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Doença de Still do Adulto provável, de aparecimento durante a gravidez, refractária ao tratamento e complicada com eclâmpsia e choque séptico.
Abril 30
2011
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Caso Clínico Nikita Khmelinskii n.º 4074
Clínica Universitária de Doenças Infecciosas
Responsável da Unidade: Prof. Doutor Francisco Antunes
Tutor: Dr. Fernando Manuel Tavares Maltez
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Probable Adult-onset Still’s Disease, newly diagnosed during pregnancy, refractory to the treatment and complicated with eclampsia and septic shock.
April 30
2011 Faculty of Medicine of the University of Lisbon Clinical Case
Nikita Khmelinskii n.º 4074
Infectious Diseases University Clinic
Head of Unit: Francisco Antunes M.D., Ph.D.
Tutor: Fernando Manuel Tavares Maltez M.D.
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Doença de Still do Adulto provável, de aparecimento durante a gravidez, refractária ao tratamento e complicada com eclâmpsia e choque séptico./ Probable Adult-onset Still’s Disease, newly diagnosed during pregnancy, refractory to the treatment and complicated with eclampsia and septic shock.
Abril 30
2011
A Doença de Still do Adulto (DSA) é uma doença inflamatória sistémica rara e de etiologia desconhecida, caracterizada por picos febris acompanhados de manifestações sistémicas, entrando no diagnóstico diferencial do Síndrome Febril de Etiologia Desconhecida (SFED). Apresenta-se o caso clínico duma mulher de 31 anos, grávida, transferida para o Serviço de Infecciologia do Hospital Curry de Cabral no contexto dum SFED com 3 semanas de evolução, acompanhado de exantema maculo-papular, odinofagia e epigastralgias, e analiticamente com subida dos parâmetros inflamatórios, anemia normocítica normocrómica, trombocitopénia e disfunção hepática. A doente preenchia os critérios de Yamaguchi para DSA, tendo-se iniciando corticoterapia com resposta ligeira ao fim de 2 semanas. Durante o internamento desenvolveu eclâmpsia e choque séptico refractário ao tratamento, e tanto feto como mãe acabaram por falecer.
Caso Clínico
Adult-onset Still’s Disease (AOSD) is a rare systemic inflammatory disorder of unknown etiology characterized by spiking fever accompanied by systemic manifestations, being a differential diagnosis of Fever of Unknown Origin (FUO). A clinical case is presented of a 31 year old pregnant woman, transferred to the Infectology Department of the Curry de Cabral Hospital, in the context of a 3 week old FUO accompanied by a maculo-papular rash, odinofagy and epigastric pain, and analytically an increase of the inflammatory parameters, normocytic normochromic anemia, thrombocytopenia and hepatic dysfunction. The patient met the Yamaguchi criteria for AOSD and was treated with corticotherapy presenting weak response after 2 weeks of treatment. During the internment she developed eclampsia and septic shock refractory to the treatment, and both fetus and mother died.
Clinical Case
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Abreviaturas ac. – anticorpo
acHBc – anticorpo anti-proteína de nucleocápside do vírus da Hepatite B
ADA – adenosine deaminase
agHBs – antigénio de superfície do vírus da Hepatite B
AINE’s – antinlamatórios não esteróides
ANA – antinuclear antibodies
ANN – anemia normocítica normocrómica
ALT – alanina aminotransferase
ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome
AST – aspartato aminotransferase
AR – Artrite Reumatóide
ARA – American Rheumatism Association
bpm – batimentos por minuto
BO – Bloco Operatório
CES – cesariana
CID – coagulação intravascular disseminada
C3 – fracção 3 do complemento
C4 – fracção 4 do complemento
dd(s) – diagnóstico(s) diferencial(is)
DSA – Doença de Still do Adulto
D – dia de internamento no HCC
EBV – Epstein-Barr virus
ECDs – exames complementares de diagnóstico;
ECO – ecocardiografia
ECOCG – ecocardiograma
EV – endovenoso
FA – fosfatase alcalina
FR – factor reumatóide
GGT – gama glutamil transferase
Fencurtamento – fracção de encurtamento
FSG – função sistólica global
HAV – hepatitis A virus
HCC – Hospital Curry de Cabral
HCV – hepatitis C virus
HEV – hepatitis E virus
HIV – human immunodeficiency virus (vírus da Imunodeficiência Humana)
HTA – hipertensão arterial
ICAM-1 – intercellular adhesion molecule 1
HTP – hipertensão pulmonar
IFN-γ – interferão gama
IgD – imunoglobulina D
IgG – imunoglobulina G
IgM – imunoglobulina M
IL-6 – interleucina 6
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ITU’s – infecções do trato urinário
LDH – desidrogenase láctica
LES – Lúpus Eritematoso Sistémico
MAC – Maternidade Alfredo da Costa
MAS – Macrophage Activation Syndrome
MF – morte fetal
NA – noradrenalina
PAS – ácido periódico de Schiff
PCR – proteína C reactiva
PCR HVS 1 – polymerase chain reaction, Herpes Simplex virus 1
PCR HVS 2 – polymerase chain reaction, Herpes Simplex virus 2
PDN – prednisolona
PL – punção lombar
PMN – polimorfonucleares
PTE – parto eutócico de termo
PTT – Púrpura Trombocitopénica Trombótica
RN – recém-nascido
RPR-VDRL – Rapid Plasma Reagin, Venereal Disease Research Laboratory
RX – telerradiografia
SFED – Síndrome Febril de Etiologia Desconhecida
SI – Serviço de Infecciologia
SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome
SU – Serviço de Urgências
TAd – tensão arterial diastólica
TAs – tensão arterial sistórlica
TC – tomografia computorizada
TC-CE – tomografia computarizada crâneo-encefálica
TNF-α – tumor necrosis factor alfa
TT – temperatura timpânica
trim. – trimestre
UCI – Unidade de Cuidados Intensivos
Unidades S.I. – unidades do Sistema Internacional
VCAM-1 – vascular cell adhesion molecule 1
VE – ventrículo esquerdo
VR – Vasculite Reumatóide
VS – velocidade de sedimentação
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Background A Doença de Still do Adulto, é uma doença inflamatória sistémia rara de etiologia e patogénese
desconhecidas, caracterizada por picos febris diários ou bi-diários acompanhados de
manifestações sistémicas como exantema evanescente, artalgias e envolvimento multi-orgânico.
Em 1971, o termo DSA foi usado para descrever uma série de doentes adultos que não
preenchiam os critérios clássicos para Artrite Reumatóide mas que se apresentavam com
características semelhantes às crianças com Artrite Idiopática Juvenil de início sistémico ou
Doença de Still.
A sintomatologia e as alterações laboratoriais são inespecíficas, sendo o diagnóstico de exclusão
feito tendo por base um conjunto de critérios estabelecidos, dos quais os critérios de Yamaguchi
et al. (vide Tabela 1) apresentam maior sensibilidade em pacientes com diagnóstico definitivo
de DSA.
Pode apresentar-se pela 1.ª vez durante a gravidez como Síndrome Febril de Etiologia
Desconhecida, tendo bom prognóstico materno e fetal, depois do diagnóstico e correcta
instituição da terapêutica.
Caso Clínico
Pré-admissão Grávida de 31 anos de idade, de etnia cigana, transferida da MAC para o Serviço de
Infecciologia do HCC para investigação dum SFED.
