EDMILSON DE ALMEIDA BARROS JÚNIOR - … medico... · - Sem privilégios administrativos, tributários e processuais ... OSCIPs: - Site do MJ: Todas ... ASPECTOS GERAIS 14

EDMILSON DE ALMEIDA BARROS JÚNIOR

MÉDICO (CREMEC 6075): Especialista em Cirurgia geral (RQE 1608)/ Especialista em Cirurgia Plástica (RQE 2004); Especialista em Medicina do Trabalho (RQE 1788); Especialista em Auditoria em Saúde; Especializado em Perícia Médica; Curso de extensão de Medicina hiperbárica e subaquática; Supervisor Médico Pericial do INSS; Médico Urgentista do SAMU Fortaleza; Coordenador da Câmara Técnica de Perícia Médica do CREMEC (2000 – 2005); Médico perito do Serviço de Verificação de Óbito – SVO Fortaleza; Professor de cursos de perícia médica para peritos do quadro (TRT 7a, TRE-CE, prefeituras); Professor de cursos de perícia médica (perícia judicial e extrajudicial); 20 anos de experiência em pericias judiciais e extrajudiciais

ADVOGADO (OAB/CE 15476): Especialista em Direito Tributário; Especializado em Direito da Saúde e Direito Médico; Mestre em Direito Constitucional; Especialista em Direito Desportivo; Professor de Bioética/Biodireito, Prática de Processo Civil e Direito Penal; Professor de Direito Civil - UNIFOR

AUTOR DOS LIVROS: A responsabilidade civil do médico – Uma abordagem constitucional – São Paulo – Atlas, 2007; Direito Previdenciário Médico – Benefícios por incapacidade laborativa e aposentadoria especial. São Paulo – Atlas, 2010; Direito Médico: Abordagem constitucional da responsabilidade médica – São Paulo: Atlas, 2011; Código de Ética Médica 2010 – Comentado e interpretado - São Paulo: Atlas, 2011; Direito Médico: Abordagem constitucional da responsabilidade médica – São Paulo: Atlas, 2011; Código de Processo Ético- profissional da Medicina – Comentado e interpretado - São Paulo: Atlas, 2012; Direito Previdenciário Médico – Benefícios por incapacidade laborativa e aposentadoria especial. 2ª Edição. São Paulo – Atlas, 2012.; Ebook - Direito Médico: Abordagem constitucional da responsabilidade médica – 2ª edição – São Paulo: Atlas, 2012; Auditoria médica sob enfoque da ética médica. Rio de Janeiro – RJ. Editora Publit, 2015; Comentários ao Código de Processo Ético Profissional em Medicina. Rio de Janeiro – RJ. Editora Publit, 2015.

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NOÇÕES ADMINISTRATIVAS BÁSICAS DE SAÚDE -

ENTENDENDO O PROBLEMABy Edmilson de Almeida Barros Júnior

- Saúde Pública: Administração Pública - AP (Política de Estado) - Surge Era Vargas: Evitar epidemias e problemas fitossanitários (exportação)

- 1984: ONU - Saúde como Direito Fundamental (E. pode não garantir) - 1960: Atendimento médico previdenciário (INAMPS): Rural -> Industrial

- 1970: Modelo médico privado – Modelo preventivo > Curativo/Especialista - 1975: Movimentos sociais e médicos pressionam mercado para excluídos

- Gestão do SUS: infraconstitucional e infralegal - CF – art. 196 e ss: Depende das políticas públicas (nn. Programáticas) - Lei 8080/90 – Art. 7o – IV - Igualdade sem preconceito/privilégios (escolhas)

- X - Meio ambiente e saneamento são condicionantes, não entram no % da saúde. - XII – Capacidade de resolução em todos os níveis assistenciais

- 1995 (Bresser Pereira): CF e SUS eram retrocessos/limitadores

- 1998 (EC19): Altera AP e passa a modelo privado - Paulatina privação SUS (OSs, OSCIPs, Fundações públicas, Ag. Reguladoras, EBSERH) - Sobreviveu: Lei das Licitações, Lei de improbidade, 8112/90 e Dec. Lei 200/67 (tipos de AP)

- D. Sociais (saúde): Não são cláusulas pétreas -> Direitos burgueses são - CF art. 6o c/c 196 e ss - Cidadão X Usuário - SUS: Usuário X Não Usuário

- Gestor privado X Gestor público - AP: Muito mais complexa

- Corrida de 100 m – equipamento ok X coturno/mochila - Princípios explícitos da AP: legalidade, moralidade, impessoalidade, eficiência, publicidade - Princípios implícitos da AP: interesse público, finalidade, motivação, proporcionalidade

- AP patrimonialista (1500 a 1930) - Clientelista (nepotismo) - E. do Rei e cargos da Nobreza - Monarquia -> Independência -> República - América Latina: Independentes como República

- AP burocrática Era Vargas (1930 – 1995) - Ingresso por concurso, regras de contratação, interesse público - 1989: FMI Convenção de Washington (Cartilha de Barganha) - Abertura de mercado comércio internacional - Extinção de barreiras ao investimento estrangeiro - Privatizações

- 1995: FHC mudar E. e AP - E.prestador -> E. Regulador

- AP Gerencial (Pós 1995) - Ultraliberal/Universal/Privatizações/Regulações: Lógica da Adm Privada

- Empresas trans ou multinacionais: Captar recursos e enviar para exterior (“... do Brasil”) -FHC 1995 – 5 EC de privatizações (05 a 09)

