Doc Linguagem Da Dor Out2010

8/3/2019 Doc Linguagem Da Dor Out2010

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A LINGUAGEM DA DOR NO RECM-NASCIDO

Documento Cientfico do Departamento de Neonatologia

Sociedade Brasileira de Pediatria

Autores:

Ruth Guinsburg: Professora Titular de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da

Universidade Federal de So Paulo

Maria Carmenza Cuenca A.: Aluna do Programa de Ps-Graduao em Pediatria e Cincias

Aplicadas Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo

Correspondncia: Ruth Guinsburg

Email: [email protected]

Conflitos de Interesses: nada a declarar

Palavras: 2474 no texto, 3 quadros e 18 referncias

So Paulo, 8 de outubro de 2010


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Introduo

No ser humano a dor uma sensao expressa e lembrada atravs de palavras. O adulto

imediatamente associa a palavra dor a outras palavras ou expresses verbais, tais como: Ai! Ui!

Lateja! Arde! As crianas verbalizam a dor associando-a, em geral, ao objeto agressor. A

prpria definio de dor, referendada pela Associao Internacional para o Estudo da Dor,

evidencia o carter verbal do fenmeno: "a dor uma experincia sensorial e emocional

desagradvel, associada a uma leso tecidual real, potencial ou descrita nos termos dessa leso.

A dor sempre subjetiva." Nesse contexto, a dor dos indivduos que no podem exprimi-la por

meio de palavras torna-se um fenmeno a parte.

Os lactentes pr-verbais, em especial, os recm-nascidos, no verbalizam a dor que

sentem. Ser que isso significa que, de fato, no sentem dor ou que a exprimem por meio de

uma linguagem prpria? O conceito de dor em crianas como uma qualidade inerente vida,

que aparece no inicio da ontogenia para servir como um sistema de sinalizao para as leses

teciduais permite evidenciar a presena da dor por meio da presena de respostas

comportamentais e fisiolgicas aos estmulos nociceptivos. Assim, parece haver um repertrio

"prprio" de expresso da dor pelo lactente pr-verbal, ou seja, uma "linguagem" alternativa de

dor.

Nesse contexto, os profissionais envolvidos com o cuidado ao lactente pr-verbal e, de

maneira especfica, ao recm-nascido devem estar aptos a decodificar a linguagem de dor

prpria dessa faixa etria, a fim de que possam exercer a sua funo e obrigao mximas como

mdicos ou profissionais de sade: diminuir o sofrimento do paciente, lembrando existir um

substancial corpo de evidncias cientficas para indicar que o neonato no s sente dor, mas que

a dor pode ter repercusses orgnicas e emocionais que comprometem o seu bem-estar em curto

prazo e que podem modificar de forma permanente a organizao do sistema nociceptivo, alm

de potencializar a suscetibilidade destes pacientes a alteraes cognitivas, psicossomticas e

psiquitricas na infncia e na adolescncia.


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A Linguagem da dor no recm-nascido

Uma srie de parmetros fsicos e comportamentais se modifica no recm-nascido

diante de um estmulo doloroso, desde a freqncia cardaca e respiratria, a saturao de

oxignio, a presso arterial e concentraes hormonais, at o movimento corporal, a mmica

facial e o choro, entre outros.

Dentre os parmetros fisiolgicos de dor, os mais utilizados para a avaliao do

fenmeno dolorosos na prtica clnica so a freqncia cardaca, a freqncia respiratria, a

saturao de oxignio e a presso arterial sistlica. Tais medidas, embora objetivas, no so

especficas. Observam-se alteraes similares aps um estimulo nociceptivo ou depois de um

estmulo desagradvel, mas no doloroso, alm de sofrerem influncia da condio clnica do

indivduo. Os parmetros fisiolgicos parecem teis para avaliar a dor beira do leito, mas, em

geral, no podem ser usados de forma isolada para decidir se o recm-nascido apresenta dor e se

h necessidade do uso de analgsicos.

Com relao quantificao da resposta endcrino-metablica de estresse para avaliar a

dor do recm-nascido, outras questes alm da sua baixa especificidade, merecem reflexo.

