UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
AVM FACULDADE INTEGRADA
TRATAMENTO DE NÃO CONFORMIDADES, DESVIOS E INCIDENTES
Por: Jonas Soares da Silva
Orientador
Prof. Jorge Tadeu Vieira Lourenço
Rio de Janeiro
2013
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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
AVM FACULDADE INTEGRADA
TRATAMENTO DE NÃO CONFORMIDADES, DESVIOS E INCIDENTES
Apresentação de monografia à AVM Faculdade
Integrada como requisito parcial para obtenção do
grau de especialista em Gestão de QSMS / SGI.
Por:. Jonas Soares da Silva
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AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar quero agradecer à
Deus, por estar sempre ao meu lado
nos bons e maus momentos da minha
vida.
Aos meus pais, Elicio e Maria
Aparecida, que batalharam para
educar-me.
À minha esposa Luciene, por me
incentivar a voltar estudar e por estar
sempre ao meu lado para a realização
deste.
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DEDICATÓRIA
Dedico à minha esposa Luciene, à minha
filha Victória e ao meu filho Victor que
Deus nos abençoe.
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RESUMO
Na década de 90, o enfoque da norma era direcionado para o controle
da qualidade do “produto” onde as organizações tratavam os produtos não
conformes usando gabaritos passa ou não passa que resultavam em ação,
para os produtos não conformes, de refugar, retrabalhar ou reclassificar. Com a
mudança das normas de gestão para garantia do produto, visando
principalmente os processos e com o surgimento das normas de gestão
ambiental e da segurança e saúde dos trabalhadores, fizeram com que os
organizadores começassem a se preocupar com o que causou a não
conformidade. Desta forma surgiram os problemas de entendimento dos
conceitos, e dúvidas como aplicar as ferramentas de gestão para identificar as
causas que geraram as não conformidades. Este trabalho sintetiza o resultado
do estudo exploratório, cujo objetivo foi diagnosticar os problemas de
aplicabilidade correta dos conceitos de tratamento de não conformidades,
incidentes, acidentes e desvios e a importância do uso da ferramenta de gestão
na determinação das causas raiz. A metodologia empregada caracteriza-se em
pesquisa qualitativa exploratória. Espera-se contribuir para melhoria dos
processos de gestão propagando as ferramentas de apoio para implementação
e melhoria no tratamento das não conformidades e redução do índice de
acidentes, disseminar as melhores práticas de tratamento de não
conformidades e investigação de acidentes com foco na causa raiz, facilitar,
propagar, implementar as ferramentas e procurar eliminar erros de
entendimentos dos conceitos normativos de não conformidade, correção, ação
corretiva, desvios e incidentes nas empresas de construção e montagem.
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METODOLOGIA
A metodologia utilizada para este trabalho monográfico foi através de
pesquisas bibliográficas em normas, internet, livros e revistas.
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INTRODUÇÃO
Normalmente as organizações não conseguem analisar e tratar
corretamente uma não conformidade grave, por exemplo, uma reclamação de
cliente, identificando corretamente a causa raiz, para à partir daí, definir um
plano de ação que elimine ou minimize essa causa.
Muitas vezes a ação corretiva ou preventiva é fechada e avaliada como
eficaz, porém o problema (real ou potencial) volta a ocorrer pelas mesmas
causas e a organização não entende que análise da causa anterior, não foi
bem realizada, ou simplesmente “não” foi realizada.
Várias organizações não entendem que uma boa análise de causa e
posterior tomada de ação no sentido de eliminar o problema pela raiz, contribui
e muito para a melhoria dos processos, como por exemplo, redução dos
índices de problemas na produção (refugo, retrabalho, etc.), aumento da
produtividade, redução da reclamação de clientes, aumento da motivação dos
colaboradores, diminui o tempo gasto na implantação de novas técnicas e/ou
programas de melhoria.
Quando falamos em não conformidade, precisamos primeiro entender o
conceito de “não conformidade”, para isso devemos recorrer à conceituação
dada pela norma ISO 9000:2005 (Sistemas de gestão da Qualidade –
Fundamentos e Vocabulário),
Algumas organizações demonstram preocupação muito grande na
análise e tratativa de não conformidades, muitas vezes inserindo um fator muito
importante nos relatórios de não conformidade, o “custo”. Isso faz com que a
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preocupação em reduzir essas não conformidades, seja uma constante entre
os colaboradores e um dos objetivos estratégicos da alta direção.
No entanto ainda encontramos organizações tratando suas não
conformidades de maneira pouco profissional e em muitos casos, até de forma
“inocente”, tendo como principal preocupação, resolver as não conformidades
para a “auditoria” e não para o benefício da organização. Essas organizações
não conseguem enxergar o quanto essas não conformidades são prejudiciais
para o crescimento e para a melhoria de seus resultados.