- Bresser cria 4 setores: - Núcleo estratégico: Elite do serviço público dos 3 poderes - Atividades exclusivas: Tributos, Polícia, Trânsito, controle MA - Atividades não exclusivas (Social e saúde): “Desestatização”

- E. atua simultaneamente com organizações públicas não estatais e privadas. - Universidades, Hospitais

- Bens de produção para mercado: Atividade econômica lucrativa

MODALIDADES DE PRESTAÇÃO EM SAÚDE - PÓS 1988 - EC 19/98

- Servidores de 1a (RJU), 2a categoria (celetistas) e agora 3a categoria (terceirizados) - Fortalece entrada da saúde complementar - AP sai e o complementar fica principal

Direta: Poder Público/SUS Complementar: Privado dentro do SUS – "SEM" fins lucro Suplementar: Privado fora do SUS (saúde como lucro/comércio/não essencial)

OBS: Serviços privados quando setor público for insuficiente -> preferência sem fins lucrativos

- Lei 9656/98 – art. 32: Ressarcimento ao SUS pelas operadoras (Inverso?)

PRESTAÇÃO DIRETA DA SAÚDE (SUS) - Pelos órgãos públicos federados – Secretarias e Ministérios - % em saúde não inclui saneamento, transporte, alimentação, etc:

OBS1: Ordenador de despesa não é MS ou Secretário Saúde OBS2: LC 141/2012 - art. 4o - III: $$ de judicialização não entra no % mínimo (não respeita acesso universal)

- Prioridade preventivo /Universalidade e Igualdade - Participação comunidade (≠ Controle social) - Conselhos: Sem poder cogente/sem vinculação

OBS: Ministro Saúde: Membro e pode ser Presidente do Conselho Nacional de Saúde

- Conferências: reúne 4/4 anos avaliar gestão anterior e metas para próximo ciclo (sugestão)

- SUS – “ÚNICO”: Princípios (respeitar diversidades regionais/locais) - 15% municípios; 12% Estados e 10% União - CDC em saúde pública

PRESTAÇÃO INDIRETA DA SAÚDE (SUS) - SEM Subordinação com federados

- Vinculação jurídica explícita - Vinculação política escusa

- Autarquias - SEM: Ativ. Econômica (saúde?) - EP: Ativ. Econômica (saúde?) - Fundações públicas AUTARQUIAS - Comum (Poder de Polícia) - Especiais (Conselhos de Classe, Bacen)

- Ag. Reguladoras – Criada por lei específica para setores determinados - Privatiza serviço público – Regula serviços - FHC: ANEL, ANATEL, ANP, ANVISA, ANS, ANA, ANTT, ANTAQ - Lula: ANAC - ANVISA (1999) - ANS (2000)

- Temporários “com poder de polícia” retirados temporariamente do setor privado - Fiscalizavam antigos e futuros patrões - 1999 – 2004: Concurso simplificado por currículos (vieram da iniciativa privada) - 1o concurso para Ag. Reguladoras - 2005

- “Autonomias”: Meras repartições públicas - Gerencial: 5 pessoas - Indicação política

- Financeira: - Recursos da taxa de regulação repasse pelo Tesouro - Se muita multa: Esvazia mercado e reduz recurso

- Normativa: Só regulamenta – Não edita leis

EP e SEM - Dec. Lei 200/67 c/c CF art. 5o c/c Art. 170 a 173 - Modelo de atividade lucrativa para mercado (SUS? Complementar?) - Diferença: Patrimônio, foro, Tipo societário - Sem privilégios administrativos, tributários e processuais - Privatiza a saúde sem vender patrimônio: fere gratuidade/universalidade

Atividade não exclusiva (área social) - Não governamental -> recebe recursos públicos para gerir e utilizar???

- Deveria existir para cobrar e não prestar serviço

- ONGs: OSs e OSCIPs (criação 60 dias no MJ) - OS ou OSCIP: Mera qualificação de assoc. civil para receber recursos públicos

- Criação MJ - E. contrata OSs ou OSCIPs e não entra Lei de Responsabilidade Fiscal (não incluiu despesas de pessoal em saúde)

- ONGs: 2016 – quase 300 mil – “Solidarização”

- Organizações Sociais (OSs) - Ex. ISGH - Assoc. civil de Direito Privado - Lei 9637/98 - Assume funções de órgão extinto - Governo participa do Conselho de Administração - 6 áreas de atuação: Descentralização Serviço Público - Regras de D. privado -> em tese sem fins econômicos - Não é mercado e sim gestão social - Pode vender serviços - Ato discricionário de qualificação - Não pensa em integralidade/universalidade e sim em metas

Organização da Sociedade Civil de Interesse Público - OSCIPs: - Site do MJ: Todas as OSCIPs registradas

- Lei 9790/99 - Possuir documentos: Deferimento é obrigatório pelo E. - Ato vinculante de qualificação - Não assume funções de órgão extinto - Governo não participa da Administração - Requisitos – art. 5o

- Art. 3o - 12 áreas amplas e até valores universais - 60 dias OSCIP criada - Recebe recursos direto do Poder Público - Sem licitação -> Termos de parceria - Diretor da OSCIP estipula seu pró-labore dos recursos - Permite nepotismo: D. Privado

- Mercado de OSCIPs na internet -> cessão de direitos - Pode comprar na internet se pressa - OSCIP já está qualificada: para contratar OSCIP não tem licitação - RH da OSCIP não entra na LRF

- Art. 14: OSCIP recebe recursos públicos e bens públicos - Transfere gestão pública para privada de bens e RH gastando a mesma coisa -> Sem administração pública

- Sem publicidade: termos de parceria e contratos de gestão - Trabalham por metas: baixas para parar no meio do mês (saúde?) - Leigo pode montar OSCIPs em qualquer área - Filme: Quanto vale ou é por quilo?

