Doença de Chagas: 100 anos após a sua descoberta. A revisão sistemática

Abstrato

Embora a doença de Chagas só tenha sido descoberta em 1909, começou há milhões de anos como uma doença enzoótica entre os animais selvagens. Sua transmissão para o homem começou acidentalmente como uma antropozoonose quando a humanidade invadiu ecótopos silvestres. A doença de Chagas endêmica se estabeleceu como uma zoonose nos últimos 200-300 anos, através do desmatamento para a agricultura e a criação de gado e adaptação de triatomíneos de moradias e para os seres humanos e animais domésticos como fontes de alimento. Quando o T. cruzi é transmitido ao homem, invade o sistema e aloja no músculo cardíaco e tecido, o sistema digestivo e células fagocíticas corrente sanguínea e linfática. Através deste, que provoca lesões inflamatórias e uma resposta imune, particularmente mediada por linfócitos T CD4 +, CD8 +, IL2 e IL4, com a célula de neurónio e destruição e fibrose. Estes processos conduzem a um bloqueio do sistema condutor do coração, arritmias, insuficiência cardíaca, dilatação e aperistalse de vísceras ocas, especialmente do esófago e dois pontos. A doença de Chagas é caracterizada por uma fase aguda, com ou sem sintomas, com (ou mais frequentemente sem) de T. cruzi sinais de penetração (inóculos-tionchagomaor Roman), febre, adenomegalia, hepatoesplendomegalia e parasitemia patente, e uma fase crônica: indeterminado (assintomática, com eletrocardiograma normal e coração, esôfago e cólon raios X) ou cardíaca, digestiva ou formas cardíacas / digestivo. Há uma grande variação regional na morbidade causada pela doença de Chagas: formas cardíacas ou digestivas graves podem ocorrer em 10-50%, e indeterminar as formas nos restantes casos, assintomáticos. As características epidemiológicas e controle da doença de Chagas variam de acordo com as condições ecológicas de cada país e as políticas de saúde.

1 – Introdução

A descoberta da tripanossomíase americana por Carlos Chagas (1909) foi uma das descobertas mais bem-sucedida e completa em toda a história da medicina tropical. Carlos Chagas não apenas descobriu uma nova doença humana. Ele em primeiro lugar descobriu um novo parasita e seu vetor, e descobriu que os gatos eram o reservatório doméstico, levando a infecção humana. Ele, então, descobriu o ciclo silvestre da infecção entre os tatus (Dasypus nomvemcinctus) que vivem na mesma toca como infectado Panstrongylus gemiculatus (Chagas, 1912) e, posteriormente, o ciclo entre macacos da espécie Saimiri sciureus na Amazônia brasileira (Chagas, 1924).

Logo após a descoberta de Chritidias no intestino de Conorrhinus, Chagas realizou uma série de experimentos em animais de laboratório (cobaias, cães e macacos) e estudou o ciclo evolutivo do T. cruzi em Panstrongylus megistus, cobrindo assim todo o ciclo evolutiva em vertebrados e invertebrados. Ele também estudou as fases aguda e crônica da doença e de sua patogênese (Chagas, 1916a, b; Chagas e Villela, 1922).

A história natural da doença de Chagas começou há milhões de anos como uma doença enzoótica entre os animais selvagens, e isso ainda persiste em áreas enzoótica, como a região amazônica. Quando a humanidade se aventurou nos ecótopos naturais da infecção, que começou a ser transmitido acidentalmente para os seres humanos como uma antropozoonose. Devido ao extenso desmatamento para agricultura e a criação de gado nos últimos 200-300 anos na América Latina, triatomíneos que ficaram sem suas fontes de alimentos, devido à remoção de animais selvagens começaram a colonizar áreas circundantes habitações humanas, e as próprias habitações. Eles se adaptaram a este novo nicho, incluindo alimentando-se do sangue de humanos e animais domésticos. FIG. 1 mostra os ciclos domésticos e silvestres da doença de Chagas descoberto por Carlos Chagas (1909-1912).

