Nom et Prénom de l’étudiant(e) : …………………………………………………………

Stage du ……/……/…… au ….../….../…...

Nature du stage :………………………………………………………………………………..

Lieu du stage : ………………………………………………………………………………….

I.P. : ……………………………………………………………………………………………..

I.P.R. : …………………………………………………………………………………………..

Date et heure de remise à l’accueil : …………………………………………………………..!! 0,5 point par jour de retard.

Accompagné du rapport d’évaluation ponctuelle concernant le patient pris en charge dans le RDS

NB. Feuilles «   relevé des heures prestées   » déposées à l’éducateur et Dossier «   ID   » déposé à l’accueil pour le casier de l’IP dès le retour de stage.

NB. Dossier « IP » est repris par l’IP en fin de stage.

COTATION : …/ 10

Après correction …/10 (Max 5/10)

1

RAPPORT DE SOINS

MRS - HOPITAL

1 ère année I.H. A - B (entourer)

Stage: S1 – S2 – S3 – S4 (entourer)

GRILLE DE COTATION

MRS - HOPITAL

1 ère année I.H. A - B (entourer)

Stage: S1 – S2 – S3 – S4 (entourer)

Rapport: n°1 – n°2 (entourer)

Nom et prénom :Lieu de stage : ……………………………………………………………………………………………

I.P. de stage : ……………………………………………………………………………………………..

I.P.R. : ………………………………………………………………………………………………………………..

1. Macrocible du jour d’entrée. Exacte – Complète – Précise - Structurée

2. Complément de macrocible. Exact – Représentatif de la situation – Complet – Précis - Structuré

3. Jour de prise en charge : Param.-App.-Ex.-Trait.

4. Compréhension de la patho. principale ou de l’acte chir. 5. Grille d’observation du jour de prise en charge.

Pour chaque domaine : description exacte – complète - précise

6. Relevé des D.I. (stages 2 à 4).

/10

/05

/05

/10

/35

/10

2

7. Relevé des problèmes traités en collaboration - PC.

8. Liste des Interventions Infirmières (y compris prévention santé) et Résultats.

Interventions complètes – pertinentes (liens DI et PC) – précisesRésultats complets – exacts - précis

9. Transmissions ciblées (stages 2 à 4).Complètes – structurées – Exactes - Précises

10. Bibliographie (stages 2 à 4) - Soin – Orthographe.

TOTAL

Stage S1 Pas DI – Cibles

----

/15

/05

/05

/100

/85

COTATION : …/ 10

Si cotation < 5/10, correction à rendre pour le ……………………… Date de reprise du rapport de soins pour correction : ……………………

Date de remise du rapport corrigé à l’accueil : ……………………………

Après correction …/10 (Max 5/10)

RAPPORT de STAGE 1IH3

Service :

Date de la prise en charge :

O MRS O HOPITAL

1. MACROCIBLE DU JOUR D’ENTREE DANS LE SERVICE

DATE D’ENTREE :

SEXE : AGE :

1. MALADIE

Motif d’entrée dans le service - En chirurgie : remplir diagnostic posé

Symptomatologie

Diagnostic posé - En chirurgie : pathologie qui justifie l’intervention

2. THÉRAPEUTIQUE

Le traitement à domicile sera transcrit en regard des antécédents.

En chirurgie - Nature de l’intervention chirurgicale si connue à l’entré

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

4

3. VÉCU Expression du ressenti, du vécu à l’entrée dans le service

4. DÉVELOPPEMENT

Antécédents

o Citer , définir et classer par système. Noter les dates d’apparition si connues.

o Souligner ceux qui influencent encore la prise en charge (les pathologies chroniques dans

les antécédents médicaux)

o Noter le traitement à domicile éventuel en regard de l’antécédent concerné

Antécédents médicaux

Antécédents chirurgicaux

Allergies

5

Statut socio familial :

Bilan d’indépendance au domicile : permettront d’établir le niveau d’indépendance attendu à la

sortie.

En MRS : Bilan d’indépendance dans le lieu de vie avant l’entrée si données accessibles

D1. Promotion de la santé

D2. Nutrition

D3. Elimination

D4. Activité - Repos

D5. Perception - Cognition

D6. Perception de soi

D7. Relation - Rôle

D8. Sexualité

D9. Adaptation – Tolérance au stress

D10. Principes de vie

6

D11. Sécurité - Protection

D12. Bien-être

D13. Croissance - Développement

Examens antérieurs à l’hospitalisation (à l’entrée en MRS) qui ont mené au diagnostic y compris les examens pré-opératoires en chirurgie : citer les examens éventuels.