- Não pensa em integralidade/universalidade e sim em metas

PPP (lei 11079/04) - Contrato de concessão e não PJ - Modalidade de concessão administrativa pelo Poder Público - SEMPRE fins lucrativos (sem expectativa na área)

EBSERH (Lei 12550/11) - Principais problemas da rede (PRÉ-EBSERH)

•Infraestrutura física precária; •Parque tecnológico desatualizado; •Insuficiência de recursos humanos; •Financiamento inadequado; •Dificuldades na gestão.

- Criada por MP (2010) sem requisitos de MP - S.A na MP e na Lei é empresa pública (lucro???) - Característica da Empresa Pública: Ativ. Econômica (SUS e Hospitais?) - Celetistas para “melhor gestão” - Adesão de universidades (autarquias): deixam de ser hospitais universitários ensino, pesquisa e extensão

- RH: Ministério da Educação e não da Saúde

- Concentra repasses do MS -> Lógica do mercado (mercancia da saúde) - Metas do contrato de gestão - Leitos públicos para venda em setor privado

Estratégias de privatização do SUS •Transferência da gestão das atividades das políticas públicas mediante repasse de recursos, de instalações públicas e de pessoal.

•Privatização do público: apropriação por um grupo privado (não estatal) do que é público •Interesse de um grupo privado em assumir a gestão de um serviço social público? (lucro) •Qual a lógica que rege o setor privado que não seja a lógica do mercado e a busca incessante do lucro?

- Ataque aos direitos trabalhistas duramente conquistados, pois desobedece a decisão STF ADin nº 2.135/2007, que restabelece o Regime Jurídico Único (RJU)

- Operadora de saúde: - Razão de existir: SUS não é bom e/ou é deficitário - Interesse do mercado de saúde em SUS não funcionar






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RESPONSABILIDADE MÉDICO HOSPITALAR - ASPECTOS GERAIS

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- Julgamento da mídia e Justiça como homologador - Momento da inversão do ônus da prova: Regra de Procedimento X Regra de Julgamento - Prova compartida - Prova diabólica (Inversão fática da prova): Documentos médicos trazidos pelo paciente - Prontuário é do paciente: Posse com instituição - Lacunas: indicação, exames anotados, riscos e benefícios, retornos/faltas - Descuido nas anotações -> descuido com assistência em saúde - 11% planos de saúde são individuais: Resto coletivo (SEM regulamentação ANS) - Planos antigos X Planos regulamentados (Lei 9656 - 03/06/98): Migrar com aditivo contrato

- Com e sem coparticipação

- Tipo, segmentação, abrangência territorial

- Acomodação: Cobrança adicional por apartamento

- 90% USA SUS; 28,6% SUS exclusivo; 8,7% não usa SUS

- Profissionais (médicos) – Hospital – Operadoras

- Operadores: Planos e seguradoras

- ANS: Tende a deixar só grandes operadoras – facilitar trabalho

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- Hierarquia entre Ministro da Saúde e Secretários de Saúde ? - Médico é o porteiro do sistema - Dano médico = Dano à assistência à Saúde (médico ou não) - Crescente precarização e fragilização mão de obra – risco para pacientes/profissionais - Rotatividade pessoal: compromete qualidade e continuidade do atendimento - Preço de uma vida X Custo de uma vida - Variáveis: ausência de colaboração do paciente, recalques - Principais causas litígios:

- Percepção paciente/familiar: Quebra confiança e abandono (1o) - Medicina hipocrática -> Medicina de massa - Expectativa do paciente como erro médico - Resultado “inesperado” - Oportunidade econômica ou necessidade do momento

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Responsabilidade hospitalar

Hospital (OMS): "Parte integrante de um sistema coordenado de saúde, cuja função é dispensar à comunidade completa assistência à saúde preventiva e curativa, incluindo serviços extensivos à família, em seu domicílio e ainda centro de formação para os que trabalham no campo da saúde e para os pesquisadores biossociais”.

- Profissional como preposto (RPA, empregado, servidor…) - Profissional autônomo - Hotelaria

- Protocolos e Check list de (des)instalação e manutenção de material - Exemplo: Transporte e falta O2 -> Morte (quem é o responsável?)