Triatomíneos, seus reservatórios e vetores têm existido na natureza por milhões de anos. Os tripanossomas primitivos eram parasitas monogenéticas de insetos que não sugam sangue. Quando os insetos adquiriram o hábito de chupar sangue, tripanossomas sofreu mudanças morfológicas e funcionais, desenvolvimento de um flagelo e uma membrana ondulante para a circulação no sangue verte-Brates (Hoare, 1972). Triatomíneos foram conhecidos desde o século XVI (Quaresma e Wygodzinsky, 1979), mas a sua adaptação de habitações é mais recente. Embora a infecção humana tenha sido conhecido a partir de múmias que estão 4000-9000 anos (Guhl et al, 1999;.. Afderheide et al, 2004), a doença de Chagas endêmica começou através do desmatamento causado pela ação humana ao longo das últimos dois a três séculos (Coura, 2007; Coura e Dias, 2009). Estima-se que existem 15-17000000 pessoas infectadas por T. cruzi na América Latina e 90-100.000.000 estão expostos à infecção, embora as estimativas mais otimistas tenham sido feitas mais recentemente (Salvatella, 2007; Moncayo e Silveira 2007).

2 - Determinantes da infecção chagásica

Infecção chagásica, inicialmente uma doença enzoótica selvagem, foi transformado em uma antropozoonose quando, através da ação predatória de ocupar espaço físico, o homem invadiu ecótopos silvestres e reduziu as florestas, removendo assim os animais selvagens. Habitações e alpendres que foram construídos provou ser fácil de triatomíneos se adaptarem, e eles começaram a usar essas habitações

inabitadas como sua fonte de alimento, estabelecendo três ciclos intercomunicantes: o ciclo silvestre, o ciclo peridomésticas e ciclo doméstico.

Alguns animais selvagens, como o gambá (Didelphis marsupialis), um dos mais antigos reservatórios conhecidos de T. cruzi, pode ter um papel importante na epidemiologia de infecções de Chagas, uma vez que eles se movem entre os ambientes selvagens e peridomicílio e mesmo entre ambientes domésticos em busca de alimento. Foi demonstrado que estes animais não só são portadores de formas tripomastigota de T. cruzi na corrente sanguínea, mas também podem abrigar e eliminar o parasita em todas as suas formas através de suas glândulas de “perfume”(Deane et al., 1984). Por outro lado, os animais domésticos, tais como cães e gatos, podem invadir o ambiente selvagem para caçar, e eles podem ser infectados oralmente e trazer a infecção para os ambientes domésticos e peridomestico.

A adaptação de triatomíneos a habitações humanas e a circulação de T. cruzi entre elas e os animais selvagens e domésticos são certamente os mais importantes determinantes para o estabelecimento de infecção humana. Embora tenha havido especulação sobre a possibilidade de que uma transformação genética pode ter causado esta adaptação, ao que parece, principalmente devido à busca por triatomíneos para uma nova fonte de alimentação, quando a fonte original é diminuída. Forattini (1980) demonstraram claramente esta adaptação através da introdução de galinheiros em vários ecótopos fora do ambiente doméstico.

Os mecanismos para a adaptação de triatomíneos silvestres a ambientes domésticos e peridomiciliares permanecem pouco claro. No entanto, um mecanismo de acasos parece caber muito bem: triatomíneos silvestres seriam trazidos para áreas domésticas e peridomésticas passivamente, em conjunto com a construção de madeira, lenha e folhas de palmeira para os telhados das casas e alpendres, ou seriam atraídos pela luz. Junto com isso, pode ter havido um mecanismo de necessidade, por causa da invasão humana de ecótopos silvestres, o que levou à derrubada das florestas, construção de moradias e remoção de animais selvagens (Aragão, 1983). Através destes eventos, triatomíneos foram forçados a procurar "nichos artificiais" em áreas internas e peridomicílio, a fim de encontrar fontes alternativas de alimentos entre os seres humanos e animais domésticos (Coura, 2007). Algumas espécies, como o Triatoma infestans, são hoje em dia completamente adaptados a viver em áreas internas, exceto em Bolívia. Outras espécies, como P. megistus, Triatoma brasiliensis, T. sordida e T. pseudomaculata no Brasil, são onipresentes e pode ser animais silvestres, domésticos ou semi- interno.

