maiores notas (8,0) foram para

atendimento de demanda, atendimento domiciliar e trabalho em equipe. Os itens de

avaliação intermediária foram: preenchimento de formulários (6,5); reunião de equipe e

coordenação local (7,0).

Em relação à estrutura da unidade a sala de espera foi avaliada como adequada

em relação à iluminação e à ventilação e inadequada quanto ao ruído e condições da

área física, como piso, paredes e teto. A recepção / arquivo foi avaliada como adequada

somente em relação à ventilação.

Os consultórios foram classificados como inadequados quanto ao ruído e

razoáveis quanto às condições da área física, como piso, paredes e teto. O consultório

odontológico não foi avaliado.

A sala dos cuidados de enfermagem foi avaliada como razoável quanto ao ruído

e inadequada quanto às condições da área física, como piso, paredes e teto. As salas de

vacinação, reuniões e farmácia foram avaliadas como inadequadas apenas no que se

refere às condições da área física.

Expurgo, esterilização e cozinha receberam avaliações semelhantes, tendo sido

avaliadas como inadequada quanto à ventilação e condições da área física, como piso,

paredes e teto. Quanto a iluminação, apenas o expurgo foi considerado inadequado.

Quanto ao acesso de pessoas portadoras de necessidades especiais, os dados

indicam que existe acesso adequado, incluindo rampas e inexistência de degraus;

entretanto, os banheiros não permitem o acesso de cadeiras de rodas e não existem

cadeiras adequadas para o atendimento, incluindo cadeira de roda.

244

Os equipamentos e instrumentos em condições de uso não incluem centrífuga,

lanterna, microscópio, oftalmoscópio, otoscópio, microcomputador, impressora e

conexão com internet. A unidade conta com todo o material odontológico básico.

Em relação ao abastecimento de materiais e insumos para a realização de

atividades, o instrumento de avaliação da estrutura indica que não há luvas estéreis,

materiais para pequenas cirurgias e seringas para aplicação de injeções em geral. Os

blocos de receituários, as fichas de cadastramento e SIAB são considerados

insuficientes, sendo os demais materiais considerados suficientes.

Quanto à medicação, a unidade não dispõe de carbamazepina e fenobarbital,

sendo os demais medicamentos básicos dispensados na unidade. Em relação aos

imunobiológicos, apenas a vacina contra a febre amarela não é realizada rotineiramente

na unidade.

Quanto ao acesso direto aos exames complementares, os dados apontam não

haver acesso a exames de colposcopia, eletrocardiograma, RX sem contrastes,

ultrassonografia obstétrica e urocultura. É considerado satisfatório apenas o acesso à

citopatologia de colo uterino, sendo os demais exames básicos considerados

insatisfatórios.

Em relação à referência para atenção especializada, a unidade não dispõe de

acesso à fisioterapia, nefrologia, neurologia, assim como Pronto Socorro e internação

hospitalar. As demais áreas de especialidade foram consideradas como insatisfatórias.

Entre as atividades desenvolvidas apenas pequenas cirurgias não são feitas na

unidade e todas as atividades básicas indicadas são realizadas com protocolo.

Atividades com grupos de usuários são desenvolvidas na unidade, incluindo

portador de sofrimento psíquico, pré-natal, adolescentes, idosos, hipertensos, diabéticos

e puericultura.

A demanda da UR4 / UR5, avaliada através do PACOTAPS, indica que 62% da

clientela é do sexo feminino.

Dos 34 integrantes das equipes de Saúde da Família da UR4 / UR5, 28 foram

admitidos por contrato temporário e 1 por CLT. Destes 34 integrantes, seis profissionais

não tem o curso introdutório do PSF (dois médicos, um auxiliar de enfermagem, um

cirurgião dentista, um técnico de higiene dental e um auxiliar de consultório dentário).

245

Destes 34 integrantes sete profissionais não têm treinamento de SIAB (um enfermeiro,

dois médicos, um auxiliar de enfermagem, um cirurgião dentista, um técnico de higiene

dental e um auxiliar de consultório dentário).

Com relação às atividades de trabalho desenvolvidas na UR4 / UR5, temos que a

recepção e orientação é realizada pelo ACS durante todo dia e os demais profissionais

atendem mediante agendamento. Uma dificuldade no atendimento é a demanda superior

à capacidade de oferta do serviço. Os profissionais da UR4 / UR5 sugerem que haja

uma definição mais clara dos usuários e alguns profissionais do tipo de atendimento

prestado pelo PSF. Os auxiliares de enfermagem realizam coleta de material para

laboratório, imunização, verificação de P.A. e de temperatura, pré-consulta,

administração de medicamentos, curativos e nebulização.

A equipe de saúde bucal atende 10 pessoas em quatro horas. Também realiza

aplicação de flúor, desinfecção dos consultórios, esterilização dos instrumentos,

atividades educativas; um dos problemas verificados por esta equipe é a demanda

reprimida e a precariedade da saúde bucal dos usuários.

São utilizadas 30h/semanais para atividades de Programação em Saúde, visando

melhora da qualidade de vida e promoção da saúde. Os profissionais reconhecem como

problemas a estrutura física e a demanda reprimida. Com relação ao suporte técnico, são

realizadas supervisões semanais. Geralmente, quem faz são os enfermeiros e

odontólogos e não referiram problemas / dificuldades para realizar a supervisão.

A assistência domiciliar é prestada por todos os profissionais de acordo com a

necessidade da comunidade; a dificuldade encontrada é a proximidade com área de

violência urbana. As consultas com o médico e o enfermeiro são 12 fichas pela manhã e

tarde.

Na área da UR4 / UR5 não existe o Conselho Local de Saúde.

A equipe organiza seu trabalho através de reuniões semanais. Todos os

profissionais são envolvidos na avaliação, planejamento e supervisão do trabalho. A

equipe traz como sugestão a melhoria da estrutura física e diminuição do número de

famílias.

A equipe realiza grupos interativos de gestante, diabético / hipertenso,

adolescente, idoso e saúde mental.

246

O acolhimento percorre todo o processo de trabalho que vai desde o contato com

ACS no domicílio até o contato com os profissionais da USF, sendo assim todos os

profissionais estão envolvidos no acolhimento. São realizadas reuniões periódicas com

os profissionais da área da saúde mental, para facilitação do convívio entre a equipe e

esta comunidade.

Houve várias trocas de profissionais na USF UR4 / UR5 desde junho de 2005

quando ocorreu a coleta de dados epidemiológicos apresentados anteriormente no texto.

Em novembro do mesmo ano quando iniciamos o trabalho de campo do estudo

qualitativo, o contexto e os sujeitos eram outros, o que se reflete em informações

diferentes e até opostas quando o dado emerge dos instrumentos quantitativos,

especialmente os questionários auto-aplicados ou quando o dado é obtido na entrevista

qualitativa ou observação de campo.

6.4 Apresentação dos Resultados

6.4.1 Entrada no Campo

A entrada no campo para realizar o estudo qualitativo foi precedida pelo trabalho

de coleta de dados na fase do estudo epidemiológico, que foi realizado no mês de junho

de 2005. Um fator que se sobressaiu em Recife foi o fato de ter havido mudanças

recentes nas diretorias e coordenações que compõem a gestão da saúde no município, o

que dificultou o acesso a algumas informações. Mesmo a comunicação entre a Equipe

central, o Distrito e a Unidade foi bastante tumultuada. Algumas pessoas que ocupavam

os cargos há um ou dois meses, não conheciam o serviço e as pessoas das equipes.

Considerando que o PSF em municípios de grande porte guarda peculiaridades e

desafios complexos, a primeira barreira que encontramos ao ingressar no campo foi os

sucessivos ruídos de comunicação. Aspectos aparentemente simples como

deslocamento, horários, solicitação de documentos, informações, intermediação para

visita aos serviços de referência, horário de funcionamento da USF, entre outros,

transformaram-se em pontos de negociação e renegociação cotidiana. Tivemos que

utilizar todos os espaços disponíveis para ampliar a comunicação, repetindo

sistematicamente a proposta do estudo e a necessidade de obter a colaboração das

pessoas, desafio que, apesar de gerar ansiedade, qualificou nosso processo de coleta de

dados, pois assumimos a tarefa de como dizem GUBA e LINCOLN (1988, 1989)

247

“ganhar o direito de entrada” e de fazer da negociação uma marca da pesquisa de

avaliação qualitativa.

O trabalho de campo do estudo qualitativo foi realizado em Recife de 16 a 28 de

novembro de 2005.

No dia anterior telefonei para a Sra. X para combinar os trabalhos para hoje. Ela havia sugerido que iniciássemos à tarde, mas sugeri que fosse pela manhã pois já estávamos perdido a véspera do feriado (os serviços não funcionaram) e mais um turno era complicado para nós. Ela acabou concordando e agendando 9 horas para irmos a SMS. No entanto, o motorista chegou as 9h30min e nós chegamos quase 10 horas na SMS. Fomos recebidas por uma secretária que nos levou a uma sala de reuniões e disse que a Diretora da Atenção Básica ia nos receber. Ela chega e começa a relatar seu trabalho no cargo e o fato de tê-lo assumido há mais ou menos 2 meses. Pede desculpas pelo atraso do transporte. Depois falo sobre o que consiste o projeto que estávamos desenvolvendo; aos poucos vamos esclarecendo suas dúvidas e na metade da conversa ela chama a Gerente do Departamento de Avaliação e Informação para participar da conversa... Ficamos na SMS até as 13 horas, depois seguimos para o almoço... À tarde fomos ao prédio da Prefeitura Municipal de Recife, um prédio com 15 andares, onde fizemos uma visita a Gerência de Média Complexidade, na Secretaria Municipal de Saúde, que também fica no mesmo prédio da Prefeitura Municipal, no 13º andar. (OBS). (No dia seguinte) Iniciamos as atividades às 8h30min horas, fomos até o 6º Distrito Sanitário. Começou a reunião às 9 horas com a Gerente Distrital e o Gerente de Território 6.3 (em que se localiza a USF-UR4/UR5). A princípio foi apresentada a proposta do estudo... Após fomos até a UR4/UR5 para reunião com a equipe. (OBS). Chegamos a Unidade UR4/UR5 e fomos recebidos pela funcionária da recepção. Neste momento a sala de espera tem aproximadamente 11 pessoas. Mais ou menos 7 mulheres com crianças abaixo de 1 ano no colo. No caminho para a Unidade: região pobre, pouco comércio, casas sem pintura, casas no morro. Passamos pela Maternidade e a Policlínica. Quando a funcionária nos dá as boas-vindas, diz que vai procurar a Enfermeira X – ela está na atividade de “prevenção”. Faltam duas usuárias e depois ela nos atenderá, pede para aguardarmos na sala de espera. (OBS). Aguardamos mais ou menos 40 minutos para sermos recebidas. Fomos recebidos pela Enfermeira X, explicamos a situação da pesquisa. Houve problema na comunicação entre UR4/UR5 e DEAB sobre a nossa chegada. Assim que a Enfermeira X falou que estava esperando o grupo do PROESF no dia de ontem. (OBS).

6.4.2 A área de abrangência da USF UR4 / UR5

A região em seu conjunto, apresenta em uma primeira perspectiva uma área

pobre com algumas ruas com calçamento e / ou asfalto, onde se identifica atividade

comercial diversa. Articulados a estas ruas se vêem alguns morros com escadarias

248

íngremes e muitas casas justapostas entre ruelas de “chão batido” e buracos produzidos

pela chuva.

No caminho para a Unidade: região pobre, pouco comércio, casas sem pintura, casas no morro. (OBS).

Na área que fui visitar passamos por lugares bem pobres (casas de madeira em cima do morro), mas os lugares que fomos eram pobres, mas com alguma condição, casas de material (algumas ruas eram calçadas). (OBS).

Durante o trabalho de campo houve um registro da caracterização da área de comércio da região.

Rua Comercial Prédio laranja descascando Ótica Plano de Deus, exames, auto peças, chaveiro, carimbo. Sangue – médico. Urina – ultrasson. Cultura – Raio X. Beta HCG. Armação a partir de R$ 20,00. Carimbo, chaveiro. Promoção de óleo. Muitas loterias on-line – neste ponto 3. Um sim, um não. (OBS).

Figura 6.6 - Mapa de parte da área de cobertura da USF UR4 / UR5. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

O índice de desenvolvimento humano municipal reforça a vulnerabilidade da

área de abrangência de USF.

249

Quadro 6.3 - Demonstrativo de dados selecionados do IDH municipal, Recife, 2003. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Proporção de pessoas em domicílio

S/ água encanada

sem instalação sanitária

sem serviço de coleta de lixo

IDH Municipal - Renda

Taxa bruta de

freqüência à escola

Taxa de alfabetização

Renda média do

responsável pelo

domicílio Cohab 15,43 2,91 5,04 0,592 * 87,135 * 87,779 * 316,69

Recife 12,47 2,56 3,91 0,770 89,240 89 914,20 * Dados relativos à RPA 6.3. Fonte: IDH municipal, Recife, 2003.

A área de abrangência da USF UR4/UR5 se caracteriza por uma região

vulnerável socialmente e inclui áreas de extrema pobreza. A descrição de duas visitas

domiciliares para entrevista de usuário demonstra as condições críticas de vida dos

moradores da região, suas condições de habitação, saneamento e o impacto que a

violência e seus subprodutos desempenham no cotidiano dos usuários e trabalhadores.

Em relação a este aspecto, durante toda a coleta de dados fomos orientados a não

permanecer nas áreas, após as 15h30min.

Saímos da UR4 em direção a uma ladeira, a área consiste em uma favela, em cima do morro, mas com construções horizontais, são barracos colados um ao outro, as ruas estreitas de chão batido, parecem um labirinto. A ACS estava com medo de fazer VD comigo porque ontem a polícia entrou na área atirando e ela saiu correndo de medo. Chegamos na primeira residência, um barraco, peça única com um vaso sanitário solto num canto, uma poltrona e uma cama de solteiro no outro. Não há porta (só uma tábua que cobre a entrada), o chão é batido... as condições são de alta miserabilidade, não tem fogão, comida, panelas. A senhora é muito magra e refere que no dia anterior roubaram as poucas roupas que tinha. (OBS).

Fiquei bastante impressionada com a micro-área 2... Esgoto a céu aberto, presença de pequenas pontes, sobre o esgoto a céu aberto. Inclusive uma delas com alto risco de queda de pessoas... usuária... comentou que já teve duas quedas nas respectivas pontes... (OBS). Profissional fala que população daqui não tem, emprego e não entende como sobrevivem. Comenta sua relação pessoal (de prazer) com a comida e diz não saber como as pessoas vivem “sem comer ou comendo pouco” nesta comunidade. (OBS).

250

Os dados do SIAB nos permitem observar algumas características da região.

Tabela 6.4 - Caracterização da área da USF UR4/UR5 – Recife –PE/2005. Equipe 1 (610). Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Áreas Número

de famílias

Média de Visitas

por família

Gestantes

Hospitalização por

pneumonia (< 5 anos)

Total de Hospitalizações Diabéticos HAS

Micro-área 1 122 0,98 3 - - 6 24

Micro-área 2 145 0,73 2 - 2 21 48

Micro-área 3 137 0,45 3 - - 7 61

Micro-área 4 167 0,82 6 - - 6 51

Micro-área 5 113 1,21 6 - 6 11 46

Micro-área 6 115 0,93 3 - - 12 42

Equipe 1 799 0,84 23 - 8 63 272

Fonte: SIAB/2005.

Tabela 6.5 - Caracterização da área da USF UR4/UR5 – Recife – PE/2005. Equipe 2 (213). Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Áreas Número

de famílias

Média de Visitas

por família

Gestantes




Micro-área 1 140 0,82 6 - 1 23 57

Micro-área 2 141 0,69 5 - - 8 36

Micro-área 3 144 0,95 10 - - 10 30

Micro-área 4 150 0,88 4 1 2 17 58

Micro-área 5 150 0,95 3 - 1 18 70

Micro-área 6 176 0,68 9 - - 35 110

Equipe 2 901 0,83 37 1 4 111 361

Fonte: SIAB/2005.

251

Tabela 6.6 - Caracterização da área da USF UR4/UR5 – Recife – PE/2005. Equipe 3 (193). Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Áreas Número

de famílias

Média de Visitas

por família

Gestantes




Micro-área 1

184 0,75 2 - - 30 91

Micro-

área 2 148 0,69 3 - 1 14 47

Micro-

área 3 192 0,83 2 - - 35 126

Micro-

área 4 - - - - - - -

Micro-

área 5 136 0,82 3 - 1 11 55

Equipe 3 660 0,78 10 - 2 90 319

Fonte: SIAB/2005.

6.4.3 O Planejamento e a Integralidade a partir da Perspectiva da Análise

Documental - Estrutura dos Serviços da Rede Básica, equipe e referência

Os documentos analisados no estudo de caso de Recife foram: Projeto Municipal

PROESF (2003), Caderno Cuidando da Saúde no Recife (Secretaria de Saúde 2001-

2004. Prefeitura Municipal de Recife) e Plano Municipal de Saúde 2006-2009 (Recife

Saudável: inclusão social e qualidade no SUS – aprovado na 7a Conferência Municipal

de Saúde).

A opção em adotar o referencial conceitual de análise do Planejamento

Estratégico Situacional de MATUS (1993) deve-se ao fato deste ter aderência ao

referencial teórico da dialética com fundamentação materialista e permitir

operacionalmente uma interpretação dos documentos dentro de uma visão estratégica

que, ao mesmo tempo avalia e aponta fragilidades, potencialidades e pontos de

negociação explicitados nos diferentes momentos do planejamento.

O enfoque metodológico que MATUS (1993) propõe está constituído por quatro

momentos básicos:

252

a) Momento Explicativo;

b) Momento Normativo;

c) Momento Estratégico;

d) Momento Tático Operacional.

Segundo o autor, estes quatro momentos encadeiam-se em seqüências que se

alteram, constituindo-se num processo contínuo.

O Momento Explicativo corresponde a explicar a realidade à nossa volta. Na

prática, explicar a situação, ou seja, compreender o processo de inter-relação entre os

problemas, para ter uma visão global do sistema que os produz. É precisar o valor que

esses problemas têm para os distintos atores sociais e a população em geral. O valor de

um problema é a importância que ele tem para cada ator.

É possível identificar esse momento com o desenvolvimento de um diagnóstico,

o mais próximo possível da realidade que se deseja mudar, ou seja, a imagem-objetivo

que queremos chegar com uma determinada ação. É neste momento, que se deve listar

todos os problemas identificados no diagnóstico e priorizar os de maior impacto, na

perspectiva dos diferentes atores que participam da elaboração do Planejamento.

O Momento Normativo corresponde à definição do conteúdo propositivo do

plano e contém ações para se chegar à realidade desejada, para oferecer uma resposta

aos problemas priorizados. Ele incide também sobre a estratégia a ser adotada e as

decisões em torno da execução do plano.

O Momento Estratégico concentra-se no cálculo da articulação entre o deve ser e

o pode ser dos planos, incluindo a análise de viabilidade. Deve-se identificar as

restrições e procurar uma via para aumentar a possibilidade de resolução do problema,

concebendo estratégias de cooperação entre os atores.

O Momento Tático Operacional é o momento central da mediação entre o

conhecimento e a ação; corresponde ao momento da implantação das operações ou

ações que se materializa no dia-a-dia, como uma relação dialética entre os dois sub-

momentos do momento tático-operacional: a avaliação da situação e a resolução dos

problemas. A ação é sempre o produto final de um cálculo, mas não necessariamente o

produto final do plano formalizado. O movimento gera conseqüências e resultados que

são permanentemente ponderados e avaliados antes de se fazer outro movimento e essa

253

ação resulta nos dois sub-momentos: a avaliação da situação na conjuntura, instância do

conhecimento e a resolução sobre problemas e operações, que conduz a ação.

O Momento Tático Operacional não pode ser analisado somente a partir dos

documentos utilizados no estudo, porque ele pressupõe uma espécie de prestação de

contas dos compromissos assumidos no plano e sua execução, retomando dificuldades

encontradas e permitindo uma reavaliação do que foi proposto e dos recursos para a

viabilização, definindo novos passos. Considerando que no caso em estudo não existe

um processo de avaliação sistemática incorporado ao planejamento da atenção, nos

deparamos com um limite para avançar nesta análise. Mesmo este limite apontado a

partir dos documentos constitui-se num resultado do processo de avaliação da

integralidade, que remete para a negociação entre a gestão, os trabalhadores de saúde, os

usuários e as suas instâncias de representação, em torno da adoção da avaliação como

uma ferramenta para a organização da atenção em saúde no município.

A seguir trazemos quatro aspectos para a análise de como está sendo planejada a

atenção em saúde no interior da gestão municipal, tendo em vista a integralidade:

estrutura dos serviços da rede básica, equipe, referência e avaliação. Os instrumentos

utilizados foram os documentos dos quais extraímos os dados e os sistematizamos a

partir dos momentos (explicativo, normativo e estratégico) do Planejamento Estratégico

Situacional.

254

Quadro 6.4 - Estrutura dos Serviços da Rede Básica. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Aspectos de Análise Momento Explicativo Momento Normativo Momento Estratégico

Estrutura

dos Serviços

da Rede

Básica

- Distrito Sanitário 1 – 8 USF; 1 Centro de Saúde; (5,49% pop. Recife);

- Distrito Sanitário 2 – 15 USF; 1 Centro de Saúde; (14,48% pop. Recife);

- Distrito Sanitário 3 – 21 USF; 7 Centros de Saúde; (19,93% pop. Recife);




Total: 27 Centros de Saúde; 92 USF (76 abertas entre 2001 e 2004).

Problemas:

-Estrutura física inadequada;

-Falta de equipamentos nas Unidades;

- Falta de manutenção;

-Falta de medicamentos e material de consumo;

- Estabelecer e garantir o padrão de estrutura física, equipamentos e abastecimento nas unidades de saúde;

- Ampliar o atendimento odontológico;

- Ampliar a cobertura do PSF para 70% até 2009;

- Implementar política de atenção à saúde da população negra; as doenças crônicas; saúde bucal; saúde da criança; adolescentes e jovens; saúde da mulher; às pessoas com deficiência; ; com necessidades de reabilitação; implementar o Programa Academia da Cidade; consolidar a educação em saúde;

- Projeto de Expansão do PSF;

- Parceria com o governo federal e estadual;

- Destinar recursos do orçamento para ações de fortalecimento da atenção básica;

Reforçando os dados obtidos nos documentos, o depoimento da representante do

CMS ao comentar os principais avanços e expectativas em relação à Saúde da Família

no município, no período de 2001 a 2004, destaca que:

O grande avanço foi a ampliação da cobertura, a realização do curso de especialização de saúde da família. O grande desafio é o processo de educação permanente de Recife e região metropolitana. Outro desafio é o

255

acesso a média complexidade. Toda política de saúde tem que ser incrementada junto com a região metropolitana. (CMS).

As experiências inovadoras elencadas pela Conselheira foram:

Programa de saúde ambiental, premiado pela Fundação Getúlio Vargas; Programa mais vida; Programa Academia da cidade; SAMU – Serviço de atendimento móvel de urgência. (CMS).

Academia da Cidade é um programa inovador implantado em 2002, localizado

em áreas públicas que visa promover hábitos saudáveis com prática de exercícios físicos

regulares, funcionando de segunda a sexta-feira no período da manhã das 5:30 às 8:30

horas e à noite das 17:30 às 20:30 horas, com freqüência média de 26.000 pessoas por

mês de acordo com o Caderno Cuidando da Saúde no Recife (Secretaria de Saúde 2001-

2004. Prefeitura municipal de Recife).

Com relação aos espaços de exercício da participação dos sujeitos implicados na

saúde, a Conselheira destaca as Conferências Municipais. Observa-se que em Recife

existem poucos Conselhos Locais de Saúde, o que pode ser atribuído ao fato do

município ter feito uma opção há mais de cinco anos em organizar o sistema de saúde

por Distritos Sanitários divididos em micro-regiões, havendo a participação via

Conselho Distrital. Com relação à participação social percebe-se que em Recife a

institucionalização de tais práticas se deram antes da implementação da legislação que a

regula, ao menos no que se refere à forma atual regulamentada.

Quadro 6.5 - Controle Social. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Nº UBS Nº CLS Nº Conferências Municipais

Ano última Conferência Tema

122 (92 PSF) 11 02 2003 Recife saudável: o desafio da integridade e

do comando único no Sistema de Saúde.

Nos documentos consultados a equipe consistiu em outro aspecto da avaliação

qualitativa considerando os problemas e planejamento com vistas à superação deles.

256

Quadro 6.6 - Equipe. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. Aspectos

de Análise Momento Explicativo Momento Normativo Momento Estratégico

Equipe

- Secretaria Municipal de Saúde – 11.233 servidores (6.154 serviços efetivos; 845 PSF - nível superior e médio; 1.820 ACS; 1.047 do Programa de Saúde Ambiental; 154 temporários; 1.215 terceirizados);

- No PSF - 192 ESF; 87 Equipes de Saúde Bucal no PSF;

Problemas: -Número insuficiente de profissionais; - Vínculo empregatício precário; - Rotatividade dos profissionais; - Necessidade de capacitação para profissionais atuarem no PSF; - Falta de supervisão técnica e gerenciamento na USF;

- Desenvolver qualificação profissional e educação permanente;

- Regularização do vínculo - concurso público para desprecarização do vínculo das ESF;

- Manter gratificação de adesão ao PSF (Lei de adesão 16.727/01);

- Implantar isonomia salarial para os níveis equivalentes; readequação da produtividade;

- Garantir e ampliar apoio multiprofissional ao desenvolvimento das ações de atenção básica implementando a “ação avançada” em cada distrito;

- Adequar o Plano de Carreira, Cargos e; implantar programa de avaliação de desempenho e a mesa setorial permanente de negociação;

- Garantir condições adequadas de trabalho aos profissionais (número máximo de 150 famílias por ACS e 120 em áreas de difícil acesso) – recuperar e adequar estruturas físicas, equipamentos, insumos; garantir creche para os filhos dos trabalhadores da rede.

