Doença

hepática

gordurosa não-alcoólica

na

infância

e

na

adolescência

Themis Reverbel da Silveira

IV Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia

Curitiba, maio de 2009

Esteatosesimples Esteato-

hepatite CirroseCarcinoma

Amplo espectro

Doença

hepática

gordurosa

não-alcoólica na

Infância

e na

Adolescência

• Aspectos epidemiológicos• Fatores de risco• Aspectos patogênicos• Quadro clínico• Aspectos diagnósticos • Diagnóstico diferencial• Aspectos terapêuticos

• Os 1ºs pacientes

pediátricos

foram

descritos

em Toronto, em 1985 por

E. Roberts

• Década de 1980-90 vários casos isolados (Japão, Itália)

• Em 2.000, do SickKids, a 1ª

série

consecutiva36 pacientes de 4 –

18 anos

M: 21 F:15 Acantose nigricans

em 30%

• Em 2006 a 1ª

série

latinoamericana-

de EHNA por C.Galoppo-

H. Niños

R.Gutierrez, Bs

As

26 pacientes de 1 –

18 anosM:21 F:5 Maioria com sobrepeso

DHGNA e EHNA na

Infância

e na Adolescência

Prevalência de DHGNA em crianças

País Total Idade DHGNA Refde cças anos %

EUA* 2450 12-18 3 Strauss et al2000

EUA** 742 2-19 9,6 Schwimmer et al2006

Coréia* 1594 10-19 3,2 Park et al2005

Japão 810 4-12 2,6 Tominaga et al1995

* - Aumento de ALT

** - > 5% de hepatócitos com esteatose macrovesicular

• DHGNA-

NAFLDA causa mais comum

de doença hepática,

em crianças acima

de 2 anos. ~13% / 742

• EHNA -

NASHEsteatohepatite

em 23%

daquelas com doença

gordurosa

• FIBROSE /CIRROSE

Em 9% daquelas com esteatohepatite.

Schwimmer

et

al Pediatrics, 2006; 118`1388

Condições

clínicas

relacionadascom DHGNA

ObesidadeDiabetes mellitus tipo 2HiperlipidemiaResistência a insulinaTeste tolerância a glicose alteradaDoenças cardiovascularesDoenças cerebrovascularesDoenças endócrinas

Será

DHGNA mais um integrante da Síndrome Metabólica?

Obesidade e DHGNA

Afeta 10-24% - população em geral57% - 74% - nos obesos2,6% - 9,6 % - das crianças22,5% - 52% das crianças obesas

RR aumento com > IMCGrau de dano hepático correlaciona-se com IMCImportância da distribuição da massa gordurosa

Metabolism 1993:42;548Gastroenterology 2001:121;91J Clin Endocrinol Metab 1999:84;1513Gastroenterology 2002:122;1649

Esteatose 10 – 24 %

Esteato-hepatite

2 - 3

Diabetes tipo II 28 - 55

Obesidade 60 - 95

Mortes

relacionadas / fígado

Em obesos 20%

Em diabéticos 8%

• Estudo caso – controle com crianças obesas• 150 com DHGNA comprovada com biópsia• 150 sem DHGNA pareados sexo/idade/obesidade• Foram comparados elementos de S. Metabólica

Cardiovascular Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Pediatric Nonalcoholic Fatty Liver Disease

Glicose em jejumInsulina

Colesterol total, LdLTriglicerídios

Pressão sistólicaPressão diastólica

DHGNA foi fortementeassociada com risco CV

P< 0,001

Schwimmer

et al. Circulation 2008;118:277

Cardiovascular Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Pediatric Nonalcoholic Fatty Liver Disease

Schwimmer

et al. Circulation 2008;118:277

Prevalência DHGNA em pediatria através da ultrassonografia

Souza et

al, Rev. Paulista de Pediatria –

26:136-41, 2008

Does Low

Birth

Weight

Predict

Obesity/Overweight

and Metabolic

Syndrome

in Elementary

School

Children?