Tinha como antecedentes pessoais relevantes: grupo sanguíneo B/Rh+; e história obstétrica com
4 Gesta 3 Para 0 Aborto 0 – 1997 PTE; 1999 CES por sofrimento fetal; 2002 PTE; 2010
gravidez de 25 semanas + 1 dia à data de admissão no HCC, seguida pelo médico de família –
sem outras intercorrências durante as gravidezes, sem intercorrências no pós-parto e recém-
nascidos saudáveis.
À entrada na MAC (11/05/2010) a doente referia uma história de exantema eritematoso macular
difuso com aproximadamente 2 meses de evolução, inicialmente pruriginoso, com início nas
coxas e progressão para o tronco, a face e os membros superiores, que a levou, a recorrer à
Consulta de Dermatologia do HCC (06/05/2010) e à realização de biópsia cutânea com
resultado histológico sugestivo de Urticária Crónica (infiltração inflamatória intersticial muito
ligeira da derme por linfócitos e neutrófilos, sem evidência de vasculite); febre alta (> 39 ºC)
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com cerca de 2 semanas de evolução, sem horário preferencial e com fraca resposta a
antipiréticos; vários episódios de vómitos alimentares, epigastralgias e uma dejecção diarreica;
tosse seca e posterior aparecimento de odinofagia; que levou a doente a recorrer ao SU da MAC
e ao seu internamento, por elevação marcada dos parâmetros inflamatórios – leucocitose
22.600/mm3 com neutrofilia 92% e PCR 30,9 mg/L. A doente negava alergias ou toma
medicamentosa (AINE’s, antibióticos) antecedente ao início do quadro clínico.
Na MAC apresentou urina II com nitritos positivos, iniciando antibioticoterapia empírica com
Ceftriaxone 1 g de 12/12 horas e posteriormente em associação com Gentamicina 80 mg de 8/8
horas por manutenção da febre, que manteve até à data de transferência para o HCC
(18/05/2010), sem melhoria sintomática ou analítica.
Também durante este internamento realizou ECDs com os seguintes resultados: 1) urocultura
(11/05/2010) e hemocultura (13/05/2010) negativas para aeróbios e fungos; 2) ECO-obstétrica
(12/05/2010) com gravidez evolutiva 24 semanas + 2 dias, sem alterações placentárias ou do
desenvolvimento fetal; 3) exsudado faríngeo (13/05/2010) positivo para Streptococcus viridans
(sensível à Penicilina; resistente à Claritromicina, Ampicilina, Co-trimoxazol, Eritromicina,
Amoxicilina/ Clavulunato); 4) RX-tórax (17/05/2010) com reforço hilar bilateral, sem
condensação pulmonar evidente e sem outras alterações relevantes; 5) ECO-abdominal e renal
(17/05/2010) com ligeira fibrose peri-portal e sem outras alterações relevantes; e aguardava
mais três hemoculturas, serologias para Brucella, Coxiella burnetti, EBV, Salmonella tiphy e
paratiphy, HAV, HEV, carga viral HIV 1 e 2, população linfocitária, e teste de Mantoux – testes
que posteriormente revelaram-se negativos/ sem alterações relevantes.
À data da transferência a doente manteve-se febril (38,2 ºC), hemodinamicamente estável, com
dor epigástrica inespecífica e exantema eritematoso maculo-papular, difuso e não pruriginoso.
Admissão e Internamento Inicial À entrada no HCC a doente apresentava-se sub-febril (37,5 ºC); hemodinamicamente estável
(TA – 100/57 mmHg, FC – 115 bpm); com abdómen globoso, doloroso à palpação do epigastro
e hipocôndrio direito, mas sem sinais de irritação peritoneal; com ligeiro edema maleolar
bilateral; com exantema eritematoso maculo-papular morbiliforme (com atingimento simétrico
da face, tronco, membros superiores e coxas, sem atingemento palmo-plantar ou das mucosas) e
lesões herpetiformes nos lábios; sem outras alterações relevantes.
Analiticamente (19/05/2010) apresentava: leucocitose (25.700/mm3) com neutrofilia
(24.300/mm3, 94,6%) e linfopenia (600/mm
3, 2,2%); PCR 28,7 mg/L; VS 92 mm/h;
trombocitopénia 77x103/mm
3; anemia normocítica normocrómica 9,5 g/dL; disfunção hepática
com AST 231 U/L, ALT 49 U/L, GGT 125 U/L, FA 254 U/L, hipoproteinémia (4,7 g/dL) com
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hipoalbuminémia (2,0 g/dL), bilirrubina total 0,4 mg/dL, LDH 4065 U/L, fibrinogénio
551 mg/dL, sem alterações da hemostase; hipoglicémia 59 mg/dL; sem outras alterações
bioquímicas relevantes.
Perante este quadro clínico-analítico, não responsivo à antibioticoterapia e por se suspeitar de
patologia de origem não infecciosa, decidiu-se pela suspensão da antibioticoterapia iniciando-se
terapêutica sintomática.
Durante o internamento realizou ECDs com os seguintes resultados: 1) ECOCG (20/05/2010 e
24/05/2010) com ligeiro derrame pericárdico circunferencial e ligeira dilatação bi-auricular, sem
outras alterações estruturais aparentes; com boa função sistólica global; sem sinais de
compromisso hemodinâmico e sem evidência de vegetações; 2) TC toraco-abdominal superior
(27/05/2010) com formações ganglionares de dimensões aumentadas, especificamente em
ambos os escavados axilares, de características inespecíficas; cardiomegália com predomínio do
VE, derrame pericárdico ligeiro; hepatomegália ligeira à custa do lobo esquerdo; sem alterações
grosseiras do padrão parenquimatoso pulmonar, sem derrame pulmonar; sem esplenomegália;
sem outras alterações relevantes; 3) Biópsia óssea (02/06/2010) inconclusiva por amostra
insuficiente, com hipoplasia medular ligeira (à custa de todas as séries hematopoiéticas, sem
granulomas ou depósitos de ferro observáveis, sem infiltrado linfocitário ou neoplasia, com
pesquisa de microorganismo, pelo PAS, Grocott, Ziehl-Nielsen e Fite, negativa); 4) ECO-
obstétrica sem alterações relevantes; 5) exames bacteriológico, cultural (sangue, urina),
parasitológico e micológico (exsudado vaginal/ endocérvix) negativos; e 6) avaliação
laboratorial que revelou: proteinúria 639 mg/24h; serologias negativas para infecção activa e/ou
recente (com excepção de Herpes Labial por HSV 1); imunologia com ANA positivo, C4
diminuído com C3 normal, e restante pesquisa de auto-anticorpos negativa;
ferritina > 1000 ng/mL (vide Tabela 2).
A doente preenchia os critérios de Yamaguchi et al. (vide Tabela 1) para DSA, após exclusão de
patologia infecciosa, auto-imune ou neoplásica, tendo-se iniciado terapêutica com Prednisolona
a 1 mg/kg/dia (80 mg/dia), com dose inicial de 160 mg (2x 80 mg).
Ao fim de 2 semanas de corticoterpia a doente apresentou melhoria sintomática e analítica
ligeira, com aumento dos períodos assintomáticos e de apirexia, com diminuição parcial dos
parâmetros inflamatórios, e sem melhoria significativa da disfunção hepática (vide Gráfico 1 e 2 – D3-
18) (com ligeira diminuição das transaminases e com shift para um padrão de colestase com
aumento da bilirrubina circulante à custa dum aumento da bilirrubina conjugada); perda
ponderal de 5 kg (94,5 kg para 90 kg); com períodos de náuseas e vómitos alimenates; e
períodos de maior prurido; sem outras intercorrências relevantes (prurido vaginal com disúria,
tratados empiricamente com Co-trimazol vulvar).