Parcours hospitalier : décrivez les différentes étapes vécues par le patient depuis son entrée à l’hôpital jusqu'à son arrivée dans le service (Urgences, Soins intensifs, autre service,…)

En MRS : décrivez les éventuels changements de « services » de la personne âgée depuis son entrée dans l’institution jusqu'à son arrivée dans le « service » (Centre de jour, Cantou,…)

5. ENVIRONNEMENT Vie sociale, aménagements particuliers, habitat, aide à domicile,…

2. COMPLEMENT DE MACROCIBLE

7

Citer les éléments importants depuis le jour d’entrée dans le service jusqu’au jour de la prise en

charge.

o ! Ne pas répéter ce qui est dit dans la macrocible d’entrée dans le service !

o En MRS, relever les éléments importants qui influencent le bilan d’indépendance ainsi que les éventuels rapports d’hospitalisation.

o A classer par date et par événements.

o Développer chaque événement suivant la structure MTDVE mais en ne notant que les items modifiés par ce dernier.

3. JOUR DE PRISE EN CHARGE

8

o Appareillages du jour de la prise en charge

o Paramètres et Débits

o Examens du jour

o Noter l’indication spécifique de chaque exameno Noter les éventuelles précautions à prendreo Toute préparation éventuelle sera notée dans le plan de soins

9

Traitement médicamenteux du jour

Nom Forme et dosage

Posologie / prise

Posologie / 24H Classe thérapeutique

Indication(s) chez le patient

ExempleMotilium Co 10 mg 1co 8 12 1

8Antiémétique Nausées - Vomissements

IV – IM – SC – ID

Per os

10

Nom Forme et

dosagePosologie /

prisePosologie / 24H Classe

thérapeutiqueIndication(s) chez le patient

Per os

Aérosol

Alimentation entérale

Autres

11

4. COMPREHENSION DE LA PATHOLOGIE PRINCIPALE OU DE L’ACTE CHIRURGICAL

Rechercher dans la littérature. Pour l’étiologie, la symptomatologie et les complications : réalisez une comparaison entre ce que vous

lisez dans la littérature et ce que vous observez chez le patient. En MRS : choisir la pathologie nouvelle ou l’antécédent qui influence le plus l’état de santé de la

personne âgée. Pas de « copier/coller »

Définition (pathologie ou acte chirurgical)

Schéma anatomique de l’organe concerné (+ légende)

12

Etiologie (causes)

Littérature Patient

Symptomatologie Si acte chirurgical, noter la symptomatologie avant l’intervention

Littérature Patient

13

Complications

Littérature Patient

Traitement

Littérature Patient

Bibliographie (Respecter les consignes vues au cours de méthodologie)

14

5. BILAN D’INDEPENDANCE DU JOUR DE PRISE EN CHARGE

A réaliser d’après la collecte des données, la première visite en chambre et les observations faites au cours de la journée de prise en charge. Les résultats des interventions seront notés dans le plan de soins en regard de celles-ci.

Parmi les problèmes, peuvent être rappelés certains antécédents s’ils permettent de mieux comprendre la situation du patient le jour de la prise en charge.

*D1 : Promotion de la santé .

Connaissance de l’état de santé de l’état de bien-être – Prise en charge de sa santé (implication) et de son bien être (loisirs).

RESSOURCES PROBLEMES

15

*D2 : Nutrition .

Ingestion (état nutritionnel) – Hydratation – Digestion – Absorption – Métabolisme.

RESSOURCES PROBLEMES

16

*D3 : Elimination .

Système urinaire – Système gastro-intestinal – Système tégumentaire (transpiration) – Système respiratoire.

RESSOURCES PROBLEMES

17

*D4 : Activités - Repos .

Sommeil et repos – Activité et exercices (mobilité, marche, transfert, équilibre) – Equilibre énergétique (fatigue) – Réponse cardio-vasculaire et respiratoire – Soins personnels.

RESSOURCES PROBLEMES

18

*D4 : Activités - Repos . (Suite).

RESSOURCES PROBLEMES

*D5 : Perception - Cognition .

Attention – Sensation et Perception – Cognition (mémoire, apprentissage, capacités intellectuelles) – Communication.

RESSOURCES PROBLEMES

19

*D6 : Perception de soi .

Conception de soi (identité, dignité, espoir, solitude) – Estime de soi (jugement personnel sur sa valeur) – Image corporelle.

RESSOURCES PROBLEMES

*D7 : Relation - Rôle .

