UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

AVM FACULDADE INTEGRADA

TRATAMENTO DE NÃO CONFORMIDADES, DESVIOS E INCIDENTES

Por: Jonas Soares da Silva

Orientador

Prof. Jorge Tadeu Vieira Lourenço

Rio de Janeiro

2013

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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

AVM FACULDADE INTEGRADA

TRATAMENTO DE NÃO CONFORMIDADES, DESVIOS E INCIDENTES

Apresentação de monografia à AVM Faculdade

Integrada como requisito parcial para obtenção do

grau de especialista em Gestão de QSMS / SGI.

Por:. Jonas Soares da Silva

3

AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar quero agradecer à

Deus, por estar sempre ao meu lado

nos bons e maus momentos da minha

vida.

Aos meus pais, Elicio e Maria

Aparecida, que batalharam para

educar-me.

À minha esposa Luciene, por me

incentivar a voltar estudar e por estar

sempre ao meu lado para a realização

deste.

4

DEDICATÓRIA

Dedico à minha esposa Luciene, à minha

filha Victória e ao meu filho Victor que

Deus nos abençoe.

5

RESUMO

Na década de 90, o enfoque da norma era direcionado para o controle

da qualidade do “produto” onde as organizações tratavam os produtos não

conformes usando gabaritos passa ou não passa que resultavam em ação,

para os produtos não conformes, de refugar, retrabalhar ou reclassificar. Com a

mudança das normas de gestão para garantia do produto, visando

principalmente os processos e com o surgimento das normas de gestão

ambiental e da segurança e saúde dos trabalhadores, fizeram com que os

organizadores começassem a se preocupar com o que causou a não

conformidade. Desta forma surgiram os problemas de entendimento dos

conceitos, e dúvidas como aplicar as ferramentas de gestão para identificar as

causas que geraram as não conformidades. Este trabalho sintetiza o resultado

do estudo exploratório, cujo objetivo foi diagnosticar os problemas de

aplicabilidade correta dos conceitos de tratamento de não conformidades,

incidentes, acidentes e desvios e a importância do uso da ferramenta de gestão

na determinação das causas raiz. A metodologia empregada caracteriza-se em

pesquisa qualitativa exploratória. Espera-se contribuir para melhoria dos

processos de gestão propagando as ferramentas de apoio para implementação

e melhoria no tratamento das não conformidades e redução do índice de

acidentes, disseminar as melhores práticas de tratamento de não

conformidades e investigação de acidentes com foco na causa raiz, facilitar,

propagar, implementar as ferramentas e procurar eliminar erros de

entendimentos dos conceitos normativos de não conformidade, correção, ação

corretiva, desvios e incidentes nas empresas de construção e montagem.

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METODOLOGIA

A metodologia utilizada para este trabalho monográfico foi através de

pesquisas bibliográficas em normas, internet, livros e revistas.

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 12

CAPÍTULO I 14

CAPÍTULO II 17

CONCLUSÃO 33

BIBLIOGRAFIA 35

ÍNDICE 36

8

INTRODUÇÃO

Normalmente as organizações não conseguem analisar e tratar

corretamente uma não conformidade grave, por exemplo, uma reclamação de

cliente, identificando corretamente a causa raiz, para à partir daí, definir um

plano de ação que elimine ou minimize essa causa.

Muitas vezes a ação corretiva ou preventiva é fechada e avaliada como

eficaz, porém o problema (real ou potencial) volta a ocorrer pelas mesmas

causas e a organização não entende que análise da causa anterior, não foi

bem realizada, ou simplesmente “não” foi realizada.

Várias organizações não entendem que uma boa análise de causa e

posterior tomada de ação no sentido de eliminar o problema pela raiz, contribui

e muito para a melhoria dos processos, como por exemplo, redução dos

índices de problemas na produção (refugo, retrabalho, etc.), aumento da

produtividade, redução da reclamação de clientes, aumento da motivação dos

colaboradores, diminui o tempo gasto na implantação de novas técnicas e/ou

programas de melhoria.

Quando falamos em não conformidade, precisamos primeiro entender o

conceito de “não conformidade”, para isso devemos recorrer à conceituação

dada pela norma ISO 9000:2005 (Sistemas de gestão da Qualidade –

Fundamentos e Vocabulário),

Algumas organizações demonstram preocupação muito grande na

análise e tratativa de não conformidades, muitas vezes inserindo um fator muito

importante nos relatórios de não conformidade, o “custo”. Isso faz com que a

9

preocupação em reduzir essas não conformidades, seja uma constante entre

os colaboradores e um dos objetivos estratégicos da alta direção.

No entanto ainda encontramos organizações tratando suas não

conformidades de maneira pouco profissional e em muitos casos, até de forma

“inocente”, tendo como principal preocupação, resolver as não conformidades

para a “auditoria” e não para o benefício da organização. Essas organizações

não conseguem enxergar o quanto essas não conformidades são prejudiciais

para o crescimento e para a melhoria de seus resultados.