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Por manutenção do quadro clínico, pondera-se indução do trabalho de parto, realizando-se
ciclos de maturação pulmonar fetal com Betametasona 12 mg/dia, e pondera-se alteração da
terapêutica para associação com Anacinra.
Evolução e Internamento Final Na madrugada do 04/06/2010 a doente tem uma convulsão tónico-clónica, com pico febril de
40,4 ºC (após 48 horas de apirexia), pico hipertensivo de 243/140 mmHg, frequência cardíaca
de 160 bpm. É realizada uma CES por morte fetal no BO da MAC, sendo de seguida transferida
para a UCI do HCC com necessidade de ventilação artificial, terapêutica anti-arrítmica com
Amiodarona e terapêutica vasopressiva com Dobutamina a e NA. Objectivamente apesar de
sedada a doente despertou apresentando-se agitada e desorientada, com hipotensão (TA –
± 85/ 60 mmHg), conectada em pressão assistida de 15/8/45% com oxisaturações de ~100% e
padrão gasimétrico de acidose metabólica nõa compensada com acidémia – pH 7,331;
pCO2 27,9; pO2 135; HCO3- 14,3; Lactato 5,8 – taquicardia (115-130 bpm) e perdas sanguíneas
exuberantes (epistáxis, sangramento da cavidade oral), embora sem alterações significativas de
hemostase – plaquetas 148.000 mm3, TP 71%, INR 1,3.
Os ECDs realizados revelaram: 1) hemocultura (04/06/2010) positiva para Enterobacter cloacae
(resistente à Ampicilina, Amoxicilina/ Clavulunato, Cefatolina; sensível à
Piperacilina/ Tazobactam, Imipenem, Cefuroxima em administração parentérica, Cefotaxima,
Gentamicina, Ofloxacina, Ciprofloxacina); 2) PL (04/06/2010) com resultado bioquímico e
citológico inespecífico para infecção do SNC; 3) TC-CE (04-06-2010) sem alterações
significativas na distribuição das densidades encefálicas, sem densidades hemáticas
intracranianas ou sinais de efeito de massa, com cisternas da base e sistema ventricular de
densidade e configuração mantidas; 4) ECOCG (04-06-2010) com alterações estruturais
sobreponíveis às detectadas em exames anteriores e depressão da FSG com Fencurtamanto de 22%;
5) ECO-abdominal (05-06-2010) com fígado de dimensões aumentadas à custa do lobo
esquerdo, com calcificação parenquimatosa sequelar, ecoestrutura grosseira sem lesões focais
visíveis, com vesícula biliar, vias biliares, pâncreas, baço sem alterações aparentes, veia porta,
veias supra-hepáticas e artéria hepática permeáveis, sem alterações hemodinâmicas relevantes, e
fina lâmina de líquido peri-renal direito; 7) TC toraco-abdominal (09-06-2010) com áreas de
condensação com broncograma aéreo dispersas por ambos os campos pulmonares, de forma
simétrica, poupando a periferia do parênquima, (em provável relação com ARDS, não se
podendo excluir carácter infeccioso), derrame pleural bilateral, cardiomegália volumosa,
hepatomegália à custa do lobo esquerdo, colecção líquida na parede abdominal do hipocôndrio
direito, entre os planos musculares, pâncreas globoso sem densificação da gordura adjacente ou
líquido peri-pancreático, edema subcutâneo generalizado, sem ascite, adenomegálias nas cadeias
ganglionares abrangidas no estudo, alterações da traqueia, brónquios principais, baço e rins; e 8)
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avaliação laboratorial que revelou aumento progressivo dos parâmetros inflamatórios (PCR,
leucocitose, procalcitonina), estudo da activação de neutrófilos positivo, agravamento da anemia
e da trombocitopénia, aumento das enzimas cardíacas, insuficiência renal aguda com
agravamento da proteinúria e alterações hidro-electrolíticas e do equilíbrio ácido-base
(hiponatrémia, hipocaliémia, hipocalcémia, hipomagnesiémia, acidose metabólica não
compensada) com necessidade de reposição de iões e bases.
Perante este quadro clínico, iniciou-se terapêutica empírica com Linezolide 600 mg de 12/12
horas, Meropenem 1 g de 8/8 horas e Anfotericina B Lipossómica 300 mg de 24/24 horas, para
além da terapêutica sintomática e de suporte.
Nos dias seguintes evolui inicialmente com estabilização hemodinâmica, diminuição dos
parâmetros inflamatórios, normalização da função e da enzimologia cardíaca, normalização da
função renal, e posteriormente com febre, novo aumento dos parâmetros inflamatórios,
trombocitopênia grave, disfunção hepática marcada, insuficiência pancreática (com elevação
marcada dos valores séricos de amilase e lipase, e hiperglicémia) e exsudação sero-hemática da
ferida cirúrgica (vide Gráficos 1, 2, 3 e 4, D18-34).
Com o agravamento clínico da doente, decide-se manter a terapêutica antibiótica/ antifúngica, e
iniciar terapêutica imunossupressora em altas doses com pulsos diários de IgG 40 g/dia (5 dias),
Metilprednisolona 1 g/dia (3 dias) e Ciclofosfamida 500 mg/semana (segundo protocolo de St.
Thomas).
Os ECDs realizados revelaram: 1) uro e hemoculturas (11/06/2010) negativas para aeróbios e
fungos, e exame bacteriológico, micológico, micobacteriológico directo e cultural das secreções
brônquicas (11/06/2010) negativo, exame bacteriológico e cultural do exsudado da ferida
cirúrgica negativo para aeróbios, e hemocultura (15/06/2010) positiva para Staphylococcus
coagulase negativos; e 2) avaliação laboratorial com ANA positivos e β2-microblobulina
aumentada, com restante estudo da auto-imunidade negativo (vide Tabela 3).
A resposta à terapêutica imunossupressora foi moderada com manutenção da febre, diminuição
dos parâmetros inflamatórios, diminuição acentuada das transaminases e LDH com shift para
um padrão de colestase e aumento dos níveis de plaquetas.
Por desaptação ventilatória e deterioração hemodinâmica, no contexto das febres elevadas e
restantes alterações laboratoriais descritas, foi acrescentada Claritromicina e foram realizados
ECDs com os seguintes resultados: 1) exame directo e cultural da urina, sangue e secreções
brônquicas negativo; 2) serologias para Coxiella burnetti e Rickettsia conori negativas
(23/06/2010); 3) Mielograma inconclusivo com cultura de sangue medular (23/06/2010)
positiva para Streptococcus parasanguinis (sensível à Penicilina G, Ampicilina, Imipenem,
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Cefotaxima, Eritromicina, Clindamycina, Vancomicina e Linezolide); 4) Biópsia hepática (23-
06-2010) com alterações reactivas não específicas (arquitectura mantida, com infiltrado
inflamatório misto e moderado dos espaços porta, infiltrado sinusoidal e agregados de células
histiocitárias, colestase parenquimatosa e hemossiderina nas células de Kuppfer hipertrofiadas);
5) Cultura de sangue do catéter positiva para Staphylococcus hominis.
Apesar da terapêutica instituída, a doente não apresenta melhoria clínica ou laboratorialmente
significativa, entrando em choque refractário e falecendo a 24/10/2010. Não foi realizada
autópsia.
