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LICENCIATURA EM RADIOLOGIA
DOSSIER DE ESTÁGIO 2012/2013
MÓDULO de Mamografia
Hospital : H. Santa Maria
Monitora: Técnica Teresa Gama
Aluna: Carolina Rodrigues nº20070005
Aluno: Silvino Simões nº21100126
LISBOA 2012/2013
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Direcção do curso – Profª. Ana Luísa Vieira
Coordenação de estágio – Prof. Júlio Martins Pires
Hospital – Hospital Santa Maria
Monitora – Técnica Teresa Gama
Módulo de estágio – Mamografia
Data de Inicio – 24/09/2012
Data Final –17 /09/2012
Aluna – Carolina Rodrigues nº20070005
Caso Clínico – Hamartoma com Calcificação Ductal
Aluno – Silvino Simões nº21100126
Caso Clínico – Biópsia Histológica guiada por Estereotaxia
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AGRADECIMENTOS
Queremos, desde já, prestar o nosso agradecimento á Monitora Técnica Teresa Gama, pela
sua disponibilidade e simpatia, foi sempre muito acessível mostrando interesse em nos
ensinar, esclarecer todas as nossas dúvidas e curiosidades.
Agradecemos também a todos os funcionários do Serviço de Imagiologia do HSM(1)
que de
alguma forma nos acompanharam neste estágio.
Não poderíamos deixar de agradecer á Directora do Curso de Radiologia Profª.(2)
Ana Luísa
Vieira, ao Coordenador de Estágios de Radiologia Prof.(3)
Júlio Pires e á Orientadora de
Estágio Profª.(2)
Carla Sá, por todo o apoio que nos deram e por tornarem este Estágio
possível.
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RESUMO
Este dossier foi realizado no âmbito de Estágio de Mamografia que foi efetuado no Hospital
Santa Maria – Centro Hospital Lisboa Norte, E.P.E.(4)
, em Lisboa este teve início no dia 24 de
Setembro e terminou no dia 16 Outubro de 2012.
A principal finalidade deste dossier de estágio, é descrever a aplicação dos conhecimentos
teórico-prácticos, durante o estágio. Serve ainda para descrever o nosso contacto com o meio
hospitalar e a sua realidade, bem, como a realização de exames por parte dos discentes e a
selecção de dois casos clínicos relevantes na técnica de Mamografia.
Durante o nosso percurso nos fomos deparando com diversos casos, e pudemos concluir que o
técnico de radiologia desempenha um papel importante nesta valência, pois a realização deste
tipo de exame é delicada e dolorosa e envolve muita sensibilidade por parte das mulheres
dado o elevado número de neoplasias em todo o mundo. A neoplasia da mama é muito
frequente, e compreende uma região de muita estima para o sexo feminino. Com isto, deve-se
ter em conta o estado de ansiedade dos pacientes que vão fazer a mamografia, deve-se
transmitir tranquilidade e optimismo de forma que os pacientes confiem e cooperem para uma
boa realização do exame.
Este estágio foi importante na nossa formação académica, pois permitiu-nos contactar com
um serviço em que a boa disposição deve predominar, juntamente com o profissionalismo por
parte da nossa monitora, que nos transmitiu muita experiência/técnica.
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Índice AGRADECIMENTOS .......................................................................................................................... 3
RESUMO ................................................................................................................................................. 4
LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS ............................................................................................ 7
LISTA DE FIGURAS/ IMAGENS ............................................................................................................ 8
LISTA DE TABELAS/GRÁFICOS ........................................................................................................... 9
INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................... 10
CARACTERIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO E DO SERVIÇO ................................................................... 11
Orgânica funcional do local de estágio ............................................................................................ 11
Caracterização do Serviço de Imagiologia ....................................................................................... 14
DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO ..................................................................................................... 15
MAMOGRAFIA DIGITAL ..................................................................................................................... 16
A MAMOGRAFIA ................................................................................................................................. 16
HISTÓRIA DA MAMOGRAFIA ............................................................................................................ 17
PRINCIPIOS FISICOS DA MAMOGRAFIA......................................................................................... 19
ANATOMIA DA MAMA ........................................................................................................................ 20
Tipologias mamárias ......................................................................................................................... 22
Patologia da Glândula Mamária ...................................................................................................... 23
FUNÇÕES DO TÉCNICO RE RADIOLOGIA ...................................................................................... 24
Relação Técnico – Paciente .............................................................................................................. 25
METODOS E TÉCNICAS EM RADIOLOGIA ...................................................................................... 26
Método de localização....................................................................................................................... 26
Compressão ....................................................................................................................................... 26
Incidências utilizadas em Mamografia ............................................................................................. 27
Incidências realizadas no HSM ......................................................................................................... 28
Anatomia Radiológica das incidências standard .............................................................................. 30
Tradução Radiológica da Incidência Obliqua Externa ...................................................................... 31
Incidências Complementares realizadas durante o estágio .............................................................. 31
Intervenções observadas durante o estágio ...................................................................................... 33
PROTECÇÃO RADIOLÓGICA ............................................................................................................ 35
Cronograma de actividades .................................................................................................................. 36
CASO CLÍNICO .................................................................................................................................... 38
HAMARTOMA COM CALCIFICAÇÃO DUCTAL ........................................................................... 38
PREPARAÇÃO DO EXAME – MAMOGRAFIA ............................................................................... 38
Técnica .............................................................................................................................................. 40
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Imagens Obtidas da Mama................................................................................................................ 43
Correlação hipótese de diagnóstico .................................................................................................. 45
Caso Clínico .......................................................................................................................................... 46
Biópsia Histológica guiada por Estereotaxia ................................................................................... 46
Técnica e exame: ............................................................................................................................... 47
CONCLUSÃO ........................................................................................................................................ 52
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................... 53
ANEXOS ................................................................................................................................................ 54
Anexo 1 – Imagens do Equipamento de Mamografia ........................................................................... 54
Anexo 2 – Demonstração do Auto-exame da Mama ............................................................................. 55
Anexo3 – Classificação Birrads ............................................................................................................ 56
Anexo 4- Folha de presenças – Carolina Rodrigues ............................................................................. 57
Anexo 5 – Folha de Auto Avaliação – Carolina Rodrigues .................................................................. 58
Anexo 6 – Folha de presença – Silvino Simões ..................................................................................... 60
Anexo 7 – Folha de Autoavaliação – Silvino Simões ............................................................................ 61
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LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS
HSM
(1) – Hospital Santa Maria – pg.3; 10; 13; 35
Profª(2)
– Professora – pg.3; 9
Prof(3)
– Professor – pg.3
E.P.E(4)
- Entidade Publica Empresarial – pg.4; 10
TC(5)
– Tomografia Computorizada – pg.13
RM(6)
– Ressonância Magnética –pg. 13
CEA(7)
– Controlo de Exposição Automática – pg. 14
kV(8)
- Kilovoltes – pg. 14; 15; 18; 19
MAs(9)
– Miliamperes por segundo –pg 14
AP (10)
– Ântero-Posterior – pg. 19
QSE(11)
– Quadrante Superior Externo –pg.25
QSI (12)
– Quadrante Superior Interno – pg. 26
QIE(13)
– Quadrante Inferior Externo – pg. 27
QII(14)
– Quadrante Inferior Interno – pg.28
CC(15)
– Crânio-Caudal – pg. 27; 30; 40; 46
OML (16)
– Obliqua Médio- Lateral –pg. 27; 30; 47
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LISTA DE FIGURAS/ IMAGENS
Figura 1- Anatomia da Superfície
Figura 2- Representação Esquemática da Estrutura da Mama
Figura 3- Métodos de localização: Á direita Sistemas de Quadrantes e á esquerda Sistema de
Relógio.
Figura 4- Anatomia Radiológica Crânio – Caudal
Figura 5- Anatomia Radiológica Obliqua Externa
Imagem 1- Hospital Santa Maria
Imagem 2- Mamógrafo “SENOGRAPH DS”
Imagem 3- Primeiro Mamógrafo
Imagem 4- Mamógrafo de 2ª geração.
Imagem 5- Mamógrafo constituído por Ródio
Imagem 6- Posicionamento na Incidência Crânio-Caudal
Imagem 7- Posicionamento na Incidência Oblíqua médio-lateral
Imagem 8- Posicionamento na Incidência Perfil Estrito a 90º
Imagem 9- Acessório pare egectuar a incidência com compressão selectiva
Imagem 10- Acessório para efectuar Macroradiografia.