Para infecção chagásica humana ocorrer em condições naturais, contato entre triatomas e humanos infectados, em primeiro lugar tem que ocorrer. Após isso, o resultado depende de uma série de variáveis que regulam as possibilidades de infecção. Entre estes estão a taxa de infecção de triatomíneos por T. cruzi, o tempo

decorrido entre a picada e defecação, o número de evacuações, e durante esta quantidade de intervalo de tempo, o número de parasitas eliminados, a percentagem de formas infectantes e à sua capacidade de penetração, a intensidade do prurido durante a “picada” (não sabia qual a melhor palavra pra usar aqui), e assim por diante.

Algumas espécies, como T. rubrofasciata, apesar de ser considerado como caseiro, vivem mais longe dos seres humanos, em espaços de telhado e porões, e se alimentam principalmente de animais domésticos, especialmente ratos, e apenas ocasionalmente em seres humanos. Por outro lado, as outras espécies de triatomíneos são altamente antropofílicas e vivem em estreita proximidade, por exemplo, em quartos. As taxas de infecção natural de triatomíneos por T. cruzi variam enormemente entre as espécies e de acordo com sua proximidade de contato com os reservatórios do parasita. Entre a maioria das triatomas domésticos, não mais de 5% são infectados.

Em relação ao intervalo de tempo entre a picada e a evacuação, há também uma grande variação de acordo com a espécie, sexo e estágio evolutivo do inseto. Nas primeiras avaliações sobre triatomíneos Norte-americano e sul-americano (Wood, 1951; Dias, 1956,. Zeledón et al, 1977), observou-se que a percentagem de R. prolixus evacuada logo após ou durante a aspiração variou entre 40% e 62,5%, com Triatoma infestans, foi entre 10% e 54,4%, com R. neglectus, 12-50%, com P. megistus, foi de zero entre os homens e até 40% entre as mulheres, com T. sordida, ele era zero entre ninfas e 23,1% entre os adultos do sexo masculino, e finalmente, com T. vitticeps, não ninfas evacuados durante ou logo após o alimentação.

Em um estudo experimental interessante realizado em nosso laboratório (Borges-Pereira et al., 1988) sobre evacuações durante alimentação entre oito espécies de triatomíneos infectados com o T. cruzi, observou-se que o número médio de parasitas por evacuação era de 140. Para P. megistus, a porcentagem de evacuações positivos foi 55,1%, com uma média de 232 parasitas, por R. prolixus, 52,9% com 128 parasitas, pois T. vitticeps, 47,1% com 76 parasitas, por T. infestans, 44,4%, com uma média de 106 parasitas, e para T. sordida e T. pseudomaculata, 29,4% com meio de 98 e 51, respectivamente parasitas. Isto indicaria alta eficiência vetor para P. megistus, R. neglectus, R. prolixus e T. infestans, com menor eficiência para o outro espécies estudadas.

Em um minucioso estudo experimental completo e detalhado para o melhor inseto para xenodiagnóstico, entre nove espécies de triatomíneos, observou-se que P. megistus foi a mais eficiente para este teste. Nele também foi observado que houve diferenças importantes entre as porcentagens de forma de T. cruzi nos intestinos de triatomíneos de diferentes espécies (Szumlewicz e Muller, 1979, 1982, 1987).

Por outro lado, foi demonstrado (Soares e Marsden, 1986) que o T. cruzi, era capaz de penetrar através da picada localização em apenas 24% dos animais (ratinhos).

Finalmente, pode concluir-se que as possibilidades de infecção natural dos seres humanos por T. cruzi não seria muito alta, se não fosse de comprimento e um contato intenso com triatomíneos infectados. Ao longo da vida, centenas de oportunidades de infecção podem acumular-se e, entre estes, qualquer um deles pode provocar a infecção.