Neste contexto, este trabalho monográfico tem como objetivo apresentar
os conceitos para o tratamento de não conformidades, incidentes, ações
corretivas e preventivas que ocorrem nos processos construtivos, procurando
fortalecer o entendimento dos colaboradores e ajudá-los na melhoria dos
processos de “Verificar” e “Agir” e facilitar os gestores a propagar e
implementar as melhores práticas diminuindo o tempo de pesquisa a ser
desprendido e aumentando o interesse dos gestores para o assunto a ser
tratado.
Com a mudança da ISO 9001 de 1994 para a ISO 9001 de 2000 onde o
enfoque deixou de ser somente a produção de produto e passou agir
fortemente na Gestão do Processo objetivando principalmente a satisfação do
cliente. Desta forma passou a adotar o ciclo do PDCA (Plan, Do, Check e
Action) planejar, fazer, verificar e agir.
Nesse sistema de PDCA, destacando os processos de verificar e agir,
que tem como um dos resultados a identificação das não conformidades,
perigos e riscos e ações preventivas e corretivas, os quais são abordados
nessa monografia.
O Problema é que muitas vezes essa análise e até mesmo a tomada de
ação, fica restrita mais uma vez ao “pessoal da qualidade”, sem o envolvimento
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de outras áreas e colaboradores que podem contribuir muito para uma melhor
análise e posterior tomada de ação. Áreas como assistência técnica, vendas,
engenharia, meio ambiente e segurança e saúde ocupacional, muitas vezes
não são envolvidas ou consultadas para a análise das não conformidades.
Quando a organização trata de maneira isolada suas não
conformidades, não envolvendo mais áreas e departamentos, além da área
que cuida do Sistema de Gestão (Qualidade, Meio Ambiente, Segurança e
Saúde do trabalho), cria-se na organização uma falsa impressão de que os
problemas de qualidade, traduzidos em não conformidades, têm sua análise e
tratativa sob a responsabilidade de uma única área e não como uma
responsabilidade e objetivo de todos.
Muitas são as formas de se tratar corretamente uma não conformidade,
inclusive com o uso de ferramentas adequadas para cada organização.
Neste contexto, este trabalho monográfico tem como objetivo apresentar
as principais ferramentas disponíveis, no mercado, para auxiliar os gestores
nas investigações das causas e na elaboração de plano de ação para
tratamento de não conformidades, incidentes, ações corretivas e preventivas
proporcionando um tratamento adequado diretamente na causa raiz eliminando
a perda tempo em tratamentos superficiais que não resolvem o problema.
Há várias ferramentas no mercado, nesta monografia destacaremos
Árvores do Por Quês, Espinha de Peixe, Brainstorming e a Pirâmide de
Acidentes.
Para melhor enfatizar a necessidade de melhorias no entendimento dos
conceitos e aplicação correta das ferramentas segue, alguns erros comuns que
acontecem hoje em dia.
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Erros comuns:
• Descrição da não conformidade sem a identificação do requisito;
• RNC aberto como preventiva para Não Conformidades reais;
• Ações de correção identificadas como corretivas;
• Causas como meras justificativas;
• Ações corretivas dissociadas das causas;
• Ações corretivas identificadas como preventivas;
• Ação de verificação de eficácia como mera inspeção;
• Prazo inadequado para verificar a eficácia.
Metodologia
Foram consultados normas técnicas, livros, teses, dissertações e sites
da internet,. Os assuntos pesquisados dizem respeito Tratamento de não
conformidades; desvios e incidentes.
Estrutura da Monografia
Este trabalho é composto, por 2 (dois) capítulos, como segue:
a) Capitulo I – Definições: neste capítulo relaciona todos os conceitos
normativos necessários para o alinhamento dos leitores e
entendimento do trabalho.
b) Capitulo II – Processos e ferramentas: apresenta as similaridades e
particularidades dos quesitos das normas de gestão para tratamento
de não conformidade, ação corretiva, ação preventiva e as
ferramentas mais aplicadas pelas organizações na detecção das
causas raiz.
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CAPÍTULO I
DEFINIÇÕES
Este capítulo destaca-se as definições para alinhar o entendimento dos
leitores.
Ação Corretiva: é ação para eliminar a causa de uma não conformidade
identificada ou outra situação indesejável. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it. 3.6.4,
p.15)
Ação Preventiva: é ação para eliminar a causa de uma potencial não
conformidade ou outra situação potencialmente indesejável. (ABNT NBR ISO
9000:2005, it. 3.6.4, p.15)
Acidentes: é um incidente que deu origem a lesões, ferimentos, danos para a
saúde ou fatalidade. (BS OHSAS 18001:2007, it.3.9, nota 1, p. 3 )
Agir (Act): executar ações para promover continuamente a melhoria do
desempenho do processo. (ABNT NBR ISO 9001:2008, it. 0.2, nota, p. vii)
Checar (Check): monitorar e medir processos e produtos em relação às
políticas, aos objetivos e aos requisitos para o produto e relatar os resultados.