Imagem 11- Esterotix
Imagem 12- Incidência CC da mama direita
Imagem 13- Incidência de perfil estrito a 90º
Imagem 14- Imagem adquiridas das amostras
9
Imagem 15- Incidência CC á mama direita
Imagem 16- Incidência CC á mama direita
Imagem 17 – Incidência OML á mama direita
Imagem 18 – Incidência OML á mama esquerda
Imagem 19 – Incidência Complementar
Imagem 20 –Mamografo GE Medical Systems “Senographe DS”
Imagem 21 – Estação de control
Imagem 22 – Consola dos RX
Imagem 23 – Demonstração do Auto-Exame da mama
LISTA DE TABELAS/GRÁFICOS
Tabela 1 –Descrição dos exames observados e realizados
Tabela 2 – Tabela Classificação Birrads
Gráfico 1 – Exames observados
Gráfico 2- Exames realizados por Carolina Rodrigues
Gráfico 3 – Exames realizados por Silvino Simões
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INTRODUÇÃO
O objectivo geral deste estágio no módulo de Mamografia é consolidar os conhecimentos
teórico-prácticos adquiridos ao longo dos anos de formação, com maior relevância nos
conteúdos instruídos no âmbito da disciplina de Imagem Médica IV lecionada pela Profª.(2)
Carla Sá. O estágio representa assim, uma parte integrante do curso prespectivando o futuro.
Outro objectivo deste estágio, reside na capacidade social de relacionamento com os pacientes
assim como funcionários e outros frequentadores dos serviços hospitalares.
Nesta valência de estágio foi nos dado a oportunidade de adquirir experiência e competências
com as várias actividades que nos propusemos relativamente ao posicionamento do doente,
comunicação interpessoal, gestão emocional da doença, ao correcto manuseamento do
aparelho, aos parâmetros de exposição e ao pós-processamento de imagem.
Neste dossier iremos abordar não só o método e técnica radiológica em Mamografia, mas
também, a história da Instituição caracterização do serviço, o conceito de Mamografia e o seu
percurso histórico.
Serão indicadas as diferenças da radiologia digital directa e realizaremos também uma breve
descrição e ilustração da anatomia mamária.
Não pudemos, também, deixar de referir a importância do técnico nas suas atitudes e
comportamentos para com o doente são de extrema importância para o acalmar e retirar-lhe o
receio e ansiedade.
Por último vamos apresentar dois casos clínicos por nos escolhidos, que será desenvolvido de
forma a esclarecedora e concisa, de forma a se compreender melhor algumas das técnicas
aplicadas na Mamografia.
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CARACTERIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO E DO SERVIÇO
Orgânica funcional do local de estágio
O Hospital de Santa Maria localiza-se na
Cidade Universitária, em Lisboa; é um
importante estabelecimento universitário de
referência do Serviço Nacional de Saúde,
sendo parte integrante desde de Janeiro de
2007; em conjunto com o Hospital Pulido
Valente, do centro Hospitalar Lisboa Norte
EPE(4)
. O HSM(1)
tem como missão várias
funções integradas no que diz respeito á
prestação de cuidados, de formação pré, pós-graduada e continuada, bem como, de inovação e
investigação, assumindo-se assim como uma unidade essencial para o sistema de saúde
português.
Com esta missão, cumpre-se os objectivos de uma enorme unidade do sistema público;
contendo qualidade, segurança da igualdade e universalidade de acesso, assistência eficaz e
eficiente, assim como também a satisfação dos pacientes e dos profissionais.
Este Hospital presta diversos serviços, que se dividem nas seguintes especialidades:
Departamento de Medicina
Serviço de Dermatologia
Serviço de Doenças Infecciosas
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo
Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia
Serviço de Imuno-Alergologia
Serviço de Medicina I
Serviço de Medicina II
Serviço de Medicina III
Imag. 1 – Hospital Santa Maria
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Serviço de Nefrologia e Transplantação Renal
Serviço de Reumatologia
Departamento de Cirurgia
Serviço de Cirurgia I
Serviço de Cirurgia II
Serviço de Cirurgia Plástica
Serviço de Estomatologia
Serviço de Ortopedia
Serviço de Transplantação
Serviço de Urologia
Bloco Operatório Central
Central de Esterilização
Cirurgia do Ambulatório
Cirurgia Experimental
Departamento da Criança e da Família
Serviço de Cirurgia Pediátrica
Serviço de Genética
Serviço de Neonatologia
Serviço de Pediatria
Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução
Serviço de Obstetrícia
Serviço de Ginecologia
Departamento de Neurociências
Serviço de Neurocirurgia
Serviço de Neurologia
Serviço de Oftalmologia
Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental
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Departamento de MCDT's
Serviço de Anatomia Patológica
Serviço de Imagiologia Geral I
Serviço de Imagiologia Geral II
Serviço de Imagiologia Neurológica
Serviço de Imuno-Hemoterapia
Serviço de Medicina Física e de Reabilitação
Serviço de Patologia Clínica
Departamento de Oncologia
Serviço de Hematologia e Transplantação de Medula
Serviço de Oncologia Médica
Serviço de Radioterapia
Departamento de ORL, Voz e Perturbações da Comunicação
Serviço de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbações da Comunicação
Serviço de Otorrinolaringologia
Departamento do Tórax
Serviço de Cardiologia I
Serviço de Cardiologia II
Serviço de Cirurgia Cárdio-Torácica
Serviço de Cirurgia Torácica
Serviço de Pneumologia I
Serviço de Pneumologia II
Departamento de Urgência e Cuidados Intensivos
Serviço de Medicina Intensiva
Serviço de Urgência Central
Outros Serviços Clínicos
Serviço de Anestesia
Centro de Ambulatório
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Caracterização do Serviço de Imagiologia
O serviço se imagiologia do HSM(1)
, é constituído por:
Piso 1:
Sala de Radiologia Convencional de Urgência
Piso 2:
Recepção
Sala de espera
2 Salas de Radiologia convencional
1 Sala de Digestivos
3 Salas de TC(5)
2 Salas de RM(6)
2 Salas de Angiografia
3 Salas de Ecografia
1 Sala de Mamografia
Piso 3:
Gabinetes Médicos
Gabinetes de Formação e Investigação
Vestuários
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DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO
Relativamente á sala de Mamografia, esta é constituída por um mamógrafo da GE Medical
Systems “SENOGRAPHE DS” este sistema elimina a necessidade das cassetes de filme e
usufrui de tecnologia digital, incluindo a exibição de imagens no ecrã, o trabalho em rede e o
arquivamento. As imagens brutas e processadas estão disponíveis no monitor AWS LCD em
apenas alguns segundos após a exposição.
O mamógrafo é constituído por um sistema de raios X que engloba uma ampola com um
ânodo rotativo de molibdénio, sistema de Controlo Automático de Exposição (CEA)(7)
, a
gantry, um eixo rotativo, o potter, a consola de controlo, um gerador, acessórios e ecrã
protector.
A gantry roda em torno de um eixo,
fazendo movimentos verticais, para
cima e para baixo dependendo do
posicionamento. O sistema de
compressão é feito a partir de uns
pedais. O nível de compressão está
indicado num visor como também o
angulo.
O equipamento dispõe de um potter 24x30 que é composto por uma grelha anti-difusora que
contribui para a redução da radiação difusa.
Seguidamente temos o CEA(7)
que controla a densidade (mAS(9)
) e proporciona exposições
de densidade óptica constante. É composto por uma célula que é regulada de acordo com a
dimensão e densidade da mama. O modo CEA(7)
inclui três programas, nomeadamente o
Standard utilizado para a selecção automática de kV(8)
e mAs(9)
e pode-se utilizar em todo o
tipo de mamas, tem ainda o programa Contraste utilizado para a selecção automática de kV(8)
baixos relativamente ao modo Standard e de mais mAs(9)
, para um melhor contraste em
mamas adiposas e por fim o programa Dose que faz a selecção de altos kV(8)
para uma melhor
penetração do tecido mamário em mamas muito densas, O CEA(7)
proporciona uma selecção
automática dos parâmetros técnicos (ânodo, filtro, kV e mAs(9)
).
Imag.2 – Mamógrafo “SENOGRAPH DS”
16
MAMOGRAFIA DIGITAL
As ampolas em Mamografia Digital são muito similares ás da radiologia convencional,
estando a grande diferença no sistema de aquisição de imagem, que em vez de ser analógico
em película radiográfica, é em matriz digital, com obtenção “directa” da imagem
mamográfica digital.