Outros mecanismos de infecção, tais como transfusão de sangue e a ingestão de material contaminado, incluindo leite materno e de laboratório de infecção acidental, não serão discutidos aqui, devido a limitações de espaço.

3. Determinantes da doença de Chagas e sua patogênese

Os determinantes da doença de Chagas são: a quantidade de parasitas na infecção inicial, as formas infectantes no inicio da inoculação (número de tripomastigotas), a linhagem inoculada do Tripanossoma cruzi (I, II, Z3 ou híbrido I/Z3, reclassificado como hoje TCI-TcVI); as reinfecções, a qualidade das estirpes e clones (biodemas), os receptores clonal-histotropic específicos do hospedeiro e da resposta do paciente imune inicial.

Os parasitas depositados sobre a pele com injúria ou sobre a mucosa vão estimular uma reação inflamatória local com uma resposta linforeticular (chagoma de inoculação ou sinal de Romaña). A circulação dos trypomastigotas são absorvidos por macrófagos e transportados passando pelo fígado, baço, gânglios linfáticos, esqueleto e os músculos do coração formando ninhos de amastigotas.

Com o rompimento dos pseudocistos no miocárdio ocorrerá uma miocardite aguda. Esta é mediada por linfócitos TCD4, TCD8 e interleucinas (especialmente IL2 e IL4). A reação inflamatória leva à destruição das células, músculos e neurônios e é mantida pela presença do T. cruzi, fragmentos dele próprio e DNA do parasita. O processo de inflamação se da com uma reação de hipersensibilidade tardia a dilatação da microcirculação e fibrose, induzindo assim Cardiomiopatia dilatada crônica, arritmias, dysperistalsis, megaesôfago e megacólon.

A FIG. 2 mostra os trypomastigotas circulantes: (a) de pseudoquistos amastigotas (b), fibrose, hipertrofia e dilatação do miocárdio (c)com trombos no vértice (d)na doença cardíaca crónica de Chagas.

Três aspectos da apresentação da doença de Chagas precisa ser discutidos aqui: a fase aguda ou inicial, a fase crônica com suas formas indeterminadas cardíacas e digestivas, e a forma congênita que apresenta características particulares.

Entre os determinantes da doença de Chagas a seguir deve ser enfatizado a carga de T. cruzi na infecção inicial, a oportunidade para reinfecções, as características biológicas da infecção por cepas e clones, seu histotropismo particular e os hospedeiros respondem aos níveis humorais e de células.

A carga de T. cruzi na infecção inicial se acredita ser um fator de grande importância no desenvolvimento da doença de Chagas. Estudos experimentais têm demonstrado que esta carga é geralmente baixa. Em um destes estudos experimentais, observou-se que a gama média de entre 51 e 276 T. cruzi espécimes por evacuação entre as oito espécies de triatomíneos infectados.

No entanto, tem havido casos específicos de evacuações, com mais do que 1500 parasitas. Mesmo assim, os inóculos naturais de T.cruzi são infinitamente menores do que os inóculos utilizados experimentalmente entre animais de laboratório, que atingem 10.000 ou mais parasitas para um único rato.