Neste contexto, este trabalho monográfico tem como objetivo apresentar

os conceitos para o tratamento de não conformidades, incidentes, ações

corretivas e preventivas que ocorrem nos processos construtivos, procurando

fortalecer o entendimento dos colaboradores e ajudá-los na melhoria dos

processos de “Verificar” e “Agir” e facilitar os gestores a propagar e

implementar as melhores práticas diminuindo o tempo de pesquisa a ser

desprendido e aumentando o interesse dos gestores para o assunto a ser

tratado.

Com a mudança da ISO 9001 de 1994 para a ISO 9001 de 2000 onde o

enfoque deixou de ser somente a produção de produto e passou agir

fortemente na Gestão do Processo objetivando principalmente a satisfação do

cliente. Desta forma passou a adotar o ciclo do PDCA (Plan, Do, Check e

Action) planejar, fazer, verificar e agir.

Nesse sistema de PDCA, destacando os processos de verificar e agir,

que tem como um dos resultados a identificação das não conformidades,

perigos e riscos e ações preventivas e corretivas, os quais são abordados

nessa monografia.

O Problema é que muitas vezes essa análise e até mesmo a tomada de

ação, fica restrita mais uma vez ao “pessoal da qualidade”, sem o envolvimento

10

de outras áreas e colaboradores que podem contribuir muito para uma melhor

análise e posterior tomada de ação. Áreas como assistência técnica, vendas,

engenharia, meio ambiente e segurança e saúde ocupacional, muitas vezes

não são envolvidas ou consultadas para a análise das não conformidades.

Quando a organização trata de maneira isolada suas não

conformidades, não envolvendo mais áreas e departamentos, além da área

que cuida do Sistema de Gestão (Qualidade, Meio Ambiente, Segurança e

Saúde do trabalho), cria-se na organização uma falsa impressão de que os

problemas de qualidade, traduzidos em não conformidades, têm sua análise e

tratativa sob a responsabilidade de uma única área e não como uma

responsabilidade e objetivo de todos.

Muitas são as formas de se tratar corretamente uma não conformidade,

inclusive com o uso de ferramentas adequadas para cada organização.

Neste contexto, este trabalho monográfico tem como objetivo apresentar

as principais ferramentas disponíveis, no mercado, para auxiliar os gestores

nas investigações das causas e na elaboração de plano de ação para

tratamento de não conformidades, incidentes, ações corretivas e preventivas

proporcionando um tratamento adequado diretamente na causa raiz eliminando

a perda tempo em tratamentos superficiais que não resolvem o problema.

Há várias ferramentas no mercado, nesta monografia destacaremos

Árvores do Por Quês, Espinha de Peixe, Brainstorming e a Pirâmide de

Acidentes.

Para melhor enfatizar a necessidade de melhorias no entendimento dos

conceitos e aplicação correta das ferramentas segue, alguns erros comuns que

acontecem hoje em dia.

11

Erros comuns:

• Descrição da não conformidade sem a identificação do requisito;

• RNC aberto como preventiva para Não Conformidades reais;

• Ações de correção identificadas como corretivas;

• Causas como meras justificativas;

• Ações corretivas dissociadas das causas;

• Ações corretivas identificadas como preventivas;

• Ação de verificação de eficácia como mera inspeção;

• Prazo inadequado para verificar a eficácia.

Metodologia

Foram consultados normas técnicas, livros, teses, dissertações e sites

da internet,. Os assuntos pesquisados dizem respeito Tratamento de não

conformidades; desvios e incidentes.

Estrutura da Monografia

Este trabalho é composto, por 2 (dois) capítulos, como segue:

a) Capitulo I – Definições: neste capítulo relaciona todos os conceitos

normativos necessários para o alinhamento dos leitores e

entendimento do trabalho.

b) Capitulo II – Processos e ferramentas: apresenta as similaridades e

particularidades dos quesitos das normas de gestão para tratamento

de não conformidade, ação corretiva, ação preventiva e as

ferramentas mais aplicadas pelas organizações na detecção das

causas raiz.

12

CAPÍTULO I

DEFINIÇÕES

Este capítulo destaca-se as definições para alinhar o entendimento dos

leitores.

Ação Corretiva: é ação para eliminar a causa de uma não conformidade

identificada ou outra situação indesejável. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it. 3.6.4,

p.15)

Ação Preventiva: é ação para eliminar a causa de uma potencial não

conformidade ou outra situação potencialmente indesejável. (ABNT NBR ISO

9000:2005, it. 3.6.4, p.15)

Acidentes: é um incidente que deu origem a lesões, ferimentos, danos para a

saúde ou fatalidade. (BS OHSAS 18001:2007, it.3.9, nota 1, p. 3 )

Agir (Act): executar ações para promover continuamente a melhoria do

desempenho do processo. (ABNT NBR ISO 9001:2008, it. 0.2, nota, p. vii)

Checar (Check): monitorar e medir processos e produtos em relação às

políticas, aos objetivos e aos requisitos para o produto e relatar os resultados.