- Extensão a outros profissionais: Engenharia médica, TI - Treinamentos e reciclagens - Esterilização de materiais

- Subjetivação da responsabilidade objetiva das operadoras e hospitais

- Solidariedade ativa, passiva e mista - Denunciação a lide cabe? - Ação de regresso

Formas de Responsabilização do profissional em saúde

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- Avaliação do erro: Base nos dados/circunstâncias/tempo/realidade do caso - Probabilidades das hipóteses diagnósticas - Mudar a ordem dos mesmos acontecimentos altera tudo - Inexiste exame/manobra com valor preditivo imutável

- Cada hipótese: leque de intervenções (riscos/ilações inerentes a cada uma)

- Aumenta complexidade: Aumenta hipóteses - Muitos casos: Empirismo tentativa e erro (critério é a melhora/piora)

- Muitas vezes não se identifica a causa e a intervenção resolve - Inadimplemento do paciente - Se evento adverso -> Desastre fazer investigação retroativa (descer árvore)

- Não basta exames do mesmo dia (horário????) - Médico tem que ter TODAS as informações ao mesmo tempo

- Aumenta informação – Diminui incerteza/riscos

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- Análise não retroativa: Enxerga as hipóteses e possibilidades de intervenção

- Médico e paciente na ponta do sistema caótico

- Direito médico/Direito X Medicina legal/Medicina

- Processo tem vida própria e interesses diversos - Paciente quer culpado/expiar sua culpa –

advogado que $$ - Médico deve se antecipar – dizer o ocorrido e

que tentará resolver - Brasil: Muita má-fé e preponderância

econômica

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- Crescimento demanda penais (Delegacia e MP) - Médico chamado em Delegacias sem saber para que...

- IP sigiloso e inquisitório (CP 1940)

- CF - art. 5o - LV - aos litigantes, em processo judicial ou administrativo, e aos acusados em geral são assegurados o contraditório e ampla defesa, com os meios e recursos a ela inerentes;

- Juristas sem apoio técnico e sem considerar peculiaridades do caso (adesão paciente por ex.)

- TJRS: Setor de apoio científico (orientação/perícia)

- Desafio: Diminuir risco para partes e Aumentar segurança assistencial

- Aumentar qualidade e segurança: Custos de protocolos - Mais barato pagar por um erro

- Retirar riscos: retira benefícios do que foi retirado

- MS exige notificação compulsória de todos os efeitos adversos – NOTIVISA (Portaria MS 1660/2009) - Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária – VIGIPOS – NÃO SE SABE FINALIDADE (PROVÁVEL FÁBRICA DE LIDES)

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- Eventos adversos são bem maiores que a demanda processual

- Hoje defesa ainda é fáci l : Incompetência de quem processa

- Sem assessoria desde início: caro e difícil conseguir

- Sem aprofundamento do caso

- Indenizações estão baixando – parametrização - Valor sempre insatisfatório para as partes - Altos valores dificultam acordo - Aumento número de processos: medicina defensiva e abandono de procedimentos - NCPC – art. 125 – Denunciação a lide é admissível em casos de seguro (CDC veda)

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- Histórico - Código de Hamurábi (2250 a.C) - Lei Mosaica (1500 – 1660 a.C)

- Lei das XII Tábuas – Tábua VIII (451 – 390 a.C)

- Corpus Iuris Civilis (534 d.C) - Código Visigótico (Lex Romana – 476 d.C.)

- Fuero Real de Espanha (1254) - Quaestiones medico legais (1621 – 1651) - Tratado de medicina y cirurgia legal (Espanha 1844)

- 1o Caso América - Argentina – 1598 - Espanha – Diário Médico






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RESPONSABILIDADE MÉDICO HOSPITALAR - ASPECTOS PONTUAIS

BIOÉTICA/BIODIREITO - “Pré” julgamentos e “pré”conceitos - Aumento conhecimento -> cobrança - Moral X (Bio)Ética X (Bio)Direito (saúde, biologia e biotecnologia)

Ex: Direito Médico, clonagem, transplante, reprodução, transexualismo, anencefalia...

- Eutanásia ativa/passiva X Ortotanásia X Distanásia X Mistanásia - Apoio CF88: DPH, Art. 5o - Direitos da Personalidade - Leis (11105/05 - Biossegurança, 10211/01 - Transplante, 9263/96 - Planejamento familiar)

- Resoluções CFM e CRMs - Conflitos Biodireito até no Direito do Trabalho - Normas éticas X Normas de Direito

JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE - Tipos:

- Direito Privado - Saúde suplementar (Direito Privado - CDC)

- Direito Público (D. Administrativo) - Previsão na política pública (Leis 8080/90 e 12401/11) -> CONITEC/MS

("FDA Brasileiro") e MBE - SEM previsão política pública

- Racionamento em saúde (setor público) - Escassez absoluta (material) - Demanda > Produção - Ex: eleger quem usa leito UTI, quem vai ser transplantado. - Escolha médica

- Alocação de recursos (setor público) - Escassez relativa (econômica/financeira) - Ex: escolha de público p vacinação - Escolha política

- Integralidade: Não é dar tudo -> Tudo da Política de Saúde (Lei 8080/90 - Arts. 19 M e N)

- Universalidade OBJETIVA: Não é para todos -> Para todos os níveis de saúde - Regra comum equivocada: basta atestado do médico assistente

JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE - Saúde -> políticas públicas

- Princípio mínimo existencial - Princípio máxima efetividade

- Reserva do possível - Igualdade e DPH para um X Todos - Legitimidade Judiciário para mérito administrativo de

política pública em saúde (conveniência/oportunidade) - Compra pelo MS (15 a 30% valor) X Compra urgente pelo E - Honorários advocatícios do consumidor: defesa do E. que

não existe proveito econômico - Saúde: prioriza individual / Educação: Coletivo (microjustiça)

- ACP coletiva X Ações individuais - Influência de médicos e indústria médico-hospitalar - Custo: hospital terciário/mês - Judiciário não cria política pública -> DEVE APENAS determinar cumprimento dela

- Uso de peritos, protocolos - Uso Saúde Baseada em Evidências (provas) - Cochrane, LILACS, PUBMED, Tripdatabase,

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JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE

Fonte: TJPR

Fonte: TJPR PENDENTES DE JULGAMENTO STF - Medicamento alto custo - Sem registro ANVISA OBS: Até lá deve fornecer

SEGURO - EUA: 30 a 50% honorários é do seguro

- EUA: 45% valor para o autor -> 55% do sistema/advogados

- Realidade no Brasil para repasse

- Risco da atividade

- Montanhista/mergulhador: Quem é o segurado?