Nesse caso, os maiores problemas ligam-se necessidade de um procedimento doloroso para a

coleta da amostra a ser analisada (em geral, uma puno venosa) e demora entre o momento

da coleta do exame e a obteno do resultado, postergando a deciso teraputica quanto

necessidade ou no de analgesia. Soma-se a essas dificuldades o custo elevado das dosagens

hormonais, que dificulta sua utilizao rotineira na prtica clnica como mtodo de avaliao da

necessidade de alvio da dor no perodo neonatal.

A avaliao comportamental da dor fundamenta-se na modificao de determinadas

expresses comportamentais, aps um estmulo doloroso. As respostas comportamentais dor

mais estudadas so a resposta motora dor, a mmica facial, o choro e o padro de sono e

viglia. Atribui-se importncia crescente a essas medidas comportamentais, uma vez que elas

parecem representar uma resposta mais especfica ao estmulo doloroso, comparadas aos

parmetros fisiolgicos acima descritos. Entretanto, tais parmetros tm a desvantagem de

possurem pouca preciso quanto mensurao do fenmeno doloroso, dependendo da


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interpretao do observador, ou seja, trata-se de uma medida sujeita avaliao subjetiva de

cada observador. Apesar dessa ressalva, o comportamento que o neonato apresenta diante de um

estmulo nociceptivo uma forma de comunicao entre ele e seu cuidador. Assim, discutir-se-

a seguir com maior detalhe as alteraes comportamentais desencadeadas pela dor, que, em

ltima anlise, se constituem na linguagem da dor no recm-nascido.

Diante de um estmulo doloroso, o recm-nascido apresenta rigidez do trax, flexo e

extenso das extremidades e movimentos especficos das mos. Aps a puno capilar no

calcanhar, sabe-se que em 0,3 segundos o paciente retira a perna no puncionada, em 0,4

segundos retira a perna puncionada e, em 1,8 segundos, chora. Essa resposta corporal dor,

"milimetricamente" organizada, parece estar presente mesmo nos prematuros. Ou seja, existe

uma linguagem corporal em resposta ao estmulo doloroso no recm-nascido. A questo que se

coloca, quando se aceita a resposta motora como expresso de dor, se tal resposta especfica

ao estmulo doloroso. A movimentao corporal no aparece s em reao dor, mas pode ser

obtida tambm diante de outros estmulos desagradveis, porm no dolorosos. Nesse sentido,

os movimentos de mo do neonato, em especial presena da mo espalmada com os dedos

esticados e o fechamento sbito da mo, frente dor parecem se constituir em uma resposta

mais especfica ao estmulo nociceptivo agudo do que a movimentao global do paciente.

Assim, a fcil observao da movimentao do neonato na pratica clinica, a sua associao

expresso do fenmeno doloroso e a sugesto de que alguns movimentos especficos esto

associados dor aguda justificam o fato de o movimento corporal ser item relevante na

avaliao da dor aguda em neonatos. Desse modo, a movimentao corporal parece ser uma

"letra" do "alfabeto" da expresso da dor no perodo neonatal, mas outros elementos so

necessrios para que se formem "palavras" decodificveis.

As alteraes de mmica facial constituem um dos eixos fundamentais no estudo da

expresso da dor no recm-nascido. Nessa faixa etria, parecem existir expresses faciais

especficas da dor, em especial a fronte saliente, a fenda palpebral estreitada, o sulco naso-labial

aprofundado e movimentos da boca, lbios e lngua como, lbios entreabertos, boca estirada no

sentido horizontal ou vertical, lngua tensa e tremor de queixo. Segundo Grunau & Craig, 95-