A grande maioria dos casos de forma aguda ou inicial da doença de Chagas no Brasil são assintomáticos ou oligossintomaticos, possivelmente devido ao baixo inoculo e/ou a resposta imune humoral (Fig. 3). Em 510 casos crônicos de vários estados do Brasil que veremos a seguir nos últimos 30 anos (Fig. 4) Verificou-se que menos de 1 % tinham história de fase aguda (Couraetal., 1983). Um estudo de acompanhamento de 544 pessoas expostas à infecção natural por T. Cruzi por 16 mesess mostrou que 14 (2,57%) estavam infectados, dos quais apenas um terço apresentavam sintomas compatíveis com a fase aguda da doença (Teixeira, 1977). Por outro lado, um estudo com quase três décadas de acompanhamento de casos conhecidos de ter tido uma fase aguda, em Bambuí, Brasil, mostrou que os casos crônicos mais graves originados de casos com graves com uma unica fase. Diante disto, pode-se inferir que a inoculação inicial e/ou estirpe infectante ofT.cruzi teve uma importante influência na evolução da doença (Dias, 1982). A reinfecção por T. cruzi é acreditado ser raro devido à concomitante imunidade induzida pela infecção primária, mas possui foi demonstrado experimentalmente, bem como em casos em humanos. Um grande estudo sobre a influência da exposição à reinfecção na evo-lução da doença de Chagas incluídas na descrição de um caso de re-infecção crónica comprovado que progrediram para morte durante uma fase aguda (Macedo, 1976). As características biológicas das cepas e clones de T. cruzi, especialmente a sua histotropismo, certamente têm um papel importante como determinante da doença de Chagas e da sua forma clínica. Diferentes cepas de T. cruzi foram agrupados de acordo com suas características biológicas e tropismo celular em camundongos, caracterizando, assim, três grupos (Andrade, 1976). Em outro estudo, observou-se experimentalmente que os clones da

mesma estirpe produziu lesões de intensidade diferente (Postanetal., 1983). Num estudo sob sua orientação, observou-se que houve uma falta de correlação entre os achados histopatológicos experimentais entre os camundongos infectados com 17 diferentes cepas de T. cruzi isoladas de pacientes com formas clínicas diferentes da doença de Chagas humana (Schlemper et al., 1983). Dois mecanismos patogênicos são conhecidos por infecção pelo T.cruzi: o primeiro, descrito em 1911 por Gaspar Vianna, consiste em uma reação inflamatória local, com necrose, destruição tecidual e cicatrização com fibrose, o segundo, que é mais complexo de entender e provar, é a imunológica mecanismo ou mecanismos (Andrade, 1999; . Teixeiraetal , 1975). Contudo, esta auto- imunidade não é suficiente para explicar toda a patogênese da doença de Chagas (Tarleton, 2003). A sensibilização de linfócitos TCD4 + e TCD8 + linfócitos do T.cruzi com as fantimy células developmento cardiais, associados à migração de macrófagos e ativação e liberação de fatores de agregação de placas, induzindo doença miocardica crônica de Chagas crônica e lesões isquêmicas do miocárdio, respectivamente, podem explicar os resultados em casos de cardiopatia chagásica crônica (Higushi , 1999). Por outro lado, a destruição neuronal no coração, o esófago, cólon e outras vísceras ocas podem ser explicados tanto pelos fenômenos inflamatórios diretos e por mecanismos imunológicos, resultando em cardiomiopatia, megaesôfago, megacólon e outros "megas" que ocorrem em casos de doença de Chagas (Andrade, 2000; Köberle, 1961, Prata, 2001; Teixeira et al, 2006a, b).

As lesões da fase aguda da doença são caracterizados pela presença de reações inflamatórias localizadas, com predominância de células mononucleares no focos de ruptura Pseudocisto, ocasionalmente, com a formação de granulomas localizados, especialmente no músculo e no tecido do coração. Em certos casos, pode haver hiperplasia linforreticular entre os gânglios linfáticos, fígado e baço e na presença de macrófagos invadidos por células de parasitas. Em outros casos, ou concomitantemente, pode haver miocardite difusa aguda com edema intersticial, a hipertrofia das fibras miocárdicas e dilatação das cavidades cardíacas. A destruição de neurônios cardíacos e plexo mioentérico, com redução de neurônio, começa na fase aguda e continua sobre a fase crônica da doença (Köberle, 1961, Andrade e Andrade, 1966; Lopes e Chapadeiro, 1997).