- Implantar a Gerência de Território por micro-região;

- Criar a função de agente administrativo nas USF com duas ou mais ESF;

- Realização de concurso público início de 2006;

- Ampliar parceria com outras

instituições formadoras como a UFPE visando oferecer cursos de capacitação aos profissionais – negociação no Pólo de Educação Permanente;

- Oferta da Secretaria Municipal

de Saúde de Curso de Especialização em Saúde da Família para todos os profissionais das ESF – no decorrer de 2005;

- Capacitação de ACS –

iniciada em novembro de 2005.

Do período em que foi feita a coleta de dados do estudo epidemiológico (junho

de 2005) ao trabalho de campo do estudo qualitativo de avaliação do PROESF, a USF

UR4/UR5 passou por mudanças (de médico e de enfermeiro) em 2 das 3 equipes. Estes

profissionais necessariamente não se desvincularam da rede, na maior parte das

situações houve troca de USF, em função de problemas de relacionamento ou interesses

particulares.

No que consiste à avaliação da integralidade da atenção, a partir das categorias

acesso, vínculo e comunicação, a rotatividade dos profissionais fragiliza todo esse

processo que para ser construído exige uma relação de confiança e continuidade.

257

Somado a isto, o fato da área ser de grande vulnerabilidade econômica e social, com

exposição freqüente a situações de violência dentro da própria comunidade, o vínculo

fica ainda mais comprometido.

O gestor, ao se referir aos trabalhadores do PSF, reforça que:

Médicos - Maior rotatividade. A adequação é boa referente aos que se encontram exercendo a função durante alguns anos. A gestão oferece o curso de especialização em PSF. Enfermeiros - As enfermeiras, assim como médicos e dentistas, estão todos titulados com especialização em saúde da família. Apresentam baixa rotatividade. Agente Comunitário de Saúde - atualmente o perfil dos ACS é bastante heterogêneo do ponto de vista da qualidade para desenvolver as funções. A gestão tem buscado investimento através dos distritos sanitários e da Educação Popular, com vistas a humanização, a ética e a cidadania da categoria.

A gestão tem feito alguns movimentos importantes com relação à

desprecarização do vínculo, à capacitação dos trabalhadores e à melhoria das condições

de trabalho, o que pode a médio prazo refletir-se na diminuição da rotatividade dos

profissionais.

Observa-se que o Distrito Sanitário 6 apresenta a maior concentração

populacional tendo que oferecer cobertura a 25% da população de Recife (353.778

habitantes – censo IBGE 2000; estimativa para 2004 de 366.368 habitantes), possui um

maior número de USF (20) apesar de insuficiente, mas um número extremamente

reduzido de referência especializada (dois CAPS, duas policlínicas e uma maternidade).

258

Quadro 6.7 - Referência. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005. Aspectos

de Análise Momento Explicativo Momento Normativo Momento Estratégico

Referência

- Distrito Sanitário 1 – Referência: 1 Laboratório Municipal; SAMU; 2 Policlínicas; 1 Centro de Especialidade Odontológica; 1 Centro de Saúde PAM; 1 Centro de Testagem e Aconselhamento em DST/AIDS; 1 Centro de Reabilitação Física; 1 CAPS AD e Albergue; 1 Centro Especializado em Saúde do Trabalhador; 1 Centro de Alergologia;

- Distrito Sanitário 2 - 1 Policlínica; 1 Centro de Especialidade Odontológica; 1 Unidade de Atenção Integral à Saúde; 2 CAPS II; e 1 CAPS AD e Albergue;

- Distrito Sanitário 3 – 1 Policlínica e Maternidade; 1 Centro de Especialidade Odontológica; 2 Centros de Saúde; 1 Centro Médico; 1 Unidade de pediatria; 1 Ambulatório Especializado da Mulher; 2 CAPS II; 1 Centro de Prevenção, Tratamento e Reabilitação de Alcoolismo;

- Distrito Sanitário 4 – 1 Policlínica e Maternidade; 1 Centro de Especialidade Odontológica; 1 CAPS AD; ; 1 CAPS II;

- Distrito Sanitário 5 – 1 Policlínica; 1 Maternidade; 1 Unidade Pediátrica; 1 CAPS AD e Albergue; 1 CAPS II; 1 Centro de Especialidade Odontológica;

- Distrito Sanitário 6 – 1 Policlínica e Maternidade; 1 Policlínica; 1 CAPS AD; 1 CAPS III (24hs); 1 Albergue;

Problemas: - A referência não é satisfatória na maior parte das consultas especializadas; nos exames laboratoriais, de imagem; no citopatológico; - O Laboratório Municipal – tem problemas de organização, limites de recursos materiais, físicos e humanos; - Não ocorre contra-referência dos serviços especializados;

- Ampliar e fortalecer o SAMU;

- Construir uma política municipal de urgência e emergência;

- Ampliar a oferta de serviços especializados de média e alta complexidade;

- Consolidar o modelo de atenção substitutivo em saúde mental;

- Implantar sistema de vigilância e monitoramento dos programas de saúde mental/álcool, fumo e outras drogas; a situações de violência; prevenção de acidentes e violência; ações interdisciplinares a criança, mulher e adolescentes vítimas de violência; ações intersetoriais; implementar programa mais vida (fortalecendo redução de danos); atenção á saúde da mulher, do homem, da criança (com redução da mortalidade infantil e óbitos evitáveis), do idoso, da saúde bucal; promover o atendimento humanizado ao público LGTBH (lésbicas, gays, trangêneros, bissexuais, homossexuais).

- Consolidar assistência farmacêutica, vigilância à saúde;

- Implementar a regulação assistencial; a política municipal de informação e informática em saúde;

- Consolidar os mecanismos de gestão participativa e controle social;

- Ampliar a oferta de especialistas da rede e os prestadores de serviços;

O gestor ao comentar a adequação da oferta de serviços de referência ressalta

que:

Não há central de leitos. O Laboratório Municipal precisa de investimentos para

expansão e melhor cobertura relacionada a expansão da atenção básica atual. Quanto às

consultas especializadas, estas são administradas pelos distritos sanitários. (Secretário

Municipal de Saúde).

259

A Gerente de Atenção Ambulatorial e Assistência Hospitalar ao tratar da

referência para o Distrito VI descreve que:

O seis inclusive tem a Policlínica e Maternidade Arnaldo Marques, nela funciona a urgência, o serviço de pronto atendimento de média complexidade... É um espaço só com esses serviços, o ambulatório e a maternidade, que foi o equipamento último a ser inaugurado... Urgência e emergência também... Inclusive tem, a marcação, tem toda uma ligação com as Unidades de Saúde da Família, porque é para onde referencia para as especialidades que tem lá e uma outra Policlínica, que é a Policlínica do Pina, que também está na área de abrangência do Distrito Sanitário VI. (Gerente de Atenção Ambulatorial e Assistência Hospitalar).

Complementa reiterando o pensamento da gestão em relação às articulações dos

serviços de atenção básica e os serviços de média e alta complexidade, com vistas à

integralidade do cuidado.

Na estrutura organizacional da Secretaria de Saúde de Recife, a Diretoria Geral de Assistência à Saúde se ramifica em três Diretorias Executivas da Atenção Básica, de Média e Alta complexidade e da Assistência Farmacêutica, que dialogam para facilitar a resolutividade. No âmbito dos Distritos Sanitários, a articulação é feita e facilitada pelos gerentes de departamentos, gerentes de território. Algumas políticas apresentam equipes de retaguarda com a saúde mental. Esta proposta está sendo ampliada para as demais políticas específicas. (Secretário Municipal de Saúde).

A representante do Conselho Municipal de Saúde de Recife relata que as

principais reclamações que chegam ao Conselho relacionadas ao Programa de Saúde da

Família, dizem respeito à falta de medicamentos e dificuldades no acesso ao

atendimento especializado.

6.4.4 O Planejamento e a Integralidade na Perspectiva do Gestor e dos

Coordenadores

Em Recife foram entrevistados dez sujeitos que ocupavam cargos ligados à

gestão local: Diretora de Atenção à Saúde, Gerente da Atenção Básica, Gerente de

Atenção Ambulatorial e Assistência Hospitalar, Gerência Operacional de Práticas

Assistenciais, Gerente de Promoção da Saúde, Coordenadora de Avaliação e

Informação, Coordenadora do PROESF, Gerente do Distrito Sanitário VI, Gerente de

Território 6.3, Gerente Administrativo da USF UR4 / UR5.

260

Os depoimentos deste grupo de gerentes e coordenadores possibilitaram avaliar

o quanto o discurso da gestão, de modo geral, articula-se com as práticas de saúde no

PSF, apreender as diferentes concepções de integralidade que permeiam estes discursos

e identificar a imagem objetivo da gestão, considerando como planeja e desenvolve

ações estratégicas para garantir a implantação de suas proposições.

A seguir apresentamos um perfil dos entrevistados.

Quadro 6.8 - Perfil dos Gerentes e Coordenadores ligados a Gestão Municipal de Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Idade Profissão Cargo Tempo no cargo Tempo de trabalho na Secretaria

25 Sanitarista Coordenadora de Avaliação e Informação Menos de um mês Não informou

30 Enfermeira Coordenadora do PROESF 1 mês e 20 dias 2 anos

47 Enfermeira Diretora de Atenção à Saúde 3 meses Não informou

43 Aux. Administrativa (2o

Grau completo) Gerente Administrativo da

USF UR4 3 anos na UR4 9 anos

43 Enfermeira Sanitarista Gerente de Atenção

Ambulatorial e Assistência Hospitalar

2 anos 12 anos

43 Enfermeira Sanitarista Professora da UFPE

Diretoria da Atenção Básica 2 meses 2 meses – 3 anos em outra gestão (93-96)

42 Odontóloga Gerente de Promoção da Saúde

4 anos

Desde 95

29 Odontólogo Sanitarista

Gerente de Território 6.3 1 ano e alguns meses 1 ano e alguns meses

34 Médica Gerente do Distrito Sanitário VI 45 dias 12 anos

37 Enfermeira Gerente Operacional de Práticas Assistenciais Desde 2000 Desde 94

A rotatividade em 50% dos sujeitos entrevistados que ocupam os cargos nos

chama a atenção, tendo em vista que é o segundo mandato da mesma administração

municipal e apesar disto houve mudanças importantes na equipe central. A própria

Coordenação Municipal do PROESF e a Gerência do Distrito havia mudado do período

em que foram coletados os dados para o estudo epidemiológico (junho de 2005) e o

início do trabalho de campo do estudo qualitativo (novembro de 2005); os sujeitos que

assumiram estes cargos ainda não haviam conhecido o espaço físico e as ESF da USF

UR4/UR5.

Um aspecto questionado aos sujeitos foi com relação ao trabalho específico

relacionado à sua função. As falas dos sujeitos que integram a gestão municipal nos

261

permite identificar certa coerência teórica e um projeto comum para a Saúde no

município visando ações estratégicas que apontem para mudanças preconizadas na

Estratégia da Saúde da Família.

A Diretoria de Atenção à Saúde tem quatro diretrizes executivas que é a Diretoria Executiva de Atenção Básica, a Diretoria Executiva de Média e Alta Complexidade, Diretoria Executiva de Assistência Farmacêutica. Então, tem uma estrutura que oficialmente não existe enquanto cargo, mas existem políticas que é uma estrutura de Políticas Estratégicas que inclui saúde da criança, saúde da mulher, saúde mental, pessoas com deficiências, população negra. E tem outra estrutura que é o SAMU e o Laboratório que é ligado a essa Diretoria. O SAMU não é uma estrutura ligada a um Distrito, nem o Laboratório uma estrutura ligada ao Distrito, porque são as duas únicas, são as duas unidades que elas são de referência municipal... Na Atenção Básica tem Saúde da Família e tem uma estrutura importante de Atenção Básica Profissional, Unidade Básica Profissional, e na estrutura de Média e Alta Complexidade nós temos uma rede de maternidade, de hospital psiquiátrico e de hospitais pediátricos. (Diretoria de Atenção à Saúde).

Nossa gerência tem como missão implementar a política de atenção básica no município, dentro da proposta da Estratégia, segundo o Ministério da Saúde. E a finalidade também dessa gerência, desde que ela foi criada é fazer uma interface, fazer uma integração real, não uma integração de troca de papéis e de formulários, não. Integração real com os Distritos Sanitários e a gente tendo o todo de como funciona a atenção básica no Distrito Sanitário a podendo melhorar dentro da política de atenção básica municipal. (Diretoria de Atenção Básica).

Veja, essa gerência no início da gestão foi criada, ela não existia. Na verdade, no primeiro organograma ela tinha o nome de Diretoria de Média e Alta Complexidade. Houve recentemente uma reformulação do organograma e passou a ser chamada de Gerência da Atenção Ambulatorial e Assistência Hospitalar, porém continua sendo uma gerência executiva, ligada à Diretoria geral de Atenção à Saúde. Ela de fato foi criada no sentido de reorganizar essa rede de média complexidade, que a gente aqui atribui as policlínicas com especialidades, serviço de pronto atendimento, aos hospitais pediátricos e às maternidades. E se preparar um pouco para a questão da municipalização dos serviços de alta complexidade. É um objetivo grande de estar trabalhando para estar respondendo as demandas, que são geradas na atenção básica. Então, foi muito nesse sentido que ela foi criada. (Gerência da Atenção Ambulatorial e Assistência Hospitalar).

No caso de Recife a hierarquia estabelecida no interior da Secretaria Municipal

de Saúde, conforme informação do trabalho de campo é a seguinte:

262

A Gerente da Atenção Básica descreve o organograma da Secretaria dizendo que

DEAB – Diretoria Executiva de Atenção Básica tem na mesma relação horizontal –

a média e a alta complexidade, e acima destes, está a Direção de Atenção à Saúde

(e acima da DAS, o Secretário Municipal de Saúde). Relata que há algumas

coordenações ligadas a DEAB que são: Coordenação da Política Nutricional, Saúde

Bucal, Tuberculose e Hanseníase, PROESF, Academia da Cidade, Programa de

Imunização. (OBS).

No mesmo prédio em que se localiza a DEAB funciona o Departamento de

Avaliação e Informação, o Departamento de Práticas Assistenciais, o Departamento de

Promoção à Saúde e Coordenação do Programa de Saúde da Família, estruturas

administrativas ligadas diretamente à Diretoria de Atenção Básica.

É estou me aproximando ainda do trabalho. Essa coordenação de avaliação que também é nova aqui na Secretaria, não existia antes, existia o departamento de informações só como suporte SIAB, mas nunca teve essa abertura para avaliação e monitoramento. Acho que essa coordenação, ela vem a desenvolver atividades junto a outras coordenações... para planejar a avaliação junto com essa questão da criatividade. Então, se você tem um Programa para ser desenvolvido, como agora a gente tem o NAIS, que são os Núcleos de Atenção Integrada a Saúde da Família... que vão dar suporte as equipes. A gente está elaborando uma proposta agora, de implantação desses núcleos, e junto com a proposta de implantação, está também a proposta de monitoramento e avaliação do Programa. (Coord. de Avaliação e Informação).

Essa coordenação veio para monitorar todo o recurso do PROESF. Não só o recurso, mas também fazer uma avaliação de como o PROESF está sendo inserido na atenção básica de Recife hoje. Então, meu trabalho é basicamente estar monitorando, fortalecendo este Programa... fazendo uma inter-relação com todas as outras coordenadorias e secretarias dentro da saúde para que a gente possa ampliar de uma forma muito consciente a atenção básica, e não gastar recurso por gastar e, sim gastar o recurso quando está precisando e obter o melhor impacto. (Coord. PROESF).

Veja só, respostas práticas. Antes era promoção à saúde e agora atende pelo nome práticas assistenciais e assim, a gente está construindo. Tem o pensamento, a ambição e todo o processo... Então, mais demandas que chegam para mim são relativas, as equipes, as práticas, quanto ao próprio sistema de informação da atenção básica, os dados de indicadores, pra gente acompanhar, além das outras demandas relacionadas com os protocolos que a gente está construindo... Esse processo de trabalho, mas basicamente o que chega para mim são demandas gerais, relacionadas às equipes, ao processo de

263

trabalho, a própria construção e à implantação. (Gerência Operacional de Práticas Assistenciais).

Eu trabalho a frente da promoção da saúde... Bem, você sabe que Recife tem um modelo de saúde que trabalha com a lógica da descentralizarão e da territorialização. Então, como a gente tem seis redes toda a nossa lógica de trabalho é para apoio aos gerentes sanitários... Na verdade a gente trabalha com a gerente da atenção básica da distrital e essa pessoa vê se tem toda a ramificação na gerência do distrito até chegar às unidades. A gente trabalha como se fosse um efeito capilarizado, um efeito cascata e assim de frente nosso trabalho aqui nosso objetivo principal é fazer as pontes intersetoriais, tanto a gente percebe quais são as fragilidades no âmbito distrital, no âmbito territorial e vai buscando fazer pontes com outras políticas tanto dentro da saúde como fora do setor de saúde... Então, entre saúde e habitação, saúde e assistência social, saúde e educação, saúde e economia solidária. Hoje o meu objetivo de trabalho onde estou investindo é exatamente buscar esse fortalecimento porque... a gente chegou primeiro no território com o setor de saúde da família e a equipe de saúde da família ela fica muito solta... Essa fonte para dentro do gestor... Quais são as redes que o distrito trabalha, quais são os conceitos que o distrito já tem em termos de ONG, quais são a potencialidades que o distrito tem. (Gerente de Promoção à Saúde).

Em função da territorialização, Recife encontra-se dividida em seis distritos

sanitários, sendo que o estudo de caso concentrou-se no território de abrangência da

USF UR4/UR5, que se localiza no Distrito Sanitário VI. No organograma que segue

(Figura 7) explicitamos a estrutura do Distrito Sanitário VI (Fonte: Secretaria Municipal

de saúde da Prefeitura de Recife, 2005):

264

No âmbito do Distrito Sanitário, as prioridades estão centradas na

operacionalização dos princípios do SUS, da Estratégia da Saúde da Família

promovendo as articulações necessárias, para que de fato se estabeleça uma

comunicação mais efetiva no território. No entanto, o trabalho de campo mostrou que

este é um trabalho bastante complexo, especialmente numa metrópole. Em muitas

situações, este discurso dos sujeitos que fazem parte da gestão, não encontram eco nas

práticas da rede de serviço. Evidenciamos uma característica importante da gestão em

Recife que é a clareza do projeto e a sintonia nas falas dos sujeitos da gestão e também

o fato de contar com um quadro de sujeitos altamente qualificados para conduzir as

políticas de saúde no município.

265

Na realidade todo o sanitarista... incorpora os princípios do SUS e, tenta fazer com que numa comunidade, que digo que o distrito é uma comunidade... A missão do distrito é realmente tentar seguir nos princípios do SUS. Você dar melhor qualidade de saúde, na prevenção, na promoção e na assistência a saúde da comunidade do distrito sanitário seis. (Gerente do Distrito Sanitário VI).

O processo de gerência de território foi instituído a partir da Expansão de Saúde da Família, da expansão da assistência, porque o município expandiu, cresceu, cresceu, cresceu, que chegou a um ponto em que ele não tinha mais como ter controle e verificar a qualidade da assistência. Então, foi proposta a gerência de território, que inicialmente, não oficialmente. A gerência de território só está a partir de agosto, porque anteriormente era gerência de território, mas funcionava mais como supervisão de Unidades. Existia a Diretoria da Atenção Básica, nela estavam vinculados os supervisores das Unidades, dentro os quais se dividiam por número de equipe e unidades. No caso, ficava em torno de onze, doze equipes. Só que a partir da reforma administrativa que o município sofreu, foi instituído o cargo oficialmente de gerência de território, dando três gerentes para cada distrito, sendo um para cada micro região... Pelo que vê o Distrito Sanitário VI é o primeiro em tamanho, em população (que é muito grande, chegando perto de até um município de médio porte daqui da região metropolitana, que a gente tem aproximadamente 500 mil habitantes) e assim, por ser um distrito politicamente muito forte, principalmente a microrregião 6.3 que... é uma região politicamente muito forte, de liderança comunitária muito ativa, de eleição de líderes no município... Então, pode se observar que entre as três microrregiões, a que vai ter maior número de equipes, numa cobertura mais ampla é a 6.3, além de ter um risco alto, ela também tem esse ponto político muito forte que tem uma tendência a atrair benefícios para a comunidade... É um ponto positivo, porque é um processo de construção coletiva, mas também tem horas que é um ponto meio de estrangulamento, porque quando a gente fala que é técnico, tem que ser político também, às vezes porque a gente tem que está articulando tudo isso. E um dos pontos fundamentais da gerência do território, é ter essa interseção, liderança e trabalhar essa questão da política. (Gerência do Território 6.3). O meu trabalho aqui é burocrático. Toda a parte burocrática do Posto é comigo. Tanto na parte de Recursos Humanos como na parte de solicitação de materiais, protocolos, entrada e saída de documentos, e também, reuniões. Que muitas vezes as reuniões administrativas em que participo... Faço marcações de consulta, todos esses exames que nós temos quotas passam por mim e tenho que distribuir para os médicos. Tem também, a parte de marcação nas Policlínicas, com as referências. Então, todo esse trabalho da parte administrativa que existe no Posto. (Gerente Administrativa da USF UR4/UR5).

É bastante evidente nos discursos da Gerente do Distrito Sanitário e do Gerente

do Território a adesão ao projeto do SUS, a noção de território que extrapola a

concepção de uma área demarcada para englobar subjetividades, cultura, vivências e

processos de construções específicas de cada comunidade. Já a Gerência Administrativa

266

da USF UR4 / UR5 constitui-se mais em uma burocrata, que agiliza encaminhamentos e

outras questões operacionais do trabalho na Unidade.

Quando solicitamos que os entrevistados definissem prioridades do trabalho

desenvolvido por eles nas gerências e coordenações, os depoimentos se dividem entre a

qualidade do serviço, a desprecarização do vínculo de trabalho, o monitoramento do

recurso do PROESF, e a qualidade da informação, enquanto possibilidade de orientar as

práticas no serviço.

Por incrível que pareça agora às prioridades, não são bem prioridades. A gente está tentando fazer o que pode do que está vindo de demanda, porque quando cheguei, em seguida que cheguei já, enfrentei um movimento das Equipes da Saúde da Família por questões salariais e questões de trabalho. Então já foi enfrentando isso, acho que a prioridade, agora é a desprecarização do vínculo. Acho que isso está sendo o eixo norteador mesmo. A gente está trabalhando em cima do curso de técnico de ACS e do curso de especialização do saúde da família, para que os trabalhadores da saúde possam fazer o concurso do próximo ano e que todos possam entrar por concurso público para atualizar o vínculo, que é uma questão discutida nacionalmente, que é a precarização do pessoal ligado a Equipe de Saúde da Família. Então, a prioridade nesse final de ano está sendo isso e reorganizar a gerência que passou um tempo, não é desorganizada, mas passou um tempo sem gerência. Mas a gente está tentando reorganizar e fazer um trabalho onde saia mais daqui e desça até os Distritos e chegue o mais próximo que a gente puder das Equipes de Saúde da Família. Não posso esquecer da outra prioridade nossa, das equipes tradicionais, das unidades básicas tradicionais, que a gente tem as mistas... por isso, que não tem nenhuma prioridade, são várias. Porque tem várias pessoas aqui, com várias frentes e a gente está indo para fazer isso certo. (C 6). Como o PROESF é um projeto não só de recurso, mas de fortalecimento dessa atenção básica, acho que é a primeira coisa... o monitoramento dos recursos, que isso é uma coisa muito importante. Segundo é o princípio da equidade desse recurso, de como é a ampliação e o fortalecimento das diretrizes que já tem aqui, dentro da Prefeitura, dentro da Atenção Básica e da Saúde. (C 2). A prioridade... é a questão do SIAB, a melhoria do SIAB... A gente vai investir mesmo no SIAB, a gente o quer funcionando. Do jeito que está realmente, à informação é muito pobre, é muito fraca, não tem contexto e a gente não sabe se aquela informação realmente está dizendo alguma coisa. Então, a prioridade é o SIAB que vai fortalecer o monitoramento. (C 1). Olha, a promoção ela precisa demais da informação. A informação mais próxima que a gente tem é a informação epidemiológica, fora às outras informações que tem de outros sistemas. Por exemplo, teve uma Conferência agora da assistência social que foi muito boa, que deu a caracterização para agente, de como a política de assistência se organiza também na cidade. E a gente que é do setor saúde, existe aquela reivindicação social no PSF... A gente precisa estar apoiando essa equipe em fazer o reconhecimento do

267

território e na hora que você trabalha com base na informação, ela é quem vai orientar na promoção da saúde. Primeiro as informações epidemiológicas e as outras informações necessárias, como é que as pessoas vivem, como é que as pessoas se relacionam, o quanto às pessoas significam no processo, na dinâmica social e política... Gosto muito é do desenvolvimento do raciocínio do trabalho em rede. Então, dentro de uma rede de promoção da saúde a onde é que o laço, a teiazinha está furada, onde é que tem buraco, o que é preciso para a gente juntar os laços (C 7).

Outras prioridades mais operacionais, que visam à qualificação da Estratégia da

Saúde da Família como definição de protocolos também são evidenciadas:

A questão do protocolo que é fundamental, que a gente já começou a construir, já tinha começado a construir nesse ritmo, e depois entrou a parceria com o Conselho Regional de Enfermagem, porque tem uma portaria, que alguns outros municípios tem que orientar a atuação do profissional enfermeiro na Atenção Básica. Só que essa portaria, a gente está procurando melhorar, melhorar no sentido, colocar mais informações, que procedimentos são esses, para deixar tudo bem esclarecido, até para outros Conselhos terem um exemplo... não só para a enfermagem, mas para todas as categorias. (C 10). As prioridades do meu trabalho... Trabalho muito com a comunidade em termos de ajudar. Sempre vejo no que posso ajudar, no que eles precisam no caso às vezes, precisam de um atendimento fora, em outro hospital e esse contato, às vezes eles marcam uma referência para certa data bem distante e eu sempre procurei entrar em contato com a gerência, com a pessoa que esteja na administração, para que consiga dar mais prioridades... E também aqui no posto porque as pessoas às vezes, precisam estar em contato com o Distrito, porque sou a ponte com o distrito. (C 4).

