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Prof. Tarcília Aparecida Silva
Departamento de Clínica Patologia e Cirurgia
Universidade Federal de Minas Gerais
Prof. Tarcília Aparecida Silva
Departamento de Clínica Patologia e Cirurgia
Universidade Federal de Minas Gerais
DOR
OROFACIA
L
DOR
OROFACIA
L
Experiência sensorial e emocional Experiência sensorial e emocional desagradável associada a um desagradável associada a um
dano tecidual real ou potencial ou dano tecidual real ou potencial ou descrita tal como se o dano descrita tal como se o dano
estivesse presente.estivesse presente.
DORDOR
IASP, 1994IASP, 1994
DORDOR
•Aguda ou transitória
•Persistente
•Crônica
DORDOR
•Sintomas psicológicos
•Distúrbios do sono
•Perda de apetite
•Fadiga
•Perda da libido
•Impedimento atividades
•Isolamento social
NociceptorNociceptor: órgão sensitivo ativado : órgão sensitivo ativado por estímulo nocivo nos tecidos por estímulo nocivo nos tecidos periféricos e cuja ativação pode periféricos e cuja ativação pode
resultar na produção de impulsos resultar na produção de impulsos nervosos nas fibras aferentes de nervosos nas fibras aferentes de
pequeno diâmetro (A-delta ou C) com pequeno diâmetro (A-delta ou C) com as quais estão associados. Essa as quais estão associados. Essa
descarga é conduzida ao SNC onde é descarga é conduzida ao SNC onde é preocessada. preocessada.
DORDOR
DORDOR
•HIPERALGESIA: aumento da resposta HIPERALGESIA: aumento da resposta
a um estímulo normalmente dolorosoa um estímulo normalmente doloroso
•ALODINIA: Dor devida a um estímulo que ALODINIA: Dor devida a um estímulo que
normalmente não provoca dornormalmente não provoca dor
Injúria
Gânglio da Raiz dorsal
Mastócitos
Histamina
PG
BK
Medula EspinhalVasos
Sanguíneos
Sensibilização nociceptoresSensibilização nociceptores
Dano tecidual
Comportamento anormal do nervo
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA•Aumento atividade nociceptores•Atividade espontânea•Limiares reduzidos•Reação aumentada a estímulos
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
Alterações medula e SNC
HIPERALGESIA
ALODINIA
Trauma nervo Fator hormonal Fator local
Fator psicológico
BrotamentoNeuroma
Atividade ectópica
DOR OROFACIAL
Hiper ou hipomotilidade controles descendentes
Sensibilização periférica
Sensibilização central
Alt. fenotípicas
Perda controle inibitório
DORDOR•Dor intracraniana/vascular
•Desordens dolorosas músculo-esqueléticas
•Cervicais
•Temporomandibulares
•Dor neurovascular
• Dor neurogênica/neuropática
•Desordens dolorosas extracranianas
•Olhos, ouvidos, nariz, garganta
•Desordens dolorosas intra-orais
•Dentes, periodonto, mucosa, língua, glândulas
AAOP, 1996
Dor intracranianaDor intracraniana
•Neoplasias•Aneurismas•Abscessos•Hemorragia•Edema
•Início abrupto•Aumento em severidade•Interrupção sono•Precipitada esforço/mudança posição•Déficit neurológico
Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética
(Salani et al., 2005)
Desordens temporo-mandibulares•Músculos mastigatórios
Dor miofacialMiositeMioespasmoMialgia local
•Alterações disco-articular•Alterações ATM
SinoviteCapsuliteOsteoartrite
Dor de cabeça tipo tensional
Afeta a musculatura mastigatória a ATM ou ambas
Desordens temporo mandibulares
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS•Dor agravada pela função articular•Dor muscular e articular a palpação•Limitação abertura e movimento•Ruído articular•Dor ouvido•Dor cabeça•Tonteira•Zumbido no ouvido •Mulheres 8:1 homens
Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética
Desordens temporo mandibulares
Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética
FATORES ETIOLÓGICOS E/OU CONTRIBUTÓRIOS•Multifatorial•Trauma•Microtrauma crônico (apertamento e atrição)•Abertura excessiva por longo período•Vulnerabilidade genética •Estress•Perda sono•Hiperexcitabilidade SNC•Disfunção sistemas inibitórios•Desajuste oclusal•Secundária a entubação ou endoscopia
DOR MIOFACIAL
•Trigger points
•Dor exacerbada pelo movimento
muscular
•Dor exacerbada pela palpação
trigger point
Desordens temporo mandibularesDesordens músculos mastigatórios
Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética
Desordens temporo mandibularesDesordens músculos mastigatórios
ETIOPATOGENIA
•Apertamento dentes
•Distúrbios psicológicos
•Distúrbios sono
•Alterações SNC
•Fadiga
•Mulheres 3: 1 homens
TRATAMENTO•Remoção fatores•Inativação trigger points (resfriamento, anestésicos)•Relaxamento e alongamento muscular•Analgésicos, relaxantes musculares, antidepressivos
Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética
DOR MIOFACIAL
Desordens temporo mandibularesDesordens músculos mastigatórios
Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética
MIOSITE
CARACTERÍSICAS CLÍNICAS
•Dor constante
•Dor palpação
•limitação movimentos
•Edema
•Eritema
•Aumento temperatura
•ETIOPATOGENIA
•Trauma
•Infecção
•TRATAMENTO
•Antibióticos
•Repouso
•Crioterapia
•AINES
Desordens temporo mandibularesDesordens músculos mastigatórios
Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética
MIOESPASMO
CARACTERÍSICAS CLÍNICAS
•Condição aguda
•Dor muscular severa
•Acentuada limitação abertura
boca
•Aumento atividade
eletromiográfica
ETIOPATOGENIA
•Estress psicológico
•Atividades
parafuncionais
TRATAMENTO
•Alongamento muscular
•Crioterapia/anestésicos
•Toxina botulínica
Desordens temporo mandibularesDesordens músculos mastigatórios
Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética
MIALGIA•Dor espontânea
•Sensibilidade a
palpação
•Sintomas agravados
pela fala, riso…
ETIOPATOGENIA
•Estress psicológico
•Atividades
parafuncionais
TRATAMENTO
•Educação paciente uso “sem
dor”
•Exercícios articulares
•Estabilização intra-oral
•Relaxantes musculares
•Ansiolíticos
Desordens temporo mandibulares Desordens do disco articular
Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética
DESLOCAMENTO DISCO COM REDUÇÃO
•Melhora da posição do disco deslocado na abertura
•Click abertura e fechamento
DESLOCAMENTO DISCO SEM REDUÇÃO
•Não há melhora na posição do disco
•História de click e hipermobilidade
•Redução movimento lateralidade
•Deflexão mandíbula para lado afetado
Desordens temporo mandibulares Desordens do disco articular
Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética
ETIOPATOGENIA
•Trauma
•Ansiedade
•Hábitos parafuncionais
CONDUTA
•Ressonância magnética:
exclusão outras condições
•Restrições entubação
TRATAMENTO
•Agudo: Redução manual
deslocamento
•Crônico: Estabilização,
AINES, cirurgia
Desordens temporo mandibulares Desordens da articulação temporo mandibular
Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética
CARACTERÍSICAS CLÍNICAS
•Dor profunda na ATM
•Sensibilidade palpação
•Abertura restrita
secundária a dor
ETIOPATOGENIA
•Trauma
•Microtrauma crõnico
TRATAMENTO
•24-36 hs Crioterapia: 4-6 x
dia
•Calor: 10-15 min 3-4 x dia
•AINES 14 dias
•Estabilização
SINOVITE E CAPSULITE
Desordens temporo mandibulares Desordens da articulação temporo mandibular
Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética
OSTEOARTRITE
•Dor exacerbada pelo
movimento
•Sensibilidade palpação
•Abertura restrita
•Crepitação
ETIOPATOGENIA
•Autoimune (?)
