Drogas VasoativasDrogas Vasoativas

Dr Eduardo HechtPSI-HRAS

Brasília, 26 de julho de 2012www.paulomargotto.com.br

Drogas VasoativasDrogas Vasoativas Ocorreu grande progresso nas ultimas 3 décadas no

tratamento da criança gravemente enferma com sinais de má perfusão e colapso cardiocirculatório. Fatores a favor:◦ Reposição volêmica agressiva◦ Novos antimicrobianos◦ Transfusão de hemoderivados◦ Métodos complementares de diagnóstico ◦ Sistematização de manobras de ressuscitação (ABC/CAB da

ressuscitação)◦ Surgimento de fármacos com ação sobre o sistema

cardiocirculatório no intuito de equilibrar a oferta e o consumo de oxigênio aos tecidos, normalizar a pré e pós carga e a contratilidade do miocárdio= DROGAS VASOATIVAS(DVA)

O uso de DVA varia não somente em função da enfermidade,mas também da experiência clinica do médico. Poucos são os estudos controlados e a maior parte da modalidade terapêutica baseia-se em experiência pessoal durante prática clinica.

JPED VOL78 JUL2002

Drogas VasoativasDrogas VasoativasAminas Simpaticomiméticas:Estimulam 3 receptores

◦α : Vasoconstricção de pele, mucosa, esplâncnica, coronária e renal

◦ß-1: Aumento da FC e da Contratilidade cardíaca.

◦ß-2: Vasodilatação dos músculos esqueléticos e pele

◦Δ: Vasodilatação da circulação esplâncnica e renal

◦α agonista: estimulam receptores α◦Β agonista:estimulam receptores β◦α ou β bloqueadores: deprimem estes

receptores

JPED, VOL 76, 2002

Droga vasoativa . O que Droga vasoativa . O que ela fazela fazCom a melhora da capacitância

venosa, mais volume pode existir de maneira mais equilibrada tanto no VD e VE a uma PA mais baixa. Ao mesmo tempo, oferecendo-se mais volume , melhora-se a pré-carga, aumenta-se o DC, mantendo níveis tensionais adequados com consequente diminuição da FC

Aminas Aminas SimpaticomiméticasSimpaticomiméticasCatecolaminas naturais:

◦Adrenalina, ◦Noradrenalina ◦Dopamina

Catecolaminas sinteticas:◦ Dobutamina◦ Isoproterenol

Em grande maioria elas têm ação alfa e/ou beta-agonista, de acordo com a dose

DopaminaDopamina Catecolamina natural Principais indicações:

◦ Choque distributivo principalmente Ações:

◦ α-adrenérgico: Aumenta a RVS◦ β1-adrenérgica: Aumento da FC e da contratilidade◦ β2-adrenérgica:Redução da RVS (Vasodilatação da

musculatura lisa). Reduzem a pós carga e melhoram a capacitância vascular)

◦ Dopaminérgica: Vasodilatação esplâncnica e renal Efeitos adversos:

Taquiarritmias, Hipertensão, Vasoconstriçcão periférica, (doses beta mal tituladas e

monitorizadas) Vômitos, Insuficiência renal Necrose tecidual em caso de extravasamento.

Não misturar com Bicarbonato de Sódio Inibe a liberação de TSH

DOPAMINADOPAMINADose de 2 a 5 mcg/kg/min

◦Efeito Δ=melhora da perfusão esplâncnica e renal

◦ Discreto efeito β1 e β2Dose de 5-15 mcg/kg/min

◦Efeito β1.Moderado efeito inotrópico e cronotrópico

◦ Efeito β2 com moderada vasodilatação periférica na musculatura esquelética. Ainda discreto efeito Δ

Dose acima de 15 mcg/kg/min. ◦Efeito α com aumento na RVS, mantém

efeito β1 e desaparecimento do efeito β2

DOPAMINADOPAMINA Promove aumento do DC e da PAM, pelo aumento da FC,

contratilidade e redução na pós carga.(dose de 5-15 mcg/kg/min)