Hirschler

V et

al. Arch

Med

Research 2008; 39: 796-802

• 1027 crianças de escolas públicas• 5 – 13 anos de idade (9,4 +/- 2,1 anos)

Sobrepeso 16,0 %Obesidade 16,5 %

Peso aonascimento

Peso baixo : 7 %

Peso normal : 84 %

Peso elevado: 9 %

Sindr.Metabóllica

0,3 %5,9 %

14,0 %P<0,01

Doença

hepática

gordurosa

não-alcoólica na

Infância

e na

Adolescência

• Aspectos epidemiológicos

• Fatores de risco• Aspectos patogênicos• Quadro clínico• Aspectos diagnósticos • Diagnóstico diferencial• Aspectos terapêuticos

DHGNA na

Infância

e na

Adolescência

Primários:

obesidade, hiperlipidemiaDiabete melito

II SM

Secundários:cirurgias abdominais, drogas,produtos quimicos, d. de

Wilson, mitocondriopatias, d. metabólicas, VHC.

Fatores de risco

Será

DHGNA mais um integrante da Síndrome Metabólica?

Síndrome metabólica: ≠

definições

Obesidade Obesidade Obesid.centralCircunf. cintura >90 Circunf. cintura >90 Circunf. cintura

M:>94 F:>80Suspeitar SM seHistória familiar (+)

1 ou mais doscritérios seguintes (+)

2 ou mais doscritérios seguintes (+)

(DM2, Dislipidemia, d. cardio-vascular, HAS)

Tg>150

mg/dL

ouHDL<40H, <50M

Tg

> 150 mg/dL

ou HDL <40 H, <50 M

PAS > 130 mmHg PAD > 85

mmHg

PAS > 130 mmHg

PAD > 85 mmHg

Glicemia >100 mg/dL Glicemia > 100mg/dL

6< 10 anos 10 < 16 anos > 16 anos

Obesidade

► A definição de excesso de peso em Pediatria não tem um ponto de corte definido.

► Em 2.000 foi estimado em ~150 milhões

o número

de crianças

com sobrepeso/obesas

no mundo, 22 milhões

menores de 5 anos com sobrepeso,

destas 17 milhões

vivem em países em

desenvolvimento!!!

Prevalência da obesidade

Fonte: McGinnis et al, 2006.

• Prevalência de excesso de peso

no Brasil ~ 43%; são obesos ~12 %.

• O sexo feminino é

o mais comprometido( 60 –

80% dos casos).

• Adolescentes 10 –

19 anos -

17% com excesso de peso ( ~ 6 milhões !!! )

IBGE, 2008

População geral

Prevalência de excesso de peso

Prevalência da obesidadePrevalência, em percentagem, de obesidade e desnutrição

em três décadas em duas regiões do Brasil.

• Obesidade parental• Nível sócio-econômico ???• Peso ao nascimento -

Programação fetal

Hipótese de Barker

-

fato ou fantasia?

• Baixo grau de atividade física -

TV• Maus hábitos dietéticos

Fatores de risco para sobrepeso e obesidade de crianças

Complicações da obesidade

• Psicossociais

• Apnéia

do sono

• DGHNA/EHNA

• Articulares

• Cardiovasculares

• DM, ↑

resistência à

insulina, dislipidemias

Prevalência em crianças obesas/sobrepeso

País Total DHGNA Ref

de cças %

Italia 1178 10-53 Sartorio et al,2006Guzzalonni et al 2000Vajro et al 1994Bergomi et al, 1999

China 320 24-80 Chan et al,2004Fu et al,2006

EUA 943 8-81 Strauss et al ,2000Schwimmer et al,2006

Japão 950 12-25 Tazawwa et al,1997Kinugasa et al,1984Kawasaki et al,1997

* - Aumento de ALT

** - > 5% de hepatócitos com esteatose macrovesicular

*** - US

Doença

hepática

gordurosa

não-alcoólica na

Infância

e na

Adolescência

• Aspectos epidemiológicos• Fatores de risco

• Aspectos patogênicos• Quadro clínico• Aspectos diagnósticos • Diagnóstico diferencial• Aspectos terapêuticos

Alterações

metabolicas

na

DHGNA

HiperinsulinemiaResistência

Insul.

