Edema Agudo Pulmonar

Edema Pulmonar Conceito Movimento de lquidos Capacidade de drenagem

Palmas

Edema Agudo Pulmonar Patologia grave que exige reconhecimento rpido e tratamento imediato

Tsunami em Natori, Miyagi no Japo

Fisiopatologia Espao intersticial Tecido conectivo Veias

ArtriasTecido brnquico Espaos alveolares Linftico

Fisiopatologia

Endotlio capilar

Membrana alveolar pneumcitos tipo I pneumcitos tipo II

Fisiopatologia Volume de lquidos no interstcio Equilbrio entre as foras hidrostticas e oncticas

Endotlio capilar - impermevel s protenas destruio da barreira endotelial

Albumina - hipoalbuminemia

Fisiopatologia Endotlio permevel a eletrlitos e gua, mas no a protenas sricas

P intravascular =

Permeabilidade

Fisiopatologia O movimento de fluidos em diferentes situaes clnicas est determinado pela equao de Starling, cuja expresso matemtica pode ser expressa por:Qf = kf [(Pc Pi) @ (Poc Poi)] Qf = taxa de filtrao de fluidos Kf = coeficiente de transporte de gua ou permeabilidade Pc = presso hidrosttica capilar Pi = presso hidrosttica intersticial @ = coeficiente de reflexo de protenas Poc = presso onctica capilar Poi = presso onctica intersticial

Fisiopatologia

Balano dessas foras

Transudao de pequena

*500 ml/dia

Fisiopatologia PCP > 25 mmHg filtrao de fluidos e protenas se a capacidade de drenagem for insuficiente

surge edema intersticial

*queda da complacncia dos pulmes e aumento do trabalho respiratrio *alteraes na relao V/Q por aparecimento de reas perfundidas, mas hipoventiladas, levando hipoxemia

Fisiopatologia PCP > 25 mmHg = EP EP com PCP < 25 mmHg = Po reduzida

Ausncia de EP com PCP > 30 ou 40 mmHg = reduo do fluxo pulmonar pela IC ou por aumento na drenagem linftica

Manifestaes do EP podem ser discretas nas fases iniciais

Fisiopatologia

Estimulao de receptores J reduo da PaCO2

Exausto fsica acidose respiratria

Etiologia Aumento de fluidos no espao intersticial pode ocorrer por Elevao da Pc Reduo da Po Aumento da permeabilidade capilar Diminuio da drenagem linftica

Isso permite classificar o EP de acordo com seu mecanismo de instalao

Alterao das foras de StarlingAumento da Pc pulmonar

sem falncia de VE: estenose mitralcom falncia de VE: IAM / Crise HAS Diminuio da Po por hipoalbuminemia Aumento da P- intersticial por drenagem rpida de penumotrax

Alterao da permeabilidade alveolocapilarInfeces pulmonares Septicemia Pneumonia aspirativa

Pancreatite aguda hemorrgicaInalao de toxinas

Insuficincia linfticaLinfangite carcinomatosa Ps-tx de pulmo

Linfangite fibrosante

Mecanismos pouco conhecidosEdema pulmonar neurognico Embolia pulmonar Superdoses de narcticos

Etiologia Em termos prticos, pode-se classificar o EP em Cardiognico No-cardiognico

Cardiognico

Etiologia Causas mais comuns Crise hipertensiva IAM IMi aguda

EP cardiognico Associado histria pregressa de: IC aguda IC crnica isqumica hipertensivas valvares

Taqui supra como FA

Apresentao clnica Dispnia intensa, taquipnia, ortopnia, DPN Postura sentada Tose seca Expectorao espumosa rsea Cianose Palidez Uso de musculatura respiratria acessria Hiperatividade adrenrgica sudorese fria e viscosa, pulso rpido e hipertenso arterial

Ansiedade, agitao psicomotora

Apresentao clnica Pode haver dor precordial com ou sem IAM Ausculta pulmonar estertores subcrepitantes e crepitantes difusos, que podem ser detectados mesmo nos pices pulmonares acompanhados ou no por sibilos

Ausculta cardaca difcil s vezes, revela sopros, ritmo de galope ou arritmias

Edema Agudo PulmonarO diagnstico do EP, especialmente na sua forma aguda,

CLNICO

Tsunami na Ilha de Sumatra, Indonsia

Exames complementares Exames laboratoriais ECG Rx de trax Ecocardiograma TC de trax

Gasometria arterial Hipoxemia Hipocapnia Alcalose respiratria Em situaes evolutivas: Hipercapnia

Acidose mistaHipoventilao Hipercapnia (PCO2 > 45 mmHg ) Acidose respiratria

ECG EAP 10 a 20% IAM

Rx de trax Fase inicial acentuao da trama intersticial bilateral acentuao da trama vascular nas regies superiores dos pulmes linha B de Kerley

Com a piora do edema surge opacificao difusa intersticio-alveolar perda da nitidez dos contornos hilares

Rx de trax

Tratamento

EAP cardiognico

Medidas no-especficas

no-farmacolgicas farmacolgicas

Medidas especficas

identificar/ttar causa base

Manobras no-farmacolgicas Decbito elevado/sentado pernas pendentes Monitor cardaco

