Efeito da estimulação tetânica, prévia à calibração, no ... · RICARDO VIEIRA CARLOS Efeito da estimulação tetânica, prévia à calibração, no início de ação e tempos

RICARDO VIEIRA CARLOS

Efeito da estimulação tetânica, prévia à calibração,

no início de ação e tempos de recuperação do

bloqueio neuromuscular em pacientes pediátricos

Tese apresentada à Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo para obtenção

do título de Doutor em Ciências

Programa de Anestesiologia

Orientadora: Profa. Dra. Maria José Carvalho

Carmona

SÃO PAULO 2017

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

©reprodução autorizada pelo autor

Carlos, Ricardo Vieira Efeito da estimulação tetânica, prévia à calibração,no início de ação e tempos de recuperação do bloqueioneuromuscular em pacientes pediátricos / RicardoVieira Carlos. -- São Paulo, 2017. Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo. Programa de Anestesiologia. Orientador: Maria José Carvalho Carmona.

Descritores: 1.Anestesia geral 2.Pediatria3.Criança 4.Pré-escolar 5.Bloqueadoresneuromusculares 6.Monitorização neuromuscular7.Junção neuromuscular

USP/FM/DBD-463/17

Epígrafe

“Um miserável velho se afligia

Com um feixe de lenha que trazia.

Jogou com ele ao chão, já de cansado,

E chamou pela Morte, agoniado.

Aparecendo-lhe esta, perguntava

Com que fim tão solícito a chamava.

Rogo-te - disse o velho, de mãos postas,

Que me ajudes a pôr o feixe às costas”

Jean de La Fontaine

DEDICATÓRIA

Aos meus pais Luiz (in memoriam) e

Mércia, alicerces na constituição do meu

caráter. Pelos ensinamentos, amor e

dedicação dispendidos na minha

educação. Gratidão eterna.

À minha esposa Juliana, pelo amor,

companheirismo e compreensão. Pelo

apoio irrestrito ao longo desta jornada.

Por suprir meus momentos de ausências

no convívio familiar.

Aos meus filhos Mateus e Lucas, pelos

exemplos de simplicidade, pureza e amor

incondicional. Que essa obra possa

inspirá-los no futuro.

AGRADECIMENTOS

, pela autonomia

concedida para buscar, na Pós-Graduação, as respostas para as incertezas

emanadas da minha prática clínica.

Ao Prof. Dr. Marcelo Luis Abramides Torres, pelas incontáveis

oportunidades de crescimento pessoal, técnico e científico que me

proporcionou ao longo da minha vida profissional.

Ao Dr. Hans Donald de Boer, pelo incentivo e contribuição a esta

pesquisa, pela profícua parceria científica, pela amizade originada ao longo

desta jornada.

À Profa. Maria Ângela Tardelli, pelo pronto e incondicional auxílio na

interpretação dos resultados.

do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo

.

Aos amigos do Grupo de Anestesia Materno Infantil (GAMI) da

Maternidade Pro Matre Paulista pelo inapreciável apoio, pela compreensão

do investimento de tempo necessário para perfazer o caminho da Pós-

Graduação.

Ao Instituto da Criança, fonte inesgotável de ensinamentos e desafios.

Catalisador do meu crescimento como profissional e ser humano. Orgulho

por pertencer ao seu corpo clínico.

Aos pacientes do Instituto da Criança e seus familiares e

responsáveis, por compreenderem o objetivo desta p

. Minha gratidão e respeito.

Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação.

Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana,

Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3a

ed. São Paulo: Divisão

de Biblioteca e Documentações; 2011.

Abreviatura dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas e siglas Lista de figuras Lista de tabelas Lista de gráficos Resumo Abstract

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 1

2 OBJETIVOS .................................................................................................. 4

3 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................. 6 3.1 Bloqueio neuromuscular residual ........................................................... 8 3.1.1 Magnitude do bloqueio neuromuscular residual ............................... 10 3.2 Monitorização neuromuscular............................................................... 11 3.2.1 Categorias de monitorização neuromuscular ................................... 12 3.2.2 Modalidades de monitorização neuromuscular quantitativa ............. 14 3.2.3 Relação da sequência de quatro estímulos ..................................... 17 3.3 Recomendações em pesquisas clínicas ............................................... 19

4 MÉTODOS ................................................................................................. 22 4.1 Ética e critério de seleção dos pacientes ............................................. 23 4.2 Desenho do estudo .............................................................................. 24 4.3 Protocolo de anestesia ......................................................................... 25 4.4 Procedimento de monitorização neuromuscular .................................. 26 4.4.1 Parâmetros da monitorização neuromuscular .................................. 28 4.5 Análise estatística ................................................................................. 29

5 RESULTADOS ............................................................................................. 30

6 DISCUSSÃO ............................................................................................... 40

7 CONCLUSÕES ............................................................................................ 54

8 ANEXOS .................................................................................................... 56

9 REFERÊNCIAS ............................................................................................ 70

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AMG - Aceleromiografia

BNMR - Bloqueio neuromuscular residual

BPPC - Boas práticas em pesquisas clínicas

ENP - Estimulador de nervo periférico

FBNM - Fármaco bloqueador neuromuscular

FC - Frequência cardíaca

IMC - Índice de massa corpórea

NM - Neuromuscular

PAD - Pressão arterial diastólica

PAS - Pressão arterial sistólica

PPT - Potencialização pós-tetânica

RPA - Recuperação pós-anestésica

RSQE - Relação da sequência de quatro estímulos

SQE - Sequência de quatro estímulos

UTI - Unidade de terapia intensiva

VA - Via aérea

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Representação gráfica da estimulação elétrica e contração muscular na SQE com o uso de FBNM adespolarizante .......................................................................... 18

Figura 2 - Posicionamento do monitor TOF-Watch® SX, com dispositivo de pré-carga, em paciente adolescente ................... 21

Figura 3 - Representação esquemática da sequência empregada para a calibração em cada grupo estudado ............................... 24

Figura 4 - Posicionamento do monitor TOF-Watch® SX, sem pré-carga, em paciente pediátrico .................................................... 27

Figura 5 - Captura de tela do programa de computador TOF-Watch® SX monitor computer program ...................................... 27

Figura 6 - Diagrama CONSORT mostrando recrutamento e fluxo de pacientes (CONSORT, Consolidated Standards of Reporting Trials). ....................................................................... 31

Figura 7 - Representação esquemática da interpretação das contrações musculares, pelo monitor NM, com diferentes sensibilidades ............................................................................ 45

Figura 8 - Aspecto gráfico do programa de computador demonstrando a estabilidade da altura de T1 após a calibração .................................................................................. 46

Figura 9 - Aspecto gráfico do programa de computador demonstrando a inabilidade de ajuste da altura de T1 para 100% após aplicação de estímulo tetânico ........................ 47

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características antropométricas dos pacientes ......................... 32

Tabela 2 - Tempos para estabilização e início de ação, alturas inicial e final de T1, RSQE após calibração ............................... 33

Tabela 3 - Tempos de recuperação ............................................................ 34

Tabela 4 - TOF Watch® SX: ajustes após a calibração ............................... 36

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Gráfico de caixa com a distribuição dos valores de tempo de estabilização entre os grupos e tétano (T) e controle (C) .............................................................................. 33

Gráfico 2 - Gráfico de caixa com a distribuição dos valores de sensibilidade do monitor NM entre os grupos controle (C) e tétano (T) ........................................................................ 36

Gráfico 3 - Barra de erros com o resultado da comparação da FC ao longo do tempo entre os grupos controle (C) e tétano (T) ................................................................................. 37

Gráfico 4 - Barra de erros com o resultado da comparação da PAS ao longo do tempo entre os grupos controle (C) e tétano (T) ................................................................................. 38

Gráfico 5 - Barra de erros com o resultado da comparação da PAD ao longo do tempo entre os grupos controle (C) e tétano (T) ................................................................................. 39

RESUMO

Carlos RV. Efeito da estimulação tetânica, prévia à calibração, no início de

ação e tempos de recuperação do bloqueio neuromuscular em pacientes

pediátricos

Paulo; 2017.

Introdução e objetivos: a monitorização neuromuscular objetiva é prática

médica baseada em evidências e deve ser empregada rotineiramente

quando do uso de fármacos bloqueadores neuromusculares. Entretanto,

pesquisas relacionadas a esta monitorização em pacientes pediátricos não

estão vastamente documentadas como nos adultos. Em pesquisa clínica, o

monitor neuromuscular deve apresentar resposta estável (menor que 5% de

variação na altura de T1) por um período de dois a cinco minutos antes da

administração do bloqueador neuromuscular. O tempo necessário para se

alcançar esta estabilidade na resposta pode variar, mas pode ser encurtado

por meio da aplicação de um estímulo tetânico por cinco segundos. Aventou-

se a hipótese de que a aplicação de estímulo tetânico antes da calibração

poderia levar a diferenças nos parâmetros de início de ação e nos tempos de

recuperação. O objetivo primário deste estudo foi comparar o tempo de início

de ação e os tempos de recuperação após dose única de rocurônio 0,6

mg/kg seguido de recuperação espontânea, entre dois grupos de pacientes

com sequências diferentes para a calibração (com e sem o uso de estímulo

tetânico). Os objetivos secundários foram a avaliação da altura inicial e final

de T1, tempo para se obter estabilidade da altura de T1 e os seguintes

ajustes do monitor neuromuscular: corrente elétrica e sensibilidade. Método:

consentimento informado dos responsáveis, foram incluídos no estudo 50

pacientes, estado físico 1 ou 2, de dois a 11 anos, agendados para cirurgias

abdominais e/ou perineais com tempo cirúrgico estimado superior a 60

minutos. Os pacientes (25 por grupo) foram submetidos a anestesia

intravenosa e alocados randomicamente para receber estímulo tetânico

(grupo T) ou não (grupo C), antes da calibração do monitor. Após a

calibração do monitor, a modalidade sequência de quatro estímulos foi

iniciada e mantida em intervalo de 15 segundos. Resultados: não houve

diferença significativa no início de ação (C: 57,5±16,9 versus T: 58,3±31,2 s;

p=0,917). O tempo normalizado para as relações da sequência de quatro

estímulos 0,7, 0,8 e 0,9 diferiram significativamente entre os grupos (C:

40,1±7,9 versus T: 34,8±10 min; p=0,047, C: 43,8±9,4 versus T: 37,4±11

min; p=0,045 e C: 49,9±12,2 versus T: 41,7±13,1 min; p=0,026,

respectivamente). O tempo necessário para a estabilização da altura de T1

não mostrou diferença estatística entre os grupos (C: 195±203 versus T:

116±81,6 s; p=0,093). Os valores de altura inicial de T1 mostraram diferença

significativa entre os grupos (C: 98 versus T: 82,7%; p<0,001). Os valores de

altura final de T1 também mostraram diferença significante entre os grupos

(C: 95,3 versus T: 69,3%; p<0,001). Conclusões: o estímulo tetânico

encurtou o tempo normalizado das relações da sequência de quatro

estímulos 0,7, 0,8 e 0,9. As alturas inicial e final de T1 foram menores no

grupo tétano. Não houve diferença estatística entre os grupos relativo ao

tempo necessário para estabilização da altura de T1. Os ajustes do monitor

(corrente elétrica e sensibilidade) não apresentaram diferenças entre os

grupos.

Descritores: anestesia geral; pediatria; criança; pré-escolar; bloqueadores

neuromusculares; monitorização neuromuscular; junção

neuromuscular

ABSTRACT

Carlos RV. Effect of tetanic stimulation, prior to calibration, on the onset of

action and recovery times of neuromuscular blockade in pediatric patients

“ ;

2017.