(ABNT NBR ISO 9001:2008, it. 0.2, nota, p. vii)
Concessão: permissão para usar ou liberar um produto que não atende a
requisitos especificados. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it. 3.6.11, p.16)
Correção: é ação para eliminar uma não conformidade identificada. (ABNT
NBR ISO 9000:2005, it. 3.2.14, p.10)
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Fazer (Do): implementar os processos. (ABNT NBR ISO 9001:2008, it. 0.2,
nota, p. vii)
Eficácia: extensão na qual as atividades planejadas são realizadas e os
resultados planejados, alcançados. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it.3.2.14, p.10)
Eficiência: relação entre o resultado alcançado e os recursos usados. (ABNT
NBR ISO 9000:2005, it. 3.2.15, p.11)
Incidentes: é o(s) acontecimento(s) relacionado(s) com o trabalho que, não
obstante a severidade, origina(m) ou poderia(m) ter originado dano para a
saúde. (BS OHSAS 18001:2007, it. 3.9, p. 3)
Melhoria contínua: atividade recorrente para aumentar a capacidade de
atender requisitos. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it. 3.2.13, p.10).
Não conformidade: é não atendimento a um requisito. (ABNT NBR ISO
9000:2005, it. 3.6.2, p.15)
Planejar (Plan): estabelecer os objetivos e processos necessários para gerar
resultados de acordo com os requisitos do cliente e com as políticas da
organização. (ABNT NBR ISO 9001:2008, it. 0.2, nota, p. vii)
Perigo: Fonte, situação ou ato com um potencial para o dano em termos de
lesões, ferimentos ou danos para a saúde (3.8), ou uma combinação destes.
(BS OHSAS 18001:2007, it. 3.6, p.2)
Processo: conjunto de atividades inter-relacionadas ou interativas que
transformam insumos (entradas) em produtos (saídas). (ABNT NBR ISO
9000:2005, it. 3.4.1, p.12)
Produto: resultado de um processo. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it.3.4.2, p.12)
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Reclassificação: alteração da classe de um produto não-conforme, a fim de
torná-lo conforme a requisitos diferentes daqueles inicialmente especificados.
(ABNT NBR ISO 9000:2005, it. 3.6.8, p.16)
Refugo: ação sobre um produto não conforme, para impedir a sua utilização
prevista originalmente. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it. 3.6.10, p.16)
Reparo: ação sobre um produto não conforme, a fim de torná-lo aceitável para
o uso pretendido. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it. 3.6.9, p.16)
Retrabalho: ação sobre um produto não conforme, a fim de torná-lo conforme
aos requisitos. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it. 3.6.7, p.15)
Risco: combinação da probabilidade da ocorrência de um acontecimento
perigoso ou exposição(ões) e da severidade das lesões, ferimentos ou danos
para a saúde (3.8), que pode ser causada pelo acontecimento ou pela(s)
exposição(ões). (BS OHSAS 18001:2007, it. 3.21, p.4)
Verificação: comprovação, através de fornecimento de evidência objetiva, de
que requisitos especificados foram atendidos. (ABNT NBR ISO 9000:2005, it.
3.8.4, p.18)
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CAPÍTULO II
PROCESSOS E FERRAMENTAS
Neste capítulo apresenta as similaridades e particularidades dos
quesitos das normas de gestão para tratamento de não conformidade, ação
corretiva, ação preventiva e as ferramentas mais aplicadas pelas organizações
na detecção das causas raiz.
2.1 – Processos
2.1.1 – Não conformidade
A organização deve assegurar que produtos que não estejam
conformes com os requisitos do produto sejam identificados e
controlados para evitar seu uso ou entrega não pretendidos.
Um procedimento documentado deve ser estabelecido para
definir os controles e as responsabilidades e a autoridade
relacionada para lidar com produto não conforme.
Onde aplicável, a organização deve tratar os produtos não
conformes por uma ou mais das seguintes formas:
a) execução de ações para eliminar a não conformidade
detectada;
b) autorização do seu uso, liberação ou aceitação sob
concessão por uma autoridade pertinente e, onde aplicável,
pelo cliente;
c) execução de ação para impedir o seu uso pretendido ou
aplicação originais;
d) execução de ação apropriada aos efeitos, ou efeitos
potenciais, da não conformidade quando o produto não
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conforme for identificado após entrega ou início do uso do
produto.
Quando o produto não conforme for corrigido, este deve ser
submetido à reverificação para demonstrar a conformidade
com os requisitos.
Devem ser mantidos registros sobre a natureza das não
conformidades e quaisquer ações subsequentes executadas,
incluindo concessões obtidas. (ABNT NBR ISO 9001:2008, it.
8.3, p.13)
A organização deve estabelecer, implementar e manter
procedimento(s) para tratar as não conformidades reais e
potenciais, e para executar ações corretivas e preventivas. O(s)
procedimento(s) deve(m) definir requisitos para
a) identificar e corrigir não conformidade(s) e executar ações
para mitigar seus impactos ambientais,
b) investigar não conformidade(s), determinar sua(s) causa(s) e
executar ações para evitar sua repetição,
c) avaliar a necessidade de ação(ões) para prevenir não
conformidades e implementar ações apropriadas para evitar
sua ocorrência,
d) registrar os resultados da(s) ação(ões) corretiva(s) e
preventiva(s) executada(s), e
e) analisar a eficácia da(s) ação(ões) corretiva(s) e
preventiva(s) executada(s).