O sistema de Mamografia Digital é um sistema que elimina a necessidade de utilização de
chassis, e aproveita a tecnologia digital, incluindo dispositivos de imagens em redes,
impressão em película e arquivo.
As vantagens que a Mamografia Digital disponibiliza são, redução da dose de radiação,
melhoramento da imagem radiográfica, exibição das imagens em poucos segundos, aumento
da sensibilidade e especificidade, diminuição de custos operacionais.
A MAMOGRAFIA
A Mamografia é um exame radiológico da mama, que tem por objectivo investigar a
patologia mamária, sobretudo numa fase pré-clínica e fazer a triagem relativamente ao cancro
da mama. A principal vantagem da Mamografia é a detecção de tumores mamários que são
demasiado pequenos para serem detectados durante os exames clínicos normais. Dadas as
diferenças mínimas de densidade que existem entre os vários tecidos mamários, tem de se
utilizar equipamento e técnicas especiais, com baixa Kv(8)
. Só assim podem ressaltar focos de
displasia ou tumorais e sobretudo microcalcificações.
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HISTÓRIA DA MAMOGRAFIA
A tecnologia da Mamografia evoluiu muito desde que os cientistas descobriram o que era
basicamente um tripé apoiando uma câmara especial de Raios-X. Assim foi criada a primeira
máquina projectada especificamente para efectuar mamografias.
O primeiro Mamógrafo foi desenvolvido em 1966, até então as
imagens mamográficas eram efectuadas por equipamentos de
radiologia convencional.
Já em 1967, uma equipa projectou uma unidade básica, incorporando um espectro de Raios-X
mais específico e um tubo para obter melhor foco no tecido mamário e na cavidade torácica.
A implementação de mobilidénio, um componente metálico resistente, incorporado nessa
nesse aparelho composto por um tubo e uma lente apoiados num tripé, produziu triagens de
melhor qualidade do que as Mamografias improvisadas, obtidos por equipamentos de
radiologia convencional da época.
O primeiro modelo “Senographe” foi comercializado em 1969
Em 1980, este projecto de 2ª gerecção reduziu o tempo de exposição, dando mais confiança
aos pacientes durante o exame. Este também apresentava mais resolução e precisão utilizando
um tipo de filme mais avançado para proporcionar melhor detalhe.
Os primeiros equipamentos motorizados para compressão da mama foram criados no início da
década de 80.
A compressão da mama, apesar de desconfortável e dolorosa em algumas mulheres, é
necessária para reduzir a espessura de tecido mamário e para melhorar a sua visualização,
pelo facto de simplificar os procedimentos em Mamografia e permitir observação de
estruturas semelhantes.
Imag.3- Primeiro Mamógrafo.
In “http://www.gehealthcare.com”
18
Perto do final da década de 80, vários outros desafios ajudaram a formar a
história da Mamografia: a GE Sistemas Médicos aperfeiçoou equipamentos,
incluindo componentes e acessórios para biópsia da mama.
Com a tecnologia de ponta, a composição dos mamógrafos passou a ser de um
elemento metálico que possibilita melhor penetração no tecido mamário, com
menor dose de radiação, o Ródio (RH). A utilização do Ródio é sobretudo útil em
mulheres com mamas densas.
A partir de 1966, aumenta o nível de adesão á prevenção, levando mais mulheres aos serviços
de imagiologia, para realizarem Mamografia. Cresce, assim, a carência da construção de
equipamentos menos desagradáveis á compressão permitindo aos Técnicos de Radiologia a
realização de exames de alta qualidade em menos tempo.
A GE lançou o Mamógrafo (Senographe 800T), com características que tornaram o
manuseamento deste mais fácil e menos propenso a erros, foram lançados os sistemas de
aquisição digital de campo de visão médio com pontos digitais para procedimentos de
diagnóstico.
Em 1998, Seno Vision da GE é lançado com um detector digital único, que permite a troca de
imagem de cassete em filme/ ecrãs para imagem digital. Num monitor de computador é
possível visualizar a imagem em termos de pontos digitais, visão aumentada, localização de
agulha e aquisição de imagem estereotáxica para orientação nas intervenções/biopsias
mamárias.
Imag. 4 - Mamógrafo de 2ª geração.
In “http://www.gehealthcare.com”
Imag. 5 – Mamógrafo constituído por Ródio
In “http://www.gehealthcare.com”
19
A GE lança em 2000 o maior avanço tecnológico em Mamografia dos últimos 30 anos, o
Senographe 2000D, primeiro sistema de Mamografia Digital.
Actualmente, a GE continua a desenvolver novos mamógrafos, e tem um número de patentes
em sua tecnologia de mamografia, que contribui para melhorar significativamente a qualidade
de imagem.
O desenvolvimento avançado obtido pela GE nos sistemas de mamografia e noutro tipo de
equipamento para obter imagens mamográficas, coloca-os líder mundial na área de imagens
mamográficas e em cuidados na saúde da mulher.
PRINCIPIOS FISICOS DA MAMOGRAFIA
No início do radiodiagnóstico da mama eram utilizados os mesmos equipamentos de radiação
X da Radiologia Convencional.
No entanto, predominava a dificuldade em se produzir um feixe de radiação adequado para a
visualização dos tecidos moles da mama.
As limitações existentes para a produção de um feixe de radiação X ideal eram:
- Ausência de regulação fina do feixe de radiação, com baixo poder de penetração (25 a 30
Kv(8)
).
- Ampolas de radiação X com ânodo e foco de dimensões muito grandes – impossibilitando a
formação de um feixe de radiação suficientemente fino.
- Controlo exacto da dose de radiação para conseguir optimizar uma boa qualidade da
imagem.
Devido á mama apresentar um tipo de tecido muito específico, o feixe de radiação X, tem que
ser o mais monoenergético possível e utilizar fotões de baixa energia.
A mama absorve os fotões de baixa energia, e uma parte insignificante de fotões de energia
mais elevada, que não vai contribuir para a obtenção do diagnóstico.
20
Os fotões que são absorvidos pela mama, são filtrados, com o intuito de se reduzir a dose de
radiação X aplicada no exame. Esta filtragem também tem o objectivo de melhorar a
qualidade de imagem.
Nestes exames é utilizada uma técnica de tensão com pico de Kv(8)
muito baixa para
maximizar o efeito fotoelétrico e para haver uma melhor absorção, esta técnica tem como
objectivo permitir visualizar as diferenças mais pequenas que surgem nos tecidos moles da
mama.
ANATOMIA DA MAMA
As mamas são um órgão par que sofre a influência de várias hormonas, antes da puberdade, as
mamas são pouco desenvolvidas.
A partir da puberdade estas começam a desenvolver-se e atingem o sseu maior
desenvolvimento nos últimos meses da gravidez e após o parto, no período do aleitamento.
A mama é constituída pelo tecido glandular, corpo mamário, que segrega e excreta o leite,
com vasos e nervos, distribuídos entre os lobos e lóbulos do tecido glandular.
Na mulher adulta, a mama é uma eminência cónica ou hemisférica, o tamanho das mamas
varia de uma mulher para a outra e inclusive na mesma mulher, dependendo da sua idade e da
influência das hormonas.
As mamas são órgãos que asseguram a alimentação do recém-nascido durante todo o período
de aleitamento e para alem desta função principal, por se tratar de uma zona de erotização as
mamas apresentam também uma função sexual.
As mamas estão localizadas na porção AP(10)
do tórax de
cada lado do externo, ao longo “linha mamária” que se
estende desde a axila até á prega inguinal, anteriormente
ao músculo grande peitoral e no intervalo compreendido
entre a 2ª e a 7ª costela.
O bordo interno das mamas termina no esterno e o bordo
externo termina na linha média axilar. Fig.1 – Anatomia da Superfície
In ““http://www.4shared.com”
21
A porção inferior da mama continua com a barriga formando o sulco-infra mamário.
As mamas apresentam em média 12 a 13 cm de largura, 10 a 11 cm de altura e a 5 a 6 cm de
espessura.
O peso das mamas varia muito podendo oscilar entre os 150 e 200 gramas nas adolescentes,
400 a 500 gramas na mulher nulípara e pode alcançar os 900 gramas na mulher em período de
lactação. O volume das mamas aumenta durante o aleitamento podendo nessa altura o seu
volume duplicar, após a menopausa, as mamas entram em regressão com consequente
diminuição do volume.
A superfície exterior da mama, muito convexa e arredondada, apresenta três zonas: zona
periférica, zona média ou aréola e uma zona central ou mamilo.