Durante a fase crónica indeterminada (assintomática), não existe praticamente nenhuma tradução anatomopatológico, exceto para ocasional isolado focos inflamatórios no coração e limitada redução dos neurônios cardíacos e plexo mientérico, que são insuficientes para produzir manifestações clínicas (Andrade et al, 1997.; Dias e Macedo,2005). No entanto, na forma cardíaca da fase crônica, fibrose do miocárdio extenso, a destruição do sistema de condução e grande redução de neurônios cardíacos podem ser vistos. É interessante notar que, nestes casos, ocasionalmente, apresentam focos isolados de reação inflamatória aguda, como se a reativação do processo estavam ocorrendo. Entre os casos de cardiomiopatia

chagásica crônica, há frequentemente achados de hipertrofia das fibras miocárdicas e dilatação das cavidades com a presença de trombos, fibrose e afinamento do ápice do ventrículo, principalmente no ventrículo esquerdo. Estas são algumas vezes caracterizados como verdadeiros aneurismas apicais, e quase sempre revestidos internamente com coágulos sanguíneos organizados. Além disso, na fase crônica, uma grande redução nos neurônios do plexo mioentérico é freqüentemente encontrado, principalmente no esôfago e no cólon, levando a dysperistalsis e dilatação desses órgãos, caracterizada por megaesôfago, megacólon e outros "megas" de vísceras ocas, tais como a bexiga, a uretra, a vesícula biliar e outros tipos menos frequentes (Köberle, 1961; Andrade, 2000, 2005).

A forma congênita da doença de Chagas parece ocorrer exclusivamente entre as mulheres grávidas que têm uma lesão em sua placenta que favorece a penetração do T. cruzi aos vilo corial. Formas amastigotas se multiplicam neste local, em células de Hofbauer, e posteriormente invadem a circulação fetal (Bittencourt, 1963; Carlier e Torrico, 2005).

4 - FASES E FORMAS CLÍNICAS DA DOENÇA DE CHAGAS

A doença de chagas apresenta uma fase inicial ou aguda com parasitemia patente visto em exames de sangue diretos. Na maioria dos casos,é assintomática. Os casos sintomáticos pode mostrar ponto de entradasinais (chagoma de inoculação ou sinal Roma ~ do na), febre, generalizadas adenopatia, edema, hepatoesplenomegalia, miocardite andmeningoencephalitis em casos graves. Esta fase é seguida por uma crónica que geralmente se apresenta como uma forma indeterminada (assintomática, com eletrocardiograma normal e radiografias normais no coração, esôfago e cólon). Isso pode evoluir para um cardíaco ou digestãotiva (megaesôfago ormegacolon) forma, ou até mesmo uma associação de as formas cardíacas e digestivas. O chamado formthat congênita earliermay wasmentioned também ocorrem, quer através transplacenta transmissão de tal ou pelo canal do parto durante o parto, o que pode resultar em lesões de aborto, prematuridade ou órgão no feto. Em casos com imunossupressão, pode haver reativação aguda da infecção crônica, produzindo assim diffusemyocarditis(miocardite difusa?), lesões do sistema nervoso central e encefalite grave.

Na fase crônica, a infecção Chagas pode apresentar uma forma indeterminada. Neste, de acordo com a área geográfica, cerca de 40% ou 50-90% dos indivíduos infectados permanecem completamente assintomáticos e exame radiológico normal do coração, esôfago e cólon e eletrocardiogramas sem anormalidades. Embora esses pacientes sejam assintomáticos, eles apresentam reações sorológicas positivas para

