Dra. Anna Goncé - Medicina Fetal Barcelonamedicinafetalbarcelona.org/docencia2/images/virtual/ppts/... · 2014. 7. 23. · Depende de ESTÁTICA FETAL, EG y DIFERENCIA PONDERAL Obstetra

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24.Gestación gemelar bicorial

Dra. Anna Goncé

Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL

Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic

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Dizigotos: 70%Ovulación yfertilización2 ovocitos

2 fetos geneticamente ≠

Cada uno:placenta y

amniosBicoriales /

Biamnióticos(BC / BA)

Monozigotos: 30%Ovulación yfertilización

1 ovocito

DIVISIÓN

2 fetos geneticamente =

Placenta y amnios

<4d → BC/BA (33%)

4-8d→ MC/BA (65%)

> 8 d → MC/MA (2%)

División

CLASIFICACIÓN GESTACIÓN GEMELAR


1/90 gestaciones

� Dizigóticos prevalencia variable:

Edad materna, paridad, etnia, TRA

� Monozigóticos prevalencia constante: 1/250

TRA x 2-3

Incremento exponencial en nuestro medio (30-40 /1000 nacidos vivos )

Demora maternidad

Edad materna avanzada Disminución fertilidad

↑ Ttos de Reproducción AsisCda

PREVALENCIA GESTACIÓN MÚLTIPLE


ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE


DCMC

11-14 s

6-9 s

Sensibilidad < 15 s 100%“Lambda” puede desaparecer 16s: 3% / 20 s: 13%

5

Eco 1T: 1. Diagnóstico corionicidad


Pronóstico y seguimiento (MC: STFF 12% , CIR (x2), perdida gest < 24 s (x5))

Riesgo defectos estructurales

Riesgo aneuploidía y cálculo del cribado

Influye en procedimiento invasivo diagnóstico

Diagnóstico imprescindible si finalización selectiva

Importancia diagnóstico CORIONICIDAD 1er T


Diferencia media CRL 11-136s: : 3 mm (3-4%) (≡ DC/MC) (Salomon et al, UOG05)

Datación: Feto con CRL mayor.

Discordancia > 10% → ↑ riesgo: aneuploidía, muerte fetal Discordancia > p 95 (14% o ≥ 10 mm)→ mal pronóstico

Eco 1T: 2. Datación: CRL (LCC)


DZ: Riesgo aneuploidía para cada feto. Riesgo gestación x 2

MZ: Riesgo aneuploidía = feto único y los 2 afectos(excepto mutación post-zigótica: gemelos heterocariocíticos.)

Gestación múltiple: riesgo de aneuploidía


TN

Test Combinado (edad materna +bioq 1T(PAPP-A y fβ-hCG)+TN)

De elección también en gestación gemelar

Identifica feto riesgo

Riesgo fetal DC (DZ) / Riesgo gestacional MC (MZ)

Detección 75-80 % (= fetos únicos)

Identifica feto riesgo

Riesgo fetal DC (DZ) / Riesgo gestacional MC (MZ)

+Sensibilidad FP

TN+ edad 75.7% 8.0%

Test Combinado 89.2% 5.9%Madsen et al,. UOG 2010

Eco 1T: 3. Cridabo aneuploidía


Gestación DC (riesgo discordante)Siempre 2 muestras

→ importancia dx < 16 sRiesgo feticidio selectivo ↑ con EG

> 16 s x 2-3 riesgo (Evans el al; AJOG 1994; 1999)

Si falta de experiencia: derivación

Gestación MC (riesgo gestacional)1 muestra

Excepto: �Marcadores/anomalías discordantes�Discrepancia importante CRL

→ de preferencia amniocentesis(Gemelos heterocariocíticos)

Procedimiento invasivo: de elección biopsia corial


Gestación DC

�Mensual hasta 28s�Cada 2-3s 28-36 s�Semanal > 36s

Ecografía:�11-14s�Anatómica 20-22 s�28s (biometrías)�32-34s (biometrías)�38-39 s (biometrías y estática)

Longitud cervix mensual (> 16 s)

FINALIZACIÓN 39 s

Gestación MC

�Quincenal toda la gestación�Semanal > 35 s

Ecografía: �Quincenal despistaje TFF / cervix mensual�11-14s�Anatómica 20-22 s + ecocardiografía�26s: biometrías + Doppler�32s (biometrías y Doppler)�36 s (biometrías y estática)

FINALIZACIÓN 37 s

Gestación DC

�Mensual hasta 28s�Cada 2-3s 28-36 s�Semanal > 36s

Ecografía:�11-14s�Anatómica 20-22 s�28s (biometrías)�32-34s (biometrías)�38-39 s (biometrías y estática)

Longitud cervix mensual (> 16 s)