A zona periférica, porção mais extensa, continua-se com a pele das regiões adjacentes e com a
aréola.
A zona média ou aréola apresenta uma forma circular com cerca de 2 cm de diâmetro.
Na aréola, encontram-se dispostas irregularmente, 12 a 20 saliências com aspecto rugoso,
denominadas Tubérculos de Morgagni resultantes das glândulas sebáceas muito
desenvolvidas.
A zona central é o mamilo que tem uma forma cilíndrica ou cónica, com 1 cm de
comprimento e 1,5 cm de largura na base, encontrando-se no centro da aréola e dirigindo-se
obliquamente para diante e para fora.
As dimensões do mamilo são muito variáveis,
exteriormente o mamilo é irregular e rugoso com uma
pigmentação semelhante á da aréola com excepção do
vértice que é incolor e apresenta cerca de 10 a 20
orifícios de saída dos canais galactóforos. Cada
galactóforo é formado por vários lóbos que constituem
a unidade secretora da mama. Os lóbulos, por sua vez,
consistem em pequenos grupos de alvéolos.
A face anterior da mama relaciona-se com a pele, através da zona periférica, da zona média e
da zona central.
Fig. 2 – Representação Esquemática da Estrutura da Mama
In ““http://www.4shared.com”
22
A face posterior relaciona-se com a camada célula-adiposa retromamária, com o ligamento
suspensor da mama, com a fáscia superficialis, com a bolsa serosa retromamária, com o
músculo grande peitoral e com o pequeno peitoral.
Tipologias mamárias Na mamografia, tanto a espessura da mama comprimida como a densidade do tecido
contribuem para a escolha da técnica. O tamanho ou a espessura da mama são fáceis de ser
determinados, mas a densidade da mama é menos óbvia e necessita de conhecimentos
adicionais.
De um modo geral as mamas podem ser classificadas em três tipos, dependendo da
quantidade de tecido fibroglandular e adiposo:
As três tipologias mamárias compreendem:
Mama Fibroglandular:
- Comum nas mulheres da faixa etária compreendida entre os 15 e os 30 anos e
mulheres nulíparas com mais de 30 anos
- Mulheres gravidas ou lactantes
- Radiograficamente densa
- Existência de pouco tecido adiposo
Mama Fibro-Adiposa:
- É comum nas mulheres com uma idade compreendida entre os 30 a 50 anos
- Mulheres jovens com mais de três gestações
- Radigraficamente, apresenta uma densidade média
- Apresenta aproximadamente 50% de tecido adiposo e 50% de tecido Fibroglandular
Mama Adiposa:
- É comum nas mulheres com mais de 50 anos e na pós- menopausa
- Apresenta uma baixa densidade, devido á atrofia do tecido fibroglandular
- A mama das crianças e dos homens normalmente também apresenta estas categorias
23
Patologia da Glândula Mamária
Factores de risco patológico:
- Sexo, 99% dos cancros da mama ocorrem em mulheres;
- Idade, a incidência de patologias malignas aumenta com a idade, geralmente a partir dos 35
anos. Com o avançar da idade a probabilidade aumenta cada vez mais;
- Factores hormonais, há um risco aumentado em relação á menarca precoce e menopausa
tardia;
- Facrores familiares, existe um risco acrescido quando familiares têm ou já tiveram cancro;
- Paridade, nas mulheres nulíparas e mulheres cuja a sua primeira gravidez se verificou após
os 30 anos, há um risco maior de desenvolver uma segunda neoplasia, do que aparecer um
primeiro cancro.
Lesões circunscritas:
- Fibroadenoma é uma distrofia localizada em expressão tumoral de crescimento
habitualmente lento, composto por elementos conjuntivos;
- Quisto, apresenta-se como formações arredondadas, de limites bem definidos e contornos
regulares, movendo-se em conjunto com a glândula;
- Lipoma, apresenta-se como uma formação circunscrita por uma fina cápsula fibrosa e
conteúdo com densidade de gordura;
- Papiloma intra-ductal, quando volumosos, traduzem-se por uma opacidade lobulada retro-
areolar;
- Fibroadenolipoma, apresenta-se como uma formação redonda ou ovoide, limitada por uma
fina cápsula, contendo no seu interior gordura e ilhotas de matriz fibro-glandular;
- Galactocelo, é uma lesão circunscrita, de contornos bastante nítidos, cuja densidade varia
consoante o conteúdo. Pode apresentar uma densidade mista.
24
Alterações difusas
- Distrofia mamária, são situações que se acompanham de alterações da normal arquitectura
fibro-glandular;
- Mastite, apresenta-se clinicamente como um abcesso;
- Citoesteatonose.
Hipertranparências
- Tumoral – limpoma ,fibroadenolipoma;
- Traumática – citoesteatonecrose;
- Lactação –galactocelo
FUNÇÕES DO TÉCNICO RE RADIOLOGIA
O Técnico de Radiologia é responsável por todos os equipamentos presentes na sala de
Mamografia. Faz parte das suas funções ligar e desligar os equipamentos e garantir o seu
funcionamento durante a realização dos exames. É papel do Técnico de Radiologia a assepsia
do equipamento e material utilizado antes da realização de cada exame.
O papel do Técnico é fundamental na execução do exame, é essencial e determinante preparar
a sala devidamente para realização do exame, confirmar sempre o nome da doente e excluir a
possibilidade de gravidez.
Cabe ao Técnico de Radiologia, através de uma postura humana, calma, atenciosa e
disponível, estabelecer laços de confiança mútua entre si e a(o) paciente.
Todas as perguntas devem ser respondidas de forma aberta e franca, bem como a explicação,
de uma forma simples e de fácil compreensão, de todos os procedimentos que serão
efectuados durante o exame.
O Técnico de Radiologia deve posicionar a mama cuidadosamente pois é fundamental para
um bom diagnóstico, deve tentar mostrar a maior quantidade possível de tecido mamário,
25
obter um bom contraste, uma excelente resolução e eliminar os artefactos indesejáveis e
prejudiciais á qualidade do exame.
O Técnico de Radiologia deverá conhecer o motivo da realização do exame antes do contacto
directo com o paciente de modo a prever a atitude da (o) paciente na sala face ao exame e ao
equipamento.
Após estes procedimentos imprimem-se as imagens obtidas para que o Médico Radiologista
possa observa-las e relatá-las.
No fim do exame se necessário ajuda-se a(o) paciente a vestir e indica-se que aguarde na sala
de espera até ser chamada para a Eco mamária.
Por fim prepara-se a sala para a execução do próximo exame.
Relação Técnico – Paciente
A Mamografia é um exame que interfere com uma parte íntima da mulher mas que pode
diagnosticar precocemente o cancro da mama. É sem dúvida um exame invasivo.
Quando o Técnico de Radiologia executa um exame radiológico na área da Mamografia, é
responsável pelo acolhimento e tranquilização da(o) paciente como também é responsável por
todos os equipamentos e materiais necessários e pela optimizaçao da dose de exposição.
A mamografia propriamente dita, provoca um sentimento de medo e ansiedade na(o) paciente.
O medo da dor e do diagnóstico também contribui para o estado preocupado da(o) paciente.
O Técnico de Radiologia deve ter cuidado com o modo como aborda a doente. Essa
abordagem deve ser feita de modo a que a doente se possa sentir um pouco mais à vontade
com toda a situação envolvente.
O Técnico de Radiologia deve explicar cautelosamente todos os passos para a realização de
cada incidência e explicar o modo como irá proceder á compressão, nunca omitindo o facto de
possível dor durante a compressão, deve ser franco e retirar qualquer dúvida que
eventualmente possa surgir. Deve ter cuidados especiais com a segurança e o conforto da(o)
paciente.
26
O Técnico de Radiologia deve estabelecer uma relação de empatia para com a doente e deve
demonstrar respeito e capacidade de escuta, só assim se consegue que a (o) paciente “relaxe”
de modo a permitir um exame de alta qualidade e fazer com que a(o) paciente volte a repetir o
exame no tempo devido.
METODOS E TÉCNICAS EM RADIOLOGIA
Método de localização
Existem duas formas muito utilizadas para subdividir a mama em áreas menores, de modo a
simplificar a localização da massa por parte do paciente e do Médico, permitindo assim
descrever a região de interesse especial com maior exactidão, então tem-se:
1. O sistema de Quadrantes, este é o mais fácil de
utilizar, e consiste em quatro quadrantes que
podem ser descritos, através do ponto de
referência que é o mamilo. Estes quadrantes são
o QSE(11)
, QSI(12)
, QIE(13)
e o QII(14)
.