A compreensão e mesmo a dimensão que cada um atribui ao PSF vão ao

encontro do imaginário social, em que o Programa é associado à aproximação da equipe

de saúde do usuário, do território, das condições de vida e saúde a que as pessoas são

submetidas.

A filosofia do Programa acho que é a porta de entrada na atenção básica, a partir do momento que você reestrutura esse modelo, que você quer trabalhar a questão de risco, acho que você está levando a saúde para perto. Primeiro foi o processo distritalização, agora a gente está com um processo mais próximo ainda de territorialização, então, eu acho que é um ponto principal, porque se você leva e trabalha com o núcleo família, dentro do seu ambiente, acho que você já está avançando em relação a saúde, porque a partir daí você começa a dividir por nível de complexidade. Porque tem certas coisas que vão estrangular na ponta, que você pode resolver na atenção básica, e tem certas coisas que na atenção básica tem sido resolvido pela média e alta complexidade. Então, acho que não é mais um programa, já é uma estratégia estabelecida, que tem que ser abraçada por todos os municípios que querem reorganizar seu modelo de atenção. (C 8).

268

Na realidade, o PSF, esse é um programa do Ministério, mais, para a gente é um resgate de um vínculo que não existia mais, entre uma comunidade e seu médico, sua enfermeira, sua assistência. Então é assistência das grandes necessidades daquela comunidade. É você levar a saúde, a prevenção principalmente. Poder trabalhar preventivamente a saúde numa comunidade, de maneira integral. Não só saúde, como educação, a assistência. É toda a intersetorialidade com os outros programas de saúde... Você realmente cria esse vínculo dentro de um PSF. (C 9). A diversificação, porque como profissional de saúde o que mais aprendi com saúde da família é como a gente vai lidar com a diversificação da comunidade, a diversificação das pessoas. Vim fazer essa leitura, como é que a doença se expressa e o salto que a gente precisa dar é a visão de família, porque ainda tem um tratamento ligado a criança, a mulher, mas o raciocínio que a gente precisa estar construindo é a produção da saúde. Como que a saúde e a doença está se produzindo, está emergindo no seio daquelas famílias. Então, se a produção é no coletivo dependendo das relações como ela acontece, como é que nós estamos preparados para considerar a família, o que é família. (C 7).

Quando são chamados a evidenciar dificuldades com relação ao Programa de

Saúde da Família e apontar estratégias de superação são evidenciadas dificuldades

micro, que dizem respeito ao aprendizado do trabalho em equipe, á capacitação desta

equipe, às condições de trabalho na USF e no município, às estratégias para manter os

profissionais de saúde no emprego capacitando e admitindo através de concurso

público. Também são destacadas as dificuldades macro que se referem à organização

político-institucional do sistema de saúde, como o financiamento e a relação da atenção

básica e a média e alta complexidade.

O PSF para mim é uma estratégia, acima de tudo é uma estratégia que quer garantir uma forma de atender diferente, é uma forma de acolher, é uma forma de ver os problemas de saúde da comunidade diferente da forma que a gente ver numa Unidade de Saúde Tradicional... é uma forma de nessa estratégia responsabilizar a gestão e os trabalhadores para dar conta do modelo que acreditamos ser uma opção melhor para a população... A primeira coisa que nós temos feito são os mapas de áreas de riscos. A gente já tem trabalhado alguns critérios baseados em alguns estudos epidemiológicos para nortear a decisão da gestão em relação a porque naquele lugar, que a gente vai priorizar a implantação. Porque na verdade a gente tem hoje, um milhão e meio de habitantes na cidade de Recife e nós temos uma população, de mais de quatrocentos mil na linha da pobreza, com necessidade já comprovada de ter Saúde da Família. E porque esses ainda não têm? Porque nós fizemos e trabalhamos alguns indicadores levando em consideração a questão da violência, a questão da dificuldade do acesso, da geografia da cidade, da estrutura, do medo, das condições financeiras, econômicas daquela população e do processo de transformação da Unidade convencional, sim e uma demanda do orçamento participativo. Porque nós temos em Recife implantado o orçamento participativo e nessa forma de fazer encontros permanentes e a comunidade escolhe qual o problema da sua área, que pode ser saúde, educação, transporte, lazer, e nesse sentido quando a gente

269

escolheu Saúde da Família, a gente inclui como um dos critérios de definição para ser aquela área escolhida por nós para implantar o planejamento... Nós tínhamos vinte e sete equipes, se implantou no início de noventa e três à noventa e nove, duzentos e três... Nós hoje chegamos ao limite da responsabilidade fiscal, então isso para a implantação é um dificultador de ampliação de Saúde da Família... Para nós é prioridade nesse momento em relação a ampliação a qualificação. Porque, quando implanta o Saúde da Família, a gente aumenta a necessidade de fazer diagnóstico, aumenta a necessidade de medicamentos, ainda mais quando necessitamos de estrutura, porque também tira debaixo do tapete a poeira. Identifica o hipertenso, o diabético, o tuberculoso, o hansênico, aumenta a necessidade de exames, de referência e de leito... A ampliação da Saúde da Família, hoje vive muitas dificuldades que sãos recursos financeiros, para dar conta dessa prioridade. (C 3).

Em larga escala o Programa ampliou o acesso e, dessa forma, liberou uma

demanda reprimida; no entanto, isso implica em aumento de gastos e de necessidade de

potencializar a capacidade de comunicação e otimização dos serviços. A fragilidade em

oferecer um suporte de materiais, medicamentos e fluxos seguros de referência e contra-

referência compromete significativamente a materialização da integralidade.

A integralidade da saúde pode assumir diferentes sentidos: primeiro, relacionado

à busca do profissional e do serviço, em compreender o conjunto de necessidades de

ações e serviços de saúde, que um usuário apresenta; segundo, relacionado à

organização dos serviços e práticas de saúde, voltado à articulação entre assistência e

práticas de saúde pública, tendo na disciplina de epidemiologia o apoio para apreender

necessidades de saúde da população; e terceiro, relativo à definição de políticas

especiais representando respostas governamentais a problemas de saúde específicos

(MATTOS, 2001).

Os entrevistados explicitam em suas falas um destes sentidos, que relaciona este

conceito à perspectiva de ver o usuário como um todo, extrapolando a queixa concreta

que gerou aquele atendimento, podendo avaliar o contexto social, psicológico, de acesso

aos cuidados com vistas a identificar riscos e sofrimentos potenciais. Esta noção fica

dimensionada nos atributos que o trabalhador de saúde tem ou adquire no processo de

trabalho em saúde, atributos estes que lhe permitem dirigir ao usuário um olhar integral

redefinindo sua postura diante do mesmo.

Não partir o indivíduo, tratar ele como uma pessoa que vive naquela comunidade, que tem suas ramificações ali, que tem todo um contexto específico, trabalhar dentro desse contexto dessa pessoa... é tanto a

270

individualidade da pessoa ali que está sendo atendida, como também do contexto que ela vive. (C 1). Isso se você for ao pé da letra, a integralidade ela tem duas formas da gente entender. Embora, a gente não pratica como deveria, que acho que é uma coisa que ainda está em discussão que tem que ter, num modelo como o nosso de atenção básica, que é um modelo substitutivo, tem que ter a integralidade bem clara. Tanto a integralidade horizontalmente, tanto a integralidade verticalmente, isso é, entre os serviços de saúde. A gente tem que trabalhar com a integralidade entre os serviços de saúde, entre os níveis de atenção básica, média e alta. E trabalhar na horizontalidade na questão das ações, propriamente ditas. (C 6). Na realidade a integralidade é um grande desafio. Todas as políticas de saúde, você tentar integrar, a política de saúde as políticas públicas. Então, você tem um, um objetivo comum, que é cuidar das pessoas. Está bem claro no slogan da Prefeitura. E de acordo com isso e aquelas políticas de saúde, tentar um objetivo comum, que é realmente cuidar das pessoas. Seja através da educação, da saúde, das necessidades básicas, como saneamento. Então, por isso que a gente pensa que a participação popular é bem importante. Porque cada um sabe o que é prioridade dentro da região. Está aí o orçamento participativo, os Conselhos, distritais, municipais. Tudo isso são momentos de articulação com a comunidade para a gente poder estar integrando, não só as ações da gente, mas o que é que eles realmente necessitam. Não a visão nossa só, mas a visão da comunidade. (C 9). Acho que a gente sempre corre o risco de falar da integralidade que são conceitos colocados sempre pelo SUS, pelas normas, pelo que a gente aprende na academia e discute todo dia nos encontros, e às vezes, fico pensando assim, como é que quero trabalhar a integralidade na rede da cidade de Recife? É a integralidade no conceito do atendimento ao usuário e a integralidade no conceito da demanda da unidade, da população e do profissional que está lá. Eu vou assistir aquela pessoa que identifiquei que ela tem um problema de hipertensão, e vou junto do Programa da Saúde da Família acompanhar, orientar, entregar a medicação, se ela precisar de uma unidade de referência garanto, se ela precisar de um hospital para um leito porque ela tem alguma insuficiência cardíaca, se precisar internar vou garantir e se precisar da cirurgia a gente vai garantir. E aí se ela precisar de um transplante também. Então para mim o conceito de integralidade é atender uma necessidade, na integralidade do usuário, do cidadão, e do trabalhador, porque no momento que faço isso ao usuário, eu também estou atendendo a uma integralidade do trabalhador que atendi até aqui, mas sei que ele precisa de mais e alguém precisa atender. Para mim a integralidade das ações, no município de Recife ela tem a ver com isso e com trabalhar outras ações que não são a doença. Então, trabalhar a questão da promoção. Integrar as ações da política de promoção com a recuperação desse paciente, uma política que as outras ações que estejam responsáveis pela gestão estejam integradas. Não posso pensar Saúde da Família, atendendo a um usuário e ter uma política de saúde da mulher no município, e ter uma política de saúde da criança no município e ter uma política de prevenção que não esteja integrada. Então, para mim a integralidade ela é uma transversalidade de todas as ações para dar conta de um problema que me chegou. Seja de um agravo, seja de um controle social. (C 3).

271

Quando se inclui na fala dos sujeitos a relação da atenção básica e a média e alta

complexidade revela-se outra face desta integralidade, voltada à perspectiva de

organização da rede de serviços, tendo como eixo estruturante o princípio de integração,

privilegiando estratégias que contribuam para a comunicação e o estabelecimento de

fluxos seguros. Neste estudo de avaliação qualitativa constatamos que, no caso de

Recife, um longo caminho com vistas à integralidade das ações e dos serviços carece ser

percorrido. Quando apresentamos no decorrer do relatório os resultados obtidos a partir

da USF UR4/UR5 pode ser verificafo que a materialização da integralidade constitui-se

mais uma imagem-objetivo a ser construída do que uma realidade no caso em estudo.

Tomando em particular a fala do Secretário Municipal de Saúde, podemos

apreender já na realização do questionário auto-aplicado (em junho de 2005), um

posicionamento da gestão com relação ao Programa de Saúde da Família, como

constatamos a seguir:

Quadro 6.9 - Posicionamento do Gestor Municipal. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Decisões do Conselho Municipal de Saúde (CMS) relativas ao PSF

Ampliação da oferta e qualificação da equipe.

Adequação da Rede Básica de Saúde 2000-cobertura era 6,5%, passou em 2004 cobertura de 48%.

Fatores relacionados à expansão do PSF

Para continuar um Recife saudável é necessário efetivar os princípios do SUS, a conquista do comando único, como meio para se alcançar a integralidade da atenção à saúde construindo um modelo de atenção constituindo a estratégia do PSF, como porta de entrada do sistema.Fortalecer o controle social,compartilhar o financiamento da atenção básica entre gestores.Promover a educação permanente para os profissionais à fim de concretizar a sintonia entre o PSF e o modelo de atenção à saúde. A partir de 2001 com a 1ª expansão do PSF, a preocupação número 1 do gestor, foi adotar estratégias pactuadas com distritos sanitários e gerenciais locais quanto às filas encontradas e a forma de marcação das consultas.

Experiências inovadoras em Atenção Básica e Saúde da Família

Com relação ao acesso e agendamento... A partir de 2001 com a 1ª expansão do PSF, a preocupação número 1 do gestor, foi adotar estratégias pactuadas com distritos sanitários e gerenciais locais, quanto às filas encontradas e a forma de marcação das consultas.

Apoio Administrativo e Recursos Humanos

Existe uma Diretoria geral de Recursos Humanos e Departamentos dos Distritos Sanitários. Os trabalhos são processados de forma interativa com a atenção básica. Existe uma mesa de desprecarização do trabalho (do vínculo profissional).

Precarização do Vínculo de Trabalho

A partir de 2001 encerrou-se o sistema de cooperativa. Esta foi substituída por contratos bianuais renováveis. Em 2005, foi implantada a Mesa Municipal de Desprecarização do Trabalho, com representações do gestor e trabalhadores. A partir de 2001 encerrou-se o sistema de cooperativa.Esta foi substituída por contratos bianuais renováveis. Em 2005, foi implantada a Mesa Municipal de Desprecarização do Trabalho, com representações do gestor e trabalhadores.

Capacitação

-Especialização em Saúde da Família-Parceria com a UPE e UFPE. -Educação Permanente para ACS pelos Distritos Sanitários. -Curso de Capacitação para Técnico de Higiene Dentária. -Curso de Capacitação em Tuberculose. -Gerência em Atenção Básica.

272

A Diretora de Atenção à Saúde explicita as prioridades da gestão em termos da

atenção básica para o município, tendo em vista a integralidade da atenção em saúde.

Digo sempre que tenho dificuldade de falar de prioridade, mas que a gente tem alguns pontos de ação. É... porque às vezes, nossa prioridade passa a ser uma demanda que está colocada pela estrutura de uma Diretoria desse porte. A prioridade de estar trabalhando em alguns eixos de possibilidades que é um Programa Academia da Cidade, que é uma política de promoção à saúde, onde a gente tem um programa que é uma marca da instituição, da gestão do governo. Diria não é nem da saúde porque são Ações contra o sedentarismo. Então, uma prioridade é o Programa Academia da Cidade e na verdade a política de promoção, porque esse é um dos eixos da política. A questão das urgências e aí na urgência, trabalhando a questão do SAMU, porque nós somos do SAMU metropolitano de Pernambuco, e na área de Atenção Básica a grande prioridade da gestão, e é uma prioridade da minha Diretoria é implantar e implementar com qualidade, qualificando cada vez mais o Saúde da Família. Então nós temos uma meta para ampliar o Saúde da Família, de qualificar esse atendimento que significa equipar as unidades, qualificar o pessoal, reestruturar o espaço físico para dar acesso de forma mais qualificada aos pacientes, para que a política de Álcool e Drogas, Saúde Mental seja acolhida na Atenção Básica, que é um outro eixo de prioridade da nossa gestão a Saúde Mental, álcool, tabagismo e outras drogas. Na Atenção Básica a política de promoção e o eixo Academia, urgência trabalhando o saber metropolitano. E uma coisa que para a gente está colocada para dá conta até desses eixos é que é uma garantia da manutenção permanente do SUS na rede, que é medicamentos, laboratórios e material de profissionais. (C 3).

6.4.5 Estrutura Disponível na USF UR4/UR5 – área física, materiais e insumos

A USF tem três equipes de saúde da família em uma área física relativamente

nova, com espaço para reuniões, área administrativa e uma espaçosa sala de espera.

Entretanto, ao se observar as falas dos profissionais de saúde e as características de

relação entre os grupos constituídos a partir de cada equipe, parece insuficiente para a

proposta de trabalho adotada.

O prédio tem 20 anos e as adaptações para PSF não foram muito boas. (OBS).

Os consultórios por equipe são identificados para atendimento médico e de

enfermagem, havendo outras duas salas de atendimento (um consultório e uma sala

ginecológica) que são utilizadas por todas as equipes através de um cronograma.

Não há sala específica para os ACS, que se reúnem com a equipe nos

consultórios em cada início de turno, situação que parece contribuir para a articulação

diária do trabalho em saúde. Entretanto, não existe uma infra-estrutura que garanta boas

condições de trabalho, faltam cadeiras, os trabalhadores sentam em escadas, macas e

273

sempre um grupo fica em pé. Os consultórios de atendimento têm ar condicionado,

espaço e iluminação adequados, tem foco móvel e negatoscópio.

A sala identificada pelos profissionais como sala de citologia é utilizado para

pré-natal, atendimento ginecológico, abordagem sindrômica, coleta de CP e

puericultura. Nesta sala, está a única mesa ginecológica da unidade e o sonar.

Em várias salas de atendimento encontramos um terminal de atendimento a

saúde (TAS), que conforme informação da equipe foi utilizado em um projeto piloto do

Ministério da Saúde. Sua utilização tinha como número chave do cartão SUS e exigia a

digitação de códigos de atendimento pelos profissionais. Os dados eram enviados por

telefone. O terminal não está em funcionamento há cerca de um mês e os trabalhadores

dizem que o piloto implicou em mais trabalho para a equipe. Entretanto, após o

encerramento do piloto os terminais ficaram nas salas, desligados ou servindo de

suporte a outros materiais, parecendo material de sucata.

A USF tem uma sala utilizada pelos agentes ambientais. Durante todo o trabalho

de campo, não foi possível sequer observar a área física deste ambiente e não existe

nenhuma articulação entre as ESF e os agentes ambientais.

A sala de espera, apesar de ser espaçosa, também não apresenta condições de

conforto. A área conta com bancos de tijolo cobertos com lajotas em uma altura

inadequada, os usuários ficam com as pernas suspensas, causando bastante desconforto.

O mesmo tipo de banco acompanha parte do corredor central da unidade.

Os bancos da sala de espera e do corredor de atendimento altos (desconfortáveis para mim) de cimento com cerâmica para cobertura. Apenas um banco de madeira, tipo praça. (OBS).

A unidade conta com três banheiros, dois utilizados pelos profissionais, um

feminino e um masculino (utilizado por três trabalhadores) e os usuários utilizam apenas

um banheiro.

A sala de reunião conta inclusive com ar condicionado, mas não tem cadeiras

suficientes nem para reunir pequenos grupos ou mesmo para servir de suporte aos

usuários, que acabam aguardando no corredor em pé.

A unidade também tem área para expurgo e esterilização com autoclave e estufa.

Há uma entrada exclusiva para material contaminado e saída para material limpo.

274

Entretanto, o lixo precisa percorrer toda a unidade para ser depositado em construção

fechada, junto ao muro externo da unidade.

As roupas da unidade são levadas às quartas-feiras pela manhã para lavagem na

Policlínica e retorno à unidade ao final do dia.

No fundo da sala de reuniões há uma pequena copa. A geladeira não funciona.

Na recepção há um suporte de água mineral, que conforme os profissionais, costuma

não ser utilizado. Durante o trabalho de campo recebemos água mineral. Não há papel

higiênico nos banheiros, que fica sob guarda da recepção. É freqüente a falta de rolo de

papel para mesas de exames e papel toalha.

Existe um espaço aberto no corredor da unidade que é utilizado para

nebulização. A sala de curativo conta com lavatório com chuveiro.

A sala de atendimento odontológico é pequena para o número de trabalhadores

das duas equipes.

A sala de vacina tem espaço adequado e onde é realizada vacinação, verificação

de peso em crianças e aplicação de medicação, inclusive vitamina A. Não há

termômetro para “isopor” de vacinas e durante o trabalho de campo não havia vitamina

A na unidade. A geladeira apresentou problemas, tendo sido levada para concerto. Não

houve reposição de outra geladeira e a vacinação foi suspensa. Neste período a balança

de adultos também apresentou problemas e foi encaminhada para o concerto.

A farmácia atende os usuários através de duas aberturas, uma interna à USF e

outra externa. Conforme observação e relato dos profissionais, faltam medicamentos

básicos e insumos como fita para glicosímetro. Entre os medicamentos: mebendazol,

captopril, metformina, nifedipina, ampicilina, atenolol, propanolol, metronidazol,

diclofenaco.

275

Figura 6.7 - Desenho livre representando a estrutura física da USF UR4 / UR5. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

6.4.6 As Práticas de Saúde e a Integralidade na Perspectiva dos Profissionais

As Equipes de Saúde da Família

A USF UR4 / UR5 tem três Equipes de Saúde da Família, duas equipes de

odontologia e conta com outros trabalhadores como administrador, auxiliar

administrativo, auxiliar de serviços gerais, farmácia, serviço de vigilância e funcionários

de recepção. Três agentes de saúde realizam atividades internas (recepção e farmácia),

por apresentarem problemas de saúde que os impede de realizar atividades específicas

de ACS.

276

Cada equipe tem entre 828 e 898 famílias, conforme dados de observação no

Distrito 6.

Conforme dados de observação, os auxiliares de enfermagem de cada equipe

participam no controle de hipertensos, diabéticos e usuários de medicação controlada,

através do monitoramento das receitas, aplicação de medicamentos e dose

supervisionada.

Auxiliar de enfermagem: 350 hipertensos, 150 diabéticos, medicação controlada – é responsável por receita e aplicação de medicação injetável, PA. Dose supervisionada (VO) – com o ACS. (OBS).

A administração operacional da unidade é realizada por uma gerente

administrativa que traz informações do distrito, trata de questões de administração de

recursos humanos, pedido de material, cotas de exames e marcação de serviços de

referências.

Ela vem da reunião da Policlínica às 15 horas. É Gerente Administrativa tem 2º grau completo é responsável por agendar férias, repassar protocolos, fazer reuniões, trazer informações do Distrito, supervisionar horários, folha de pagamento, quando estraga algum equipamento, pedido de material e farmácia, cotas de exames, marcação de exames (referência ambulatorial conveniado), encaminhamento de paciente ao serviço que não tem na rede e vai para outro município, ticket, vale transporte (para paciente com necessidade, sem dinheiro para ir até a emergência ou ir fazer exames – 60 vales transporte por mês) para profissionais que solicitaram. Material do curso de ACS ela trouxe da reunião – para organizar e distribuir. (OBS).

Quadro 6.10 - Trabalhadores da USF UR4 / UR5. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

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1 médico 1 enfermeiro 1 auxiliar de enfermagem 6 ACS



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1 odontólogo 1 ACD 1 THD

1 odontólogo 1 ACD

1 gerente administrativo 1 auxiliar administrativo 2 funcionários recepção 2 funcionários farmácia 1 auxiliar serviços gerais 2 vigilantes

277

A perspectiva do trabalho para os profissionais da USF contém distintos

elementos que apontam em alguma medida as dificuldades de um cotidiano de trabalho

marcado pela tensão entre as necessidades da comunidade em que se inserem, as

possibilidades / impossibilidades de intervenção em suas diferentes dimensões e a

satisfação com o trabalho, com a relação com as pessoas e com a equipe.

Eu acho que assim, a capacidade da gente de se adaptar e de procurar sempre fazer uma limonada de um limão... Olhe, apesar de sempre haver alguns percalços, eu acho que a nossa equipe funciona satisfatoriamente. Sempre, sempre a gente precisa de ajustar alguma coisa, conversar com algumas pessoas da equipe para ver assim, algum problema... E a gente de repente está sempre, assim... tendo uma conversa ou outra, mas geralmente a gente consegue... Então a gente procura fazer o que é possível, dentro das carências, das dificuldades. E assim eu acho que, por parte da equipe, eu gosto da minha equipe, eu digo a minha (risos) força de expressão, na equipe onde eu trabalho, da qual eu participo... (P 29). Eu acho que foi bom essa unidade, ai esse destaque, e estava até comentando ontem... foi a quebra de regras... isso que é comunidade, isso que é dificuldade, sentir cheiro de pobreza, sentir aquele cheiro de suor forte, muita gente critica, muita gente. O cheiro da realidade, isso é o cheiro da necessidade, que você não deve criticar. Está entendendo? Eu acho que o destaque dessa unidade foi isso, foi a quebra de algumas regras, de dizer “não vou fazer como o distrito está mandando, eu vou fazer (de acordo com) a realidade da população”, se essa população vive disso, se a população precisa disso, eu vou lidar com a necessidade dela. (P 9).

As dificuldades são apontadas pelos trabalhadores a partir de suas leituras sobre

as dificuldades da população.