Discussão Este caso clínico demonstra a dificuldade de estabelecimento dum diagnóstico de DSA e a nem
sempre linear evolução do quadro clínico mesmo após a instituição da terapêutica adequada.
Sendo um diagnóstico de exclusão, a necessidade do correcto preenchimento dos critérios de
diagnóstico tal como a eliminação de outros diagnósticos prováveis torna-se essencial.
Apresenta-se-nos, inicialmente, uma grávida de 31 anos de idade, gravidez vigiada de 25
semanas e sem outros antecedentes relevantes, com doença sub-aguda caracterizada por picos
febris, odinofagia, exantema eritematoso maculo-papular, leucocitose com neutrofilia, elevação
da PCR e da VS, testes de função hepática anormais e elevação dos níveis de ferritina,
incluindo-se na discussão diagnóstica etiologias infecciosas, reumáticas e neoplásicas.
Doenças Infecciosas Doenças virais agudas podem cursar com febre, exantema e outras alterações sistémicas. A
infecção pelo Parvovírus B19 é um dos diagnósticos diferenciais a ter em conta para DSA,
nomeadamente em mães com crianças jovens, provocando o eritema infeccioso ou 5.ª doença
nas crianças e sendo uma causa de poliartralgias agudas em adultos; a infecção pelo EBV,
sindromaticamente conhecida por Mononucleose Infecciosa, é caracterizada por febre alta,
faringite, fadiga e mal estar geral, hepatite moderada e linfadenopatias cervicais. A presença de
exantema não característico destas patologias com a ausência de artralgias ou linfadenopatias
significativas, e resultados negativos nos testes serológicos realizados, tornam estas hipóteses de
diagnóstico pouco prováveis. Numerosas outras infecções virais podem cursar com um quadro
sintomatológico semelhante ao da doente em causa (ex. primo-infecção por HIV, infecção
aguda por HBV, infecção por CMV, infecção pelo HHV-6, infecção aguda por Rubéola ou
imunização recente), mas contextualmente tratam-se de agentes infecciosos menos prováveis e
os testes de diagnóstico apropriados foram negativos.
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A combinação de doença sub-aguda e febre no contexto de exsudado faríngeo positivo para
Streptococcus viridans (colonizador habitual da oro-faringe), levanta a hipótese de endocardite
bacteriana sub-aguda (sendo o microrganismo isolado o agente etiológico mais frequente da
patologia em questão); no entanto esta doente apresentou-se com hemoculturas negativas e sem
alterações relevante visíveis pelo ecocardiograma.
A Sífilis secundária pode ser causa de febre e eritema difuso, e a Brucelose pode cursar com
sintomatologia sistémica, nomeadamente febre ondulante/ intermitente e linfadenopatias, mas
ambas são excluídas por testes adequados negativos.
O eritema maculo-papular da doente é distinto do eritema migrans da Doença de Lyme, o que
face ao restante quadro clínico e com serologias negativas para anti-Borrelia burgdorferi, exclui
o diagnóstico. Do mesmo modo foram excluídas outras zoonoses possíveis que cursam com
febre e exantema (Febre Q, Leptospirose, Febre Escaro-Nodular).
A possibilidade de pneumonia atípica, de infecção de foco desconhecido e possível bacteriémia/
sépsis é descartada por hemoculturas e serologias negativas, inexistência de foco de infecção
visível pelos métodos de imagem, e níveis de pró-calcitonina normais.
Doenças Neoplásicas As doenças neoplásicas, e nomeadamente os linfomas malignos – seja Doença de Hodgkin ou
Linfoma não-Hodgkin, são as patologias que mais facilmente podem induzir em erro o
diagnóstico, devendo ser das primeiras a serem excluídas. A ausência de linfadenopatias
assimétricas, fixas e duras, e o resultado histopatológico da biópsia óssea e do mielograma
realizados, ajudam na exclusão deste diagnóstico. Apesar de menos frequentemente sintomas
inflamatórios sistémicos terem sido descritos na Leucemia Linfóide ou associados a Síndromes
Paraneoplásicos de tumores sólidos (mama, pulmão), o resultado do estudo imagiológico parece
ser suficiente para excluir esta hipótese.
Doenças Reumáticas Uma vasculite sistémica (ex. Poliarterite Nodosa) pode provocar um quadro sintomatológico
semelhante ao da doente. Apresenta-se no entanto na maior parte das vezes com envolvimento
pulmonar e renal (não verificado neste caso) e com evidência de vasculite.
Artrite Reumatóide com Vasculite Reumatóide é uma possibilidade pouco provável no
diagnóstico diferencial desta doente, apesar de se tratar duma entidade multi-sistémica; isto
tendo em consideração o quadro clínico não característico (regra geral as manifestações
articulares, aparecem antes das manifestações sistémicas na AR) e a presença de FR negativo
(geralmente em altas titulações perante quadros de VR).
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O LES é uma hipótese a considerar em mulheres jovens com SFED. Clinicamente o rash
cutâneo apresentado pela doente não é típico de LES (eritema maculo-papular morbiliforme,
sem atingimento palmo-plantar e sem evidência de fotossensibilidade, e lesões orais herpéticas)
(vide Tabela 4); do mesmo modo as febres altas que não cedem com antipiréticos e o atingimento
hepático, características proeminentes do quadro clínico da doente, são raras no LES. Por outro
lado a doente apresenta linfadenopatias visíveis por TC, pericardite ligeira documentada por
ECOCG, proteinúria > 500 mg/dia, diminuição de C4, linfopénia e trombocitopénia e ANA
positivos, o que fornece critérios suficientes para o diagnóstico de LES. É de considerar no
entanto que a proteinúria desta doente (< 1 g/dia) pode ser explicada pela febre alta da doente;
que caracteristicamente os doentes com LES apresentam ratio T4/T8 aumentado ao contrário do
que acontece com esta doente (vide Tabela 2); e que neste contexto a presença de ANA positivos
mas com o restante estudo da autoimunidade negativo, torna o diagnóstico de LES incerto.
Apesar de ser impossível excluir o diagnóstico de LES, este parece menos certo que outros
diagnósticos alternativos.
A ausência de episódios anteriores e de história familiar sugestiva fornecem argumentos contra
a possibilidade de uma doença autoinflamatória hereditária. A Febre Familiar Mediterrânea
pode ter início na idade adulta, mas a duração dos episódios é de apenas 1-3 dias, em contraste
com a duração de várias semanas do quadro clínico da doente. Na verdade entre as doenças
autoinflamatórias, episódios com duração de várias semanas são caracaterísticos do Síndrome
Periódico Associado ao Receptor 1 do Factor de Necrose Tumoral α (Tumor Necrosis Factor α
Receptor 1-associated Periodic Syndrome ou TRAPS). O TRAPS é herdado duma forma
autossómica dominante mas possui penetrância incompleta, pelo que a história familiar pode ser
enganadora. É caracterizado por febre intermitente, adenopatias, sintomas gastrointestinais (dor
abdominal e vómitos) e rash cutâneo, mas ao contrário deste caso tipicamente causam mialgias,
dor abdominal mais severa, conjuntivie e edema peri-orbitário. E apesar do diagnóstico poder
ser protelado até à idade adulta, o início da doença é na infância.
