CONDUTASCONDUTASPARA OPARA O

TRATAMENTO DA DORTRATAMENTO DA DOR

D. Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva-UNIFESP- EPM

Setor de Dor

Adriana M Issy

FármacosFármacos BloqueiosBloqueios

FísicasFísicas CirurgiaCirurgia

TRATAMENTOS PARA DOR

• AntiinflamatóriosAntiinflamatórios

• OpióidesOpióides

• AntidepressivosAntidepressivos

• AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

• NeurolépticosNeurolépticos

• AnsiolíticosAnsiolíticos

• Relaxantes muscularesRelaxantes musculares

FármacosFármacos

Vias de AdministraçãoVias de Administração• Oral

• Venosa

• Peridural

• Subaracnóidea

• Transdérmica

• Tópica

• Intramuscular

• Subcutânea

• Intra-articular

• Sublingual

• Retal

ANTIINFLAMATÓRIOSANTIINFLAMATÓRIOS

1ª vez- descrito por Celsus há mais de 2000 anos.

SINAIS DASINAIS DA INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO

• Analgésico

• Antiinflamatório

• Antipirético

• Antiplaquetário

Efeitos Farmacológicos Efeitos Farmacológicos

• Inibição da síntese de prostaglandinas

• Redução de ac.graxos livres

• Antagonismo da bradicinina

• Inibição de radicais livres

• Inibição de ativação e agregação de

neutrófilos

PG – sensibilização de nociceptores

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação

Ácido araquidônico

Cicloxigenase

Prostaglandinas

X

Inflamação e DorInflamação e DorSuporte Renal eSuporte Renal eFunção PlaquetáriaFunção Plaquetária Proteção da MucosaProteção da Mucosa

Gastroduodenal Gastroduodenal

AINEToxicidade gastrintestinal Toxicidade renal{

PG – sensibilização de nociceptores

COX 1 COX 2constitutiva indutível

Função protetora• Balanço hidroeletrolítico renal• Citoproteção da mucosa gástrica

COXIBESCOXIBES

• Menor risco GIMenor risco GI

• Maior risco cardiovascularMaior risco cardiovascular

• Mesma alteração renalMesma alteração renal

• Venosa

• Intramuscular

• Oral

• Retal

• Tópica

• Intra-articular

Vias de AdministraçãoVias de Administração

• Pós-operatória

• Osteoartrite

• Lombociatalgia

• Miofascial

• Tendinite

• Fibromialgia

• Trauma

• Artrite

• Cervicalgia

• Câncer

• Bursite

• Cólica nefrética

IndicaçõesIndicações

Efeitos ColateraisEfeitos ColateraisPrurido - Necrose epidérmica tóxicaPrurido - Necrose epidérmica tóxica

Retenção de sódio - Insuficiência renalRetenção de sódio - Insuficiência renal

Reações DermatológicasReações Dermatológicas

Sistema RenalSistema Renal

Irritação - Sangramento - PerfuraçãoIrritação - Sangramento - Perfuração

Sistema GastrintestinalSistema Gastrintestinal

Alt. transaminases - Lesão hepáticaAlt. transaminases - Lesão hepática

Sistema HepáticoSistema Hepático

Cautela no usoCautela no uso• Hipoalbuminemia - droga livre - EC

• Hipovolemia

• Cirrose hepática/hipertensão portal

• Insuficiência cardíaca

• Hipertensão arterial

• Alérgicos/ Asma – desencadeia crise

} PG - FSR

IR

} retenção de Na+ e H2O

piora quadro clínico

Contra-IndicaçõesContra-Indicações

• Hemorragia digestiva

• Úlcera ativa

• Varizes esofageanas

• Esofagite de refluxo

Fatores de Risco GIFatores de Risco GI• AP de úlcera, sangramentoAP de úlcera, sangramento