(ABNT NBR ISO 9001:2008, it. 0.2, nota, p. vii)

Concessão: permissão para usar ou liberar um produto que não atende a

requisitos especificados. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it. 3.6.11, p.16)

Correção: é ação para eliminar uma não conformidade identificada. (ABNT

NBR ISO 9000:2005, it. 3.2.14, p.10)

13

Fazer (Do): implementar os processos. (ABNT NBR ISO 9001:2008, it. 0.2,

nota, p. vii)

Eficácia: extensão na qual as atividades planejadas são realizadas e os

resultados planejados, alcançados. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it.3.2.14, p.10)

Eficiência: relação entre o resultado alcançado e os recursos usados. (ABNT

NBR ISO 9000:2005, it. 3.2.15, p.11)

Incidentes: é o(s) acontecimento(s) relacionado(s) com o trabalho que, não

obstante a severidade, origina(m) ou poderia(m) ter originado dano para a

saúde. (BS OHSAS 18001:2007, it. 3.9, p. 3)

Melhoria contínua: atividade recorrente para aumentar a capacidade de

atender requisitos. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it. 3.2.13, p.10).

Não conformidade: é não atendimento a um requisito. (ABNT NBR ISO

9000:2005, it. 3.6.2, p.15)

Planejar (Plan): estabelecer os objetivos e processos necessários para gerar

resultados de acordo com os requisitos do cliente e com as políticas da

organização. (ABNT NBR ISO 9001:2008, it. 0.2, nota, p. vii)

Perigo: Fonte, situação ou ato com um potencial para o dano em termos de

lesões, ferimentos ou danos para a saúde (3.8), ou uma combinação destes.

(BS OHSAS 18001:2007, it. 3.6, p.2)

Processo: conjunto de atividades inter-relacionadas ou interativas que

transformam insumos (entradas) em produtos (saídas). (ABNT NBR ISO

9000:2005, it. 3.4.1, p.12)

Produto: resultado de um processo. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it.3.4.2, p.12)

14

Reclassificação: alteração da classe de um produto não-conforme, a fim de

torná-lo conforme a requisitos diferentes daqueles inicialmente especificados.

(ABNT NBR ISO 9000:2005, it. 3.6.8, p.16)

Refugo: ação sobre um produto não conforme, para impedir a sua utilização

prevista originalmente. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it. 3.6.10, p.16)

Reparo: ação sobre um produto não conforme, a fim de torná-lo aceitável para

o uso pretendido. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it. 3.6.9, p.16)

Retrabalho: ação sobre um produto não conforme, a fim de torná-lo conforme

aos requisitos. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it. 3.6.7, p.15)

Risco: combinação da probabilidade da ocorrência de um acontecimento

perigoso ou exposição(ões) e da severidade das lesões, ferimentos ou danos

para a saúde (3.8), que pode ser causada pelo acontecimento ou pela(s)

exposição(ões). (BS OHSAS 18001:2007, it. 3.21, p.4)

Verificação: comprovação, através de fornecimento de evidência objetiva, de

que requisitos especificados foram atendidos. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it.

3.8.4, p.18)

15

CAPÍTULO II

PROCESSOS E FERRAMENTAS

Neste capítulo apresenta as similaridades e particularidades dos

quesitos das normas de gestão para tratamento de não conformidade, ação

corretiva, ação preventiva e as ferramentas mais aplicadas pelas organizações

na detecção das causas raiz.

2.1 – Processos

2.1.1 – Não conformidade

A organização deve assegurar que produtos que não estejam

conformes com os requisitos do produto sejam identificados e

controlados para evitar seu uso ou entrega não pretendidos.

Um procedimento documentado deve ser estabelecido para

definir os controles e as responsabilidades e a autoridade

relacionada para lidar com produto não conforme.

Onde aplicável, a organização deve tratar os produtos não

conformes por uma ou mais das seguintes formas:

a) execução de ações para eliminar a não conformidade

detectada;

b) autorização do seu uso, liberação ou aceitação sob

concessão por uma autoridade pertinente e, onde aplicável,

pelo cliente;

c) execução de ação para impedir o seu uso pretendido ou

aplicação originais;

d) execução de ação apropriada aos efeitos, ou efeitos

potenciais, da não conformidade quando o produto não

16

conforme for identificado após entrega ou início do uso do

produto.

Quando o produto não conforme for corrigido, este deve ser

submetido à reverificação para demonstrar a conformidade

com os requisitos.

Devem ser mantidos registros sobre a natureza das não

conformidades e quaisquer ações subsequentes executadas,

incluindo concessões obtidas. (ABNT NBR ISO 9001:2008, it.

8.3, p.13)

A organização deve estabelecer, implementar e manter

procedimento(s) para tratar as não conformidades reais e

potenciais, e para executar ações corretivas e preventivas. O(s)

procedimento(s) deve(m) definir requisitos para

a) identificar e corrigir não conformidade(s) e executar ações

para mitigar seus impactos ambientais,

b) investigar não conformidade(s), determinar sua(s) causa(s) e

executar ações para evitar sua repetição,

c) avaliar a necessidade de ação(ões) para prevenir não

conformidades e implementar ações apropriadas para evitar

sua ocorrência,

d) registrar os resultados da(s) ação(ões) corretiva(s) e

preventiva(s) executada(s), e

e) analisar a eficácia da(s) ação(ões) corretiva(s) e

preventiva(s) executada(s).