A presença de alterações dos testes de função hepática numa grávida com sintomas
gastrointestinais (anorexia, náuseas, vómitos, dor abdominal) e febre, levanta a hipótese de
Fígado Agudo Gordo da Gravidez. É uma patologia grave associada a elevada morbilidade e
mortalidade materno-fetal, devido a risco aumentado de pré-eclâmpsia, CID e infecção. No
entanto é uma patologia que tipicamente aparece no terceiro trimestre da gravidez (35ª-36ª
semana), apresentando-se a grávida com aparência doente, com icterícia; laboratorialmente com
hiperbilirrubinémia marcada, hipoglicémia, diminuição dos níveis de fibrinogénio, elevação dos
parâmetros da coagulação (↑PT, aPTT e INR); e biópsia hepática diagnóstica com esteatose
microvesicular dos hepatócitos mais proeminente nas zonas centrais, poupando as áreas peri-
portais; características essas que a doente apresentada não preenche.
Dis
cuss
ão
13
Doença de Still do Adulto
Apresentação e Diagnóstico
A DSA é uma doença inflamatória sistémica de etiologia desconhecida, cujo curso clínico é
dominado por actividade sistémica com exacerbações e/ ou artrite crónica. Não existe teste
diagnóstico nem histopatologia patognomónica, sendo o diagnóstico de exclusão e feito tendo
por base um conjunto de critérios. É uma patologia cujo início típico entre os 16-36 anos é
anunciado por sintomas constitucionais e faringite. A faringite é tipicamente síncrona com o
quadro constitucional e não antecedente como nos síndromes pós-estreptocócicos, não
exsudativa e não responsiva a antibióticos; e o sintomas constitucionais são dominados pelas
mialgias, artralgias, anorexia, náuseas e perda ponderal rápida, observada em 50-60% dos
doentes e que tende a ser paralela à actividade inflamatória medida pela diminuição dos valores
séricos de albumina e de hemoglobina. Da tríade clássica de sintomas, febre/ exantema/ artrite,
o último é a característica que aparece mais tardiamente. Nesta doente a DSA explica a
totalidade dos sintomas iniciais da doente: 1) picos febris diários que não cederam com
antipiréticos ou antibióticos de largo espectro, acompanhados de mal-estar geral e perda
ponderal; 2) exantema eritematoso maculo-papular morbiliforme, com agravamento durante os
picos febris, e que afecta tronco, pescoço e extremidades, sem atingimento palmo-plantar; 3)
odinofagia/ faringite de aperecimento com a febre; 4) dor abdominal e outros sintomas
gastrointestinais; 5) perda ponderal significativa; 6) linfadenopatias e hepatomegália; 7)
pericardite; bem como as alterações analíticas encontradas: 8) leucocitose com neutrofilia; 9)
elevação da VS e PCR; 10) alterações dos testes de função hepática; 11) diminuição marcada
dos valores de albumina e hemoglobina (com estudo da anemia a revelar ANN – anemia de
doença crónica); 12) elevação marcada dos valores de ferritina. O resultado histológico
inespecífico das biópsias realizadas e a ausência de estudos etiológicos dirigidos positivos
parece apoiar esta hipótese. Deste modo a doente preenchia os critérios de Yamaguchi (vide Tabela
1) e também os critérios de Cush (vide Tabela 5), e também segundo estes últimos se enquadrava,
tendo em conta o tempo de evolução da doença, no diagnóstico de DSA provável. Existem no
entanto certas preocupações com este diagnóstico nomeadamente a presença de: 1) prurido,
sintoma raro mas possível da DSA, e que no caso específico desta doente poderia ser explicado
pela elevação dos valores séricos de ácidos biliares (não medidos) no contexto da disfunção
hepática; 2) proteinúria, apesar do envolvimento renal ser raro, a presença deste sinal é possível
e surge geralmente associada aos episódios febris, sendo portanto uma proteinúria intermitente,
transitória e leve (não ultrapassa 1 g/24h), não significando doença renal; 3) trombocitopénia e
linfopénia, são alterações pouco comuns da DSA e evocam a possibilidade duma patologia
concomitante conhecida por MAS*, patologia rara para a qual os doentes com DSA aparentam
estar predispostos e que é caracterizada por activação patológica de macrófagos no contexto
duma desregularização linfocítica, com fagocitose dos elementos das restantes linhagens
Dis
cuss
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14
medulares, resultando num quadro caracterizado por febre, exantema, linfadenopatias,
hepatoesplenomegália, citopénia (geralmente pancitopénia), disfunção hepática, disfunção
neurológica, CID*, hipofibrinogenémia, hiperferritinémia marcada e hipertrigliceridémia; no
entanto os valores marcadamente elevados da VS (paradoxalmente diminuídos no MAS, e que
permite distinguir este síndrome duma agudização da doença reumática de base), a ausência de
actividade hemofagocítica na biópsia óssea (diagnóstica deste síndrome), a presença de
leucocitose, a normalização dos valores séricos de plaquetas após um curto curso de
prednisolona, e o aparecimento típico em idades inferiores, são argumentos fortes contra este
diagnóstico; 4) a inexistência de artrite/ artralgias um dos sintomas clássicos, é explicada pelo
aparecimento tardio desta na evolução da patologia; 5) e a presença de ANA positivos, que não
exclui o diagnóstico pois cerca de 7% dos casos têm ANA positivo nas maiores séries.
Evolução/ Prognóstico da DSA
O prognóstivo dum doente com DSA engloba o prognóstico funcional (dependente da erosão e
destruição articular na DSA articular crónica) e o prognóstico vital. O prognóstico vital depende
da gravidade do envolvimento visceral, nomeadamente da presença dos seguintes elementos,
isolados ou combinados: 1) complicações hematológicas como a CID, o MAS ou o Síndrome de
Moschcowitz (PTT*); 2) Hepatite Fulminante com falência hepática aguda; 3) ARDS e
pneumonite aguda; 4) miocardite extensa; 5) tamponamento cardíaco; 6) encefalite, AVC e
meningite asséptica; 7) sépsis; 8) falência multi-orgânica.
Na gravidez a doença parece ter bom prognóstico materno-fetal, com taxa de complicações
aparente não superior ao da população grávida em geral, no entanto esta informação é
proveniente de casos clínicos isolados, existindo falta de grandes séries para melhor estudo da
relação entre DSA/ tratamento da DSA e a gravidez.
Retrospectivamente, a evolução clínica que levou à morte fetal e à necessidade da CES, é
provável resultado de uma complicação rara da patologia subjacente – choque séptico de origem
bacteriana – com sobreposição a uma complicação da gravidez – eclâmpsia.