Sindrome

metabólica(difícil

definição)

SSííndrome de ndrome de ResistênciaResistênciaàà

InsulinaInsulina

ResistênciaLeptina

(casos

/ obesidade)

Adiponectina

↓(modula

ação

insulina)

(anti-inflamatoria)

Inflamação

Hepática↑ ↑

FFA↓

AdiponectinaOutras

citociines↓

AntioxidantesCVasculares(Schwimmer

et al. Circulation 2008;118:277)

• Adolescentes obesas com maiores concentrações de Leptina

em comparação a adolesc. masculinos ( 35,7% x 15,4%).

•Leptina

induz ativação e agregação plaquetária.•Associação de leptina

c/ trombose já

demonstrada.

•Adolesc. obesos apresentaram >r nº

plaquetas.•Risco cardiovascular aumentado ?

Foschini

et

al J Pediatria (Rio) , 2008

Doença

hepática

gordurosa

não-alcoólica na

Infância

e na

Adolescência

• Aspectos epidemiológicos• Fatores de risco• Aspectos patogênicos

• Quadro clínico• Aspectos diagnósticos • Diagnóstico diferencial• Aspectos terapêuticos

• É

a doença hepática mais comum da atualidade, geralmente assintomática.

• Ocorre em qualquer idade, sexos M e F • A maioria dos jovens descobre esteatose

ao realizar ultrassonografia

abdominal

O fígado sofre calado !!!

Prevalência da obesidade (WHO)O uso do IMC por idade e baseado em padrão

Internacional tem se mostradoadequado para definir sobre-peso

e obesidade (Cole, 2000).

• Mediana de idade: 10a 8m (1 –

18 anos)• 21 masc. 5 feminino• Encaminhamento:aminotransferases

elevadas

esteatose / ecografia

• Examinadas

por: dor abdominal (9), obesidade (8) achado casual (7), hepatomegalia

(2)

• 61,5%

com obesidade e sobrepeso em 31%• 38,5%

com Acantose Nigricans

• 1 com hipertensão arterial

• 22 crianças c/ antecedentes de dist. metabólicos

EHNA / NASH

• 26 pacientes pediátricos argentinos• Março de 2001 a agosto de 2006• Exclusão de

EHNA / NASH-

1ª

série

pediátrica

LA

Tratamento c/ cortic, tamoxifeno, nifedipina,metotrexatoDoença de WilsonDeficiência de Alfa-1-ATD. de armazenamento de lipídiosAlteração da oxidação de ácidos graxosDoença celíacaHepatite B , CIngestão alcoólica

Galoppo

et

al, 2006

Acanthosis nigricans: manifestação cutânea de resistência à insulina

From: Batch and Baur, Med J Aust

2005;182: 130

ADOLESCENTES:

Considerar:

IMC

Estatura / Idade

Desenvolvimento puberal (Tanner)

• A Obesidade

abdominal

é

muito

importante:

atividade

metabolica

dos adipócitos

fonte

de FFA para

o fígado

• WC (>90th

percentile) e prevê

risco

metabolico

e cardiovascular-

estudo

Italiano

(Matteis

et al J Pediatr

2008)

• WHTR>0.5 prevê

risco

cardiovascular-

estudo Australiano

(Garnett et al Int

J Obes

2008)

• Cicunferência

da

cintura

materna

pode

prever

o risco da

criança

desenvolver

SM (Hirschler

et al Arch

Pediatr

Adolesc

Med 2008)

Circunferência abdominal

Medida da Medida da CircunferênciaCircunferência

Circumferência

da

cintura: bom

metodo para

crianças

c/ possivel

DHGNA

• Estudo

prospectivo

cross-seccional

de 331 crianças

com idade

variando

de 2-

19 anos

, pacientes

do Hospital for Sick Children July 2004 to May 2006

• Cintura

foi

definida

2 cm acima

da margem

superior do umbigo

– Dados validados

em outra

coorte– Fácil

de medir.

b: p<0.001 compared to others

~ 8”

or 20 cm!