Existe grande variação da farmacocinética de indivíduo para indivíduo e de acordo com a faixa etária. Acredita-se em uma maior depuração plasmática dela em crianças de 6 meses a 2 anos, menor em adultos, e RN já mostram efeitos alfa em doses baixas,portanto:

Efeitos inotrópicos na criança=5-15 mcg/kg

Sua ação inotrópica está relacionada com a indução pela droga de secreção de Noradrenalina pelas terminações sinápticas, portanto seu uso em menores de 6 meses pode ser menos eficaz em razão da imaturidade dos receptores noradrenérgicos nesta faixa etária

Situações que resultam na depleção de Noradrenalina no miocárdio como na ICC e a própria duração prolongada da infusão diminuem seus efeitos e a colocam em desvantagem em relação a outras drogas como a Adrenalina e a Dobutamina que agem diretamente sobre os receptores

Principal indicaçãoPrincipal indicaçãoChoque séptico com DC baixo e

RVS alta

DOBUTAMINADOBUTAMINA Catecolamina sintética.

◦ Estimula os receptores β1 (efeito predominante): Aumento da FC(pouco efeito) e da Contratilidade miocárdica.(menos

taquicardia que a Dopamina)◦ Estímulo β2

Vasodilatação de musculatura lisa esquelética principalmente. Redução da RVS

◦ Efeito bloqueadores α-adrenérgicos intrínsecos, aumentando o risco de hipotensão pela vasodilatação.

◦ Efeitos adversos: cefaléia, tontura, hipotensão, taquiarritmias, vômitos, mucosite, mielossupressão e necrose tecidual se extravasar.

◦ Aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio◦ Não misturar com Bicarbonato de Sódio

Exerce efeitos independente da liberação de Noradrenalina pelo miocárdio, pois não necessita de sua secreção para obter boa resposta hemodinâmica. Melhora o DC, o volume de ejeção e a PA, com pouca alteração na FC e na RVS e pulmonar.

DobutaminaDobutaminaEm lactentes e neonatos seu efeito β2

pode predominar produzindo hipotensão pela vasodilatação intensa. Além disto eles necessitam doses maiores que as usuais para atingir o mesmo efeito terapêutico. MONITORIZAR FC E PA.

Portanto em casos com DC e contratilidade reduzida e baixa RVS uma dose de 3-15 mcg/kg/ de Dobutamina tem sido aplicada junto com a Noradrenalina para normalizar a função hemodinâmica

Adrenalina(Epinefrina)Adrenalina(Epinefrina) Potente catecolamina endógena com ação alfa e beta

agonista:◦ 0,05-0,3 mcg/kg/min=efeito β1 e β2 > efeito α◦ (Aumento da FC, contratilidade, broncodilatação,

vasodilatação das arteríolas da musculatura esquelética e cutânea, queda da RVS e da PAD)

◦ 0,3-0,5 mcg/kg/min=efeito α > efeito β(aumento da RVS)◦ >0,5 mcg/kg/min predomínio efeito α

Crianças mais velhas podem obter efeito α com taxas < 0,3

Aumento da FC, PA, DC e contratilidade mesmo em doses baixas.

Cuidado: Vasoconstrição renal em RN e lactentes Droga de escolha na anafilaxia, AESP, Assistolia,

Bradicardia, coadjuvante na FV e TV sem pulso A resposta é dependente da dose, mas tem grande

variação individual MONITORIZAR: OXIMETRIA, PA, FC E MONITOR CARDÍACO

AdrenalinaAdrenalina Efeitos colaterais:

◦ Tremores, ansiedade, cefaléia◦ Taquiarritmias◦ Vasconstricção renal severa◦ Aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio◦ Aumento da glicemia(Estímulo da gliconeogênese e inibição da

insulina)◦ Hemorragia intracraniana◦ Hipertensão◦ Hipocalemia

A Adrenalina pode ser útil na fase inicial do choque séptico, quando existem queda na RVS e hipotensão, com má resposta a Dopa e Dobuta, podendo ser associada a estas e/ou a um vasodilatador