2. O sistema do Relógio, este baseia-se na
assimilação da superfície da mama ao
mostrador de um relógio, localiza as regiões
segundo o ponteiro do relógio.
Compressão
A compressão da mama é inerente ao exame de Mamografia e condiciona notoriamente a
qualidade da mamografia, pois a compressão uma distribuição regular dos tecidos, facilitando
a identificação de pequenas lesões; imobilização da mama, anulando a falta de definição e
diminuindo os tempos de exposição; a espessura é menor, o que permite também uma dose de
radiação menor; redução da radiação difusa que permite uma melhor qualidade do exame;
aproximação as estruturas diminuindo a falta de definição geométrica.
Fig.3 – Métodos de localização: Á direita Sistemas de
Quadrantes e á esquerda Sistema de Relógio.
In ““http://www.4shared.com”
27
Incidências utilizadas em Mamografia
Incidências base:
Crânio-caudal;
Obliqua Médio Lateral.
Incidências complementares:
Perfil a 90º ou perfil estrito;
Perfil invertido ou Perfil interno;
Crânio-caudal com rotação;
Macro localizada;
Compressão selectiva;
“Rolled View”;
Clevage View/Quadrantes internos;
Cleópatra/ Quadrantes externos;
Técnica de Eklud;
Tangencial;
Prolongamento Axilar
Exames complementares:
Ecografia mamária;
Citologia;
Galactografia;
Quistografia Gasosa;
Microbiópsia;
Macrobiosia;
Marcação com arpão;
Biopsia por Estereotaxia.
28
Imag. 6 - Posicionamento na Incidência Crânio-Caudal
In: BONTRAGER, Kenneth L; “Tratado de Técnica
Radiológica e Base Anatómica”, 2003
Incidências realizadas no HSM
As incidências mais comuns são: CC(15)
e OML(16)
, isto porque são as incidências Standard,
estas incidências, realizam-se sempre bilateralmente para que haja comparação, caso haja
alguma suspeita de patologia mamária o Médico Radiologista solicitará ao Técnico de
Radiologia incidências complementares adequadas para um melhor estudo da mama.
Incidência Crânio-Caudal
Esta incidência destina-se ao estudo dos quadrantes
internos e externos da mama.
Posicionamento
Paciente encontra-se em ortostatismo, de frente para o
mamógrafo e com a gantry angulada a 0º. A mama deve
ficar apoiada no potter pelos quadrantes inferiores, de
modo a que o sulco infra-mamário fique junto do seu
bordo superior.
Deve verificar-se a simetria dos quadrantes internos e externos, fazendo com que o eixo
mamário coincida com o plano transversal do potter e o mamilo fique no centro da imagem.
Deve comprimir-se gradualmente a mama, de modo a desprojectar o mamilo e evitar a
formação de pregas. O braço do lado em estudo deve estar relaxado e o ombro deve ficar fora
do campo.
A cabeça gira para o lado contrário e deve segurar a mama contra-lateral.
Paciente em apneia respiratória no momento da aquisição.
29
Imag.- 7 - Posicionamento na Incidência Oblíqua médio-lateral
In: BONTRAGER, Kenneth L; “Tratado de Técnica Radiológica
e Base Anatómica”, 2003
Critérios de boa realização do exame
Identificação correcta do exame (nome da paciente, data do exame, nome da
incidência, lado a radiografar e identificação correcta do quadrante);
Desprojecção do mamilo;
Simetria dos quadrantes externos e internos em relação ao eixo mamilar;
Adquada exposição para visualização da mama e do tecido adiposo retro-
mamário. Se possível deve ser visualizado o músculo peitoral;
Ausência de artefactos de movimento e de pregas
Incidência oblíqua Médio-Lateral
Esta incidência tem como objectivo estudar os quadrantes, superior e inferior.
Posicionamento
A gantry encontra-se angulada entre 45º e 60º, a(o) paciente
encontra-se em ortostantismo e o braço do lado a
radiografar em abdução a 90º, apoiando a axila no canto
supra-externo do potter e o braço no seu bordo superior.
A linha médio-axilar deve ficar em contacto com o bordo
longitudinal do potter, permitindo que os quadrantes
externos e o prolongamento axilar apoiem neste
devidamente.
A compressão deve ser gradual, ficando o limite superior do compressor abaixo da clavícula
e o limite inferior abaixo do sulco infra-mamário.
Paciente em apneia respiratória no momento da aquisição.
30
Fig.4 - Anatomia Radiológica Crânio – Caudal
BONTRAGER, Kenneth L; “Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatómica”, 2003
Critérios de boa realização do exame
Identificação correcta do exame (nome da paciente, datado do exame; nome da
incidência, lado a radiografar e identificação correcta do quadrante);
Desprojecção do mamilo que se apresenta de perfil, em relção a mama;
Visualização do músculo grande peitoral até ao nível do mamilo;
Visualização do sulco mamário;
Adequada exposição para visualização de todos os tecidos mamários;
Eixo mamário deve estar o mais horizontal possível.
Ausência de artefactos de movimento e pregas.
Anatomia Radiológica das incidências standard
Tradução Radiológica da Incidência Crânio-Caudal
Tecido adiposo
31
Figura 5 - Anatomia Radiológica Obliqua Externa
BONTRAGER, Kenneth L; “Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatómica”, 2003
Imag.- 8- Posicionamento na Incidência Perfil
Estrito a 90º
In: BONTRAGER, Kenneth L; “Tratado de
Técnica Radiológica e Base Anatómica”, 2003
Tradução Radiológica da Incidência Obliqua Externa
Incidências Complementares realizadas durante o estágio
Estas incidências têm como objectivo estudar os achados radiolágicos que são visualizados
nas incidências CC(15)
e OML(16)
.
Perfil Estrito a 90º
Esta incidência permite visualizar a posição real das estruturas
da mama em relação ao mamilo.
Para se realizar este exame, a gantry encontra-se angulada a
90º.
A paciente apoia o bordo axilar no bordo torácico do potter e
faz uma abdução de 90º do braço do lado a radiografar que fica a descansar sobre o bordo
superior do potter. Efectua-se tracção da mama no sentido anterior de modo a horizontalizar o
eixo mamilar e projectar sobre o potter o sulco inframamário. Faz-se uma compressão
adequada da mama e identifica-se o lado em estudo.
Tecido adiposo
32
Esta incidência é utilizada quando se procura achados radiológicos entre as oblíquas média-
lateral e o perfil estrito.
Incidência com compressão selectiva
Esta incidência serve para avaliar e localizar lesões
radiologicamente suspeitas.
A compressão localizada permite, através de um compressor de
menor dimensão avaliar áreas suspeitas e excluir “pseudomassas”
através da desprojecção de tecido mamário sobreposto nas
incidências standard.
Este estudo pode ser utilizado em qualquer tipo de incidência.
Prolongamento axilar
Permite a visualização radiológica do prolongamento axilar e da região mais externa da
mama.
A paciente encontra-se em ortostatismo de frente para o potter. A gantry encontra-se com uma
angulação de 20º. A(o) paciente faz abdução de 90º do braço de modo a este apoiar no bordo
superior do potter e faz um apoio do terço médio-externo da axila.
Efectua-se compressão adequada e procede-se a identificação correcta da mama radiografada.
Incidência de Cleópatra
Esta incidência tem como objectivo estudar a região mais posterior e externa da mama.
A paciente encontra-se em ortostatismo de frente para o potter, que se encontra com uma
angulação entre 5 a 10º. Apoia o tórax no seu bordo longitudinal e roda ligeiramente no
sentido de apoiar os quadrantes mais externos da mama em estudo no potter.
Efectua-se uma compressão gradual e adequada. Procede-se a correcta identificação da mama.
Img – 9 – Acessório pare egectuar a
incidência com compressão selectiva
33
Imag.- 10- Acessório para
efectuar Macroradiografia.
Macroradiografia
Esta incidência amplia a zona suspeita da mama.
Este estudo serve de referência e especificação de agrupamentos de
microcalcificações ou outras pequenas lesões.
Nesta incidência avalia-se os contornos de lesões ou densidades que
possam sugerir massas.
Pode ser realizada em qualquer incidência.
Intervenções observadas durante o estágio
Estereotaxia
Este é o exame mais indicado em lesões infra – clínicas, ou seja, em
lesões que se detectem por palpação ou microcalcificações, cujas
características deixam suspeitas acerca da sua malignidade ou
benignidade. Permite a determinação da localização da lesão para
posterior biopsia/citologia.