Eu acho que a grande maioria da população, é uma população que tem uma receptividade muito boa do nosso trabalho. Mas existe... uma exigência muito grande... quando na realidade existe um afunilamento, que a gente não tem possibilidade de atender todos no momento... que é...o desejado, mas no momento que se faz imperativo. (P 29). Às vezes a gente tem uma certa dificuldade acho que até pelo... conhecimento em si de como o Programa anda... Isso gera uma certa dificuldade e até pelas condições... todos aqueles determinantes que a gente já falou, sociais, culturais e educacionais. Então isso... cria... um problema a ser encarado. Você tem que ter um certo jogo de cintura, você tem que se adequar, você tem que compartilhar com eles e... tem que ir às vezes, muitas vezes negociar... Não isso é assim, mas veja bem... é como se tivesse que ter uma troca... Isso vai ter que estar acontecendo assim... Isso é um exercício que pelo menos eu, pessoalmente... Não é fácil. Eu acho um exercício árduo, acho que para a maioria. Eu acho que para todo mundo, até porque... tem vários determinantes nisso. São culturas bem... fortalecidas neles e até pelo não acesso talvez à informação... Mesmo agora, com o Programa, mas há quantos anos, quando não existia. Foi uma história construída, então é uma coisa

278

que... você tem que ter um prazo para você ter esse retorno. Para você ter esse retorno completo, que se deseja, ver um trabalho que você tem que ir construindo. Eu acho isso árduo. E... eles tem as verdades deles que às vezes a gente tem que negociar. (P 21). Que a gente está aqui dentro, a gente vê o médico que se levantava ir até a recepção, procurar ou pedir alguma coisa? A gente vê a enfermeira se emocionar às vezes com um caso de um comunitário, de lutar por aquilo ali. Então isso só foi possível, essa conquista... pelo desempenho de cada um... Cada um dá o melhor de si... No atendimento, na recepção, em tudo que se passa quando ele chega, quando ele passa naquele portão, a informação, isso vai da vigilância, isso vai da limpeza, isso vai de qualquer profissional daqui. Eu acho que quando você veste essa camisa do Programa de Saúde da Família, você tem que vestir e abraçar. Eu acho que aqui a gente abraça a camisa, porque se o paciente chega para pedir informação, ele não sai daqui sem essa informação. Ele chega para o vigilante, que procura saber, ele diz vou procurar, procure dona fulana, se chega até a mim, eu digo: Oh! Não é comigo não, vou levar você para uma pessoa e a gente só sai daí quando ele tem o objetivo dele alcançado, a informação que ele veio buscar. E a gente, quando não tem esse atendimento aqui, a gente descentraliza ele para outra unidade, a gente “explica” o “problema”. A gente não deixa ele sair daqui simplesmente com aquela frase “não sei”, a gente deixa ele sair daqui assim, eu vou procurar saber, o senhor volta, e a gente vai procurar se informar melhor, e amanhã a gente te dá essa resposta. Então ele sai sempre com saldo positivo daqui. Isso aí eu vejo não só de mim, mas também dos meus colegas de trabalho que fazem a mesma coisa, e ele sai muito satisfeito daqui, porque sabe que alguém deu atenção a ele, que alguém procurou ver o problema dele. Procurou entender, mesmo que a gente não resolveu nada no momento, mas pelo menos procurou entender, procurou ajudar para ele não sair daqui sem um saldo positivo. (P 11).

A possibilidade de trabalho em equipe se constitui em um importante suporte

para cada um dos sujeitos entrevistados e para a efetivação de uma proposta mais

qualificada. Interessante observar neste contexto que mesmo frente a grandes conflitos

entre profissionais que a unidade viveu recentemente, não se percebe disputas

corporativas ou de categoria. Ao que parece os atritos ocorrem muito mais em função da

disputa de diferentes propostas de trabalho e também por perspectivas individuais.

Porque eu acho assim, que você tem, a gente sabe já quem na equipe tem suas deficiências nisso ou naquilo, não é, um é mais tímido, tem dificuldade... de fazer uma palestra... de participar de uma peça teatral, educativa, uma coisa assim; outros já são mais desinibidos, mas tem outras... em outros pontos, mas a gente já conhece... e procura assim, tirar o melhor de cada um, para ter a coisa funcionando (P 29). Eu acho assim a partir do momento que a gente trabalha em equipe efetivamente, eu acho que isso potencializa demais a qualidade do serviço. Até na qualidade da gente trabalhar em si, que a gente melhorando a qualidade, a gente trabalhando com certeza a gente vai dar muito melhor para

279

a população e vai anda bem melhor também na parte até técnica mesmo. (P 21).

Na perspectiva dos profissionais mesmo frente às dificuldades impostas é

possível identificar alguns avanços na intervenção produzida a partir do PSF,

especialmente em relação aos grupos de ações programáticas e especialmente em

relação à postura dos usuários em relação a sua condição de saúde.

As crianças estão sendo mais, como é que eu posso dizer, avaliadas melhor, o pré-natal a gente já tem uma boa consulta de pré-natal, as crianças estão tendo níveis de diarréia bem menor dos que antes se tinha. Os hipertensos estão se preocupando mais com eles mesmos, não só em medicação, mas fazer a nutrição que deve ser feita. Eles estão mais preocupados com a própria saúde, até exames, a gente já tem um interesse bom dos homens por quota do câncer de próstata, que antes a gente não via isso. As mulheres estão fazendo mais os exames preventivos também, tendo mais orientação. Eu acho que, são coisas que a gente está percebendo. Homem principalmente, porque o homem é muito difícil ele ter interesse... são muito mais resistentes, a vir, mas eles estão vindo e estão pedindo “olha... eu quero fazer o exame da próstata porque eu tenho interesse”. (P 12).

Neste momento muitos trabalhadores vivem a tensão de um movimento de

desprecarização das relações de trabalho através de concurso público, na medida em que

a maioria dos profissionais apresenta contratos temporários. Entretanto, esta condição

mesmo frente aos movimentos institucionais de investimento no atual quadro, através de

curso de especialização e formação técnica, produz uma insegurança, especialmente

para os agentes comunitários de saúde, dadas suas características de formação e também

o tempo dedicado a esta atividade tem provocado uma tensão dos trabalhadores. Na

USF encontramos agentes que já desenvolviam esta atividade há vários anos – 10 anos,

13 anos, 15 anos.

Porque a gente tem que sabe domina a área porque se a gente não soube. (P 30). Relataram achar um absurdo que profissionais como elas que têm... anos de ACS tenham que fazer um concurso e se elas não passarem como é que vão arranjar outro emprego. E não acham justo que uma pessoa que não conhece a área... Disseram também que no papel o trabalho de ACS que se aprende é uma coisa e na prática é outra. Estão com problemas de saúde e não são valorizadas... Gostam do que fazem, mas estão cansadas de lidar com tantas dificuldades sociais e de saúde. (OBS).

Os trabalhadores referiram utilizar um plano de saúde.

280

É plano de saúde de Recife. É.pela Prefeitura descontam um pouquinho. Olha mais ou menos quatro e cinqüenta, aí tem mais quinze e pouco, porque é eu e o meu marido. (cobertura). Tudo - hospital, exame. A gente vai, liga no zero oitocentos, eles marcam... o hospital do servidor... Aí a gente vai, ela manda tu escolher o laboratório, tu escolhe os que são bons. Aí tu pega amanhã, dependendo da necessidade até no mesmo dia. (P 30).

E o trabalho afinal aponta para a complexidade necessária ao desafio de mudar

um sistema e uma cultura, muitas vezes sem se reconhecer e explicitar o significado da

proposta e também as contradições que configuram este universo: Em que medida e

com que suporte o Programa e o trabalho no PSF se efetiva?

E o PSF tem essa coisa, eu acho uma atividade de altíssima complexidade, com recursos simples... mas assim, a atividade em si é muito complexa. (P 29).

281

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282

O planejamento e a organização do trabalho

O planejamento e a organização da equipe são realizados a partir das indicações

vindas do nível central e das necessidades identificadas na comunidade. Semanalmente

as equipes se reúnem e realizam ou reuniões administrativas gerais ou reuniões por

equipe.

Olha, nós temos na reunião interna, nas quartas-feiras, as reuniões das quartas-feiras, uma vez por mês é com o grupo, com o posto todo, mas nas outras ocasiões é com o grupo, com o pequeno grupo nosso, então... é o momento que a gente discute a... agenda, as urgências e as coisas que precisam ser feitas. (P 29).

Os dados parecem apontar para uma organização diária, quando os ACS vêm à

USF para fazer contato com a equipe, assinar ponto e se colocar à disposição de

usuários que os procuram na unidade.

Sim, a gente tem uma reunião toda semana, mas todo dia pela manhã cedo à gente tem um contato, por isso que às vezes houve assim, olha já o dia anterior já tem o agendamento desse dia seguinte, mas se nesse dia o agente de saúde teve uma certa dificuldade como o paciente que não foi previamente agendado, ai conversa se existe a possibilidade de ser atendido no próprio dia. (P 12).

As equipes parecem apontar para as suas reuniões específicas como o espaço

capaz de contribuir mais com as suas necessidades cotidianas de trabalho e da

necessidade sentida, especialmente dos ACS. Não há mapa de risco na unidade.

Cada agente de saúde tem o seu, a sua ficha com... gestante, ali vem o nome de cada gestante, se está fazendo o pré-natal, se não... O diabético também tem a ficha dele aonde ele registra tudo. E quando a gente (faz)... relatórios com eles... os nomes das pessoas que visitaram, é para a gente olhar também os hipertensos, e essas fichas ..... E a gestante fica mais fácil conhecer porque a gente faz o atendimento, todo mês, certinho, direitinho. Mas hipertenso e diabético não. Conhece, mais aqueles que vão para o grupo, aí geralmente são os mesmos, aí cria um maior vínculo. (P 5). Outra coisa que se discute são os problemas quanto à are,a de famílias com problema de renda, problemas de saúde, problemas familiares, famílias que tem problema com desemprego, que sua mãe se vê em depressão, mais crianças de deixam de estudar e vão ajudar a família na rua. Essas coisas também são discutidas em reunião no planejamento da semana. Às vezes alguma informação que pode ser significativa para o agente de saúde (P 12). A gente faz da seguinte maneira, vê pela necessidade da comunidade, porque existem casos assim, os hipertensos, eles precisam ter mais vigilância neles,

283

ter uma vigília maior, então depende da necessidade deles a gente faz, orientação com a nutrição, faz a entrega das receitas, faz os grupos, e ainda tem os acompanhamentos individuais. Tem uma área lá que tem muita criança, e por ter uma mortalidade maior, a gente tem uma abordagem das doenças mais da infância. O mês passado mesmo, eu fiz um grupo direcionado para as mães, para poder dar orientação, quanto a higienização. Então, vai de acordo com a necessidade da comunidade, a gente faz o grupo ou faz as consultas. Geralmente assim é o que, um ambulatório para pediatria, um ambulatório para idoso, um ambulatório pra hipertenso e diabético, um ambulatório de clínica médica, tem um ambulatório só pra realizar os exames e os outros, os demais é a reunião administrativa e as visitas para poder suprir a necessidade de cada um, um pouquinho. (P 32).

O padrão de verticalidade nas definições parece se reproduzir em alguns

contextos do trabalho, quando um profissional descreve que alguns profissionais tomam

as decisões e repassam para os ACS.

A gente toma a decisão em conjunto... e com um cronograma que nós temos. Essas decisões a gente passa para os agentes... e procura não falhar com esse dia, essa atividade, que seja feita no dia certo para não acumular mais. (P 23).

Reuniões da equipe

Conforme planejamento central e material disponibilizado na unidade referente

ao planejamento estratégico ocorrido em uma semana de trabalho na USF, as reuniões

que ocorrem semanalmente na unidade deveriam seguir um cronograma que incluísse

em cada semana um foco de atenção como: questões administrativas; reunião com a

comunidade; oficinas (para identificar potencialidades / fragilidades; o SUS) e por

último a unidade e o distrito / território.

Durante o trabalho de campo participamos de uma reunião da equipe com o

Gerente do Território em sua primeira vinda à unidade. A reunião pode ser caracterizada

como informativa, na qual o Gerente expressou um conjunto de demandas à USF.

Percebe-se que a equipe tenta apresentar também várias de suas demandas e que não há

muito espaço para conversar ou discutir.

Reunião da equipe com Gerente de Distrito – 1° reunião com presença do Gerente. Inicia às 14:30 horas e pede que pessoas se apresentem. Na apresentação uma funcionária diz que não recebe há 2 meses – médica diz “não te pertence mais”.(A fala da funcionária não é considerada). A Gerente Administrativa da unidade justifica faltas. Enfermeira pergunta formação do gerente: dentista. Supervisores foram deslocados para áreas de PACS. Gerente do território ficará com 29 equipes sozinho, diz que fará cronograma

284

– depende de carro, outras atividades – comentários indicam que a equipe não acredita. Equipe fala sobre caminhada dia 25/11: representantes + ACS. Cobrança/meta: construção/atualização das fichas AA. Diagnóstico – construir. Para fazer sala de situação... Gerente do Território diz que a partir do ano que vem vai sentar e pactuar... O que é sala de situação? Vários dizem que não sabem. Responda enfermeira... (ele diz). É o “SIABÃO” no papel grande. Ele diz pensem indicadores a partir do perfil. Fala do balanço das atividades e confraternização até dezembro – 16/12. Avaliação do PEP – com enfermeira mais 1 odonto, diz irá falar de avaliação – dia 30/11. Funcionário odonto diz que equipe quer marcar uma reunião separada com o Gerente do território. Ele diz que está entrando em férias. ACS diz que equipe... também precisa. Caminhada da Paz 14/12. Enfermeira pede que a Gerência do território venha olhar a Unidade – equipamento, não tem cadeira para fazer grupo. Cadeira de coleta. Um dos médicos ainda não almoçou e ACS foi buscar lanche. Faltam tubos (coleta de material de exames laboratoriais. Ele diz para a próxima semana a gente vai comprar. Enfermeira diz que falta medicamentos de hipertensos – receitas – indicação 3 meses; faltam medicamentos. Médico fala que exame de diabetes, glicemia, leva 3 meses e hemoglico são fitas em número insuficientes. Gerente do território diz que estava vindo duas caixas por unidade, independente do número de equipes. Enfermeira diz que antes veio um aparelho e nunca veio fita. Outra enfermeira fala da questão do laboratório... Gerente do Território sugere reunião com o responsável pelo laboratório. Gerente Administrativa fala de formulário do SIS pré-natal, pedindo que Gerente explique o que ela não sabe. Enfermeira diz que foi à reunião e outra enfermeira diz que explicou e que formulário já foi preenchido.Médico – problema de medicação controlada, receita com diferença, medicação em falta. Está faltando muita medicação controlada. Medicação necessita de nova pactuação. Gerente do Território fala da Farmácia Satélite no próximo ano. ACS levanta casos de usuários de saúde mental – 2 meses sem medicação. Gerente do Território sugere livro de ocorrência. Funcionária fala das medicações de outra área que está sendo atendida pela USF e Gerente do Território diz que outras medicações deverão ser encaminhadas... Ele tenta sair dizendo precisar ir a outra UBS... Certificados – DRH procurar... Distrito esquece... de dar parabéns ao serviço (pela escolha de ser campo para a realização do estudo qualitativo). Só no final de ano. Levanta e vai embora. (OBS.)

Na recepção da USF um cartaz apresenta um cronograma de reuniões com a

comunidade que devem ocorrer mensalmente; entretanto, conforme informações de

trabalhadores da unidade, esta freqüência não tem sido mantida. Também conforme

informações dos trabalhadores da unidade ocorreram duas reuniões com a comunidade

de agosto até novembro.

Conforme... (profissional) a reunião ocorre na recepção, com o objetivo de ouvir sugestões, dúvidas, queixas e também a USF (OBS). Diz que ocorreu apenas duas reuniões na comunidade... (as duas com conflitos dirigidos a determinado membro da equipe). Depois disso, nem a equipe e nem a administração quis chamar a comunidade para outras reuniões. (OBS.)

285

Suporte institucional

Com relação à capacitação parece haver um grande investimento da gestão

municipal e ao mesmo tempo os profissionais apontam a necessidade de que este

processo se dê de forma sistemática, frente às características do trabalho no Programa

de Saúde da Família.

A Prefeitura, tem investido muito, tanto eu como o (outro profissional) a gente está fazendo curso de especialização em saúde da família... sempre a gente está aprendendo alguma coisa a mais... Então, eu acho que é uma iniciativa muito boa. Agora está tendo abertura do curso de capacitação dos ACS. Eles já fizeram o introdutório, todos os ACS que entram. Para ser admitido, você vai fazer o introdutório. Então é uma coisa interessante... E os auxiliares é que estavam deixando a desejar um pouquinho, porque estavam investindo pouco, mas agora não, agora eles já estão fazendo os cursos também para eles. (P 22). A parte de hansen, a parte de tuberculose, a parte de DST e AIDS, contribuiu bastante porque eu acho que são coisas bem direcionadas. (P 32). A gente não tinha muita capacitação antes, antes eu, eu ouvia falar que aqui no município se tinha muito interesse em capacitar os membros da equipe. Hoje, quando eu cheguei aqui já isso não era tanto assim, mas agora... se ofertou esse curso de especialização... e preparação para agente de saúde e técnico de enfermagem. Eu acho isto muito bom porque se você, você às vezes pela rotina do trabalho e pela própria vida você não tem muito tempo de estudar, você tem uma dificuldade para ter acesso, sobretudo esses livros, material novo, quando há informações, e se você faz um curso de capacitação você sempre está atualizado, pode agir melhor. (P 12). Olha... eu acho que há uma defasagem muito grande. Eu acho que é um abismo assustador quando a gente entra no PSF, por que... por exemplo, a capacitação que a gente recebeu para hansen foi de 2 horas. Então não dá para você assimilar, não tem uma vivência em hansen... Me chamou a atenção para suspeitar e para encaminhar mais. Mas realmente é uma coisa que eu fico muito ansioso. Assim, agora que nós estamos (fazendo a especialização em saúde da família). Mas assim mesmo eu acredito que pelo tempo previsto pelo curso não haverá tempo. Eu acho que essa... capacitação tem que ser feita mais a longo prazo, tem que haver mais... assim, espaço para isso, para a gente discutir, para a gente trazer as dúvidas, as inquietações, que sempre surgem, porque você amplia muito o campo de sua atuação quando você entra num PSF. Existe uma série de especialidades que você... simplesmente referenciava quando você estava num hospital, num serviço ou no setor privado... Aqui, muitas vezes, você tem que tomar atitudes, tem que tomar iniciativas que são inquietantes, você tem que... postergar alguma coisa para ler, para se informa melhor, porque realmente é muita coisa, é muito amplo o campo. (P 29).

Em relação à supervisão, os profissionais dizem que existe um planejamento no

sentido de manter uma supervisão, entretanto ela não ocorre, ou ocorre em intervalos de

tempo muito longos e as trocas freqüentes que não se efetivam. Houve referência

286

específica sobre a contribuição da supervisão realizada na saúde mental, tanto no

sentido de suporte de serviço, quanto da vinda da psicóloga e psiquiatra. Durante o

trabalho de campo foi possível observar interconsulta em saúde mental.

Olha a gente tem... em psiquiatria, alguma coisa... Nós temos, há cada 3, 4 meses a vinda de uma psiquiatra, que no caso ela pede para que a gente... agende 4 pessoas. Então é muito pouco para o nosso universo... Assim... outros tipos de supervisão a gente não tem e realmente é uma inquietação permanente essa. (P 29). Por ninguém, por ninguém. Ninguém faz supervisão... Tanto é que muitas coisas aqui eu decido, não decido por conta própria. Quando eu vou decidir alguma coisa eu sempre falo com a administradora. (P 9).

A relação com outros níveis do sistema local é apontada pelos profissionais

como difícil e caracterizada por um desconhecimento do Distrito Sanitário acerca das

condições da USF e também da comunidade.

Muitas vezes o Distrito chega aqui fazendo reunião, dizendo “gente vocês tem que tratar o comunitário assim, assado”. Uma vez eu indaguei... “Você sabe o que é comunitário, você sabe o que é lidar com o público?”. “Sei”. “Sabe. Que horas você sai de casa?”. Ele falou sete horas da manhã. “Que horas você chega?”. “Dez, dez e meia”. “Então você não sabe o que é, porque você não conhece nem seu vizinho. Você passa o dia todinho dentro do Distrito, você não sabe o que é lidar com comunidade não. Então como é que você pede uma coisa que você não conhece?”. Ele olhou para mim... como se quisesse me intimidar. (P 19). Eu tenho uma simpatia por essa administração da Prefeitura, mas eu acho que ainda falta muito para ser aperfeiçoado. Eu acho que tem um hiato muito grande... assim, digamos de você colocar as suas carências, as suas necessidades. Nós, às vezes colocamos uma falta de material... coisas desse tipo e assim tem sempre um hiato entre você precisar e você poder expressar e você poder investir. Ainda eu acho que exatamente pelo crescimento da rede não houve a possibilidade de organizar assim em uma coisa mais... mais de suporte, para suprir... esse intercâmbio de você levar os problemas, de você ser atendido nas suas demandas. (P 29).

Os profissionais referem que as dificuldades estão em um nível de cobrança

institucional que não se reverte no sentido de apoiar ações necessárias à qualificações

do trabalho. Por outro lado, os contatos pessoais podem qualificar bastante a relação

entre o trabalho da Unidade e o Distrito Sanitário.

Eles vêm aqui. Agora não a gente está há uns quinze dias sem a menina que é a supervisora, ela saiu... mas quando ela estava ela vinha aqui semanalmente

287

saber o que estava necessitando... Quando eles não vêm aqui que a gente precisa, tem as meninas aqui que cuidam da parte administrativa elas levam um pouco para lá. Então vem alguém aqui, tem um contato muito próximo, até porque a menina que trabalha comigo... ela era do Distrito, ela era da central, então ela tomava conta de muita coisa, pois ela já sabe, aí fica mais fácil. (P 32). A supervisão é feita pelo Distrito sim, a gente aqui tem um gerente, que ele também, imagino que esteja bem mais informado no Distrito sobre o andamento da equipe do posto. Assim a gente não se sente apoiada, porque, por exemplo, esse problema do laboratório já tem mais, desde que a gente chegou... solicitando uma reunião com a direção do laboratório para pedir um esclarecimento sobre essa situação. Até que ponto ele pode... porque por exemplo chegam muitas amostras para repetir, amostra de urina, as vezes de um dia só, para repetir todas as amostras de urina ou todas as coletas de sangue, isso depois de um mês. O paciente coleta hoje e um mês e meio depois vai receber a notícia que o exame não está pronto, tem que repetir a coleta... E até hoje eu não recebi a confirmação dessa tal reunião... Você está reclamando da situação, você está querendo dar a melhor solução, mas você não, não está sendo apoiada. (P 12).

A atenção em saúde – recepção, fluxo, atendimento, referência e contra-

referência

O acesso à USF tem como primeira referência os agentes comunitários de saúde

que através das visitas às famílias identifica as situações que devem ser orientadas à

Unidade de Saúde da Família. O primeiro acolhimento então ocorre nas visitas ou nos

contatos entre ACS e população.

Nós temos basicamente o sistema de procura, temos o agente e os agentes que nos trazem assim os casos que eles, eles consideram assim mais prementes, pela grande dificuldade de consultas. Então existe um funil, que é um motivo de preocupação pra gente para que esse pessoal chegue, e... nós temos as consultas domiciliares naquelas pessoas que estão sem condição de se locomover ou por idade ou por uma condição psiquiátrica ou por uma condição assim de alguma doença e aqui na unidade a gente tem... um sistema de consultas... pelo sistema nosso... critério de idade, de ordem de chegada. (P 29).

A partir da identificação de necessidades o ACS distribui fichas de atendimento

e/ou leva as situações identificadas para discutir com a equipe.

São agendados... é, dois pacientes por cada agente. Sempre tendo assim... os extras... que... são filtrados muitas vezes pela enfermeira ou trazidos diretamente... Dá uma média de... 14, assim em média, 15. (P 29).

288

Para as situações de atendimento através de fichas distribuídas pelos ACS em

suas áreas de abrangência, os ACS deixam na recepção, um dia antes o número do

prontuário família e o nome do usuário. Os agentes se constituem em um outro nó de

estrangulamento no acesso ao serviço.

Ela espera acho que mais de um mês. Tem pessoas que dizem... quem marca é o agente de saúde... Então eles que avaliam queira ou não a necessidade dos usuários, aí tem gente que quando chega, chega reclamando que faz três meses que pede para o agente de saúde marcar uma ficha e o agente de saúde não marca, aí existe essa demora. (P 5).

Na recepção ficam os prontuários de família que contém dados preenchidos

pelos ACS como: informações da família, moradia, idade de cada membro, além de

dados preenchidos nos atendimentos por médicos, enfermeiros, auxiliares de

enfermagem e dentistas.

No primeiro horário da manhã as funcionárias da recepção de cada equipe

separam os prontuários para o atendimento e os colocam nas salas de atendimento. Os

usuários devem chegar ao início do turno e confirmar sua presença, recebendo um

número indicativo da ordem de chegada e de atendimento.

Converso com a funcionária da recepção sobre acesso dos usuários, ela diz que cada recepcionista atende uma área e que os ACS tem mais ou menos 2 fichas e eles agendam usuários, a partir de suas visitas. Outras necessidades os usuários devem procurar os agentes e podem encontrar os agentes na Unidade às 7 horas e às 13 horas, quando eles vêm assinar o ponto. (OBS). As fichas dos dentistas também são distribuídas pelos ACS – há um dentista para equipe 1 e outro para equipe 2.a terceira equipe é atendida pelos 2 dentistas. Os atendimentos subseqüentes são agendados pelos profissionais. O usuário geralmente se dirige a recepção, tem um espaço na recepção, e é ali que ele é acolhido pelas pessoas que estão no momento, que são três ACS... que ficam ali, e... quando não é ali, até mesmo nos corredores também é feita a recepção, no momento em que os usuários chegam... é a procura, pela gente, e a gente sempre escuta o que é que eles querem... o que eles estão vindo em busca. Se podemos resolver naquele momento se resolve, se não se orienta o que ele deve fazer. (P 5).

Os atendimentos realizados através de consulta de enfermagem como

puericultura, pré-natal e coleta de citopatológico são identificados pelos agentes, que

agendam com a enfermeira e os retornos são também marcados ao final da consulta.

289

A distribuição de fichas realizada pelos ACS tem algumas implicações na

caracterização e no modelo de atenção em saúde. Os critérios de priorização utilizados

são os grupos das ações programáticas, o que pode favorecer o deslocamento do foco de

atenção das ações puramente curativas e de demanda livre. Por outro lado, segundo a

própria percepção de muitos ACS, esta forma de acesso potencializou o poder local dos

agentes comunitários transferindo, as filas e os conflitos existentes anteriormente na

unidade para a casa e o trabalho dos agentes, descaracterizando a proposta inicial destes

trabalhadores de saúde. Um outro aspecto que foi possível observar é referente ao papel

da unidade na comunidade, na medida em que os problemas de saúde que não se

incluem nos grupos prioritários ou que implicam em atendimento em um tempo inferior

a dois meses (um mês para visitas dos ACS em sua área e um mês para agendamento

em razão de grupos prioritários), não se enquadram como universo de atenção da USF.