Doses altas podem produzir vasoconstricção que pode comprometer a perfusão orgânica

Em caso de anafilaxia dados demonstram que a melhor absorção ocorre pela injeção na coxa em vez de no músculo deltóide

Piva, JP Terapia int em ped 2002

NoradrenalinaNoradrenalinaCatecolamina endógena com ações alfa e

beta agonistasVasopressor potente que redireciona o fluxo

sanguineo do músculo esquelético para a circulação esplâncnica

Ação cronotrópica e inotrópica positiva, com elevação da PA e do DC e potente ação vasoconstritora já em baixas doses

Retornou a ser utilizada a partir da melhora dos métodos de monitorização e melhor proveito da sua ação vasoconstritora e aumentar a pressão arterial e reduzir a pressão de pulso

Doses de 0,02 mcg/kg/min a 1,0 mcg/kg/min

NoradrenalinaNoradrenalinaVários estudos têm descrito a

habilidade da Noradrenalina em estabilizar hemodinamicamente pacientes adequademente tratados com volume mas não responsivos a Dopamina

Seu uso evita preocupações com a insensibilidade da Dopamina em relação à idade

Complicações secundárias à sua potente vasoconstrição podem ser evitadas com fornecimento de reposição volêmica adequada

Ação das aminas nos Ação das aminas nos receptoresreceptores

Agentes Doses(mcg/kg/min

Beta 1(FC)

Beta1(Contr)

Alfa Beta 2

Delta

Dopa baixa

2,5-5 0 + 0 + ++++

Dopa média

5-15 ++ ++ + ++ ++

Dopa alta 15 +++ +++ +++ 0 0

Dobutamina

2,5-15 + ++++ + ++ 0

Adrenalina baixa

0,05-0,3 +++ +++ ++ ++ 0

Adrenalina alta

0,3-0,5 ++++ +++ ++++

0 0

PIVA, JP TERAPIA INTENSIVA EM PED 2002

Inodilatadores Inodilatadores (Inibidores da (Inibidores da Fosfodiesterase)Fosfodiesterase) Podem ser utilizados como coadjuvantes ou segunda

escolha em choques refratários em situações em que os receptores adrenérgicos estiverem saturados em pacientes com DC e contratilidade reduzida e alta RVS◦ Vasodilatação da musculatura lisa, com diminuição na

RVS e RVP◦ Dilatação dos vasos coronários◦ Aumentam a contratilidade cardíaca, o volume de ejeção,

o DC e em menor grau a FC.◦ Milrinona e Inamrinone◦ São usados preferencialmente no choque cardiogênico

pois reduzem a RVS e RVP,melhora a contratilidade sem induzir consumo excessivo de oxigênio pelo miocárdio

◦ Usados também em ICC pós-cirurgia cardíaca◦ Efeitos adversos:Hipotensão,(fazer fluidoterapia

agressiva) arritmias, vômitos◦ Hepatoxicidade, hipocalemia e trombocitopenia.◦ Para serem utilizados necessita-se haver função renal e

hepática adequadas.

Inibidores da Inibidores da FDE(Inodilatadores)FDE(Inodilatadores)MilrinonaPossuem meia vida longa, pode

levar horas para atingir níveis séricos estáveis

Dose: 0,2- 0,8 mcg/kg/min.Aceita-se fazer dose de ataque de 50 mcg/kg em 30 min para obter nível sérico mais rápido

VasodilatadoresVasodilatadores Em situações de choque séptico ou cardiogênico com baixo

DC e RVS aumentada refratária a terapêutica inicial. Reduzem a resitência arterial, resultando em pós-carga menor e em um débito cardíaco elevado sem afetar a contratilidade◦ Nitroprussiato de Sódio:◦ Rápido início de ação◦ Rápida reversibilidade quando descontinuada◦ Ação específica na musculatura lisa vascular◦ Diminui tanto a RVS quanto a RV pulmonar, aumentando o volume

de ejeção e o DC◦ Dose de 0,5 mcg/kg/min a 10 mcg/kg/min, sempre associada em

quadros de choque a uma amina simpaticomimética◦ Efeito colateral: Hipotensão, hipoxemia, intoxicação pelo

cianeto(monitorizar o nível de tiocianato após 72 h de uso da droga◦ Descontinuar gradativamente para evitar efeito rebote(aumento na

RVS e RVP e queda do DC)◦ Deve ser protegido da luz e trocado a cada 24 horas.