• Corticosteróide concomitanteCorticosteróide concomitante

• Uso de anticoagulanteUso de anticoagulante

• Doença cardiovascularDoença cardiovascular

• Grandes e múltiplas doses Grandes e múltiplas doses

• Uso de múltiplos AINEUso de múltiplos AINE

• IdosoIdoso

• Tenoxicam: 20-40/d (0,5/Kg)-IV, IM

• Cetoprofeno: 100/8h (2,5/Kg)- IV, IM

• Diclofenaco: 75/8h (2/Kg)- IM, VR

• Dipirona: 0,5-1g/6h (10-30mg/Kg)-IV,VR

• Paracetamol: 0,5g/6h (10-15mg/Kg)- VO

AINEAINE

OPIÓIDESOPIÓIDES

OpiáceoOpiáceo

OpióideOpióide• Subst. endógena / exógenaSubst. endógena / exógena• Natural ou sintéticaNatural ou sintética• Liga a receptores opióidesLiga a receptores opióides

derivado do ópioderivado do ópiomorfina, codeína, heroína

AgonistaAgonistaao se ligar receptores – ação ao se ligar receptores – ação farmacológicafarmacológica

Agonista parciaisAgonista parciaisproduzem menos que a resposta produzem menos que a resposta máximamáxima

Podem ser:Podem ser:

AntagonistaAntagonistaocupam receptores – não iniciam ocupam receptores – não iniciam atividadeatividade

Agonista - AntagonistaAgonista - Antagonista

Ação antagonista em um tipo de Ação antagonista em um tipo de receptor e agonista em outroreceptor e agonista em outro

AçãoAção

Morfina Morfina +++ ++ + + +++ ++ + +

Fentanil +++ + +Fentanil +++ + +

Buprenorfina P ND -- NDBuprenorfina P ND -- ND

Tramadol ++ + + NDTramadol ++ + + ND

Naloxona A A A A Naloxona A A A A

SubcutâneaSubcutânea morfina, tramadol, nalbufina

VenosaVenosa morfina, tramadol, fentanil, nalbufina, metadona

SublingualSublingual buprenorfina

EspinalEspinal fentanil, morfina

Intra-articularIntra-articular fentanil, morfina

TransdérmicaTransdérmica fentanil

BloqueiosBloqueios fentanil

Vias de AdministraçãoVias de Administração

• Analgesia PO Analgesia PO • TraumaTrauma• Queimado Queimado • S. MiofascialS. Miofascial• Fibromialgia Fibromialgia • OsteoartroseOsteoartrose• Cólica nefréticaCólica nefrética• Anemia falciformeAnemia falciforme

• LombociatalgiaLombociatalgia• NPHNPH• Lesado medularLesado medular• Pós-AVCPós-AVC• SDRCSDRC• Dor fantasmaDor fantasma• Dor VisceralDor Visceral• Neur diabéticaNeur diabética

IndicaçõesIndicações

• Risco/benefício favorável

• Alívio de dor intensa

• Efeito para grande %

• Possibilidade de reversão

• Não possui dose “teto”

• Versátil

VantagensVantagens

• Hepática

• Renal

• Gastrintestinal

• Cardíaca

• Pulmonar

OpióidesOpióidesUso nas alterações

• Codeina 30- 60 mg/ 4-6 h

• Tramadol 50- 100 mg/ 4-6 h

• Oxicodona 20-40 mg/ 4-12 h

• Morfina 10-60 mg/ 4-6h

• Metadona 5-10 mg/ 8 h

• Fentanil transdérmico 25-75 g/h

OpióidesOpióides

MorfinaMorfina

Potente - HidrofílicoPotente - Hidrofílico

Metabólitos Metabólitos

• Morfina 3-glicuronídeoMorfina 3-glicuronídeo(liga a receptores impedindo ligação da morfina)(liga a receptores impedindo ligação da morfina)

• Morfina 6-glicuronídeo Morfina 6-glicuronídeo ( > morfina)( > morfina)

OpióidesOpióides

• Pot. analgésica = 1/10 da morfina

• t(1/2)= 3 - 6h (curta duração)

• Inotrópico negativo

• Contratilidade miocárdica

• Taquicardia (ação anticolinérgica)

Meperidina

Meperidina

• Metabólito - Normeperidina:

• analgesia

• convulsão (excitabilidade SNC)

• Dependência

• Obstipação IntestinalObstipação Intestinal

• Náusea, vômito, prurido Náusea, vômito, prurido

• Retenção urináriaRetenção urinária

• Depressão respiratóriaDepressão respiratória

• SonolênciaSonolência

• Confusão mentalConfusão mental

• AlucinaçõesAlucinações

Efeitos ColateraisEfeitos Colaterais

ANTIDEPRESSIVOSANTIDEPRESSIVOS

• Amitriptilina (Tryptanol®)