Background and objective: objective neuromuscular monitoring is

evidence-based medical practice and should be routinely used when using

neuromuscular blocking drugs. However, research related to this monitoring

in pediatric patients is not widely documented as in adults. In clinical

research, the neuromuscular monitor should have a stable response (less

than 5% change in T1 height) for a period of two to five minutes before

administration of the neuromuscular block agent. The time required to

achieve this stability in response may vary, but may be shortened by the

application of a tetanic stimulus for 5 seconds. It was hypothesized that the

application of tetanic stimulus prior to calibration could lead to differences in

the parameters of onset of action and recovery times. The primary outcome

of this study was to compare time to onset and recovery times after single

dose rocuronium 0.6 mg.kg-1 followed by spontaneous recovery between two

groups of patients with different sequences for calibration (with and without

use of tetanic stimulus). The secondary outcomes were the evaluation of the

initial and final T1 height, time to obtain stability of T1 height and the

following neuromuscular monitor settings: electric current and sensitivity.

Methods: after approval by the Institutional Ethics Committee and obtaining

the informed consent of those responsible for the patient, were included in

the study 50 patients, physical status 1 or 2, from 2 to 11 years, scheduled

for abdominal and/or perineal surgeries with estimated surgical time greater

than 60 minutes. Patients (25 per group) underwent intravenous anesthesia

and were allocated randomly to receive tetanus stimulation (group T) or not

(group C) prior to calibration of the monitor. After calibration of the monitor,

train-of-four mode was initiated and maintained at interval of 15 seconds.

Results: there was no significant difference in onset of action (C: 57,5±16,9

versus T: 58,3±31,2 s; p=0,917). The train-of-four normalized times 0.7, 0.8

and 0.9 differed significantly between the groups (C: 40,1±7,9 versus T:

34,8±10 min; p=0,047, C: 43,8±9,4 versus T: 37,4±11 min; p=0,045 and C:

49,9±12,2 versus T: 41,7±13,1 min; p=0,026, respectively). The time required

to stabilize the T1 height did not show statistical difference between the

groups (C: 195±203 versus T: 116±81,6 s; p=0,093), The initial values of T1

height showed a significant difference between the groups (C: 98 versus T:

82,7%; p<0,001). The final T1 height values also showed a significant

difference between the groups (C: 95,3 versus T: 69,3%; p<0,001).

Conclusions: the tetanic stimulus shortened the normalized time of the four-

stimulus sequence ratios 0.7, 0.8, and 0.9. The initial and final T1 heights

were lower in the tetanus group. There was no statistical difference between

the groups regarding the time required to stabilize the T1 height. The monitor

settings (electric current and sensitivity) did not show differences between

groups. Trial registration: Clinicaltrials.gov identifier: NCT02498678

Descriptors: anesthesia, general; pediatrics; child; child, preschool;

neuromuscular blocking agents; neuromuscular monitoring;

neuromuscular junction

1 INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO - 2

Em pacientes adultos e pediátricos, fármacos bloqueadores

neuromusculares (FBNMs) são amplamente utilizados em anestesia e

medicina de urgência para facilitar a intubação traqueal1, em casos

específicos de ventilação mecânica e para favorecer acesso às cavidades

corporais2. Entretanto, o uso de FBNMs está, classicamente, associado ao

risco de bloqueio neuromuscular residual (BNMR)3. Além disso, tem-se

relacionado o emprego destes com o aumento do risco de eventos adversos

em pacientes pediátricos submetidos ao ato anestésico, particularmente no

período pós-operatório imediato4. Ademais, devido à variabilidade individual

aos FBNMs2 e às diferenças na composição corporal durante o

crescimento5, o manejo do relaxamento neuromuscular (NM) se mostra

desafiador em pacientes pediátricos.

Atualmente, a monitorização NM objetiva, a qual é bem descrita em

pacientes adultos, é uma prática médica baseada em evidência e deve ser

empregada rotineiramente quando do uso de FBNMs. Além disso, ela

objetiva prevenir o BNMR e suas morbidade e mortalidade associadas6-8.

Para esta prevenção, a modalidade de monitorização NM relação da

sequência de quatro estímulos (RSQE) é empregada, e o seu valor precisa

estar igual ou acima de 0,9 para uma extubação traqueal segura9.

INTRODUÇÃO - 3

Entretanto, pesquisas relacionadas à monitorização NM em pacientes

pediátricos não estão vastamente documentadas como nos adultos.

O uso da estimulação tetânica para diminuir o tempo necessário para

se alcançar uma resposta estável é bem documentado em pacientes

adultos10,11. Porém, informações sobre esta técnica, em pacientes

pediátricos, não estão disponíveis. Por conseguinte, foi elaborado estudo no

qual foram avaliados parâmetros do monitor NM, em um grupo de pacientes

que recebeu estimulação tetânica prévia à calibração, em comparação a um

grupo controle. Aventou-se a hipótese de que a aplicação de estímulo

tetânico antes da calibração poderia levar a diferenças nos parâmetros de

início de ação e nos tempos de recuperação.

2 OBJETIVOS

OBJETIVOS - 5

O objetivo primário deste estudo foi comparar o efeito da estimulação

tetânica, antes da calibração do monitor NM, nos tempos de início de ação e

os tempos de recuperação (tempos normalizados e não normalizados) após

a administração de dose única de rocurônio 0,6 mg/kg. Duas sequências

diferentes para a calibração, com e sem o uso de estímulo tetânico, foram

utilizadas antes do emprego do FBNM nos pacientes pediátricos estudados.

Todas estas comparações foram propostas para avaliar o desempenho do

monitor NM entre os dois grupos, desde o início do relaxamento muscular e

ao longo de toda a fase de recuperação do mesmo.

Os objetivos secundários incluíram avaliação da altura inicial e final de

T1, tempo para se obter estabilidade da altura de T1 e os seguintes ajustes

do monitor NM: corrente elétrica e sensibilidade. Além disso, foram avaliados

os parâmetros hemodinâmicos de frequência cardíaca (FC), pressão arterial

sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) antes e após a

administração do FBNM.

3 REVISÃO DA LITERATURA

REVISÃO DA LITERATURA - 7

É de grande aceitação que a introdução de fármacos bloqueadores

neuromusculares na prática clínica revolucionou a cirurgia e facilitou

avanços médicos significantes no último século. Barash et al.12, em 2015,

relacionou os 20 mais importantes artigos científicos de anestesia já

publicados. O fundamental estudo de Griffith e Johnson13 sobre o uso de

curare em anestesia geral foi colocado na posição de número 13.

Apropriadamente, outro artigo citado entre os 20 mais importante é o

estudo de Beecher e Todd14 sobre morte de pacientes cirúrgicos durante

a anestesia. Os autores lançaram uma discussão especial sobre o uso de

FBNM durante a anestesia. Eles citaram taxa de mortalidade de 1:2.100

anestesias quando do não emprego de FBNM, e taxa de mortalidade de

1:370 quando FBNMs foram usados14. Soluções significantes para

problemas complexos em medicina frequentemente levam a novos e

inesperados problemas clínicos, e a introdução de FBNMs não foi

exceção.


3.1 Bloqueio neuromuscular residual

A recuperação incompleta do bloqueio neuromuscular residual após a

anestesia e cirurgia continua a ser um problema comum na unidade de

recuperação pós-anestésica (RPA). Apesar do uso rotineiro de fármacos

reversores anticolinesterásicos, entre 20% a 40% dos pacientes continuam a

serem admitidos na unidade de RPA com evidência objetiva de BNMR15-18.

Recentemente, múltiplas investigações têm demonstrado que o BNMR é um

aspecto importante da segurança do paciente7,18-20, e múltiplas cartas21,

questionários18 e editoriais22,23 têm alertado para uma busca por solução

deste potencial evento adverso recorrente. Numerosos estudos clínicos

documentam que a recuperação neuromuscular (NM) incompleta está

associada com variedade de eventos adversos no período pós-operatório

imediato, incluindo obstrução de via aérea (VA), episódios de hipoxemia,

complicações respiratórias pós-operatórias, despertar intraoperatório20,24 e

sintomas desagradáveis de fraqueza muscular25-28. Apesar do excesso de

dados demonstrando a importância da monitorização NM na prevenção do

BNMR27, levantamentos recentes continuam a demonstrar que a avaliação

subjetiva utilizando estimulador de nervo é realizada em menos de 40% dos

pacientes19, enquanto a monitorização objetiva é ainda mais rara (17% dos

pacientes)29. Em estudos publicados, o uso de monitor NM é similarmente

muito variável; por exemplo, o estimulador de nervo periférico (ENP) é

raramente empregado no Japão30, enquanto o uso objetivo de monitorização

NM por meio da eletromiografia pode ser próximo de 100% com grande

empenho de responsáveis por um departamento de anestesiologia31.

Enquanto alguns anestesiologistas aventaram a hipótese de que a introdução


do sugamadex na prática clínica pudesse eliminar o BNMR associado aos

FBNMs aminoesteroides, vários estudos mostram que isto não ocorreu:

quando a monitorização NM não foi empregada no intraoperatório, a

incidência de BNMR após antagonismo com sugamadex diminuiu, mas não

foi completamente eliminada30,32,33.

A falha em utilizar a monitorização NM ocorre não só em pacientes

adultos, mas também na população pediátrica, a qual é até mais vulnerável a

complicações da reversão incompleta: 28% de pacientes pediátricos foram

detectados com BNMR (definido como relação da sequência de quatro

estímulos menor que 0,9), enquanto 6,5% de todos os pacientes apresentaram

bloqueio grave (definido como RSQE menor que 0,7) 34. Durante períodos de

administração contínua de FBNMs, o mais recente consenso para o uso de

FBNMs em pacientes pediátricos alocados em unidade de terapia intensiva

(UTI) recomenda a avaliação da profundidade do bloqueio NM pelo menos uma

vez a cada 24 horas com a RSQE35. Este consenso reconhece a falta de

evidências suficientes na literatura médica e sugere estudos prospectivos,

randomizados e controlados neste perfil populacional.

Nas UTIs adulta e pediátrica, FBNMs são utilizados rotineiramente para

permitir intubações traqueais de urgência, facilitar ventilação mecânica em

síndromes do desconforto respiratório, prevenir dissincronia paciente-

ventilador durante ventilação mecânica, manejo de asma grave, pressões

intracraniana e abdominal elevadas e manter hipotermia induzida após parada

cardiorrespiratória36,37. Deve-se lembrar que os FBNMs não apresentam

propriedades sedativas e de amnésia; os pacientes podem apresentar

“


UTI38. A literatura sugere que em um cenário de UTI adulto, a incidência de

lembranças não intencionais, durante períodos de relaxamento muscular,

excede 30%39,40.

As tentativas de educar (convencer), colaboradores envolvidos no

cuidado aos pacientes, que o BNMR é uma entidade real que precisa de

solução, e não somente reconhecimento, têm se estendido além das salas

cirúrgicas e UTIs. Profissionais de enfermagem relatam que três dos mais

graves eventos que eles podem vivenciar e que precisam de intervenção

emergencial são BNMR, hipotensão e hipertensão41.

3.1.1 Magnitude do bloqueio neuromuscular residual

A prática clínica é difícil de mudar, particularmente quando por toda

uma trajetória profissional as decisões relativas à condução do bloqueio NM

foram guiadas por avaliações subjetivas de sinais clínicos de recuperação

NM. Aproximadamente 20% dos anestesiologistas europeus e 10% dos

americanos, australianos e neozelandeses nunca usaram estimulador de

nervo para guiar o manejo dos FBNMs29,42.