As ações executadas devem ser adequadas à magnitude dos

problemas e ao(s) impacto(s) ambiental(is) encontrado(s).

A organização deve assegurar que sejam feitas as mudanças

necessárias na documentação do sistema da gestão ambiental.

(ABNT NBR ISO 14001:2004, it.4.5.3, p.8)

17

A organização deve estabelecer, implementar e manter um ou

mais procedimentos para tratar as não conformidades reais e

potenciais e para implementar as ações corretivas e as ações

preventivas. Este(s) procedimento(s) deve(m) definir requisitos

para:

a) a identificação e correção da(s) não conformidade(s) e a

implementação de ações para minimizar as suas

consequências para a SST;

b) a investigação da(s) não conformidade(s), a determinação

da(s) sua(s) causa(s) e a implementação das ações

necessárias para evitar a sua recorrência;

c) a avaliação da necessidade de ações para prevenir não

conformidade(s) e a implementação das ações apropriadas,

destinadas a evitar a sua ocorrência;

d) o registro e comunicação dos resultados de ações corretivas

e de ações preventivas implementadas; e

e) a revisão da eficácia de ações corretivas e de ações

preventivas implementadas. (BS OHSAS 18001:2007,

it.4.5.3.2, p.14)

Como podemos observar as três normas de gestão requerem um

procedimento documentado, sendo que a norma da qualidade (ABNT ISO

9001:2008) traz o item específico para não conformidade (8.3) separado da

ação corretiva (8.5.2) e ação preventiva (8.5.3) diferente das normas de meio

ambiente (ABNT ISO 14001) e da norma de segurança e saúde do trabalho

(OHSAS 18001).

Isso acontece porque a norma da qualidade esta focada na garantia da

qualidade de produtos e que esses quando não conformes podem ser

recuperados, retrabalhados, reclassificados ou refugados, enquanto a norma

de meio ambiente se preocupa com a preservação do meio ambiente que pode

ser afetado com os descartes dos resíduos gerados pelos processos da

18

realização do produto e com a extinção dos recursos naturais devido ao

consumo descontrolado, não só pelo processo da realização de produtos,

como também pelo ser humano e esses, não tem como retrabalhar e em

alguns casos a recuperação requer vários anos, e a norma de segurança esta

voltada para o cuidado com o ser humano “trabalhador” que está propício aos

perigos e riscos constantes durante o processo da realização do produto.

Alguns problemas são comuns nas organizações ao descrever uma não

conformidade, como por exemplo: Conclusões sem evidência objetiva ou não

descrição completa das evidências objetivas, erros na identificação do requisito

não atendido da norma, falta de clareza na descrição da não conformidade,

relato de detalhes pouco importantes e vários não conformidades no mesmo

requisito. Isso ocorre por que as organizações determinam sistematicamente

que todos os colaboradores devem abrir a não conformidade, mas não os

preparam suficientemente na aplicação dos conceitos. Para fazer um relato de

não conformidade deve-se tomar o cuidado de ser claro, objetivo, conciso e

fornecer todas as informações necessárias para o seu entendimento. Deve-se

anotar informações como: código do documento, a revisão, o setor, o

equipamento. Deve-se incluir no relato da própria não conformidade a

descrição das evidências objetivas ou relatar à parte.

Exemplos de como não fazer:

“Não foram realizados os treinamentos na documentação do sistema de

gestão para os novos técnicos contratados em 2006”.

“Os baixos índices de satisfação dos clientes demonstram que os

treinamentos não foram eficazes”.

“Não há controle, pois não há registros”.

“Existe um procedimento para controle de documentos (PS 4.2.3) que foi

elaborado por um terceiro, que no entanto, não está validado, nem

19

documentado. O atual procedimento não representa o que é realizado

na prática”.

Alguns exemplos de como descrever uma não conformidade:

“Não foram mantidos os registros dos treinamentos realizados em 2011

pelo pessoal do RH, conforme requerido pelo procedimento PS 4.2.4,

revisão B”. (requisito 5.2.5)

“A sistemática para análise crítica de pedidos, descrita no procedimento

PS 4.7.4, revisão C, não garante que, quando ocorrerem desvios ao

contrato inicial, o cliente é devidamente informado”. (requisito 4.4.3)

“Não foi possível evidenciar o registro da verificação da conformidade

dos suprimentos XYZ adquiridos em 08 de fevereiro de 2013”. (requisito

4.6.2)

“Não foi realizada auditoria interna prevista para o mês de outubro de

2012, conforme previa o cronograma de auditorias internas de 2012,

revisão D”.(requisito 4.14.1).

2.1.2 – Ação Corretiva

A organização deve executar ações para eliminar as causas de

não conformidades, de forma a evitar sua repetição.

