DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA

Dra Edla Polsinelli Bedin

Serviço de Gastro-Hepatologia

Doença Hepática AlcoólicaIntrodução

2 bilhões de pessoas /ano consomem bebidas alcoólicas

morrem 2 a 2,5 milhões de pessoas / ano devido uso de álcool (IEA, CH, violência e colisões de automóveis).

Em 2003 : 44% dos óbitos por DHANo mundo: custo estimado do consumo nocivo

/ano: 0,6% a 2% do PIB global (CISA =Centro de Informações de Saúde e álcool)

*OMS**CEBRID (Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas

Psicotrópicas) / UNIFESP

15% da população mundial é dependente de álcool

24 milhões de pessoas no Brasil

67.500 pessoas em São José do Rio Preto

Doença Hepática Alcoólica


ALCOOLISMOTolerância: estado de adaptação; o aumento

na ingestão de álcool é necessário para produzir o efeito desejado

Dependência Física: síndrome na retirada do álcool, que melhora com o álcool ou outras drogas

Perda de controle: uma vez que inicia o consumo, não consegue controlar a quantidade

Vício: medo de abstinência que leva à recidiva


ALCOOLISMOquestionários padronizados e validados

CAGE – para abuso de álcool / screeningAUDIT-C – para abuso e dependência do álcool

CAGE 2 ou mais: sensibilidade 70-96% e especificidade 91-99%

C = cut; A= annoyed; G=guilty; E=eye

Já sentiu necessidade de cortar a bebida? Já se sentiu constrangido por críticas ao seu etilismo? Já se sentiu culpado por beber? Já bebeu pela manhã para sentir-se melhor?

Pelo menos uma resposta positiva = indica problemas com o álcool com alta sensibilidade e especificidade

2 + = maioria alcoolista4 + = 50% alcoolista


ALCOOLISMOQuestionário AUDIT-C / OMS

10 questões Identificação de etilistas “pesados” antes da dependência≥ 8 H > 60 anos = +≥ 4 M, adolescentes, H < 60 anos = + Sensibilidade 51 a 97% Especificidade 78 a 96%

Pelo menos uma resposta positiva = indica alcoolismo ativo ou dependência

14 ou mais doses por semana = indica etilismo pesado ou dependência

Doença Hepática AlcoólicaLesões Extra-hepáticas em Etilistas Crônicos

Doença Hepática AlcoólicaLesões Extra-hepáticas em Etilistas Crônicos

Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool

SNCSNCRinsRins CoraçãoCoração

Trato gastrointestinal

Trato gastrointestinalFígadoFígado

CoraçãoCoração

“caloria vazia”“caloria vazia”

SNCSNCDesnutriçãoDesnutrição

EtanolEtanol

Toxicidade DiretaToxicidade Direta


Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMetabolismo Hepático do Álcool

Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMetabolismo Hepático do Álcool

Fluido extravascular

Fluido extravascular

IngestãoIngestão

Metabolismo 90-95%

Metabolismo 90-95%

Excreção 2-10%

Excreção 2-10%

AbsorçãoAbsorção

SangueSangue 25%25%

75%75%Difusão Passiva Simples

Oxidação ADH

CYP2E1


Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMetabolismo Hepático do Álcool no

HEPATÓCITO

Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMetabolismo Hepático do Álcool no

HEPATÓCITOEtanolEtanol

Aldeído AcéticoAldeído Acético

ADHADHMEOSMEOS NAD+NAD+

NADHNADH

NADPHNADPH

NADP+NADP+

O2-O2-

Aldeído-oxidaseXantina-oxidaseAldeído-oxidaseXantina-oxidase NAD+NAD+

ALDHALDHO2

-O2-

NADHNADHAcetatoAcetato

Síntese de ácidos graxos


10 a 15% 90 a 85%

CITOSOLHEPÁTICO

MITOCONDRIA

Retículo endoplasmático

Efeitos do Aldeído acético na lesão hepáticaEfeitos do Aldeído acético na lesão hepática

Aumenta a peroxidação lipídica

Liga-se a membranas plasmáticas

Lesa mitocôndrias

Inibe o reparo nuclear

Altera a função microtubular

Forma complexos com

proteínas

Ativa complemento

Estimula a formação de

superóxido

Aumenta a síntese de

colágeno

Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaEsteatose

Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaEsteatose

SínteseSíntese

DietaDieta

Ácidos graxosÁcidos graxos

Tecido adiposoTecido adiposo

OxidaçãoOxidação

Função mitocondrial alterada

Função mitocondrial alterada

EsteatoseEsteatoseTriglicéridesTriglicérides

NADH NADH

XX



Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMecanismo da Peroxidação Lipídica

Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMecanismo da Peroxidação Lipídica

Peroxidação lipídicaPeroxidação lipídica

NeutrófilosNeutrófilos CYP2E1CYP2E1 Aldeído e xantina oxidase

Aldeído e xantina oxidase

FeFe

Disfunção mitocondrialDisfunção

mitocondrial

ESTEATOSEESTEATOSE

Depleção de antioxidantes(Vit. A, E)

Depleção de antioxidantes(Vit. A, E)

Células de

Kupffer

Células de

Kupffer

FibroseFibroseEstresse oxidativo

(O2-)

Estresse oxidativo

(O2-)

Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMecanismos Imunes e Inflamatórios

Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMecanismos Imunes e Inflamatórios

EtanolEtanol

neoAg (?)neoAg (?)

EndotoxinaEndotoxina

Aumento da permeabilidade

intestinal

Aumento da permeabilidade

intestinal

Peroxidação lipídica

Peroxidação lipídica

Aldeído AcéticoAldeído Acético

FibroseFibrose

InflamaçãoInflamação

IL6TNFIL6

TNF

TNFIL8

TNFIL8

FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVER DHA:

Diretos:Diretos:Quantidade de álcool ingerida : H 40gr M 20gr / diaH 40gr M 20gr / diaContinuidadetempo de ingesta :

Hepatite alcoólica = 5 anos

Cirrose Hepática = 10 anos

Indiretos:Indiretos: Sexo feminino Desnutrição Associações: VHC, VHB, Ferro, obesidade Substâncias hepatotóxicas em bebidas alcoólicas Fator genético

Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaFases da Doença Alcoólica Hepática

Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaFases da Doença Alcoólica Hepática

CirroseCirrose

EsteatoseEsteatose

SaudávelSaudável

HepatiteHepatite


10 a 20%

10 a 35%

50 a 55%

Lesões Hepáticas pelo Álcool ESTEATOSE após 3 a 7 dias de consumo etílico ASSINTOMATICA E REVERSÍVEL Macrovesicular Zona centro-lobular HEPATITE ALCOÓLICA: Evolui para cirrose até em 50% Histologia: balonização de hepatócitos

necrose

infiltrado inflamatório (neutrófilos)

fibrose pericelular e perivenular CIRROSE HCC: 5 a 10% dos que têm CH

Progressão de esteatose alcoólica para fibrose e cirroseFatores preditivos

Manutenção do álcool / Quantidade ingeridaEsteatose macro e microvesicularMegamitocôndriaGênero femininoGrau da esteatose na primeira biópsiaFibrose perivenular

Giraud et all., Gastroenterol Clin Biol. 1998 Dec;22(12):997-1002 Teli MR et all.,Determinants of progression to cirrhosis or fibrosis in pure alcoholic fatty liver. Lancet. 1995 Oct 14;346(8981):987-90

Dose do ÁlcoolOMS: consumo aceitável:

H: 3 doses/dia - 15 doses \ semanaM: 2 doses/dia – 10 doses \ semana

1 dose = 8 a 13 gr de etanolHomens e mulheres não devem beber por pelo menos

dois dias na semana. Uma dose: 285 ml de cerveja120 ml de vinho 30 ml de destilado (whisky, vodka, pinga).

(CISA – Centro de Informações de Saúde e Álcool)

Conteúdo de Etanol em Algumas Unidades Alcoólicas

Conteúdo de Etanol em Algumas Unidades Alcoólicas


Neves MM et al. Disc. Gastroenterol. Clin. da EPM. GED 8(1):17-20Neves MM et al. Disc. Gastroenterol. Clin. da EPM. GED 8(1):17-20Neves MM et al. Disc. Gastroenterol. Clin. da EPM. GED 8(1):17-20Neves MM et al. Disc. Gastroenterol. Clin. da EPM. GED 8(1):17-20

Bebida AlcoólicaBebida Alcoólica Unidade (ml)Unidade (ml) Conteúdo de Etanol (g)Conteúdo de Etanol (g)

CachaçaCachaça

dose (50)dose (50)

garrafa (660)garrafa (660)

litro (1000)litro (1000)

17-2017-20

220220

340340

Outros destiladosOutros destilados

(uísque, vodca, etc)(uísque, vodca, etc)

Conhaque, Rum, SteinhagerConhaque, Rum, Steinhager

““Aperitivos” Campari, Martini, Aperitivos” Campari, Martini,

VinhoVinho

dose (50)dose (50)

litro (1000)litro (1000)

dose (50)dose (50)