Baseado em dados do governo americano de 2010, Brull e

Kopmann43 estimaram que dos 51,4 milhões de procedimentos cirúrgicos em

pacientes internados, 30,8 milhões foram tratados com FBNMs. Destes, 10,1

milhões (33%) apresentariam algum grau de BNMR, e 81.000 (0,8%)

pacientes apresentariam evento respiratório crítico, como reintubação

endotraqueal na RPA. Em nível mundial, o número de cirurgias tem sido

estimado em 234,4 milhões por ano44, isto significa que ao redor de

1.872.000 pacientes apresentariam evento respiratório crítico a cada ano.


3.2 Monitorização neuromuscular

Um estimulador de nervo periférico é um dispositivo médico simples

que aplica impulsos elétricos a um nervo periférico. A avaliação das

respostas de um músculo estimulado é feita de maneira subjetiva pelo

avaliador, de maneira visual ou tátil (sentindo a força da contração

muscular). Os ENPs não podem ser considerados monitores NM devido a

esta característica de interpretação subjetiva das contrações musculares.

O primeiro estimulador de nervo especialmente desenvolvido para

monitorizar a ação de FBNMs foi apresentado em 1958 e foi chamado de

“E Nervo do Hospital Saint Thomas 45. Enquanto este primeiro

modelo apenas aplicava estímulos simples e tetânico de 50 Hertz, os mais

modernos monitores NM oferecem uma seleção de diferentes modos de

estimulação. Esta característica permite ao anestesiologista acompanhar

cada fase do bloqueio neuromuscular, como o tempo de início de ação,

relaxamento intraoperatório, tempos de recuperação, além de fazer a

diferenciação entre bloqueio despolarizante e adespolarizante. Um benefício

adicional é que o nível de relaxamento do paciente pode continuar a ser

monitorado na unidade de terapia intensiva.

Qualquer discussão sobre a adequada monitorização NM deve incluir

a descrição de um monitor NM ideal. Todos os monitores NM devem

contemplar duas funções distintas: aplicar estímulo elétrico no nervo

periférico (função realizada por qualquer ENP); e detectar, medir e analisar

as contrações musculares (ou potencias de ação musculares) que resultam

da estimulação de nervo periférico. Esta última função só pode ser realizada


por monitores. Os monitores atuais podem ser aparelhos portáteis ou

módulos de monitores de sinais vitais multiparamétricos, e podem fazer uso

das seguintes tecnologias: aceleromiografia (AMG), cinesiomiografia ou

eletromiografia.

O uso criterioso de FBNMs durante a cirurgia reduz o risco de BNMR

na RPA. Várias estratégias podem ser utilizadas pelo anestesiologista para

reduzir a incidência de fraqueza muscular após a extubação traqueal. O uso

de FBNMs com duração mais curta e administração rotineira de medicação

que antagoniza o efeito de FBNMs (neostigmina) resulta em menor, mas

ainda inaceitavelmente alta, incidência de pacientes com fraqueza muscular

pós-operatória.6,17. O uso rotineiro de monitor NM tem sido defendido como

método importante para a redução de BNMR21,28,31,46,47.

3.2.1 Categorias de monitorização neuromuscular

Com relação às categorias de monitorização NM, as seguintes são

descritas: testes clínicos, avaliação subjetiva (qualitativa) e avaliação

objetiva (quantitativa).

A avaliação clínica tem sido utilizada desde a introdução de FBNMs

na prática anestésica. Medidas de parâmetros respiratórios (volume

corrente, capacidade vital, ventilação minuto, força inspiratória negativa)

têm sido correlacionadas com recuperação neuromuscular entretanto,

assim como outros testes clínicos de função muscular (sustentar a cabeça

por cinco segundos, força de preensão, levantamento de perna),

apresentam baixa especificidade48. Estes testes geralmente necessitam


que o paciente esteja acordado e cooperativo. Contudo estas

características nem sempre estão presentes em pacientes que estão

despertando de uma anestesia geral e que ainda estão com intubação

traqueal. Nenhum dos testes clínicos tem a sensibilidade maior que 0,35 ou

valor preditivo positivo maior que 0,5216. O teste clínico com maior valor

preditivo positivo (0,52) é o teste de depressão da língua, o qual não pode

ser utilizado em pacientes intubados.

Dispositivos qualitativos (ENPs) são largamente utilizados na prática

clínica. Estes aparelhos promovem estímulo elétrico em nervos periféricos

(mais comumente o nervo ulnar), e a resposta do músculo estimulado

(geralmente o adutor do polegar) é avaliada subjetivamente por via visual ou

tátil. A presença ou ausência de fraqueza muscular é determinada pela

avaliação de fadiga (diminuição das contrações musculares) durante

estimulações repetitivas. A avaliação da fadiga pode ser feita com diferentes

padrões de estimulação nervosa. O padrão mais comum é a sequência de

quatro estímulos (SQE).

Entretanto, decisões clínicas guiadas pela avaliação subjetiva da

função NM não tem diminuído o risco pós-operatório de dessaturação ou a

necessidade de reintubação traqueal3. Apesar de alguns estudos

demonstrarem que a avaliação tátil é ligeiramente superior à visual, outros

demonstraram que a capacidade de detectar fadiga não foi diferente entre

elas49. A efetividade desta monitorização NM em diminuir a incidência de

BNMR permanece controversa desde que ela é inefetiva em detectar BNMR

quando RSQE é maior que 0,449,50.


Dispositivos para monitorização NM quantitativa avaliam

objetivamente o BNMR e apresentam o resultado numérico em tempo real. A

modalidade SQE é o padrão mais usado. A RSQE deve ser igual ou superior

a 0,9 (90%) para excluir fraqueza muscular clinicamente significante.

Manutenção da habilidade de deglutição e proteção contra a aspiração de

fluidos presentes na faringe só podem ser assegurados a partir deste nível

de recuperação NM9. Recuperação parcial da função muscular para valores

na RSQE abaixo de 0,9 em voluntários9,51 e pacientes cirúrgicos52 está

associado com grande variedade de eventos adversos no pós-operatório. O

uso de monitorização quantitativa tem se mostrado efetivo na identificação e

redução do BNMR15,27. Apesar das evidências sugerirem que a

monitorização quantitativa deve ser empregada toda vez que FBNMs são

administrados, estes dispositivos não estão amplamente disponíveis29,42,53.

3.2.2 Modalidades de monitorização neuromuscular quantitativa

A mecanomiografia mede a força de contração do músculo adutor do

polegar após estimulação do nervo ulnar. As respostas mecanomiográficas

são precisas e reprodutíveis, desde que o polegar esteja submetido a uma

tração (pré-carga) entre 200 gramas e 300 gramas. Até o fim do século

passado, esta tecnologia foi considerada a padrão para monitorização NM.

Entretanto, devido à complexidade de montagem do equipamento,

atualmente ela só é utilizada para fins de pesquisa. Estes dispositivos não

estão mais disponíveis comercialmente.


Dispositivos de eletromiografia medem o potencial de ação muscular

que resulta de uma estimulação nervosa (geralmente o músculo adutor do

polegar após a estimulação do nervo ulnar). Esta tecnologia é, talvez, a mais

fisiológica e precisa para avaliação da transmissão sináptica e,

consequentemente, o BNM. Ela não é suscetível a mudanças de

contratilidade muscular e tem a vantagem de, potencialmente, avaliar o

potencial de ação de qualquer músculo, incluindo o diafragma e músculos

laríngeos11. Infelizmente, esta tecnologia ainda é muito pouco disponível

para a prática clínica. Outra limitação inclui a sensibilidade a interferências

de demais equipamentos eletrônicos (como o bisturi elétrico), artefatos

eletrocardiográficos produzidos pela atividade elétrica do coração e

emissões eletromagnéticas e de radiofrequência54.

Apesar destas limitações, a implementação de uso rotineiro de

monitorização NM baseado em eletromiografia, por um departamento de

anestesia, promoveu melhora no cuidado clínico com a eliminação de

eventos respiratórios críticos (reintubação traqueal de urgência na RPA).

Este relato, e a sua atualização um ano após, documenta a significante

quantidade de tempo, educação continuada e dedicação necessárias para

implementar um programa amplo de monitorização NM21,31.

A cinesiomiografia mede o grau de torção de um sensor

piezoelétrico55. Este mecanosensor é colocado ao longo do espaço entre o

polegar e o indicador e quantifica o grau de torção, enquanto o polegar se

opõe ao indicador, durante a estimulação do nervo ulnar.


Aceleromiografia funciona de modo semelhante a cinesiomiografia.

Esta tecnologia avalia a aceleração proporcionada pela contração do tecido

muscular (geralmente o polegar) após estimulação nervosa (mais

comumente o nervo ulnar). Ela é baseada na segunda lei de Newton (força é

o resultado do produto entre massa e aceleração). Um sensor piezoelétrico é

fixado no músculo e, quando há a estimulação do nervo correspondente, a

movimentação muscular é aferida pelo sensor. Uma voltagem é gerada no

cristal piezoelétrico, e o sinal elétrico é analisado pelo monitor de

aceleromiografia.

Estes dispositivos de aceleromiografia são portáteis e pequenos ou

podem fazer parte (de maneira modular) de monitores de sinais vitais

multiparamétricos. Atualmente, é a modalidade com maior dispersão de uso

na prática clinica.

Entretanto, a necessidade de experiência com esta tecnologia para se

obter resultados acurados, a indisponibilidade de locais adequados para

colocação de eletrodos quando os membros superiores estão ao longo do

corpo, a necessidade de estabillzação (linha de base) que pode levar vários

minutos e reduzida precisão em pacientes acordados limitam a adesão de

um número maior de profissionais para o uso deste dispositivo.


3.2.3 Relação da sequência de quatro estímulos

Dentre as diferentes modalidades de estimulação disponíveis, a

mais comumente empregada é a sequência de quatro estímulos. Ali et

al.56, no começo da década de 70 do século passado, desenvolveram a

estimulação SQE e a introduziram na prática clínica, com a vantagem de

ser uma medida dinâmica, sem a necessidade de um valor controle. Os

valores obtidos na SQE são dinâmicos, com comparação da quarta

resposta com a primeira resposta. A partir disto foi possível, pela primeira

vez, obter informações essenciais sobre o início de ação, relaxamento

intraoperatório e recuperação, em particular após a administração de

FBNMs adespolarizantes. Ademais, a aquisição de informações clínicas

pôde ser feita por meio de monitores NM compactos e portáteis. Isto foi

fundamental para a dispersão do conceito de monitorização NM nos anos

seguintes.

O modo de monitorização da SQE envolve a aplicação de quatro

estímulos elétricos individuais que estimularão o nervo motor a cada 0,5

segundo. A frequência de estimulação é, portanto, de 2 Hz. Após a

administração do FBNM adespolarizante, todas as quatro respostas

apresentarão diminuição (fadiga), começando pela quarta resposta (T4), e

podem até desaparecer por completo em uma relação dependente da

dose aplicada. Com o passar do tempo, há o reaparecimento das

respostas individuais na ordem reversa do seu desaparecimento (T1 é a

primeira a retornar, T2, T3 e por fim T4).


O período de recuperação neuromuscular é definido a partir do

momento em que todas as quatro respostas são perceptíveis no monitor.

Durante esta fase, a fadiga entre as respostas também se faz presente

quando do uso de FBNMs adespolarizantes. Enquanto a primeira resposta

(T1) é a mais evidente, a intensidade das três subsequentes (T2, T3 e T4)

diminuem gradualmente (Figura 1). A intensidade da fadiga serve como base

para avaliar o grau de recuperação NM. Isto envolve comparar a quarta

resposta (T4) com a primeira resposta (T1) na seguinte relação: T4/T1. O

valor obtido é chamado de relação da sequência de quatro estímulos. A

intensidade da segunda (T2) e terceira (T3) respostas não são incluídas

nesta avaliação.