O estereotix é o equipamento que em conjunto com o mamógrafo
permite o cálculo tridimensional ( profundidade, distância longitudinal
e transversal) da localização da lesão.
Procedimentos gerais:
1. Analise da Mamografia efectuada antes do exame.
2. Explicação do exame á paciente.
3. Posicionamento da paciente junto ao mamógrafo/extereotix de acordo com a análise
supracitada.
4. Compressão da área da lesão na janela localizadora.
5. Realização de uma incidência.
Imag.-11- Esterotix
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6. Verificação da localização da lesão na janela localizadora.
7. Caso o passo anteriormente descrito se verifique, realização das incidências obliquas
(+15ºe -15º) para que o computador possa precisar a localização da lesão.
8. Escolha da agulha.
9. Desinfecção da área.
10. Depois de se determinar a localização, introdução da agulha para recolha do tecido.
11. Avaliação das amostras recolhidas.
Biopsia Mamária guiada por ecografia
A Biópsia Mamária orientada por ecografia consiste na introdução de uma agulha através da
pele na direcção da lesão, recolhendo-se fragmentos da lesão.
A Biópsia Mamária seguida por ecografia é um exame mais cómodo, permitindo que a doente
permaneça deitada confortavelmente durante todo o exame, esta técnica não usa radiações e é
mais rápida, além de permitir seguir em tempo real a recolha dos fragmentos.
Para a Biópsia é administrado anestésico local e usam-se agulhas de grande calibre (14). A
agulha é inserida numa pistola e quando esta guiada através do ecógrafo está situada na lesão
suspeita é feito o disparo que faz a agulha avançar permintindo a recolha de fragmentos.
Habitualmente colhem-se vários fragmentos ou seja faz-se mais do que um disparo com a
pistola (geralmente entre 3 e 6).
Os fragmentos recolhidos são enviados para o serviço de Anatomia Patológica, para serem
analisados.
35
PROTECÇÃO RADIOLÓGICA
É da responsabilidade do Técnico de Radiologia promover a protecção radiológica do
paciente e de si próprio.
Respectivamente ao resto da equipa de saúde, o Técnico de Radiologia tem a responsabilidade
de avisar que vai emitir Radiação X, dependendo desta informação cabe a cada indivíduo
preocupar-se com a sua própria protecção, sendo também função do Técnico de Radiologia
disponibilizar aventais protectores e colares de chumbo para protecção da tiroide.
Sempre que se inicia emissão de radiação, o Técnico de Radiologia deve proteger-se por
detrás do vidro de chumbo.
O posicionamento correcto da paciente, colimação da zona a estudar, a imobilização da(o)
paciente e a apneia respiratória, contribuem para a protecção da doente e do Técnico de
Radiologia evitando que haja repetições do exame.
A escolha de condições técnicas óptimas contribui para um bom exame, evitando irradiação
desnecessária da paciente.
É muito importante que o Técnico de Radiologia, confirme se a doente está ou não grávida, de
modo a evitar situações complicadas e de risco.
36
Tabela 1 – descrição dos exames observados e realizados
Cronograma de actividades
Descrição dos exames dos exames observados e realizados
Incidência Visualizados Carolina Rodrigues Silvino Simões
Crânio caudal (dir. e esq.)
15 28 27
Oblíqua média lateral (dir. e esq.)
15 28 27
Crânio caudal unilateral direita
6 3 5
Crânio caudal unilateral esquerda
4 3 2
O M L unilateral direita
5 3 3
O M L unilateral esquerda
7 2 4
Perfil a 90º
4 4 2
Compressão selectiva
4 1 -
Macrografia
6 2 2
Prolongamento axilar
1 1 -
Crânio caudal com rotação externa
1 - 1
Biópsia guiada por estereotaxia
1 - -
Biósia guiada por ecografia
1 - -
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Gráfico 1 –Exames Observados
Gráfico 2 – Exames realizados por Carolina Rodrigues
Gráfico 3 –Exames realizados por Silvino Simões
0
50 Exames observados
0 20 40
Exames realizados por Carolina Rodrigues
0
50
Exames realizados por Silvino Simões
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CASO CLÍNICO
HAMARTOMA COM CALCIFICAÇÃO DUCTAL
NOME: M.A.A.T.S
IDADE: 74 anos
SEXO: Feminino
HISTÓRIA CLÍNICA: Paciente realizou Mamografia a 24 de Julho de 2012 e devido a
achado clínico, foi referenciada para estudo de diagnóstico no H.S.M (1)
ANAMNESE: Mulher com 74 anos, dirigiu-se no dia 29 de Outubro de 2012 ao serviço de
Imagiologia do H.S.M(1)
para realização de Ecografia Mamária. A paciente tinha exame
anterior realizado á três meses noutra instituição que revelava patologia, por isso foi
encaminhada para o H.S.M(1)
a modo de ser diagnosticada. O Médico Radiologista pediu que
se fizessem duas incidências Crânio-Caudal e Perfil a 90º antes de realizar a ecografia para
que toda a informação fique registada no processo da paciente nesta instituição. Seguidamente
foi efectuada a ecografia, seguida de biopsa com eco-guiada para reavaliação.
PREPARAÇÃO DO EXAME – MAMOGRAFIA
Para a realização da mamografia não é necessária nenhuma preparação prévia, contudo, deve-
se que se ter em conta alguns aspectos importantes, nomeadamente:
Se a paciente é menstruada, saber a data da ultima menstruação, devido á tensão
mamária, caso isso se verifique, não deve efectuar a Mamografia pois esta torna-se
mais dolorosa, apesar de não interferir com o diagnóstico. Sempre que possível a
Mamografia deve ser realizada na semana seguinte ao período menstrual.
Antes de se realizar a Mamografia, caso a paciente ainda seja menstruada, deve-se
perguntar sempre se há alguma eventualidade de estar grávida.
A paciente deve de informar ao médico se toma alguma medicação hormonal e se tem
alguma antecedente familiar com história de cancro na mama.
Para a realização da Mamografia é pedido á paciente que se dispa da cintura para cima e que
retire todos os objectos.
39
É recomendável que a paciente:
No dia do exame não use desodorizante, pó de talco ou loção. Estes podem parecendo
no exame, simulando pequenas calcificações.
Descreva qualquer queixa á Técnica de Radiologia que lhe faz o exame para ter a
certeza que essa zona é radiografada
A paciente deve de levar consigo as Mamografias anteriores de modo a permitir a
comparação com os exames actuais.
Comunicação com a paciente e anamnese:
Quando o Tècnico de Radiologia está a realizar o exame, deve explicar a a(o) paciente todo o
procedimento do exame. Explicar que a compressão apesar de dolorosa é imprescindível para
a Mamógrafia.
Com o objectivo de economizar tempo, a anamnese deve concentra-se em dados realmente
importantes.
Os dados da anamnese são muito importantes para a interpretação das imagens, tanto para o
Técnico de Radiologia, como também, para o Médico Radiologista terem acesso ás seguintes
informações
Se a(o) paciente toma alguma medicação hormonal, pois esta pode originar
imagens com maior densidade, e se a medicação hormonal for a base de
hormonas tiroideias estas podem causar alterações fibrocísticas.
Se a(o) paciente foi submetida a alguma cirurgia ou radioterapia pois
alterações pós cirúrgicas ou pós radiação podem acontecer.
Nos achados clínicos, nomeadamente, nas retrações, alterações cutâneas ou
palpáveis é importante saber: quando é que ocorreram; as alterações quando é
que foram notadas.
40
Técnica
Posicionamento do doente para a Mamografia
Incidência Crânio-Caudal Direita
Paciente em ortostantismo, de frente para o mamógrafo , a gantry encontra-se a 0º. Os
quadrantes inferiores da mama direita apoiados no potter de modo que o bordo superior deste
fique ao nível do sulco inframamário. A paciente coloca a mão do lado a radiografar na
cintura e a mão controlateral vai afastar a mama esquerda do campo de visão, a face roda para
o lado contrário ao estudo. A compressão deve ser realizada de forma progressiva e adequada.
Critérios de boa realização:
Simetria dos quadrantes externos e internos segundo o eixo mamilar;
O mamilo deve estar desprojectado em relação ao tecido mamário;
Visualizar o tecido adiposo retro-mamário e se possível visualização do Musculo
Grande Peitoral;
Adequada penetração das áreas densas;
Ausência de pregas cutâneas;
Ausência de artefactos;
Correcta identificação do exame.