As ações executadas devem ser adequadas à magnitude dos
problemas e ao(s) impacto(s) ambiental(is) encontrado(s).
A organização deve assegurar que sejam feitas as mudanças
necessárias na documentação do sistema da gestão ambiental.
(ABNT NBR ISO 14001:2004, it.4.5.3, p.8)
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A organização deve estabelecer, implementar e manter um ou
mais procedimentos para tratar as não conformidades reais e
potenciais e para implementar as ações corretivas e as ações
preventivas. Este(s) procedimento(s) deve(m) definir requisitos
para:
a) a identificação e correção da(s) não conformidade(s) e a
implementação de ações para minimizar as suas
consequências para a SST;
b) a investigação da(s) não conformidade(s), a determinação
da(s) sua(s) causa(s) e a implementação das ações
necessárias para evitar a sua recorrência;
c) a avaliação da necessidade de ações para prevenir não
conformidade(s) e a implementação das ações apropriadas,
destinadas a evitar a sua ocorrência;
d) o registro e comunicação dos resultados de ações corretivas
e de ações preventivas implementadas; e
e) a revisão da eficácia de ações corretivas e de ações
preventivas implementadas. (BS OHSAS 18001:2007,
it.4.5.3.2, p.14)
Como podemos observar as três normas de gestão requerem um
procedimento documentado, sendo que a norma da qualidade (ABNT ISO
9001:2008) traz o item específico para não conformidade (8.3) separado da
ação corretiva (8.5.2) e ação preventiva (8.5.3) diferente das normas de meio
ambiente (ABNT ISO 14001) e da norma de segurança e saúde do trabalho
(OHSAS 18001).
Isso acontece porque a norma da qualidade esta focada na garantia da
qualidade de produtos e que esses quando não conformes podem ser
recuperados, retrabalhados, reclassificados ou refugados, enquanto a norma
de meio ambiente se preocupa com a preservação do meio ambiente que pode
ser afetado com os descartes dos resíduos gerados pelos processos da
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realização do produto e com a extinção dos recursos naturais devido ao
consumo descontrolado, não só pelo processo da realização de produtos,
como também pelo ser humano e esses, não tem como retrabalhar e em
alguns casos a recuperação requer vários anos, e a norma de segurança esta
voltada para o cuidado com o ser humano “trabalhador” que está propício aos
perigos e riscos constantes durante o processo da realização do produto.
Alguns problemas são comuns nas organizações ao descrever uma não
conformidade, como por exemplo: Conclusões sem evidência objetiva ou não
descrição completa das evidências objetivas, erros na identificação do requisito
não atendido da norma, falta de clareza na descrição da não conformidade,
relato de detalhes pouco importantes e vários não conformidades no mesmo
requisito. Isso ocorre por que as organizações determinam sistematicamente
que todos os colaboradores devem abrir a não conformidade, mas não os
preparam suficientemente na aplicação dos conceitos. Para fazer um relato de
não conformidade deve-se tomar o cuidado de ser claro, objetivo, conciso e
fornecer todas as informações necessárias para o seu entendimento. Deve-se
anotar informações como: código do documento, a revisão, o setor, o
equipamento. Deve-se incluir no relato da própria não conformidade a
descrição das evidências objetivas ou relatar à parte.
Exemplos de como não fazer:
“Não foram realizados os treinamentos na documentação do sistema de
gestão para os novos técnicos contratados em 2006”.
“Os baixos índices de satisfação dos clientes demonstram que os
treinamentos não foram eficazes”.
“Não há controle, pois não há registros”.
“Existe um procedimento para controle de documentos (PS 4.2.3) que foi
elaborado por um terceiro, que no entanto, não está validado, nem
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documentado. O atual procedimento não representa o que é realizado
na prática”.
Alguns exemplos de como descrever uma não conformidade:
“Não foram mantidos os registros dos treinamentos realizados em 2011
pelo pessoal do RH, conforme requerido pelo procedimento PS 4.2.4,
revisão B”. (requisito 5.2.5)
“A sistemática para análise crítica de pedidos, descrita no procedimento
PS 4.7.4, revisão C, não garante que, quando ocorrerem desvios ao
contrato inicial, o cliente é devidamente informado”. (requisito 4.4.3)
“Não foi possível evidenciar o registro da verificação da conformidade
dos suprimentos XYZ adquiridos em 08 de fevereiro de 2013”. (requisito
4.6.2)
“Não foi realizada auditoria interna prevista para o mês de outubro de
2012, conforme previa o cronograma de auditorias internas de 2012,
revisão D”.(requisito 4.14.1).
2.1.2 – Ação Corretiva
A organização deve executar ações para eliminar as causas de
não conformidades, de forma a evitar sua repetição.