VasopressorVasopressor Aumentam a RVS, elevando o tônus da circulação arterial Vasopressina(Encrise®) Sua ação também é mediada por receptores V1- Aumento do cálcio intracelular, contração do músculo liso e

vasoconstrição V2- Ação antidiurética V3 –Ação hipófise anteror Útil em choques refratário a Noradrenalina(Quando voce já

está usando doses > 1mcg/kg/min). Titular a Vasopressina até se atingir reposta positiva e em seguida reduzir Nad

Efeitos colaterais: Hiponatremia, isquemia coronária e cutânea

Antagoniza os mecanismos de vasodilatação mediada pela sepse e atua sinergicamente com as catecolaminas endógenas ou exógenas na estabilização da PA, sem efeito sob a contratilidade cardíaca.

SAVP 2006

Escolha da melhor droga. Escolha da melhor droga. Associação ideal?Associação ideal? Uma droga pode ser mais ou menos eficaz que outra

dependendo da situação clinica em que ela é empregada Se uma resposta clínica não é obtida com doses

adequadas de uma amina simpaticomimética, uma outra droga ou combinações de agentes inotrópicos e vasoativos podem ser usadas

IMPORTANTE: Após iniciada infusão da droga você deve monitorizar rigorosamente a criança a cada hora,

FC, PA (Choque hipotensivos são de pior prognóstico)

Enchimento capilar, Diurese, Sensório, Ausculta cardiopulmonar e saturação. É importante esta avaliação física e dos sinais de melhora

na perfusão, para decidir a necessidade de titular a dose, ou mesmo suspendê-la ou associar com outra droga.

LEMBRE-SELEMBRE-SE

Avaliar o estado fisiológico:◦Choque séptico?

(Normotenso/Hipotenso/Hipertenso)◦Choque cardiogênico/Cardiopatia/ICC?◦Choque pós parada?◦Lembrar que após decisão da DVA a ser

infundida deve-se manter constante monitorização para titulação da mesma, vigiar possíveis efeitos adversos e decisão de mudança de terapêutica.

Posso usar em acesso Posso usar em acesso venoso periférico?venoso periférico?Idealmente seu uso é indicado em acesso

venoso central, mas todas as drogas, em uma emergência, de maneira heróica podem ser utilizadas em acesso venoso periférico ou IO até um acesso central ser obtido

Não existe diferença significativa em relação aos danos comparando uma droga com outra, mas os principais fatores são a concentração da droga e o tempo de duração da infiltração antes de ser descoberta

Tratamento: infusão local de Fentolamina 1-5 mg diluída em SF 5 ml

Novas drogasNovas drogasNovos inibidores da

fosfodiesterasesEnoximoneLevosimendanMaiores efeitos inotrópicos mais

potente em beta 1 com menores riscos de hipotensão

Usados em choque cardiogênico refratário

Choque séptico - Tratamento: Choque séptico - Tratamento: Primeira horaPrimeira hora

TRATAMENTO APÓS PRIMEIRA HORA(Choque TRATAMENTO APÓS PRIMEIRA HORA(Choque séptico)séptico)

Choque refratárioChoque refratário

SAVP, 2006

•Conseguindo acesso venoso central Conseguindo acesso venoso central -Colher gasometria venosa-Colher gasometria venosaSe permanecer refratário a droga iniciadaSe permanecer refratário a droga iniciada

--

SAVP, 2006

Choque pós paradaChoque pós parada

SAVP 2006

E agora, como E agora, como prescrever...prescrever...Sempre em Bomba de InfusãoDe preferência em acesso

venoso central.