- Quem deve ser o segurado no Direito Médico?

SIGILO - S i g i l o m é d i c o X S i g i l o

profissional - CID quebra sigilo - Formalidade para emissão de

d o c u m e n t o m é d i c o c o m diagnóstico

- Autorização expressa X Justa Causa X Dever legal

- Dever legal: estrito cumprimento do dever legal ou exercício regular de Direito

TECNOLOGIA - Incorporar tecnologia não incorpora ciência (e sim riscos) - Falsos + ou – de exame inócuo pode gerar riscos com novo exame

- Período atual: Era do risco

PRONTUÁRIO: - Registro cronológico único de tudo do paciente

- Caráter legal – sigiloso e científico

- Comunicação interprofissional - Continuidade da assistência

- Mão dupla de utilização - Prontuário eletrônico X Prontuário Digital

- Guarda - Regra: 20 anos pós

registro - Histopatológico: 5

anos ou entrega por recibo

- Nascimento: 18 anos (ECA – art. 10 – I)

AUDITORIA - Papel do Auditor

DIREÇÃO MÉDICA (Resolução CFM 2147/2016)

- Administrativa X Técnica X Clínica

TRATAMENTO ARBITRÁRIO X AUTONOMIA

-Autonomia (Lei 8080/90 – 7o – III, CC art. 15) - Casos

- Transfusões sanguíneas -Greve de fome -Contenção física

CONSENTIMENTO AUTORIZADO -> “Erro Médico”

- Estado de perigo - Transferir risco /responsabilidade para paciente /familiar

- TCE Resumido X Mega TCE - Risco de perda do paciente

- Paciente que ouvir o que espera: Publicidade em carteira de cigarros - Não entende X Não quer entender X Não repassa a família - Europa: Tendência de delegar processo do TEC para terceiros não médicos - Sempre prever possiblidade de mudança no consentimento

CONSENTIMENTO AUTORIZADO -> “Erro Médico” - Início:

- Pesquisas clínicas -CC 2002: art. 15 – Base legal - 2002: STJ contra Santa Casa

RS (Cir. Oftalmo sem informação)

- Autodeterminação e autonomia - Obrigatoriedade: - Lei de esterilização (Lei 9263/96) - Reprodução assistida (CFM)

- EUA – sem muita conversa (papel) - técnica e %

- Completa o prontuário - Independe de perícia

- Processo obtenção do TEC X TEC (materialização) - Não é salvo conduto

- Uso em convênios e emergências - Pacientes e familiares: Acessibilidade de informação

DIRETIVAS ANTECIPADAS (Resol. CFM 1995/2012) - Desejos previamente registrados e expressos de pessoa capaz

- Qualquer tempo ou só fim da vida? - Pode ter:

- Desejo de nada querer saber nem ser informado - Desejo que alguém decida

- Diretiva antecipada X Entendimento contrário da família

INFECÇÃO HOSPITALAR - Zero é possível? -> Corpo é fábrica de germes - Comprovar atuação efetiva CCIH - HIV posso fazer exame base ≠ infecção hospitalar - Infecção latente prévia: Pedir hemocultura com ATB para todos? - Visitas de pessoas (pega-pega, uso do banheiro do paciente...)

- Visitas de animais - Marcadores diversos: Albert Einstein (dosagem de consumo antisséptico)

CIRURGIA PLÁSTICA - Saúde pela OMS

- Dor moral precedente - Resultados X Publicidade falsa (Limite técnico)

CIRURGÃO CHEFE - Autonomia de categorias

PUNITIVIDADE PELOS CONSELHOS DE MEDICINA

- Atipicidade das penas e perpetuidade

- Cassação do exercício profissional pelos conselhos - Lei 9649/98: Conselhos prestam serviço público fiscalizar e regulamentar – imunidade tributária total - Autorização: Ato administrativo constitutivo, unilateral, discricionário e precário - Licença: Direito preexistente que vincula o Estado – Declaratória, vinculada, irrevogável e definitiva






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Responsabilidade médico hospitalar

Full Disclosure

By Edmilson de Almeida Barros Júnior

FULL DISCLOSURE - Influência americana – Law and order (Crescente criminalização para controle social)

- Crescente vitimização -> Criminalização pessoal - Desconsidera estrutura do sistema - Oposto da abordagem sistêmica de responsabilização - Excesso de busca pelo culpado - Tudo é dolo eventual com base em juízo de valor (Plástica -> Futilidade/danos desproporcionais) - Garantia (Vida, Cura, Integridade...)

- Análise de riscos (probabilidade de eventos adversos e dano) - Saúde: Alto risco e resultados dramáticos - Queda paciente da cama (evento adverso) x Fratura (dano) - Avaliar/controlar os meios (variáveis) - não resultados

- Frascos iguais com soro e vaselina: Punir enferm. Não resolve (CORRIGIR VARIÁVEIS – etiquetas, local diferente de guarda...)