Tais condições reforçam a idéia da população de que a unidade tem a função de vacinar,

distribuir medicação e fazer atendimentos (consultas) de controle na hipertensão,

diabetes, gravidez, entre outros grupos programáticos.

ACS diz que é difícil a disputa por fichas – que tem que dar prioridade para crianças, HAS, prevenção; que “dor nas costas pode esperar”. Caso seja urgência vai para a Policlínica e se não for tem que ser atendido na unidade, inclusive se precisar de outros atendimentos da Policlínica precisa de encaminhamento. (OBS).

As queixas mais freqüentes ouvidas na recepção se referem ao tempo de espera

para atendimento, dado que os usuários precisam chegar ao início do turno. Os

profissionais creditam as reclamações no modelo de atendimento conhecido pelos

usuários de consultas muito rápidas e reclamam quando os profissionais ficam mais

tempo no atendimento.

Funcionário da recepção diz que a população às vezes falta e reclama porque está acostumada com consultas rápidas e diz que os médicos demoram demais porque examinam, conversam (alguns desistem da consulta para não esperar). (OBS). Na recepção um homem disse que chegou na unidade às 7 horas da manhã e que foi atendido às 11:10 horas (OBS).

Os profissionais identificam que suas maiores dificuldades em relação à

recepção, escuta e acolhimento dos usuários se dá em razão das dificuldades estruturais

290

da unidade e da dificuldade da população em compreender a proposta do Programa, ao

mesmo tempo em que estabelecem estes critérios como indicadores da proposta.

A gente tenta ao máximo ter um acolhimento melhor, não só... no sentido de ser mais agradável ou mais cordial, mas também de dar uma atenção maior, e sempre com que ele saia daqui tendo as informações que ele veio buscar. Nem sempre é possível. Toda vez que o usuário vem aqui na unidade... mesmo que ele não esteja agendado a gente procura saber qual é a queixa dele e sempre tentar dá todas as informações possíveis. Até de onde ele pode ter o pronto-atendimento, que é na média complexidade, que são nas policlínicas... a gente tenta fazer isso ao máximo, para que ele sempre saia aqui com todas as informações que é de direito dele. Não é só porque a gente está tentando ser bonzinho, é de direito deles, que a gente tem que ter essa atenção com qualquer usuário que venha... Isso ai vai dando um acolhimento melhor... como a gente tem um contato maior com eles, até por causa do vínculo que é formado, a gente tenta sempre direcionar, a palavra com o usuário diretamente... Tenta identificar ele pelo nome ou pela família, a gente sempre tenta ter a preocupação... Característica é isso, ser diferencial de uma unidade tradicional, o acolhimento melhor com os usuários. (P 21).

A atenção em saúde na USF UR4/UR5 se mostra bastante heterogênea em cada

equipe, havendo algumas dificuldades de articulação e de organização conjunta.

Identificou-se através dos cronogramas, entrevistas e observação de campo que

as ações se organizam em quatro blocos: consulta médica geral e seus desdobramentos

como avaliação de exames e receita; programação em saúde que inclui saúde da mulher;

saúde da criança / adolescente; saúde mental; idosos e doenças crônicas como

hipertensão, diabetes; grupos e visitas domiciliares. Com vistas a uma descrição do

universo estudado apresentamos também uma descrição em separado de outras

atividades realizadas na USF, que incluem coleta de material de laboratório,

procedimentos de enfermagem e vacinação.

O atendimento odontológico realizado a partir de prioridades, dentre elas

crianças, gestantes e idosos tem a garantia de continuidade dos tratamentos, enquanto

que nos demais casos, cada atendimento deve ser agendado pelos ACS. O serviço de

odontologia também realiza atividades de educação em saúde e visita domiciliar.

Entro na sala de atendimento odontológico. Dentista... está atendendo uma Sra. idosa e a ACD auxiliando-a. Ambas estão de luvas. A dentista também de touca e máscara. Na sala há 2 cadeiras odontológicas (1 nova e outra muito velha; 1 balcão com pia, 8 portas; 1 armário de vidro; 2 lixeiras, uma com, outra sem tampa 1 gaveteiro, 1 escrivaninha onde... outra ACD que está fazendo anotações; ar condicionado)... há 1 espelho na sala. Diagnóstico – Mucocele – glândula salivar enche e depois esvazia – dentista orienta que

291

“não é uma lesão maligna, é uma lesão que vai e volta... mas diz que se ela quiser falar com um especialista pode ser encaminhada à Universidade (que por hora está de greve). A dentista conversa com a paciente, orienta e depois inicia o tratamento odontológico... Informa que está faltando pasta de dentes e flúor... Dentista diz que nas duas tardes que ela pode fazer os agendamentos; ela está agendando só gestante e criança. Chega uma menina dizendo que um dente está doendo, se vais demorar muito. ACD diz que sim vai demorar e ela diz que então volta amanhã (e pergunta o horário do atendimento). A ACD faz uma observação sobre e para a menina sobre o fato de referir dor e estar mascando chicletes. A dentista reforça com a usuária que está na cadeira que todo cuidado com este dente é pouco. Chama a paciente pelo nome e observa quando ela sai da cadeira que ela tem problema da coluna comentando com a paciente que responde que é uma hérnia de disco. (OBS).

Os atendimentos em saúde estão centrados nos grupos de ação programática e as

ações estão organizadas, conforme cronograma próprio de cada equipe e disponibilidade

de área física.

Quadro 6.12 - Cronograma de atividades Equipe 1 – Médico - USF UR4/UR5 – Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Segunda Terça Quarta Quinta Sexta

Manhã Consulta mulher

Consulta homem Consulta idoso Visita domiciliar Consulta criança e

adolescente

Tarde Visita domiciliar

10 saúde mental 20 receita 30 receita 40 hiperdia

Reunião da equipe Consulta mista Receita

Quadro 6.13 - Cronograma de atividades Equipe 1 – Enfermeira - USF UR4/UR5 – Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.


Manhã Saúde da mulher Pré-natal Prevenção Puericultura Planejamento Familiar

Tarde

10 gestante 20 adolescente 30 adolescente 40 mulher

10 saúde mental 20 Visita domiciliar 30 Visita domiciliar 40 hiperdia

Reunião da equipe Curso* Curso*

* Curso de Especialização em Saúde da Família

292

Quadro 6.14 - Cronograma de atividades Equipe 2 – Médico - USF UR4/UR5 – Recife Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Manhã Atendimento Visita domiciliar Atendimento Atendimento Atendimento

Tarde Visita domiciliar Atendimento Reunião da equipe Atendimento Grupo

Quadro 6.15 - Cronograma de atividades Equipe 2 – Enfermeira - USF UR4/UR5 – Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.


Manhã Visita domiciliar Visita domiciliar e grupo Pré-natal

Grupo HAS/ Diabéticos

Prevenção

Tarde Puericultura Puericultura Reunião da equipe

Saúde da Mulher Visita Domiciliar

Quadro 6.16 - Cronograma de atividades Equipe 3 - Médico - USF UR4/UR5 – Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.


Manhã Pediatria Clínica médica Visita domiciliar

Clinica médica Consulta HAS / Diabéticos

Tarde Consulta de idoso

Grupo Reunião da equipe

Resultado de exame e sala de peso

Visita Domiciliar

Quadro 6.17 - Cronograma de atividades Equipe 3 - Enfermeira - USF UR4/UR5 – Recife. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.


Manhã Pré-natal, sala de citologia

Visita Domiciliar

Resultado preventivo / planejamento familiar Prevenção

Puericultura e sala de peso

Tarde Visita Domiciliar Grupo Reunião da equipe

Puericultura e sala de peso

Grupo

Em relação às visitas domiciliares foi possível observar apenas uma enfermeira

realizando visitas domiciliares e o relato de usuários confirmando agendamento de

visitas por um médico. Não foi possível perceber outros médicos e enfermeiros

cumprindo a proposta de cronograma, especialmente em relação a visitas. As demais

atividades, mesmo frente a modificações, em razão das dificuldades de área física, dado

o número de salas para atendimentos e outros motivos como reuniões, atividades de

capacitação e atividades na comunidade, ocorreram no período de coleta de dados.

293

Os cronogramas e os dados de observação nos permitem identificar uma divisão

clara de trabalho entre médicos e enfermeiros, na qual, em geral, os enfermeiros

realizam os atendimentos mais dirigidos aos programas, como saúde da mulher

(prevenção do câncer de colo de útero e mamas; pré-natal; planejamento familiar),

saúde da criança (puericultura) e grupos (HAS / diabetes, saúde mental) e os médicos

assumem o atendimento de demanda e a função de suporte das ações programáticas.

Entretanto:

O trabalhador diz que apesar de terem cronograma de atendimento acaba atendendo outras situações. Que não é possível separar a criança na puericultura da mãe e da mulher. Conta história de usuária (19 anos) com filho de 6 meses que articulou atendimento chamando inclusive o marido (25 anos), usuário de maconha para discutir necessidade do uso de preservativo. (OBS).

A organização das atividades aponta para uma possível integração maior da

Equipe 1, na medida em que as atividades parecem ser programadas de forma

articulada, focando, por exemplo o atendimento em saúde da mulher, saúde mental e

Hiperdia nos mesmos horários. Entretanto, observa-se em todas as equipes atuações

desconexas em relação aos grupos de atendimento.

A própria idéia de cronogramas fixos aponta para uma fragmentação e uma sub-

especialização, sendo possível observar algumas situações que rompem com a idéia de

integralidade. Exemplos desta situação foram observados durante o atendimento médico

de uma das equipes, em turno reservado para “resultados de exames”, em que uma

usuária agendada pela ACS chegou no final do turno com o resultado do exame

citopatológico com alteração, com data de seis meses atrás e foi re-encaminhada para

retornar outro dia, para atendimento com enfermeira e no atendimento de pré-natal

realizado pela enfermeira que agendou novo retorno para a gestante no dia seguinte,

para colher material para o exame citopatológico.

A médica disse que iria atender, mas que seria a última vez, pois ela deveria ter chegado antes. Usuária trouxe o CP com alteração. A médica disse que esse exame não era para ela, que era para a enfermeira. A usuária falou que ACS tinha marcado. A médica disse que então teria que conversar novamente com ACS, pois estes exames eram para a enfermeira. A usuária falou que precisava ser atendida, pois ela não tinha feito o tratamento. A enfermeira entrou... A médica falou do caso da paciente, a enfermeira viu o resultado. Disse que precisaria passar para o caderno, que não era só medicar. A médica disse que precisaria medicar o parceiro e que seria melhor voltar outro dia. A

294

usuária disse que não podia voltar outro dia, pois trabalhava e não poderia faltar, por isso havia chegado tarde para a consulta. A enfermeira pediu que ela voltasse quarta, usuária disse que não podia. A médica falou dos direitos dela em faltar o serviço e levar um atestado que havia consultado. E do direito de trabalhar com carteira assinada. A enfermeira disse então se a usuária poderia voltar segunda pela manhã para fazer um novo CP e ser prescrito o remédio, se ela ainda tivesse com o problema. O CP era de seis meses atrás. A usuária falou que sim, pois aí ela trabalharia no domingo. (OBS).

O atendimento através de consulta realizada por médico é sistematizado por

grupos de atendimento como: divisão por gênero, grupo etário, área de atenção em

saúde, procedimento (receita e resultado de exames). Em média, em cada turno de

atendimento cada médico atende 12 fichas agendadas e três ou quatro intercorrências.

No quadro a 6.18 descrevemos algumas observações realizadas em atendimento.

No primeiro caso, a observação foi realizada em um turno de resultado de exames em

um período de aproximadamente duas horas e a primeira atividade da médica foi

reavaliar exames de raios-X solicitados há cinco meses que ainda aguardavam

agendamento.

A médica vai atender resultado de exames... A médica pegou alguns exames solicitados para rever, devido ao tempo de espera (foi entregue pela enfermeira). A médica viu uma solicitação de exames de junho (Raio X urgente). Comentou que o Raio X era urgente quando foi solicitado em junho, agora deixou de ser urgente. (OBS).

Durante a observação dos retornos de exames foi possível observar os usuários

reclamarem da dificuldade de acesso aos serviços de referência, que mesmo com

encaminhamento era pessoalmente penoso e implicava em longa espera e filas que

exigiam que o usuário chegasse ao serviço na madrugada. O profissional da USF

observado em algumas situações acabou fazendo dois encaminhamentos para diferentes

serviços.

Percebe-se que a tematização do atendimento, a partir de retorno de exames é

extrapolada na maioria das situações apresentadas pelos usuários, que incluem novos

problemas e de seus familiares. Os dados da observação entretanto, apontam para

dificuldades do serviço em acolher de forma mais integral as necessidades identificadas.

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om p

siqu

iatr

a na

pol

iclín

ica

a tr

ês a

nos;

R

efer

e so

no, d

or d

e ca

beça

; N

ão u

sa m

edic

ação

há

4 m

eses

(riv

otri

l);

Ref

ere

qued

a pe

la m

anhã

e n

ão s

abe

com

o ch

egou

em

cas

a;

HPV

aco

mpa

nhad

o pe

la p

olic

línic

a Fi

lha

com

cat

apor

a

Gin

ecol

ogia

em

ou

tra

polic

línic

a;

Man

ter c

onsu

ltas

com

psi

quia

tra

Pres

crito

Par

acet

amol

, pr

opan

olol

; peg

ar c

om

AC

S re

ceita

de

rivo

tril,

am

itrip

tilin

a O

rien

taçã

o pa

ra tr

azer

fi

lha

a U

SF; c

onsu

lta

com

psi

quia

tra n

a U

SF a

gend

ada

para

pr

óxim

o m

ês

Usu

ária

son

olen

ta, d

iz

não

quer

er

enca

min

ham

ento

par

a at

endi

men

to g

inec

ológ

ico

na p

olic

línic

a. A

ntes

da

cons

ulta

term

inar

usu

ária

já

est

ava

indo

em

bora

, se

ndo

nece

ssár

io q

ue a

m

édic

a pe

diss

e qu

e re

torn

asse

.

6 Fe

min

ino,

26

anos

R

etor

no d

e ex

ames

: col

este

rol,

glic

ose.

.. “d

orm

ênci

a na

s pe

rnas

”

Uso

de

mei

as,

com

plex

o B

, AA

S e

orie

ntaç

ão a

limen

tar.

7 Fe

min

ino,

41

anos

R

etor

no d

e ex

ames

: hem

ogra

ma.

.;

Faz

trat

amen

to c

om d

erm

atol

ogis

ta e

ncam

inha

da

pela

USF

(der

mat

ite s

ebor

reic

a, p

erda

de

cabe

lo e

“m

anch

as n

a pe

le”

O

rien

taçã

o so

bre

anem

ia; p

resc

rito

su

lfato

ferr

oso

e or

ient

ação

alim

enta

r e

uso

de s

ombr

inha

–

prot

eção

sol

ar

Exa

me

solic

itado

por

de

rmat

olog

ista

8 Fe

min

ino,

76

anos

R

etor

no d

e ex

ames

: tri

glic

erid

ios

e co

lest

erol

; usa

A

SS; r

efer

e “a

rdor

de

esto

mag

o”

M

ante

r ASS

+

lova

stat

ina

+ hi

dróx

ido

de a

lum

ínio

+

orie

ntaç

ão a

limen

tar

9 Fe

min

ino,

13

anos

M

ãe s

olic

itou

enca

min

ham

ento

par

a en

docr

inol

ogis

ta;

reto

rno

de e

xam

es (h

emog

ram

a, g

licem

ia, E

QU

) nó

dulo

em

mam

as;

Pede

dec

lara

ção

para

a e

scol

a

Exa

me

de m

amas

End

ocrin

olog

ista

Mãe

refe

re q

ue

nutr

icio

nist

a su

geri

u en

cam

inha

men

to a

o en

docr

inol

ogis

ta;

Feito

doi

s en

cam

inha

men

tos

para

di

fere

ntes

ser

viço

s 10

Fe

min

ino

Ret

orno

de

CP

com

alte

raçã

o co

leta

real

izad

a há

6

mes

es.

R

etor

no p

ara

aten

dim

ento

com

en

ferm

eira

Situ

ação

já d

escr

ita n

o te

xto

297

Qua

dro

6.19

- D

emon

stra

tivo

de A

tend

imen

to C

línic

o na

USF

UR

4 / U

R5

– R

ecife

/ PE

. Est

udo

Qua

litat

ivo,

PR

OE

SF –

UFP

el, L

ote

2 N

E, 2

005.

Si

tuaç

ão 2

: ate

ndim

ento

clín

ico

Usu

ário

Q

ueix

as d

o us

uári

o C

ondu

ta

Obs

erva

ção

1 M

ascu

lino

- R

etor

no p

ara

resu

ltado

de

exam

e de

esc

arro

; -

Ref

ere

dor

nas

cost

as,

que

é as

mát

ico

e fa

z us

o da

“b

ombi

nha”

; -

Rel

ata

que

trab

alha

va c

om c

ola

de s

apat

eiro

e q

ue f

umav

a (p

arou

há

5 an

os)

e pa

ssou

um

ano

em

rea

lizan

do f

isio

tera

pia

resp

irat

ória

; -

Ref

ere

“can

saço

” e

“vis

ta f

raca

” e

solic

ita e

ncam

inha

men

to

para

esp

ecia

lista

;

-Rea

lizad

o ex

ame

físic

o;

-Enc

amin

hado

par

a O

ftalm

olog

ista

e O

torr

inol

arin

golo

gist

a;

-Ori

enta

do

a ev

itar

poei

ra,

grip

e,

para

nã

o ag

rava

r os

si

ntom

as d

a as

ma

e as

sim

que

tiv

er o

res

ulta

do d

os e

xam

es

reto

rnar

par

a co

nsul

ta;

2 M

ascu

lino

- R

efer

e 2

tipos

de

dor:

uma

quan

do f

az e

sfor

ço f

ísic

o e

outr

a qu

ando

se

alim

enta

; -S

olic

itado

ultr

asso

nogr

afia

de

abdô

men

sup

erio

r;

- O

rien

tada

a

evita

r al

imen

tos

com

pi

men

ta,

gord

ura

e te

mpe

ros

fort

es, a

o m

enos

até

o re

sulta

do d

os e

xam

es;

- Pr

escr

ito a

nalg

ésic

o ca

so d

or e

uso

de

pom

ada

em m

anch

as

do c

orpo

;

Qua

dro

6.20

- D

emon

stra

tivo

de A

tend

imen

to C

línic

o na

USF

UR

4 / U

R5

– R

ecife

/ PE

. Est

udo

Qua

litat

ivo,

PR

OE

SF –

UFP

el, L

ote

2 N

E, 2

005.

Si

tuaç

ão 3

: ate

ndim

ento

clín

ico

Usu

ário

Q

ueix

as d

o us

uári

o C

ondu

ta

Obs

erva

ção

1

Fem

inin

o - D

epre

ssiv

a, H

iper

tens

a e

refe

re te

r “fíg

ado

gord

o”;

- R

efer

e te

r au

men

tado

, po

r co

nta

próp

ria,

a

dose

de

am

itrip

tilin

a pa

ra 2

cp/m

anhã

e 2

cp/n

oite

. Ref

ere

esta

r bem

. -R

elat

a qu

e se

u fil

ho é

alc

oolis

ta e

usu

ário

de

drog

as;

- Rea

lizad

o ex

ame

físic

o - O

rien

tada

a p

rocu

rar a

tend

imen

to p

siqu

iátr

ico;

- O

rien

tada

a re

faze

r o e

xam

e de

col

este

rol;

- E

ncam

inha

da

para

o

hosp

ital

Otá

vio

Frei

tas,

pa

ra

aten

dim

ento

psi

quiá

tric

o;

- Sol

icita

do e

xam

es d

e co

lest

erol

e u

rina

; O

rien

tada

par

a qu

ando

tive

r o

resu

ltado

dos

exa

mes

ret

orna

r pa

ra c

onsu

lta;

Segu

ndo

a us

uári

a,

seu

filho

não

ace

ita

trat

amen

to.

2 M

ascu

lino

- Ret

orna

par

a re

sulta

do d

e ex

ames

de

Rai

o-X

; - R

aio-

X n

egat

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para

sin

usite

– s

uspe

ita d

e re

nite

. -

Rel

ata

que

os e

xam

es d

e es

teir

a e

ultr

asso

nogr

afia

ain

da n

ão

cheg

aram

os

resu

ltado

s. Q

ue e

stá

se c

uida

ndo,

cam

inha

ndo,

di

min

uiu

o sa

l na

alim

enta

ção,

beb

ida

alco

ólic

a, r

efri

gera

nte

e qu

e se

u pr

oble

ma

mai

or é

com

a c

arne

e a

gor

dura

; - H

DL

baix

o e

LDL

alto

, Tri

glic

eríd

eo a

lto, h

emog

lobi

na a

lta;

- O

rien

tado

par

a m

ante

r a

diet

a, s

ubst

ituir

car

ne d

e ga

do p

or

fibra

s e

peix

e;

- Ori

enta

do p

ara

man

ter c

amin

hada

; R

aio-

X n

egat

ivo

para

sin

usite

– s

uspe

ita d

e re

nite

. -

Ori

enta

do a

evi

tar

poei

ra e

alim

ento

s co

mo:

gem

a de

ovo

, ca

rne

de g

ado

e fr

itura

. Sug

ere

avei

a, fr

utas

, ver

dura

s cr

uas;

- S

olic

itado

exa

me

para

sito

lógi

co;

- Ori

enta

do p

ara

reto

rnar

com

o re

sulta

do d

os e

xam

es

298

Nas situações 2 e 3 temos a descrição sucinta de consultas clínicas em que os

profissionais atendem diversos usuários e aponta a necessidade de suporte de exames

complementares, referência e contra-referência.

A atenção em saúde nos atendimentos de ações programáticas é realizado por

enfermeiros e foram observados durante o trabalho de campo. A consulta tem um

suporte de uma lei municipal que sustenta a prescrição de enfermagem, a partir dos

protocolos do Ministério da Saúde e de transcrições de prescrições, em período de três

meses (para hipertensos e diabéticos em acompanhamento na Unidade).

Na saúde mental foram observadas atividades em visitas domiciliares e

atendimento individual. Esta área conta com um suporte de uma psicóloga, que dá apoio

à equipe mensalmente e uma psiquiatra que faz inter-consultas trimestralmente na USF.

Durante a observação se identificou atendimento em que participaram o médico, a

enfermeira, o agente comunitário de saúde, a psicóloga e a psiquiatra. Inicialmente, a

equipe discutia o caso a partir do relato dos ACS e após era realizado um atendimento

conjunto.

Nos atendimentos em saúde da mulher se identificou mais claramente a atuação

de enfermeiros em atendimentos individuais e em atividades em grupos na comunidade.

A situação descrita se refere a atendimentos de pré-natal e CP. Nesta área percebe-se

uma descontinuidade de trabalho, na medida em que, frente ao cronograma

estabelecido, uma gestante é atendida no pré-natal e precisa retornar em outro dia para

realizar a coleta de citopatológico.

Na saúde da criança se observou atendimento realizado pela enfermeira com

suporte de outros membros da equipe como médico, auxiliar de enfermagem e agente

comunitário de saúde.

299

Qua

dro

6.21

- In

terc

onsu

ltas e

m S

aúde

Men

tal.

Est

udo

Qua

litat

ivo,

PR

OE

SF –

UFP

el, L

ote

2 N

E, 2

005.

Usu

ário

D

ados

/ Q

ueix

a C

ondu

ta

Obs

erva

ção

1 Fe

min

ino,

94

ano

s - P

acie

nte

com

his

tóri

co d

e vá

rias

inte

rnaç

ões.

- P

sicó

tica,

dec

línio

cog

nitiv

o.

- Não

nec

essi

ta d

e in

tern

ação

des

de 9

3.

- Fi

lha

rela

ta q

ue a

pac

ient

e ca

ta g

arra

fas

de p

lást

ico

para

faz

er t

raba

lhos

e,

que

a pa

cien

te t

oma

banh

o,

poré

m é

difí

cil r

ealiz

ar h

igie

ne d

as u

nhas

e d

ente

s.

- Po

ssui

um

filh

o qu

e es

tá p

reso

há

8 an

os e

out

ro

que

mor

a em

São

Pau

lo e

est

ava

tend

o pr

oble

mas

co

m d

roga

s.

- Faz

uso

de

Hal

dol e

Dia

zepa

n

- Sub

stitu

ído

Hal

dol p

or C

lorp

rom

azin

a 10

0 m

g. 1

cp

à no

ite;

Aki

neto

n 2

mg

2x/d

ia;

Dia

zepa

n; H

aldo

l S/

N;

- So

licita

do

visi

ta

dom

icili

ar

dent

ro

de

1 ou

2

sem

anas

;

A fi

lha

cond

uziu

a p

acie

nte

até

a co

nsul

ta.

2

Mas

culin

o,

24 a

nos

- R

efer

e ne

rvos

ism

o ao

sai

r de

cas

a, e

sper

ar,

pega

r m

êtro

, te

m r

ecei

o de

fal

ar c

om a

s pe

ssoa

s e

que

o m

edo

está

atr

apal

hand

o no

con

vívi

o so

cial

. -

Mãe

fal

ecid

a há

7 n

os, r

elac

iona

-se

mel

hor

com

o

pai d

e qu

e co

m a

irm

ã.

- Faz

psi

cote

rapi

a 1

vez

por s

eman

a.

- Fa

z us

o de

Riv

otri

l 0,

5 há

um

ano

e F

luox

etin

a S/

N.

- O

rien

tado

par

a us

o de

Riv

otri

l 0,5

mg.

dia

sim

, dia

nã

o.

- E

ncam

inha

do

para

at

endi

men

to

psic

ológ

ico

na

Polic

línic

a

Méd

ico,

ori

enta

o p

acie

nte

para

ret

irad

a pr

ogre

ssiv

a do

med

icam

ento

, po

is s

egun

do e

la o

med

icam

ento

só

tem

efic

ácia

nas

cri

ses

de a

nsie

dade

e s

ó po

de s

er

usad

o po

r um

per

íodo

de

no m

áxim

o 6

mes

es.