As ações corretivas devem ser apropriadas aos efeitos das não
conformidades detectadas.
Um procedimento documentado deve ser estabelecido
definindo os requisitos para
a) análise crítica de não conformidades (incluindo reclamações
de clientes),
b) determinação das causas de não conformidades,
20
c) avaliação da necessidade de ações para assegurar que não
conformidades não ocorram novamente,
d) determinação e implementação de ações necessárias,
e) registro dos resultados de ações executadas (ver 4.2.4), e
f) análise crítica da eficácia da ação corretiva executada.
(ABNT NBR ISO 9001:2008, it. 8.5.2, p.14)
2.1.3 – Ação Preventiva
A organização deve definir ações para eliminar as causas de
não conformidades potenciais, de forma a evitar sua
ocorrência. As ações preventivas devem ser apropriadas aos
efeitos dos problemas potenciais.
Um procedimento documentado deve ser estabelecido
definindo os requisitos para
a) determinação de não conformidades potenciais e de suas
causas,
b) avaliação da necessidade de ações para evitar a ocorrência
de não conformidades,
c) determinação e implementação de ações necessárias,
d) registros de resultados de ações executadas (ver 4.2.4), e
e) análise crítica da eficácia da ação preventiva executada.
(ABNT NBR ISO 9001:2008, it. 8.5.3, p.14)
2.1.4 – Incidente
A organização deve estabelecer e manter um ou mais
procedimentos para registro, investigação e análise de
incidentes, de forma a:
a) determinar as deficiências subjacentes na SST e outros
fatores que podem ser causa ou contribuir para a ocorrência de
incidentes;
b) identificar a necessidade de ações corretivas;
c) identificar a necessidade de ações preventivas;
d) identificar oportunidades para melhoria contínua;
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e) comunicar os resultados destas investigações.
As investigações devem ser realizadas dentro de um prazo
razoável.
Qualquer necessidade identificada para ação corretiva ou
oportunidade para ação preventiva deve ser tratada através de
acordo entre as partes interessadas relevantes do 4.5.3.2.
Os resultados das investigações de incidentes devem ser
documentados e mantidos. (BS OHSAS 18001:2007, it. 4.5.3.1,
p.13)
Como podemos observar as normas de gestão citadas, apesar do
esforço dos Organismos de tentar compatibilizar os requisitos entre elas para
facilitar as organizações que procuram implantar um sistema de gestão
integrado, ainda geram grandes dúvidas nos gestores na hora de identificar e
tratar as não conformidades, de identificar as causas raiz, e ações preventivas
e na hora de elaborar o plano de ação.
Acredito que nas próximas edições da norma Abnt iso 14001 e Bs ohsas
18001, os organismos façam como a Abnt iso 9001 quando colocou um item
para não conformidade, um para ação corretiva e outro para ação preventiva
procurando deixar mais fácil o entendimento.
2.2 – Ferramentas
Este item apresenta algumas ferramentas que podem ser aplicadas na
investigação de causas de não conformidades e detecção dos perigos e riscos.
2.2.1 – Árvore dos porquês
O método apresenta uma estrutura de princípios e regras que permitem,
a partir do acidente/incidente, buscar de maneira lógica as causas (imediatas e
básicas) envolvidas em sua geração. (ÁRVORE DAS CAUSAS)
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• Características:
• Permite atingir o nível mais fundamental das causas
• Permite a associação das causas
• Determina as causas-raiz que deram origem ao evento
• Direciona a criação de uma sequência lógica de causas e
hipóteses
• Exige disciplina no seguimento da metodologia
• Requer do grupo habilidade de criar hipóteses
Por experiência - pelo menos cinco (5) níveis para obter as Causas
Básicas de um Sistema Gerencial, podendo chegar até 12 ou 15.
Vamos citar um exemplo clássico de investigação de causas utilizando a
ferramenta dos porquês.
Problema:
Deterioração acelerada da estátua de Abraham Lincoln
1. Por que o monumento está se deteriorando mais rápido do que os
outros?
R: Porque ele é limpo com mais frequência.
Sugestão de Ação: Então vamos diminuir a frequência de limpeza.
2. Por que o monumento é limpo com mais frequência?
R: Porque nesse monumento há mais dejetos de morcegos.
3. Por que há maior quantidade de dejetos de morcegos no monumento?
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R: Porque há muitos morcegos ao redor do monumento.
Sugestão de Ação: Vamos colocar um espantalho próximo ao
monumento para espantar os morcegos.
4. Por que há grandes quantidades de morcegos próximos ao
monumento?
R: Porque há muitos insetos em torno do monumento, atraindo os
morcegos.
Sugestão de Ação: Vamos aplicar inseticida para acabar com os insetos.
5. Por que há insetos em torno do monumento?
R: O tipo de iluminação (lâmpada) atrai os insetos em torno do
monumento
Ação Final: Trocar a lâmpada por outra que não atraia inseto para o
monumento. Isso fará com que os morcegos se desloquem para outro local,
pois sua fonte de alimentos haverá terminado.
