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DIAGNÓSTICO ORALPOR IMAGENS

Atlas DE

SOCIEDADE JAPONESA DE RADIOLOGIA

ORAL E MAXILOFACIAL

O atlas de radiologia com diagnósticose interpretações claras para oestudante de odontologia!

A imagem radiográfica é amplamente empregada comoum meio auxiliar de diagnóstico em Odontologia, tor-nando-se um exame complementar indispensável naprática clínica. Muitas vezes um diagnóstico precisotorna-se um desafio ao profissional não familiarizadocom as características radiográficas fundamentais dasestruturas anatômicas e dos processos patológicos.

Este livro apresenta:

• Abordagem sistemática com ênfase nos problemas clí-nicos acompanhados de relatos breves.

• Discussão de cada caso clínico e imagens claras, iden-tificando diferentes recursos e estratégias necessáriaspara elaborar um diagnóstico radiográfico diferencial.

• Capítulos iniciais que descrevem todas as técnicasde aquisição e salientam os princípios de interpreta-ção das imagens.

• Seções completas de imagens radiográficas, de to-mografia computadorizada (TC), ressonância mag-nética (RM), ultrassonografia (US) e demais recursos,acompanhados de ilustrações, tabelas e diagramasrelevantes.

Escrito por especialistas e professores experientes emimagens, este livro é requinte de informações práticas efornece uma base sólida de conhecimentos, sendo re-comendado para os alunos de graduação, pós-gradua-ção e radiologistas que trabalham em ambiente cadavez mais exigente com nova tecnologia de complexi-dade crescente.


Atlas DE


ORAL E MAXILOFACIAL

Classificação de Arquivo Recomendada

ODONTOLOGIARADIOLOGIA

www.elsevier.com.br/odontologia

AtlasDEDIAG

NÓSTICO

ORAL

PORIM

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DERAD

IOLO

GIAORAL

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AXILOFACIAL

Capa Atlas por Imagens nova cor:Layout 1 7/3/12 12:12 PM Page 1

Atlas DE DIAGNóSTICO ORAL

POR IMAGENS

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Atlas DE DIAGNóSTICO ORAL

POR IMAGENSSOCIEDADE JAPONESA DE

RADIOLOGIA ORAL E MAXILOFACIAL

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This book was originally published in Japanese under the title of: SHIKARINSYO-NI-OKERU GAZOUSHINDAN ATORASU (The Atlas of Diagnostic Imaging in Dental Practice) Editor: The Japanese Society for Oral and Maxillofacial Radiology © 2008 1st ed. ISHIYAKU PUBLISHERS, INC. 7-10, Honkomagome 1 chome, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8612, Japan ISBN 978-4-263-45610-1

© 2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-4859-3

Capa Mello e Mayer Design

Editoração Eletrônica Thomson Digital

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras

Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

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NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

A891

Atlas de diagnóstico oral por imagens/ editado pela Sociedade Japonesa de Radiologia Oral e Maxilofacial e Ishiyaku Publishers, Inc; [traduzido do japonês por Julieta Mariko Tachibana].- Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. 256p.: il.; 28 cm

Tradução de: Shikarinsho-ni-okeru gazoushindan atorasu Inclui índice ISBN 978-85-352-4859-3

1. Boca - Doenças - Diagnóstico. 2. Dentes - Doenças - Diagnóstico. 3. Diagnóstico por imagem. I. Sociedade Japonesa de Radiologia Oral e Maxilofacial. II. Ishiyaku Publishers, Inc.

12-3304. CDD: 616.31075 CDU: 616.31

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Revisão Científi ca e Tradução

REVISÃO CIENTÍFICA

Emiko Saito Arita Professora Livre-Docente da Disciplina de Radiologia Odontológica e Imaginologia, do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

Professora visitante e pesquisadora do Departament of Oral and Maxillofacial Radiology – Okayama University, Japan.

TRADUÇÃO

Julieta Mariko Tachibana

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Membros da Comissão Editorial

Ryo Kurabayashi Área de Medicina Radiológica Oral do Curso de Reconstrução Funcional da Boca do Departamento Geral de Pesquisas em Medicina e Odontologia da Universidade de Tokyo

Takatsugu Sasano Área de Diagnóstico Oral do Curso de Cirurgia e Patologia Oral do Departamento de Pesquisas Odontológicas da Universidade de Tohoku

Tsukasa Sano Departamento de Radiologia da Universidade Odontológica de Tokyo

Takafumi Hayashi Área de Radiologia Oral e Maxilofacial do Curso de Reconstrução Maxilofacial, Especialização em Ciência da Vida Oral, do Departamento de Pesquisas Médicas e Odontológicas da Universidade de Niigata