• Imipramina (Tofranil®)

• Desipramina (Norpramin®)

• Clomipramina (Anafranil®)

• Trimipramina (Surmontil®)

• Doxepina (Sinequan®)

TricíclicosTricíclicos

• Fluoxetina (Prozac®)

• Sertralina (Zoloft®)

• Paroxetina (Aropax®)

• Fluvoxamina (Luvox®)

• Citalopram (Cipramil®)

• Tianeptina (Stablon®)

ISRSISRS

Inibidores da Recap. Inibidores da Recap. combinada de Ser. e NAcombinada de Ser. e NA

• Venlafaxina (Efexor®)

• Duloxetina (Cymbalta®)

• Nefazodona (Serzone ®)

• Milnaciprano (Ixel ®)

• Mirtazapina (Remeron®)

NoradrenNoradrenéérgicos e rgicos e Seroton. EspecSeroton. Especííficosficos

Inibidores Seletivos de Inibidores Seletivos de Recap. de NARecap. de NA

• Reboxetina (Prolift®)

• Trazodona (Donaren®)

• Bupropiona (Ziban®)

• Sedativo

• Ansiolítico

• Miorrelaxante

• Antiinflamatório

• Melhoram ritmo do sono (prolongam fase 4)

• Melhoram apetite

• Estabilizam humor

EfeitosEfeitos

Mecanismos de AçãoMecanismos de Ação• Mecanismos inibitóriosMecanismos inibitórios

• Aumento de endorfinasAumento de endorfinas

• Inibição NMDAInibição NMDA

• Melhora sonoMelhora sono

• Efeito AntidepressivoEfeito Antidepressivo

Vias Desc. Serotoninérgicas Vias Desc. Serotoninérgicas e Noradrenérgicas e Noradrenérgicas

NA = neurônio noradrenérgico5HT = neurônio serotoninérgico

Vias Desc. SerotoninérgicasVias Desc. Serotoninérgicas

NA = neurônio noradrenérgico5HT = neurônio serotoninérgico

SNCSNC

Inibição de transportadores de MAInibição de transportadores de MA

Efeito AntinociceptivoEfeito Antinociceptivo

modulação inibitória da dormodulação inibitória da dor

• Bloqueio de canais de Na+ e Ca++

• Aumento da função de GABA

• Ativação dos canais de K+

• SP; PG

• Bloqueio de receptores(NMDA, colinérgicos, nicotínico e muscarínico, -1 adrenérgico e histaminico - H1)

• Ativação dos receptores (dopaminérgico D2 e de adenosina A1)

• Efeito neuronal direto

• da ação opióides endógenos

• Aumento endorfina

• Bloqueio simpático

IndicaçõesIndicações• NPH

• Neur. Diabética

• Dor Pós-AVC

• Fibromialgia

• S.miofascial

• SDRC

• Dor facial atípica

• Câncer

• Cefaléia

• Dor fantasma

• Neurite traumática

• Lesado medular

• Esclerose múltipla

• Artrite reumatóide

• Lombalgia

Analgésico Antidepressivo

< 5d 1-2sem (pico 2-4sem)

< 5d 1-3sem (pico 4sem)

EfeitosEfeitos

Amitriptilina

Fluoxetina

3- 6 semanas3- 6 semanas

DosesDosesClassif. química

Nome Dose Usual (mg)

Via Intervalo(h)

Amina 3Amina 3áriaária

AmitriptilinaAmitriptilina 12,5 - 5012,5 - 50 V.OV.O 2424

ImipraminaImipramina 25 - 10025 - 100 V.OV.O 2424

Amina 2Amina 2áriaária NortriptilinaNortriptilina 25 - 15025 - 150 V.OV.O 2424

ISRSISRSFluoxetinaFluoxetina 5 - 405 - 40 V.OV.O 12 - 2412 - 24

SertralinaSertralina 50 - 15050 - 150 V.OV.O 12 - 2412 - 24

ParoxetinaParoxetina 10 - 4010 - 40 V.OV.O 12 - 2412 - 24

• Boca seca (27 a 80%)

• Visão turva

• Olhos secos

• Retenção urinária (20%)

