DOR NEUROPÁTICAMichael I Bennet

Apresentação: Flávio Malagoli Buiatti

Pontos Chave A dor nociceptiva ou inflamatória surge

de uma ativação normal ou do curso de dor.

A dor neuropática é a dor surgindo como uma consequencia direta de uma lesão ou doença que afete o sistema somatossensorial (ativação anormal do curso da dor).

A dor é classificada por mecanismos (nociceptivo ou neuropático, contexto (fisiológica ou patológica) e localização (somática, visceral, etc)

Classificação da dor Fisiológica: Experiência normal que é

essencial para a sobrevida do indivíduo. Serve para proteger o indivíduo de maiores danos enquanto ocorre o processo de cura.

Patológica: Também chamada de “mal adaptativa”, quando a sensibilidade do sistema sensorial não retorna ao normal após a cura do tecido afetado.

Definição (IASP-International Association for the Study of Pain)

Dor que surge como uma consequencia direta de uma lesão ou doença que afete o sistema somatossensorial. Disfunção sem evidência de dano, não é critério para dor neuropática.

Ferramentas para detecção de dor neuropática

Sintomas LANSS DN4 NPQ paindetect

ID-pain

Picada, formigamento, agulhada.

+ + + + +

Choque eletrico ou pontada

+ + + + +

Calor ou queimadura + + + + +Dormência + + + +Frio doloroso, dor de congela

+ +

Alodínia + +Dor aumentada ao leve toque

+ + + +

Limiar aumentado com picada de agulha

+ +

Por por pressão média +

Exemplos de Dor Neuropática

Origem da dor Estrutura Exemplo

Sistema nervoso periferico

Nervo

Raiz dorsal

NeuromaNeuropatica diabéticaDor membro fantasmaNeuralgia do trigêmeoPlexopatialombossacralNeuralgia pós-herpéticaAvulsão plexo braquial

Sistema nervoso central

Medula espinhal

Cérebro

Dano a medula espinhalIsquemia da medula

Sindrome Wallenberg

Esclerose múltipla

Tratamento (Coanalgésicos)

* ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS (TCA) Amitriptilina, nortriptilina, clomipramina.* INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (SSRI)Citalopran, Paroxetina, Fluoxetina, Setralina, Escitalopran.* ANTIEPILEPTICO: Gabapentina e pregabalina, junto com Lamotrigina foram capazes de produzir melhor alívio das dores que Carbamazepina, e possuem menos efeitos colaterais que anti-depressivos.

Síndrome da Dor Regional Complexa (CRPS)

Distrofia Simpático Reflexa Causalgia Ocorre na parte distal dos membros 10% é idiopática 4x mais comum nas mulheres Ocorre após trauma ou cirurgia Alodínia: dor experimentada sob

aplicação de estímulo não nocivo.

Epidemiologia Metade dos casos sucede ao trauma. Indice de 7 a 37% após fraturas de

membros superiores. Artroscopia de joelho = 2-4%. Liberação tunel do carpo = 2-5%. Cirurgia de quadril = 13%. Artroplastia do joelho = 1 a 13%. 10% após IAM e AVC sem causa

aparente.

Definições clínicas Dor severa espontânea ou evocada que

persiste desproporcionalmente a um evento iniciante.

Ocorre na parte distal do membro após trauma ou cirurgia.

Definições Clínicas Acompanhada por sensações alteradas,

edema, instabilidade vasomotora, rigidez de articulações sudorese, osteoporose.

Subtipos CRPS TIPO I – Sem lesão óbvia do nervo

CRPS TIPO II – Com lesão óbvia

História Natural 1º estágio (Agudo)= assemelha-se a inflamação 2º estagio (distrófica intermediária)= dor mais marcante, alterações senso-riais e motoras. 3º estágio (atrófica tardia) = perda de função, caracterís-ticas tróficas severas e contratura)

História Natural Disseminação proximal dos sintomas a

partir da área afetada na maioria dos casos.

Em 70% dos casos pode aparecer focos em locais independentes.

Diagnóstico Dor continua desproporcional ao evento

inicial. Pelo menos um sinal em 2 ou mais dessas 4

categorias: - Sensorial (hiperestesia) - Vasomotor (alteração de cor da pele, temperatura assimétrica). - Sudomotor: Edema, sudorese ou assimetria. - Motor trófico (amplitude reduzida de movimentos, fraqueza, tremor, alteração de unhas e pelos).

Diagnóstico Radiografia plana – alteraçõesosteoporóticas são comuns após Poucas semanas.

Cintilografia óssea comTc 99m mostra aumento de captação em estágios tardios.

Diagnóstico Ressonância Magnética:Edema disseminado no te-cido conectivo profundo,Musculo e tecido periarti-cular.

Termografia: Demonstrará qual qualquer diferença de tem- peratura.

Tratamento TERAPIA FÍSICA- Reduz a dor- Melhora prognóstico- Dessensibilização e mobilização- Terapia física ativa.

Prevenção Evitar operar membro acometido por CRPS Promover bloqueio anestésico regional em

cirurgia de membros. Uso de eliminadores de radicais livres e

bloqueadores adrenergicos Evitar imobilizações prolongada

EM GERAL => ANESTESIA MULTIMODALPERIOPERATÓRIA É O CAMINHO MAIS EFETIVO.

Evidências que apoiam o envolvimento do sistema simpático na dor neuropática crônica

Aumento no número de adrenoceptores na pele

Expressão dos adrenoceptores nos aferentes sensoriais periféricos

Alfa2-adrenoceptores agonistas tópicos diminuem a dor na região afetada (pela diminuição pré-sinaptica na liberação da noradrenalina )

Simpatectomia reduz a dor em alguns casos O estresse ou estimulação simpática

aumenta a dor.

Tratamento MEDICAMENTOSO (similar a dor neuropática)- Opióides - AINEs- Coanalgésicos- Bloqueadores adrenergicos (ioimbina- Yomax)- Esteróides sistêmicos*- Bifosfonados*- Calcitonina*

* São modestamente efetivos quando a doença possui menos que 6 meses de duração.