As ações corretivas devem ser apropriadas aos efeitos das não

conformidades detectadas.

Um procedimento documentado deve ser estabelecido

definindo os requisitos para

a) análise crítica de não conformidades (incluindo reclamações

de clientes),

b) determinação das causas de não conformidades,

20

c) avaliação da necessidade de ações para assegurar que não

conformidades não ocorram novamente,

d) determinação e implementação de ações necessárias,

e) registro dos resultados de ações executadas (ver 4.2.4), e

f) análise crítica da eficácia da ação corretiva executada.

(ABNT NBR ISO 9001:2008, it. 8.5.2, p.14)

2.1.3 – Ação Preventiva

A organização deve definir ações para eliminar as causas de

não conformidades potenciais, de forma a evitar sua

ocorrência. As ações preventivas devem ser apropriadas aos

efeitos dos problemas potenciais.

Um procedimento documentado deve ser estabelecido

definindo os requisitos para

a) determinação de não conformidades potenciais e de suas

causas,

b) avaliação da necessidade de ações para evitar a ocorrência

de não conformidades,

c) determinação e implementação de ações necessárias,

d) registros de resultados de ações executadas (ver 4.2.4), e

e) análise crítica da eficácia da ação preventiva executada.

(ABNT NBR ISO 9001:2008, it. 8.5.3, p.14)

2.1.4 – Incidente

A organização deve estabelecer e manter um ou mais

procedimentos para registro, investigação e análise de

incidentes, de forma a:

a) determinar as deficiências subjacentes na SST e outros

fatores que podem ser causa ou contribuir para a ocorrência de

incidentes;

b) identificar a necessidade de ações corretivas;

c) identificar a necessidade de ações preventivas;

d) identificar oportunidades para melhoria contínua;

21

e) comunicar os resultados destas investigações.

As investigações devem ser realizadas dentro de um prazo

razoável.

Qualquer necessidade identificada para ação corretiva ou

oportunidade para ação preventiva deve ser tratada através de

acordo entre as partes interessadas relevantes do 4.5.3.2.

Os resultados das investigações de incidentes devem ser

documentados e mantidos. (BS OHSAS 18001:2007, it. 4.5.3.1,

p.13)

Como podemos observar as normas de gestão citadas, apesar do

esforço dos Organismos de tentar compatibilizar os requisitos entre elas para

facilitar as organizações que procuram implantar um sistema de gestão

integrado, ainda geram grandes dúvidas nos gestores na hora de identificar e

tratar as não conformidades, de identificar as causas raiz, e ações preventivas

e na hora de elaborar o plano de ação.

Acredito que nas próximas edições da norma Abnt iso 14001 e Bs ohsas

18001, os organismos façam como a Abnt iso 9001 quando colocou um item

para não conformidade, um para ação corretiva e outro para ação preventiva

procurando deixar mais fácil o entendimento.

2.2 – Ferramentas

Este item apresenta algumas ferramentas que podem ser aplicadas na

investigação de causas de não conformidades e detecção dos perigos e riscos.

2.2.1 – Árvore dos porquês

O método apresenta uma estrutura de princípios e regras que permitem,

a partir do acidente/incidente, buscar de maneira lógica as causas (imediatas e

básicas) envolvidas em sua geração. (ÁRVORE DAS CAUSAS)

22

• Características:

• Permite atingir o nível mais fundamental das causas

• Permite a associação das causas

• Determina as causas-raiz que deram origem ao evento

• Direciona a criação de uma sequência lógica de causas e

hipóteses

• Exige disciplina no seguimento da metodologia

• Requer do grupo habilidade de criar hipóteses

Por experiência - pelo menos cinco (5) níveis para obter as Causas

Básicas de um Sistema Gerencial, podendo chegar até 12 ou 15.

Vamos citar um exemplo clássico de investigação de causas utilizando a

ferramenta dos porquês.

Problema:

Deterioração acelerada da estátua de Abraham Lincoln

1. Por que o monumento está se deteriorando mais rápido do que os

outros?

R: Porque ele é limpo com mais frequência.

Sugestão de Ação: Então vamos diminuir a frequência de limpeza.

2. Por que o monumento é limpo com mais frequência?

R: Porque nesse monumento há mais dejetos de morcegos.

3. Por que há maior quantidade de dejetos de morcegos no monumento?

23

R: Porque há muitos morcegos ao redor do monumento.

Sugestão de Ação: Vamos colocar um espantalho próximo ao

monumento para espantar os morcegos.

4. Por que há grandes quantidades de morcegos próximos ao

monumento?

R: Porque há muitos insetos em torno do monumento, atraindo os

morcegos.

Sugestão de Ação: Vamos aplicar inseticida para acabar com os insetos.

5. Por que há insetos em torno do monumento?

R: O tipo de iluminação (lâmpada) atrai os insetos em torno do

monumento

Ação Final: Trocar a lâmpada por outra que não atraia inseto para o

monumento. Isso fará com que os morcegos se desloquem para outro local,

pois sua fonte de alimentos haverá terminado.