FULL DISCLOSURE - Análise de riscos (probabilidade de eventos adversos e dano) - Baixar infecção 4,5 para 1,5% gasta X: 1,5 para 1,3 gasta 10X

- Envolve vários players: até zelador (escorrego/alergias): Não vistos pelos profissionais - 80% dos players não são médicos/enfermagem (nutrição, farmácia, visitas...) - Gestão de risco: caro é o profissional, condenação, baixa credibilidade - Risco para especialistas: Maior ou menor tolerância? - Essencial - Full disclosure: Coleta/registro de informações e acesso total ainda que danos - Full disclosure: Alta de processos X Alta na confiança/credibilidade? - Evitar: dobras de plantões – procedimentos sem comer ou em horários ruins

- Foco médico na assistência x foco da enfermagem em produção de informação

FULL DISCLOSURE - Noção leiga:

- Informar/anotar menos para manipular informação se/quando precisar

(EX: hospitais não entregam nota de alta) - Problema: Confiar na memória (advogado da defesa e juiz não acreditam) - Fases para paciente: - Negação - Barganha consigo mesmo - Raiva -> Processo - Depressão

FULL DISCLOSURE - Base do full disclosure:

- Total revelação ao público de detalhes de vulnerabilidades de segurança, incluindo detalhes como detectá-la e como explorá-la. - Resguardar/otimizar o sistema social em saúde com informações completas

- Correções mais rápidas e segurança - Reduz janela de exposição a vulnerabilidade publicizada

- Paciente/família entende evento, mas não aceita descaso/abandono

- Cultura de segurança e não da culpabilização - Se punitiva: Só pega primeiro

- UTI: Lugar ideal para começar

OBS: Dificuldade – Apple não divulga erro – só solução

FULL DISCLOSURE - Operacionalização full disclosure - Sentar em círculo sem hierarquia/formalidade - Pessoa específica (Quem?? Preparo??) - Não transferir culpa/responsabilidade

- A atenção médica deve ser segura - Hospitais -> “organizações que aprendem” - Hospitais expandam sua capacidade de criar resultados que

desejam. - Surgimento dos farmacêuticos clínicos

- Quando as coisas dão errado - obrigações: - Proteger registros e provas - Registrar desdobramentos - Intensificar compromisso de cuidado com o paciente lesado - Analisar minuciosamente evento e modificar sistemas de forma a prevenir erros futuros - Apoiar familiar: Divulgar informações completas do vício e/ou dano

FULL DISCLOSURE

- MS tem cobrado full disclosure: - Por enquanto: para pagamento/cartinha

OBS: MEDIAÇÃO X CONCILIAÇÃO X ARBITRAGEM (Lei 9307/96) - Diferenças - Uso em relações continuadas: Mediação

- Acordo extrajudicial de devolução de $$






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N O ÇÕ E S D E S E G U R A N ÇA H O S P I TA L A R B Y E D M I L S O N D E A L M E I DA B A R R O S J Ú N I O R

RESPONSABILIDADE MÉDICO HOSPITALAR

- Saúde: Derruba um Boeing por 4/4 dia – 15.000 mortes/ano (Aviação 1950)

- Aviação: Protocolos e bloqueio automático de burla

- NYC: 3,7% de hospitalizados com evento adverso (25% negligência) - Near miss: quase falha grave c/ resultado grave - Protocolos mundiais pós taxonomia

- JCI – Joint Comission Internacional (EUA - 2006): Metas para segurança de pacientes

- Conceito qualidade: - Grau do serviço - Estado da arte atual – Aumenta Resultados favoráveis e reduz desfavoráveis

Noções de Segurança médico hospitalar

- Brasil – Início maio/2010 – Cirurgias seguras - Risco aumenta com idade paciente e superlotação - Sujeito a agressões e assaltos: porta aberta 24h - Busca ativa (perguntas) e passiva (pesquisa de satisfação) - Sistemas utilitários/auxiliares da instituição (lavanderias): sempre em dobro - NR32/2005 - Origem do evento: Burn out ou ambiente/estrutura



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Suicídios Complicações PO DemoraErro medicação Queda CEAssaltos/estupro/homicídio Perda função/Morte perinatal Perda função/Morte por contençãoTransfusão Infecção EquipamentosAnestesia Morte materna Outros

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Comunicação Treinamento inicial Avaliação paciente Equipe Informações disponíveisCompetência/Qualificação Conformidade procedimental Segurança ambiente Liderança ContinuidadePlenajemento com cuidado Cultura organizacional


- Resolução OMS 55/2000 (segurança do paciente - Signatários) - Campanhas OMS / WHO (World Health Organization):

- Queijo Suíco: Interromper o processo (efeito latente X efeito ativo)

- Participação ativa paciente/familiar (metas internacionais) - Identificação paciente com dois dados (nome, RG, mãe...) - Confirmar local e lado do procedimento para marcação - Informação sem abreviaturas/siglas e com “read back” - Check list para tudo - Atualização científica


-Chave dos registros: Prontuário - Brasil - CBA (JCI) - RDC 36/2013: Definições de gerenciamento de risco - Núcleo de Segurança do Paciente (NSP): Rede hospitalar sentinela - 72h se morte - 15O dia de evento adverso - Notificação on line

Noções de Segurança hospitalar

- Acreditação: Auditor externo (ONA-Brasil, CQH, JCI e CCHSA - Canadá) - Conformidade com padrões de atendimento - Voluntário – periódico e reservado - ISOs: avaliação setorial

- Operadoras de saúde não reconhecem: Mais oneroso

- Gerenciamento de risco: regra enfermagem

ACREDITAÇÃO: Programa interdisciplinar que busca de forma pró-ativa a identificação, a avaliação e o tratamento de situação ou problema que pode

gerar impacto negativo na qualidade do cuidado aos pacientes e pode causar perdas financeiras e/ou perdas à imagem da instituição e/ou profissional.

Protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde: 1. identificação de pacientes, 2. higiene das mãos, 3.segurança cirúrgica, 4.segurança na prescrição, 5.uso e administração de medicamentos, 6.segurança na prescrição, 7.uso e administração de sangue e hemocomponentes, 8.Segurança no uso de equipamentos e materiais, 9. Manter registro adequado do uso de órteses e próteses quando este procedimento for realizado 10.Prevenção de quedas de pacientes, 11.Prevenção de úlceras de pressão, 12.Prevenção e controle de eventos adversos graves em serviço de saúde, incluindo as infecções relacionadas à assistencia à saúde 13.Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral 14.Comunicação efetiva entre profissionais do serviço e entre serviços de saúde


- NUNCA colocar: - Conflitos de equipe

- Vocabulário inapropriado (engano, erro, falha, acidental, alguma forma, fora do ar, estranho...) - Perdas, manchas, rasuras..

- Indicadores e método de qualidade (Aeroespacial ou Nuclear)

1) PDCA – Plan/Do/Check/Act circular e contínuo 2) 5W2H 3) Fluxograma padronizado 4) Brainstorming 5) Ishikawa (causa raiz ou espinha de peixe) 6) Estratificação 7) Folha de Verificação 8) Diagrama de Pareto 9) Matriz de Decisão 10) Pesquisa de Satisfação 11) FMEA 12) RCA

- Estratégias na gestão de riscos •Explorar tecnologia (reduzir dependência memória dos profissionais); •Prescrição: formatos pouco flexíveis, facilitar comunicação e evitar abreviaturas •Identificação pacientes alto risco; •Protocolos de prevenção; •Educação/treinamento da equipe; •Redução fadiga da equipe (jornada prolongada ou dupla);


Estratégias de segurança hospitalar

5W2HPDAC

Estratégias de segurança hospitalar

RCA - Causa RaizIshikawa (espinha de peixe)






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Valoração do Dano Corporal - VDC


PF e PJ PF PJ

Fonte: Canal 2016

Polo passivo - Brasil

PF e PJ PF PJ

Polo passivo - TJCE


Fonte: Canal 2016

Instituições de saúde Poder Público Operadoras


Fonte: Canal 2016

GO TO Plástica Cir. geral Clínica Neurocir. Pediatria Otorrino AnestOftalmo UTI, Vascular, Cardio, Hemato Cir. Geral Otorrino Cardio


Traumatologia Médico Legal e Perícias MédicasPERÍCIAS - Objetivo: Diagnóstico -> Evolução -> Literatura

- Protocolos contemporâneos

- Diferença abordagem médico assistente X Médico perito - Iatrogenia - O laudo pericial pode ser o prefácio de uma sentença – Ambroise Paré - Amadorismo peritos/assistentes e advogados - Quesitos bem feitos: Saber resposta antes (O que? Para quem?) - Ilusão perícia mal feita no 1o Grau (ex. só responde quesitos) - Perícia médico legal: produzir prova para quantificar dano (biológico, anatômico-morfofógico-psíquico, funcional e estético) - Principais: Ortopedia e Psiquiatria - Post hoc ergo propter hoc (depois de X, causado por X)

Traumatologia Médico Legal e Perícias Médicas

PERÍCIAS - Avaliação desde a recepção (simetria, garrote e até pisada sapato) - Dados emprestados (DETRAN, CTPS, CNIS por exemplo) - Perícias solicitadas por autoridades - Situação em interior: Fornecer boletim de atendimento - Médico assistente X Perito X Assistente: suspeição? - Juiz não lê parecer -> só o laudo (sem contraditório efetivo) - O não especialista - Participação terceiros na perícia - Momento de procurar assistente - Formulários de seguro (Res. CFM 2003/2012): cobrado por médico não assistente - Cumulação civil com INSS?

Traumatologia Médico Legal e Perícias MédicasPERÍCIAS

- Decreto 3298/99 – Deficiência legal I - deficiência física - alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, nanismo, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções;

II - deficiência auditiva - perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas freqüências de 500HZ, 1.000HZ, 2.000Hz e 3.000Hz;

III - deficiência visual - cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; a baixa visão, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; os casos nos quais a somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60

o

; ou a ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores;

I V - d e f i c i ê n c i a m e n t a l – f u n c i o n a m e n t o i n t e l e c t u a l significativamente inferior à média, com manifestação antes dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas, tais como:

a) comunicação; b) cuidado pessoal; c) habilidades sociais; d) utilização dos recursos da comunidade; e) saúde e segurança; f) habilidades acadêmicas; g) lazer; e h) trabalho;

V - deficiência múltipla – associação de duas ou mais deficiências.