Makoto Tsutimoti Disciplina de Radiologia Dentária do Departamento de Odontologia Niigata Seimei da Faculdade de Odontologia Nippon

Kousei Shimizutani Disciplina de Radiologia Dentária da Faculdade de Odontologia de Osaka

Kazunori Yoshiura Área de Ciência de Informação por Imagem Oral do Curso de Patologia Oral e Maxilofacial do Instituto de Pesquisas Odontológicas da Universidade de Kyushu

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Introdução

O livro “Atlas de Diagnóstico Oral por Imagens” foi publicado através de Ishiyaku Publishers, Inc. e traduzido para o português pela Elsevier Editora. A publicação de um manual de diagnóstico por imagem, útil, não somente aos estudantes de Odontologia e estagiários da Clínica Odontológica, mas, também, aos professores que trabalham na vanguarda em terapêutica odontológica, significa um dever para nós, Radiologistas. Assim, em nome da Sociedade Japonesa de Radiologia Oral e Maxilofacial, foi publicado, em 1980, o “Atlas de Diagnóstico em Radiologia Oral”, e, em 1994, a edição revisada do “Atlas de Diagnóstico Oral por Imagens”, onde procuramos apresentar a tecnologia de ponta aplicada em diagnóstico por imagem. O progresso desta área de diagnóstico por imagem nos últimos anos tem sido notável e, com isto, uma nova revisão passou a ser necessária. Por conseguinte, em 2005 foi desenvolvido um plano de revisão do presente livro, sob o comando do então Presidente da entidade, Dr. Shiguenobu Kanda, tendo como Diretor Chefe da Comissão Editorial, o Dr. Ryo Kurabayashi, Professor Titular da Faculdade de Medicina e Odontologia da Universidade de Tokyo. Com a cooperação de todos os Departamentos de Radiologia das Faculdades de Odontologia do país, conseguimos obter incontáveis materiais importantes e, com a colaboração dos professores da Comissão Editorial, conseguimos entregar à sociedade um livro de conteúdo equilibrado.

Temos a convicção de que o presente livro poderá corresponder aos anseios dos odontólogos em geral, dos estagiários, dos estudantes e profissionais que almejam ser Especialistas em Radiologia Odontológica, ao mesmo tempo em que, contando com as valiosas e sinceras opiniões dos leitores, possamos, a cada nova edição, aprimorar o seu conteúdo.

8 de novembro de 2007 Dia de aniversário dos 112 anos da descoberta dos raios X pelo Dr. Roentgen

Organização especializada sem fins lucrativos Sociedade Japonesa de Radiologia Oral e Maxilofacial

Presidente Tomohiro Okano

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SUMÁRIO

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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM E ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL

Radiografi as Simples 2Radiografi as Intraorais 2Radiografi as Panorâmicas 5Radiografi as Craniofaciais 6

Projeção Posteroanterior (PA) 6Projeção Lateral 6Projeção de Waters 7Projeção Axial 7Projeção Lateral da Mandíbula 8Projeção para a Articulação Temporomandibular 8

TC 10Princípio 10Técnicas Básicas de Projeção 10

TC Convencional 10TC Helicoidal de Rotação Contínua 10TC Helicoidal de Multicorte 10

Conhecimentos Básicos para a Interpretação de Imagens 10

Exibição da imagem de TC 10Artefato 11Agente de Contraste em TC 11Qualidade de Imagem em TC 11

Anatomias Radiográfi cas Normais 11IRM 14

Princípio 14Comparação com TC 14Métodos de Projeção-padrão 14Pontos a Serem Observados Durante a Aquisição e a Interpretação da Imagem 15Imagem Anatômica Normal 15

Ultrassom 19Princípio 19Conhecimentos Básicos para Interpretar a Imagem 19

Artefatos 19Reprodutividade da Imagem 19

DOENÇAS DOS ÓRGÃOS DENTÁRIOS E DOS TECIDOS PERIODONTAISDoenças dos Órgãos Dentários 32

Anomalias de Desenvolvimento Dentário 32 Anomalias Quanto ao Número de Dentes (Supranumerários e Anodontia) 32Anomalias de Dimensão dos Dentes (Macrodontia Microdontia) 34Anomalias Irruptivas dos Dentes 34Anomalias de Formação e Morfológica 35

Perda de Substância (Defeito ou Fratura do Dente) 39

Cáries Dentárias 39Erosão Dentária por Substância Ácida 40Reabsorção Radicular 40