Assim, não haverá mais dejetos de morcegos e não será mais

necessária a limpeza diária do monumento, o que irá diminuir sua

deterioração!!!

2.2.2 – Espinha de peixes

Diagrama de Causa e Efeito

24

Em conjunto com a JUSE, em 1962, Ishikawa introduziu o conceito

de Círculo de Qualidade. Em 1982, viria o Diagrama de Causa-e-Efeito,

também conhecido como Diagrama de Ishikawa. A melhor contribuição do

Diagrama de Ishikawa: forneceu uma ferramenta poderosa que facilmente

pudesse ser usada por não especialistas para analisar e resolver problemas.

O diagrama de causa e efeito foi desenvolvimento para representar a

relação do “efeito” e todas as possibilidades de “causa”.

Ele é desenhado para ilustrar claramente as várias causas que afetam

um processo por classificação e a relação das causas.

As Etapas na construção do diagrama de causa e efeito:

• iniciar a elaboração do diagrama, definindo o efeito num retângulo ao

lado direito, colocando as categorias principais como “alimentadores”

(6M) do retângulo do efeito;

• desenvolver o diagrama através de uma análise criteriosa, escrevendo

as causas segundo seus níveis num procedimento que obedece a

uma ordem crescente de níveis. Um diagrama bem desenvolvido não

deve ter menos de dois níveis de ramificações, e muitos terão três ou

mais níveis;

Exemplo de utilização do sistema de espinha de peixe

25

Exemplo de tratamento de não conformidade utilizando a ferramenta

espinha de peixes

Descrição da não conformidade: Moitão da máquina de elevação de carga está

sem a trava de segurança, em desacordo com a NR-18 item 18.14.24.11(h).

Evidência:

Figura 2.1– Içamento de Armadura - (Adaptada por JONAS;

Soares da Silva, 2010)

26

Correção: Colocar a trava de segurança no moitão.

Investigação da Causa utilizando Diagrama de causa-e-efeito (Espinha de

Peixe).

Resultado após análise

27

Causa: Não foi aplicado o CHECK LIST, pelo mecânico, por desconhecer, uma

vez que o mesmo não foi orientado pelo setor de treinamento, devido não ter

seu nome na lista de necessidade de treinamento que é emitida pelo setor de

RH, que não emitiu por que o gerente não passou as atribuições da pessoa

responsável pela atividade, que estava de férias, para outra pessoa.

Causa Raiz: O Gerente não se atentou para os impactos que poderia acontecer

na ausência do profissional.

Ação Corretiva: Elaborar e implementar um procedimento para gestão de

mudança.

2.2.3 - Brainstorming

28

Segundo Costa (1991), Brainstorming é uma rodada de ideias, destinada

à busca de sugestões através do trabalho em grupo, para inferências sobre

causas e efeitos de problemas e sobre tomadas de decisões.

Tempestade de Idéias

Todas as técnicas gráficas são auxiliadoras do raciocínio. Elas focalizam

a atenção do usuário no aspecto mais importante do problema. O

Brainstorming é utilizado para auxiliar um grupo a criar tantas idéias quanto

possível no menor espaço de tempo possível. É usado para identificar

possíveis soluções para problemas e oportunidades em potencial para a

melhoria da qualidade.

Um exemplo de Tempestades de Ideias

POR QUE OCORREU A NC ???

AS MÁQUINAS SOFRERAM MANUTENÇÃO?

Medidas: - Os controles são confiávies? - São adequados? - Há controles ou relatórios inúteis?

Máquina: -São suficiente? - São adequadas? - A manutenção é adequada? -O lay-out está adequado?

ALGUMA MUDANÇA NO PROCESSO ???

Método: - A documentação atual cumpre a sua finalidade? - As rotinas são simples, objetivas e práticas? - Existe excesso de burocracia? - A programação é adequada? - Os registros são acessíveis? - Há pessoal refazendo atividades?

ACONTECERAM VARIAÇÕES NAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS???

29

2.2.4 - Pirâmide de Acidentes (PIRÂMIDE DE FRANK BIRD)

A Pirâmide de Acidentes tem como conceito: Toda perda é SEMPRE

precedida de um ou mais DESVIOS.

A importância de se observar os desvios de conduta que podem levar a

um incidente e acidente de trabalho.

Mão-de-Obra: -Esta qualificada? - Possui experiência? - Cumpre as normas? - Está motivada? - É desatenta? - É suficiente? - É adequada?

Meio-Ambiente: - A temperatura é adequada? - A iluminação é adequada? - O mobiliário atende as condições ergonômicas? - O ambiente é seguro?

HOUVE

TROCA DE PESSOAL ???

OCORRERAM MUDANÇAS NO MATERIAL ???

Material: - Chegam em tempo certo? - Possuem qualidade adequada? - São em quantidade suficiente?