Assim, não haverá mais dejetos de morcegos e não será mais
necessária a limpeza diária do monumento, o que irá diminuir sua
deterioração!!!
2.2.2 – Espinha de peixes
Diagrama de Causa e Efeito
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Em conjunto com a JUSE, em 1962, Ishikawa introduziu o conceito
de Círculo de Qualidade. Em 1982, viria o Diagrama de Causa-e-Efeito,
também conhecido como Diagrama de Ishikawa. A melhor contribuição do
Diagrama de Ishikawa: forneceu uma ferramenta poderosa que facilmente
pudesse ser usada por não especialistas para analisar e resolver problemas.
O diagrama de causa e efeito foi desenvolvimento para representar a
relação do “efeito” e todas as possibilidades de “causa”.
Ele é desenhado para ilustrar claramente as várias causas que afetam
um processo por classificação e a relação das causas.
As Etapas na construção do diagrama de causa e efeito:
• iniciar a elaboração do diagrama, definindo o efeito num retângulo ao
lado direito, colocando as categorias principais como “alimentadores”
(6M) do retângulo do efeito;
• desenvolver o diagrama através de uma análise criteriosa, escrevendo
as causas segundo seus níveis num procedimento que obedece a
uma ordem crescente de níveis. Um diagrama bem desenvolvido não
deve ter menos de dois níveis de ramificações, e muitos terão três ou
mais níveis;
Exemplo de utilização do sistema de espinha de peixe
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Exemplo de tratamento de não conformidade utilizando a ferramenta
espinha de peixes
Descrição da não conformidade: Moitão da máquina de elevação de carga está
sem a trava de segurança, em desacordo com a NR-18 item 18.14.24.11(h).
Evidência:
Figura 2.1– Içamento de Armadura - (Adaptada por JONAS;
Soares da Silva, 2010)
26
Correção: Colocar a trava de segurança no moitão.
Investigação da Causa utilizando Diagrama de causa-e-efeito (Espinha de
Peixe).
Resultado após análise
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Causa: Não foi aplicado o CHECK LIST, pelo mecânico, por desconhecer, uma
vez que o mesmo não foi orientado pelo setor de treinamento, devido não ter
seu nome na lista de necessidade de treinamento que é emitida pelo setor de
RH, que não emitiu por que o gerente não passou as atribuições da pessoa
responsável pela atividade, que estava de férias, para outra pessoa.
Causa Raiz: O Gerente não se atentou para os impactos que poderia acontecer
na ausência do profissional.
Ação Corretiva: Elaborar e implementar um procedimento para gestão de
mudança.
2.2.3 - Brainstorming
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Segundo Costa (1991), Brainstorming é uma rodada de ideias, destinada
à busca de sugestões através do trabalho em grupo, para inferências sobre
causas e efeitos de problemas e sobre tomadas de decisões.
Tempestade de Idéias
Todas as técnicas gráficas são auxiliadoras do raciocínio. Elas focalizam
a atenção do usuário no aspecto mais importante do problema. O
Brainstorming é utilizado para auxiliar um grupo a criar tantas idéias quanto
possível no menor espaço de tempo possível. É usado para identificar
possíveis soluções para problemas e oportunidades em potencial para a
melhoria da qualidade.
Um exemplo de Tempestades de Ideias
POR QUE OCORREU A NC ???
AS MÁQUINAS SOFRERAM MANUTENÇÃO?
Medidas: - Os controles são confiávies? - São adequados? - Há controles ou relatórios inúteis?
Máquina: -São suficiente? - São adequadas? - A manutenção é adequada? -O lay-out está adequado?
ALGUMA MUDANÇA NO PROCESSO ???
Método: - A documentação atual cumpre a sua finalidade? - As rotinas são simples, objetivas e práticas? - Existe excesso de burocracia? - A programação é adequada? - Os registros são acessíveis? - Há pessoal refazendo atividades?
ACONTECERAM VARIAÇÕES NAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS???
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2.2.4 - Pirâmide de Acidentes (PIRÂMIDE DE FRANK BIRD)
A Pirâmide de Acidentes tem como conceito: Toda perda é SEMPRE
precedida de um ou mais DESVIOS.
A importância de se observar os desvios de conduta que podem levar a
um incidente e acidente de trabalho.
Mão-de-Obra: -Esta qualificada? - Possui experiência? - Cumpre as normas? - Está motivada? - É desatenta? - É suficiente? - É adequada?
Meio-Ambiente: - A temperatura é adequada? - A iluminação é adequada? - O mobiliário atende as condições ergonômicas? - O ambiente é seguro?
HOUVE
TROCA DE PESSOAL ???
OCORRERAM MUDANÇAS NO MATERIAL ???
Material: - Chegam em tempo certo? - Possuem qualidade adequada? - São em quantidade suficiente?