O diagnóstico de infecção bacteriana num doente com DSA febril é muitas vezes difícil porque
os marcadores tradicionais de infecção são muitas vezes enganadores, aumentando em resposta
a uma agudização da doença de base, sem existência de infecção per se. O uso de novos
marcadores como a procalcitonina permite distinguir inflamação não-infecciosa (actividade da
DSA) de infecção bacteriana. Isto porque a procalcitonina sérica normalmente não é detectável
(< 0,05 ng/mL) e a sua detecção a partir de valores > 0,5 ng/mL permite fazer esta distinção (a
referência do laboratorial utilizada foi < 0,5 – sépsis improvável; 0,5-2 – sépsis possível; 2-10 –
inflamação sistémica; > 10 – choque séptico). Tendo isto em conta a evolução dos níveis de
procalcitonina da doente de valores de 1,57 ng/mL e 0,76 ng/mL (D3 e D9 de internamento)
Dis
cuss
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15
para valores de 70,88 ng/mL e > 200 ng/mL (D18 de internamento); com a presença de clínica
sugestiva – 1) febre (> 38 ºC – de difícil valorização nesta doente); 2) taquicardia (115-130 bpm*);
3) hipocápnia (pCO2 27,9); 4) leucocitose (com aumento marcado dos leucócitos em circulação) – os
quatro critérios de SIRS*; 5) hipoxémia com necessidade de ventilação; 6) alteração do estado de
consciência com períodos de confusão e agitação; 7) aumento dos níveis plasmáticos de lactato; e 8)
hipotensão com necessidade de suporte vasopressor -- e o posterior isolamento de Enterobacter
cloacae em hemocultura (patogénio associado a elevada morbilidade e mortalidade no contexto
de importantes infecções nosocomiais – bacteriémia, infecções respiratórias inferiores, pele e
tecidos moles, ITU’s*, infecções intrabdominais, endocardite, osteomielite, infecções
oftálmicas; associadas a internamentos superiores a 2 semanas, antibioticoterapia nos últimos 30
dias, procedimentos invasivos nas últimas 72 horas e catéter venoso central); permitem o
diangóstico de choque séptico vs. uma possível agudização da DSA numa doente com resposta
não-satisfatória aos corticoesteróides. Assim sendo a antibioticoterapia prévia associada à longa
hospitalização e à imunossupressão induzida pelos corticoesteróides nesta doente terão sido os
factores predisponentes para o aparecimento da infecção hospitalar, com evolução para sépsis e
choque séptico, e são as principais razões para a escolha da terapêutica anti-fúngica e antibiótica
empírica de largo espectro utilizada. A manutenção desta após o isolamento do Enterobacter
cloacae é explicada pela existência e/ ou desenvolvimento de resistência a outros antibióticos
por este patógeneo, pela fiabilidade dos carbapenemos no tratamento de infecções graves e pela
elevada incidência (até 50%) de infecção polimicrobiana associada ao mesmo.
Por outro lado, clinicamente a maior parte das doentes com eclâmpsia é caracterizada por
hipertensão (TAs > 160 mmHg ou TAd > 110 mmHg), convulsões, com algum grau de
proteinúria e edema, critérios preenchidos pela doente (D18 de internamento). Classicamente
consideram-se como factores de risco para eclâmpsia os descritos na tabela 7, sendo a mesma
mais comum no último trimestre de gestação. Como a identificação das grávidas de alto risco e
a prevenção do desenvolvimento de pré-eclâmpsia são a única forma de teoricamente reduzir o
risco de eclâmpsia, esta era uma complicação imprevisível nesta grávida (sem factores de risco
major). Por outro lado a patofisiologia da eclâmpsia implica: alterações (inibição) no
desenvolvimento das artérias útero-placentais; fluxo cerebral anormal com o estabelecimento de
HTA extrema*; disfunção endotelial – foi demonstrado o aumento de factores antiangiogénicos
que antagonizam o VEGF e o aumento de outros factores associados à disfunção endotelial na
circulação sistémica e local das mulheres com eclâmpsia (fibronectina, factor de von
Willebrand, VCAM-1*, ICAM-1* e outras adesinas, TNF-α, IL-6* e outras interleucinas); e
stress oxidativo – induzido por um aumento da leptina em circulação, com secreção de factores
antiangiogénicos e aumento da agregação plaquetária (que contribui para a coagulopatia
associada à eclâmpsia), e mediado por um aumento da actividade dos leucócitos sistémicos
Dis
cuss
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16
(histopatologicamente nota-se um infiltrado de PMN* da vasculatura). Tendo em conta a via
imunológica na patogénese da DSA com infiltrados policlonais de linfócitos T, marcófagos e
PMN no estudo histopatológico, e o aumento das interleucinas – IL-1, IL-6, IL-18, TNF-α e
IFN-γ* – relacionado com os principais sintomas da doença, postula-se a existência duma
relação entre DSA e risco de eclâmpsia, por estabelecimento dum quadro de inflamação
sistémica que predispõe a stress oxidativo aumentado e disfunção endotelial. Do mesmo modo
alguns estudos demonstram a existência duma relação entre febre e infecção com eclâmpsia,
representando um provável factor de risco.
A restante evolução da paciente da doente está associada tanto a um insuficiente controlo da
actividade da doença de base como às consequências multi-orgânicas do choque séptico e da
eclâmpsia, complicações associadas a elevada morbilidade e mortalidade.
Tratamento/ Resposta Inicial
Após o diagnóstico, iniciou-se terapêutica dirigida, que no caso clínico apresentado tem a
particularidade de ter sido aplicada numa grávida como todos os cuidados que isso implicou na
escolha e monitorização do tratamento. É preciso ter em conta que a maior parte dos
medicamentos utilizados no tratamento desta patologia pertencem às categorias C ou D de risco
teratogénico (vide Tabela 6), significando isto que o seu uso deve ser feito após judiciosa
consideração dos seus riscos vs. os benefícios.
Dado o quadro clínico da doente, gravidez de 2.º trimestre, com febres altas, pericardite e
disfunção hepática, considerados os benefícios da terapêutica vs. os riscos, optou-se pelo uso de
corticoesteróides. Isto porque a terapêutica de 1.ª linha passa pela toma de AINE’s e
corticoesteróides. Os AINE’s raramente são eficientes na DSA, atingindo-se o controlo em
apenas 20% dos doentes; para além disso necessitam de controlo das enzimas hepáticas e do
hemograma pois parecem estar associados com risco aumentado Hepatite Grave e MAS; e a
maior parte dos doentes (88%) irá eventualmente necessitar de corticoterapia, devendo esta ser
administrada desde o início do tratamento nos casos de febre elevadas, sintomas articulares
debilitantes ou envolvimento orgânico interno (PDN 0,5-1,0 mg/kg/dia e pulsos de
metilprednisolona 1 g/dia, em situações de envolvimento hepático grave, tamponamento
cardíaco, CID.
A corticoterapia (vide Gráfico 1 – dias 3 a 18) apresentou efeitos leves/ moderados por um lado com
diminuição dos parâmetros inflamatórios, normalização dos níveis de plaquetas, aumento dos
períodos assintomáticos e de apirexia, e por outro lado com pouco efeito sob a disfunção
hepática (que inicialmente piorou para depois melhorar).
Co
ncl
usã
o
17
Perante esta DSA refractária ao tratamento com corticoesteróides, é de considerar a terapêutica
de 2.ª linha com adição de Metrotrexato (geralmente contraindicado durante a gravidez) e a
terapêutica de 3.ª linha. A experiência com este últimos agentes (Anacinra, inibidores do TNF-
α*) é reduzida a case-reports e pequenas séries, mas parece ser prometedora, com bons
resultados nas DSA com resposta inadequada a corticoesteróides e Metotrexato. Destes a
Anacinra aparenta ter resposta terapêutica mais rápida, com melhores resultados a longo prazo e
menores riscos na gravidez (apoiado pela experiência do HCC), tendo por isso sido a
considerada para a terapêutica da doente.
Casos refractários à terapêutica de 3.ª linha podem ser tratados com imunoglobulinas
policlonais, ciclosporina e ciclofosfamida (contra-indicada na gravidez), apesar de existir
evidência limitada do seu uso.
Conclusão Serve este caso clínico de exemplo ilustrativo da marcha diagnóstica necessária para o
estabelecimento de Doença de Still de Adulto.