PSC NAFLD Viral Other0

25

50

75

100PSCNAFLDViralOther

a

b

a a

WC

(cm

)

WC in children with chronic liver diseases

Roberts

et

al, 2008

Síndrome metabólica e DHGNA

N=197 crianças com DHGNA

Aumento da CAbd 166 84,26Baixo HDL 99 50,25Hipertrigliceridemia 25 12,69Hipertensão 26 13,20Teste GTT alterado 10 5,08> 3 dos acima (SM) 20 10,15

Parametros N %

Manco et al Gut 2008;57;1283-87

Doença

hepática

gordurosa

não-alcoólica na

Infância

e na

Adolescência

• Aspectos epidemiológicos• Fatores de risco• Aspectos patogênicos• Quadro clínico

• Aspectos diagnósticos• Diagnóstico diferencial• Aspectos terapêuticos

DHGNA: doença hepática gordurosa não alcoólica

Testes que devem ser realizados:

• Índice de massa corporal (sexo/idade)• Hepatograma, coagulograma,• Ureia

/creatinina, triglicerídeos

• Glicemia, Colesterol, LDL,HDL• Sorologia viral (A,B,C,CMV,EB)• Ceruloplasmina• Imunoglobulinas e complemento, C3,C4• Autoanticorpos

(FAN,AMA,LKM)

• Ultra-sonografia

Teste HOMA Insul.jejum x glic.jejum /

18/22,5

PBF

Ultrassonografia

Adultos:

Sensibilidade:60-94%

Especificidade:70-93%

Pacientes obesos

Mórbidos: <40%

DHGNA

2006

Hepatology 2008;48:442-448

DHGNA X BIÓPSIA HEPÁTICA

Será

sempre necessária ?

Quando

realizar

biópsia hepática? (1)

Roberts J Hepatol

2007;46:1133

• Idade

inferior a 10 anos• Resistência

à

insulin intensa

( HOMA-IR)

• Hepatoesplenomegalia• Alterações

muitopronunciadas

de AST/ALT

• Presença

de autoanticorpos

inespecíficos

Quando

realizar

biópsia hepática? (2)

• Resultados

inconclusivos

em d. Wilson• Co-morbidades

(hepatite

crônica

viral,

HAI,deficiência

de α1

-antitripsin por

ex.)

• Distúrbios

hipotalâmicos• História

familiar de DHGNA grave

• Quando

está

sendo

planejado

tratamento farmacológico.

Histopatologia

Tipo 1 , 2

Esteatose macrovesicular, difuso ou centrolobular (zona 3)

Infiltrado misto, discreto

Núcleos com glicogênio

Sem fibrose

DHGNA

Histopatologia

Tipo 3 , 4

Esteatose macrovesicular, difuso ou centrolobular (zona 3)

Infiltrado misto,moderado/ grave

Necrose hepatocitária, balonização

Fibrose (37-84%)

Cirrose (7-16%)

DHGNA

Cluster analysis of histological findings in childhood NASH (Schwimmer et al. 2005)

17% 51%16%16%

Adult NASH Childhood NASHmixedSimple steatosis

Doença

hepática

gordurosa

não-alcoólica na

Infância

e na

Adolescência

• Aspectos epidemiológicos• Fatores de risco• Aspectos patogênicos• Quadro clínico• Aspectos diagnósticos • Diagnóstico diferencial

• Aspectos terapêuticos

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEPATOLOGIA

• GRUPO BRASILEIRO PARA ESTUDO DA DOENÇA

HEPÁTICA GORDUROSA NÃO

ALCOÓLICA EM OBESOS GRAVES SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA:

ESTUDO MULTICÊNTRICO NO BRASIL.