TaçaTaça

16-1816-18

320320

88

1010

CervejaCerveja

copo (250)copo (250)

lata (350)lata (350)

garrafa (660)garrafa (660)

99

1313

2525

Quantidade \ dia = Dose (ml) x grau x 0,8

100

Graus de bebida:

Cerveja 4 Vinho 12 Uísque 43 Conhaque 40 Rum 40 Pinga 46

Moyses & Minci

Gastroenterologia e Hepatologia

Hepatite AlcoólicaSinais e SintomasHepatite AlcoólicaSinais e Sintomas

Anamnese + Exame Físico

• Leve

– Fadiga, anorexia, hepatomegalia

• Moderada a Grave

– Dor em hipocôndrio direito, icterícia, desnutrição, febre,

ascite, HDA, encefalopatia, neuropatia periférica

• Associada a cirrose

– Subclínica

– Descompensação da hipertensão portal e insuficiência

hepática

Anamnese + Exame Físico

• Leve

– Fadiga, anorexia, hepatomegalia

• Moderada a Grave

– Dor em hipocôndrio direito, icterícia, desnutrição, febre,

ascite, HDA, encefalopatia, neuropatia periférica

• Associada a cirrose

– Subclínica

– Descompensação da hipertensão portal e insuficiência

hepática


Hepatite AlcoólicaExames laboratoriais de 17 pacientes internados na

Enfermaria de Gastroenterologia do H. de Base

Hepatite AlcoólicaExames laboratoriais de 17 pacientes internados na

Enfermaria de Gastroenterologia do H. de Basefev. 99/fev. 2000fev. 99/fev. 2000


ExameExame MédiaMédia VariaçãoVariação

AST (UI)AST (UI) 421421 (18 – 4.500)(18 – 4.500)

ALT (UI)ALT (UI) 174174 (18 – 1.142)(18 – 1.142)

AST / ALTAST / ALT 2,42,4 ––

GGT (UI)GGT (UI) 506,5506,5 (62 – 1.739)(62 – 1.739)

FA (UI)FA (UI) 9393 (26 – 213)(26 – 213)

ALB (g/dl)ALB (g/dl) 3,53,5 (2,1 – 4,9)(2,1 – 4,9)

BIL (mg%)BIL (mg%) 7,57,5 (0,5 – 34,9)(0,5 – 34,9)

VCM (fl)VCM (fl) 101101 (93 – 108,3)(93 – 108,3)

Leuco (mmLeuco (mm33)) 91939193 (3.800 – 22.200)(3.800 – 22.200)

Exames laboratoriais

AST/ALT > 2AST ALT +- 400 UI/ LGGTVCM Leucocitose

Imagem Hepática (USG, TC, RNM)

Biópsia

Doença Hepática AlcoólicaDiagnóstico Laboratorial


• Função discriminante de Madrey (FD)

• > 32 = mau prognóstico

• Índice de mortalidade em 4 sem ≥ 35%

• Função discriminante de Madrey (FD)

• > 32 = mau prognóstico

• Índice de mortalidade em 4 sem ≥ 35%

FD = 4.6 x (TP(s) do paciente – TPcontrole) + BTFD = 4.6 x (TP(s) do paciente – TPcontrole) + BT

Madrey et al. Gastroenterology, 1978Madrey et al. Gastroenterology, 1978


AASLD, Hepatology janeiro 2010

Hepatite AlcoólicaTratamento Medicamentoso

Hepatite AlcoólicaTratamento Medicamentoso


Corticóides:Corticóides:

Prednisolona 40 mg E.V. / dia por 28 dias

Pentoxifilina:Pentoxifilina:

400 mg V.O. 3x/ dia por 28 dias

AASLD, Hepatology janeiro 2010

Cirrose AlcoólicaSinais, sintomas e achados laboratoriaisCirrose AlcoólicaSinais, sintomas e achados laboratoriais

• Fadiga, anorexia, desnutrição

• Ascite, encefalopatia, icterícia

hipertensão portal,

• Hepatomegalia ou fígado

• Coagulopatia, Alb , Bil , AST/ALT > 2

• US - superfície irregular e nodular

• EDA – verizes, gastropatia hipertensiva


DAF – Hepatite alcoólicaDiagnóstico Diferencial

DAF – Hepatite alcoólicaDiagnóstico Diferencial

• Hepatites virais

• Drogas

• Esteatohepatite não alcoólica (superposição?)

