Dor Abdominal na EmergnciaUNISC Faculade de MedicinaSade do Adulto VIUrgncia e EmergnciaProf. Marcelo Corra Vione MD

IntroduoDor Abdominal uma das queixas mais frequntes nos servios de urgncia e emergnciaPossui uma rica variedade de apresentaesImportante causa de morbidade/mortalidade

Dor abdominal na sala de emergnciaRepresenta de 5 a 10% do total das queixas 25% no tero diagnstico preciso;35-41% necessitaro de internao80% dos paciente liberados sem diagnstico definido ficaro livres de sintomas em aproximadamente 2 semanas

Abdomen AgudoExpresso consagradaQuadro abdominal de instalo recente cuja necessidade cirrgica no pode ser afastadaManifestao principal pela dorSinnimo: Abdomen Cirrgico

Conceitos BsicosReceptores intraabdominais respondem a estimulos qumicos e mecnicosEstiramento o principal estmulo de nocicepo visceral.Nociceptores viscerais esto localizados na serosa entre o mesenterio e parades das vsceras ocas Receptores de mucosa respondem primariamente mensageiros qumicos.

Dor VisceralProfunda, mal definida ou difusaProvocada por distensao/estiramento, trao, toro;Maioria do trato intestinal tem inervaao simtrica bilateral reflete a tendncia em manifestar-se na linha mdia

Dor ParietalManifesta com maior intensidade e localizao mais definida.Surge da estimulao dolorosa do peritnio parietalAcompanhao fibras nervosas dos ultimos 6 nervos intercostais tambem com fibras motorasExplica a rigidez associada irritao peritoneal

Dor ReferidaDor visceral percebida em outro stio anatmico;Inervao por vezes segue um mesmo trajeto espinotalmico;Geralmente ocorre no mesmo dermtono do seguimento de entrada das fibras viscerais;

Dor ReferidaVisicula Biliar inervada por fibras de T5 a T10: pode ser percebida na escpula direita;Dor no ombro lcera peptica perfurada;Dor escrotal/Grandes lbios homolateral na clica renal;

Dor Extra-AbdominalPneumonia BacterianaEmbolia PulmonarEmpiema e Derrame PleuralInfarto Agudo do MiocrdioHerpes ZoosterLitase RenalInfeco Trato UrinrioPatologias Trato Genital(principalmente feminino)

Dor Abdominal na EmergenciaEUA 1993 srie de 1000 casos de dor abdominal consecutivos avaliados em servios de emergncia:24,9% dor abdminal nao especificada18,4% doenas no cirurgicas do aparelho digestivo11,7% doenas ginecolgicas11,5% doenas urinrias9,7% nauseas/vmitos7,6% doenas cirrgicas do aparelho digestivo

Dor Abdominal na Emergencia

Dor Abdominal - CausasInflamatriasObstrutivasPerfurativasVascularesHemorrgicas

Abdomen Agudo InflamatrioApendicite AgudaColecistite AgudaPancreatite AgudaDiverticulite

Abdomen Agudo ObstrutivoAderncias e bridasHrniasNeoplasiasVolvosIntrussepoEstenoses Inflamatrias

Abdomen Agudo Perfurativolceras PepticasTumoresDiverticulosSofrimento Vascular

Abdomen Agudo VascularOcluses ArteriaisOcluses Venosas (trombose)

Abdomen Agudo HemorrgicosRupturas de ViscerasGravidez ectpica rotaCisto ovariano rotoAneurismas

Alerta: Abdomen Agudo CirrgicoPrimeiro diagnstico a ser afastado ou comprovado;Duas sndromes representam a maior parte das intervenes: obstruo e peritonite;Quadro clnico evolutivoDor intensa nessas apresentaes;Geralmente associado a alteraes dos sinais vitais, febre e desidratao;

Alerta: Abdome Agudo CirrgicoCuidado: Idosos, Imunocomprometidos, Diabticos quadro clnico mascarado;Cuidado: Dor abdominal com mais de 6 horas evoluo, de inicio sbito e intenso, pouco resposta a analgesia intravenosa;

Histria ClnicaCaracterizao da Dor:Localizao,Intensidade,Irradiao,Tipo, Modo de incio e evoluo, Fatores desencadeantes, agravantes e atenuantes,Correlao com outras funes;

Histria ClnicaSintomas gastrointestinais gerais anorexia, nauseas;VmitosEvacuaes e Hbito intestinalSintomas urinriosSintomas ginecolgicosComorbidadesHistria patolgica prviaMedicaes em usoExposio Ambiental

Dor Abdominal - Localizao

Dor Abdominal - LocalizaoDiagnstico sindrmico:Dor Abdomen SuperiorDor Abdomen InferiorDor Abdomen DifusaDor Abdominal em populaes especiais;

Dor Abdomen SuperiorDoena Biliar: clica biliar, colecistite aguda, colangite, Pancreatite AgudaDispepsiaHernia Hiato encaceradaAbcesso ou infarto esplnicoPneumoniaInfarto Agudo Miocrdio

Dor Abdomen InferiorApendicite AgudaDoena DiverticularLitase RenalDistenso VesicalDor Plvica/Ginecolgica

Dor Abdominal DifusaIsquemia MesentricaAneurisma RotoPeritoniteOcluso/Sub-ocluso Intestinal

Dor Abdominal em Populaes EspeciaisMulheres Gravidez Ectpica, DIP, Torso/Ruptura de ovrio, Endometrite, Endometriose;Idosos: apresentao atpica;

Dor Abdominal em Populaes Especiais - IdososEstudo 168 idosos com colecistite aguda 84% no apresentavam dor epigstrica ou hipocondrio direito; 5% no apresentavem dor alguma;Serie retrospectiva com 231 idosos, com dor abdominal nao traumatica com menos de 7 dias No houve diferencia com significancia estatistica entra os paciente cirrgicos e no cirrgico atraves de exames laboratoriais (hemograma, tgo, tgp, fa, bilirrubinas e lactato13% dos pacientes cirrgicos apresentaram exames laboratorias normais.