Fratura dos Dentes 41 Transformações Dentárias Causadas por Envelhecimento 41

Diferenciação entre Patologias Benigna/Maligna 19

Anatomia Normal 19Medicina Nuclear 24

Princípio 24Exame por Imagem em Medicina Nuclear 24

Cintilografi a 24Tomografi a 25

Cintilografi a 25Cintilografi a Óssea (99mTc-HMDP) 25Cintilografi a com Gálio (67Ga-citrate) 25Cintilografi a em Glândulas Salivares (99mTcO4 -) 26Outras Cintilografi as 26

PET 26Princípio da Projeção 26Mecanismo de Concentração de 18F-GDF 29Carcinoma Oral e Concentração de 18F-GDF 29

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SUMÁRIO

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Periapicopatias 43Lesão Periapical 43Doenças do Periodonto 44

Periodontites 44Trauma Oclusal 45

Tumor Odontogênico Cístico Calcifi cante (Cisto Odontogênico Calcifi cante) 76

Tumores Benignos e Doenças Similares a Tumores — Mesênquima e/ou Ectomesênquima Odontogênico com ou sem Epitélio Odontogênico 78

Fibroma Odontogênico 78Mixoma Odontogênico 79Cementoblastoma (Cementoblastoma Benigno) 81

Tumores Benignos e Doenças Similares a Tumores — Lesões Ósseas 83

Fibroma Ossifi cante (Fibroma Cemento-ossifi cante) 83Displasia Fibrosa (Displasia Fibrosa do Osso) 85Displasia Óssea (Displasia Cemento Óssea Periapical, Displasia Cemento Óssea Florida) 88Granuloma Central de Células Gigantes 89Querubismo 91

Outros Tumores Benignos e Doenças Similares a Tumores que Ocorrem nos Ossos Gnáticos 92

Osteoma 92Hemangioma Central (Malformação de V A) 93Neurofi broma, Neurilemoma (Schwannoma) 95

Tumores Malignos (Originados ou Infi ltrados nos Ossos dos Gnáticos) 97

Carcinoma Gengival 97Tumor Metastático 100Ameloblastoma Maligno 102Carcinoma Intraósseo da Mandíbula (Carcinoma de Células Escamosas) 104Carcinoma Intraósseo da Mandíbula (Carcinoma Mucoepidermoide) 105Sarcoma Osteogênico 107Fibrossarcoma 109Linfoma Maligno 111Mieloma Múltiplo 112Melanoma Maligno 114Histiocitoma Fibroso Maligno 116

Osteomielite 118Fístula Dentária Externa (Interna) 118Osteomielite Crônica 119Perioste Proliferativa, Osteomielite de Garrè 124Osteomielite Esclerosante Difusa (crônica) e Síndrome de SAPHO (Síndrome de Sinovite, Acne, Pustolose, Hiperostose e Osteíte) 125Osteorradionecrose e Osteomielite Induzida por Radiação 127

3DOENÇAS DOS OSSOS GNÁTICOSAnomalias Congênitas/Anomalias de Desenvolvimento 48

Fissuras Palatais 48Deformidade Facial 50

Cistos e Pseudocistos — Cistos Infl amatórios 52Cisto Radicular 52Cisto Residual 54Cisto Paradental 55

Cistos e Pseudocistos — Cistos Odontogênicos de Desenvolvimento 56

Cisto Dentígero 56Cisto Periodontal Lateral 57

Cistos e Pseudocistos — Cistos Não Odontogênicos de Desenvolvimento 58

Cisto do Canal Nasopalatino 58Cisto Nasoalveolar 60

Cistos e Pseudocistos — Pseudocistos 61Cisto Ósseo Simples 61Cisto Ósseo Aneurismático 62Defeito Ósseo de Desenvolvimento (Cavidade Óssea Estática) 63

Tumores Benignos e Doenças Similares a Tumores — Epitélio Odontogênico com Estroma Fibroso e Maduro sem Ectomesênquima Odontogênico 64

Ameloblastoma 64Tumor Odontogênico Epitelial Calcifi cante 67Tumor Odontogênico Adenomatoide 68Tumor Odontogênico Queratocístico (Queratocisto Odontogênico) 69

Tumores Benignos e Doenças Similares a Tumores — Epitélio Odontogênico com Ectomesênquima Odontogênico com ou sem Formação de Tecido Duro 72

Fibroma Ameloblástico 72Fibrodontoma Ameloblástico 73Odontoma (Odontoma Complexo, Odontoma Composto) 74

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SUMÁRIO

DOENÇAS DO SEIO MAXILARProcessos Infl amatórios 142

Sinusite Maxilar 142Sinusite Fúngica 145

Cistos 147Cisto Mucoso de Retenção 147Cisto Pós-cirúrgico do Seio Maxilar 149

Tumores Benignos 152Papiloma Invertido 152Hemangioma do Seio Maxilar 153

Tumores Malignos 155Carcinoma de Célula Escamosa 155Carcinoma Adenoide Cístico 157Linfoma Maligno 159