Droga Formulação> 15 kg

Formulação < 15 kg

Dose terapêutica

Dobutamina (1ml=12,5 mg)

6xPeso(kg)=mg da droga em 100 ml de SF ou SG. 1ml/h = 1 mcg/kg/min

30x Peso(kg)=mg da droga em 50 ml de SF ou SG. 1ml/hora =10 mcg/kg/min

2-20 mcg/kg/minDiluição minina de 5 mg/ml

Dopamina(1ml= 5 mg)

6xPeso(kg) = mg da droga em 100ml de SF ou SG. 1ml/h = 1 mcg/kg/min

30xPeso(kg)=mg da droga em 50 ml de SF ou SG. 1ml/hora=10mcg/kg/min

2-20 mcg/kg/minDiluição mínima de 3 mg/ml

Epinefrina(1ml=1mg)

0,6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG. 1 ml/hora=0,1 mcg/kg/min

0,6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG. 1 ml/hora=0,1 mcg/kg/min

0,05-0,03 (dose beta)mcg/kg/min> 0,03 = dose alfa

Norepinefrina(1ml=1mg)

0,6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG. 1 ml/hora=0,1 mcg/kg/min

0,6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG. 1 ml/hora=0,1 mcg/kg/min

0,05-1,0 mcg/kg/min

OU ....Fórmula básicaOU ....Fórmula básicaCalculo do volume(em ml) a ser

infundido em 24 hPeso x dose desejada(em

mcg/kg/min)x1440Concentração da droga (em mcg)

Concentração Dopamina = 5000Concentração Dobutamina=12500Concentração Adrenalina=1000Concentração Noradrenalina= 1000

Exemplo - DopaExemplo - DopaCriança de 10 kg. Voce deseja

infundir a 7,0 mcg/kg/min10x7,0x1440 = 20,1 ml 500020ml para correr em 24 hIdeal é diluir em montante múltiplo

de 24(24-48-72) Neste caso: 20 ml Dopa + 28 ml

de SF(48 no total) a 2 ml/h

Mas....Mas....Levando em consideração 20 ml que

ficam no equipoCalcular a porcentagem de 20 ml do

total a ser infundido acrescentando esse volume(neste caso 48 ml)

20 ml equivale a 41% de 48 ml

Dopamina 20 ml(x 41%)= + 8,2 mlSF 28 ml (x41%) + 11.8 mlDopamina 28 ml+SF 40 ml. EV a

2ml/h

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br , Dr.Paulo R.

MargottoConsultem também:

O equilíbrio hemodinâmico do recém-nascido, particularmente o do prematuro, é complexo e envolve a interação de uma série de fatores:

Miocárdio imaturo ou doente Volume Intravascular Alteração sistêmica da pós-carga Alteração da pós-carga pulmonar Shunts da circulação sistêmica Perda do tônus vascular Interações respiratórias e ventilatórias Existem vários cenários diferentes caracterizados pela instabilidade

hemodinâmica no recém-nascido. Cada um deles deve ser abordado de acordo com suas particularidades. São eles:

-A instabilidade do prematuro com muito baixo peso, que caracteristicamente ocorre nas primeiras 24 horas de vida

- O prematuro com muito baixo peso com persistência do canal arterial (PCA) com repercussões hemodinâmicas

- O recém-nascido hipotenso prematuro ou a termo com depressão perinatal -O prematuro hipotenso com insuficiência adrenal relativa e resistência a

vasopressores/inotrópicos - Qualquer recém-nascido hipotenso com síndrome da resposta inflamatória

sistêmica secundária a sepse (choque séptico) ou outra causa de injúria com enterocolite necrosante.

Instabilidade hemodinâmica no prematuro e recém-nascido a termoAutor(es): Alexandre Peixoto Serafim, Juliana Duarte Diniz

     

Choque no recém-nascido