Existem poucos estudos sobre o desenlace da gravidez em doentes com DSA e ainda menos
sobre DSA com início durante a gravidez, mas a tendência é a da gravidez ter bom prognóstico.
Postula-se no entanto a possibilidade da existência duma relação entre DSA, inflamação
sistémica e eclâmpsia, e a necessidade de estratificação dos doentes com DSA de acordo com o
risco de desenvolverem complicações graves.
Postula-se também a possibilidade duma terapêutica inicial mais agressiva em doentes grávidas
não responsivas a corticoterapia em altas doses, com o intuito de diminuir as complicações
inerentes à patologia e melhorar o prognóstico individual da gravidez.
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Anexos
Tabela 1: Critérios de Yamaguchi et al. para DSA.
Critérios Major
Febre ≥ 39 ºC, ≥ 1 semana, persistente ou intermitente
Artrite/ artralgias ≥ 2 semanas, exclusão de outra causa
Rash cutâneo típico macular, não pruriginoso, cor de salmão,
concomitante com os picos febris
Leucocitose com neutrofilia ≥ 10.000/mm3 com contagem de neutrófilos
polimorfonucleares ≥ 80%
Critérios Minor
Faringite
Linfadenopatia
Hepatomegália ou esplenomegália
Elevação das enzimas hepáticas transaminases, LDH, não atribuível a toxicidade
ou alergia medicamentosa
Auto-anticorpos negativos ANA, FR
Critériores de Exclusão
Ausência de infecção sépsis, infecção por EBV
Ausência de doenças malignas linfomas
Ausência de doenças inflamatórias poliarterite nodosa, vasculite reumatóide
(5 critérios, no mínimo 2 Major e sem critérios de exclusão)
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Tabela 2: Exames laboratoriais realizados durante o internamento no SI*.
Serologias
(19/05/2010) RPR-VDRL negativo
ac. anti-HAV IgG* positivo
IgM* negativo
agHBs
acHBc
negativo
positivo
IgM negativo
ac. anti-HCV (ELISA) negativo
ac. anti-HIV 1/2 (ELISA) negativo
(28/05/2010) ac. anti-Legionella pneumophila IgG negativo
IgM negativo
ac. anti-Herpes 6 IgG negativo
ac. anti-Borrelia burgdorferi IgG negativo
IgM negativo
ac. anti-Leptospira negativo
ac. anti-Mycoplasma pneumoniae IgG positivo
IgM negativo
ac. anti-Parvovírus B19 IgG negativo
IgM negativo
Teste de Widal negativo
Rosa de Bengala negativo
Teste de Huddleson negativo
ac. anti-HVS 1
ac. anti-HVS 2
ac. anti-HVS 1/2
IgG positivo
IgG negativo
IgM negativo
(02/06/2010) PCR HVS 1
PCR HVS 2
positivo
negativo
Imunologia
(19/05/2010) ANA positivo 1/320
FR negativo < 9,38
Imunocomplexos circulantes negativo < 2,00
anti-dsDNA negativo
anti-SSA negativo
anti-SSB negativo
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anti-SM negativo
anti-centrómero negativo
anti-SCL70 negativo
anti-JO1 negativo
anti-p. ribossómico negativo
anti-histonas negativo
anti-CCP negativo
C3
C4
82,90
2,69
ADA sérica 140
(21/05/2010) Teste de Coombs negativo
Haptoglobina 297 mg/dL
(28/05/2010) anti-β2 glicoproteína
IgG 0,60 USGU (N ≤ 12,0)
IgM 0,60 USMU (N ≤ 7,0)
IgD 1,12 mg/dL
Endocrinologia
TSH 1,5 µUI/mL
fT4 0,8 ng/dL
Estudo da Anemia
(19/05/2010)
(20/05/2010)
Folato sérico
14,1
19,1
Vitamina B12 793,0
Ferritina > 1000
Ferro 80 µg/L
Trasferrina 128 µg/L
Saturação da Transferrina 51,93
Quantificação de Populações Linfocitárias
(19/05/2010) Total CD3+ 76
CD3+/CD4+ 36
CD3+/CD8+ 39
CD3+/CD4+/CD8+ 1
T4/T8 ratio 0,920
Avaliação Bioquímica
(24/05/2010) Proteinúria 24 horas 639 mg/24h (1500 mL)
(26/05/2010) Amilase 63
52
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Tabela 3: Exames laboratoriais realizados durante o internamento na UCI.
Imunologia
(04/06/2010) OMN CD64 Index
(Estudo da activação de neutrófilos)
positivo 2,94 (N < 1,0)
(14/06/2010) ANA positivo 1/320
dsDNA negativo
anti-SSA negativo
anti-SSB negativo
anti-SM negativo
anti-centrómero negativo
anti-SCL70 negativo
anti-JO1 negativo
anti-p. ribossómico negativo
anti-histonas negativo
anti-asma (músculo liso) negativo
ANCA-C < 2,00 U/mL (N < 20,0)
ANCA-P < 2,00 U/mL (N < 20,0)
ACA (anti-cardiolipinas/ anti-fosfolípidos) IgG 2,30 UGPL (N ≤ 12,0)
IgM 1,20 UMPL (N ≤ 12,0)
anti-β2 glicoproteína
IgG 0,70 USGU (N ≤ 12,0)
IgM 1,70 USMU (N ≤ 7,0)
crioglobulinas negativo
(17/06/2010) Pesquisa anticorpos antiplaquetários directa negativa
indirecta negativa
(18/06/2010) C3 122,00
C4 23,80
(14/06/2010)
(19/06/2010)
β2-microblobulina 11,6
7,00
Serologias
(18/06/2010) DNA Citomegalovírus negativo
(22/06/2010) ac. anti-Coxiella burnetti IgG negativo
IgM negativo
(23/06/2010) ac. anti-Rickettsia conori IgG negativo
IgM negativo
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Tabela 4: Critérios ARA para LES.
Eritema malar eritema fixo, plano ou elevado, sobre as regiões malares e dorso do
nariz, que tende a poupar a fenda nasolabial
Eritema discóide placas eritematosas circulares com escamação queratinótica aderente,
comprometimento dos pêlos e cicatrização com atrofia
Fotossensibilidade erupção cutânea que aparece após exposição a raios UV
Úlceras orais ulceração da boca ou nasofaringe, confirmadas por médico
Artrite artrite não erosiva comprometendo 2 ou mais articulações periféricas,
com dor, inflamação ou efusão
Serosite pleurite ou pericardite documentada por ECG ou atrito ou evidência
de efusão
Desordem renal proteinúria > 500 mg/dia ou 3+, ou cilindros celulares
Desordem neurológica convulsão ou psicose na ausência de outra causa
Desordens hematológicas anemia hemolítica, leucopénia < 4000/mm3, linfopénia < 1500/mm
3,
trombocitopénia < 100.000mm3 em 2 ou mais ocasiões na ausência de
outra causa
Desordens imunológicas anti-dsDNA, anti-Sm, anti-fosfolípidos e/ou teste serológico para
Sífilis falso positivo por mais de 6 meses
ANA uma titulação anormal de ANA na ausência de drogas que possam
causar lúpus induzido por drogas
(4 ou + critérios para o diagnóstico;
2 – LES possível, 3 – LES provável, ≥4 – LES definitivo; muitos critérios – LES clássico)
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Tabela 5: Critérios de Cush et al. para DSA.