Dor Abdominal em Populaes EspeciaisInfeco por HIVHemofilia hematomas expontneo no intestino;Anemia FalciformeDoena Helmntica em populao baixa renda ou sem acesso a condies sanitrias adequadas;

Exame FsicoO mais importante examinar, tocar o paciente;

Exame FsicoApesar de muito pobre os achados semiolgicos para patologias benignas, apresentam boa sensibilidade e especificidade para patologias com curso maligno;

Exame FsicoSinais VitaisExaminar olhos, pele e mucosasAtentar a sinais de ictercia, palidez e desidrataoExame do TraxExame do Abdomen Inspeo, Percurso, Palpao superficial e profunda;

Exame Abdomen Sinais SemiolgicosSinal de MurphySinal de Grey-TurnerSinal CullenSinal JobertSinal Pipartote e Macicez mvelSinal de Giordano/Percurso Punho LombarSinal de Courvoisier-TerrierSinal de BlumbergSinal de RovsingSinal do PsoasSinal do Obturador

Exame Fsico

Exame Fsico

Exame Fsico

Exame Fsico

Exame Fsico

Abordagem DiagnsticasAvaliao SindrmicaExame FscoAvaliao Complementar

Abordagem DiagnsticasDESCARTAR PRONTAMENTE CONDIES AMEAADORAS A VIDA: - ANEURISMA AORTA ABDOMINAL ROTO - ISQUEMIA MESENTRICA - PERFURAO VISCERA OCA - OBSTRUO INTESTINAL AGUDA - VOLVUS - GRAVIDEZ ECTPICA

Dor Abdominal Avaliao Complementar LaboratorialHemograma CompletoUreiaCreatininaTransaminasesFosfatase AlcalinaAmilase/LipaseEletrlitosGlicemiaGasometria ArterialEQUBeta-HCG

LipasePreferencia a lipase;To sensvel quanto amilase, mais especfica e custo semelhanteAumenta em 3-6h, pico em 24h, retorna ao normal 8-14 dias.Aumentada na pancreatite aguda ou crnica, obstruo ducto pancretico, lcera pptica perfurada, obstruo intestino delgado;Aumentada 2-3x em 80% paciente renais crnicosRazo lipase/amilase > 3 sugere etiologia alcolica;

Transaminasestil na avaliao das doenas hepatobiliaresElevao at 8x em geral inexpecficasValores extremamente elevados toxico, hepatite viral, isquemiaObstruo coldoco aumento sbito, com queda em 12-72hTGO/TGP >2:1 e no geral menor que 300, sugere etiologia alcolica;

Fosfatase AlcalinaElevaes moderadas at 3x o normal em causas hepatobiliares.Elevao 3-10x o valor normal obstruo extra-heptica das vias biliares.

Avaliao RadiolgicaRX Abdomen AgudoEcografia AbdominalTC abdominal com contraste;

RX Abdomen Agudo

EcografiaMtodo de escolha para avaliao da cavidade abdominal na emergncia em casos duvidosos;Baixo custo, boa acuracidade;Consegue determinar pontos chaves para conduta: presena de lquido livre, dilatao aorta abdominal, patologia biliar, patologias intra plvica.

Dor Abdominal Aguda na EmergnciaAnamnse + Exame FsicoRx Abdomen Agudo\ EcografiaHemograma, TGO, TGP, Lipase, Fosfatase Alcalina, Bilirrubinas, EQU, Ureia e Creatinina;No esquecer de reanimar paciente adequadamente ABCD

Analgesia na dor abdominal agudaManterola et al. Cochrane, Issue 9, 2010: Reviso sistemtica demonstrou no aumento de risco para erros diagnsticos para avaliao de dor abdominal aguda.

Prescrio Bsica SugeridaNPOSinais Vitais regularmenteControlar\Monitorar diureseHGT 4/4Metoclopramida 1 amp IV 6/6h S/NEscopolamina+dipirona 1 amp IV 6/6h S/NSoro Fisiologico 0,9% 1000ml IV 30-60 gts/min contnuoConsiderar: Tramadol 50mg IV 6/6h se dor moderada ou Morfina 3-5mg IV 4/4h se dor forte

Resumo e RecomendaesEstabilizao do PacienteDiagnostico SindrmicoDefinir se o caso cirrgico ou clnicoLembar das apresentaes atpicas: imunocomprometidos, idosos, uso de antibiotico terapia, gestantes. Para estas populaes recomenda-se atitude mais liberal quanto a ecografia, tomografia computadorizada, laparoscopia;Lembrar de fatores associados com alta probabilidade de doena de tratamento cirrgico.

BibliografiaUpToDate Verso 18.2 disponvel atraves site UNIScRotinas em Cirurgia Digestiva; Luiz Rohde e colaboradores; ARTMED 2005;Mtodos Diagnsticos, Jos Luiz Moller Flores Soares e colaboradores; ARTMED 2007Current: Diagnosis & Treatment Emergency Medicine; 6th Edio, C. Keith Stone e Roger L. Humphries; LANGE/ MC Graw Hil 2008;

Contatomarcelo.vione@gmail.com