• Constipação

• Déficit de memória

Efeitos ColateraisEfeitos ColateraisAnticolinérgicoAnticolinérgico

• Hipertensão arterial

• Arritmias

• Alt. da condução

• Hipotensão ortostática (20%)

Efeitos ColateraisEfeitos ColateraisCardiovascularCardiovascular

Nomes ComerciaisNomes Comerciais• Amitriptilina: Amitriptilina:

Tryptanol (25,75), Amytril (25)Tryptanol (25,75), Amytril (25)

• Imipramina: Imipramina: Tofranil (10,25,75), Imipra (25)Tofranil (10,25,75), Imipra (25)

• Nortriptilina: Nortriptilina: Pamelor (10,25,50,75)Pamelor (10,25,50,75)

• Fluoxetina: Fluoxetina: Prozac (20), Eufor (20), DaforinProzac (20), Eufor (20), Daforin

(20,1mg/gt), Psiquial (20), Fluoxetina (20) (20,1mg/gt), Psiquial (20), Fluoxetina (20)

Nomes ComerciaisNomes Comerciais• Paroxetina: Paroxetina: Aropax (20), Pondera (20,30), Cebrilin (20)Aropax (20), Pondera (20,30), Cebrilin (20)

• Sertralina: Sertralina: Zoloft (50), Tolrest (25,50,100), Novativ (50), Zoloft (50), Tolrest (25,50,100), Novativ (50), Sercerin (50) Sercerin (50)

• Citalopram:Citalopram: Cipramil (20) Cipramil (20)

ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

• Fenitoína

• Benzodiazepínico

• Fenobarbital

• Oxcarbazepina

• Lamotrigina

• Gabapentina

• Topiramato

• Tiagabina

• Pregabalina

11aa Geração: Geração: 33aa Geração: Geração:

• Carbamazepina• Valproato

22aa Geração: Geração:

• Ação do fármaco

• Alt. desencadeou a S.dolorosa

• Lancinante• Choque• Fisgada• Queimação

EfeitoEfeito

Melhor em dor :Melhor em dor :

Alívio da dor : Alívio da dor :

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação

• Estabiliza a memb. neuronal Estabiliza a memb. neuronal

• Diminui a transmissão sinápticaDiminui a transmissão sináptica

• Reduz atividade espontâneaReduz atividade espontânea

• N.do trigêmeo N.do trigêmeo

• Herpes zosterHerpes zoster

• NPHNPH

• FibromialgiaFibromialgia

• LombociatalgiaLombociatalgia

• CervicobraquialgiaCervicobraquialgia

• Neurite traumáticaNeurite traumática

• N. diabéticaN. diabética

• Lesado medularLesado medular

• Pós-AVCPós-AVC

• CefaléiaCefaléia

• SDRCSDRC

IndicaçõesIndicações

• DispepsiaDispepsia

• AtaxiaAtaxia

• FadigaFadiga

• VômitoVômito

• ConfusãoConfusão

• TremorTremor

• apetiteapetite

• Incont. urináriaIncont. urinária

Sonolência, TonturaSonolência, TonturaEfeitos AdversosEfeitos Adversos

• LeucopeniaLeucopenia

• InsôniaInsônia

• AmnésiaAmnésia

• HiperglicemiaHiperglicemia

• PruridoPrurido

• Edema Edema

• CefaléiaCefaléia

• DiplopiaDiplopia

• DisartriaDisartria

• DepressãoDepressão

• AnsiedadeAnsiedade

• Secura bocaSecura boca

• VasodilataçãoVasodilatação

• TrombocitopeniaTrombocitopenia

• Carbamazepina :Carbamazepina : Tegretol, Tegretard- 200, 400 mgTegretol, Tegretard- 200, 400 mg

• Oxcarbazepina:Oxcarbazepina: Trileptal- 300, 600mgTrileptal- 300, 600mg

• Clonazepam: Clonazepam: Rivotril - 0.5, 2mgRivotril - 0.5, 2mg

• Fenitoína:Fenitoína: Hidantal- 100mgHidantal- 100mg

Nomes ComerciaisNomes Comerciais

• Gabapentina:Gabapentina:

Neurontin, Gabapentina- 300, 400, 600mgNeurontin, Gabapentina- 300, 400, 600mg

• Lamotrigina:Lamotrigina:

Lamictal - 25, 50, 100mgLamictal - 25, 50, 100mg

• TopiramatoTopiramato

Topamax - 25, 50, 100mgTopamax - 25, 50, 100mg

Nomes ComerciaisNomes Comerciais

NEUROLÉPTICOSNEUROLÉPTICOS

EfeitosEfeitos• Ansiolítico• Anti-emético• Sedativo• Anestésico local• Relaxante muscular• Alteram percepção da dor• Revertem transtornos psicóticos

NeurolépticosNeurolépticos

• Ação:Ação: ativam os mec. de modulação da dor

• Outros:Outros: anti-emético, sedativo

• Indicações:Indicações: dor neuropática, vômito, sedação

• Fármacos:Fármacos: Clorpromazina, Haloperidol

NeurolépticosNeurolépticos

• NeuralgiasNeuralgias

• Neurite traumáticaNeurite traumática

• Dor fantasmaDor fantasma

• SDRCSDRC

• CâncerCâncer

IndicaçõesIndicações

BENZODIAZEPÍNICOSBENZODIAZEPÍNICOS

BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos

• Sedativo

• Ansiolítico

• Anticonvulsivante

• Miorrelaxante

22aa opção – preferência aos opção – preferência aos antidepressivosantidepressivos

EfeitosEfeitos

• Melhorar o SonoMelhorar o Sono

• Relaxamento muscularRelaxamento muscular

• Dor neuropáticaDor neuropática

• Diminuir a AnsiedadeDiminuir a Ansiedade

IndicaçõesIndicações

Efeitos ColateraisEfeitos ColateraisAtenção

Coordenação

Intelecto

Julgamento

Memória

• Alucinação

• Alt. Comporta//

• Agressividade

• Cansaço

• Visão Dupla

DosesDosesBZD Dose Usual

(mg)

Clonazepam Clonazepam (Rivotril (Rivotril )) 0,5 - 20,5 - 2

Diazepam Diazepam (Diazepan(Diazepan, Dienpax , Dienpax )) 5 - 105 - 10

Bromazepam Bromazepam (Lexotan (Lexotan , Somalium , Somalium )) 1,5 - 61,5 - 6

Midazolam Midazolam (Dormonid(Dormonid)) 7,5 - 157,5 - 15

Lorazepam Lorazepam (Lorax(Lorax)) 0,5 - 30,5 - 3

• Central: • Baclofeno, Carisoprodol,• Ciclobenzaprina, Clorzoxazona,• Metocarbamol, Tiocolchicosido,• Tizanidina, Clorfenesina, • Efenesina e Orfenadrina

• Periférica: Dantrolene

Relaxantes MuscularesRelaxantes MuscularesAçãoAção

IndicaçõesIndicaçõesDor Aguda

associado a outros medicamentos

Sd Dolorosas Crônicas:MiofascialFibromialgiaLombalgiaCervicalgiaDor neuropáticaAssociadas a espasticidade

Efeitos ColateraisEfeitos Colaterais• Moleza (todos)

• Tontura (todos)

• Fadiga (todos)

• Sedação (diminui com tempo)

• Cefaléia

• Visão borrada (ciclobenzaprina, orfenadrina)

• Náusea e vômito (- freqüentes)

Efeitos ColateraisEfeitos Colaterais• Boca seca (ciclobenzaprina, orfenadrina)

• Retenção urinária (ciclobenzaprina, orfenadrina)

• Constipação (ciclobenzaprina, orfenadrina)

• Toxicidade hepática (Clorzoxazona)

(alt. de testes de função, colestase e necrose hepática)

FármacosFármacos Nome Nome ComercialComercial

Dose Dose (mg)(mg)

Duração Duração (h)(h)

Baclofeno Lioresal, Baclofeno 5-10; 3x/d 4 - 8

Ciclobenzaprina Miosan, Mirtax 5- 30/d 12 - 24

Tizanidina Sirdalud 4; 3x/d 6

Diazepam Dienpax, Diazepam 5 - 10/d >20

Ticolchicosido Coltrax, Muscoril 4/d 24

Clorzoxazona Paralon 500; 3 – 4x/d 4

Carisoprodol Beserol, Dorilax 300; 4x/d 4 - 6

Orfenadrina Dorflex 5 – 50; 2 - 3x/d 4 - 6

CORTICOSTERÓIDESCORTICOSTERÓIDES

• Estabilizam membrana neuralEstabilizam membrana neural

• AntiinflamatóriaAntiinflamatória

• Impede lib. ac. araquidônico das cels lesadas Impede lib. ac. araquidônico das cels lesadas