•TRATAMENTO
•Calor
•Educação uso “sem dor”
•Exercícios
•Estabilização
•Corticóides
•Cirurgia
CONDUTA
•RX e ressonância
magnética
Desordens temporo mandibulares
Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética
Dor de cabeça tipo tensional
•EPISÓDICA
•Occipital, temporal, parietal e frontal
•Infrequente: < 12 dias /ano
•Frequente: >1 e <15 dias/mês
• Bilateral
•Sensação pressão
•Moderada
•Não agravada por exercícios físicos
•Estress, fadiga, falta sono
•TRATAMENTO
•Redução estress
•Relaxamento
•AINES
Desordens temporo mandibulares
Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética
Dor de cabeça tipo tensional
CRÔNICA
•> 15 dias /mês- 3 meses
• Fonofobia, fotofobia, náusea
moderada
•Refratária ao tratamento
•TRATAMENTO
•Redução estress
•Relaxamento
•Farmacoterapia
profilática
•Antidepressivos
•ETIOPATOGENIA
•Sensibilização vias nociceptivas
SNC
Diferenciar overdose:
analgésicos, codeína,
cafeína
Dor intra-oralDor intra-oralINFECCÇÕESEstomatite herpéticaHerpes zosterCandidoseGUNAIMUNE/AUTO-IMUNELiquen planoPênfigoEstomatite aftosaEritema multiformeGVHDNUTRICIONAL/METABÓLICADeficiências (B12, folato, ferro)Neuropatia diabética
Dor intra-oralDor intra-oralTRUMÁTICASAcidental (queimaduras)AutodestrutivasIATROGÊNICAQuimioterapia/RadioterapiaNEOPLASIASNEUROLÓGICASS. ardência bucalNeuralgiasNeuropatias pós-traumáticasDiscinesias e distoniasOUTRASXerostomia secundáriaMucosite
Dor neuropáticaDor neuropática
Dor iniciada ou causada por uma lesão primária ou disfunção no
sistemanervoso
Dor iniciada ou causada por uma lesão primária ou disfunção no
sistemanervoso
Dor neuropáticaDor neuropática
PAROXÍSTICA (Aguda)•Dor distribuição nervo•Dor breve•“choque elétrico”•Duração segundos-minutos•Intervalos sem dor
CONTÍNUA•Síndromes-nervos cranianos•Compressão•Deformação•Desmielinização•Infartamento•Inflamação•Herpes Zoster•Neuralgia pós-herpética•Neuromas
Dor neuropáticaDor neuropática
Dor orofacial atípica
Odontalgia atípica
TraumaFatores hormonais
Fatores psicológicosIrritação local (inflamação)
Alterações no SNC ou SNP
(Salani et al., 2005)
EpisódicaNeuralgia TrigêmeoN. GlossofaríngeoN. Laríngeo superiorN. IntermédioN. Occipital
ContínuaNeuralgia pós-herpéticaNeuralgia herpéticaNeuralgia traumática
Dor neuropáticaDor neuropática
Dor neuropáticaDor neuropática
NEURALGIA TRIGÊMEO
•5-6a décadas•Mulheres•Unilateral•Alodinia: luz, vibração•Remissão espontânea•Evolução: dor entre os episódios•Confusão com dor dental: interrupção sono•Tumores intracranianos•Esclerose múltipla•Idiopática: compressão vascular desmielinização
Dor neuropáticaDor neuropática
NEURALGIA TRIGÊMEO
TRATAMENTO
•Redução hiperexcitabilidade neuronal: Carbamazepina
•Descompressão vascular: alto risco
•Ressecção nervo
Dor neuropáticaDor neuropática
NEURALGIA HERPÉTICA E PÓS-HERPÉTICA
TRATAMENTO
•Antivirais: durante manifestções cutâneas
•Corticóides sistêmicos
•Opióides
•Antidepressivos
•Capsaicina
•Indivíduos idosos e imunodeprimidos
•Sinais prodrômicos