infecção chagásica, e xenodiagnóstico e PCR pode ser repetidamente positivo para um grande próparte themover( por?) um período de anos, mostrando assim um verdadeiro equilíbrio entre parasita e hospedeiro. A forma cardíaca crônica é a mais significativa manifestação da doença de Chagas, por sua freqüência e gravidade. Ele geralmente aparece entre as segunda e quarta décadas de vida, 5-15 anos após a infecção inicial. Os sinais e sintomas da cardiomiopatia chagásica crônica é devido a arritmia, o coração falhar, atrioventricular e ramo de blocos e tromboembolismo. Em nossa primeira série de 100 casos (Coura, 1965), encontramos a seguintes manifestações: dispnéia esforço em 65%, palpitações em 54%, extrasystoles em 51%, sopro sistólico no ápice em 47%, vertigem e/ou desmaios em 37%, edema de membros inferiores em 35%, dor precordial em 37%, o desenvolvimento do foco secondheart soundat thepulmonaryem 24%, hepatomegalia em 19%, o desenvolvimento da primeira bulha no foco mitral em 18%, 17%, em bradicardia, taquicardia, em 15%, bulha hipofonese em 10%, ritmo de galope em 6%, anasarca em 6% e 5% em convulsões. FIG. 5 mostra um caso crônico de Chagas cardiomiopatia com aumento do coração visto no raio- X e direita agrupar bloco com bloco anterior esquerdo (bloco fascicular no ECG) . Na forma de doença crónica digestivo, as manifestações clínicas no homem são devido a dysperistalsis do esófago e do cólon causada pela destruição dos plexos themyenteric(entéricos), levando à consequente megaesôfago e megacólon. Apesar de casos isolados de auto-desordens do esófago foram descritos na fase aguda da doença, a maioria das themoccur(delas ocorrem) durante a fase crônica quando dysperistalsis e cardioespasmo são acompanhados por alargaring(alargamento?) do esôfago.

5 - Evolução e prognóstico da doença de Chagas

O prognóstico para a doença de Chagas depende da forma clínica e das complicações durante a sua evolução. Durante a fase aguda, vai depender da idade do paciente e da intensidade e localização das lesões. Em geral, na fase aguda é muito grave entre crianças menores de 2 anos de idade, e é quase sempre fatal entre aqueles com miocardite , insuficiência cardíaca e meningoencefalite. O prognóstico também pode ser muito pobre em casos da forma congênita, conduzindo assim não só ao aborto e prematuridade, mas também lesões orgânicas no sistema nervoso fígado, baço, coração e central, com seqüelas neurológicas e deficiência mental. Muitos casos podem ser assintomáticos e permanecem na forma indeterminada. Na forma crônica cardíaca, o prognóstico varia consideravelmente de caso para caso. Pacientes com lesões mínimas, como direito bloqueio de ramo sozinho, ou auricular ou extra-sístoles ventriculares unifocal, tendem a manter-se estável e mais sobreviver por longos períodos e muitas vezes morrem devido a outras causas. Pacientes com arritmias

complexas, extra-sístoles multifocais, taquicardia paroxística, fibrilação auricular, bloqueio AV de terceiro grau ou insuficiência cardíaca têm um prognostico muito pobre. Um terceiro grupo de pacientes com ligeiramente aumentada coração manifestações área, eletrocardiógrafo mutabilidade e clínico tem um prognóstico incerto (Nogueira e Coura, 1990; . Rassi -Jr et al , 2005) .

Estudos realizados pelo nosso grupo (Abreu, 1977; Borges –Pereira et al, 1985; . Coura et al, 1985, 1999) em áreas rurais de Minas Gerais. Brasil têm mostrado que a mortalidade por cardiopatia chagásica aumenta progressivamente de 30 e 59 anos de idade. Nestes estudos, mostrou-se que a mortalidade por cardiopatia chagásica foi, respectivamente, 8,9% entre os pacientes acompanhados por seis anos e 17% entre um grupo acompanhado por 10 anos. Observou-se também que a morte súbita ocorreu em dois terços dos casos e que o outro um terço morreu de insuficiência cardíaca. O prognóstico para as formas digestivas e indeterminado é geralmente boa, exceto entre casos das formas digestivas com complicações (câncer de esôfago, obstrução com torção e necrose de dois pontos). Nenhum dos casos das formas digestivas e indeterminada que observamos para 6 ou 10 anos evoluíram para óbito (Coura e Borges -Pereira , 1984; Coura et ai , 1985 ,. . Borges Pereira et al , 1985). FIG. 7a- c mostra a evolução da morbidade e mortalidade na doença de Chagas crônica cardiomiopatia, um estudo caso-controle.