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98% dos recm-nascidos a termo apresentam pelo menos as trs primeiras alteraes em

resposta dor aguda. Os mesmos movimentos no so demonstrados quando se submete estes

pacientes a um estmulo desagradvel, mas no doloroso. Alm disso, a expresso facial se

caracteriza por ser consistente nas diferentes idades e de difcil inibio voluntria na vigncia

do estimulo nociceptivo. Ou seja, a movimentao facial parece se constituir em uma forma de

linguagem de dor mais especfica e facilmente entendida pelo adulto. A especificidade dos

movimentos faciais de dor poderia ser explicada pelo fato destes constiturem ferramenta

importante na adaptao evolutiva das espcies, sendo um dos meios de comunicao mais

poderosos entre recm-nascidos e seus cuidadores. Entretanto, as alteraes da mmica facial

no trazem informaes a respeito da qualidade ou da intensidade do fenmeno doloroso.

difcil, portanto, a utilizao apenas da movimentao da face na tomada de decises

teraputicas, beira do leito, em unidades de terapia intensiva neonatal. Alm disso, parece

haver uma menor expresso dos movimentos faciais de dor medida que essa se prolonga ou se

repete. A pergunta que surge at que ponto h um fenmeno de habituao dor ou h apenas

uma menor capacidade de expresso da dor sentida pela criana diante do estmulo nociceptivo

prolongado ou repetitivo? Apesar dessas dvidas, as alteraes da movimentao facial vm

sendo uma das ferramentas mais empregadas na avaliao da dor do recm-nascido, seja na

prtica clnica, seja para a pesquisa.

Outro parmetro que faz parte do repertrio de expresses da dor no perodo neonatal, e

que as mes sem dvida utilizam bastante, o choro. Ser que existe um choro especfico de

dor? Sabe-se que o choro do neonato, de maneira geral, apresenta uma fase expiratria definida,

seguida por uma breve inspirao, um perodo de descanso e, de novo, uma fase expiratria.

Alm disso, o choro tem um padro meldico e freqncia de 80 dB. Diante do estmulo

doloroso, ocorrem alteraes sutis nos parmetros descritos: a fase expiratria torna-se mais

prolongada, a tonalidade mais aguda, h perda do padro meldico e a durao do choro

aumenta. Tais achados parecem indicar que existe, realmente, um choro especfico de dor. A

questo, entretanto, como algum no treinado para distinguir o choro de dor, que cuida de

mltiplas crianas, ser capaz de reconhecer se o choro daquele paciente uma expresso de


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dor? Mais ainda, como lanar mo desse recurso nas unidades de terapia intensiva, onde

freqentemente os recm-nascidos esto intubados e no podem vocalizar o choro? Nessas

circunstncias pode-se utilizar a movimentao facial associada ao choro, mas no o choro

propriamente dito. Assim, de novo, o choro se constitui em outra "letra" do alfabeto da

expresso da dor no recm-nascido, mas isoladamente no fornece informaes suficientes para

a deciso clnica a respeito da necessidade de analgesia.

Alm da movimentao corporal e facial e do choro, o recm-nascido expressa a dor de

maneira mais complexa, provavelmente com o envolvimento de aspectos emocionais. Por

exemplo, depois de uma circunciso sem anestesia, o neonato permanece um tempo maior

dormindo em sono no-REM, quando comparado a pacientes de mesma idade e sexo, no

circuncidados. Alguns autores postulam que, nesses casos, a reao observada seria um

mecanismo de "fuga" exibido pelo beb em relao ao meio ambiente agressor. Observa-se

tambm uma indisponibilidade destes recm-nascidos para o contato visual e auditivo com a sua

me, que perdura nas 24 a 36 horas seguintes ao procedimento doloroso, podendo dificultar o

aleitamento materno. Isso significa que o estmulo doloroso pode interferir no padro alimentar

do recm-nascido e na relao me-filho. preocupante a repetio desse fenmeno em

pacientes submetidos a reiterados estmulos dolorosos, internados por perodos prolongados em

unidades de terapia intensiva, e suas possveis cicatrizes psicolgicas. No contexto da avaliao

da dor no perodo neonatal, a observao do padro do sono, do comportamento quanto

irritabilidade, consolabilidade e padro de contato visual com a me podem ajudar os

profissionais a perceber a presena da dor.