FINALIZACIÓN 39 s

Gestación MC

�Quincenal toda la gestación�Semanal > 35 s

Ecografía: �Quincenal despistaje TFF / cervix mensual�11-14s�Anatómica 20-22 s + ecocardiografía�26s: biometrías + Doppler�32s (biometrías y Doppler)�36 s (biometrías y estática)

FINALIZACIÓN 37 s

GESTACIÓN GEMELAR: SEGUIMIENTO GESTACIONAL


Fetales:

1.PREMATURIDAD: 7-10 veces más frecuente que en únicos.Parto < 37 s: 50%Parto < 34 s: 18%Parto < 32 s: 10%Prematuridad extrema < 28 s: 3%

→ Mortalidad perinatal y handicap neurológico → 1.5% de las gestaciones

Gestación triple: → Mortalidad perinatal: 10%. Handicap neurológico: 7-8% de las gestaciones

COMPLICACIONES GESTACIÓN BICORIAL


F Crispi et al., Prog Obstet Ginecol 2004

20-24 s percentil 10: 30 mm (Klein et al., UOG 2011)

24 semanas: cervix ≤ 25 mm vs > 25 mm OR 6.9

Longitud cervical mensual


Progesterona vaginal ??

Tratamiento preventivo prematuridad


15

Progesterona vaginal en pacientes con cervix corto.

¿Cerclaje profiláctico ? Ninguna evidencia en gestación gemelar

Tratamiento preventivo prematuridad


Fetales:

2. CIR: 20% de las gestaciones (alguno de los fetos < percentil 10)Tablas de crecimiento específicas

Mismos parámetros Doppler que en gestación única para definir gravedad

Complicaciones gestación bicorial


• Criterios de finalización gestación

Feto PEG Finalización 39 semanas

CIR tipo I y II (insuf placent leve) Finalización a partir de 37 s

CIR tipo III y IV (insuf placent severa) Finalización 34 s

CIR tipo V (signos gravedad) Si < 30 s. Asesoramiento neonatólogos

Decisión consensuada

CIR selectivo en gestación bicorial


Maternas:

1.Pre-eclampsia x 2.62.Anemia gestacional y posparto 3.Discreto incremento DBT gestacional

Edad > 35 a frecuente (40%)

�Hospitalización: x 6 (APP, RPM, pre-eclampsia, DPPNI, enf hepáticas…). → RIESGO enfermedad tromboémbolica: HBPM profiláctica (> 3 factores riesgo)

�Edemas, oliguria.Riesgo de sobrecarga hídrica en Tto. APP. RIESGO edema agudo de pulmón

Complicaciones gestación bicorial


Parto de riesgo elevado:

� Fetal: ↑ riesgo 2º gemelo. EstáCca inestable.

� Riesgo materno: hemorragia, pre-eclampsia

IMPORTANTE;• Estática fetal al ingreso y reserva sangre

• Preferible paritorio-quirófano polivalente

• Ecógrafo

• Anestesia epidural

• 2 obstetras, anestesiólogo, neonatólogo, comadrona

ASISTENCIA AL PARTO GEMELAR


Depende de ESTÁTICA FETAL, EG y DIFERENCIA PONDERAL

Obstetra con experiencia : ayuda manual, VI + GE, VE. (2º gemelo puede cambiar 20%)

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PartoEdad Gestacional

Estatica fetalPFE (x2)

Cef/cef

40-45%

Intento

Parto VG

1º No cef

20%

CS electiva

Cef/No cef

35-40%

< 1500 g (< 32 s)

(>3500 g)

CS electiva

≥ 1500 g (≥ 32 s)

(< 3500 g)

Peso concordante o 2º gemelo menor

Intento

Parto VG

Peso discordante (25%) y

2º gemelo mayor

CS electiva

Si no: riesgo ↑ ↑ CS 2º gemelo

En opción a parto vaginal no hay evidencia sobre la mejor vía del parto

Elección de la vía del parto


CONCLUSIONES:Gestación gemelar bicorial

21

1. Imprescindible diagnóstico de corionicidad en ecografía del 1r trimestre

2. Datación gestación con CRL mayor

3. Cribado de aneuploidía: Test combinado de elección

4. Procedimiento invasivo: 2 muestras SIEMPRE

5. Riesgo importante PREMATURIDAD. PG no ha demostrado utilidad preventiva.

6. Patrón de crecimiento fetal propio. Utilización tablas costumizadas

7. Mayor riesgo CIR (son 2 fetos). Ecografía suplementaria 28s

8. Mayor riesgo de pre-eclampsia. Control estricto de TA y proteinuria

9. PARTO: mayor riesgo 2º feto. A pesar de las recomendaciones de consenso, no evidencia sobre mejor vía parto en variedades en las que habitualmente se permite parto vaginal.

10. Mayor RIESGO MATERNO en gestación y parto

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