3 Fe

min

ino,

54

ano

s -

Paci

ente

com

qua

dro

para

nóid

e (d

elír

io p

ersi

sten

te

de

refe

rênc

ia).

Rel

ata

que

“exi

ste

uma

corr

ente

m

acab

ra c

ontr

a el

a”;

- Po

ssui

mar

ido

e 2

filho

s, s

endo

que

a m

enin

a m

ora

em S

ão P

aulo

e o

men

ino

está

fora

gido

; - É

cat

ólic

a, m

as fr

eqüe

nta

a Ig

reja

Uni

vers

al;

- R

elat

e te

r pe

rdid

o a

pens

ão d

a m

ãe q

ue r

eceb

ia h

á 13

ano

s;

- Faz

uso

de

Hal

dol e

Fen

erga

n;

- Ref

ere

esta

r cho

rosa

e n

ão d

orm

e à

noite

;

- Enc

amin

hada

ao

Hos

pita

l Otá

vio

Frei

re

Segu

ndo

AC

S o

mar

ido

e o

filho

são

tra

fican

tes

e qu

e o

filho

est

á fo

ragi

do.

300

Qua

dro

6.22

- A

tend

imen

tos d

e Pr

é-N

atal

. Est

udo

Qua

litat

ivo,

PR

OE

SF –

UFP

el, L

ote

2 N

E, 2

005.

Usu

ário

D

ados

/ Q

ueix

a C

ondu

ta

Obs

erva

ção

1 Fe

min

ino,

22

ano

s -

Prim

eira

con

sulta

de

pré-

nata

l. D

UM

= 3

1/08

/05,

inte

rrom

peu

AC

O p

ara

engr

avid

ar. I

G =

19s

, sem

his

tóri

co v

acin

al.

- Rea

lizou

pre

vent

ivo

de c

ânce

r em

set

/05;

-

Indi

cado

tra

tam

ento

com

Ac.

Fól

ico

e Su

lfato

Fer

roso

, o

qual

, nã

o se

guiu

;

- Rea

lizad

o ex

ame

físic

o;

- Enc

amin

hada

par

a od

onto

logi

a;

- O

rien

tada

a s

egui

r tr

atam

ento

com

Ác.

Fól

ico

e Su

lfato

Fer

roso

;

2 Fe

min

ino

- IG

= 3

3s;

- Pr

é-na

tal

de

alto

ri

sco,

em

ra

zão

de

sang

ram

ento

va

gina

l. Fo

i en

cam

inha

da p

ara

faze

r o

pré-

nata

l no

serv

iço

de r

efer

ênci

a, o

nde

real

izou

ul

tras

sono

graf

ia e

foi o

rien

tada

par

a us

o de

Met

roni

dazo

l - R

elat

a qu

e qu

er c

ontin

uar a

com

panh

amen

to n

a un

idad

e

- R

efer

e nã

o te

r tid

o m

ais

sang

ram

ento

vag

inal

, m

esm

o ap

ós r

elaç

ão

sexu

al;

- Já

real

izou

3 u

ltras

sono

graf

ias

e fe

z tr

atam

ento

par

a in

fecç

ão u

riná

ria;

- O

rien

tada

pa

ra

real

izar

pr

é-na

tal

nos

dois

se

rviç

os;

- O

rien

tada

a n

ão m

ante

r re

laçõ

es s

exua

is, r

epou

so

e so

bre

o co

mpo

rtam

ento

do

filho

de

7 an

os;

Rel

ata

que

seu

filho

de

7 an

os

apre

sent

a en

ures

e;

3

Fem

inin

o - F

ez u

ltras

sono

graf

ia p

or c

onta

pró

pria

; - P

rim

eira

con

sulta

pré

-nat

al e

é m

orad

ora

nova

no

bair

ro;

- R

efer

e se

r hi

pert

ensa

, com

his

tóri

co f

amili

ar d

e hi

pert

ensã

o, h

istó

rico

de

epile

psia

. Diz

ter f

icad

o hi

pert

ensa

por

que

pass

ou 3

dia

s be

bend

o;

- His

tóri

co d

e 1

abor

to e

spon

tâne

o;

- DU

M =

10/

07/0

5, IG

= 2

0s;

- Rea

lizou

exa

me

Prev

entiv

o de

cân

cer h

á 1

ano.

- R

ealiz

ado

exam

e fís

ico,

apr

esen

tand

o ed

ema

em

MM

II; a

uscu

lta d

e B

CF’

s;

- Age

ndad

o co

nsul

ta o

dont

ológ

ica

e pr

é-na

tal;

- Ori

enta

da p

ara

reto

rno

no d

ia s

egui

nte

para

exa

me

prev

entiv

o de

cân

cer;

- O

rien

tada

sob

re g

rupo

de

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nata

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302

A atenção em saúde realizada através de suporte de medicamentos distribuídos

na farmácia da USF UR4 / UR5 é realizada mediante receitas fornecidas aos usuários

preferencialmente da área de cobertura da unidade. A farmácia conta com uma

funcionária cedida pelo estado e uma agente comunitária de saúde em desvio de função

em razão de problemas de saúde. Um profissional médico é o responsável pela farmácia

na distribuição interna de atividades de supervisão de setores da USF.

As medicações dispensadas na unidade compõem uma lista básica. Os

medicamentos que mais freqüentemente faltam na USF são: captopril, glibenclamida,

ampicilina, diamicron, amoxacilina, propanolol, vitamina C, nistatina (creme vaginal),

metronidazol (creme vaginal), diclofenaco, mebendazol e soro fisiológico.

Na unidade parece existir uma discussão acerca da territorialização versus

universalidade no critério de distribuição de medicamentos. Para alguns trabalhadores

da unidade nunca houve uma posição formal e expressa do nível central quanto a

exclusividade ou não dos moradores da área em relação à distribuição de medicamentos.

Como você observa ali, uma receita daqui a policlínica não quis aceitar, a não ser que essa receita fosse direcionada a policlínica, que eu acho isso é muito errado. (P 9).

Neste setor outro aspecto identificado se refere à dificuldade das equipes em

atualizar mensalmente as receitas para o universo de usuários portadores de doenças

crônicas, entre eles, hipertensos e diabéticos. Os profissionais de saúde referem que

além das receitas necessárias para obtenção de medicamentos na unidade, os usuários

portadores de sofrimento psíquico precisam também de receitas mensalmente para obter

a medicação na Policlínica Arnaldo Marques do Ibura ou ainda no próprio Distrito VI, o

que implica em uma sobrecarga mensal em torno de 200 – 400 receitas. Conforme

relato de entrevistado, esta é uma questão reincidente nas pautas das reuniões de equipe,

o que também ocorreu na reunião observada durante o trabalho de campo.

A atenção em saúde no espaço da sala de vacina é realizada por um auxiliar de

enfermagem a partir das 9 horas da manhã em sistema de livre demanda. Uma

enfermeira é responsável pelo serviço de vacinação da unidade.

Os dados acerca dos usuários que fazem vacina na unidade são arquivados em

um arquivo fixo para os maiores de seis anos e em arquivo móvel para os menores de

303

seis anos, havendo revisão mensal das crianças menores de um ano. A auxiliar de

enfermagem, mensalmente identifica crianças em atraso e contacta o ACS da área para

que este faça a busca e reforce necessidade de vacinação. A auxiliar também faz o

fechamento mensal do boletim de vacinas.

Chega uma mulher com criança de 6 meses e a avó; auxiliar orienta que precisa fazer Hepatite A e DPT (1 em cada MI) e Sabin. Ela orienta a mãe a fazer compressas frias, diz que a DPT vai doer. Faz a aplicação no vasto lateral da coxa. A mãe pede para chamar o pai da criança e a auxiliar incentiva a mãe a oferecer proteção ao bebê. Diz para mãe abraçá-lo para oferecer segurança a ele, a mãe atende, o bebê chora muito, o pai tenta intervir, mas a auxiliar de enfermagem reforça o apoio à mãe, que o abraça e atende a orientação. (OBS).

Na sala de vacina também é realizado verificação de tensão arterial, atendimento

de usuários que vêm buscar receitas de medicação controlada e administração de

vitamina A, neste momento em falta na unidade.

A atenção em saúde através de pré-consultas é realizada por auxiliares de

enfermagem.

A atenção em saúde através de procedimentos de enfermagem é realizada por

três auxiliares de enfermagem, cada um vinculado a uma equipe de PSF. Para a

realização dos procedimentos de enfermagem, os auxiliares, após a coleta de material de

laboratório, dividem atividades a partir do espaço físico. As atividades da sala de

curativo e do espaço reservado à nebulização são realizadas por um auxiliar de

enfermagem. Um outro auxiliar de enfermagem faz aferição de peso, altura, temperatura

(se história de febre) e tensão arterial (se adulto) de todos os usuários atendidos da

unidade ou daqueles usuários que chegaram sem agendamento, com alguma queixa e

solicitando atendimento.

Na sala de curativo, um auxiliar de enfermagem desenvolve atividades de

triagem e curativo.

10:30 horas – Sala de Curativo – O paciente chega e o Profissional de Enfermagem pede o cartão do Posto para verificar se ele é da área – com número do prontuário. Faz curativo, retirada de pontos(não faz sutura, extração de unha). Na triagem observa se tem que fazer a anti-tetânica. Chega uma mulher para falar com médica; Profissional a leva até a sala. Um Sr. que vem para curativo havia extraído a unha; Profissional orienta a limpeza e o paciente vai fazer a vacina anti-tetânica. Material disponível:

304

álcool iodado, SF (temperatura ambiente), polvedine, ópico, álcool, água oxigenada, fibrase, sulfadiazina de prata, neomicina, gaze, esparadrapo, faixa (atadura), bisturi, micropore. O material de curativo é esterelizado na Unidade. Tem luva de procedimentos e estéril, pinça, algodão, espátula, nitrofurazona 0,2%, descartex, escova. O curativo em domicílio é feito S/N. com SF para limpeza e orientado para separar o lixo. Há arranjos locais do pessoal que trabalha no hospital pedir a Chefia para trazer um pouco (uma sobra) de dersane quando o paciente não pode comprar. O Profissional de Enfermagem fala que não falta SF (reposição rápida). Acontece de não ter na Central (Distrito) e aí falta na Unidade (mas não é freqüente). Sala única para curativo infectado e também simples. O Profissional, quando faz curativo infectado pede para a funcionária fazer a limpeza da sala e depois segue com os atendimentos. Quando é criança, a mãe (só uma pessoa) pode entrar junto. Isso é explicado às pessoas e, em geral, elas entendem. O registro é feito no Boletim Diário de Atendimento (BDA) em que deve constar – nome da unidade; código da unidade; data; matrícula do responsável pelo atendimento; código do profissional, atendimentos realizados. (OBS).

A atenção em saúde realizada na coleta de material de laboratório é realizada por

dois auxiliares de enfermagem na USF nas quartas, quintas e sextas pela manhã, das

7:00 as 9:00 horas, atendendo em torno de vinte usuários (150 exames/dia). Segunda e

terça pela manhã, conforme informações da equipe, os auxiliares fazem coleta

domiciliar, cada um em sua área de abrangência. A USF colhe 450 exames por semana.

Em relação ao suporte laboratorial existem várias críticas realizadas por usuários

e profissionais. Quando ocorre a solicitação dos exames, em geral a coleta é feita após

15 dias. Entretanto, o retorno de exames pode demorar de 30 a 90 dias e parece existir

um problema de fluxo entre Unidade e Laboratório Municipal, tanto no sentido de

reposição de material, retorno de exames, problemas com material coletado após envio

para o laboratório e controle de qualidade dos resultados emitidos.

A entrega de resultados após chegar à USF é realizada à tarde.

Procuro auxiliar para saber da coleta de exames, ela diz que o material que está faltando não chegou que colheu bioquímica e pediram para usuários voltarem em dezembro. Diz e mostra requisições e resultados de exames trocados (laboratório do município). PSA de mulher, BHCG de homens, pede EQU, vem resultado como EPF. Refere ainda diferença nas orientações. Pergunto sobre tempo para voltar exames, ela diz 60 dias (é o que dizem). Mostra-me correspondências pedindo nova coleta de urina por problema técnico 5 e 6 meses depois. Sobre tempo entre consulta e coleta diz que para gestante é mais ou menos 1 semana e para demais usuários demora bastante. (OBS). Mulher diz que colheu sangue e cinco meses depois avisaram que houve problemas e voltou a colher. O resultado levou mais 3 meses. Quando

305

consegue voltar ao médico ele diz que não vale mais, já passou muito tempo. (OBS). Olhe a questão do exame a gente tem uma dificuldade realmente em termos de tempo. Os exames têm chegado com uma demora muito grande... entre o pedir e o receber o resultado, muitas vezes decorre 3, 4 meses. Então, eu, particularmente, tenho comprado fitas de dosar glicose, pelo menos os diabéticos. Assim, são coisas básicas para poder ficar mais tranqüilo. (P 29). Dificuldade a gente tem muito com laboratório, por quê? Porque o laboratório nosso é um laboratório que abrange o município todo. Então justamente por isso há uma grande demanda, mas uma demanda que você realiza um exame de laboratório hoje e você passa quarenta, quarenta e cinco dias para receber esse exame. Há coisas que não podem esperar e tem pacientes que não podem pagar, então isso é uma grande dificuldade, às vezes a gente já precisou de um exame e não tem, por exemplo, o próprio Programa de Tuberculose, uma cultura demora quarenta e cinco dias em qualquer laboratório, mas se em quarenta e cinco, cinqüenta dias você tivesse o resultado tudo bem, está dentro do padrão. Mas às vezes gente passa dois, três meses esperando, e esse, precisa dessa cultura para receber um diagnóstico e você não tem como. Isso atrapalha muito o desenvolvimento da sua ação de saúde... O paciente está ansioso, o paciente quer esse diagnóstico, você não consegue às vezes a gente marca uma consulta, por exemplo, pensando que vou ter um resultado de exame para um dia e o paciente vem nesse dia e o seu exame não está pronto. (P 12).

As visitas domiciliares acompanhadas apontaram para a qualidade do vínculo

entre profissionais de saúde e comunidade. Usuários de saúde mental, portadores de

psicopatologias graves, usuários com dificuldades de locomoção e busca ativa se

constituem em prioridades nas visitas que costumam ser realizadas pelo enfermeiro ou

médico e a ACS da área a ser visitada. Conforme dados de observação uma das ESF

identifica 25 casos de usuários acamados que são monitorados pela equipe.

A 1ª VD é para 3 pessoas com sofrimento mental (2 com diagnóstico de transtorno psicótico e 1 com déficit cognitivo). Eles moram sozinhos e vem sendo acompanhados há dois anos (no mínimo) pela equipe. A enfermeira e a ACS dizem que apesar de não terem capacitação tem tentado fazer o trabalho. Que no início da intervenção com esta família não conseguiram nem entrar na casa. São três irmãos: um usuário, aparentemente com déficit (cuida da casa que, ao mesmo tempo em que tem alguns tocos de cigarro no chão da sala... está limpa) – havia um sofá novo, ainda com plástico, na sala que a mãe (é empregada doméstica, idosa e mora em outro local) comprou. O irmão mais velho, psicótico. Usa medicação injetável e toma medicação a cada 21 dias que é administrada pela enfermeira ou pela auxiliar de enfermagem, entretanto o Distrito não mandou a medicação de outubro e de novembro. Ele está agitado, falando da falta de medicamento, intercala momentos em que fala de forma desconexa e outros em que se diz preocupado com medicação, com a segurança (medo de sair na rua) e também com a irmã que não está bem – está no quarto e, segundo ele não se alimenta. Está também psicótica, estava usando medicação injetável, entretanto como reclamava muito e estava

306

bem, a equipe fez um “trato” para uso de medicação oral; entretanto não se sabe se está usando efetivamente. Ela está no quarto que só tem uma cama e colchão sem lençóis. Está um pouco agressiva, diz que não quer conversar. Apesar da boa relação com enfermeira (sic ACS), ela diz que quer que enfermeira vá embora. Enfermeira faz várias tentativas retomando o acordo, tentando saber se medicação está sendo usada. Enfermeira vem para sala e conversa com usuário tentando deixá-lo tranqüilo e dizendo que vai entrar em contato com Distrito para conseguir a medicação. Comenta comigo que ainda fará outra tentativa amanhã com a irmã – que não gostaria de chamar... (equipe especializada em saúde mental) porque eles viriam e fariam a medicação “a força”. Ao sairmos elas comentam que nestes anos houve mudanças importantes, que eles já vinham até a rua (todos) para recebê-las e que estavam bem. Que todo um trabalho acaba com a... (falta de estrutura)...Vamos até o carro e subimos mais um pouco – novamente a enfermeira é cumprimentada por várias pessoas e, ao deixar o carro, avisa alguém que mora na esquina, que deixou o carro ali. Diz que trocou de carro e a comunidade não conhece. (OBS).

A visita aponta para a relação estabelecida entre os profissionais e usuários

inclusive no sentido de manter o acordado mesmo frente à situações de crise e conflito.

Em outras situações acompanhadas novamente se observou uma relação

qualificada e sensível às necessidades dos usuários, com uma intervenção que se

alicerçou em uma perspectiva flexível ao buscar reconhecer os sujeitos e suas

particularidades, sem perder de vista as possibilidades técnicas e próprias da atenção em

saúde. Entre elas a visita a uma usuária com câncer de colo de útero que está em uso de

morfina e o Distrito ligou para a unidade para saber se a medicação chegou, na qual a

enfermeira e ACS demonstram conhecer bem a família e o quadro de necessidades dos

usuários. Continua sem a medicação (morfina). Em outra situação o objetivo da visita é

uma busca ativa de uma adolescente, na qual também se percebe as características de

vulnerabilidade da região:

E vamos encontrar outra ACS. Enfermeira vai visitar uma família cuja mãe é depressiva e a filha de 16 anos fez CP e o resultado foi NIC I (HPV) e ela não foi à Policlínica para avaliação com a ginecologista. Esta é uma área de “ruelas” estreitas, barranco sem área muito definida de público x privado. Descemos e vários adolescentes e jovens estão nas ruas. ACS fala com eles. Um jovem pergunta se ela não se machucou. Ela diz que só arranhões. Depois comenta que estava ali há alguns dias atrás quando a polícia entrou atirando – que teve que se jogar e passar sobre arames farpados. Disse que teve medo que a polícia atingisse alguns dos jovens. Mais adiante encontramos um grupo de mulheres e algumas crianças sentadas e encostadas em uma parede próxima a um esgoto (que corre em todo barranco/ruas). Reconhecem a enfermeira e esta brinca e logo chama a menina para conversar – vamos até a casa dela, incluindo a mãe. Enfermeira conversa com ela falando sobre o significado do CP e indicando riscos – sem terror. O pai que estava dormindo

307

no chão da sala levanta e vai para a rua... A mãe conversa com ACS sobre Bolsa Família e comenta sobre entrada da polícia na área. ACS que mesmo após fugir ficou cuidando com medo que a polícia localizasse menino que havia se escondido em cima de uma árvore. Dizem: “ainda bem que não pegaram ninguém”. Uma vizinha traz uma menina pequena dizendo à enfermeira que a criança não quer almoçar – apenas quer comer porcaria. Enfermeira conversa e pede para ela para levar a menina à unidade para conversarem melhor. Enfermeira reforça acordo feito com a jovem para que ela vá a Policlínica dia 16/12 e a consulta com a enfermeira na UR4 dia 17/12. Nos despedimos e subimos até o carro. (OBS).

Referência e contra-referência

O fluxo do usuário é descrito como “muito difícil e lento” a partir da

identificação de uma avaliação e ou encaminhamento para um outro nível de atenção, o

que pressiona os profissionais a tentar resolver as necessidades dos usuários na USF.

Aquela demanda de ultrassonografia, radiologia, é um pouco mais organizada, mas mesmo assim fica em desigualdade na quantidade de pacientes que precisam e na quantidade de pacientes que conseguem. As especialidades a gente tem uma demanda grande, e o paciente tem muita dificuldade para fazer a marcação, porque a marcação de especialidade é aqui através da unidade de saúde, mas outras são externas, é o próprio paciente que vai marcar. E vai várias vezes e não consegue. Muitas vezes o paciente vai à unidade de urgência, a policlínica... O médico olha a febre dele, mas vamos passar medicamento para casa, então isso vai sobrecarregar o atendimento nosso. Porque se você atende um paciente e você está definindo uma patologia, trata ela, não tem que manda para o posto de saúde da comunidade para ser atendido, porque já você viu, recepcionou e diganosticou. (P 12). Se precisar da cardiologista, de um ortopedista... encaminha e aí eles vão ver a solução lá em outro nível, se for necessário. Mas a maioria das vezes a gente tenta solucionar aqui, até porque às vezes para você ter um retorno de uma coisa que é muito demorada, passa três, quatro meses, ara ter uma marcação, de uma coisa que precisa ser agilizada, muitas coisas a gente resolve por aqui. (P 32). E assim, é uma dificuldade grande que a gente tem, em relação à referência. Nós temos alguns nós. É, existe uma quota de várias especialidades que são compradas na rede privada. Então apesar disso, há uma dificuldade muito grande pela distância e porque as pessoas precisam chegar muito cedo. Muitas vezes dormem no hospital para poder conseguir. Apesar de você já encaminhar, elas precisam dormir no hospital... Então muita gente idosa que não tem uma outra pessoa que vá marcar, fica sem. E assim, se perde muitas dessas consultas, algumas pessoas dizem: olha, eu não quero, não me manda porque eu não vou... Existe algumas especialidades, tipo neurologia, que a gente, é muito difícil conseguir, agora chegou uma pessoa na rede, mas eu não sei se vai dar vencimento à demanda. (P 29). Principalmente de endodontia. A endodontia a espera está longa, tem gente de abril do ano passado que ainda está esperando esse tratamento. Tem gente

308

que quando chega a sua vez aquele dente já não dá mais para fazer, o tratamento de canal, a endodontia, que tem que perder o dente por conta da espera. Acontece muito isso. (P 6).

A marcação de encaminhamentos para especialistas é realizada pela Gerente

Administrativa da USF nas segundas, quartas e sextas à tarde, terça e quintas pela

manhã e tarde.

Em relação às quotas, existe uma distribuição por áreas e, segundo informação

dos profissionais, a divisão simples por número de territórios e distritos não considera a

concentração populacional, o que no caso na RPA 6, que apresenta a maior

concentração populacional, se mostra inadequada.

É existe a central de marcação. Que duas vezes por mês marca por telefone, então os encaminhamentos que a gente precisa para alguns especialistas que tenham na rede, aí se referencia para o Hospital de Clínicas do Distrito, aí fica aqui o encaminhamento e a administradora marca por telefone, já dá o dia, a hora que o paciente vai. Quando não tem nessas referências também tem serviço tercerizado, como o Hospital de Santo Amaro. Aí tem algumas quotas que a gente recebe já a quantidade por mês, que a gente já sabe aquilo ali a gente pode encaminhar, então o próprio usuário liga e agenda por telefone quando é que ele vai. Então é ortopedista, que a gente não tem na rede, a gente encaminha para lá; urologia, que a gente tem, mas tem pouco,aí a gente encaminha para lá, angiologista também, vai para outro serviço. (P 5).

Quadro 6.25 - Quotas de referência da USF UR4 / UR5. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Especialidade Parâmetro9 Quota mensal 1* Quota mensal 2* Alergologia infantil 7,5 08 09 Angiologia 7,5 - 05 Cardiologia 52,5 4 a 6 25 Cirurgia geral 57,5 - 05 Colposcopia 5,29 4 a 6 22 Dermatologia (+ Hansen) 27,5 14 a 22 12 Endocrinologia 10 4 25 Gastroenterologia 17,5 4 10 Infectologia 140/35 unidades Mastologia 4 4 Neurologia 2,5 4 a 6 6 Oftalmologia 70 68 38 Ortotraumatologia 72,5 15 Otorrinolaringologia 47,5 6 14 Pneumologia 25 6 6 Radiologia 125 a 200 144 70 Ultrassom 12,5 a 37,5 54 63 Urologia 22,5 4 10 Laboratorial 750 a 1250 1800 1800 * Quota mensal 1 são dados obtidos no período de observação e cota mensal 2 são dados enviados pelo Distrito 6.

9 Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Parâmetros para programação das ações básicas de saúde. Brasília, Fevereiro, 2001.

309

Conforme os dados disponíveis existe uma distribuição diferenciada conforme

informações obtidas na observação e nos documentos produzido pelo Distrito Sanitário.

Ao se comparar as diferentes informações identifica-se as áreas de estrangulamento já

referidas pela equipe, como cardiologia e oftalmologia.

As dificuldades apontadas pelos profissionais incluem as condições de acesso,

de transporte e econômicas dos usuários.

Paciente que precisava do cardiologista, simplesmente (foi encaminhada) diversas vezes, e diversas vezes ela não foi e eu já estava apavorado porque ela tem, ela tinha arritmia importante... e... assim há muito custo eu consegui, eu tive que tirar dinheiro e dar pra ela, para que ela pudesse ir, porque é uma população muito pauperizada, que não tem... É difícil a gente tem que ir para não sei onde e tal, e demora e essa coisa toda e o gasto é muito grande. (P 29).

A contra-referência parece apresentar mais problemas ainda, na medida em que

os serviços especializados não fazem registro de retorno e então cabe ao usuário tentar

obter informação e trazer à unidade.

É, é ruim, a contra referência é ruim porque a grande maioria dos especialistas não escreve nada na carta de referência. Então se o paciente não for um paciente muito esperto e não perguntar muito, ele não vai trazer nada, nenhuma informação para você de volta. E muitas vezes essa informação vem muito enviesada. (P 12).