Figura 1 - Representação gráfica da estimulação elétrica e contração muscular na SQE com o uso de FBNM adespolarizante [Fonte: arquivo pessoal]


3.3 Recomendações em pesquisas clínicas

Como principal referência, há um conjunto de orientações para boas

práticas em pesquisas clínicas (BPPC) em estudos farmacodinâmicos com

FBNMs. Estas orientações objetivam assistir os pesquisadores, editores,

companhias farmacêuticas e de equipamentos na melhora de qualidade dos

artigos científicos nesta área de pesquisa57.

De acordo com esses protocolos de BPPC, antes da administração do

FBNM, a calibração do monitor NM é um pré-requisito para a obtenção de

dados confiáveis e reprodutíveis. Por meio de seu ajuste de sensibilidade, o

objetivo é calibrar a altura de T1 na SQE para 100%. A calibração aumenta

as chances das respostas se encontrarem dentro da janela de medida do

aparelho e diminui o risco de interferências significativas. Ademais, o método

de AMG já foi comparado aos métodos de mecanomiografia e

eletromiografia, entretanto, está bem documentado que estes métodos não

são intercambiáveis58-61. A RSQE obtida com a aceleromigrafia

frequentemente se encontra acima de 1,0 e discretamente maior que a

RSQE observada pela mecanomiografia. Para se confirmar recuperação

clínica adequada ao se utilizar a aceleromiografia, tem sido sugerido que a

R QE “

valor da RSQE, durante a recuperação clínica, com o valor inicial encontrado

após a calibração (e antes da administração de FBNMs). O intuito deste

procedimento é aumentar a acurácia dos dados. Por exemplo, com uma

RSQE após a calibração de 1,15; a RSQE durante a recuperação de 0,99

corresponde a uma RSQE normalizada de 0,99/1,15 = 0,8662,63.


De maneira análoga, durante a recuperação do relaxamento NM, a

altura das respostas de contração muscular nem sempre retornam ao valor

de controle. Por conseguinte, todos os parâmetros de recuperação baseados

na altura destas respostas devem ser ajustados para o valor final de altura

de T1 (normalização). Por exemplo, se a altura final de T1 é 80%, um valor

registrado de T1 de 20% deve ser ajustado para 25% (0,2/0,8).

Após a calibração, o valor de T1 no monitor NM deve apresentar

resposta estável, o que significa com variação menor que 5% na altura de

T1, por um período de 2 a 5 minutos antes da administração do FBNM (após

a calibração). O tempo necessário para se alcançar esta resposta estável

pode variar, mas pode ser encurtado por meio da aplicação de um estímulo

tetânico por cinco segundos57.

Originalmente, o movimento irrestrito do polegar foi considerado um

pré-requisito para o uso do método. Entretanto, estudos mostram que uma

pequena pré-carga elástica (na faixa de 75-150 gramas) no polegar pode

diminuir a variabilidade e aumenta a precisão da aceleromiografia58,64

(Figura 2).


Figura 2 - Posicionamento do monitor TOF-Watch® SX, com dispositivo de pré-carga,

em paciente adolescente [Fonte: arquivo pessoal]

4 MÉTODOS

MÉTODOS - 23

4.1 Ética e critério de seleção dos pacientes

Este estudo controlado, randomizado e aberto foi realizado no Instituto

da Criança dos Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo entre janeiro de 2014 e julho de 2015. A

aprovação para este estudo (número de protocolo: 11.398/2013) foi realizada

pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo e

está registrado no sítio Clinicalstrials.gov sob a referência NCT02498678

(Anexo A).

Após a obtenção do consentimento informado dos responsáveis pelo

paciente, 50 pacientes, estado físico 1 e 2, agendados para cirurgias

abdominais e/ou perineais, com tempo cirúrgico estimado superior a 60

minutos, foram incluídos no estudo (Anexo B). Critérios de exclusão

contemplaram pacientes com doenças ou em uso de medicações que

interferem com a transmissão NM, alterações de função hepática e/ou renal e

alergia às medicações utilizadas neste estudo.

MÉTODOS - 24

4.2 Desenho do estudo

Os números randômicos foram obtidos por computador, por meio do

programa de código aberto OpenEpi (www.openepi.com). Os mesmos foram

guardados em envelopes opacos e lacrados. O lacre de cada envelope foi

rompido após a indução da anestesia geral por pessoa treinada para participar

do estudo. Pacientes foram randomizados para um dos seguintes grupos:

Grupo Controle (C): a estimulação na modalidade SQE foi iniciada e

mantida a cada 15 segundos. Após um minuto de estimulação, a calibração foi

realizada por meio da função CAL 2 do monitor NM TOF-Watch® SX (Figura 3).

Grupo Tétano (T): uma estimulação tetânica com frequência de 50 Hz

por cinco segundos foi aplicada antes da modalidade SQE por um minuto

(estímulos a cada 15 segundos). Isso foi seguido pela calibração por meio da

função CAL 2 do monitor NM TOF-Watch® SX (Figura 3).

Em ambos os grupos, quando a variação na altura de T1 foi superior a

5%, subsequentes calibrações foram realizadas até haver estabilidade da

resposta.

Figura 3 - Representação esquemática da sequência empregada para a calibração em cada grupo estudado [Fonte: arquivo pessoal]

MÉTODOS - 25

4.3 Protocolo de anestesia

Pacientes foram monitorizados com eletrocardiografia, pressão arterial

não invasiva, oximetria de pulso, capnografia, analisador de gases e índice

bispectral (Draeger Medical Systems, Telford, PA, USA). A indução anestésica

foi inalatória com sevoflurano (em concentrações crescentes) ou endovenosa

(propofol 2 mg/kg a 4 mg/kg e sufentanil 0,3 mcg/kg a 0,4 mcg/kg) de acordo

com a capacidade do paciente em aceitar o acesso venoso.

A manutenção da anestesia foi realizada com fármacos venosos

(infusão contínua de propofol e doses adicionais de sufentanil conforme a

necessidade). A temperatura periférica foi aferida na eminência tenar do

membro superior onde foi instalado o monitor NM. A mesma foi mantida acima

de 32 °C durante todo o procedimento. A temperatura central foi monitorada no

esôfago e mantida acima de 35 °C. Todos os pacientes receberam

aquecimento ativo por meio de manta térmica com circulação forçada de ar

aquecido (Bair Hugger; Arizant Health Care Inc., Eden Prairie, MN, USA).

Após a indução da anestesia, a traqueia foi intubada sem o uso de

FBNM. Ventilação mecânica foi ajustada para manter normocapnia (fração

expirada de CO2 de 32 mmHg a 40 mmHg). Antes do início do estudo, a

ausência de sevoflurano foi confirmada por meio do monitor de análise de gases.

A linha venosa para administração de rocurônio foi obtida no braço

contralateral ao monitor NM. A escolha entre braço dominante e não dominante

foi feita de modo aleatório. Após os procedimentos de calibração, uma dose de

rocurônio 0,6 mg/kg foi administrada por um período de cinco segundos em via

com alto fluxo de solução de hidratação. A recuperação do relaxamento NM foi

espontânea.

MÉTODOS - 26

Os parâmetros hemodinâmicos FC, PAS e PAD foram anotados nos

seguintes tempos: 15, 10 e cinco minutos antes da administração do FBNM; no

momento da administração do FBNM; e cinco, 10 e 15 minutos após a

administração do FBNM.

Os pacientes foram acompanhados durante o período de internação

hospitalar para avaliação de potencias complicações relacionadas ao uso do

monitor NM.

4.4 Procedimento de monitorização neuromuscular

A monitorização NM foi realizada utilizando o monitor de

aceleromiografia TOF-Watch® SX (Organon Ireland Ltd., uma subsidiária da

Merck & Co., Inc., Swords, Co. Dublin, Ireland), com a mensuração do efeito

de estimulação do nervo ulnar na atividade do músculo adutor do polegar. Os

eletrodos foram posicionados próximos ao punho e ao nervo ulnar. O

transdutor aceleromiográfico foi posicionado firmemente na face ventral e na

região interfalangeana do polegar, perpendicular ao movimento do mesmo

(Figura 4). Não foi aplicada nenhuma força de pré-carga no adutor do polegar.

Os procedimentos específicos de ambos os grupos foram descritos na seção

“ O

arquivados em computador (Figura 5), utilizando o programa TOF-Watch® SX

monitor computer program (versão 2.5.INT; Organon Ltd., Dublin, Ireland). A

monitorização NM foi feita de acordo com os protocolos de BPPC em estudos

farmacodinâmicos de FBNMs57.

MÉTODOS - 27

Figura 4 - Posicionamento do monitor TOF-Watch® SX, sem pré-carga, em paciente

pediátrico [Fonte: arquivo pessoal]

Figura 5 - Captura de tela do programa de computador TOF-Watch® SX monitor

computer program. Parte superior da tela corresponde aos valores numéricos dos parâmetros de monitorização NM. Parte inferior da tela corresponde à representação gráfica: linha azul horizontal: temperatura da pele; linhas azuis verticais: valor de altura de T1; pontos vermelhos: valor da RSQE; momento A: calibração do monitor; momento B: administração de rocurônio 0,3 mg/kg. Observa-se a recuperação espontânea [Fonte: arquivo pessoal]

MÉTODOS - 28

4.4.1 Parâmetros da monitorização neuromuscular

Os seguintes parâmetros foram analisados e comparados entre os

grupos C e T: tempo para a estabilidade de T1, definido como tempo

necessário para se obter estabilidade de T1 antes da administração de FBNM;

altura inicial de T1, definido como a altura de T1 antes da administração de

FBNM; início de ação do FBNM, definido como tempo para redução na altura

de T1 em 95%; tempo de reaparecimento de T1, T2, T3 e T4. Tempos não

corrigidos (não normalizados) e normalizados para a RSQE atingir os

seguintes valores: 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8 e 0,9. Tempo para a

recuperação de T1 alcançar 25% e 75% do valor final, definido como duração

25% e 75%, respectivamente. O índice de recuperação 25%-75%, definido

como tempo entre T1 25% e T1 75%; e a altura final de T1, definido como a

altura de T1 após a recuperação da função NM, também foram analisados.

Além disso, foram coletados os ajustes do monitor NM (sensibilidade e

corrente elétrica calculada).

De acordo com os protocolos de BPPC em estudos farmacodinâmicos

de FBNMs, os tempos de recuperação foram reportados de forma não

corrigida (não normalizada) e normalizada em referência à RSQE antes da

administração de FBNM.57

MÉTODOS - 29

4.5 Análise estatística

O tamanho da amostra deste estudo foi baseado nos resultados do

estudo de Bock et al.65, segundo estes, o tempo de recuperação espontânea

para a RSQE atingir 0,9 em pacientes pediátricos, após dose única de

rocurônio 0,6 mg/kg, foi de 42,8±9 minutos. Postulou-se que por meio do uso

de estímulo tetânico antes da calibração, o tempo médio para se atingir RSQE

de 0,9 não seria menor que 35 minutos. Com poder de 80% e confiança de

95%, o tamanho de amostra necessário para a condução do estudo foi de 21

pacientes em cada grupo.