• níveis de mediadores ativam nociceptoresníveis de mediadores ativam nociceptores

• Reduz atividade ectópicaReduz atividade ectópica

• Diminui edema Diminui edema

AçãoAçãoCorticosteróidesCorticosteróides

IndicaçõesIndicações• Pctes reumáticos – polimialgiaPctes reumáticos – polimialgia (considerados modificadores da doença)(considerados modificadores da doença)

• Artrite reumáticaArtrite reumática

• Neuropatias compressivas – 1ª escolha Neuropatias compressivas – 1ª escolha (tumores, ou metástases cerebrais- (tumores, ou metástases cerebrais- tumor, edema e dor) tumor, edema e dor)

• SDCR I SDCR I (curto período)(curto período)

• Dor Oncológica Dor Oncológica (obstrução intestinal maligna, dor visceral, distensão da cápsula) (obstrução intestinal maligna, dor visceral, distensão da cápsula)

IndicaçõesIndicações

• Hérnia de discoHérnia de disco

• Tendinite, epicondilite,bursite, Tendinite, epicondilite,bursite,

• Compressão de nervo e MECompressão de nervo e ME

• Herpes zosterHerpes zoster

• S.Túnel do carpoS.Túnel do carpo

• AntiinflamatóriosAntiinflamatórios

• CapsaicinaCapsaicina

• Anestésico localAnestésico local

• ClonidinaClonidina

Medicações TópicasMedicações Tópicas

BLOQUEIOSBLOQUEIOS

• Anestésico localAnestésico local

• OpióidesOpióides

• ClonidinaClonidina

• CetaminaCetamina

• CorticosteróideCorticosteróide

• AntiinflamatóriosAntiinflamatórios

• BaclofenoBaclofeno

SimpáticoSimpáticoPeridural Peridural Plexo braquialPlexo braquialN. periféricoN. periféricoIntra-articularIntra-articular

BloqueiosBloqueios

• Gânglio estreladoGânglio estrelado• S. LombarS. Lombar• Plexo celíaco Plexo celíaco • Pl. hipogástricoPl. hipogástrico• Venoso regionalVenoso regional• VenosoVenoso

An. Local OpióideAn. Local OpióideClonidina GuanetidinaClonidina GuanetidinaÁlcoolÁlcool

Bloqueios SimpáticoBloqueios Simpático

• SDRCSDRC• Herpes zosterHerpes zoster• NPHNPH• Dor fantasmaDor fantasma• IsquemiaIsquemia• Dor pós-AVCDor pós-AVC• Pós-mastectomiaPós-mastectomia

Bloqueio Gânglio EstreladoBloqueio Gânglio Estrelado

Localização Localização antero lateral do corpo de C6 C7 T1antero lateral do corpo de C6 C7 T1

IndicaçõesIndicações

Lidocaína VenosaLidocaína Venosa

• H. zosterH. zoster• NPHNPH• SDRCSDRC• CâncerCâncer• Dor fantasmaDor fantasma• FibromialgiaFibromialgia• Lesão medularLesão medular

• Neuralgia do trigêmeoNeuralgia do trigêmeo• Lombociatalgia Lombociatalgia • Estenose de canal Estenose de canal • Lesão n. periféricoLesão n. periférico• CervicobraquialgiaCervicobraquialgia• Neuropatia diabéticaNeuropatia diabética• S. miofascialS. miofascial

IndicaçõesIndicações

Bloqueio de Plexo CelíacoBloqueio de Plexo Celíaco• Câncer

pâncreas vias biliares intestino delgado estômago esôfago inferior rim tumores retroperitoneais

• Pancreatite crônica

Bloqueio Venoso RegionalBloqueio Venoso RegionalMedicações:• Guanetidina

10-20 mg

• Lidocaína 0,5%

• Clonidina

150 mg

• Dipirona

1 g

Bloqueio PeriduralBloqueio PeriduralHérnia de discoHérnia de discoEstenose de canalEstenose de canalFibroseFibroseSDRCSDRCLesão medularLesão medularDor fantasmaDor fantasmaInsuf. arterialInsuf. arterial