DOENÇAS DAS GLÂNDULAS SALIVARESAnomalias Morfológicas/Funcionais 180

Glândula Salivar Ectópica 180Xerostomia 181

Doenças Infl amatórias 182Sialadenite 182Sialolitíase 184Síndrome de Sjögren 186Doença de Mikulicz 189

Tumores 191Tumor das Glândulas Salivares Menores 191Tumor das Glândulas Parótidas 193

Tumor Benigno das Glândulas Parótidas 193Tumor Maligno das Glândulas Parótidas 194

Tumor das Glândulas Submandibulares 196Tumor Benigno das Glândulas Submandibulares 196Tumor Maligno das Glândulas Submandibulares 1965

DOENÇAS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULARTraumas (Fraturas) 162

Fratura do Processo Condilar 162Doenças Infl amatórias — Relacionadas com Doenças Sistêmicas 163

Artrite Reumatoide 163Doenças Infl amatórias — Não Relacionadas com Doenças Sistêmicas 165

Artrite Supurativa da Articulação Temporomandibular 165Doença de Deposição de Pirofosfato de Cálcio (Pseudogota) 167

Traumas/Fraturas 129Fratura Dentária 129Luxação, Fratura Alveolar 131Fratura Zigomática (Arco Zigomático) 132Fratura da Maxila 133Fratura da Mandíbula 136Corpo Estranho Iatrogênico 138Enfi sema Subcutâneo 140

DOENÇAS DOS TECIDOS MOLES DAS REGIÕES ORAL E CERVICALPatologias Infl amatórias 200

Celulite (Fleimão) e Abscesso 200Patologias Císticas 202

Cisto Epidérmico 202Cisto Dermoide e Cisto Epidermoide 203Cisto do Duto Tireoglosso 204Cisto (da Fenda) Branquial 205Rânula 206

4

6

7

Doenças Tumorais 168Condromatose Sinovial 168Condroblastoma 170Condrossarcoma 171

Anquilose da Articulação Temporomandibular 173Doenças da Articulação Temporomandibular 175

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SUMÁRIO

xii

Patologias Congênitas/Desenvolvimento 207Hemangioma e Linfangioma 207Glândula Tireoide Ectópica 209

Tumores Benignos 210Neurilemoma (Schwannoma) 210Lipoma 211Paraganglioma 212

Tumores Malignos 213Carcinoma de Língua (Carcinoma de Células Escamosas) 213Carcinoma de Assoalho Oral (Carcinoma de Células Escamosas) 214Carcinoma de Mucosa Oral (Carcinoma de Células Escamosas) 215

Doenças dos Linfonodos 216Linfadenite 216Metástase de Linfonodos 218Linfoma Maligno 221

Doenças da Tireoide 225Hipertireoidismo 225Hipotireoidismo 225

Doenças da Glândula Hipofi sária 226Gigantismo e Acromegalia 226Dwarfi smo Pituitário 227

Raquitismo e Osteomalacia 228Outras Doenças Metabólicas/Endócrinas 229

Osteoporose 229Osteodistrofi a Renal 229Doenças Adrenais 229Diabetes Melito 229

Doenças do Sistema Ósseo 230Disostose Cleidocranial (Displasia Cleidocranial) 230Osteopetrose 231Doença Óssea de Paget 233Picnodisostose 234Disostose Craniofacial (Síndrome de Crouzon) 235

Outras Doenças Sistêmicas 237Síndrome Nevoide de Células Basais (Síndrome de Gorlin-Goltz) 237Síndrome de Gardner 239Síndrome de Papillon-lèfevre 241Síndrome de Albright 242Displasia Ectodérmica 243Síndrome de Down 244

Tabelas Anexas 245 Índice 249

DOENÇAS SISTÊMICAS QUE APRESENTAM ANOMALIAS DENTÁRIAS E OSSOS MAXILARESDoenças Metabólicas/Endócrinas 224

Doenças da Paratireoide 224Hiperparatireoidismo 224Hipoparatireoidismo 224

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1

281 Diagnóstico por Imagem e Anatomia Radiográfi ca

Normal

Na área de Odontologia, uma vez que se tem como alvos de tratamento, principalmente os tecidos duros, como dentes e estruturas ósseas, o diagnóstico radiográfico vem sendo am-plamente difundido e tem-se tornado uma modalidade de rotina. Por outro lado, com o desenvolvimento tecnológico, come-çando pelos computadores, os equipamentos para diagnóstico por imagem desenvolveram-se rapidamente, trazendo grandes mudanças para a área de Medicina em geral. Em Odontologia, a imagem por TC passou a ser utilizada com frequência e, ainda a RM e a ultrassonografia também vêm sendo amplamente aplicadas.