A análise estatística foi realizada utilizando Microsoft Excel 2010

(Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) e IBM SPSS Statistics versão 20

(IBM Corporation, Armonk, NY, USA). O teste t de Student foi empregado

para variáveis contínuas normalmente distribuídas. O teste de Mann-Whitney

foi utilizado para variáveis contínuas com distribuição não normal. O teste de

Qui-Quadrado foi empregado para variáveis categóricas. Para comparar FC,

PAS e PAD, ao longo do tempo e por grupo, foi utilizado o modelo de análise

de variância (ANOVA) com medidas repetidas. Os dados são apresentados

como média ± desvio padrão (DP). Valores de p menores que 0,05 foram

considerados estatisticamente significantes.

5 RESULTADOS

RESULTADOS - 31

Cinquenta pacientes foram selecionados para este estudo clínico. Dois

pacientes no grupo Tétano foram excluídos da análise como resultado da

interferência da equipe cirúrgica no monitor NM durante a coleta de dados

(Figura 6). Dados de 48 pacientes foram analisados. Os pacientes foram

acompanhados durante o período de internação. Nenhuma complicação

relacionada ao monitor NM foi relatada no pós-operatório. Não houve

migração de pacientes entre os grupos.

Figura 6 - Diagrama CONSORT mostrando recrutamento e fluxo de pacientes (CONSORT, Consolidated Standards of Reporting Trials)

RESULTADOS - 32

Os dados antropométricos dos pacientes estão relacionados na

Tabela 1. Não houve diferenças entre os grupos com relação a sexo, idade,

peso, índice de massa corpórea (IMC), percentis de crescimento ou estado

físico.

Tabela 1 - Características antropométricas dos pacientes

Grupo Controle

(n = 25) Grupo Tétano

(n = 23) p

Sexo (M/F) 16/9 20/3 0,067*

Idade (anos) 6,8±2,7 5,6±2,35 0,118**

Peso (kg) 24,6±11,1 21,3±6,6 0,217**

Altura (cm) 121,8±23,5 115,2±15,5 0,258**

IMC (kg/m2) 17,2±7,6 15,7±1,3 0,36**

Percentil de crescimento 38,5±27 44,6±22,2 0,4**

Estado físico

0,181*

1 15 18

2 10 5

n 25 23

NOTA: Os dados são apresentados como média ± desvio padrão, exceto sexo e estado físico. *Teste não paramétrico Qui-Quadrado **Teste paramétrico t-Student

Os parâmetros da monitorização NM estão contidos nas Tabelas 2

e 3.

O tempo necessário para estabilização da altura de T1 não

apresentou diferença estatística entre o grupo Controle (C) e o grupo

Tétano (T) (grupo C: 195±203 segundos vs. grupo T: 116±81,6 segundos;

p=0,322). Os dados estão apresentados na Tabela 2 e Gráfico 1.

RESULTADOS - 33

Tabela 2 - Tempos para estabilização e início de ação, alturas inicial e

final de T1, RSQE após calibração

Grupo Controle


(n = 23) p

Tempo para estabilização (s) 195±203 116±81,6 0,322*

RSQE após calibração (%) 109,7±14 108±10,8 0,353**

Altura inicial de T1 (%) 98±12,4 82,7±8 <0,0011**

Altura final de T1 (%) 95,3±15,8 69,3±8,7 <0,0011**

Tempo de início de ação (s) 57,5±16,9 58,3±31,2 0,099**

NOTA: Os dados são apresentados como média ± desvio padrão 1p menor do que 0,05

*Teste não paramétrico Mann-Whitney ** Teste paramétrico t-Student

Gráfico 1 - Gráfico de caixa com a distribuição dos valores de tempo

de estabilização entre os grupos e tétano (T) e controle (C)

NOTA: A caixa é formada pelo primeiro e terceiro quartil e pela mediana. As hastes inferiores e superiores se estendem, respectivamente, aos percentis 10 e 90. Os círculos abertos representam valores atípicos (outliers). Não houve diferença estatística entre os grupos. O tempo de estabilização é apresentado em segundos.

RESULTADOS - 34

Os valores da RSQE capturados após a calibração e antes da

administração do FBNM não diferiram entre os grupos C e T (grupo C:

109,7% vs. grupo T: 108%, p=0,638). Além disso, após a estabilização, a

altura de T1 mostrou diferença significativa entre os grupos C e T (grupo C:

98% vs. grupo T: 82,7%; p<0,001). A altura final de T1 também mostrou

diferença significante entre os grupos. Pacientes no grupo Controle (C)

apresentaram altura final de T1 maior do que o grupo Tétano (T) (grupo C:

95,3% vs. grupo T: 69,3%; p<0,001).

Tabela 3 - Tempos de recuperação

Grupo Controle


(n = 23) p

Tempo de recuperação para

Reaparecimento de T1 20,8±5,4 18,4±6,1 0,152




Tempo para T1 25% (T1 final) (duração 25%)

27,8±6,7 23,5±6,4 0,0181

Tempo para T1 75% (T1 final) 37,3±13 32,2±8,6 0,095

Intervalo tempo 25%-75% (T1 final) 11±5,3 8,7±3 0,133

Tempo RSQE 0,2 não normalizado 29,9±6,6 27,3±7,5 0,232

Tempo RSQE 0,2 normalizado 30,4±6,6 27,6±7,5 0,162


Tempo RSQE 0,3 normalizado 32,3±6,7 29±8,4 0,159



Tempo RSQE 0,5 não normalizado 34,8±7 31,2±8,9 0,133

Tempo RSQE 0,5 normalizado 35,5±7 31,5±8,9 0,082


Tempo RSQE 0,6 normalizado 36,8±8,4 33±9,4 0,091


Tempo RSQE 0,7 normalizado 40,1±7,9 34,8±10 0,0471

Tempo RSQE 0,8 não normalizado 41,5±9,8 36±10,8 0,06

Tempo RSQE 0,8 normalizado 43,8±9,4 37,4±11 0,041

Tempo RSQE 0,9 não normalizado 42,3±8 39,1±12,4 0,223


NOTA: Os dados são apresentados como média ± desvio padrão 1p menor do que 0,05

RESULTADOS - 35

O tempo de início de ação (tempo para redução em 95% da altura de

T1) não exibiu diferença significativa entre os grupos C e T (grupo C:

57,5±16,9 segundos vs. grupo T: 58,3±31,2 segundos; p=0,917).

Com relação aos tempos de recuperação NM, diferenças não foram

observadas nos seguintes parâmetros: tempo de reaparecimento de T1, T2,

T3, T4, duração 75% (tempo para T1 alcançar 75% do T1 final) e intervalo de

recuperação 25-75% (tempo entre T1 atingir 25% e 75%)

A duração 25% (tempo para T1 recuperar 25% do valor final)

apresentou diferença estatística entre os grupos C e T (grupo C: 27,8±6,7

minutos vs. grupo T: 23,5±6,4 minutos; p=0,018).

Ademais, não houve diferenças estatísticas nos tempos de

recuperação NM não corrigidos (não normalizados) da RSQE entre os grupos:

0,2 (p=0,232), 0,3 (p=0,162), 0,4 (p=0,145), 0,5 (p=0,133), 0,6 (p=0,11), 0,7

(p=0,064), 0,8 (p=0,06) or 0,9 (p=0,223). Os seguintes tempos de recuperação

normalizados da RSQE também não apresentaram diferença entre os grupos:

0,2 (p=0,162), 0,3 (p=0,159), 0,4 (p=0,145), 0,5 (p=0,082) ou 0,6 (p=0,091).

Entretanto, os tempos normalizados da RSQE 0,7, 0,8 e 0,9 mostraram

diferença significante entre o grupo Controle e o grupo Tétano (p=0,047, 0,04

e 0,026; respectivamente).

A corrente elétrica calculada em miliamperes do monitor após a

calibração e a sensibilidade estão dispostos na Tabela 4. A corrente elétrica não

apresentou diferença entre os grupos (grupo C: 48,2 mA vs. grupo T: 47,2 mA;

p=0,782). O mesmo comportamento foi observado no ajuste sensibilidade

(grupo C: 128 vs. grupo T: 103,8; p=0,072) apresentado na Tabela 4 e Gráfico 2.

RESULTADOS - 36

Tabela 4 - TOF Watch® SX: ajustes após a calibração

Grupo Controle


(n = 23) p

Sensibilidade TOF Watch® SX 128±41,1 103,8±49,8 0,072

Corrente elétrica (mA) 48,2±12,1 47,2±13,5 0,782

NOTA: Os dados são apresentados como média ± desvio padrão

Gráfico 2 - Gráfico de caixa com a distribuição dos valores de

sensibilidade do monitor NM entre os grupos controle (C) e

tétano (T)

NOTA: A caixa é formada pelo primeiro e terceiro quartil e pela mediana. As hastes inferiores e superiores se estendem, respectivamente, aos percentis 10 e 90. Os círculos abertos representam valores atípicos (outliers). Não houve diferença estatística entre os grupos.

Os valores de FC, PAS e PAD de sete momentos distintos foram

analisados (15, 10 e cinco minutos antes da administração do FBNM; no

momento da administração do FBNM; e 5, 10 e 15 minutos após a

administração do FBNM). Os resultados de FC, PAS e PAD não mostraram

diferença entre os grupos, nem ao longo do tempo e nem na interação entre

grupo e tempo. As comparações estão representadas nos Gráficos 3, 4 e 5.

RESULTADOS - 37

Gráfico 3 - Barra de erros com o resultado da comparação da FC ao

longo do tempo entre os grupos controle (C) e tétano (T)

Nota: Os círculos abertos representam as médias. As hastes inferiores e superiores representam o erro padrão da média. A extremidade da haste inferior corresponde ao valor da média subtraído o erro padrão. A extremidade da haste superior corresponde ao valor da média acrescido do erro padrão.

RESULTADOS - 38

Gráfico 4 - Barra de erros com o resultado da comparação da PAS ao



RESULTADOS - 39

Gráfico 5 - Barra de erros com o resultado da comparação da PAD ao



6 DISCUSSÃO

DISCUSSÃO - 41

Os resultados deste estudo mostram que a duração 25% e os tempos

normalizados da RSQE 0,7, 0,8 e 0,9 foram significativamente mais curtos

no grupo Tétano (T) do que no grupo Controle (C). Todos os demais

parâmetros de recuperação não apresentaram diferença estatística. O tempo

necessário para estabilização da altura de T1 após a calibração não foi

diferente entre os grupos. Além disso, foi demonstrado que alturas médias

inicial e final de T1 foram menores no grupo Tétano do que no grupo

Controle. O tempo de início de ação, corrente elétrica calculada e

sensibilidade não diferiram entre os grupos.

Lee et al.10 estudaram três grupos de pacientes usando o método da

mecanomiografia sob anestesia com óxido nitroso e isoflurano: grupo

controle, onde os pacientes receberam estímulo elétrico na modalidade SQE

em ambos os membros superiores por 20 minutos; grupo 2s, onde os

pacientes receberam estímulo tetânico de 50 Hz por dois segundos seguido

da modalidade SQE em um dos membros superiores enquanto o outro

recebeu a SQE por 20 minutos; e grupo 5s, com a mesma lógica do grupo

2s exceto pela aplicação de estímulo tetânico de 50 Hz por cinco segundos

ao invés de dois segundos. Os diferentes esquemas de estímulos elétricos

aplicados em ambos nervos ulnares permitiu uma análise pareada entre os

grupos. Os autores encontraram que estímulos tetânicos de 50 Hz com

duração de dois segundos e cinco segundos, precedendo um período de

DISCUSSÃO - 42

estabilização de dois minutos, resultou em tempos de recuperação clínica

comparáveis ao grupo que permaneceu 20 minutos em período de

estabilização. Além disso, os braços controle que receberam estímulos na

modalidade RSQE por 20 minutos em todos os grupos tiveram significante

aumento da altura de T1 (149±15, 133±12, 145±23; valores são média ±

desvio padrão). Este comportamento não foi observado nos grupos que

receberam estimulação tetânica de 50 Hz por dois segundos e cinco

segundos (104±2 e 101±7, respectivamente).

