Dor NeuropáticaDor Neuropática

Francisco Tellechea RottaFrancisco Tellechea RottaLiga da Dor – Maio de 2004Liga da Dor – Maio de 2004

Dor NeuropáticaDor Neuropática

Dor patológica, resultantede lesão às vias Dor patológica, resultantede lesão às vias sensitivas do sistema nervoso.sensitivas do sistema nervoso.

- Central- Central

- Periférica- Periférica

Neuropatia Axonal vs Neuropatia Axonal vs DesmielinizanteDesmielinizante

Fibras Nervosas - DiâmetroFibras Nervosas - Diâmetro

Fibras nervosas intra-epidermaisFibras nervosas intra-epidermais

Neurotransmissão da dorNeurotransmissão da dor

SPGlu

GABA, NE, 5-HT, Opioides

I

IIIII

I – Hiperexcitabilidade aferenteI – Hiperexcitabilidade aferenteAcúmulo de canais de sódio voltagem-Acúmulo de canais de sódio voltagem-

dependentes ao longo do axôniodependentes ao longo do axônio

Focos ectópicos de excitaçãoFocos ectópicos de excitação

Expressão de receptores Expressão de receptores ββ-adrenérgicos-adrenérgicos

??? Dor simpaticamente mediada??? Dor simpaticamente mediada

II – Sensitização 2II – Sensitização 2oo neurônio neurônio

Glutamato leva a acúmulo de Ca intracelularGlutamato leva a acúmulo de Ca intracelular

Alteração da síntese proteicaAlteração da síntese proteica

Aumento da sensibilidade neuronalAumento da sensibilidade neuronal

II – Sensitização 2II – Sensitização 2oo neurônio neurônio

Lâmina II – Somente fibras CLâmina II – Somente fibras C

Lesão periféricaLesão periférica

Atrofia terminações CAtrofia terminações C

Re-inervação fibras ARe-inervação fibras Aββ

AlodíniaAlodínia

III – Inibição central reduzidaIII – Inibição central reduzida

Noradrenalina, 5-HT, opióides e GABANoradrenalina, 5-HT, opióides e GABA

Redução da concentração de receptores Redução da concentração de receptores GABA e opióidesGABA e opióides

Degeneração de interneurônios inibitóriosDegeneração de interneurônios inibitórios

Dor NeuropáticaDor Neuropática

SPGlu

GABA, NE, 5-HT, Opioides

Canais Na

Sens rec NMDA

Sens simpática

Dor Neuropática - InvestigaçãoDor Neuropática - Investigação

DiagnósticaDiagnóstica

EtiológicaEtiológica

NeuroconduçãoNeurocondução

Neurocondução sensitivaNeurocondução sensitiva

V = d/t

Neurocondução - DiâmetroNeurocondução - Diâmetro

Neurocondução - DiâmetroNeurocondução - Diâmetro

Neuropatia dolorosa: Neuropatia dolorosa: NeuroconduçãoNeurocondução

Neuropatia dolorosa: QSTNeuropatia dolorosa: QST

Limiar sensitivo quantitativoLimiar sensitivo quantitativo

Estímulos padronizados de intensidades Estímulos padronizados de intensidades variadasvariadas

Registro do limiar de percepçãoRegistro do limiar de percepção

Testagem sensitiva quantitativa Testagem sensitiva quantitativa - QST -- QST -

Resposta simpática cutâneaResposta simpática cutânea

Resposta simpática cutâneaResposta simpática cutânea Presente em 100 % dos indivíduos normaisPresente em 100 % dos indivíduos normais Latência e amplitude variáveisLatência e amplitude variáveis Anormal: Anormal: AusênciaAusência

LatênciaLatência AmplitudeAmplitude

SNP: Hanseníase, NSAH, D. Fabry, SNP: Hanseníase, NSAH, D. Fabry, Neuropatia alcoólica, Neuropatia diabética, Neuropatia alcoólica, Neuropatia diabética, Neuropatia urêmicaNeuropatia urêmica

SNC: D. Parkinson, D.Huntington, Esclerose SNC: D. Parkinson, D.Huntington, Esclerose múltiplamúltipla

Registro justa-neuralRegistro justa-neural

Eletrodo de agulhaEletrodo de agulhaSéries de 500 a 2000 estímulosSéries de 500 a 2000 estímulosComponente tardio: Componente tardio: Fibras 4-6 Fibras 4-6 μμm m