• OpióideOpióide

• ClonidinaClonidina

• CetaminaCetamina

• CorticosteróideCorticosteróide

Corticosteróide PeriduralCorticosteróide Peridural

• Hérnia de disco Hérnia de disco

• Protrusão Protrusão

• Estreitamento de canal Estreitamento de canal

• Pós-laminectomia Pós-laminectomia

• Osteoartrite de coluna vertebralOsteoartrite de coluna vertebral

Metilprednisolona Metilprednisolona (40-80 mg)(40-80 mg)

Triamcinolona Triamcinolona (40-80 mg) (40-80 mg)

IndicaçõesIndicações

Opióide EspinalOpióide Espinal

• Analgesia POAnalgesia PO

• TraumaTrauma

• CâncerCâncer

• NeuropatiaNeuropatia

Fentanila 100mcgFentanila 100mcg

Morfina 1 a 3mgMorfina 1 a 3mg

IndicaçõesIndicações

Bloqueio de Plexo BraquialBloqueio de Plexo Braquial

Anestésico local Opióides Clonidina

Bloqueio de Nervo Bloqueio de Nervo ObturadorObturador

Artrose de quadril

• Postergar a operação em jovem

• Sem condições clínicas

• Paciente não quer operar

IndicaçõesIndicações

Infiltração Intra-articularInfiltração Intra-articular

• TendiniteTendinite• BursiteBursite• OAOA• ARAR• POPO

An. localAn. localOpióideOpióideCorticosteróideCorticosteróideClonidinaClonidinaAntiinflamatórioAntiinflamatório

InfiltraçõesInfiltrações

EsporãoEsporão

FasceiteFasceite

SinoviteSinovite

Incisão Incisão

Epicondilite Epicondilite

NeuromaNeuroma

Túnel carpo Túnel carpo

Pontos gatilhoPontos gatilho

Infiltração de Pontos-Infiltração de Pontos-gatilhogatilho

• Lidocaína 0,5-1%Lidocaína 0,5-1%

• Bupivacaína 0,25%Bupivacaína 0,25%

• Ropivacaína 2%Ropivacaína 2%

• Fentanil 50 mcgFentanil 50 mcg

• Morfina 1-2 mgMorfina 1-2 mg

• Solução salinaSolução salina

• Dexametasona 4mg Dexametasona 4mg

• Triamcinolona 0,75mg Triamcinolona 0,75mg

Modalidades FísicasModalidades Físicas• UltrasomUltrasom

• Microondas Microondas

• FornoForno

• Gelo Gelo

• Ondas curtasOndas curtas

• ParafinaParafina

• Turbilhão Turbilhão

• LASER LASER

• EETCEETC

• CinesioterapiaCinesioterapia

• Tração Tração

• RPG RPG

• Infra-vermelhoInfra-vermelho

• HidroterapiaHidroterapia

AcupunturaAcupuntura

• EndorfinasEndorfinas

• Atividade simpáticaAtividade simpática

• Contratura muscularContratura muscular

• Hiperatividade neuronalHiperatividade neuronal

Mecanismos de AçãoMecanismos de Ação

IndicaçõesIndicaçõesNIH Consensus Conference – Acupuncture – 1998

• Síndrome miofascialSíndrome miofascial• Traumatismo de partes molesTraumatismo de partes moles• Neuralgias periféricasNeuralgias periféricas• CervicalgiaCervicalgia• CervicobraquialgiaCervicobraquialgia• DorsalgiaDorsalgia• Dorsalgia com irradiação intercostalDorsalgia com irradiação intercostal• Lombalgia e lombociatalgiaLombalgia e lombociatalgia

TRATAMENTO ADJUNTO OU ISOLADOTRATAMENTO ADJUNTO OU ISOLADO

Procedimentos CirúrgicosProcedimentos Cirúrgicos

• CordotomiaCordotomia

• RizotomiaRizotomia

• DREZDREZ

• Mielotomia Mielotomia

• MesencéfalotomiaMesencéfalotomia

• HipofisectomiaHipofisectomia

• TalamotomiaTalamotomia

• Estimulação centralEstimulação central