•Alodinia
•Hiperalgesia
•EnxaquecaEnxaqueca
•CefaléiaCefaléia em cachos em cachos
•Cefaléia secundáriaCefaléia secundária
Dor neurovascularDor neurovascular
EnxaquecaEnxaqueca
Dor neurovascularDor neurovascular
•Dor de cabeça recorrenteDor de cabeça recorrente
•Frontal, temporal, retro-Frontal, temporal, retro-
orbitalorbital
•Mulheres 25-55 anosMulheres 25-55 anos
•UnilateralUnilateral
•Moderada a severaModerada a severa
•Agravada atividade físicaAgravada atividade física
•Estress, álcool, mentruação, Estress, álcool, mentruação,
luminosidadeluminosidade
•História familiarHistória familiar
•ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
•Hiperexcitabilidade do Hiperexcitabilidade do
SNCSNC
•Inflamação Inflamação
neurogênicaneurogênica
Dor neurovascularDor neurovascular
Enxaqueca com aura•dor latejante (pulsátil) •unilateral•Náusea• fotofobia e fonofobia•Aberrações visuais•Alterações na fala
Enxaqueca sem aura•Sem pródromo
Cefaléia tensional
TRATAMENTO•AINES•Uso preventivo: > 2x semana•Bloqueadores canais cálcio•Antidepressivos
CefaléiaCefaléia em cachos em cachos
Dor neurovascularDor neurovascular
•Dor de cabeça “suicida”Dor de cabeça “suicida”
•Homens 3Homens 3aa década década
•Dor unilateralDor unilateral
•Orbital, supraorbital, temporalOrbital, supraorbital, temporal
•LacrimejamentoLacrimejamento
•Congestão nasalCongestão nasal
•15-180 min/ 1-2 x ao dia15-180 min/ 1-2 x ao dia
•Periodicidade regularPeriodicidade regular
•Anos ou meses de remissãoAnos ou meses de remissão
•Predisposição genéticaPredisposição genética
TRATAMENTOTRATAMENTO
EsteróidesEsteróides
Cefaléia secundáriaCefaléia secundária
•Secundária a outra condição•Esforço físico•Trauma•Infecção•Doenças metabólicas•Abuso ou retirada do uso de drogas
•História diária uso medicamento e cefaléia•Distúrbio sono•Depressão•Ataques ocasionais enxaqueca
Dor neurovascularDor neurovascular
•Desordens “somatoformes”
•Desordens factícias
•“Fingimento”
Dor psicogênicaDor psicogênica
DORDOR
Avaliação do PacienteAvaliação do Paciente
•História médica detalhada
•Uso medicamentos (tipo, frequência)
•História trauma, cirurgias
•Avaliação psicológica (depressão, ansiedade, estress)
•Duração•Localização•intensidade•Qualidade•Distribuição (dia, noite…)•Frequência•Progressão•Sintomas associados•Fatores agravantes•Fatores desencadeantes•Fatores aliviam
DORDOR
•Função nervos cranianos•Avaliação cervical (postura e amplitude de movimentos)•Palpação músculos mastigatórios•Palpação músculos pescoço•Exame ATM (clicks, dor, amplitude movimentos)•Avaliação intra-oral e dental
EXAMES COMPLEMENTARES
DORDOR
Exame clínicoExame clínico
AVALIAÇÃO NERVOS CRANIANOS
Nervo óptico (II)
Óculomotor (III), troclear (IV) e adbucente (VI)
Óculomotor (III), troclear (IV) e adbucente (VI)
Trigêmeo (V)
Facial (VII)
Vestíbulococlear (VIII)
Glossofaríngeo (IX)
Vago (X)
Acessório (XI)
Hipoglosso (XII)
AVALIAÇÃO MUSCULAR
Região occipital
Trapézio
Esternocleidomastóideo
Esplenocaptis
Temporal
Masséter
ATM