Atividades de promoção em saúde

As atividades de promoção em saúde realizadas pelas ESF na UR4 / UR5 são

identificadas como palestras, atividades em grupo e atividades de divulgação de

aspectos considerados focos de atuação. Estas atividades ocorrem a partir de orientação

do nível central, por iniciativa própria das equipes ou por associação e estabelecimento

de parcerias com outras entidades da comunidade. A participação, dependendo das

atividades, é bastante abrangente, envolvendo vários membros das equipes.

O que eu achei muito interessante aqui na unidade foi o planejamento familiar, porque o pessoal não tinha muita divulgação da camisinha. As mulheres não se preocupavam mais em tomar anticoncepcionais. Só associava a camisinha à prevenção da gravidez. Não sabiam que também podia prevenir as DST, contra a AIDS. Então assim, houve um crescimento muito grande, acho da procura da camisinha. Assim, os ACS fizeram um

310

trabalho muito bom de planejamento familiar em orientar que a camisinha não só era destinada à gravidez em si, mas que poderia também evitar muitas doenças contagiosas. E eu achei muito interessante esse trabalho de procurar que a gente tem uma resistência na classe casada. (P 11). A gente tem uns grupos aqui no posto, que foi formado basicamente pela gente aqui do posto e tem os grupos que já... existem e a gente só fez se encaixar lá para poder participar. E esse de mulheres mesmo, que segunda-feira vai ter o bazar, é um grupo que já existia, o grupo de mulheres da associação de mulheres, ele já existia, só que ele tava bem paradinho assim. Não estavam mais se reunindo... e aí a gente foi lá e conversou com a Presidente da Associação... e falamos que a gente queria juntar, não fazer outro grupo de mulheres aqui no posto, não. Se já existia um, a gente é que estava lá se integrando ao grupo que já existia. Então isso que aconteceu. Ai hoje a gente faz parte do grupo deles, não são eles fazem parte do grupo da gente. (P 22).

As atividades de grupos são referidas como as mais presentes e freqüentes no

trabalho de promoção em saúde e ocorre, em alguns momentos, de forma conjunta e em

outros se dá de forma diferenciada em cada equipe.

A gente trabalha com grupos de hipertensos, que nesses grupos a gente fala sobre a dieta, sobre a alimentação, sobre exercícios físicos... A gente está trabalhando com grupo de adolescente, tirando ele da rua, trazendo para a unidade, tem uma ACS que trabalha com emborrachado... Na realidade são os três grupos, três equipes, a gente trabalha muito ligado numa equipe na outra, então existe um dia que ela vem e passa esses conhecimentos que ela sabe, para esses garotos, os adolescentes. Tem grupo de gestante também, então não deixa de ser uma forma de contribuir com a melhoria de saúde do povo. (P 20). O meu grupo mesmo, tem lá, dia vinte e nove, tem meu grupo é ali no terminal, tem uma casa, porque tem um salão grande e umas cadeiras e a gente faz o grupo lá, aí a minha micro-área é a 4 e a 5, aí é grupo de hipertenso, vai médica, vai enfermeiro, vai auxiliar, aí eles verificam pressão, dão aquele cartãozinho, a gente pega, tem aquelas balanças de banheiro, aí eu levo, peso, Ai o pessoal a gente pesa, verifica a pressão e eles dão palestra. Eles decidem qual é o assunto, a gente faz o grupo hoje, aí quando termina o grupo eles já decidem qual é o próximo assunto que eles querem que os médicos vão falar. (P 30).

Em uma das equipes as reuniões de grupo são descritas como um espaço de

diálogo, no qual não são realizadas atividades próprias de outros espaços, como

prescrição e distribuição de medicamentos. A unidade conta com grupos de crônicos,

adolescentes, saúde mental, mulheres, gestantes. Entretanto a situação descrita não se dá

311

de forma homogênea em todas as equipes, durante o trabalho de campo observamos

apenas a distribuição de receitas em um grupo realizado por outra equipe.

E esse dia, não é um dia para receita. Nós, as receitas são agendadas em outras ocasiões, mais é atividade educativa e assim geralmente se faz uma meditação, se ensina algumas técnicas de relaxamento. Tanto no grupo de saúde mental como no grupo de hipertensão e depois é feito uma palestra, uma conversa com o pessoal sobre algum assunto que geralmente é escolhido pelos (usuários)... É aberto. (P 29).

Os profissionais referiram dificuldades estruturais para manter a freqüência de

atividades com grupos, em razão da escala de utilização da sala de reuniões. Neste

espaço foi observada a falta de estrutura, como cadeiras, situação também referida na

reunião da equipe para Gerente do Território.

Nós temos o grupo de Hiperdia, e por conta do espaço físico a gente precisou espaçar mais. A gente tinha uma freqüência maior, mais como a divisão do auditório limitou a nossa disponibilidade. Então a gente teve que restringir a uma vez mensal o Hiperdia, e uma vez mensal o grupo de saúde mental. (P 29).

As atividades de promoção em saúde observadas durante o trabalho de campo

foram uma caminhada preparatória para estimular e convidar a comunidade a participar

da caminhada proposta pelo Distrito com o tema de prevenção a violência contra a

mulher e o agendamento de uma “palestra” sobre dengue na escola que foi articulada

pelo ACS e deveria ser realizada pela médica.

Amanhã tem uma caminhada – proposta do Distrito para convidar para caminhada do Distrito sobre a violência contra a mulher. Os ACS passaram por uma oficina para uma sensibilização quanto ao tema violência. (OBS). Chegamos dia 18/11/05 às 8 horas. Ajudei na organização da saída da caminhada. A caminhada atrasou, saímos às 9h30min. Foi feita uma volta pela Unidade mais ou menos 1h e 15’ de caminhada, com músicas exaltando a denúncia de violência. Tinha apenas um homem que estava puxando a passeata em uma moto, o restante dos participantes da comunidade eram mulheres e dois menininhos. Tinha mais ou menos 25 pessoas na caminhada e o que me chamou muito a atenção foi à presença de muitas crianças na caminhada que era sobre “a violência contra a mulher”. No final foi oferecido lanche (simples) aos participantes. Percebi pouca adesão dos funcionários na caminhada e da comunidade também. (OBS).

312

Pela manhã chegamos a unidade, a caminhada ainda não havia saído, estavam esperando o carro de som. Fomos ao consultório da ESF 3, havia alguns agentes enchendo balões. (OBS).

6.4.7 Integralidade na Atenção a Saúde na Perspectiva dos Usuários

Encontram-se agrupadas neste espaço as falas de seis lideranças comunitárias,

denominadas como Informantes-Chave. Consideramos que os informantes são também

usuários do sistema de saúde, no entanto partimos do pressuposto que estes poderiam

contribuir com uma informação que tivesse um olhar também para as questões do

coletivo desta comunidade. Em alguns momentos pontuais, este pressuposto se

confirmou, mas de modo geral, os informantes se expressam a partir de um olhar

particular, muito estruturado em experiências individuais.

A experiência de participação como liderança é relatada por informantes e

reforça a importância do papel assumido na comunidade.

Olha. Representei a Associação dos Moradores, por dez anos. E, por questões de doença, estou representando agora só a de mulheres. Trabalho mais com as mulheres do bairro, com crianças, adolescentes, e, gosto muito desse trabalho. E estou desenvolvendo esse trabalho na comunidade há mais de dezoito anos... Nós temos mais de cento e cinqüenta mulheres cadastradas como sócias... Sócio até que não falta, aqui é uma comunidade muito carente e nós trabalhamos muito em cima da carência... Trabalho muito com cursos profissionalizantes... Com criança e adolescente... A questão em si, sobre as drogas. Porque hoje o que está acabando com a criança, o adolescente são as drogas. E a gente faz um trabalho muito em cima disso. Para evitar que eles cheguem até as drogas. Fiz muitos cursos com os adolescentes. (I 3). A gente trabalha com união. O que a gente faz aqui, é unido, é conversando um com o outro, praticamente eu com ele, e, a gente leva à comunidade... Nós tivemos sete anos com o rapaz aí, que era o representante, não conseguiu nada, de bom. O que ele conseguiu foi o lado dele. Ele não adiantou nada para a comunidade. Daí vieram pedir para mim, eu estou velho, não posso trabalhar, não tenho estudo, não tenho nada. Mas vamos, porque a gente vai trabalhar, com moral, com coragem e com sinceridade. Então a gente vai levando... a Vila das Crianças, a comunidade, é dividida. Mas trabalhamos, nas três vilas, com unidade e união. (I 4). Cheguei aqui como menino. Menino tem essas boas visões de tudo. A gente chegou do Rio, veio casado do Rio. Casa Amarela a gente fico por aqui. E nessa casa a gente apelidou a casa de Casa Amarela, perdemos a casa. Por amizade por aí. Aí conheceu o rapaz hoje secretário de Pernambuco... Secretário do Estado, o lance de habitação. O pai foi até ele e pediu, para que arrumasse um programa... aí começaram logo as casas. Em três vezes o empréstimo. Fazia a casa, quer dizer, tudo era praticamente palafita. Foi fazendo a própria COHAB foi feita do lado de lá. O lado de cá foi invasão,

313

que era uma área reservada. Aqui foi invasão, tudo invadido, nós invadimos. Nós estamos numa área muito pobre que (precisa de) ajuda, dos órgãos federais, estaduais que coloquem investimentos sociais aqui dentro... Agora pertence. Tem os documentozinho da posse da terra. Está bom agora. Visse o seguinte. A área é boa. Se você morasse aqui você saberia. Nós aqui temos tudo perto, posto médico, supermercado, padaria, posto de gasolina, tudo. Agora, nós queremos o seguinte: que o governo federal, estadual, municipal mesmo, se interesse em investir no social, aqui dentro. (I 6).

Quando o assunto trata da comunicação entre as lideranças comunitárias e os

trabalhadores da USF, um informante relata que:

Acho, que o posto, a gente não tem muita intimidade com o posto, porque o trabalho deles é um, o da gente é outro. Então, acho que, está mais ou menos. Não tem nada de... não é um bicho de sete cabeças... é tudo normal.( I 4). Hoje o posto de saúde vem até a gente. Hoje nós dizemos que estamos seguros. Que nós somos aceitos, nossas opiniões, entendeu. Respeitamos as opiniões deles também. Quer dizer, hoje está bom. (I 6).

Durante a observação de campo identificamos alguns movimentos do serviço no

sentido de estabelecer espaços de comunicação com a população da área de

abrangência, através de reuniões com a comunidade, que num primeiro momento são

mais informativas e com iniciativas de estabelecer um diálogo e definir pactuações:

Na parede da Unidade, um cartaz: REUNIÕES COM A COMUNIDADE LOCAL: PSF UR4 / UR5. HORÀRIO: 13 horas. DIAS: 24/08/05 (Quarta), 14/09/05 (Quarta), 12/10/05 (feriado), 09/11/05 (Quarta) e 14/12/05 (Quarta). (OBS). Foi definido no Planejamento Estratégico Participativo (PEP) – uma semana de discussões. A USF fechou à tarde... Pauta 24/08/05 – 13 horas. 1 – Melhora no tratamento da população com os profissionais. 2 – Esclarecimentos sobre marcações – a-) Horários; b-) Quantidades – visitas ACS, médicos, odontologia, enfermeira e auxiliares de enfermagem, marcações por ACS; c-) Curativos- só da área de abrangência, material e pessoal com apresentação do cartão da família. 3 – Definição de área pelo local da residência confirmada pela visita do ACS. 4 – Firmar os horários de atendimento da USF nos dias da semana. Local = PSF. 5 – Datas dos próximos encontros com a comunidade. (OBS).

Apresentamos a seguir um quadro com o perfil do informante chave

entrevistado.

314

Quadro 6.26 - Perfil dos Informantes. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Idade Formação Liderança que exerce

Tempo que reside no local

Informante 01 73 anos Quarta série primária Líder comunitária 36 anos

Informante 02 40 anos Segundo grau Associação dos moradores da UR4 38 anos

Informante 03 68 anos Terceira série

Associação das moradoras femininas

Não informou

Informante 04 70 anos Não informou Presidente do bairro, líder comunitário

25 anos

Informante 05 49 anos Primeiro grau completo

Presidente do clube das mães Quase 40 anos

Informante 06 38 anos Primeiro ano do segundo grau

Conselho dos moradores da Vila Esperança

26 anos

Agregamos às informações dos informantes dados da entrevista estruturada

realizada com a representante do Conselho, pois elas reforçam a necessidade de

compromisso dos diferentes sujeitos implicados no contexto da saúde.

No instrumento aplicado a representante do Conselho Municipal de Saúde,

quando questionada sobre o papel do Conselho em relação à estratégia do Programa de

Saúde da Família, afirma que:

Não só (o Conselho) municipal, mas também distrital. Ampliação e qualificação.

Segue um quadro com resultados obtidos junto ao Conselho Municipal de Saúde

em que através de uma escala de 0 a 10 foi atribuída uma nota aos encaminhamentos

das deliberações do Conselho Municipal de Saúde, apoio aos projetos e participação de

usuários e familiares.

315

Quadro 6.27 - Conselho Municipal de Saúde. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 NE, 2005.

Grau encaminhamento das deliberações

CMS

Apoio do CMS ao Projeto do PSF

Apoio CMS ao Projeto Atenção

Básica

Partic. Profissionais Saúde CMS

Partic. Usuários CMS

8 10 10 9 9

Durante o trabalho de campo foram realizadas 40 entrevistas semi-estruturadas,

em domicílio com usuários da área de abrangência da USF UR4/UR5. A escolha dos

usuários a serem entrevistados foi intencional. Procedemos com uma busca selecionada

de usuários que atendessem aos critérios definidos a priori neste estudo, procurando

contemplar usuários das 3 ESF e das diferentes micro-áreas. Apresentamos a seguir um

quadro com o perfil dos usuários entrevistados.

316

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Conforme os entrevistados, os usuários procuram a USF por diferentes

necessidades, a fim de realizar consulta, atendimento de pré-natal, puericultura, retirada

de medicação, exame preventivo (citopatológico) e atendimento odontológico.

Com relação às ações programáticas os usuários dão ênfase à procura da USF

para acompanhamento a saúde da mulher, da criança e doenças crônicas, como

hipertensão e diabetes.

Procuro sempre... para pesar... acompanhando os projetos de saúde... estou acompanhando a neném... Puericultura? É. (U. 1). Pressão alta... faz uns oito anos. (U. 2). Quando a gente está doente... Direto, depende de remédio de lá todo mês, meu marido também. (U. 3). Quando a gente está doente... medicação, pressão... dentista. (U. 6). Quando está doente... Sempre eu procuro a agente de saúde para marcar para mim. (U. 9). Consultei pré-natal, dentista... mais é sempre bom procurar um médico para fazer uma revisão. (U. 10). Porque tenho que fazer a radiografia, a... como é que se diz? Tomografia, todos os anos, porque já fiz seis cirurgias na mama. Tenho que fazer também a densiometria óssea todos os anos... E medicação eu não recebo de lá. Mesmo porque não tem, no caso. O meu remedinho de hipertensão, eu também tenho comprado, porque não tem aí... fica um pouquinho difícil, mas a gente... (U. 18). Devido ao tratamento de diabete e hipertensão. (U. 20). Eu marco com dentista, para consulta da médica, quando estava em pré-natal. (U. 36). Eu procuro porque eu não tenho dinheiro. (U 40).

A forma de acesso ao serviço é por agendamento prévio. Os ACS têm uma quota

de consulta por turno para sua micro-área (em geral duas consultas para cada). Em caso

de situações que exijam um pronto atendimento, a depender da gravidade, a ACS

negocia uma troca de consulta dentro de sua quota ou (o que é mais comum) orienta o

usuário a procurar o Pronto Atendimento junto à Policlínica, no Ibura (um dos serviços

de referência do Distrito 6.3).

318

As barreiras para a entrada na USF, materializadas na fila que apesar de não

existir mais na porta da Unidade, foi transferida para a listagem de espera dos ACS. Os

usuários que não conseguem acesso na USF e acabam buscando atendimento no Pronto

Atendimento e em outros serviços, limitam o potencial de resolubilidade do serviço.

Constatamos na observação que os ACS andam pelas ruas da comunidade e os

moradores os interpelam solicitando agendamento de consulta. Há uma reclamação

generalizada dos ACS, com relação ao fato de terem sido responsabilizados pela

distribuição das consultas médicas, pois referem que quando chegam para fazer VD

imediatamente, as pessoas estão cobrando em que data será agendada a sua consulta,

reduzindo-se o espaço para educação em saúde e para identificar outras necessidades de

saúde, além da consulta médica.

Necessidade de saúde entendida a partir de uma taxonomia organizada em

quatro grandes conjuntos: primeiro, se refere a ter “boas condições de vida”, ou seja,

perceber que o modo como se vive se reflete em diferentes necessidades de saúde (a

sociedade, o meio em que vivemos e nossa inserção no processo produtivo determinam

estas necessidades); segundo, diz respeito a ter acesso e poder consumir toda tecnologia

de saúde, capaz de melhorar e prolongar a vida (admitindo-se que a hierarquia deste

consumo é estabelecida também pelos usuários); terceiro, se refere à criação de vínculos

“(a) efetivos” entre o usuário e o profissional, vínculo como referência e confiança que

extrapola as noções de adscrição ao serviço ou inscrição ao programa, vínculo que

implica em uma relação de continuidade e pessoal (“encontro de subjetividades”);

quarto, se refere a estabelecer crescentes graus de autonomia do sujeito, no seu “modo

de levar a vida”. (CECÍLIO, 2001).

Dentro desta perspectiva ampla de necessidade de saúde, seguramente a inserção

ou o alijamento do processo produtivo, e ainda a inviabilidade de poder consumir alguns

atos de saúde que concorram para melhorar a vida do usuário, consiste num nó crítico

de materialização de integralidade. Na realidade estudada podemos identificar vários

pontos de estrangulamento relativos ao engessamento da organização do serviço, como

por exemplo: uma usuária vir um dia para consulta obstétrica e em outro para fazer o

exame citopatológico, porque o último é feito em determinado dia da semana, que não o

mesmo dia em que ela está na USF sendo atendida.

319

A ficha, a gente recebe a visita da agente de saúde, e qualquer problema que estiver. Ela agenda logo. (U.1). É pela agente de saúde, ela é quem marca a consulta. (U.2). Ela está sempre na área, a gente sempre consegue, porque ela só vem de mês em mês, quando você está com um problema que precisa mais rápido, você pede, ela sabe como encaixar. (U. 9) As vacinas dela estão tudo em dia, a consulta o agente de saúde marca todo mês eu vou. (U. 10) Isso é a chave, porque você procura um posto médico para fazer uma consulta, tem que o agente de saúde marcar, esperar o dia, a data, o mês e o ano, para vir na porta, avisar a data e às vezes, a gente tem outra coisa para resolver, para tentar resolver, porque se caso você procura um posto médico, como hoje, que você está precisando amanhã ou depois, ou até no mesmo dia. Mas como daqui quinze dias, para que serve (U. 12). A agente de saúde marca. Antes a gente tinha que ir, ficar na fila. Tinha aquelas pessoas que ficavam lá e a gente pagava para não passar a noite. Hoje em dia não, hoje em dia a coisa é outra. A agente de saúde vem, marca. A gente vai, consulta. Para todas as pessoas. Aquelas pessoas que não tem condições, aquelas, mais idosas, elas vêm. Até a doutora, às vezes, vem em casa. (U. 18). A agente de saúde que vem em nossas casas. Acho que demora muito pela quantidade de gente que tem. Acho que a doutora não dá conta, entendeu, aí vem um mês. Se a gente tiver a necessidade de uma consulta ela marca, aí eu acho que demora muito, porque teve uma ocasião que estava muito doente com uma alergia e ela chegou e viu, e tive que ir para Policlínica, porque não podia ser atendida porque estava tudo completo eu achei ridículo isso, eu não gostei. Tive que sair e fui para a Policlínica e a Policlínica reclamou... Procure o posto do seu bairro. (U. 26). Demora um mês... Quando é caso de urgência, minha menina é caso de urgência, ela passou na frente de um bocado de gente, mas ainda está longe... Esses casos eram para ser, não no mesmo dia, mas no outro dia, porque é um caso grave, ela está com a bolsa no dente... Era melhor quando a gente ia remarcar no posto, a gente ficava, tudo bem tinha que saí de madrugada mas era melhor, do que agora, porque é muito difícil, muitas vezes ela não vem na porta, a gente tem que estar atrás dela. Esse método eu não gostei de jeito nenhum. (U 35).

Nas situações de urgência, os usuários referem que vão direto para as

Policlínicas de referência, pois sabem que não conseguirão atendimento médico via

agendamento.

Fui socorrida duas vez aqui para Policlínica. Faz mais de dois anos (U. 16). Tem que procurar a Policlínica. (U. 27).

320

Eu levo na Policlínica... Nunca levei no posto... Porque vi casos, já vi casos assim de gente chegar com criança, com febre, elas dão banho e quando a febre está muito alta, manda levar para o hospital. Então, não vou perder meu tempo de ir para o posto, chegar lá ela dá um banho, e mandar levar para uma emergência maior... Eu já levo para a Policlínica. (U. 35).

Com relação ao atendimento odontológico, também funciona mediante

agendamento feito pelo ACS. Uma importante limitação deste tipo de atendimento é o

funcionamento por procedimento, ou seja, o usuário vem para um atendimento único

(limpeza, restauração e extração), pois não se trabalha com a perspectiva de

atendimento completado. Esta opção, justificada pelo excesso de demanda, interfere

significativamente na continuidade do cuidado, comprometendo a perspectiva de um

cuidado integral no contexto deste PSF.

Essa questão da marcação, de dentista, porque ela foi para o dentista, ela marcou. Uma vez marquei aqui para um menino pequeno, passou mais de quinze dias, quando fui procurar saber, não tinha mais nada, perdi a vaga, então isso é chato, que deveria assim, a gente ir, marcar, se não der para consultar no dia, ir para outro dia, demorar vários dias é chato. (U. 13).

A questão da medicação é muito séria, porque apesar de se ter uma lista básica

de medicamentos no município para fornecimento nas Unidades, falta medicação com

freqüência, como é referido pelos usuários.

Sempre quando tem a gente consegue... e quando não tem ela diz: vai chegar tal dia, vai chegar tal mês. Quando chega, quando ela dá a data que vai chegar a gente vai buscar e pega o medicamento, ou se não tiver vai na Policlínica Arnaldo Matos e se tiver lá pega.” (U.1). E quando não tem a gente compra... É quase todos, quando não tem a gente compra na farmácia... Agora mesmo está faltando 3 dele e 3 dela, só tinha 2. Agora só para o mês, que esse mês não tem mais. (U. 3). Eu tomei só sulfato ferroso... Não tinha ai... pegava lá na Policlínica. (U.10). Sempre tem, quando falta manda pegar na Policlínica, num outro posto. (U. 11). A médica dava a receita e eu comprava... sempre compro, às vezes não tem no posto, o que a doutora passa. (U. 21). Alguns medicamentos nem sempre eles encontram no posto, alguns eles... encontram alguns não, tem que procurar em outros bairros... Depende do teu azar... porque tem muita gente que pega no início do mês... chega lá e já não tem... no primeiro dia já não tem, principalmente os de glicose. (U. 22).

321

Nunca falta não, sempre ela diz: vem amanhã pega os de hoje, mês passado mesmo ela disse, vem amanhã, que amanhã os de hoje estarão aí. No dia seguinte peguei as duas qualidades. (U. 23). É, de infecção urinária é difícil... falta remédio de evitar... (gravidez). (U. 29). Falta vacina, é, falta tudo mais, falta tudo... não tem o anticoncepcional que tu usa durante a amamentação. É muito difícil, muito raro ter. (U. 31).

A falta de medicação rompe com a possibilidade de continuidade do cuidado.

Numa comunidade pobre, em que o sistema público não garante o acesso à medicação e

ao tratamento, temos um ponto de grande vulnerabilidade quando consideramos a

possibilidade de se trabalhar com a integralidade como eixo das práticas de saúde. Na

observação de campo temos que:

11:10 horas – Chego na Farmácia – Funcionária trabalha na USF há 4 anos e mora na comunidade há 13 anos. Refere que a medicação que mais sai é a que mais falta... relata que a principal dificuldade é a falta de medicamentos, numa população carente (ex: fez 1 ano que falta metronidazol, creme vaginal). Então a médica prescreve, mas... (a pessoa) não tem dinheiro para comprar e não tem na Farmácia. (OBS). E também as farmácias. Tem que reabastecer os medicamentos, porque muitas pessoas aqui na área, tomam remédio controlado e geralmente os postos não tem. Tem faltado. Inclusive sou uma pessoa que é prejudicada com isso. Sofro de pressão alta. Às vezes vou no posto e não tem. Tenho que comprar. (I 2). O Ministério Público da Saúde pensa que, olhe mais para esse lado das farmácias. Porque os medicamentos, eles são limitados. Às vezes para gente pegar um medicamento, não tem. (I 3).

O bom vínculo com as ESF é demonstrado na fala de alguns usuários, em

especial com uma das 3 ESF. A relação de confiança com os membros desta ESF é

confirmado na observação de campo. Os usuários referem que:

Fui na quarta-feira, aí marcou a prevenção e fiz, gostei muito, muito mesmo, no mesmo dia. A Enfermeira é ótima ela, deixa a gente bem a vontade, é uma das enfermeiras que eu mais adoro... Porque ela é uma pessoa muito legal, comunicativa, agradável. Nunca conheci uma pessoa tão boa como ela. Tanto ela como doutor também, gosto muito dele. É um médico excelente, que eu nunca fui para um posto para ter um médico tão bom... porque ele examina a pessoa, da cabeça a ponta do pé. (U. 35).

322

(Sobre o atendimento na puericultura feito pelo enfermeiro). Ela faz a consulta, ela examina a criança examina toda e passa os exames se a criança estiver precisando... pesa... marca tudo no cartão. (U. 10).