30

Figura 2.2– Pirâmide de Frank Bird - (Palestra proferida pelo Gestor em SMS da Petrobras (Roberto Theobald)-UO/SEAL em 2010 na INTERCIPA da CHESF ocorrida em Aracaju)

Continuando a nossa reflexão sobre incidentes e acidentes de trabalho

apresentamos acima a Pirâmide de Acidentes de Frank Bird a qual mostra a

correlação entre desvio de conduta, incidentes e acidentes de trabalho.

Esta pirâmide, internacionalmente adotada e que é fruto de estudos

mundialmente já realizados, mostra que para cada 30.000 desvios de condutas

ocorridos num local de trabalho ocorrerão 3.000 incidentes, 300 acidentes sem

afastamento, 30 acidentes com afastamento e 1 acidente fatal.

Esta sistemática bem aplicada é a grande expectativa das empresas de

diminuir não só os incidentes e acidentes, mas também as não conformidades

de forma preventiva reduzindo atrasos e gastos com mão de obra parada e

principalmente com despesas e/ou multas trabalhista e o maior de todos

ganhos, é sem dúvida, a longevidade de seus colaboradores sem sofrer

acidentes.

Abaixo apresenta um exemplo de incidente:

31

Um montador de andaimes, na

realização de montagem de

andaime com altura

aproximada de 20 metros, se

desequilibrou e veio a cair

ficando dependurado pelo cinto

de segurança que utilizava de

forma correta conforme

procedimento e orientações,

não sofrendo qualquer dano a

saúde.

Figura 2.3 - Seminário de Investigação e Análise de

Acidentes, Incidentes e Desvios(CARPIC,2003, P.9)

Para demonstrar como funciona a pirâmide de acidente (PIRÂMIDE DE

FRANK BIRD) vamos ilustrar um exemplo clássico. (BSM, Olimpíada da

segurança, p.4)

32

33

34

Quando aplicar o 5W2H

Após a identificação da causa básica com a utilização de uma das

ferramentas demonstrada, deve-se montar o plano de ação para corrigir os

problemas e/ou possibilidades de melhorias levantadas. É nesta fase que

utilizam o 5W2H.

O plano de ação 5W2H permite considerar todas as tarefas a serem

executadas ou selecionadas de forma cuidadosa e objetiva, assegurando

assim, segundo REYES (2006), sua implementação de forma organizada,

levando em conta os seguintes passos:

What – O que será feito (etapas)

Why – Por que será feito (justificativa)

Where – Onde será feito (local)

When – Quando será feito (tempo)

Who – Por quem será feito (responsabilidade)

How – Como será feito (método)

How much – Quanto custará fazer (custo)

Para aplicação deste método, uma das melhores forma é organizar em

tabela o Plano de Ação utilizando o 5W2H. Alguns gestores criam essa tabela

no verso do relatório de não conformidade (RNC).

O que Por que Onde Quando Quem Como Quanto

Vamos aplicar este método na criação do Plano de ação baseando-se

no problema: Moitão da máquina de elevação de carga está sem a trava de

segurança, em desacordo com a NR-18 item 18.14.24.11(h).(deste, p.24)

35

O que Por que Onde Quando Quem Como Quanto

Coloc

ar a trava de

segurança no

moitão

Exigência da

norma

regulamentado

ra NR-18

No moitão

da máquina

AXZ

Imediato Mecâni

co

Através

do

manual

da

máquin

a

1 hh

(homem

hora) do

mecânic

o

Treinar o

mecânico

para

aplicação do

check list

Para garantir a

liberação do

equipamento

em condições

de uso.

Sala de

treinamento

da Empresa

Imediato Setor

de

treina

mento

Teórico

e

prático

1 hh do

mecânic

o e 1 hh

do

engenh

eiro de

seguran

ça.

Revisar a

lista de

treinamento

Para evitar

falhas na

programação

de treinamento

No RH Imediato Admini

strativo

Confor

me

procedi

mento

de

Treinam

ento

1 hh do

Adminis

trativo

Elaborar

procedimento

para gestão

de mudança.

Anteceder aos

problemas de

ausência de

responsáveis

pelas

atividades

devido a

saídas de

férias,

Na empresa 30 dias Admin

strativo

, RH,

qualida

de

Através

de

normas,

manuais

, e

procedi

mentos

20 hh

administ

rativo e

do RH,

10 hh

da

qualidad

e

36

problema de

saúde e

outros.

Implementar

o

procedimento

para gestão

de mudanças

Para

aplicabilidade

da sistemática

descrita no

procedimento

Em todos os

setores da

empresa

Conforme

programaç

ão de

treinament

o

Setor

de

treina

mento

conform

e

procedi

mento

de

treinam

ento

1 hh do

administ

rativo e

de

todos os

líderes

da

empres

a

Como podemos observar, no exemplo dado, a facilidade de entender o

que, por quê, onde, quando, por quem e como deve ser feito e quanto vai

custar para a organização.