(A(Aδδ))

v ≈ 15 m/sv ≈ 15 m/s

Registro justa-neuralRegistro justa-neural

Neuropatias dolorosas - Neuropatias dolorosas - EtiologiaEtiologia

DiabeteDiabete Defic B1, B2, B6Defic B1, B2, B6 Insuf renalInsuf renal ParaproteinemiasParaproteinemias AmiloidoseAmiloidose Infecções (HIV, Infecções (HIV,

Hansen, Zoster)Hansen, Zoster) Toxinas (álcool, Toxinas (álcool,

metais pesados)metais pesados)

MedicamentosMedicamentos VasculitesVasculites ParaneoplásicaParaneoplásica HereditáriaHereditária TraumáticaTraumática

IdiopáticaIdiopática

N. Dolorosas - TratamentoN. Dolorosas - Tratamento

SPGlu

GABA, NE, 5-HT, Opioides

Canais Na

Sens rec NMDA

Sens simpática

Ação nos canais de NaAção nos canais de Na

CarbamazepinaCarbamazepinaNeuralgia do trigêmeo (1962) NNT = 2,6 Neuralgia do trigêmeo (1962) NNT = 2,6 PNP diabética NNT = 3,3. PNP diabética NNT = 3,3.

200 mg/d aumentando até 600 – 1200 mg/d200 mg/d aumentando até 600 – 1200 mg/d

Agranulocitose, HiponatremiaAgranulocitose, Hiponatremia

Ação nos canais de NaAção nos canais de Na

Oxcarbazepina: Neuralgia do trigêmeoOxcarbazepina: Neuralgia do trigêmeoMelhor tolerabilidade. Uso bid.Melhor tolerabilidade. Uso bid.

Fenitoína: PNP diabética. Menos eficaz Fenitoína: PNP diabética. Menos eficaz que carbamazepina. Uso EV.que carbamazepina. Uso EV.

Lidocaína: Uso tópicoLidocaína: Uso tópico

Lamotrigina (NT e PNP do HIV): Também Lamotrigina (NT e PNP do HIV): Também anti-glutamatérgica.anti-glutamatérgica.

Sens Receptores NMDA: Sens Receptores NMDA: GabapentinaGabapentina

Sem ação GABAérgica. Sem ação GABAérgica. ? Canais de Ca. ? Canais de Ca. ?? Glutamato?? Glutamato

PNP diabética e neuralgia pós-herpética. PNP diabética e neuralgia pós-herpética.

Doses de 1800 mg/d a 3600 mg/d (NNT Doses de 1800 mg/d a 3600 mg/d (NNT ≈≈ 3) 3)

Ótima tolerabilidade. Excreção renal.Ótima tolerabilidade. Excreção renal.

Inibição mediada por NA e 5-HTInibição mediada por NA e 5-HT

Antidepressivos tricíclicos (75-150 mg/dia)Antidepressivos tricíclicos (75-150 mg/dia)

Bloqueio adicional canais de Na.Bloqueio adicional canais de Na.

Polineuropatia, NPH, lesão nervosa periférica.Polineuropatia, NPH, lesão nervosa periférica.

Amitriptilina / Nortriptilina (Amitriptilina / Nortriptilina ( Sedação, Sedação, hipotensão e efeitos anticolinérgicos).hipotensão e efeitos anticolinérgicos).

Inibidores seletivos da recaptação de Inibidores seletivos da recaptação de serotonina – Menos efetivosserotonina – Menos efetivos

Outros mecanismosOutros mecanismos

Opióides – Inibição central Opióides – Inibição central

Capsaceína – Depleta subst P Capsaceína – Depleta subst P

Agonistas Agonistas αα-adrenérgicos (tizanadina, -adrenérgicos (tizanadina, clonidina)clonidina)

Princípios da terapiaPrincípios da terapia

Bom resultado 30-40 % redução da dor.Bom resultado 30-40 % redução da dor.

Começar com doses baixas e aumentar Começar com doses baixas e aumentar lentamente.lentamente.

Associar drogas com mecanismos de Associar drogas com mecanismos de ação e efeitos adversos diferentes.ação e efeitos adversos diferentes.