A função principal do diagnóstico por imagem é avaliar a existência ou não de uma doença, a sua localização e o acompa-nhamento de progressão da doença, tornando o exame por ima-gem, um método imprescindível no planejamento da diretriz de tratamento e na avaliação de seus efeitos. Contudo, as imagens nem sempre mostram a doença com exatidão, nem permitem negar totalmente a sua existência. Por esse motivo, se a doença for diagnosticada apenas pela imagem radiográfica, existe a

possibilidade de se chegar a um diagnóstico errôneo. Por outro lado, atendo-se demasiadamente à visão clínica, existe o perigo de se perder o aspecto importante de uma imagem. Assim, na interpretação de uma imagem, faz-se necessária uma boa compreensão das características de cada um dos métodos de avaliação, além de se estar ciente da limitação de um exame por imagem.

Além disso, muitas vezes, os cistos e tumores odontogênicos que aparecem nos ossos maxilares apresentam aparências de imagens características, o que torna importante ter -se uma familiaridade com as peculariedades de imagens e conhecer o protocolo de classificação inerentes a cada uma das doenças para poder reconhecê-las.

Para estudar as imagens patológicas de diversas formas de doenças das estruturas gnáticas, torna-se importante possuir um bom conhecimento da anatomia radiográfica. Inicialmente, nes-te Capítulo, serão apresentadas as características das diversas metodologias de diagnóstico por imagem e explicações sobre a anatomia radiográfica normal.

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1 3 . RADIOGRAFIAS CRANIOFACIAIS 1) Projeção Posteroanterior (PA)

2) Projeção Lateral

A a

1. Seio frontal 2. Crista etmoidal 3. Seio esfenoidal e

células etmoidais 4. Septo nasal

5. Órbita 6. Tubérculo articular 7. Arco zigomático 8. Cabeça da

mandíbula

9. Processo coronoide 10. Seio maxilar 11. Processo estiloide 12. Mandíbula

13. Processo mastoide e células mastóideas

14. Linha TM (linha túbero-maxilar)

15. Atlas 16. Processo transverso

do atlas 17. Dente do axis

B b

1. Seio frontal 2. Osso nasal 3. Órbita 4. Osso zigomático 5. Arco zigomático

6. Seio maxilar 7. Espinha nasal anterior 8. Maxila 9. Mandíbula 10. Sela turca

11. Seio esfenoidal 12. Fossa pterigopalatina 13. Clivo 14. Poro acústico

externo

15. Cabeça da mandíbula

16. Fossa mandibular 17. Tubérculo articular 18. Processo coronoide

19. Osso hioide 20. Palato mole 21. Parede posterior da

faringe 22. Epiglote

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14

1

3 IRM

1 . PRINCÍPIO A IRM (imagem por ressonância magnética) é um método de aquisição da imagem tomográfica de um corpo humano usan-do-se o fenômeno da ressonância magnética nuclear. A IRM faz com que os núcleos dos átomos de hidrogênio do corpo entrem em ressonância com ondas eletromagnéticas (ondas de rádio), de determinada frequência e, quando detectados os sinais de RM assim gerados, produzam a imagem. Quando se suprime a irradiação de ondas eletromagnéticas (ondas de rádio), os átomos de hidrogênio liberam sinais de RM e retornam ao nível anterior. Este fenômeno de “retorno” é chamado de rela-xamento e o conjunto de fenômenos é chamado de ressonância magnética nuclear.

2 . COMPARAÇÃO COM TC O seu princípio se difere quando comparado ao da TC, que é um dos métodos de aquisição da imagem tomográfica. A estrutura anatômica apresenta valores intrínsecos em TC, enquanto em IRM, os sinais variam conforme os parâmetros da imagem. A IRM, fundamentalmente, detecta a distribuição dos núcleos dos átomos de hidrogênio e, assim, apresenta maior facilidade que a TC em representar a estrutura anatômica e as alterações do tecido mole. Por outro lado, o tecido duro não possui sinais de IRM e, portanto, no que se refere à descrição do tecido duro, TC é melhor do que RM.

3 . MÉTODOS DE PROJEÇÃO-PADRÃO Em IRM, pode ser adquirido qualquer plano tomográfico, como as imagens axial (transversal), coronal ou sagital, sem mudar a posição do paciente. O método de projeção mais utilizado é o spin echo . Nele, os parâmetros de projeção TR (tempo de repetição) e TE (tempo de eco) são ajustados aleatoriamente e, com isso, podem ser adquiridas imagens que representem os relaxamentos T1 e T2, que variam conforme o tecido. As que mais se destacam são a RM com ênfase na densidade de prótons, RM com ênfase em T1 e RM com ênfase em T2.