A decodificao da linguagem de dor

Para que se possa atuar de forma teraputica diante de situaes possivelmente

dolorosas, no basta saber que o recm-nascido pode exprimir a dor. preciso, tambm, dispor

de instrumentos que "decodifiquem" essa linguagem da dor. Com essa viso, foram

desenvolvidas escalas unidimensionais, que avaliam a resposta comportamental dor, e


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ferramentas multidimensionais, que incluem uma combinao de parmetros objetivos e

subjetivos relacionados resposta dor exibida pelo recm-nascido.

Em essncia, a complexidade do fenmeno doloroso recomendaria o uso de escalas

compostas, j que a quantificao dos diferentes tipos de respostas dor tornaria mais completa

a avaliao da resposta ao estmulo nociceptivo. Porm, a dissociao que ocorre entre os

indicadores comportamentais e fisiolgicos de dor pode dificultar o reconhecimento dos recm-

nascidos que precisam de tratamento analgsico. A dissociao das respostas dor exibida pelo

recm-nascido poder ser observada quando, apesar de o paciente exibir comportamentos

compatveis com dor, as respostas fisiolgicas sugerem que a intensidade do estmulo

nociceptivo no seja suficiente para desencadear efeitos em diferentes rgos e sistemas.

Talvez, a expresso de dor nesta faixa etria se d predominantemente por meio do

comportamento, pois as conexes das vias nociceptivas no crebro do recm-nascido ativariam

de forma preferencial o ncleo do tronco cerebral responsvel pelos movimentos da face e corpo

e, no, os controles centrais relativos s respostas fisiolgicas, como a freqncia cardaca e

respiratria, entre outros. Nesse sentido, escalas que levam em considerao parmetros

fisiolgicos poderiam ser menos sensveis expresso da dor no perodo neonatal.Em essncia,

as escalas unidimensionais parecem ser ferramentas mais sensveis para identificar os

indivduos com dor, quando comparadas s escalas multidimensionais.

Nesse contexto, indica-se, para a avaliao da dor neonatal, o emprego de mltiplas

escalas pelos diferentes profissionais de sade, mas recomenda-se que pelo menos um desses

instrumentos seja uma escala unidimensional comportamental, ou seja, que leve em conta os

diversos comportamentos de dor exibidos pelo recm-nascido. No protocolo de avaliao da dor

atualmente recomendado pela Disciplina de Pediatria Neonatal da Universidade Federal de So

Paulo constam as escalas BIIP, NIPS e EDIN:

1. BIIP (Behavioral Indicators of InfantPain): A escalaIndicadores Comportamentais da Dor

no Lactente uma modificao recente do Sistema de Codificao Facial do Recm-Nascido

(NFCS) que inclui o estado de alerta do recm-nascido e a movimentao das mos, tornando a

avaliao comportamental mais especfica e inserida na interao entre paciente e ambiente.


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BIIP Pontos DefinioEstado de sono/viglia

Sono Profundo 0 Olhos fechados, respirao regular, ausncia de movimentos dasextremidades.

Sono Ativo 0 Olhos fechados, contrao muscular ou espasmos/abalos,movimento rpido dos olhos, respirao irregular.

Sonolento 0 Olhos fechados ou abertos (porm com olhar vago, sem foco),respirao irregular e alguns movimentos corporais.

Acordado/Quieto 0 Olhos abertos e focados, movimentos corporais raros ouausentes.

Acordado/Ativo 1 Olhos abertos, movimentos ativos das extremidades.

Agitado/Chorando 2 Agitado, inquieto, alerta, chorando

Face e mos

Fronte Saliente 1 Abaulamento e presena de sulcos acima e entre as sobrancelhas

Olhos espremidos 1 Compresso total ou parcial da fenda palpebral

Sulco nasolabialaprofundado

1 Aprofundamento do sulco que se inicia em volta das narinas e sedirige boca.

Estiramentohorizontal da boca

1 Abertura horizontal da boca acompanhada de estiramento dascomissuras labiais.

Lngua tensa 1 Lngua esticada e com as bordas tensas

Mo espalmada 1 Abertura das mos com os dedos estendidos e separados.

