Doenças pulmonares eosinofílicas

Diagnóstico e conduta

Luiz Eduardo Mendes Campos

Ambulatório de Pneumologia Hospital Júlia Kubitschek-BH

Eosinófilo

Núcleo bilobulado

Grânulos secundário

s

• Proteínas catiônicas MBP-ECP

• Neurotoxina• Peroxidase

• Oxidantes• Corpos lipídeos

(eicosanóides)

• Defesa contra parasitas

• Inflamação eosinofílica: ↓ fibrose ↓ necrose ↑resposta ao corticóide

Doença Pulmonar Eosinofílica

▪ Grupo heterogêneo de doenças que a exceção da eosinofilia nada têm em comum ▪ DPE é definida por um ou dois critérios:

Conceito

• Critério 1

• Infiltrado pulmonar com

eosinofilia sanguínea

• Critério 2

• Eosinofilia tissular na biópsia pulmonar

ou LBA

Doença Pulmonar Eosinofílica

Conceito de eosinofilia

▪ normal = < 1%

▪ eosinofilia > 5%

▪eosinofilia intensa >25%

▪percentual > número

absoluto

▪ normal = 50-450/mm3

▪ eosinofilia > 500/mm3

▪ eosinofilia

intensa >1000/mm3

▪ número absoluto >

percentual

Sangue periférico

LBA

Doença Pulmonar Eosinofílica

Anatomopatologia** Biópsia pulmonar não

é pré-requisito▪ exudato intralveolar de histiócitos e eosinófilos

▪ bronquiolite obliterante

▪ micro abscessos eosinofílicos

▪ Macrófagos-cristais Charcot-Leiden

▪ pneumonia organizante

Achados comuns

Achados específicos

▪ Granuloma: parasita, ABPA, DCS

▪ Vasculite necrosante com eosinófilos extra vasculares: DCS

Allen JN. AJRCCM 1994; Wechsler ME. Immunol Allergy Clin N Am 2007.

5

Doença Pulmonar Eosinofílica

Classificação

Forma de Apresentação

1- Eosinofilia Pulmonar

Simples

2- Pneumonia eosinofílica

crônica

3- Pneumonia eosinofílica

aguda

4- DPE associada a asma:

ABPA

5- DPE como doença

sistêmica

▪Doença de Churg- Strauss

▪Síndrome hipereosinofílica

▪Extrínsecadrogas, parasitas, fungos, mycobactéria, tóxicos, irradiação.

▪Intrínseca ▪ Idiopática ▪ Associada a D.P. Difusa ▪ Associada a colagenose ▪ Associada a neoplasia

Etiologia

DPE- Questão 1

São Características da DPE:

1- Relação com começar a fumar

2- Pode ter resolução espontânea

3- Não há recaídas

4- Eosinofilia periférica ausente

na apresentação inicial.

5- DPE com a maior eosinofilia

tissular

Qual?

A- EPS

B- PEC

C- PEA

D- ABPA

EPS- eosinofilia pulmonar simples; PEC- pneumonia eosinofílica crônica; PEA- pneumonia eosinofílica aguda; ABPA- aspergilose broncopulmonar alérgica

DPE- Questão 1

São Características da DPE:

1- Relação com começar a fumar

2- Pode ter resolução espontânea

3- Não há recaídas

4- Eosinofilia periférica ausente

na apresentação inicial.

5- DPE com a maior eosinofilia

tissular

Qual?

A- EPS

B- PEC

C- PEA

D- ABPA

EPS- eosinofilia pulmonar simples; PEC- pneumonia eosinofílica crônica; PEA- pneumonia eosinofílica aguda; ABPA- aspergilose broncopulmonar alérgica

Eosinofilia pulmonar simples

Conceito

▪ Infiltrado pulmonar transitório e migratório▪ Duração: <30 dias▪ Eosinofilia sanguínea▪ Pouco/nenhum sintoma

▪ Corticóide raramente

▪ Drogas/ parasitas Idiopática em 1/3

Principais característica

s clínicas

Allen JN. AJRCCM 1994; Wechsler ME. Immunol Allergy Clin N Am 2007.