A RM com ênfase na densidade de prótons é um método em que se elimina o efeito de T1 com TR longo e o efeito de T2 com TE curto, e representa o número de núcleos dos átomos de hidrogênio por volume unitário. Em geral, para TR adota-se o valor de 2.000 ms e para TE, em torno de 20 ms.

A imagem de RM ponderada em T1 é obtida reforçando-se a diferença de T1 do tecido, encurtando o TR, e diminuindo-se o efeito de T2, encurtando o TE. Geralmente, adotam-se os valores em torno de 500 ms para TR e, em torno de 20 ms para TE.

A imagem de RM ponderada em T2 é obtida reforçando-se o efeito de T2 do tecido, aumentando o TE e diminuindo-se o efeito de T1, aumentando o TR. Geralmente, adotam-se os valores entre 2.000 e 3.000 ms para TR e, em torno de 80 ms para TE.

Como exemplo mais relevante, tem-se que: em uma imagem de RM ponderda em T2, é possível determinar a área que con-tém grande quantidade de água, observada por meio de sinais fortes; em uma imagem de RM ponderada em T1, a área que

A B

Figura 1-3-1 RM ponderada em T1 e RM ponderada em T2 (um exemplo de sinusite do seio maxilar do lado esquerdo). Na RM poderada em T1 ( A: imagem axial), a gordura é observada com sinal de alta intensidade (1). E, na RM com supressão de gordura, ponderada em T2 ( B: imagem axial), a região patológica acompanhada de componente água é visualizada como sinal de intensidade alta (2).

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20

1

Tabela 1-4-1 Termos médicos em ultrassom usados com frequência na área maxilofacial

Termos Comentário

Área de eco baixo (área hipoecoica) Área que indica um nível ecoico menor que a vizinhança

Área de eco alto (área hiperecoica) Área que indica um nível ecoico maior que a vizinhança

Área sem eco (anecoica) Área em que não se observa o eco

Sombra acústica Área sem eco que aparece atrás da concreção e alguns tipos de tumor

Padrão cístico Padrão de provável cisto, onde, ou não se pode visualizar o eco interno, ou se visualiza apenas ecos fracos, muitas vezes acompanhados do aumento do eco posterior

Padrão sólido Padrão em que se observa o eco em toda a área interna do tumor

Padrão misto Padrão em que a parte sólida onde o eco é observado e a parte cística onde o eco não é observado se misturam

Eco interno Eco da parte interna do tumor

Homogêneo Quando os ecos internos vindos de um órgão ou tumor são uniformes

Heterogêneo Quando os ecos internos vindos de um órgão ou tumor são irregulares

Eco posterior Ecos vindos da parte posterior do tumor, podendo indicar aumento ou diminuição conforme o nível de atenuação de ultrassom interno

Eco na parede anterior Ecos vindos da parede anterior do tumor etc.

Eco na parede posterior, eco na base Ecos vindos da parede posterior do tumor etc.

Sombra lateral Sombra acústica que se estende da parede lateral do tumor para a parte posterior

Parte anterior→ Lado externo→ A

(Parcialmente modifi cado do livro da Sociedade Japonesa de Ultra-som em Medicina: Diagnóstico por Ultra-som, 2ª Edição, Instituto de Livros Médicos, Tokyo, 2000) (Tradução livre) (lado direito) Região submandibular (esquerda: paralela à margem inferior da mandíbula, direita: perpendicular à margem inferior da mandíbula) 1. Glândula submandibular 2. Músculo milo-hióideo 3. Ventre anterior do músculo digástrico 4. Músculo hioglosso 5. Mandíbula 6. Espaço sublingual 7. Artéria facial 8. Artéria sublingual 9. Artéria lingual profunda 10. Língua

Lado esquerdo→ Parte anterior→ B

Região submentual (esquerda: plano coronal, direita: plano sagital) 1. Ventre anterior do músculo digástrico 2. Músculo milo-hióideo 3. Músculo genio-hióideo 4. Músculo genioglosso 5. Espaço sublingual 6. Mandíbula 7. Língua

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DOENÇAS DOS OSSOS GNÁTICOS

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3 2 . CISTO NASOALVEOLAR É um cisto não odontogênico que sur ge nos tecidos moles próximos à região da base da asa do nariz e, normalmente, não apresenta reabsorção óssea. Por essa razão, é rara a detecção de uma anormalidade em radiografias simples e assim para o diagnóstico, torna-se útil a TC ou a IRM.