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Figura 2.2– Pirâmide de Frank Bird - (Palestra proferida pelo Gestor em SMS da Petrobras (Roberto Theobald)-UO/SEAL em 2010 na INTERCIPA da CHESF ocorrida em Aracaju)
Continuando a nossa reflexão sobre incidentes e acidentes de trabalho
apresentamos acima a Pirâmide de Acidentes de Frank Bird a qual mostra a
correlação entre desvio de conduta, incidentes e acidentes de trabalho.
Esta pirâmide, internacionalmente adotada e que é fruto de estudos
mundialmente já realizados, mostra que para cada 30.000 desvios de condutas
ocorridos num local de trabalho ocorrerão 3.000 incidentes, 300 acidentes sem
afastamento, 30 acidentes com afastamento e 1 acidente fatal.
Esta sistemática bem aplicada é a grande expectativa das empresas de
diminuir não só os incidentes e acidentes, mas também as não conformidades
de forma preventiva reduzindo atrasos e gastos com mão de obra parada e
principalmente com despesas e/ou multas trabalhista e o maior de todos
ganhos, é sem dúvida, a longevidade de seus colaboradores sem sofrer
acidentes.
Abaixo apresenta um exemplo de incidente:
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Um montador de andaimes, na
realização de montagem de
andaime com altura
aproximada de 20 metros, se
desequilibrou e veio a cair
ficando dependurado pelo cinto
de segurança que utilizava de
forma correta conforme
procedimento e orientações,
não sofrendo qualquer dano a
saúde.
Figura 2.3 - Seminário de Investigação e Análise de
Acidentes, Incidentes e Desvios(CARPIC,2003, P.9)
Para demonstrar como funciona a pirâmide de acidente (PIRÂMIDE DE
FRANK BIRD) vamos ilustrar um exemplo clássico. (BSM, Olimpíada da
segurança, p.4)
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Quando aplicar o 5W2H
Após a identificação da causa básica com a utilização de uma das
ferramentas demonstrada, deve-se montar o plano de ação para corrigir os
problemas e/ou possibilidades de melhorias levantadas. É nesta fase que
utilizam o 5W2H.
O plano de ação 5W2H permite considerar todas as tarefas a serem
executadas ou selecionadas de forma cuidadosa e objetiva, assegurando
assim, segundo REYES (2006), sua implementação de forma organizada,
levando em conta os seguintes passos:
What – O que será feito (etapas)
Why – Por que será feito (justificativa)
Where – Onde será feito (local)
When – Quando será feito (tempo)
Who – Por quem será feito (responsabilidade)
How – Como será feito (método)
How much – Quanto custará fazer (custo)
Para aplicação deste método, uma das melhores forma é organizar em
tabela o Plano de Ação utilizando o 5W2H. Alguns gestores criam essa tabela
no verso do relatório de não conformidade (RNC).
O que Por que Onde Quando Quem Como Quanto
Vamos aplicar este método na criação do Plano de ação baseando-se
no problema: Moitão da máquina de elevação de carga está sem a trava de
segurança, em desacordo com a NR-18 item 18.14.24.11(h).(deste, p.24)
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O que Por que Onde Quando Quem Como Quanto
Coloc
ar a trava de
segurança no
moitão
Exigência da
norma
regulamentado
ra NR-18
No moitão
da máquina
AXZ
Imediato Mecâni
co
Através
do
manual
da
máquin
a
1 hh
(homem
hora) do
mecânic
o
Treinar o
mecânico
para
aplicação do
check list
Para garantir a
liberação do
equipamento
em condições
de uso.
Sala de
treinamento
da Empresa
Imediato Setor
de
treina
mento
Teórico
e
prático
1 hh do
mecânic
o e 1 hh
do
engenh
eiro de
seguran
ça.
Revisar a
lista de
treinamento
Para evitar
falhas na
programação
de treinamento
No RH Imediato Admini
strativo
Confor
me
procedi
mento
de
Treinam
ento
1 hh do
Adminis
trativo
Elaborar
procedimento
para gestão
de mudança.
Anteceder aos
problemas de
ausência de
responsáveis
pelas
atividades
devido a
saídas de
férias,
Na empresa 30 dias Admin
strativo
, RH,
qualida
de
Através
de
normas,
manuais
, e
procedi
mentos
20 hh
administ
rativo e
do RH,
10 hh
da
qualidad
e
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problema de
saúde e
outros.
Implementar
o
procedimento
para gestão
de mudanças
Para
aplicabilidade
da sistemática
descrita no
procedimento
Em todos os
setores da
empresa
Conforme
programaç
ão de
treinament
o
Setor
de
treina
mento
conform
e
procedi
mento
de
treinam
ento
1 hh do
administ
rativo e
de
todos os
líderes
da
empres
a
Como podemos observar, no exemplo dado, a facilidade de entender o
que, por quê, onde, quando, por quem e como deve ser feito e quanto vai
custar para a organização.