• COORDENAÇÃO: Dra. Helma

Pinchemel

Cotrim –

Bahia

• COLABORAÇÃO: Dra. Claúdia

Oliveira –

São Paulo

Dr. Edison Parise

–

São Paulo

Prevenção da Obesidade

DIMINUIR:Doces, salgadinhos, refrigerantes, guloseimasAtividades sedentárias (TV, videogame, computador)Exposição excessiva a propagandas de alimentos

AUMENTAR:Frutas, verduras, fibrasAtividade física (na escola, nos fins de semana e em casa)

INCENTIVAR:Consumo de alimentos naturais e água pura

• Fibras

solúveis

no tratamento12 pacientes receberam 10 g/dia de fibras

solúveis oral por 3 meses. Houve redução:no índice de massa corporal, circunferência da cintura, resistência à insulina em 100% dos casos, nos níveis de colesterol em 66,7%normalização de ALT, AST e GGT em 75%..

Doença

hepática

gordurosa

não-alcoólica na

Infância

e na

Adolescência

Rocha, Cotrim, Siqueira, Floriano. Arq. Gastroenterologia 44: 350, 2007

Inadequada ingestão calóricaGasto energético reduzido

Fatores genéticosSedentarismo

Obesidade e hábito alimentar

X

Tratamento

0

10

20

30

Type of Fat

g/d

Sat

MUFA

PUFA

C-18:2 (n-6)

C:18:3 (n-3)

Analysis of dietary fat intake in children with NAFLD

↑

Omega-6/Omega-3 Ratio :11:1

↑↑

Saturated Fat:

11 11 ±±

3 %3 %↓↓

Polyunsaturated Fat:

55

±±

3 %3 %

Mager DR, Rogenstein CD, Roberts EA. FASEB J 2006 Vol 20 (5) pA857 abstract 527.3.Mager DR, Roberts EA. J Parenter & Ent Nutr 2008

• Proteína composta por 167 aa

• Descoberta em 1994

• Leptos (“magro”)

• Ação principal: reduzir o apetite.

• Produzida nos adipócitos.

• Obesos apresentam níveis mais elevados

que indivíduos magros.

É

um hormônio de ação anorexígena

LEPTINALEPTINA

• 26 pacientes pediátricos argentinos• Março de 2001 a agosto de 2006• Exclusão de

EHNA / NASH

Tratamento c/ cortic, tamoxifeno, nifedipina,metotrexatoDoença de WilsonDeficiência de Alfa-1-ATD. de armazenamento de lipídiosAlteração da oxidação de ácidos graxosDoença celíacaHepatite B , CIngestão alcoólica

Proposta

de E. Roberts para

o diagnóstico

de DHGNA em

crianças

(independente

das

PFH)• Obesidade

Central

– WHtR>0.5 ou WC>90th %il para idade/sexo

• Resistência

à

Insulina

- HOMA-IR>3.15

• Dislipidemia– Triglicerideos/colesterol séricos elevados

• Evidência

de fígado

gorduroso

(p/ imagem)

• Exclusão

de outros

diagnósticos

NAFLD =df disease spectrum which is different in children and adults

• Etiology– Primacy of hyperinsulinemia in children; multi-factorial

in adults??• Diagnosis

– Important/urgent in children; not trivial in adults • Histological changes in nonalcoholic

steatohepatitis– Mild chronic hepatitis in most children; resembles

alcoholic hepatitis in most adults• Priority of hepatic steatosis

– Abnormal in children; ‘benign’ in adults12-14% develop NASH with early fibrosis in 8-13 years2% develop cirrhosis in 16-26 years

Second Toronto childhood NAFLD case series Anthropometric Parameters

Mean ±

SD23 M, 6 F

Median Range

Age (yr) (n=29) 14.1 ±

3.3 14.3 5.5 - 19.3

Weight (kg) 82.1 ±

20.5 80.4 41- 124

Height (cm) 164.1 ±

12.3 165.5 129 - 181

% Ideal Body Weight 142.7 ±

21.8 139.0 107 - 203

Body Mass Index (kg/m2) 30.1 ±

5.1 29.6 22.8 - 42.6

Waist circumference (cm) 99.6 ±

13.3 99.0 77.4 - 128.1

% Fat Mass 36.9 ±

5.9 37.4 26.8 - 47.5

Body Mass Index (kg/m2) ≤11 yrs-old (n=9, 31%)

