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HANSENÍASE:
DOR NEUROPÁTICA OU
NEURITE?
Dr.ª Noely do Rocio Vigo
Conceito de Neuriteou dor da neuropatia, dor nociceptiva
ou dor neurogênica
• Mecanismos de lesões dos nervos periféricos:
Tóxico pela ação direta do bacilo
Fenômenos inflamatórios: inflamação, edema, isquemia e necrose
Fator agravante:compressão e aprisionamento do nervo edemaciado por estruturas anatômicas vizinhas
Lesão tecidual ativação de nociceptores
Dor neurogênica é dor reversível segundo a
Associação Internacional para Estudos da Dor
Conceito de Dor Neuropática
• Dano permanente no SNP• Não responde à
corticosteróides ou AINH• Seqüela de neurites
agudas• Lesão das vias
discriminativas periféricas por desmielinização do axônio
• Desmielinização segmentar é alteração mais precoce na hanseníase
• Axonotmese = destruição do axônio Sinal de Tinel
• Secção transversa de um nervo periférico
Epineuro
Endoneuro
Perineuro
Dor neuropática na Hanseníase é por perda axonal, ou seja, por desaferentação
Fibra nervosa
NEURITES:
EPISÓDIOS REACIONAIS ENVOLVENDO OS NERVOS
• Neurites podem ser: Aguda: edema, dor intensa,
espessamento neural. Alterações sensitivas ou
sensitivo-motoras. Reversível se houver controle
do edema. Até 3 m. de evolução
Crônica: de início alterações sensitivas, posteriormente sensitivo-motoras, dor variável
Silenciosa: sem dor, progressiva, lenta
É CONSENSO NA LITERATURA AFIRMAR-SE QUE O DANO SENSITIVOPRECEDE O DANO MOTOR NA HANSENÍASE
PALPAÇÃO DOS NERVOS,ESTESIOMETRIA E FORÇA MUSCULAR
• Palpação dos troncos nervosos: volume,consistência, forma, mobilidade
• Mapeamento sensitivo
• Teste da força muscular
DIAGNÓSTICO DAS NEURITES:
• Momento do Dx: dor no trajeto do nervo e/ou alt. sensibilidade e/ou alt. força muscular Período menor ou igual 12 meses Não percebe toque do filamento
de 2g em 2 territórios de um mesmo nervo• Em tratamento ou pós-alta: mesmos achados comparados com avaliação prévia Alteração 2 pontos do território de
um mesmo tronco nervoso
Nas neurites tem que ter dano neural ativo
Critérios para suspeitar e/ou confirmar alterações das funções neurais
• ESTESIOMETRIA• Verde: normal Azul mão e normal pé• Violeta = 2g: sensibilidade protetora • Vermelho-escuro: perda da sensibilidade• Circulo vermelho com ‘X”: pressão profunda pode sentir dor• Circulo vermelho: perda de sensação profunda pode ou não sentir dor
Tratamento das neurites
CLÍNICONeurites agudas: Controlar fen. imuno-inflamatórios Alívio da dor Prevenir danos neurais e
incapacidadesNeurite silenciosa: interromper / recuperar dano
neural
CIRÚRGICO
TRATAMENTO DAS NEURITES
• Padrão ouro é prednisona
1 – 2 mg/kg/dia até a regressão dos sintomas.
Desmame reduzir 5-10 mg cada 2 ou 3 sem. À partir de 20 mg redução cada 4 ou 8 semanas.
• Repouso da articulação próxima ao nervo comprometido
Ai, não funcionou....• Pulsoterapia• Manter 20 mg/dia PDN• Internar metilprednisolona 1g/d 3
dias seguidos • Reforços mensais 1g/mês
Quando optar pelo tratamento cirúrgico?
• Abscessos de nervo• Neurite que não responde
ao tratamento em 4 sem.• Neurite crônica
subentrante• Neurite silenciosa do n. tibial posterior
• Finalidade da cirurgia é liberar o nervo da constrição = Neurolise
Diagnóstico da Dor Neuropática
Dores persistentes em paciente com quadro sensitivo- motor normal ou sem piora.
1.História clínica é a chave do diagnóstico
2.Exame físico
Hx Clínica
• Sintomas: início, progressão
• Doenças, traumas, agentes tóxicos
• Desenhar a dor• Medir intensidade
EXAME CLÍNICO
• Localização da dor e anormalidade sensorial deve ter localização neuroanatômica lógica, i. é., de acordo com a distribuição do nervo lesado
• Estesiometria
Objetivo: analgesia centralAntidepressivos tricíclicos,
neurolépticos e/ou anticonvulsivantes
TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA
“Outra linha que merece investigação é a acupuntura”Manual de Lepra. Jopling, 1983.
Sintomas Sensitivos
• Antidepressivos tricíclicos:– Imipramina 25 – 150mg/d– Nortriptilina 10 - 75mg/d ( opção p/
quem faz hipotensão ortostática)– Amitriptilina 10 – 150mg/d– Clomipramina 25 – 150mg/d
Sintomas Sensitivos
• Neuromoduladores:– Carbamazepina – 200 a 1200 mg/d
( acompanhar com hemogramas mensais pela possibilidade de agranulocitose)
– Gabapentina – 300 - 600mg/8-8h– Topiramato 25 – 100 mg/d
• Fenotiazínicos– Clorpromazina 25 – 100 mg 20 gotaspotencializa o efeito da AMT começar com
1 gota 3x/dia e 5 gotas ao deitar
DICAS
• Dúvida entre neurite x dor neuropática: quando no momento do Dx o paciente não sabe informar se o dano neural é recente ou tardio ( - de 6m.) corticoterapia. Avaliar 2 a 4 sem. Dano neural não melhorou. É irreversível. Retirar corticóide rapidamente sem desmane
• Controle da neuropatia: 75 – 100 mg de AMt + 20 gotas de clorpromazina se não funciona adicionar gabapentina
Para saber mais... Hanseníase
: Diagnóstico e Tratamento da Neuropatia
Hanseníase: Episódios Reacionais http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/056.pdf
Neuropathic pain in leprosy
Dor neuropática: tratamento com anticonvulsivantes
Como e reconhecer e tratar as reações hansênicas http://www.hansen.org.br/metodologia/index.asp
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/055.pdf
http://www.lepra.org.uk/lr/mar04/Lep7_18.pdf
http://www.simbidor.com.br/publicacoes/cadernos_dorneuropatica.pdf