Pneumonia eosinofílica aguda

1- Clínico- Radiológico

▪ Infiltrado pulmonar difuso

▪ Início agudo (≤7 até 30d)

2- I. Respiratória Aguda

▪ PaO2/FiO2 <300 (IPA)

▪ PaO2/FiO2 <200 (SARA)

3- Eosinofilia tissular

▪ LBA > 25%*

4- Resposta ao corticóide

Critérios

* Liberação local de IL-5

Allen J. Semin Respir Crit Care Med; 2006. Philit F et al. AJRCCM; 2002

Pneumonia eosinofílica aguda Etiologia

▪ Extrínseca: drogas, parasitas, fungos,

tóxicos, iniciar a fumar

▪ Intrínseca: idiopática

associada à: PH, colagenose, neoplasia

CaracterísticasClínico-radiológicas

▪ Infiltrado difuso, espessamento de

septos, derrame pleural

▪ Não recai

▪ Pode ter resolução espontânea

▪ Mortalidade # SARA

King MA et al. Radiology 1997.Allen J. Semin Respir Crit Care Med; 2006.

JAMA 2004;292:2997-3005

• Pneumonia eosinofíliga aguda em 18 soldados no Iraque

• 18 fumantes; 14 recém-iniciados

• 17 expostos a tempestade de areia

• Philit et al; AJRCCM 2002

• King et al; Radiology 1997

•7/12 casos= VM; nenhum óbito

• 6/22 casos= resolução espontânea• nenhuma recaída

•14/22 casos= VM; nenhum óbito

27/ 03/ 1987

Caso Clínico 1- MF- F- 36 anos

03/04/87- Dispnéia.

02/ 04/ 1987

08/ 04/ 1987

• Há 7 dias: dores no corpo, febre.

• Dispnéia- chieira- tosse seca

• LG 9100 E6% (546)

• 37,5c; FR=50; FC=100• Fumante 16m/a

11/ 05/ 1977

13/05/77- Dispnéia

13/ 05/ 1977

02/ 06/ 1977

Caso Clínico DDA- F- 36 anos

• UTI• 39c, cianose (+++)

• LG 18.100 E9% (1.629)

• FC 140

• Escarro(2ex.): larvas de Necator

12

10/ 12/ 1987

PARJr- M- 17 anos

24/ 02/ 1978

RHD- M- 14 anos

•Dor abdominal- febre diarréia

• 01/12- 14.200 E26% (3.692)

•10/12- 12.300 E38% (4.674)

•Dor abdominal- febre diarréia

• Fígado a 4cm RCD

•LG 39.900 E69% (27.531)

Fezes: Schistosoma

13/06/2003- AAS

13/06/2003- AAS

13/06/2003- AAS

DPE- Questão 2

São Características da DPE:

1- Sexo Feminino 2:1, não

fumante, > 30 anos, asma (60%).

2- Derrame pleural raro.

3- Recaídas muito freqüentes.

4- Astenia, anorexia e

emagrecimento.

5- Pós-irradiação ca de mama.

Qual?

A- DCS

B- PEC

C- ABPA

D- SHE

DCS- doença de Churg-Strauss; PEC- pneumonia eosinofílica crônica; ABPA- aspergilose broncopulmonar alérgica; SHE-síndrome hipereosinofílica

DPE- Questão 2

São Características da DPE:

1- Sexo Feminino 2:1, não

fumante, > 30 anos, asma (60%).

2- Derrame pleural raro.

3- Recaídas muito freqüentes.

4- Astenia, anorexia e

emagrecimento.

5- Pós-irradiação ca de mama.

Qual?

A- DCS

B- PEC

C- ABPA

D- SHE

DCS- doença de Churg-Strauss; PEC- pneumonia eosinofílica crônica; ABPA- aspergilose broncopulmonar alérgica; SHE-síndrome hipereosinofílica

Pneumonia eosinofílica crônica

1- Clínico- Radiológico

▪ Infiltrado alveolar

periférico

▪ Início insidioso (> 2-4

sem.)

2- Eosinofilia

▪ sangue > 1000/mm3

▪ LBA > 25% (eos.>

linfócitos)

3- Resposta ao corticóide

Critérios

Carrington CB et al. N Engl J Med 1969. Marchand E, Cordier J-F. Semin Respir Crit Care Med 2006.