Este método facilita para o gestor arguir com a alta direção e envolver

seus líderes na tomada de decisão tratando não somente de forma pontual, as

não conformidades, como também tratando a causa raiz, de maneira

organizada e de fácil entendimento por todos, não ficando restrito somente ao

pessoal da qualidade. Desta forma acaba com aquela falsa impressão de que

os problemas de qualidade, traduzidos em não conformidades, têm sua análise

e tratativa sob a responsabilidade de uma única área e não como uma

responsabilidade e objetivo de todos.

37

CONCLUSÃO

Apesar de 4.371 empresas com sistema de Gestão certificado ( ISO

9001: 2008 e 2000) muitas delas não apresentam um amadurecimento no

processo de tratamento de não conformidade. Os gestores das organizações

carregam várias dúvidas, principalmente os das empresas prestadoras de

serviços que não tem em seu processo a saída de algo que possa ser

inspecionado por instrumentos de medição. Desta forma é imprescindível que

os gestores: saibam identificar os problemas e a tarefa mais importante, pois

cerca de 50% dos problemas se resolvem com a correta identificação do

mesmo, devem manter um histórico do problema identificando a frequência e

como o mesmo ocorre, saibam escolher o responsável e determinar o prazo

limite para ter o problema solucionado, e de suma importância saber levantar

as perdas e ganhos de forma clara para seus líderes.

O Brainstorming é de fundamental importância no momento que dá

oportunidades de todos opinarem, sem preconceito e liberando toda

criatividade individual de cada um. O conhecimento dos colaboradores sobre o

problema é um pré-requisito muito importante, sob a pena de não atingir um

bom resultado caso não seja respeitado.

As causas apontadas dependerão dos colaboradores em questão, assim

como o domínio do Diagrama de Ishikawa, separando causas consideradas

relevantes em classes, de acordo a requisitos preestabelecidos pelos

colaboradores. Pode-se deixar de lado algumas das classes tradicionais do

diagrama, tendo o cuidado de não retirá-la antes do Brainstorming, para não

inibir e uma causa que possa ser levada a influenciar o problema.

As tabelas 5W2H auxiliam no estabelecimento das ações a serem

tomadas na resolução do problema, ordenando-as de forma clara e prática,

facilitando assim o gerenciamento do Plano de Ação.

38

A presente monografia, de forma geral e resumida, obteve sucesso na

proposta inicial que era mostrar de forma sintetizada, aplicando os conceitos e

as ferramentas de gestão, a redução de dúvidas e possíveis problemas para os

gestores que tem em sua responsabilidade um sistema de gestão integrado

nas normas ISO 9001, ISO 14001 e OHSAS 18001.

39

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR ISO 9000:2005,

Sistemas de gestão da qualidade – Fundamentos e vocabulário.

ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR ISO 9001: 2008.

Sistema de gestão da qualidade - Requisitos.

ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR ISO 14001:2004, Sistemas da gestão ambiental - Requisitos com orientações para uso.

ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas. Informações Institucionais – ABNT CB-25. Disponível em < http://www.abntcb25.com.br/InfInstitucionais.asp >. Acesso em: 04 fev. 2013.

CAMPOS, Vincente Falconi. TQC – Controle da Qualidade Total: no estilo japonês. 5ª ed. Minas Gerais, 1992. CERQUEIRA, E. Pedreira. Metodologia de análise e soluções de problemas. Editora Pioneira, 1995. MATTOS, Ronaldo. Análise crítica de solução de problemas na prestação de Serviços. Tese de Mestrado – UNICAMP, 1998. OLIVEIRA, Sidney Taylor de. Ferramentas para aprimoramento da qualidade. 2ª Ed. São Paulo: Atlas, 1996.

ISHIKAWA, Kaoru. Qualidade Brasil - O seu portal brasileiro de Gestão, http://www.qualidadebrasil.com.br/pagina/kaoru_ishikawa/114, visitado as 13h44 min.

INMETRO, Disponível em < http://www.inmetro.gov.br/gestao9000/Rel_Certificados_Validos.asp?Chamador=INMETROCB25&tipo=INMETROEXT> Acesso em 12/02/2013 visitado as 13h03min

BSM Engenharia, 15ª Apostila das Olimpíadas de Segurança, disponível em http://www.bsm.com.br/15%C2%AA-apostila-das-olimpiadas-de-seguranca Acesso em 02/10/2012, visitado as 11h54min

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ÍNDICE

FOLHA DE ROSTO 2

AGRADECIMENTO 3

DEDICATÓRIA 4

RESUMO 5

METODOLOGIA 6

SUMÁRIO 7

INTRODUÇÃO 8

CAPÍTULO I

DEFINIÇÕES 12

CAPÍTULO II

PROCESSOS E FERRAMENTAS 15

2.1 – Processos 15

2.1.1 – Não conformidade 15

2.1.2 – Ação corretiva 19

2.1.3 – Ação preventiva 20

2.1.4 – Incidente 20

2.2 – Ferramentas 21

2.2.1 – Ávore dos porquês 21

2.2.2 – Espinha de peixes 23

2.2.3 – Brainstoming 27

2.2.4 – Pirâmide de acidentes 29

CONCLUSÃO 37

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 39

41

ÍNDICE 40