29.2 ±

3.4 29.6 24.6 - 34.3

BMI boundaryBMI boundary

values for values for overweight: 17overweight: 17--2121, for , for obesity:19obesity:19--2626

in this age rangein this age range

• Dados clínicos significativosEsteatose hepática Acidose láctica CetoseInsuficiência hepática MultissistêmicaCrescimento insuficiente

Hepatopatia Mitocondrial

SNCMúsculoCoraçãoPâncreasAudiçãoVisão

Sokol

AASLD, 2006

• Hormônio composto por 28 aa.• Descoberto em 1999.• Prefixo Ghre (“crescer”).• Aumento da secreção de GH. • Produzida predominantemente no estômago. • Obeso apresenta níveis baixos de grelina,

enquanto o magro níveis elevados.

É

um hormônio de ação orexígena.

GRELINAGRELINA

My revised ‘NAFLD’ classificationNAFLD: primary hyperinsulinemia → deranged hepatic function

NAFLD-like:Bardet-Biedl

syndrome, Alström

syndrome

Polycystic ovary diseaseLipodystrophiesChronic hepatitis C with fatty liver and insulin resistance

Fatty liver with or without inflammation and fibrosis but NOT NAFLD:Cystic fibrosisWilson diseaseCitrullinemia, type 2Various types of drug hepatotoxicity: methotrexate

(for example)

Alcoholic liver disease

NOT NAFLD:Metabolic liver disorders with microvesicular

steatosis

2009 version

My revised ‘NAFLD’ classificationNAFLD: primary hyperinsulinemia → deranged hepatic function

NAFLD-like:Bardet-Biedl

syndrome, Alström

syndrome (adiponectin

maybe ↑

)

Polycystic ovary disease (disordered androgens)Lipodystrophies

(leptin

low)

Chronic hepatitis C with fatty liver and insulin resistance

Fatty liver with or without inflammation and fibrosis but NOT NAFLD:Cystic fibrosis (CFTR defects)Wilson disease Citrullinemia, type 2Various types of drug hepatotoxicity: methotrexate

(for example)

Alcoholic liver disease

NOT NAFLD:Metabolic liver disorders with microvesicular

steatosis

Hypothalamic disorders: hyperphagia?

Obese/overweight + another liver disorder

2009 version

Perguntas freqüentes

• A doença tem cura?

•Qual a dieta mais adequada?

• Chás de carqueja, verde, de boldo, de jurubeba?

• Quais medicamentos devem ser suspensos?

• Quais exercícios físicos estão indicados?

• Pílulas / hormônios injetáveis fazem mal?

• Xenical, Metformina, Ursacol, Vitaminas , Silimarina,

Lipless

a base de ciprocidrato

ou ciprofibrato

Doença hepática gordurosa não alcoólica

Primária-

geralmente associada à

síndrome metabólica(resistência à

insulina)

Secundária-

drogas (ex.cortic, nifedipina,estrogênios)rápida perda de peso, doença celíaca, caquexia, NPT,supercrescimento

bacterianointestinal,

Genótipo 3 VHC,

hipotireoidismo,

DHGNA ≠

EHNA

• No entanto, nos pacientes com esteato- hepatite acompanhados por ate 9 anos, 27% evoluíram para fibrose e 19%

para

cirrose. Acredita-se que grande parte das cirrose criptogenicas, de causa desconhecida, esteja relacionada a NASH.