Mo fechada 1 Dedos fletidos e fechados fortemente sobre a palma das mosformando um punho cerrado/ mo fechada

Considera-se dor quando a pontuao >5

2. NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale): A Escala de Avaliao de Dor no Recm-Nascido

composta por cinco parmetros comportamentais e um indicador fisiolgico, avaliados antes,

durante e aps procedimentos invasivos agudos em recm-nascidos a termo e pr-termo. A

maior dificuldade reside na avaliao do parmetro choro em pacientes intubados nessa

situao, dobra-se a pontuao da mmica facial, sem avaliar o choro.

NIPS 0 pontos 1 ponto 2 pontos

Expresso Facial Relaxada Contrada -

Choro Ausente Resmungos Vigoroso

Respirao Relaxada Diferente do basal -

Braos Relaxados Flexo ou Extenso -

Pernas Relaxadas Flexo ou Extenso -

Estado de Alerta Dormindo ou Calmo Desconfortvel -Define-se dor quando a pontuao > 4.


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3. EDIN (chelle Douleur Inconfort Nouveau-N): A Escala de Dor e Desconforto do Recm-

Nascido (Quadro 3) foi desenhada para avaliar a dor persistente do recm-nascido criticamente

doente. A sua aplicao fcil e prtica, permitindo acompanhar o comportamento do paciente

por perodos mais prolongados a fim de adequar a teraputica necessria.

EDIN Pontuao definio

Atividade Facial 0 relaxada1 testa ou lbios franzidos, alteraes de boca

transitrias2 caretas freqentes3 mmica de choro ou totalmente sem mmica

Movimento Corporal 0 relaxado1 agitao transitria, geralmente quieto

2 agitao freqente, mas d para acalmar3 agitao persistente, hipertonia mmii/ss ou parado

Qualidade do Sono 0 dorme fcil1 dorme com dificuldade2 sonecas curtas e agitadas3 no dorme

Contacto comenfermagem

0 atento voz1 tenso durante a interao2 chora mnima manipulao3 No h contacto, geme manipulao

Consolabilidade 0 quieto e relaxado1 acalma rpido com voz, carinho ou suco2 acalma com dificuldade3 No acalma, suga desesperadamente

Define-se dor quando a pontuao > 7

No protocolo empregado, a NIPS avaliada pelos tcnicos de enfermagem junto com os

sinais vitais, a EDIN aplicada pelas enfermeiras a cada turno e a BIIP pelos mdicos sempre

que a NIPS e/ou a EDIN esto alteradas ou em crianas com possvel indicao de analgesia ou,

ainda, em uso de analgsicos. Mas, independentemente da escala utilizada, a avaliao da dor

deve ser repetida regularmente. Com base nesta avaliao sistemtica, as intervenes

adequadas devem ser prescritas e administradas, com posterior reavaliao e documentao da

efetividade do tratamento aplicado.


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Concluso

possvel, portanto, depreender que o recm-nascido, por meio de sinais como a

expresso facial, a movimentao corporal, o choro e o estado de conscincia, entre outros,

exprime e tenta "comunicar" a dor que ele sente. Dessa forma, os sinais emitidos pelo neonato

diante do estmulo doloroso seriam um cdigo, ou seja, uma linguagem. Surge, ento, um novo

problema: o adulto precisa "reconhecer" ou "decodificar" os sinais de dor emitidos pelo paciente

pr-verbal. O entendimento de tais sinais pelo adulto depende do seu conhecimento a respeito

da dor nessa faixa etria, de sua sensibilidade e de sua ateno para a percepo desses sinais.

Ou seja, faz-se necessrio uma comunicao efetiva entre o adulto e o recm-nascido doente

para que este ltimo "ultrapasse" os procedimentos necessrios para a sua sobrevida com o

mnimo de sofrimento e de cicatrizes, prevenindo, dessa forma, os efeitos adversos do

estmulo doloroso repetitivo e/ou prolongado no desenvolvimento at a vida adulta.


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