Kopman et al.11 utilizaram a aceleromiografia (TOF-Guard® Organon,

Boxtel, The Netherlands) para comparar três grupos, de 10 pacientes cada,

recebendo três estímulos elétricos diferentes: grupo 1, onde os pacientes

receberam estímulo na modalidade SQE a cada 15 segundos por 25 minutos

(total de ao menos 400 estímulos aplicados); grupo 2, estímulo simples na

frequência de 1 Hz por 10 minutos (600 estímulos) e depois iniciado modo

SQE a cada 15 segundos por mais 10-15 minutos; grupo 3, estímulo tetânico

de 50 Hz por cinco segundos seguido por calibração, em até 60 segundos, e

após iniciado modo SQE a cada 15 segundos por 22,5 minutos. Eles

concluíram que um estímulo tetânico de 50 Hz por cinco segundos,

administrado antes da calibração, encurtou consideravelmente o tempo

necessário para se alcançar estabilidade utilizando o método de

aceleromiografia. Ademais, eles encontraram grande variação na altura de

T1 ao final do estudo nos grupos que receberam estímulos nas modalidades

SQE e 1 Hz (158±26 e 142±19, respectivamente). No grupo tétano, a altura

de T1 variou entre 97% e 105% dos valores controles. Entretanto, FBNMs

não foram utilizados neste estudo.

DISCUSSÃO - 43

Baseado nos resultados destes dois estudos supracitados, o último

consenso para BPPC em estudos farmacodinâmicos de FBNMs defendeu a

aplicação de estímulo tetânico de 50 Hz por cinco segundos imediatamente

antes da calibração57. Dessa maneira, uma resposta estável, com menos de

5% de variação e por pelo menos dois minutos, originando uma linha de

base, pode ser alcançada mais precocemente nos pacientes.

Todavia os achados do presente estudo estão em desacordo com as

recomendações mencionadas acima. Uma possível explicação é que o

momento utilizado para a calibração seria o responsável pelas diferenças

observadas entre os grupos. A calibração do monitor no grupo Tétano foi

realizada logo após o estímulo tetânico. Este momento coincide com o

começo do período de potencialização pós-tetânica (PPT).

Estímulos indiretos e repetitivos da musculatura esquelética podem

causar potencialização da resposta muscular, e este aumento pode persistir

por um período de tempo antes de retornar à linha de base. Guttman et al.66,

em 1937, descreveram o fenômeno de PPT ao investigar preparações de

nervo- ú O “discreto mas duradouro

aumento ocorreu em sapos â et

al.67 estudaram mudanças pós-tetânicas em voluntarios (n=30) e em

pacientes com mistenia grave (n=23). Eles encontraram aumento de 30% na

altura da resposta muscular de voluntários o qual persistiu por três minutos ou

mais. Estas respostas mecânicas do músculo adutor do polegar em pacientes

hígidos também foram estudadas por Krarup68. Ele mostrou que o aumento na

resposta após a PPT foi de 27±4%. A altura da resposta retornou aos valores

pré-tétano entre seis a 10 minutos após o estímulo tetânico.

DISCUSSÃO - 44

Ao utilizar a função CAL 2, o monitor TOF-Watch® SX

automaticamente determina a corrente supramáxima e simultaneamente

ajusta a altura da primeira resposta da SQE (T1) para 100%. Este ajuste

de altura de T1 é feito por meio do parâmetro sensibilidade. A

sensibilidade significa como o sensor mensura a aceleração muscular. Ela

pode ser ajustada, de forma automática durante a calibração, entre os

valores de 1 a 512, onde 512 representa o ajuste mais sensível. Quanto

mais intensa a contração muscular, menor a sensibilidade e vice-versa. O

ajuste de sensibilidade de 157 é o valor padrão69.

Os presentes resultados mostraram que a sensibilidade média no

grupo Tétano foi menor do que no grupo Controle (Tabela 4 e Gráfico 2).

Entretanto, esta diferença não foi estatisticamente significante. A menor

sensibilidade poderia ser resultado da calibração que ocorreu em

momento de resposta mecânica aumentada. Por conseguinte, o monitor

reduziria sua sensibilidade, durante a calibração, para compensar esta

resposta mecânica de maior intensidade que ocorre durante a PPT. Além

disso, esta menor sensibilidade poderia levar a menor grau de

diferenciação entre as respostas T1 e T4 (fadiga) na modalidade RSQE

durante a fase de recuperação do bloqueio NM. Desta maneira, os

estágios finais do bloqueio seriam alcançados antes no grupo Tétano

devido a esta menor capacidade de diferenciar as alturas das respostas

nas fases finais, apesar de não haver diferença estatística entre os

grupos neste parâmetro (Figura 7).

DISCUSSÃO - 45

Acredita-se que em decorrência desta menor capacidade de

diferenciação entre as respostas T1 e T4, o grupo tétano apresentou tempos

de recuperação mais curtos. Mais especificamente nas fases finais de

recuperação do bloqueio NM, representado pelas variáveis tempo

normalizado da RSQE 0,7, 0,8 e 0,9. Em média, o grupo tétano alcançou o

tempo normalizado da RSQE 0,9 8,2 minutos mais cedo que o grupo

controle (grupo controle: 49,9±12,2 minutos vs. grupo tétano: 41,7±13,1

minutos; p=0,026).

A variável normalizada RSQE 0,9 representa o valor no qual pode-se

garantir que o BNMR está ausente. Ao inferirmos que a diferença nas fases

finais de recuperação do bloqueio NM esta relacionada tão somente a

artefatos do monitor NM durante a calibração, acredita-se que os pacientes

do grupo tétano ficaram expostos aos riscos associados ao BNMR em

comparação ao grupo controle.

Figura 7 - Representação esquemática da interpretação das contrações musculares, pelo monitor NM, com diferentes sensibilidades. A linha tracejada representada a janela de medida da respectiva sensibilidade [Fonte: arquivo pessoal]

DISCUSSÃO - 46

Kopman et al.11 também encontraram diferenças significantes nas

alturas de T1 logo após o monitor ser calibrado. Enquanto nos grupos RSQE

e 1 Hz mostraram valores de 101±4% e 101,5±4%, respectivamente, o grupo

Tétano apresentou valores de 90%±7,7% (variação, 79%-105%). Os autores

justificaram este valor menor devido à calibração ter ocorrido no período de

PPT. Em face destas variações na altura controle de T1, os valores iniciais

de T1 dos três grupos foram normalizados para 100% no tempo zero

(primeira RSQE registrada após a calibração).

Os dados deste estudo revelaram resultado similar em relação à

altura inicial de T1 entre o grupo Controle e o grupo Tétano (98% vs. 82,7%;

p<0,001, respectivamente). Embora a calibração automática (CAL 2) tem a

função de ajustar a altura de T1 para 100% (Figura 8), isto foi impossível no

grupo Tétano (Figura 9).

Figura 8 - Aspecto gráfico do programa de computador demonstrando a estabilidade da altura de T1 após a calibração. Momento A: calibração do monitor; momento B: administração de rocurônio 0,6 mg/kg [Fonte: arquivo pessoal]

DISCUSSÃO - 47

Figura 9 - Aspecto gráfico do programa de computador demonstrando a inabilidade de ajuste da altura de T1 para 100% após aplicação de estímulo tetânico. Momento A: calibração após a aplicação de estímulo tetânico; momento B: reinicialização do monitor; momento C: calibração do monitor; momento D: administração de rocurônio 0,6 mg/kg [Fonte: arquivo pessoal]

Apesar de não haver diferença estatística entre os dois grupos,

acredita-se que a menor sensibilidade do monitor no grupo Tétano possa ser

a razão para a menor altura inicial de T1. Isto significa menor sensibilidade à

aceleração muscular que, por sua vez, falha em ajustar T1 para 100%.

Similarmente, os valores finais de altura de T1 também demonstraram

diferença entre os grupos Controle e Tétano (95,3% vs. 69,3%; p<0,001,

respectivamente).

Apesar do baixo valor médio da altura final de T1 durante a fase de

recuperação no grupo Tétano, ele está em concordância com as

recomendações de BPPC em estudos farmacodinâmicos de FBNMs, na qual a

resposta de T1 deve ser de 80%-120% do valor de controle (linha de base) 57.

No presente estudo, o uso de estimulação tetânica foi testado para

encurtar o tempo necessário para se atingir estabilidade de altura de T1

antes da administração de FBNMs. O tempo requerido para estabilização de

T1 não apresentou diferença estatística entre os grupos (Tabela 2 e Gráfico

1). Os resultados do presente estudo, em pacientes pediátricos, estão em

DISCUSSÃO - 48

contraste com aqueles publicados por Kopman et al.11, os quais mostraram

que estimulação tetânica de 50 Hz por cinco segundos, imediatamente antes

da calibração inicial, encurta consideravelmente o tempo necessário para se

atingir uma linha de base em pacientes adultos.

Conforme mencionado acima, a PPT é um fenômeno transitório e por

isso, duas possibilidades são sugeridas para evitar interferência com a

monitorização NM: 1) Realizar a calibração logo após o estímulo tetânico

(com a expectativa de ser necessário um ajuste manual da altura de T1 para

100%); ou 2) esperar um período de tempo maior antes da realização da

calibração após a aplicação do estímulo tetânico. Baseado no estudo de

Krarup68, o tempo necessário de espera para a realização da calibração

situa-se entre seis a 10 minutos. Este é o período de tempo suficiente para o

término do efeito de PPT, com o retorno da altura das respostas para os

valores anteriores ao tétano.

Optou-se por não realizar o ajuste manual da altura de T1 para 100%,

por meio de intervenções nos valores de sensibilidade já calculados na

calibração (esta seria a possibilidade número 1 supracitada), pois acredita-

se que este procedimento é trabalhoso e limita seu emprego em tempo real.

Além disso, a visualização da altura de T1 só é possível por meio do

programa de computador TOF-Watch® SX monitor computer program.

Portanto, este é um procedimento para se realizar somente na análise de

dados, após o fim da coleta dos mesmos, o que o torna pouco útil na prática

clínica diária. Portanto, sugeriu-se um maior período de espera entre a

aplicação do estímulo tetânico e a calibração da monitorização NM.

DISCUSSÃO - 49

Eventualmente, há uma preocupação de que a monitorização NM

intraoperatória possa estar associada com irritação da pele ao redor do local

de estimulação ou mialgia dos músculos testados. Esta monitorização, um

método não invasivo, é considerada segura e geralmente sem risco para o

paciente. A literatura apresenta pelo menos duas publicações que relatam a

presença de eritema no local da estimulação e mialgia do músculo testado.

Nakamura et al.70 relataram a ocorrência de eritema de pele em três

pacientes após a monitorização da junção neuromuscular. As intervenções

cirúrgicas duraram quatro horas e 50 minutos, oito horas e 20 minutos e oito

horas e 50 minutos, respectivamente. Em todos os três casos, o eritema

regrediu em poucos dias, sem a necessidade de tratamento específico.

Nenhum destes pacientes sofreu nenhum tipo de sequela tardia.