• RESULTADOS:

Elevação de ALT (>40U/L) foi encontrada em 3% e

alterações ultra-sonográficas do fígado em 57,4% das crianças com sobrepeso e obesidade. O Grupo Sobrepeso/Obesidade apresentou maior percentual de ALT >18U/L (OR 4,2; p=0,0006) e de hipertrigliceridemia (OR 4,2; p<0,001), em relação ao controle. A ALT associou-se com aumento de triglicerídeos séricos (OR 3,2; p=0,010). Não houve associação entre os níveis de TBARS (estresse oxidativo) e do HOMA-IR com a presença de sobrepeso/obesidade, nem com ALT >18U/L. CONCLUSÕES:

A freqüência de ALT >40U/L foi baixa e a de

esteatose foi alta. As alterações ultra-sonográficas hepáticas não mostraram associação com o estado nutricional nem com os níveis de ALT. Por sua vez, triglicerídeos aumentados associaram-se com níveis mais elevados de ALT.

• OBJETIVO:

Avaliar a prevalência de alterações hepáticas ao ultra- som e de elevação da alanina aminotransferase (ALT) em crianças com sobrepeso e obesidade, além de relacionar a presença de alterações com peroxidação lipídica, perfil lipídico e resistência insulínica. MÉTODOS:

Estudo transversal, prospectivo e controlado de 67

crianças com sobrepeso/obesidade (38 do sexo feminino e média de idade de 8,6 anos), pareadas por sexo e idade com 65 eutróficas. A avaliação bioquímica consistiu de perfil lipídico (LDL-c, HDL-c e triglicerídeos); ALT; substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS); glicemia e insulina, utilizadas para o cálculo do Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance (HOMA-IR). A esteatose hepática, avaliada por ultra-sonografia por um único examinador, foi classificada em difusa leve, moderada e grave.

EHNA / NASH

• Clinicamente Em geral s/ sintomasPacientes obesosCom alterações. metabólicas

• Investigação Aminotransferases

elevadasEcografia

/ esteatose

Doença

hepática

gordurosa

não-alcoólica na

Infância

e na

Adolescência

• Aspectos epidemiológicos• Fatores de risco• Aspectos patogênicos• Quadro clínico• Aspectos diagnósticos

• Diagnóstico diferencial• Aspectos terapêuticos

Síndrome metabólica: ≠

definições

3 critérios (+) Indica riscos Glicemia ↑

e 2 (+)Glicemia 110-125 G. jejum 110 –

125

ou > 140 2 hs

apósIntolerância a Glic. DM2

ou Homa

(+)

CA >102 cm H> 88 cm M

IMC> 25 e CA > 102cm H, 88cm M

IMC > 30 RCQ >0,9 H, 0,85 M

Tg

>150mg/dL ouHDL < 40h, <50m

Tg>150

mg/dL

ouHDL<40H, <50M

Tg

> 150 mg/dL

ou HDL <35 H, <39 M

PA> 130x85mm Hg PA > 130x85 mmHg HAS em tto. ouPA> 160x90 mmHgMicroalbuminúria> 20 mcg/min

NCEP AACE WHO

Relação entre os pequenos para idade gestacional (PIG) e síndrome metabólica (SM)

• O rápido ganho de peso ( gordura) pós-natal é

comum entre os PIG (>2.500 g).

• Ser PIG confere risco para SM na vida adulta.

• Hipótese de Barker:

da programação fetal

–Adaptação fetal à

exposição de poucos nutrientes conduz à

uma inadequada adaptação aos nutrientes abundantes no período pós-natal.A programação determina o

equilíbrio das respostas na vida adulta. Observaram Res. Insulina aos 50 anos 10x maior em RN > peso 2.500g.

Barker

-

Diabetologia, 1993; 36: 62-7.al .

PIG

Resistência aInsulina

Suscetibilidade a DM2Doença cardio-vascular

Genótipo resist.Insulina

Desnutrição Intra-uterina

Programaçãofetal

Efeito direto

Crescim.mediadopor insulina

Efeitodireto

Murphy

et

al, 2006

Waist circumference: good screen in children for possible NAFLD

Relationship between WCand BMI

10 15 20 25 30 35 40 45 500

100

200r2=0.89

BMI

WC

(cm

)• Waist defined as 2 cm above upper edge of umbilicus

Roberts

et

al, 2008