Rôle de l’aidant naturel (qui dispense des soins sans être professionnel de la santé) – Relations familiales – Exercice du rôle (relation entre partenaires – interactions sociales).

RESSOURCES PROBLEMES

20

*D8 : Sexualité .

Identité sexuelle – Fonction sexuelles – Reproduction.

RESSOURCES PROBLEMES

*D9 : Adaptation – Tolérance au stress .

Réactions post-traumatiques – Stratégies d’adaptation (inefficace, compromise, invalidante, angoisse, deuil, déni) – Réactions comportementales au stress.

RESSOURCES PROBLEMES

21

*D10 : Principes de vie .

Valeurs (mode de conduite privilégiés) – Croyances (opinions sur actes, coutumes) – Congruence entre Valeurs/Croyances/Actes/Actions (prise de décision).

RESSOURCES PROBLEMES

*D11 : Sécurité - Protection .

Infection – Lésions (accident, chute, fausse-route, intégrité tissus) – Violence - Dangers environnementaux (contamination, intoxication) - Processus défensifs (allergie) - Thermorégulation.

RESSOURCES PROBLEMES

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*D12 : Bien-être .

Bien-être physique (douleur, nausées) - Bien-être dans l’environnement (procuré par l’environnement) – Bien-être au sein de la société (procuré par la situation sociale).

RESSOURCES PROBLEMES

*D13 : Croissance et Développement .

Adéquation entre l’âge et la croissance physique, le développement des organes et l’atteinte d’étapes importantes du développement.

RESSOURCES PROBLEMES

23

6. RELEVE DES D.I. DU JOUR DE PRISE EN CHARGE

o Période S1: Ne pas compléter

o Période S2: citer le(les) éventuel(s) D.I..

o Périodes S3, S4: citer et validez le(les) éventuel(s) D.I..

Pour chaque DI cité / validé : noter le domaine et la classe auxquels il appartient.

Chaque DI cité / validé doit faire l’objet d’une ou plusieurs interventions infirmières autonomes reprises dans la liste des I.I. du jour de la prise en charge P26.

24

7. RELEVE DES PROBLEMES TRAITES EN COLLABORATION (PC) DU JOUR DE PRISE EN CHARGE

Citez les problèmes traités en collaboration (PC) présents ou qui risquent d’apparaître vous amenant à réaliser des surveillances ou à agir chez le patient.

Chaque problème traité en collaboration doit faire l’objet d’I.I. de collaboration accompagnées dans certains cas d’I.I. autonomes, toutes reprises dans la liste des I.I. du jour de la prise en charge P26.

Pour chaque problème traité en collaboration, essayez d’identifier le(s) fondement(s) succinctement avec l’aide de votre IP de stage.

o Exemples :1. Infection (plaie opératoire, drain de paroi, perfusion IV, sonde vésicale)2. Nausées (Morphine)3. Hypotension (Coversyl, hémorragie digestive)

25

8. LISTE DES INTERVENTIONS INFIRMIERES ET RESULTATS DU JOUR DE PRISE EN CHARGE

Une intervention infirmière = une action infirmière :

o Agir

o Surveiller, observer, s’informer

o Prévenir, informer (Education à la santé)

o Manifester un soutien psychosocial, encourager

o Collaborer avec d’autres → interdisciplinarité

Les interventions infirmières sont rédigées en relation avec les problèmes / DI et complications formulés :

o Suivre ces deux documents pour ne rien oublier.

o Noter le titre des problèmes / DI - Notez les I.I. autonomes.

o Noter le titre des problèmes traités en collaboration / PC - Notez les I.I. autonomes et de collaboration.

o Regroupez ensuite les éventuelles I.I. autonomes réalisées pour « bien soigner » le patient mais qui ne peuvent correspondre à un problème /DI car aucune évolution possible ne peut être attendue.

Les résultats sont rédigés en regard interventions. ! Pas de ok ni de à suivre !

Interventions (réalisées lors de la prise en charge) Résultats (observés au cours ou après la prise en charge)

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9. TRANSMISSIONS CIBLEES APRES LA PRISE EN CHARGE

Citer les Cibles (Diagnostics infirmiers – Problèmes traités en collaboration – Réactions à un événement...) de la prise en charge de ce jour :

o Le résultat est à noter s’il peut être observé au cours de la journée, ne pas noter « à suivre »

Heure Cibles

D

A

R

Transmissions

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10. BIBLIOGRAPHIE

Respecter les consignes vues au cours d’Approche réflexive.

29