Incidência Perfil da mama direita a 90º
A gantry tem uma angulação de 90º, paciente em ortostatismo o braço direito em abdunção de
90º, de forma a colocar o escavado axilar no canto supero-externo do potter e o braço no
bordo superior. Os quadrantes externos da mama bem como o prolongamento axilar e a linha
médio-axilar devem encontrar-se em contacto com o potter. A compressão deve ser realizada
de forma progressiva e adequada, até que o limite superior do compressor apresente-se
inferiormente á clavícula e o limite inferior abranja o sulco infra-mamário.
Este estudo tem como finalidade estudar as estruturas duvidosas.
41
Critérios de boa realização:
Visualização do sulco infra-mamário;
Tecido glandular homogeneamente distribuído na imagem;
Desprojecção do mamilo;
Eixo mamário horizontalizado
Adequada penetração das áreas densas;
Ausência de artefactos na imagem;
Ausência de pregas cutâneas;
Correcta identificação do exame;
Visualização do Músculo Grande Peitoral
Ecografia Mamária
A ecografia mamária é um exame que complementa a Mamografia, destinado ao estudo da
mama. É um excelente exame para estudo das glândulas mamárias quer em situações, como
exame de diagnóstico de primeira linha, quer como complemento de outos exames, em
particular da Mamografia. De referir, que nas mulheres jovens e grávidas a ecografia é um
exame de primeira linha.
Biopsia eco-guiada
A mamografia e ecografia mamária são exames excelentes para detectar anomalias mamárias
mas em muitos casos não é possível apenas com base nestes exames afirmar que determinada
lesão é benigna ou maligna.
Portanto, a biopsia guiada por ecografia é um exame ralizado, para diagnosticar a benignidade
ou malignidade de um tecido.
A biopsia faz-se com uma agulha introduzida no tecido mamário na direcção da lesão,
recolhendo pequenos fragmentos, que serão enviados para a Anatomia Patológica, estes serão
estudados para se fazer um diagnóstico.
42
Procedimento da biopsia:
Previamente, seguem-se todas as normas de assepsia para a intervenção, nomeadamente, a
preparação de um campo esterilizado, com o seguinte material:
Bisturi
Compressas esterilizadas
Betadine
Seringa para anestesia
Pistola para biopsia
Agulha subcutânea e intramuscular
Copo esterilizado
Penso compressivo
O procedimento é orientado e seguido pela ecografia, este método mais comodo para a
paciente, pois poderá estar deitada mais confortavelmente durante todo o exame, não usa
radiações e é mais rápido, além de nos permitir seguir todo o procedimento em tempo real.
Para efectuar a biópsia é administrado um anestésico local. As agulhas utilizadas para a
biopsia são de grande calibre (14). A agulha é colocada na pistola que ao fazer o disparo
recolhe fragmentos da lesão. Este procedimento repete-se entre três a seis vezes, cada disparo
demora uma pequena fracção de segundos, a cada disparo a agulha tem de ser retirada a fim
de se colher o fragmento, isto faz com que o procedimento total demore algum tempo.
Depois do procedimento terminar, a maioria das pacientes está apta para retomar a sua
actividade normal no próprio dia, contudo, não deve fazer esforços com o braço da mama
intervencionada.
Os riscos que podem surgir após este exame são: possível formação de hematomas na área
intervencionada e infecção no local da incisão na pele. Contude se forem tomadas todas as
precauções estes riscos são raros de acontecer.
43
LEGENDA
1. QUADRANTE EXTERNO
2. QUADRANTE INTERNO
3. TECIDO ADIPOSO
4. REGIÃO ARÉOLO-MAMILAR
5. NÓDULO
6. CALCIFICAÇÃO NO DUCTO
Imagens Obtidas da Mama
A imagem remete-nos para o estudo da mama direita, em incidência Crânio-Caudal, é uma
mama essencialmente adiposa, dado a idade da paciente. No quadrante interno e na região
retromamilar é possivel visualizar Nódulo radiotransparente, contendo pequenas densidades
ovulares, circundado por linha radiopaca, no qual se verifica uma calcificação que percorre o
ducto.
Nesta incidência verificam-se alguns critérios de boa realzação, nomeadamente a visualização
do tecido adiposo retro-mamário,adequada penetração das áreas densas, ausência de
artefactos. Devido á patologia existente, não é possivel se verificar todos os critérios de boa
realização.
Imag.- 12- Incidência CC(15) da mama direita
44
Imag. – 13- Incidência de perfil estrito a 90º
A imagem remete-nos para o estudo da mama direita, em incidência de Perfil Estrito a 90º.
Radiograficamente, posteriormente no quadrante superior destaca-se uma zona de maior
hiperdensidade, corresponde a parte do músculo grande peitoral; no quadrante inferior
visualiza-se o eixo inframamário.
A tipologia da mama em estudo é de tipo adiposa, no quadrante superior e na região
retromamilar verifica-se Nódulo radiotransparente, contendo pequenas densidades ovulares,
circundado por linha radiopaca, no qual se verifica uma calcificação que percorre o ducto.
Relativamente aos criterios de boa realização, a incidência contêm parte do Musculo Grande
Peitoral, a imagem demonstra uma adequada penetração das áreas densas, e ausência de
artefactos ou pregas cutâneas.
LEGENDA
1. MUSCULO GRANDE PEITORAL
2. EIXO INFRA-MAMÁRIO
3. TECIDO ADIPOSO
4. REGIAO ARÉOLO-MAMILAR
5. NÓDULO
6. CALCIFICAÇÃO NO DUCTO
45
Correlação hipótese de diagnóstico
A mamografia revelou Nódulo radiotransparente, contendo pequenas densidades ovulares,
circundado por linha radiopaca, no qual se verifica uma calcificação que percorre o ducto.
O Nódulo visivel na Mamografia remete-nos para possivel Harmatoma.
Hamartoma é uma lesão benigna, contêm vários tipos de tecidos e cresce de uma forma
desorganizada. Podem ocorrer na mama, mas também são comuns em outras áreas do corpo.
Não é considerado um desenvolvimento maligno, á medida que cresce á mesma taxa que as
células circundantes. Hamartomas são na sua maioria sem sintomas e geralmente não são
detectados, a menos que apareçam em algum exame radiologico efectuado por outro motivo.
Mas, se o nódulo tomar proporções maiores, pode causar distorção estética da forma da
mama, que geralmente é corrigido através de remoção cirúrgica. Dentro das células epiteliais
do Hamartmoma pode haver desenvolvimento de cancro, por isso tem de ser analisado com
muito cuidado. O diagnóstico preciso do Hamartoma é feito por biópsia e por exame
anatomopatologico.
A calcificação ocorre quando partículas de sais de cálcio vão se depositanto na mama, neste
caso verifica-se deposito no ducto, esta lesão poderá ser consequência de alguma infecção ou
alguma inflamação. Esta calcificação podera ser classificada como benígna, que não tem
nenhuma agravante, ou malígna. No caso de a calcificação ser diagnosticada benígna, convém
que a paciente realize exames de controlo para ter a certeza que não evolui malignamente. O
diagnostico sera feito por biosia e analisado pela Médico Patologista.
A paciente realizou uma biopsia guiada por Ecografia, na qual, foi retirado pequenos
fragmentos da lesão localizada no quadrante supero-externo, seguindo a amostra para a
Anatomia Patológica.
46
Caso Clínico
Biópsia Histológica guiada por Estereotaxia Nome: HNAVS
Sexo: Feminino
Idade: 68 anos
História clínica: A paciente entrou no serviço de mamografia do hospital no dia 24 de
Setembro de 2012 para realizar um exame de rotina. A paciente voltou depois ao serviço de
mamografia no mesmo dia para realização de biópsia histológica guiada por estereotaxia visto
que no exame realizado foram identificadas microcalcificações no quadrante superointerno da
mama direita. Sendo estas microcalcificações do tipo BI-RADS 2.
BI-RADS é a nomenclatura desenvolvida pelo American College of Radiology e divide as
lesões em calcificações, distorções de arquitectura, nódulos e outras alterações.
A mamografia é a principal técnica para a identificação de microcalcificações, visto que com
as outras técnicas, estas não são visíveis. Uma vez localizadas as microcalcificações, procede-
se então à biopsia por estereotaxia.