Este método facilita para o gestor arguir com a alta direção e envolver
seus líderes na tomada de decisão tratando não somente de forma pontual, as
não conformidades, como também tratando a causa raiz, de maneira
organizada e de fácil entendimento por todos, não ficando restrito somente ao
pessoal da qualidade. Desta forma acaba com aquela falsa impressão de que
os problemas de qualidade, traduzidos em não conformidades, têm sua análise
e tratativa sob a responsabilidade de uma única área e não como uma
responsabilidade e objetivo de todos.
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CONCLUSÃO
Apesar de 4.371 empresas com sistema de Gestão certificado ( ISO
9001: 2008 e 2000) muitas delas não apresentam um amadurecimento no
processo de tratamento de não conformidade. Os gestores das organizações
carregam várias dúvidas, principalmente os das empresas prestadoras de
serviços que não tem em seu processo a saída de algo que possa ser
inspecionado por instrumentos de medição. Desta forma é imprescindível que
os gestores: saibam identificar os problemas e a tarefa mais importante, pois
cerca de 50% dos problemas se resolvem com a correta identificação do
mesmo, devem manter um histórico do problema identificando a frequência e
como o mesmo ocorre, saibam escolher o responsável e determinar o prazo
limite para ter o problema solucionado, e de suma importância saber levantar
as perdas e ganhos de forma clara para seus líderes.
O Brainstorming é de fundamental importância no momento que dá
oportunidades de todos opinarem, sem preconceito e liberando toda
criatividade individual de cada um. O conhecimento dos colaboradores sobre o
problema é um pré-requisito muito importante, sob a pena de não atingir um
bom resultado caso não seja respeitado.
As causas apontadas dependerão dos colaboradores em questão, assim
como o domínio do Diagrama de Ishikawa, separando causas consideradas
relevantes em classes, de acordo a requisitos preestabelecidos pelos
colaboradores. Pode-se deixar de lado algumas das classes tradicionais do
diagrama, tendo o cuidado de não retirá-la antes do Brainstorming, para não
inibir e uma causa que possa ser levada a influenciar o problema.
As tabelas 5W2H auxiliam no estabelecimento das ações a serem
tomadas na resolução do problema, ordenando-as de forma clara e prática,
facilitando assim o gerenciamento do Plano de Ação.
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A presente monografia, de forma geral e resumida, obteve sucesso na
proposta inicial que era mostrar de forma sintetizada, aplicando os conceitos e
as ferramentas de gestão, a redução de dúvidas e possíveis problemas para os
gestores que tem em sua responsabilidade um sistema de gestão integrado
nas normas ISO 9001, ISO 14001 e OHSAS 18001.
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR ISO 9000:2005,
Sistemas de gestão da qualidade – Fundamentos e vocabulário.
ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR ISO 9001: 2008.
Sistema de gestão da qualidade - Requisitos.
ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR ISO 14001:2004, Sistemas da gestão ambiental - Requisitos com orientações para uso.
ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas. Informações Institucionais – ABNT CB-25. Disponível em < http://www.abntcb25.com.br/InfInstitucionais.asp >. Acesso em: 04 fev. 2013.
CAMPOS, Vincente Falconi. TQC – Controle da Qualidade Total: no estilo japonês. 5ª ed. Minas Gerais, 1992. CERQUEIRA, E. Pedreira. Metodologia de análise e soluções de problemas. Editora Pioneira, 1995. MATTOS, Ronaldo. Análise crítica de solução de problemas na prestação de Serviços. Tese de Mestrado – UNICAMP, 1998. OLIVEIRA, Sidney Taylor de. Ferramentas para aprimoramento da qualidade. 2ª Ed. São Paulo: Atlas, 1996.
ISHIKAWA, Kaoru. Qualidade Brasil - O seu portal brasileiro de Gestão, http://www.qualidadebrasil.com.br/pagina/kaoru_ishikawa/114, visitado as 13h44 min.
INMETRO, Disponível em < http://www.inmetro.gov.br/gestao9000/Rel_Certificados_Validos.asp?Chamador=INMETROCB25&tipo=INMETROEXT> Acesso em 12/02/2013 visitado as 13h03min
BSM Engenharia, 15ª Apostila das Olimpíadas de Segurança, disponível em http://www.bsm.com.br/15%C2%AA-apostila-das-olimpiadas-de-seguranca Acesso em 02/10/2012, visitado as 11h54min
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ÍNDICE
FOLHA DE ROSTO 2
AGRADECIMENTO 3
DEDICATÓRIA 4
RESUMO 5
METODOLOGIA 6
SUMÁRIO 7
INTRODUÇÃO 8
CAPÍTULO I
DEFINIÇÕES 12
CAPÍTULO II
PROCESSOS E FERRAMENTAS 15
2.1 – Processos 15
2.1.1 – Não conformidade 15
2.1.2 – Ação corretiva 19
2.1.3 – Ação preventiva 20
2.1.4 – Incidente 20
2.2 – Ferramentas 21
2.2.1 – Ávore dos porquês 21
2.2.2 – Espinha de peixes 23
2.2.3 – Brainstoming 27
2.2.4 – Pirâmide de acidentes 29
CONCLUSÃO 37
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 39