6. Características epidemiológicas e conhecimento necessário para a doença de Chagas

As características epidemiológicas da doença de Chagas podem ser agrupadas em cinco conjuntos de países, de acordo com ciclos de transmissão, vetores e programas de controle de transfusão (Dias e Coura, 1997; Carlier et al , 2002; . Dias e Macedo, 2005; Schmunis, 2007; Coura e Dias, 2009). Grupo I, que inclui Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Equador, Honduras, Paraguai, Peru, Uruguai e Venezuela, é caracterizado por ciclos nacionais e peridomésticas com zonas de alta prevalência de infeção humana; predominância de cardiomiopatia chagásica crônica; ausência ou raridade da forma do aparelho digestivo forma no norte da linha equatorial; ciclos silvestres importantes em vários ambientes naturais, incluindo o T. infestans em áreas restritas na Bolívia; vetor e programas de controle de transfusões na maioria dos países, com as perspectivas para a eliminação de T. infestans (já alcançado no Brasil, Chile e Uruguai) e Rhodnius prolixus, que são eminentemente espécies domesticadas. Grupo II, que inclui a Colômbia, Costa Rica e México, caracteriza-se por ciclos nacionais e peridomésticas, com a presença de cardiopatia chagásica crônica; ocorrências de doadores infectados, detecção de ciclos silvestres e falta ou apenas programas de

controle incipientes. Grupo III, que inclui El Salvador, Guatemala, Nicarágua e Panamá, apresenta ciclos doméstico, peridomiciliares e silvestres, com pouca informação clínica sobre casos humanos, e os começos de ações de controle na Guatemala e Nicarágua. Grupo IV, que inclui as Antilhas, Bahamas Belize, Cuba, Estados Unidos, Guiana, Guiana Francesa, Haiti, Jamaica e Suriname, apresenta ciclos silvestres com raros casos de autóctone casos humanos e pouca informação clínica; numerosos imigrantes infectados nos Estados Unidos, e uma ausência de programas de controle, com a exceção de início de controlo de banco de sangue nos Estados Unidos, onde casos de transmissão transfusional já foram descritas.

Um novo problema epidemiológico, econômico, social e político foram criados com a internacionalização da doença de Chagas devido à migração legal e ilegal dos países endêmicos da América Latina para países não endêmicos na América do Norte, Europa, Ásia e Oceania, em particular os Estados Unidos, Canadá, Espanha, França, Suíça, Japão, países emergentes da Ásia e da Austrália (Schmuniz, 2007). Estes países formam o Grupo V, na referido classificação. Essas migrações têm criado novos dados epidemiológicos e problemas de saúde pública para os países que receberam os migrantes infectados. Esses problemas incluem riscos de transfusão e transmissão congénita, bem como a necessidade de tratamento médico para os pacientes chagásicos e controles adicionais sobre bancos de sangue em países com pouca experiência sobre o assunto. Por outro lado, além dos aspectos médicos, sociais e econômicos, o problema política com relação ao controle de migração foi criado, uma vez que imigração é muitas vezes necessária para proporcionar o trabalho em países mais desenvolvido.

De acordo com Coura (2007), os dez requisitos para o conhecimento da doença de Chagas no presente são os seguintes: (1) para esclarecer a patogênese e os seus padrões evolutivos, (2), para desenvolver um medicamento eficaz para o fases aguda e crônica da doença, (3) para encontrar uma teste específico e rápido para o diagnóstico de T. cruzi I, II, Z3 e infecções híbridos, recentemente reclassificados como TCI para TcVI; (4) para padronizar as técnicas para o diagnóstico serológico e verificação de cura, (5) para comparar a morbidade induzida pelas diferentes linhagens de infecções por T. cruzi, (6) para estudar a metaciclogênese de diferentes cepas de T. cruzi; (7) para analisar o risco de triatomíneos silvestres tornarem-se adaptados as habitações do ser humano; (8) para avaliar a morbidade da doença de Chagas na região amazônica; (9) para estabelecer um programa de vigilância e controle para a região amazônica, e (10) para priorizar o controle sobre a doença de Chagas na América Latina e sobre a sua transmissão por imigrantes em países não endêmicos.