– Obesidade

– Diabetes

– Síndrome metabólica

– By-pass gástrico

– Desnutrição


Comorbidades Associadas ao EtilismoComorbidades Associadas ao Etilismo

• Miocardiopatia alcoólica

• Miopatia

• Doença neurológica

– Korsakoff (defic B1 – tiamina)

– Disfunção cerebelar crônica

– Degeneração cerebelar alcoólica

– Neuropatia periférica

• Pancreatite crônica

• Desnutrição

• OsteopeniaKeeffe EB, 1997Keeffe EB, 1997


Comorbidades Associadas à Doença Hepática Alcoólica

Comorbidades Associadas à Doença Hepática Alcoólica

• Doenças comuns em cirróticos

– Miocardiopatia do cirrótico

– Hepatites por vírus

VHC

VHB

Keeffe EB, 1997Keeffe EB, 1997




• Consumo recente

– Etanol no sangue (100 – 300 mg/%)

– Metanol no sangue

– Metabólito de serotonina na urina

5 hidroxi indol-acético

Morgan MY, 1999Morgan MY, 1999

Marcadores de Consumo de ÁlcoolMarcadores de Consumo de Álcool



DAF – Biópsia DAF – Biópsia

Mendenhal CL. Clin Gastroenterol, 1981; Chedid et al. Am J Gastroenterol, 1991; French et al. Semin Liver Dis, 1993

Mendenhal CL. Clin Gastroenterol, 1981; Chedid et al. Am J Gastroenterol, 1991; French et al. Semin Liver Dis, 1993

Diagnóstico HistológicoDiagnóstico Histológico

EsteatoseEsteatose 60-95%60-95%

Balonização de Balonização de hepatócitoshepatócitos 60-90%60-90%

Corpúsculos acidófilosCorpúsculos acidófilos 60-90%60-90%

Corpúsculos de MalloryCorpúsculos de Mallory 70-75%70-75%

Infiltrado neutrofílico Infiltrado neutrofílico (periportal 75%)(periportal 75%) 50-85%50-85%

Fibrose perivenularFibrose perivenular 50-75%50-75%

Importantes para o Prognóstico:

- Severidade da inflamação- Alterações colestáticas

Pior Prognóstico

Doença Hepática AlcoólicaTratamento

Doença Hepática AlcoólicaTratamento


Abuso de ÁlcoolAbuso de Álcool

Fígado aumentado VCM; AST > ALT;

GT ou FA esteatose

Fígado aumentado VCM; AST > ALT;

GT ou FA esteatose

Cirrose hepática e suas complicaçõesCirrose hepática e suas complicações

Febre, icterícia, hepatomegalia dolorosa Leuco; AST > 2x ALT

(hepatite alcoólica)

Febre, icterícia, hepatomegalia dolorosa Leuco; AST > 2x ALT

(hepatite alcoólica)

AbstençãoAbstençãoAbstenção

Tto medicamentoso Suporte

AbstençãoTto medicamentoso

Suporte

AbstençãoTransplante de

fígado

AbstençãoTransplante de

fígado

MelhoraMelhora

SeguimentoSeguimento Biópsia do fígadoBiópsia do fígado

Piora ou sem resolução

Piora ou sem resolução

Melhora e programa de reabilitação

Melhora e programa de reabilitação

Hepatite alcoólica grave

Hepatite alcoólica grave

Outras doenças do fígado

Outras doenças do fígado

Doença Hepática AlcoólicaTratamento da hepatite alcoólica

Doença Hepática AlcoólicaTratamento da hepatite alcoólica

• Abstenção do álcool

• Investigar fatores precipitantes

• Prevenir abstinência alcoólica aguda

• Clordiazepóxido

• Suporte nutricional e Multivitamínicos

• Vit B (Piridoxina, Tiamina) C, A, K, Folato,

• K, Mg, Proteína

• Tratar as complicações

• ascite e encefalopatia, HDA


Cirrose AlcoólicaIndicação para Transplante de Fígado

Cirrose AlcoólicaIndicação para Transplante de Fígado

• Aumento da sobrevida

• Favorece a melhor qualidade de vida

• Melhora parâmetros fisiopatológicos importantes

• Requer abstenção > 6 meses

• Sobrevida: 60% em 7 anos

Charithers RL Jr. AASLD Practice Guidelines, Liver Transplantation, 2000Charithers RL Jr. AASLD Practice Guidelines, Liver Transplantation, 2000



Antes do transplanteApós o transplante

Tenham um Bom Dia!

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