Critérios Major
Febre ≥ 39 ºC, quotidiana
Anquilose carpal ≥ 2 semanas, exclusão de outra causa
Rash de Still macular, não pruriginoso, cor de salmão,
concomitante com os picos febris, evanescente
Leucocitose + ↑VS ≥ 12.000/mm3 e ≥ 40 mm/h (respectivamente)
Auto-anticorpos negativos ANA + FR
Critérios Minor
Idade de início < 35 anos
Artrite
Faringite prodromal
Serosite pleurite, pericardite
Envolvimento do SRE ou alteração dos testes
de função hepática
hepatomegália, esplenomegália, linfadenopatias
generalizadas, AST, ALT, FA, bilirrubina
(Critérios Major 2 pontos; Critérios Minor 1 ponto
DSA Provável – 10 pontos, 12 semanas de observação;
DSA Definitiva – 10 pontos, 6 meses de observação)
An
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Tabela 6: Terapêutica da DSA e efeito teratogénico.
Fármaco Observações Trimestre Categoria
Adalimumab O produtor recomenda evitar e usar contracepção
eficaz durante o tratamento e, pelo menos, durante 5
meses após a última dose.
1.º, 2.º e
3.º
DM
AINE’s A maioria dos produtores recomenda evitar; o cetorolac
está contra-indicado durante a gravidez, período de
dilatação e parto. O uso regular pode originar o
encerramento do ductus arteriosus in útero e possível
HTP persistente do RN. Atraso no início do parto e
aumento da duração do mesmo; o uso pontual é, em
geral, seguro.
3.º C/ D (se
usado no 3
trim.*)
Anacinra O produtor recomenda evitar; deve ser usada
contracepção eficaz durante o tratamento.
CM
Anti-maláricos O benefício da profilaxia e tratamento ultrapassa o
risco; usar a primaquina só depois do parto.
1.º e 3.º C
Azatioprina Nas doentes transplantadas e imunodeprimidas com
azatioprina, não devem interromper o tratamento se
engravidarem; não há evidência de ser teratogénica; há
referências a partos prematuros e baixo peso ao
nascimento, em particular, se houver associação com
corticosteróides; tem sido ainda associada a abortos
espontâneos após exposição materna ou paterna.
1.º, 2.º e
3.º
D
Ciclofosfamida Possibilidade de diversas malformações congénitas.
Recomenda-se a contracepção eficaz durante pelo
menos 3 meses após administração a homens ou
mulheres.
D
Ciclosporina Aparentemente não há qualquer risco teratogénico para
o feto, excepto o atraso no crescimento ou
prematuridade; o uso deste fármaco durante a gravidez
deve ser supervisionado por especialista.
CM
Corticosteróides
sistémicos
Em animais provocam fenda palatina e anomalias a
nível do esqueleto que não parecem ter relevância em
humanos; risco de diabetes gestacional e hipertensão;
risco de atraso no crescimento intra-uterino em uso
prolongado ou repetido por via sistémica; risco de
insuficiência suprarrenal; usados só em exacerbações
da asma e na dose eficaz mais baixa se indispensáveis;
1.º D
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25
a serem usados com frequência, administrar durante o
parto; vigiar se há edemas.
Etanercept Evitar; não há informação disponível. CM
Hidroxicloroquina Evitar para a doença reumática. Quando usada em
doses elevadas e por períodos longos causa alterações
neurológicas e interfere com o ouvido, o equilíbrio e a
visão do feto.
C
Imunoglobulinas
EV*
Não foram observados efeitos adversos no feto ou RNs,
mas deve considerar-se a possibilidade de aborto
espontâneo.
CM
Infliximab Evitar; usar contracepção adequada durante o
tratamento e, pelo menos, até 6 meses após a última
dose.
CM
Leflunomida Evitar; um metabolito activo foi teratogénico em
estudos animais; recomenda-se contracepção eficaz
durante o tratamento e, pelo menos, 2 anos após o
tratamento nas mulheres e, pelo menos, 3 meses no
homem.
1.º CM
Metotrexato Evitar; é teratogénico (anomalias craniofaciais e
digitais); a fertilidade pode ser reduzida durante a
terapêutica, mas este efeito pode ser reversível; o
produtor recomenda contracepção eficaz durante, e
pelo menos, até 3 meses após o tratamento no homem e
na mulher.
1.º, 2.º e
3.º
D
Rituximab Desconhece-se segurança na gravidez; é de evitar; usar
contracepção adequada durante o tratamento
CM
Sulfassalazina Risco teórico de hemólise neonatal; devem ser
administrados à mãe suplementos de folatos em dose
adequada.
3.º D (perto
do termo)
(Categoria A – sem risco fetal; seguro para utilizar na grávida;
Categoria B – ausência de risco fetal, demonstrada em experimentação animal ou em estudos humanos;
Categoria C – risco fetal desconhecido, por falta de estudos alargados;
Categoria D – evidência fetal em animais, mas a necessidade pode justificar o risco;
Categoria X – nocivo para o feto; o risco ultrapassa o benefício e, portanto, está contra-indicado na gravidez;
índice M – classificação com base em informação do fabricante)
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Tabela 7: Factores de risco para Eclâmpsia.
Factores de Risco Gerais
Nuliparidade
Antecedentes de pré-eclâmpsia/ eclâmpsia história familiar, antecedentes pessoais de pré-
eclâmpsia/ eclâmpsia
Mau outcome de gravidezes anteriores atraso de crescimento intra-uterino, abruptio
placentae, morte fetal
Gestação multifetal, hidrópsis fetal, mola hidatiforme,
primigravida
Idade < 20 ou > 35 anos
Classe socio-económica baixa
Factores de Risco Médicos
Obesidade
HTA crónica
Doença renal
Trombofilias hereditárias deficiência de proteína C, de proteína S, de
anti-trombina
Diabetes tipo I, tipo II e gestacional
Doenças vasculares e conectivites
LES com Síndrome Anti-Fosfolípidos
Asma
Enxaqueca
An
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Gráfico 1: Variação da enzimologia hepática durante o internamento. (eixo do x – dia de internamento; eixo y primário – AST, ALT, GGT, FA em unidades S.I.; eixo secundário – LDH em unidades S.I.)
Terapêutica imunossupressora
Linha de Tempo Infecciologia
Linezolide + Meropenem + Anfotericina B lipossómica
UCI MAC
Ceftrixone +
Gentamicina
PDN 80 mg
Claritromicina
CES por MF
Morte
An
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Gráfico 2: Variação da TT, dos parâmetros inflamatórios e das plaquetas durante o internamento. (eixo do x – dia de internamento; eixo y primário – TT em ºC, Leucócitos séricos em células x 103/mm3, Procalcitonina, PCR em unidades S.I.; eixo secundário – Plaquetas em células x 103/mm3)
Linha de Tempo Infecciologia UCI MAC
An
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s
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Gráfico 3: Variação da CK, proacelerina, glicémia, fibrinogénio, amilase e lipase ao longo do internamento. (eixo do x – dia de internamento; eixo y primário – CK, Glicémia, Proacelerina, Fibrinogénio em unidades S.I.; eixo secundário – Amilase, Lipase em unidades S.I.)
Linha de Tempo Infecciologia UCI MAC
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Gráfico 4: Variação dos valores séricos bilirrubina (total, conjugada) e creatinina durante o internamento. (eixo do x – dia de internamento; eixo y primário – Bil. T, Bil. Conj. em unidades S.I.; eixo secundário – Creatinina em unidades S.I.)
Linha de Tempo Infecciologia UCI MAC
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