Fox B et al.Thorax 1980.

15

Pneumonia eosinofílica crônicaEtiologia

▪ Extrínseca: drogas, parasitas,

irradiação para câncer de mama.

▪ Intrínseca: idiopática

associada à: PH, colagenose, neoplasia

Clínico-radiológicas

▪ Sexo feminino 2:1, > 30 anos (82%),

asma (50-60%), não fumante (90%)

▪ Infiltrado alveolar periférico (25%),

pode ser migratório, derrame pleural

raro.

Tratamento*

▪ pred. 0,5mg/kg/6-8

sem.

▪ recaídas freqüentes

▪ Mantem a mesma

resposta inicial

Jederlinic PJ et al. Medicine 1988. Marchand E et al. Medicine 1998.

Naughton M et al Chest 1993. *Marchand-Cordier. Semin Respir Crit Care Med 2006.

09/ 05/ 1986

Caso Clínico- GAT- F- 71 anos

21/05/1986

22/ 05/ 1986

28/ 05/ 1986

• Asma

• E 29% (4.234)

• Escarro: eos.(+)

•VHS 120mm; Hb9,9gr%

28/ 05/ 1986

Caso Clínico AOO- M- 61 anos

17/ 02/ 1970

Pneumonias de repetição desde 1964- E 18% (1440)

06/ 05 / 1970

24/ 08/ 1970 05/ 10/ 1970

18

27/ 02/ 1978

09/ 10/ 1979

Caso Clínico- MLCM- F- 33 anos

09/10/1979- Dor torácica- E18% (1260)- Asma posteriormente

Caso Clínico EFF- F- 58 anos

14/ 11/ 1983

10/11/83- Dispnéia- asma- E14% (812) 20

Caso Clínico- PHM- M- 33 anos

Hansen: dapsona há 4 meses

• Dapsona há 4meses• E 8% (992)

• Fibro BTB: infiltrado inflamatório linf, neut, eos.

• E 4% (784)

DPE- Questão 3

Qual afirmativa não está correta com relação

à doença de Churg-Strauss?

A- Asma está presente em 100% dos casos.

B- O p-ANCA é positivo em 50-60%.

C- Vasculite eosinofílica na biópsia é pré-

requisito essencial para o diagnóstico.

D- Mono ou polineuropatia é uma

manifestação característica.

DPE- Questão 3

Qual afirmativa não está correta com relação

à doença de Churg-Strauss?

A- Asma está presente em 100% dos casos.

B- O p-ANCA é positivo em 50-60%.

C- Vasculite eosinofílica na biópsia é pré-

requisito essencial para o diagnóstico.

D- Mono ou polineuropatia é uma

manifestação característica.

Doença de Churg-Strauss

▪3 Fases da doençaAsma Eosinof. Vasculite

▪Principais órgãosPele; sistema nervoso perif.; trato GI; coração

▪Vasculite ANCAP-ANCA positivo em 50-60%.

CaracterísticasCritérios*1- Clínico- Radiológico

▪ Asma moderada a grave

▪ Mono ou polineuropatia

▪ Sinusite

▪ Infiltrados pulmonares

2- Eosinofilia

▪Sangue ≥ 10% ou

1500/mm3

3- Biópsia

▪vasculite eosinofílica* Colégio Americano de Reumatologia ≥ 4 critérios presentes

Lanham JG et al. Medicine 1984. Keogh K et al. Semin Respir Crit Care Med 2006.

Choi YH et al. Chest 2000.

Caso Clínico 4- FCF- M- 38 anos

03/ 02/ 2003

13/02/2003- Admissão na UE: hemoptises- asma- emagrecimento

• Há 1mês:• escarros de sangue, tosse, dispnéia.

• Febre, emagr. 10kg

• Asma. H. art.

Caso Clínico- FCF- M- 38 anos

16/ 02/ 2003

▪ 17/02- E46% (6.394)

▪ 19/02- E25% (4.425)

▪ 07/03- E20% (3.040)

• Piora da hemoptise

• Dificuldade para deambular

• BTB: hemorragia alveolar e infiltrado eosinofílico

• Cavitação

25

Caso Clínico- FCF- M- 38 anos

18/ 03/ 2003

• p-ANCA e c-ANCA neg.

