DOR NEUROPÁTICA

Dr. Ricardo J. Cunha Junior

Clinica de Dor e Cuidados Paliativos - HUCFF

Dor neuropática - definição

• Dor iniciada ou causada por lesão ou disfunção

primária no sistema nervoso: periférico ou central.

(H.Merskey, 1986)

Dor neuropática

• Prevalência de 2-3% da população mundial

• É considerada uma condição grave pela: » cronicidade; » resistência ao tratamento; » limitação funcional imposta.

Dor neuropática - histórico

• Ambroise Paré em meados do século XVI reconheceu a dor fantasma e relatou casos de possível causalgia.

• Sir Percival Pott (sec.XVIII), Denwark e Paget (sec.XIX)

• Weir Mitchell em 1864 descreveu a causalgia.

• Weir Mitchell em 1872 usou o termo “dor fantasma”.

Dor neuropática periféricacausas

• Diabetes Mellitus (7,5 – 45%, Bonica )• Neurite pós-herpética (10 – 70%, Bonica)• Dor regional complexa (1– 28%, Reuben)• Neuralgia pós-traumática• Neurite pós-hansen • Neurite por SIDA• Dor do membro fantasma (79%, Ephraim) • Neurite alcoólica• Neuroma

Dor neuropática centralcausas

• Neuralgia do trigêmio• Pós-AVC (1 em 15000, Bonica)• Esclerose múltipla (27,5%, Boivie)• Epilepsia• Seringomielia• Pós-TRM (60%)

Classificação da Dor Central

MEDULAR

Trauma (70%)Pós-op (iatrogenia)InflamatóriaNeoVascular (isquêmico)

Congênita

Classificação da Dor Central

CEREBRAL

Vascular (90%)NeoInfecção

Dor neuropática - diagnóstico

• ENMG• RNM• TERMOGRAFIA• TESTE QUANTITATIVO SENSORIAL

• EXAME CLÍNICO

Dor neuropática - características

• Dor espontânea

— Queimação, ardência

— Choque, pontada

• Dor provocada

— Alodínia

— Hiperalgesia

— Hiperpatia

Dor neuropática - características

•Alodínia: – estática

– dinâmica

– puntiforme

– térmica

Dor neuropática - características

• Déficit sensorial

• Dor referida e com irradiação anormal

• Pós-sensações

• Disautonomia

• Síndrome miofascial secundária

Avaliação do Paciente

FATORES PSÍQUICOS

FATORES SOCIAISFATORES BIOLÓGICOS

► Afetam a nocicepção, percepção, modulação, sofrimento e o comportamento doloroso

Quadro Clínico

Trauma medular

Dor difusa abaixo da lesãoDor segmentarSeringomielia

Quadro Clínico Pós-AVC

1–2 meses após. Às vezes 1-6 anos.

Dor mal localizadaDor com grande variação diáriaAlodínia em cerca de 50%

Diagnóstico Diferencial

Compressão de raiz Espasticidade S. cauda equina Dor visceral Síndrome do uso excessivo

DOR NO AMPUTADO

Dor no coto

Sensação fantasma

Dor fantasma

Dor no CotoCausas:

Infecção Isquemia Espícula óssea Neuroma Muscular

Sensação Fantasma

Qualquer sensação não dolorosa Incidência muito elevada Normalmente só parte do membro Fenômeno de telescopagem

Dor Fantasma

Acomete até 80% dos pacientes (Pain, 2000) Fatores:

tensão muscular

fluxo vascular→ temp→ atividade axonal

descarga ectópica

reorganização central

Fisiopatologia da dor neuropática

• Sensibilização periférica• Descarga ectópica• Atividade simpática• Sensibilização central• Reorganização central• Desinibição central

SENSIBILIZAÇÃO ADRENÉRGICA

Mecanismo Central

Neurology, v. 59, s. 2, 2002.

CORRELAÇÃO CLINICA Dor espontânea canais de Na+

atividade simpática

desinibição

Alodínia Frio sens. Central + Aδ

Alodínia Dinâmica via Aβ

Hiperalgesia Térmica fibra C sens. Estática

Tratamento

• Comunicação

• Medicamentoso

• Fisioterapia

• Bloqueios anestésicos

• Psicoterapia

• Administração crônica de fármacos no neuroeixo

• Neurocirúrgico (Estimulatório ou Ablativo)

Objetivos do Tratamento

• Redução da dor• Melhora do humor• Ganho de atividade laborativa e física• Capacidade de enfrentamento e de lidar com a dor crônica• Redução do sofrimento

Tratamento MedicamentosoSistêmico

Antidepressivos Anticonvulsivantes Bloqueador canal de cálcio Agonista -2 Antagonista NMDA Opióides AINES

Tópico Anestésico Local Capsaicina Dinitrato de

isossorbida Toxina Botulínica

Tratamento Farmacológico – Dor Central

Lidocaína EV Tricíclicos Anticonvulsivantes Opióide

Classification of evidence for drug treatments in painful neuropathy

Pain condition Recommendations for first line

Recommendations for second/or third line

PPN GabapentinPregabalinTCA

LamotrigineOpioidsSNRITramadol

PHN GabapentinPregabalinLidocaine, topical (in pts with small area of pain-allodynia)TCA