O equipamento do serviço de mamografia é GE Healthcare Senographe DS no qual é possível
instalar o dispositivo Senographe DS Interventional para realização da biópsia por
estereotaxia.
A estereotaxia é um procedimento que permite determinar a posição de uma lesão num espaço
tridimensional (coordenadas X, Y e Z).
Uma vez escolhida a projecção para o estudo de estereotaxia, a primeira imagem obtém-se
com o braço em posição perpendicular ao plano XY. Quando se obtém uma imagem da
mesma lesão com uma angulação diferente, esta aparece deslocada ao longo de uma linha
(linha epipolar). Esta distância relativamente ao centro está relacionada com a sua
profundidade. A estereotaxia utiliza um par de imagens obtidas inclinando o braço a +15º e -
15º em relação ao plano detector. Ao medir a sua distância ao centro é possível então
determinar a sua profundidade e assim ter a sua localização tridimensional (X,Y, e Z).
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Imag. 14- Imagem adquirida das amostras
Técnica e exame:
Após a realização das incidências normais (Crânio caudal e oblíqua médio lateral), a paciente
realizou ainda uma incidência complementar para a mama direita (perfil a 90º) para melhor
visualização das microcalcificações.
Após uma primeira avaliação, decidiu-se que teria de ser realizada uma biópsia histológica
guiada por estereotaxia à mama direita.
Procedeu-se então à preparação da sala, preparando todo o material necessário e montando o
equipamento.
A paciente foi então colocada em decúbito lateral direito, desinfectou-se a àrea a puncionar e
administrou-se uma anestesia local.
Faz-se um pequeno corte cutâneo para facilitar a colocação da agulha e assim evitar lesões
externas causadas por fricção ou hematomas.
Introduz-se a agulha com a mola trancada até à profundidade da lesão, uma vez chegada à
posição desejada, faz-se um disparo para recolher uma pequena amostra. Procede-se então à
recolha de várias amostras, no caso desta paciente foram recolhidas dez amostras.
Imagem adquirida das amostras:
Cerca de metade das amostras continha microcalcificações.
A anatomia patológica detectou vários fragmentos com alterações fibroquísticas e aspectos
fibroadenomatóides com calcificações no estroma, não se observando tecido de neoplasia.
48 Imag. 15 – incidência CC(15) á mama direita
Material utilizado:
Anestesia
Bisturi
Compressas esterilizadas
Luvas esterilizadas
Betadine
Soro fisiológico
Agulha
Pistola para colocação de agulha
Recipiente para colocação das amostras
As calcificações podem ser de dois tipos: microcalcificações quando o seu tamanho é inferior
ou igual a 1mm ou macrocalcificações quando o seu tamanho é superior a 1mm.
Protocolo para realização de exame de mamografia:
Incidência cranio caudal:
Paciente em ortostatismo, de frente para o mamografo, mão do lado a radiografar apoiada na
cintura e a mão oposta a afastar a mama não radiografada. Gantry a 0º, o potter deve ficar ao
nível do sulco infro-mamário e a mama apoia pelos quadrantes inferiores. Deve haver uma
simetria dos quadrantes interno e externo, o mamilo deve ficar desprojectado da mama e a
compressão deve ser progressiva de modo a evitar as pregas cutâneas. As imagens devem
estar correctamente identificadas.
Incidência crânio caudal direita onde se pode ver uma
mama na sua maioria formada por tecido adiposo e
algum tecido fibro-glândular nos quadrantes externos. É
também possível visualizar micro calcificações no
quadrante interno.
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Incidência crânio caudal esquerda onde se pode ver que é uma mama na sua maioria formada
por tecido adiposo, existindo algum tecido fibro-glândular nos quadrantes externos.
Incidência Obliqua média lateral:
Gantry a 45º, paciente em ortostatismo com o braço do lado a radiografar em abdução de 90º,
vai apoiar a axila no canto superior do potter, a mão do lado oposto a radiografar vai afastar a
outra mama para não haver sobreposição, a linha medio-lateral deve estar em contacto com o
potter. A compressão deve garantir que o limite superior do compressor fique abaixo da
clavícula e o limite interior contenha o sulco infra-mamário. Deve haver uma boa
horizontalização da mama e o mamilo deve ficar de perfil. As imagens devem estar
correctamente identificadas.
Imag.16 – Incidência CC(15) á mama esquerda
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Imag. 17 –Incidência OML(16) á mama direita
Imag. 18 – Incidência OML(16) á mama esquerda
Oblíqua média lateral direita onde se pode ver que é
uma mama formada maioritariamente por tecido
adiposo, existindo algum tecido fibroglandular e
onde é possível ver as microcalcificações no
quadrante superior.
Incidência oblíqua média lateral esquerda onde se
pode ver que é uma mama formada maioritariamente
por tecido adiposo e algum tecido fibroglandular.
Foi ainda realizada uma incidência para a mama
direita com angulação a 90º mas o seu procedimento é
similar à oblíqua média lateral a 45º.
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Com esta incidência complementar foi possível ver com maior precisão a localização das
microcalcificações. Normalmente quando se detectam microcalcificações, deve-se sempre
proceder à identificação da sua natureza dado que existe grande probabilidade de ser maligno.
Visto que as alterações detectadas na paciente são de natureza benigna e não se detectaram
outras alterções, a paciente deve realizar os exames de rotina normalmente, sendo o próximo
no espaço de 10 a 12 meses.
Imag. 19- Incidência complementar
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CONCLUSÃO
Todos os objectivos que nos foram propostos para este estágio foram atingidos com sucesso
conseguimos através dos nossos conhecimentos teóricos adquiridos ao longo da cadeira de
Mamografia, aplica-los na práctica e permitir um desempenho mais adequado ás exigências
deste módulo.
Por mais básicas que as incidências da mama possam parecer, surgiram algumas dificuldades
no posicionamento da mama, em grande parte devido ao receio das pacientes em efectuarem o
exame, em especial na incidência obliqua médio-lateral onde nem sempre se conseguia
manter a mama na posição desejada, é de referir que estas dificuldades foram ultrapassadas
com o decorrer da prática.
Com este estágio, podemos concluir, que para se praticar esta valência os Técnicos de
Radiologia têm que saber lidar muito bem com a parte psíquica do paciente, pois para além da
técnica, é necessário uma enorme força emocional para saber lidar com este tipo de pacientes
tão especiais e com possível resultado menos favorável que possam surgir com o diagnóstico
final.
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BIBLIOGRAFIA
Literária:
1. BONTRAGER, Kenneth L., Tratado de Técnica Radiológica e
Base Anatómica, 5ª Edição, Rio de Janeiro, Editora Guanabara
koogan, 2003.
2. PINA, J.A. Esperança, Anatomia Humana dos órgãos, Editora
Lidel, 2005.
3. PISCO,J.M., Imagiologia Básica Texto e Atlas, Editora Lidel,
2004.
Bibliografia não impressas:
1. Sá, C. (2012). Material de Apoio da Disciplina de Imagem
Médica IV. Lisboa: Escola Superior de Saúde Ribeiro Sanches.
Informática:
http://www.hsm.min-saude.pt
http://www.gehealthcare.com
http://www.4shared.com
www.breast-cancer.ca/type/hamartoma.htm
http://www.appliedradiology.com/Issues/2003/09/Articles/Calcific
ations-in-the-breast--A-radiologic-perspective.aspx
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ANEXOS
Anexo 1 – Imagens do Equipamento de Mamografia
Img. -20- Mamografo GE Medical systems:
“SENOGRAPHE DS”
Imag.- 21- Estação de controlo
Imag.-22- Consola de Raios X
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Anexo 2 – Demonstração do Auto-exame da Mama
Imag. 23 – Demonstração do Auto-Exame da mama
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Anexo3 – Classificação Birrads
Uma forma de se avaliar o tipo de lesões mamárias é através do sistema BI –RADS, este
termo é um acrónimo para Breast Imaging-Reporting and data System.
Classificação Tradução Mamográfica
0 Incompleto
1 Achados mamográficos negativos – mamografia normal
2 Achados mamográficos benignos
3 Achados mamográficos provavelmente benignos
4 Suspeita de anormalidade
5 Altamente sugestivo de malignidade
6 Malignidade comprovada através de biópsia
Tabela 2- Classificação BI-RADS
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Anexo 4- Folha de presenças – Carolina Rodrigues
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Anexo 5 – Folha de Auto Avaliação – Carolina Rodrigues
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Anexo 6 – Folha de presença – Silvino Simões
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Anexo 7 – Folha de Autoavaliação – Silvino Simões
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