PERÍCIAS III - deficiência visual - Cálculo

EV: 3 X (% EV DO MELHOR OLHO) + % EV DO PIOR OLHO 4

TABELAS DE SNELLEN – WECKER E EFICIÊNCIA VISUAL


PERÍCIAS - Doença/Acidente X Incapacidade X Relação ocupacional - Simulação X Dissimulação X Metassimulação - Ideal: dados objetivos sem colaboração examinado - Sigilo??? - Caso com e sem necropsia - Pesquisar/registrar estado anterior diagnóstico prévio

- Ex. casos perigosos: Pseudociese, toxicômanos, assimetrias, sem libido, PC atetóide X aminofilina, vasectomia/gravidez

- Padrões legais (ex. Resolução CFM 1711/03): Lipo sem infiltração: 5% PC Lipo com infiltração: 7% PC 40% área corporal


- Modelos de perícia: Descritivo, Baremos e misto

- Baremos (BAREMA) - DPVAT/SUSEP - CIF (OMS)

* NÃO CONSIDERA PROFISSÃO ** % sobre o que? *** Somas passam de 100%

PERÍCIAS - SVO X IML -> DO (DO X ATESTADO DE ÓBITO) - SEM DO: < (20 sem ou 500 g ou 25cm) - Objetivo da DO: Morte (COM OU SEM causa externa)

- Não serve para ação - Morreu e caiu X Caiu e morreu

- Emissão da DO gratuita -> exame remunerado


TRAUMATOLOGIA MÉDICO LEGAL PERÍCIAS

- Dano patrimonial (Material) - Dano extrapatrimonial (puro ou não)

- Dano moral - Dano estético - Dano existencial

INSATISFAÇÃO PERENE DE AMBAS AS PARTES





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DECISÕES JUDICIAIS


JURISPRUDÊNCIAS MAJORITÁRIAS

- Juros moratórios e correção monetária -> Termo inicial da citação válida - Vinculação relativa aos laudos periciais - Princípio do livre convencimento motivado (livre apreciação das provas) - Aplicação CDC aos serviços médicos - Cirurgia plástica: - Estética: resultado - Reparadora: Meios - Mista -> resultado para estética; meios para reparadora

- Responsabilidade da equipe médica e enfermagem pelo mau posicionamento na maca-> Queda - Responsabilidade objetiva do hospital não transforma a responsabilidade médica em resultado - Responsabilidade do hospital só se confirma com a culpa do médico preposto (se não for problemas de hotelaria) - Imóvel para exercício da profissão não é impenhorável - Solidariedade entre entes todos os federativos para demandas de judicialização da saúde, com possibilidade de bloqueio de verbas públicas

- Imóvel residencial – bem de família – penhorável se for para pagar pensão alimentícia por ato ilícito (erro médico) - Hospital privado conveniado pelo SUS – Ilegitimidade da União (Município é quem fiscaliza)


- Prescrição civil conta da data de conhecimento do fato pela vítima - Prescrição civil não se suspende enquanto se aguarda julgamento de PEP - Operadoras de saúde – Seguro saúde – Não responde pelos atos médico-hospitalares - Cirurgião “chefe de equipe” não responde pelos erros do anestesista (autonomia, capacitação específica e especializada) - Súmula 7 do STJ: Não cabe REsp para reanálise da fatos/provas (culpa, nexo, dano e prova pericial). - STJ só se manifesta pela razoabilidade/proporcionalidade dos valores, legalidade e correção da fixação de valores abusivos ou irrisórios. - Transação de um credor com codevedor não aproveita aos demais codevedores, salvo na quota parte transacionada. - Responsabilidade hospitalar de preposto -> objetiva - Responsabilidade hospitalar de não preposto -> subjetiva e dependente da culpa médica - Plano de saúde responde pelos credenciados (médicos e demais prestadores de serviços) - Diferença entre erro de hotelaria e erro médico - Se devedor for Poder Público não penhora bens -> institui em folha de pagamento (pensionista) - Transfusão em risco iminente de vida


VALORES ¥ Morte: 35 mil a 500 salários (algumas com pensão mensal 70 a 100% SM – iniciais

ou após 14 ou 16 anos de idade) ¥ Paraplegia = 600 salários ¥ Morte de filho no parto = 250 salários ¥ Perda de um olho: 100 mil ¥ Infecção hospitalar: 50 mil ¥ Lesão de RN em parto: 70 a 100 mil ¥ Liberação de paciente sem tratamento -> morte: 80 mil ¥ Contrair HIV em transfusão: 240 mil ¥ Queda de pálpebra e descolamento de retina: 50 mil ¥ Lesão do parto com morte do feto: 70 mil (Nascituro não tem direito a nada) ¥ Gaze esquecida em abdome: 15 mil ¥ Deformidade permanente: 100 salários mínimos ¥ Perda de uma chance de cura: 50 mil

CONSIDERAÇÕES FINAIS

๏Aumento de advogados e médicos despreparados ๏Aumento crescente demandas ๏Aumento da demanda de pacientes no SUS ๏Diminuição de interesse dos profissionais pelo SUS ๏Abandono de procedimentos/especialidades/plantões de risco ๏“Falência" dos planos de saúde -> Seguros ๏Extensão aos demais profissionais da saúde ๏TCE e documentação mais cuidadosa ๏Procedimentos em hospitais com UTI ๏Aumento dos custos da profissão (Como repassar ao consumidor???)

•CP - 135 A: Crime cheque caução ๏Cautela do Judiciários em demandas na área de saúde

Direito X Direito - Os dois lados da moeda

Edmilson de Almeida Barros Júnior

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EDMILSON DE ALMEIDA BARROS JÚNIOR - … medico... · - Sem privilégios administrativos, tributários e processuais ... OSCIPs: - Site do MJ: Todas ... ASPECTOS GERAIS 14