CASO

Caso 3-4-2-1 Cisto nasoalveolar (52 anos, sexo feminino) Há cerca de um ano, apareceu uma expansão, desde a região da asa do nariz esquerdo até a região mediana, quando então, foi submetida a um

tratamento cirúrgico em uma clínica próxima à sua residência. Mais tar -de, a expansão reapareceu no mesmo local e então, compareceu à nossa clínica. Imagens radiográfi cas (A a D) Na imagem axial de TC ( A ), observa-se uma massa tumoral, com densidade de tecidos moles de cerca de 10 a 15 mm, na região da asa do nariz esquerdo (1). A massa tumoral está em contato com a superfície óssea da maxila, mas não se observa nenhuma reabsorção. A massa tumoral, na imagem de RM com ênfase em T1 ( B : imagem axial), indica uma intensidade de sinais equivalen-te à do músculo e na imagem com ênfase em T2 ( C : imagem axial, D : imagem sagital, supressão de gordura), intensidade de sinais alta e clara, característica, sugestivos de lesão cística acompanhado de líquido de retenção (2).

B

C

A

D

A B

C D

1 2

2

2

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DOENÇAS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

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5

I

J K

L M N

prótons ( M : imagem sagital) com a boca aberta, o disco articular (8) per -manece deslocado anteriormente, indicando o deslocamento do disco sem redução.

Caso 5-6-4 Doença da articulação temporomandibular (perfuração do disco articular) (49 anos, sexo feminino) Imagem radiográfi ca (N) Na imagem de TC com feixe cônico a artro-grafia da cavidade articular, espaços superior e inferior do lado esquerdo,

com contraste simples ( N : imagem sagital), o meio de contraste da região correspondente à cavidade da articulação superior está conectado à cavi-dade da articulação inferior através de perfuração (9). Pode-se observar - se proliferação marginal (osteófitos) na região anterior da cabeça da mandíbula.

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DOENÇAS DAS GLÂNDULAS SALIVARES

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6 3 . SÍNDROME DE SJÖGREN Trata-se de uma doença autoimune que acomete as glândulas exócrinas, tais como glândulas lacrimal e salivar. Os epitélios dutais e os tecidos glandulares são destruídos e apresentam sintomas de secura devido à disfunção secretora. Os principais sintomas são a secura ocular e a bucal, e existem muitos casos do tipo latente, sem sintomas de secura, mais comuns em jovens. Classificada em primária e secundária. A primária pode ser classificada como tipo glandular, quando a doença se limita apenas às glândulas exócrinas, como glândulas lacrimal e sali-var, e a secundária como tipo extraglandular, quando a doença se manifesta nas articulações e no aparelho respiratório, além de rins e aparelho digestivo. Nos exames sorológicos podem ser detectadas alterações de gamaglobulina elevada e presença de autoanticorpos (anticorpos antiSS-A e anticorpos antiSS-B).

Essa doença é conhecida, também, como doença proli-ferativa de tecidos linfoides e caracteriza-se por apresentar

desenvolvimento de lesão linfoepitelial benigno e do linfoma extranodal, este último representado principalmente pelo lin-foma de MALT ( mucosa-associated lymphoid tissue : tecido linfoide associado à mucosa).

O diagnóstico dessa patologia é estabelecido por resultados positivos obtidos de diversos exames clínico-laboratorias. São indicados, na Tabela 6-2-3-1 , o protocolo de diagnósti-co revisado pelo Ministério de Saúde do Japão em 1999. No protocolo de diagnóstico estão incluídas a sialografia, que é uma técnica de diagnóstico por imagem relacionada com as glândulas salivares, e a cintilografia. Além dessas técnicas, TC, ultrassonografia e IRM, também, são técnicas importantes no diagnóstico por imagem.

O sialograma das glândulas salivares da síndrome de Sjögren é classificado em quatro estágios (classificação de Rubin-Holt, Fig. 6-2-3-1 ).

Tabela 6-2-3-1 Protocolo de diagnóstico da síndrome de Sjögren (1999)

A B

1. Por meio de exame histopatológico por biópsia, detectar um dos seguintes resultados positivos

Mais de um foco por 4 mm (infi ltração de linfócitos superior a 50 unidades em torno dos dutos) nos tecidos de glândula labial

Acima de um foco por 4 mm (infi ltração de linfócitos superior a 50 unidades em torno dos dutos) nos tecidos de glândula lacrimal

2. Por meio de exame bucal, detectar um dos seguintes resultados positivo s

Resultados anormais acima de Estágio 1 (pequenas opcidades puntiformes de menos de 1 mm de diâmetro) no sialograma de glândula salivar

Resultados em que existe queda do volume de secreção salivar (inferior a 10 mL em 10 minutos no teste de goma ou inferior a 2 g em 2 minutos no teste de Saxon) e queda funcional em cintilografi a de glândula salivar

3. Em exames oftalmológicos, detectar um dos seguintes resultados positivos

Abaixo de 5 mm/5 minutos no teste de Schirmer e acima de 3 no teste de rosa bengala (pontuação de van Bijsterved)

Abaixo de 5 mm/5 minutos no teste de Schirmer e positivo no teste fl uocromático

4. Com testes sorológicos, detectar um dos seguintes resultados positivos

Positivo para anticorpos antiRo/SS-A Positivo para anticorpos antiLs/SS-B

(Protocolo de diagnóstico: caso satisfaça mais de dois itens entre os quatro itens acima citados, diagnosticar como síndrome de Sjögren).