• Fraqueza e parestesias nos Miis. Pé E caído

• 20/03- Alta com pred. 60mg

• TCSF= pansinusite

• Proteinúria; creatinina 1,5

• Evolução

• Pulso de ciclo + Metilpred.

DPE- Questão 4

Qual afirmativa não está correta com relação

à Aspergilose Broncopulmonar Alérgica?

A- Asma com bronquiectasia central é o

critério diagnóstico mais importante.

B- O encontro de Aspergillus no escarro é o

principal exame que confirma ABPA.

C- Calcificação no muco impactado é

patognomônico de ABPA.

D- IgE total > 1000UI/ml significa ABPA ativa

27

DPE- Questão 4

Qual afirmativa não está correta com relação

à Aspergilose Broncopulmonar Alérgica?

A- Asma com bronquiectasia central é o

critério diagnóstico mais importante.

B- O encontro de Aspergillus no escarro é o

principal exame que confirma ABPA.

C- Calcificação no muco impactado é

patognomônico de ABPA.

D- IgE total > 1000UI/ml significa ABPA ativa

27

Aspergilose Broncopulmonar alérgica

1- Clínico- Radiológico

▪ Asma com bronquiectasia

central e/ou impactação

muco e/ou infiltrado

pulmonar

2- IgE total > 1000 UI/ml

3- Sensibilização ao

Aspergillus

▪teste cutâneo imediato (+)

▪IgE ou IgG ou precipitinas

contra aspergillus no sangue

(+)

Critérios

Gibson PG. Semin Respir Crit Care Med 2006. Tillie-Leblond I, Tonnel A.-B. Allergy 2005.

Greenberger PA. J Allergy Clin Immunol 2002. Agarwal R et al. Chest 2006.

Aspergilose Broncopulmonar alérgica

Características

Eaton T et al. Chest 2000. Shah A. Curr Opin Pulm Med 2007. Wark P. Resp Med 2004.

Wark PAB et al. J Allergy Clin Immunol 2003. Stevens DA et al. N Engl J Med 2000.

• Hifas= enzimas proteolíticas

• Hifas ↔ folículos linfóides

• 5% teste positivo= ABPA

• 25% asmáticos teste cutâneo (+)

• ABPA ativa= corticóide oral

• ABPA cort-dep = itraconazol?

• Esporos 2-3 no solo, mofo inalados V. aéreas (hifas)

• Estudos de Itraconazol na ABPA

• Wark et al; JACI 2003

• 29 pacientes;16 semanas;400mg/d

• Stevens et al; NEJM 2000

• 55 pacientes; 400mg/d/16 semanas 2ª fase: 200mg/d/16 semanas• Resultados

• exacerbações: ↓ ( p=0,03)• Sintomas e IgE: ↓

Caso Clínico- IAC- M- 37 anos

• E 12% (1.488)

• Escarro: hifas septadas (+++)

• IgE = 1.038 UI/ml

• Asma grave córtico-dep.

30

30 / 05 / 2005

Caso Clínico 6- LSP- F- 39 anos

03/07/2005- Hemograma alterado

• JUL- LG 64.400 E61%

• AGO- LG 16.000 E33%

• OUT- LG 26.300 E44%

• SET- LG 15.000 E41%

Síndrome Hipereosinofílica

Critérios

1- Eosinofilia persistente

▪ >1500/mm3 ≥ 6meses (ou

morte <6m relacionada à

eos.)

2- > 1 órgão acometido

3- Ausência de causa

conhecida

▪ drogas, parasitas,

neoplasia

▪Principais órgãos▪ Coração (> endocárdio)▪ sistema nervoso (64%) ▪ pele (56%)▪ pulmões (40%)▪ trato GI, rins, fígado, art.

▪Classificação▪ Var. mieoloproliferativa transformação leucêmica

▪ Variante linfocítica (Th2) ↑ IL-5

Características

Fauci AS et al. Annals Intern Med 1982. Roufosse F et al. Semin Respir Crit Care Med 2006.