O fato das equipes trabalharem 40 horas / semanais fortalece a possibilidade de

vínculo e conhecimento das famílias. Através do prontuário verificamos a continuidade

do cuidado, pois a maior parte dos usuários entrevistados tem como referência a ESF da

USF UR4, em diferentes momentos ao longo do tempo e em situações diversas.

O atendimento daí é ótimo... sempre que a gente vai é sempre muito bem atendido... no posto o atendimento é bom... O atendimento é ótimo, até porque tem médico que a gente vai e a criança não passa nem 10 minutos na sala, sai logo... ele têm hérnia no umbigo, ai acompanhei ele 1 ano e a médica não viu, ai quando levei ele para esse doutor que está agora eu olhei ele disse o que ele tinha, passei a acompanhar e ele disse: ele têm, mais com o tempo isso sai. Mais o atendimento daí é ótimo, o médico revisa a criança direitinho, não tenho do que reclamar. (U.1). Quando não posso ir, ela (ACS) trás o remédio aqui em casa... sempre quando vou lá, tiro a pressão. (U. 13).

No acompanhamento às visitas domiciliares observamos que este contato

sistemático tem contribuído para o fortalecimento do vínculo do ACS com o usuário. Os

profissionais (médico, enfermeira, odontólogo e mesmo o auxiliar ou técnico de

enfermagem) vão pouco ao domicílio ficando mais restritos a Unidade, envolvidos em

atendimentos majoritariamente individuais. Durante o período de coleta de dados

somente um médico, uma enfermeira e uma odontóloga foram no domicílio de usuários

além das ACS, o mais comum foi acontecer de nos horários destinados à visita

domiciliar os profissionais ficarem na USF fazendo outras atividades. Além disto, na

observação de campo constatamos que as visitas domiciliares dos profissionais podem

ser caracterizadas como atendimentos domiciliares, enquanto que os ACS fazem uma

visita que visa levar recados, marcar atendimentos e fazer vigilância à saúde.

Somente os dois, ela (agente de saúde) e o médico. (U. 3). A agente de saúde recebe a gente muito bem, quando a fala com ela, responde as coisas direitinho. Sempre contente, não tem ignorância com a gente... veio a enfermeira e ela ... Tiraram os pontos aqui em casa... Vieram me visitar, olhar como era que estava e quando foi na sexta-feira que ela combinou de vir de tarde, ela chegou de manhã e tirou os pontos (U. 6).

323

Só a doutora... e a enfermeira..., por que como eu tiver um parto cesário e teve complicações... Me examinou, examinou a minha filha... Foi bom. Gosto muito dela é uma profissional excelente ela... a enfermeira, foi fazer curativo no umbigo e na cirurgia (U. 10). Demora, porque a doutora veio aqui, já faz uns 6 meses, mas ela veio, já veio sobre esse negócio do dentário. Foi quando fui fazer essa limpeza nos dentes... eu nunca tirei sangue aqui em casa não, mas ele mesmo tiram. (U. 13). Visita de vez em quando elas vêm para o negócio da cárie. (U. 24).

Com relação aos grupos observamos que esta é uma prática bastante difundida

nesta USF, havendo grupos de gestantes, adolescentes, hipertensos, diabéticos.

A primeira vez que fui foi falando sobre o banho da criança, como amamentar, gripe o que a gente pode dar... que tem que amamentar 6 meses sem dá água, sem dar outro tipo de comida para ela... É uma boa oportunidade para gente aprender coisas que não sabe principalmente a gente que é mãe de primeira viagem. (U. 10). Quando tem reunião de diabete eu vou... Ela avisa, dá o papelzinho e a gente vai... Conversam sobre o sangue, sobre a alimentação. Conversam que não pode andar descalço, não pode molhar os pés e tem que enxugar, não pode passar dois dias sem tomar o remédio da pressão, tem que ser controlado... Que o diabético tem que se controlar a hora do almoço... manda caminhar. (U. 23) No de gestante... Ela fala de como cuidar do nosso filho. E dá só o peito e não dá a mamadeira, dá o peito... De mês em mês. (U. 25).

Com relação aos exames laboratoriais, no caso estudado, a coleta de exames é

feita na própria USF e de lá encaminhada ao Laboratório Municipal. No entanto, este

fato por si só não garante a integração entre os serviços implicados pois, apesar do

agendamento e coleta serem rápidos e realizados na USF UR4, há muitas queixas com

relação à demora de retorno do Laboratório Municipal, com perda de resultados, troca

de material coletado, fragilizando a credibilidade do resultado do exame solicitado.

Também é comum a falta de material para coleta na USF, fazendo com que as pessoas

tenham que vir várias vezes, até conseguir de fato fazer a coleta e retardando ainda mais

o acesso ao resultado.

A marcação dos exames laboratoriais leva em torno de 15 dias. Exames que vão para o laboratório demoram a retornar o resultado (30 dias ou mais); o laboratório perde exames, amostras; ACS fala que tem muitos problemas. RX (Clínica QUALIMAGEM) vem com carimbo, número de telefone – 20 para cada médico no mês. Quota insuficiente (cada médico atende em média 12

324

marcados e 3 ou 4 intercorrências em um turno – ex. manhã). No momento em que estamos conversando uma ACS chega outra funcionária e explica que faltou tubo para coleta de exames laboratoriais. A coleta de exames é feita pelos Auxiliares de Enfermagem (Quarta, Quinta e Sexta de manhã), entrega todos os dias à tarde. CP - primeira vez ACS comunica a enfermeira que marca... Laboratório Municipal – Julião – quota 130 por turno de coleta de exames – Quarta e Quinta-feira. CEPLANE (Sexta) – quota 50 exames (retorno mais rápido); só faz exames mais simplificados, não faz EPF, HIV/AIDS. (OBS). É uma coisa que, a gente tem que batalhar muito. Que como é que tu sai da nossa área, para procurar um médico fora, mesmo tendo o encaminhamento, mas já tem pessoas que estão na espera. Mas acontece que a unidade aqui, o posto de saúde aqui, ele não tem culpa. Porque ele encaminha. No Conselho lá, nos hospitais, está entendendo? É enviado para os hospitais, mas acontece que já tem gente na espera. Aí, o que acontece é isso. Falta de profissionais. (I 2). Muito rápido não é. Porque a demanda é alta. Se fosse, se fizesse um só morador, dois, era mais fácil. Quer dizer, acho que a demora é normal... As pessoas estão marcando por zero oitocentos, as suas fichas. E, aguardam porque está ocupado, e vai atender, nunca atendem... E estão passando um mês, dois, três, quatro meses. (I 6).

A questão da integração dos serviços, no caso de Recife, é um dos mais graves

impedimentos da integralidade na atenção à saúde. Os serviços não se comunicam, têm

lógicas próprias e distintas, o eixo de sua organização não tem no seu centro a

necessidade de saúde do usuário. Ainda que no limite de espaço da USF e sua área de

abrangência possam ser desenvolvidas ações integrais, sob os princípios da adscrição e

do vínculo, quando a necessidade de saúde requer ações de níveis mais complexos

(como exames, atendimento médico especializado e hospitalização) o sistema local de

saúde mostra-se extremamente vulnerável, não conseguindo responder com qualidade,

na maior parte das vezes, à necessidade do usuário.

Exames da gravidez... pelo posto? O exame que fiz que não chegou ainda, durante a gravidez que eu fiz, não chegou ainda. Tive que colher sangue duas vezes para fazer exame HIV e sífilis e chegou um e tive que repetir duas vezes para chegar um e outro não chegou ainda, até hoje não chegou... É poderia ficar melhor se a gente recebesse os resultados certo, que tem ali no posto é resultados perdidos. (U. 10). A freqüência de exame sempre faço aí no posto... Quando demora eu não faço aqui... Agora mesmo está faltando aqueles frasquinhos, agora vai demorar um pouquinho até chegar. (U. 23). Exame de sangue aqui no posto? Quase dois meses... Três meses... Todo o dia a menina vai procurar... se chegou meus exames, e não chegou... Já vai fazer três meses. Para coletar... Três dias, quatro dias. (U. 27).

325

É uma demora para um exame. Se a pessoa estiver morrendo, a pessoa morre porque demora o exame, passa um mês, dois meses para chega o resultado. Meu menino mesmo estava com infecção na urina, passou os exames da urina, mas... demora demais... Meses... Tive que pagar, não tinha dinheiro, que meu marido está desempregado, não tinha dinheiro, tinha que arrumar. O dinheiro que paguei para fazer o exame já ia para outras coisas de casa, mais tive que fazer, porque demora por ali, demora muito. (U. 31). É um pouco difícil porque quando a gente pede elas não ligam. A gente vai ao posto aí: “venha tal dia, marcar para tal mês”, mas está a não sei quantos meses... Teu exame está pronto a um tempão lá e a gente nem está informado de pegar. Ela fez um exame lá e perdeu. Fez quatro tubo de sangue, perdeu tudo, quatro meses depois foi lá tirou mais quatro tubo de sangue... (Coletou o sangue, perdeu o material, e quanto tempo depois lhe avisaram?)... Oxe, depois de dois meses... tinha de pegar sangue de novo... O resultado... fui buscar, mas demorou, peguei agora semana passada... já entrou mais de um mês, agora, já não me lembro. (U 40).

Segundo os usuários, a situação não é diferente em relação a outros tipos de

exames, como ultrassonografia e citopatológico.

Eu tive uma crise de vesícula, passei 3 dias internada... Voltei (no posto) para pedir um ultrassom para fazer que estou com um cisto no ovário, pedi um ultrassom e o médico passou mas não consegui marcar até hoje... Isso já faz mais de um ano... Vai pra lá para o hospital dormir lá, ou então pega o encaminhamento no posto, se consultar com o médico e pegar o encaminhamento vai diretamente para lá. Aí é mais rápido, porque se for pelo 0800 não arruma, não é atendido nunca... a gente não consegue... não adianta ligar. (U.1). Fiz ultrassom... Porque realmente quando ia fazer exame, chegava o exame, estava fora da validade... tem que fazer outro,. A prevenção, essa coisa tudo demora a chegar. (U. 6). Minha prevenção a mesma coisa faz quatro meses que não chegou minha prevenção. (U. 27).

Com relação ao encaminhamento para consulta com médico especialista e

psicólogo, ou hospitalização, temos que:

Acho que agora o encaminhamento demora muito viu... oculista essas coisas, ou para o coração que teve uma colega minha mesmo que o marido dela precisou e demorou muito... Meses. (U. 9). Só uma vez, porque a diabete a doutora... achou alta e mandou para a Policlínica... Fui para a emergência, foi rápido... Lá precisou pouca coisa, porque só tomei a insulina. (U. 14). Demora um pouquinho, que é normal... Porque a demanda é grande... no máximo uns trinta dias. (U. 18).

326

Precisei ir agora com o meu neto, aquele pequenininho que está com problema nas perninhas, depois que ele cresceu, não sei a perninha dele ficou tronxinha, que caía muito, mas, me passaram para (o Hospital X), mas chegou lá tinha outras quinhentas vagas preenchidas, e ele mandou procurar outro hospital, eu estava perdida, agora vou retornar aqui de novo para ela marcar noutro hospital. (U. 26). Minha filha é um ano de espera um cardiologista. Tanto que estou com uma requisição... fui para o posto cheguei lá, vamos esperar. Espera, espera, e o médico não veio. Quando chegou, não atendeu e vim embora, e ainda era para mim ter mostrado o meu exame porque pedi a ele para passar para um médico de diabete, porque uma médica que trabalhava ali no posto disse que eu era diabética. Então fui para esse médico para saber a verdade, a realidade para saber se eu era diabética, ou não. Fiz exame, está aí, faz três meses que o exame está aí, estou vendo a hora de vencer e não posso passar no cardiologista... Porque demora, é um ano para eles falarem com a gente. (U. 27). É difícil, porque só uma pessoa que veio procurar, por sinal foi uma cirurgia de catarata, demora muito. Você sabe, providenciei a documentação, levei para marcação, levei a pessoa para fazer duas cirurgias de catarata, uma depois a outra, depois de uns três meses, depois de os exames todos, que tem que fazer mesmo, foi que consegui a primeira cirurgia de catarata. Depois de um tempo passada a primeira marcou para fazer a outra, mas com muito sufoco, muita luta. Eu consegui, graças a Deus. (U. 28). Eu fui para a Policlínica... Da policlínica fui transferida, porque não tinha vaga. Fui transferida para (outro município)... Não gostei não de lá... O atendimento muito mal, tratam as pessoas com ignorância. Eu morrendo de dor, porque fui direto para a cesárea, sabe, morrendo de dor, pedindo o remédio para tomar e eles não deram. (U. 30). Eu levei meu menino para um psicólogo... Fui para o posto, ele me deu um encaminhamento... Cheguei lá peguei, fui três vezes, saí daqui de meia noite, o marido me levou de carro. Três vezes para poder conseguir. Quando consegui o médico, a médica lá disse que não era para o neuro, era para o psiquiatra. Peguei, voltei, falei vou desistir. Tinha meu vizinho aqui atrás que ele trabalha, ele é advogado. A Associação de Advogados tem os médicos associados, ele pagou para mim e fiquei levando ele (o filho) para as sessões com o psicólogo. Mas assim do governo, do estado, do posto foi horrível (U. 35).

Quando os usuários foram questionados sobre críticas e sugestões para melhorar

o atendimento na USF, as solicitações giraram em torno do horário de funcionamento da

USF, do difícil acesso ao atendimento odontológico e médico e da melhoria das relações

do serviço com a população. Mas a crítica mais presente nas falas dos usuários é acerca

da falta de medicação e a sugestão de suprir esta falta recorrente de medicamentos

consiste na principal reivindicação dos entrevistados.

327

O que poderia melhorar era se pudesse abrir mais cedo, porque abre de 7 horas... mas tem lugares que começa atender de 6 horas e quando abre é por ordem de chegada e se eles dessem fichinha, como davam antes pegassem numero 1, 2 era melhor do que por ordem de chegada. (U.1). Só o dentista, porque o dentista é muito ruim pra gente pegar ficha para ele, para o dentista daqui, é muito ruim mesmo. Por que tem que pegar de 3 em 3 mês, só quando tem uma vaga e às vezes ela não vem. Só tenho que reclamar do posto do dentista, somente. (U. 2). O remédio porque a gente vai buscar e já não tem! Porque essa daí o dinheiro dela que recebe vai para as fraldas, algum remédio, alguma coisa que ela queira comprar e não dá... O resto, o atendimento é nota 10. (U. 3). Acho que podia ser mais, não é que eles são mal educados, sabe, mas eles podiam atender melhor as pessoas ser um pouco educado; por que comigo ali mesmo já aconteceu coisa de ir atrás de uma doutora e perguntar: a doutora X está ai. Na informação: está, minha filha, espera que ela está numa reunião. Fiquei, com a menina em casa, fiquei um tempão lá, essa doutora não vai sair dessa reunião? E ela: vai, vai... Eu perguntei a outra pessoa: “ah! Minha filha a doutora não veio”. Eu fiquei o quê lá? De palhaça esperando? Tendo coisa para fazer, não estavam nem ai, eles deviam ter um pouco mais de responsabilidade. (U. 10). Olha, acho que deveria ser mais prático esse atendimento, porque demora demais, demora muito, e se necessitasse desse atendimento hoje ou amanhã, como é que vai ser. E se for uma doença que não posso esperar, às vezes é uma doença leve mas a gente tem que se medicar rápido. Não tem condições. (U. 26). Que muitos ali são mal, não é de mim que estou falando não, é muitos que falam. Já falei para a gerente mesmo, oh, fica de olho nesse pessoal porque tão atendendo mal mesmo, atendem mal. Agora quando é colega “vem pra cá fulano”, dá uma vaga para aquele. Não é assim, não. Tem que ser com fila para tudo. Se é a minha ordem de chegada, é a ordem de chegada. E o dia de mim, então é o dia de mim. Não pegar a pessoa “ah deixa eu botar minha colega”. (U 40).

A fala dos informantes complementa os depoimentos anteriores, com relação às

deficiências no atendimento, reforçando a dificuldade de acesso à consulta médica como

um dos fatores que restringem a integralidade.

É precário. Sou sincero em dizer a você. Porque há muitas queixas. Que o povo procura sempre o agente comunitário... Tem muitas queixas. Sobre fichas médicas, sobre o atendimento, que é pouco, pouco médico. Profissionais também, que são poucos. As reclamações são muitas. É um médico para tudo. Se bem que é um clínico geral, mas, é uma coisa para todos. Então, o pessoal reclama muito, de fichas, que tem que sair cedo, ir para o posto de saúde cedo, e é aquele… Policlínica, a Policlínica tem uma demanda grande. Então são poucos profissionais. É uma comunidade enorme. (I 2).

328

Eu acho que... o atendimento, ele está bom. Mas deveria ser melhor ainda, por que. Acontece ás vezes de a gente chegar ao posto, e esse negócio de ficha, é um negócio muito sério. Com as pessoas da comunidade... É, o atendimento, acho regular, entendeu? Acho regular. Porque, acontece de muita gente da comunidade ir para o posto e, como já disse não conseguir ficha, não conseguir marcação. Outra coisa também. A gente queria que melhorasse também, o atendimento no posto. Dos profissionais que trabalham lá dentro. As enfermeiras, aquele pessoal que atende na portaria, onde a gente faz a ficha. (I 5). Bom é. Elas oferecem o que elas têm de oferecer para a gente. Não podem fazer mais porque não podem. Hoje o atendimento é bom. Como te falei. Hoje está ótimo. Agora, nós precisamos é de especialista. (I 6).

Considerando que o conceito de integralidade também está relacionado à

capacidade de integração entre os serviços da rede de saúde, tendo como eixo para sua

avaliação a questão da referência e contra-referência, passamos a apresentar o relato dos

usuários, acerca do seu acesso a exames laboratoriais e de imagem, especialidades

médicas e hospitalização.

Uma liderança comunitária reforça em sua fala os aspectos a serem melhorados

no Programa da Saúde da Família.

Acho que deveria melhorar o Programa de Saúde da Família, porque é muito carente. Muito carente mesmo, precisa mesmo, entendeu? Em todo o estado daqui de Pernambuco. É muito carente. A gente chega para os hospitais… pessoas, lá, deitadas no chão, gritando de dor, se torcendo. E não tem médico, na hora, para atender. É muito triste. Há casas que são saneadas, mas tem casas que não são. Vai a céu aberto mesmo. Desejo é que melhore o atendimento nos postos de saúde, nos hospitais, quanto mais médicos, enfermeiros... Que tivesse aparelhamento que, às vezes, a sala de cirurgia está ocupada e não tem outra sala para um médico fazer a cirurgia de um outro paciente que chega. (I 5).

Através dos depoimentos pudemos constatar que o fluxo partindo da

identificação das necessidades dos usuários tem especificidades interessantes no caso

em estudo, com relação ao domicílio, à USF, à realização de exames e de consultas nas

especialidades médicas como podemos visualizar a seguir:

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330

CONCLUSÕES

Neste estudo de caso apresenta-se a descrição de uma avaliação qualitativa da

categoria integralidade, considerando a gestão, a organização da atenção e o cuidado em

saúde no contexto da Estratégia da Saúde da Família. Procurou-se apreender os

diferentes sentidos atribuídos pela gestão, presidentes dos Conselhos Municipais de

Saúde, lideranças comunitárias, trabalhadores de saúde e usuários do SUS à

integralidade da atenção em saúde.

A organização da atenção em saúde em Recife se dá a partir de Distritos

Sanitários, onde as prioridades estão centradas na operacionalização dos princípios do

SUS e da Estratégia da Saúde da Família, promovendo as articulações necessárias para

que de fato se estabeleça uma comunicação mais efetiva no território. No entanto, o

campo empírico mostrou que este é um trabalho bastante complexo, especialmente

numa metrópole. Em muitas situações, este discurso dos sujeitos que fazem parte da

gestão não encontram eco nas práticas da rede de serviço. Evidencia-se uma

característica importante da gestão em Recife que é a clareza do projeto, a sintonia nas

falas dos sujeitos da gestão e também o fato de contar com um quadro de sujeitos

altamente qualificados para conduzir as políticas de saúde no município.

Destaca-se no estudo de caso de Recife peculiaridades como o Programa

Academia da Cidade, sendo este um Programa inovador que visa promover hábitos

saudáveis com prática de exercícios físicos regulares em praças públicas da cidade.

Com relação aos espaços de exercício de participação dos sujeitos implicados na saúde,

observa-se que em Recife existem poucos Conselhos Locais de Saúde, o que pode ser

atribuído ao fato do município ter feito uma opção há mais de cinco anos em organizar o

sistema de saúde por Distritos Sanitários divididos em micro-regiões, havendo a

participação via Conselho Distrital. Com relação à participação social percebe-se que

em Recife a institucionalização de tais práticas se deram antes da implementação da

legislação que a regula.

Evidencia-se dificuldades com relação à rotatividade em 50% dos sujeitos

entrevistados na gestão e de médicos e enfermeiros em duas das ESF da USF UR4/UR5.

A gestão tem feito alguns movimentos importantes com relação à desprecarização do

vínculo, à capacitação dos trabalhadores e à melhoria das condições de trabalho, o que

pode a médio prazo refletir-se na diminuição da rotatividade dos profissionais.

331

No que consiste à avaliação da integralidade da atenção, a partir das categorias

acesso, vínculo e comunicação, a rotatividade dos profissionais fragiliza todo esse

processo que para ser construído exige uma relação de confiança e continuidade.

Somado a isto, o fato da área ser de grande vulnerabilidade econômica e social, com

exposição freqüente a situações de violência dentro da própria comunidade, o vínculo

fica ainda mais comprometido.

A forma de acesso ao serviço é por agendamento prévio. Os ACS têm uma cota

de consulta por turno para sua micro-área. Em caso de situações que exijam um pronto

atendimento, a depender da gravidade, a ACS negocia uma troca de consulta dentro de

sua cota ou (o que é mais comum) orienta o usuário a procurar o Pronto Atendimento.

As barreiras para a entrada na USF, materializadas na fila que apesar de não existir mais

na porta da Unidade, foi transferida para a listagem de espera dos ACS. Os usuários, em

algumas situações não conseguem acesso à USF e acabam buscando atendimento no

Pronto Atendimento e em outros serviços, fato que limita o potencial de resolubilidade

do serviço.

Na realidade estudada identificamos vários pontos de estrangulamento relativos

ao engessamento da organização do serviço, como por exemplo: uma usuária vir um dia

para consulta obstétrica e em outro para fazer o exame citopatológico, porque o último é

feito em determinado dia-da-semana, que não o mesmo dia em que ela está na USF

sendo atendida.

Uma importante limitação do atendimento oontológico é o funcionamento por

procedimento, ou seja, o usuário vem para um atendimento único (limpeza, restauração

e extração), pois não se trabalha com a perspectiva de atendimento completado. Esta

opção justificada pelo excesso de demanda, interfere significativamente na continuidade

do cuidado, comprometendo a perspectiva de um cuidado integral no contexto deste

PSF.

As dificuldades evidenciadas pelos sujeitos com relação ao PSF referem-se ao

aprendizado do trabalho em equipe, à capacitação desta equipe, às condições de trabalho

na USF e no município, às estratégias para manter os profissionais de saúde no

emprego, capacitando e admitindo através de concurso público. Também são destacadas

as dificuldades macro que se referem à organização político-institucional do sistema de

saúde, como o financiamento e a relação da atenção básica e a média e alta

complexidade.

332

Na perspectiva dos profissionais mesmo frente às dificuldades impostas é

possível identificar alguns avanços na intervenção produzida a partir do PSF,

especialmente em relação aos grupos de ações programáticas e especialmente em

relação à postura dos usuários em relação a sua condição de saúde.

Em situações acompanhadas na observação constatou-se por parte dos

profissionais uma relação qualificada e sensível às necessidades dos usuários, com uma

intervenção que se alicerçou em uma perspectiva flexível ao buscar reconhecer os

sujeitos e suas particularidades, sem perder de vista as possibilidades técnicas e próprias

da atenção em saúde.

Destaca-se a situação de falta de medicamentos e dificuldades no acesso ao

atendimento especializado. A falta de medicação rompe com a possibilidade de

continuidade do cuidado. Numa comunidade pobre, em que o sistema público não

garante o acesso à medicação e ao tratamento, temos um ponto de grande

vulnerabilidade quando consideramos a possibilidade de se trabalhar com a

integralidade, como eixo das práticas de saúde. Os exames laboratoriais têm sua coleta

realizada na própria USF e de lá são encaminhados ao Laboratório Municipal. No

entanto, este fato por si só não garante a integração entre os serviços implicados pois, há

muitas queixas com relação à demora de retorno do Laboratório Municipal, com perda

de resultados, troca de material coletado, fragilizando a credibilidade do resultado do

exame solicitado. Também é comum a falta de material para coleta na USF, fazendo

com que as pessoas tenham que vir várias vezes, até conseguir de fato fazer a coleta e

retardando ainda mais o acesso ao resultado.

A questão da integração dos serviços, no caso de Recife, é um dos mais graves

impedimentos da integralidade na atenção a saúde. Os serviços não se comunicam, tem

lógicas próprias e distintas, o eixo de sua organização não tem no seu centro a

necessidade de saúde do usuário. Ainda que no limite de espaço da USF e sua área de

abrangência possam ser desenvolvidas ações integrais, sob os princípios da adscrição e

do vínculo, quando a necessidade de saúde requer ações de níveis mais complexos

(como exames, atendimento médico especializado e hospitalização) o sistema local de

saúde mostra-se extremamente vulnerável, não conseguindo responder com qualidade,

na maior parte das vezes, à necessidade do usuário.

Em larga escala o PSF ampliou o acesso aos serviços de saúde em Recife e,

dessa forma liberou uma demanda reprimida; no entanto, isso implicou, além de um

333

aumento de gastos, na necessidade de potencializar a capacidade de comunicação e

otimização dos serviços. A fragilidade em oferecer um suporte de materiais,

medicamentos e fluxos seguros de referência e contra-referência compromete

significativamente a materialização da integralidade.

334

335

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