Estágio 1: puntiforme (asopacidades são inferiores

a 1 mm)

Estágio 2: globular (asopacidades na faixa

de 1 a 2 mm)

Estágio 3: cavitário (asopacidades são císticas e

os tamanhos são irregulares)

Estágio 4: destrutivo (o meiode contraste vazou e apresenta

imagem destrutiva)

Figura 6-2-3-1 Classifi cação de Rubin-Holt.

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8

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1 DOENÇAS METABÓLICAS/ENDÓCRINAS

5 . OUTRAS DOENÇAS METABÓLICAS/ENDÓCRINAS

1) Osteoporose É uma condição geral do organismo em que o metabolismo ósseo, constituído de reabsorção, e a neoformação óssea, pas-sam a apresentar um saldo negativo. Na osteoporose senil, que acompanha a idade, a queda no metabolismo ósseo provoca aumento de reabsorção óssea que se sobrepõe à formação óssea e, como consequência, diminui a massa óssea. Por outro lado, na osteoporose pós-menopausa, o metabolismo ósseo aumenta em função da deficiência de estrógeno, e a reabsorção óssea se sobrepõe à osteogênese e como resultado, a massa óssea diminui.

A osteoporose pode se desenvolver, secundariamente às doenças como hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, ne-frite crônica, síndrome de Cushing e outros (p. 224 e 225, “2. Osteodistrofia renal”, “3. Doenças adrenais”).

As imagens radiográficas mostram, em alguns casos, o aumento de radiolucência dos maxilares e a indefinição das trabéculas ósseas. Entretanto, uma vez que os ossos maxilares são vulneráveis aos efeitos locais das doenças dentárias e dos tecidos periodontais, a coluna lombar vem sendo mais indicada para o diagnóstico da osteoporose.

2) Osteodistrofi a Renal Na insuficiência renal crônica, a hiperfosfatemia sur ge devido à queda na taxa de filtração glomerular . Provoca, também, a deficiência da vitamina D, um hormônio que aumenta a densidade de cálcio no sangue, sendo formada nos rins. Enquanto a hiperfosfatemia e a hipocalcemia crônica, esta última causada pela deficiência da vitamina D, persistem o hormônio paratireoide passa a ser secretado de forma con-tínua e a reabsorção óssea é promovida (p. 224). Na nefrite crônica, ocorrem as alterações ósseas, como osteoporose e

osteomalacia. O conjunto dessas alterações é denominado osteodistrofia renal.

CASO

Caso 8-1-5-1 Osteodistrofia renal (40 anos, sexo feminino) É uma paciente que vem se submetendo à hemodiálise devido à insuficiên-cia renal crônica há 10 anos. Com queixa principal de aumento dos espaços interdentais, compareceu à clínica. Imagem radiográficas (A) As trabéculas ósseas dos maxilares estão escassas, a radiolucência das estruturas ósseas em geral estão aumentadas e com aspecto de vidro fosco. Inclusive, o osso cortical da base da mandíbula apresenta-se indefinido. E a lâmina dura está perdida em todos os dentes.

3) Doenças Adrenais Entre as doenças adrenais, a síndrome de Cushing é citada como uma doença que exerce efeitos sobre o metabolismo ósseo. A sua fisiopatologia consiste na secreção excessiva de cortisol, que é um hormônio adenocorticotrófico do córtex adrenal (HCTA). Existem, como causas, o adenoma hipofisário, e o adenoma adrenal/carcinoma adrenal, sendo mais frequente o primeiro. O cortisol inibe a neoformação óssea, promovendo a reabsorção óssea e, assim há casos em que induz a osteopo-rose e, também nos maxilares, a densidade óssea diminui e as trabéculas ósseas tornam-se escassas.

4) Diabetes Melito O diabetes é um fator de risco para doenças periodontais e, nos pacientes com doenças periodontais graves, o diabetes deve ser considerado como uma doença de base.

As imagens radiográficas das perdas periodontais causadas por diabetes são as mesmas encontradas em doenças perio-dontais, não havendo características específicas de diabetes (p. 44).

A

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