CapsaicinOpioids (Tramadol)Valproate

TN OXCCBZ

Surgery

European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169

Classification of evidence for drug treatments in painful neuropathy

Central pain

TN

Amitriptyline

Gabapentin

Pregabalin5

OXCCBZ

Cannabinoids4

Lamotrigine

Opioids

Surgery

European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169

Associação de fármacos

Gabapentina e opióides

Gabapentina e tricíclicos

NEURALGIA DO TRIGÊMIO V par é predominantemente sensitivo com 3

ramos: oftálmico maxilar mandibular

Etiologia desconhecida.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NEOPLASIAS ESCLEROSE MÚLTIPLA AFECÇÕES ODONTOLÓGICAS DOR FACIAL ATÍPICA NEURALGIA PÓS- HERPÉTICA DISFUNÇÃO DE ATM CEFALÉIA EM SALVA DOENÇA DE PAGET

EXAMES COMPLEMENTARES

TC ou RNM

TRATAMENTO Medicamentoso Neurocirurgia (aberta ou funcional) Neurólise Bloqueios analgésico

Tratamento Invasivo Lesão por RF → acometimento V2 e V3

Lesão por balão

Lesão por glicerol → acometimento V1

Terapias Não-Farmacológicas

Técnicas de Dissensibilização

Prevenção de dor miofascial

Técnicas de cognição e “Coping”

Treinamento psicofisiológico

Futuros fármacos• Agonista receptor opióide δ.• Bloqueador da recaptação de aminas → Bicidafina.• Antagonista NMDA-NR2B.• Inibidor da liberação de P e CGRP → Cizolirtina.• Antagonista de CCK 1 e 2.• Antagonista de Bradicinina 1 e 2.• Bloqueador de canais de sódio → Ralfinamida.• Tetrodotoxina.

Futuros fármacos

• Conotoxina e bloqueadores canais de cálcio tipo N.• Bloqueador de NGF.• Análogo de capsaicina.• Canabinóide – CB2

Drug Company Mechanism Phase Indications

Prialt (ziconotide) Elan/Eisai N-type Ca-channel blocker, intrathecal

Launched Severe chronic pain

Lacosamide (Vimpat, Harkoseride)

Schwarz Pharma Nav block Ph3 Positive in PDN. Evaluation in fibromyalgia and OA ongoing

Ralfinamide Alipamide NW1029

Newron Nav blocker MAO-inhibitor

Ph2 Evaluation in several NP conditions

Topamax topiramate J&J Glut antag/GABA agonist/Na blocker

Ph3 (PDN) Launch for epilepsy and migraine. Effective in PDN

ADX10059, ADX48621

Addex mGluR5 inhibitor Ph2 Efficacy in acute migraine. Ph2 planned for NP

AZD 2066 AstraZeneca mGluR5 inhibitor Ph1 Ongoing

XP13512 GSK/Xenoport Pro-gabapentin Ph 2 Recruiting Ph2

Tezampanel NGX426

TorreyPines AMPA/kinate antagonist

Ph2 Ongoing

TC6499 GSK/Targacept Neuronal nicotinic receptor agonist

Ph1 Recruiting Ph1

Retigabine Valeant Potassium channel KCNQ2/3 opener

Ph3 Efficacy in epilepsy, PHN

NGD8243 (MRK2295) Merck/Neurogen TRPV1 antag Ph2 Postop dental pain

GRC-6211 Lilly/Glenmark TRPV1 antag Ph2 Ongoing for NP and OA

AMG 986 Amgen TRPV1 antag Ph1 In progress

AZD1386 AstraZeneca TRPV1 antag Ph1 In progress

Transacin (Transdolor, NGX-4010) (topical)

NeurogesX TRPV1 agonist (capsaicin)

Ph3 (PHN, HIV) and Ph2 (PDN)

Pain reduction in HIV and PHN

Sativex, GW-1000, Buccal spray

GW Pharma Cannabinoid-receptor agonist

Ph3, Ph2 in PDN Approved for cancer and MS pain. Effective in NP with allodynia

IP 751, CT-3, ajulemic acid

Indevus CB1 receptor-agonist/CoX-2/IL-1 block

Ph2 Reduces spinal and nerve injury pain

KDS2000 (topical) Kadmus Pharma Cannabinoid Ph 2 Progress in PHN and PDN

AZD 1940 AstraZeneca Cannabinoid-receptor agonist

Ph1 Progress

TRO-19622 (oral) Trophos Unknown Ph2a Recruiting PDN patients

RN624 PF-4383119 Pfizer/Rinat Anti-NGF mAb Ph2 (OA) Recruiting for PHN, LBP, bone pain, cystitis

AMG403 Amgen Anti-NGF mAb Ph2 starting

SB-509 Sangamo Plasmid DNA to up-regulate VEG-F

Ph2 (PDN) Disease modifying for diabetes