Oxmetro de pulso Acesso venoso O2

Manobras no-farmacolgicas O2 cateteres/mscaras (FiO2 50%)

VNI CPAP / BIPAP Reduz taxa de IOT em 20 a 35% com recuperao mais rpida e menor tempo de internao Descanso aos msculos respiratrios Melhora a funo cardaca ao reduzir a pr e ps-carga Redistribui o lquido pulmonar de dentro dos alvolos para o espao extra-alveolar

Aumenta o volume pulmonar evitando atelectasias

Manobras no-farmacolgicasIOT - Via area definitiva

Via area definitivaBocaAAB C

B

Faringe

C

Traquia

Estender a cabea no pescoo: alinhar eixo A com B Flexionar a cabea no ombro: alinhar eixo B com C

Via area definitiva

Anatomy AnatomyValcula Vallecula Cordas Vocal Vocais cord Lingua Tongue Epiglote Epiglottis

Glote Glottic Aberta opening

Cartilagem Arytenoid Aritenide cartilage

Confirmao Confirmao Primria5 pontos

Confirmao SecundriaDetector de CO2

Tratamento farmacolgico Nitrato SL at acesso venoso Morfina Furosemida Nitroprussiato de sdio Nitroglicerina Inotrpicos consumo de O2

Tratamento farmacolgico Nitrato sublingual Nitroglicerina spray 2 doses Dinitrato de isossorbida 5mg

Repetir a cada 5 min Contra-indicado PAS < 90 mmHg Uso prvio de inibidores de fosfodiesterase 5

Tratamento farmacolgico Morfina 1 a 3 mg, IV, 5/5 min Monitorar nvel de conscincia, depresso respiratria (asma, DPOC), nuseas/vmitos, hipotenso arterial e clicas biliares

Tratamento farmacolgico Furosemida 0,5 a 1 mg/kg Uso prvio dobrar a dose

Oligoanricos 100 a 200 mg em 10 a 15 min

Resultado diurese dentro de 20 a 30 min

Tratamento farmacolgico Vasodilatadores intravenosos Nitroprussiato de sdio (no-isqumico) Dose 0,1 a 10 mcg/kg/min Aumentar a cada 3 a 5 min

Nitroglicerina (isqumicos) Dose 5 a 200 mcg/kg/min

Tratamento farmacolgico Inotrpicos positivos Dobutamina 5 a 20 mcg/kg/min

Dopamina

Vasoconstritores Noradrenalina 0,05 a 2 mcg/kg/min

Tratamento Prximo passo tratar a causa de base

No-cardiognico

EP de permeabilidade Perodo de latncia de 6 a 72 horas ativao de mediadores celulares e humorais resposta inflamatria que acomete a membrana alveolocapilar

Agresso membrana alveolocapilar leva quadros clnicos semelhantes SDRA

Causas Patologias pulmonares pneumonias infecciosas, aspirativas embolia gordurosa traumatismo de trax com contuso pulmonar

inalao de fumaa

Associao a doenas sistmicas sepse pancreatite aguda

politraumatismoqueimaduras graves politransfuso drogas injetveis herona bypass cardiopulmonar

Possvel leso pulmonar com presses hidrostticas altas EP das altitudes elevadas EP neurognico EP ps-reexpanso

Fisiopatologia Leso dos capilares pulmonares Extravasamento Disfuno do surfactante Fisiologicamente ocorre shunt intrapulmonar com hipoxemia

reduo da complacncia pulmonar

Alteraes patolgicas membrana hialinas inflamao com fibrose pulmonar subsequente

EP de permeabilidade Clnica varia de dispnia branda a IRp Sintomas progressivos Discreta elevao da FR

Taquipnia e dispnia Aspecto toxemiado Agitao psicomotora

Exame clnico Hipertermia Extremidades quentes e midas, com acentuao da perfuso perifrica

Ausculta pulmonar semelhante a do EP cardiognico

EP de permeabilidade Gasometria arterial precoce Hipoxemia PaCO2 normal ou pouco reduzida

Na progresso do processo Hipoxemia Aparece hipercapnia

EP de permeabilidade Acentuao da trama intersticial Opacificao pulmonar difusa

EP de permeabilidade TC aspecto em vidro fosco disseminado em ambos os pulmes maior acometimento perifrico em relao ao envolvimento hilar

Tratamento

EP de permeabilidade Criteriosa manipulao de volume Objetivo Reduzir a quantidade de fluido presente nos espaos intersticial e alveolar

Cateter de Swan-Ganz Permite manipulao volmica adequada PCP 8 e 12 mmHg = EP por permeabilidade > 18 mmHg = EP cardiognico

Tratamento Correo dos distrbios primrios Suporte respiratrio oxigenao e a ventilao adequadas

Criteriosa manipulao de volume

Manipulao volmica Cateter de Swan-Ganz Manter PCP em torno de 12 a 18 mmHg Expanso volmica pode ser realizada com Colides Cristalides

Furosemida Dilise

Tratamento Dexametasona Descer para a uma altitude mais baixa Repouso no leito O2 Inalao com oxido ntrico Nifedipino