Arnberger et al.71 pesquisaram as questões de tolerabilidade da pele

e dor muscular após a aplicação da monitorização neuromuscular. Este

estudo prospectivo envolveu 220 pacientes. A duração da anestesia foi de

120 minutos (±60 minutos). Os pacientes receberam monitorização NM

contínua durante todo o procedimento. A estimulação foi administrada com

corrente elétrica constante de 50 mA. Os seguintes parâmetros foram

avaliados durante as primeiras 24 horas após a cirurgia: irritação da pele ao

redor do local de estimulação; dermatite de contato ao redor do local de

estimulação; dor muscular nos músculos utilizados para monitorização. Não

foram encontradas alterações nos locais de estimulação ou nos músculos

pesquisados dos pacientes investigados. Desta forma, os autores

concluíram que a monitorização NM é simples e fácil de ser realizada, além

de ser inócua para o paciente.

DISCUSSÃO - 50

No presente estudo, nenhuma complicação relacionada ao emprego

do monitor NM foi relata no período pós-operatório.

Claudius et al.72 avaliaram a precisão e viés da AMG e sua possível

dependência entre os membros superiores (dominante e não dominante). O

único viés significante encontrado, entre os membros superiores dominante

e não dominante, foi o tempo de início de ação. Em oito pacientes dos 20

estudados, o tempo de início de ação foi mais longo no braço dominante.

Entretanto, os autores consideraram esta diferença com pouca relevância

clínica. Desta forma, concluíram que a dominância entre os membros

superiores não precisa ser levada em consideração quando da

monitorização NM em pacientes adultos.

Até o momento, não há referências na literatura médica acerca do

impacto da dominância entre membros superiores na monitorização NM de

pacientes pediátricos. Postulou-se que, devido ao gradativo desenvolvimento

neuropsicomotor, uma faixa etária mais jovem possa tornar esse tópico de

menor relevância. No presente estudo, a variável tempo de início de ação

não exibiu diferença significativa entre os grupos C e T (grupo C: 57,5±16,9

segundos vs. grupo T: 58,3±31,2 segundos; p=0,917). Este resultado

corrobora a presente hipótese.

Os FBNMs são, geralmente, administrados por meio de acesso venoso

periférico e carreados até seu local de ação pela corrente sanguínea.

Portanto, o tempo de início de ação pode sofrer grande influência dos

seguintes fatores circulatórios: débito cardíaco, tempo circulatório para o

grupo muscular estudado e fluxo sanguíneo muscular73. Ademais, rocurônio é

DISCUSSÃO - 51

o FBNM adespolarizante que apresenta a maior incidência de anafilaxia74,75. A

hipotensão advinda de tal evento adverso pode interferir sobremaneira na

variável tempo de início de ação. Os Gráficos 3, 4 e 5 representam,

respectivamente, a FC, PAS e PAD em sete momentos distintos: 15, 10 e

cinco minutos antes da administração do FBNM; no momento da

administração do FBNM; e cinco, 10 e 15 minutos após a administração do

FBNM. Não houve diferenças hemodinâmicas entre os grupos, nem ao longo

do tempo e nem na interação entre grupo e tempo. Estes resultados reforçam

a ausência de diferença dos tempos de início de ação entre os grupos.

Quando, inicialmente, um FBNM alcança a região da junção NM, há

uma grande diferença entre as concentrações sanguíneas, maior

concentração, e teciduais, menor concentração. Dessa maneira, uma grande

quantidade de FBNM se difunde para fora do espaço intravascular. O tempo

para se atingir uma dada concentração de FBNM, no sítio de ação, depende

de quão rápido este é ofertado. Esta função recai sobre o fluxo sanguíneo

muscular. A atividade metabólica muscular afeta o seu fluxo sanguíneo, e a

estimulação de contrações musculares pode se associar a grandes

aumentos deste fluxo73.

McCoy et al. 76 demonstraram que o tempo de início de ação de

atracúrio, mivacúrio e vecurônio variou conforme a duração da estimulação,

na modalidade SQE, antes da administração destes FBNMs. O início de

ação foi mais rápido quando a estimulação foi feita por períodos de tempo

mais longos, e este comportamento foi progressivo até 20 minutos. Os

autores sugeriram que o fluxo sanguíneo para a região do músculo adutor do

polegar aumentou progressivamente até 20 minutos de estimulação.

DISCUSSÃO - 52

Neste estudo, de acordo com o esquema apresentado na Figura 2, o

grupo controle recebeu 16 estímulos elétricos antes da calibração enquanto

o grupo tétano recebeu 266 estímulos. Aventou-se a possibilidade de que

este maior número de estimulações poderia gerar maior fluxo sanguíneo

para a musculatura estudada. Por conseguinte, alterações no tempo de

início de ação. Entretanto, baseado na similaridade dos valores desta

variável entre os grupos, esta hipótese foi refutada.

Este estudo tem algumas limitações. A pré-carga aumenta a precisão

da aceleromiografia (Figura 2) 58,64. Entretanto, até o momento, não há

estudos de seu uso em pacientes pediátricos. A força apropriada a ser

aplicada na pré-carga nesta população ainda é desconhecida. Por esta

razão, optou-se pela sua não aplicação nos pacientes. Como foram incluídos

apenas crianças classificadas como estado físico 1 ou 2 sem alterações da

transmissão NM e submetidos a cirurgia eletiva, os resultados não podem

ser extrapolados para outras populações.

As recomendações de BPPC em estudos farmacodinâmicos de

FBNMs mostram que a faixa etária pediátrica esta compreendida em

pacientes de dois a 11 anos de idade57. Entretanto, esta recomendação,

seguida no presente estudo, mostrou-se como um intervalo muito extenso na

população pediátrica. A composição corporal difere de acordo com a idade,

incrementos anuais no IMC durante a infância são geralmente atribuídos ao

aumento de massa muscular mais do que o compartimento de gordura5. O

impacto desta maior proporção de massa magra na monitorização NM é

desconhecido.

DISCUSSÃO - 53

Mais estudos são necessários em pacientes pediátricos para

confirmar os presentes resultados, para determinar a utilidade do estímulo

tetânico no encurtamento do tempo necessário para a estabilização e a

segurança em relação aos menores tempos de recuperação. Acredita-se

que um período maior de tempo deva ser considerado entre a aplicação do

estímulo tetânico e a calibração da monitorização NM em pacientes

pediátricos.

7 CONCLUSÕES

CONCLUSÕES - 55

Em conclusão, o presente estudo mostrou que a estimulação tetânica

de 50 Hz antes da calibração:

a) não modificou o tempo de estabilização da altura de T1 entre os

grupos;

b) resultou em menores valores das alturas inicial e final de T1 no

grupo tétano;

c) encurtou a duração 25 e o tempo normalizado da RSQE 0,7, 0,8 e

0,9.

8 ANEXOS

ANEXOS - 57

Anexo A - Aprovação da Comissão de Ética

ANEXOS - 58

Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

____________________________________________________________________________

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL

1. NOME: .:....................................................................................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M □ F □

DATA NASCIMENTO: ......../......../......

ENDEREÇO .............................................................................. Nº .................. APTO: .............

BAIRRO: .............................................................. CIDADE ......................................................

CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ......................................................

2.RESPONSÁVEL LEGAL .............................................................................................................

NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) .................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M □ F □

DATA NASCIMENTO.: ....../......./......

ENDEREÇO .............................................................................. Nº .................. APTO: .............

BAIRRO: .............................................................. CIDADE ......................................................

CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ......................................................

____________________________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: EFEITO DA APLICAÇÃO DO ESTÍMULO ELÉTRICO

TETÂNICO NO DESEMPENHO DO MONITOR DE JUNÇÃO NEUROMUSCULAR, EM PACIENTES

PEDIÁTRICOS SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ABDOMINAIS E PERINEAIS,

COM O USO DE ROCURÔNIO

PESQUISADOR : Marcelo Luis Abramides Torres.

CARGO/FUNÇÃO: Professor Associado

INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 41.697

UNIDADE DO HCFMUSP: Setor de Anestesia do Instituto da Criança

2. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

RISCO MÍNIMO X RISCO MÉDIO □

RISCO BAIXO □ RISCO MAIOR □

3.DURAÇÃO DA PESQUISA : 2 anos

ANEXOS - 59

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

O propósito deste documento é dar ao senhor (a) as informações sobre a pesquisa e, se

assinado, dará a permissão para o paciente sob sua responsabilidade participar do estudo. O documento

descreve o objetivo, procedimentos, benefícios e eventuais riscos ou desconfortos caso queira participar.

O senhor (a) só deve permitir que o paciente sob sua responsabilidade participe do estudo se quiser, e

pode se recusar a participar ou se retirar deste estudo a qualquer momento.

O paciente sob sua responsabilidade será submetido a anestesia geral para a realização de uma

cirurgia. O motivo que nos leva a estudar o relaxamento dos músculos durante a cirurgia é porque este

mesmo relaxamento muscular facilita a realização da cirurgia e pode reduzir a dose de outras medicações

anestésicas. O relaxamento muscular durante uma cirurgia é feito através de medicamentos específicos

para esta finalidade, são os chamados relaxantes musculares.

Para se estudar o grau de relaxamento dos músculos é utilizado um aparelho que precisa ser

calibrado. Este aparelho fica ligado no primeiro dedo da mão (dedão) e na região do pulso do paciente.

Através de pequenos estímulos elétricos no pulso, é possível avaliar se os músculos estão bem relaxados

para a cirurgia através da contração do primeiro dedo (dedão). Este aparelho só é ligado quando o

paciente está anestesiado, ou seja, o paciente não vai sentir nenhum tipo de dor assim como também não

vai lembrar de nada .

A pesquisa se justifica pois tem uma técnica de calibração do monitor, que mede o relaxamento

muscular, que pode ser mais rápida e que ainda não foi testada em pacientes na idade entre 2 a 11 anos.

Nesta nova técnica, o aparelho realiza uma descarga de corrente elétrica por 5 segundos (estímulo

elétrico tetânico), o que pode tornar a calibração mais rápida. Após a calibração, o paciente vai receber

uma dose do medicamento rocurônio, que faz o relaxamento muscular.

O objetivo desse projeto é avaliar o funcionamento deste aparelho com esta nova técnica de

calibração.

Os pacientes autorizados a participar do estudo serão sorteados para fazer parte de um entre dois

grupos diferentes. Em um grupo a calibração será feita após a estabilização do aparelho com sequência

de quatro estímulos elétricos aplicados a cada 15 segundos. Em outro grupo, primeiro será realizado um

estímulo elétrico por cinco segundos (estímulo tetânico) e depois será iniciado a sequencia de quatro

estímulos aplicados a cada 15 segundos. Após se verificar a estabilidade, o aparelho será calibrado.

O estímulo elétrico por cinco segundos (estímulo tetânico) será a única intervenção diferente

da habitualmente realizada em cirurgias como a que o paciente sob sua responsabilidade irá se

submeter. Todas as informações sob o funcionamento do aparelho serão armazenados em

computador portátil.

Existe um risco muito pequeno de ocorrer uma área de irritação (vermelhidão) temporária no

pulso, no local onde são aplicados os pequenos estímulos elétricos. Por outro lado, o paciente vai

apresentar melhores condições para a cirurgia ser feita, com o uso do medicamento que faz o

relaxamento muscular.

O problema da irritação (vermelhidão) na região do pulso, se acontecer, será visível logo no fim da

cirurgia. Não é necessário nenhum tipo de tratamento específico para esta ocorrência, que é temporária.

Caso ele ocorra, será informado a você assim que for possível. Qualquer medida necessária para tratar

esta irritação (vermelhidão) será rapidamente tomada.

Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais

responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o

Prof. Dr. Marcelo Luis Abramides Torres, que pode ser encontrada no endereço Av Enéas Carvalho

de Aguiar, n 255 – São Paulo, Telefone(s) 2661-6787 ou 2661-6365. Se você tiver alguma

consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato ou com o Comitê de Ética em

Pesquisa (CEP) –Av. Dr. Arnaldo, 455 – Instituto Oscar Freire – 1º andar– tel: -3061-8004, FAX:

3061-8004– E-mail: [email protected]

ANEXOS - 60

É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de

participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;

Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros

pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente;

Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos

abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores;

Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase

do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua

participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.

Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta

pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram

EFEITO DA APLICAÇÃO DO ESTÍMULO ELÉTRICO

TETÂNICO NO DESEMPENHO DO MONITOR DE JUNÇÃO NEUROMUSCULAR, EM PACIENTES

PEDIÁTRICOS SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ABDOMINAIS E/OU

PERINEAIS, COM O USO DE ROCURÔNIO

Eu discuti com a Prof. Dr. Marcelo Luis Abramides Torres sobre a minha decisão em participar nesse

estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem

realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos

permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia

do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste

estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem

penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu

atendimento neste Serviço.

__________________________________ __________________________________

Assinatura do paciente/representante legal

Data / /

Assinatura da testemunha

Data / /

para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de

deficiência auditiva ou visual.

(Somente para o responsável do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste

paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

__________________________________

Assinatura do responsável pelo estudo

Data / /

ANEXOS - 61

Anexo C - Dados individuais

Os quadros seguintes apresentam os valores individuais de cada

atributo e, quando indicado, em cada momento do estudo.

Quadro 1 - Dados demográficos individuais dos pacientes do grupo

Controle

Paciente Sexo Idade (anos)

Peso (kg)

Altura (cm)

IMC (kg/m

2)

Percentil de crescimento

Estado Físico

Caso 01 F 6,06 21,5 115 16,5 77,6 1

Caso 02 M 10,04 53 158 21,4 82,3 2

Caso 03 M 9,83 36,3 158 14,7 12,4 2

Caso 04 M 2,91 9,2 83 13,1 <5 2

Caso 05 M 3,49 17,4 105 16,1 61,6 1

Caso 06 F 10,08 34,9 148 16,1 36,6 1

Caso 07 M 4,28 19,1 108 16 64,7 1

Caso 08 F 10,41 46,8 164 17,2 16,4 2

Caso 09 F 9,84 29,9 136 15,9 34,8 1

Caso 10 M 6,94 23,8 130 14,2 13,8 1

Caso 11 F 4,60 17,8 113 14,3 20,7 2

Caso 12 M 9,30 39 147 18 77,3 2

Caso 13 M 2,71 14,5 100 14,8 11,3 1

Caso 14 M 7,14 19 113 15,2 39,9 1

Caso 15 M 5,51 16,5 101 16 67,2 1

Caso 16 M 5,51 18,5 111 14,8 31,1 2

Caso 17 M 6,01 19,6 117 14,4 18,8 1

Caso 18 F 6,96 28,1 126 17,5 84,1 1

Caso 19 M 7,74 30,6 143 15,2 35,5 2

Caso 20 F 11,79 34,2 151 15,3 16,4 1

Caso 21 F 2,30 14,1 96 15,2 23,9 1

Caso 22 M 6,90 27,5 126 17,1 81,5 2

Caso 23 M 4,21 14 99 14,2 9,2 2

Caso 24 M 5,51 18 111 14,4 17,2 1

Caso 25 F 9,98 11,92 85 52,9 17 1

ANEXOS - 62

Quadro 2 - Dados demográficos individuais dos pacientes do grupo

Tétano

Paciente Sexo Idade (anos)

Peso (kg)

Altura (cm)

IMC (kg/m

2)

Percentil de crescimento

Estado Físico

Caso 1 M 5,92 25 127 15,6 55,8 1

Caso 2 M 2,03 12 86 16,2 39,3 2

Caso 3 M 3,84 17 106 15 25,5 1

Caso 4 M 10,76 37 138 19,7 83 1

Caso 5 M 7,35 28 128 17,4 83,3 1

Caso 6 M 2,12 13 90 16,5 51,2 1

Caso 7 F 3,70 14 98 14,2 13,2 1

Caso 8 M 6,88 25,9 135 14,4 17,3 1

Caso 9 M 4,76 18,1 110 15,1 39,1 1

Caso 10 M 4,44 15 99 15,3 41,6 2

Caso 11 M 3,67 20 117 14,7 16,7 1

Caso 12 M 5,18 22,5 118 16,6 80,4 1

Caso 13 M 7,35 24,5 124 15,8 56,6 1

Caso 14 F 5,92 20 116 14,7 36,1 1

Caso 15 M 10,27 31,7 137 16,9 51,4 2

Caso 16 M 6,27 21,9 122 14,8 29,4 2

Caso 17 M 3,22 14,5 96 15,6 40,2 1

Caso 18 M 2,91 15,5 98 15,9 44 1

Caso 19 M 9,21 32,3 137 17,2 68,2 1

Caso 20 M 6,80 19,4 116 14,2 14,3 1

Caso 21 M 5,51 18 111 14,4 17,2 1

Caso 22 F 6,18 26 128 16,1 70,6 2

Caso 23 M 4,97 19,3 113 15,5 51,2 1

ANEXOS - 63

Quadro 3 - Ajustes após a calibração do monitor TOF Watch® SX

(sensibilidade e corrente elétrica), tempos para estabilização

e início de ação, alturas inicial e final de T1 e RSQE após

calibração no grupo Controle

Paciente Sensibilidade

TOF Watch SX

Corrente (mA)

Tempo para

estabili- zação

(s)

Início de Ação (s)

(Δt depressão T1 ≥ 95%)

T1 Pré- curarização

(%)

T1 Final (%)

RSQE após

calibração (%)

Caso 01 147 50 195 45 89 79 131

Caso 02 94 28 405 60 103 112 96

Caso 03 107 50 165 60 112 101 91

Caso 04 179 60 120 45 92 104 109

Caso 05 94 60 60 45 106 85 105

Caso 06 143 60 240 90 103 108 89

Caso 07 200 60 105 45 109 118 99

Caso 08 119 33 645 75 118 105 86

Caso 09 58 33 615 75 98 96 97

Caso 10 37 50 45 60 74 63 122

Caso 11 49 60 165 60 74 63 122

Caso 12 172 33 0 60 92 86 116

Caso 13 122 60 60 45 106 105 121

Caso 14 135 50 15 45 94 87 117

Caso 15 120 28 675 60 86 96 110

Caso 16 152 50 180 90 85 88 125

Caso 17 105 60 0 45 97 98 109

Caso 18 178 60 150 45 116 96 115

Caso 19 115 33 30 45 119 115 76

Caso 20 165 44 0 60 98 89 115

Caso 21 106 55 225 45 104 124 116

Caso 22 149 28 210 30 85 71 122

Caso 23 143 50 180 75 103 97 117

Caso 24 152 50 120 90 85 89 125

Caso 25 159 60 180 45 103 108 112

ANEXOS - 64

Quadro 4 -Ajustes após a calibração do monitor TOF Watch® SX

(sensibilidade e corrente elétrica), tempos para estabilização

e início de ação, alturas inicial e final de T1 e RSQE após

calibração no grupo Tétano

Paciente Sensibilidade

TOF Watch SX

Corrente (mA)

Tempo para

estabili- zação

(s)

Início de Ação (s)

(Δt depressão T1 ≥ 95%)

T1 Pré-curarização

(%)

T1 Final (%)

RSQE após

calibração (%)

Caso 1 123 28 90 45 83 76 98

Caso 2 91 50 150 30 81 73 106

Caso 3 1 60 90 30 74 58 104

Caso 4 94 28 60 44 78 67 97

Caso 5 138 39 0 44 99 89 101

Caso 6 149 39 195 30 77 71 105

Caso 7 45 50 210 44 95 65 80

Caso 8 56 55 255 60 81 62 114

Caso 9 132 28 255 44 85 62 112

Caso 10 58 50 60 164 83 87 108

Caso 11 163 55 75 45 81 75 120

Caso 12 118 28 0 45 81 67 115

Caso 13 61 39 150 45 99 78 93

Caso 14 73 60 45 60 70 74 126

Caso 15 87 60 105 60 79

107

Caso 16 131 60 90 44 66 58 118

Caso 17 70 60 30 59 77 65 115

Caso 18 155 60 15 59 87 64 119

Caso 19 106 60 135 44 89 64 94

Caso 20 158 28 90 89 83 77 114

Caso 21 110 28 135 45 82 59 107

Caso 22 46 60 150 90 87 73 121

Caso 23 222 60 285 120 84 61 110

ANEXOS - 65

Quadro 5 - Tempos de recuperação no grupo Controle (parte 1)

Qu

ad

ro 5

- T

em

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up

era

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Ca

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1665

1665

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Ca

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2760

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Ca

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Ca

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Ca

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Ca

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07

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Ca

so

08

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2505

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2760

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Ca

so

09

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Ca

so

10

1605

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2444

Ca

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11

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1130

1215

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1335

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1485

Ca

so

12

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1485

1515

1170

1695

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1725

1785

1830

1860

Ca

so

13

1335

1499

1635

1680

1755

2340

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1845

1890

1950

1979

Ca

so

14

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1843

1919

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2594

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2099

2174

2263

2323

Ca

so

15

1080

1200

1320

1350

1335

1770

435

1470

1470

1575

1575

Ca

so

16

870

1125

1304

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1349

2039

689

1514

1574

1663

1783

Ca

so

17

870

1065

1200

1275

1245

1830

585

1455

1485

1575

1605

Ca

so

18

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1335

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464

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1305

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1485

Ca

so

19

1395

1590

1739

1785

1724

245

420

1935

1905

1979

1950

Ca

so

20

1710

1994

2204

2309

2503

2969

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2474

2503

2594

2654

Ca

so

21

1515

1604

1694

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1844

2324

480

1814

1859

1889

1904

Ca

so

22

1125

1305

1410

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1770

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1560

1590

1605

Ca

so

23

1275

1455

1590

1635

1710

2550

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1785

1860

1950

1995

Ca

so

24

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1125

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1514

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1783

Ca

so

25

1515

1635

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1769

1859

2550

690

1875

1979

2040

2070

ANEXOS - 66

Quadro 6 - Tempos de recuperação no grupo Controle (parte 2)

Qu

ad

ro 6

- T

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1

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1990

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Caso 0

2

2130

2130

2250

2205

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2458

2444

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2789

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Caso 0

3

2950

2915

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Caso 0

4

2370

2414

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2639

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2940

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3600

Caso 0

5

1785

1785

1845

1860

1995

2055

2145

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2730

Caso 0

6

2354

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Caso 0

7

1244

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1290

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1350

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1439

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1740

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Caso 0

8

2940

2910

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3060

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Caso 0

9

1544

1544

1605

1605

1695

1679

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1755

1830

1830

1920

1904

Caso 1

0

2535

2625

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2759

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3554

Caso 1

1

1675

1710

1725

1799

1799

1844

1844

1905

1905

1965

1935

2130

Caso 1

2

1920

1995

1995

2100

2130

2265

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2490

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2760

3495

Caso 1

3

1995

2085

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2190

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2505

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2595

2849

Caso 1

4

2368

2443

2488

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2729

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2924

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3209

3088

3523

Caso 1

5

1620

1635

1665

1725

1740

1755

1785

1815

1860

1995

2010

2160

Caso 1

6

1829

1903

1903

2039

2009

2369

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2700

4125

Caso 1

7

1665

1710

1755

1815

1860

1965

2010

2130

2190

2355

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2940

Caso 1

8

1649

1710

1725

1799

1799

1844

1844

1905

1905

1965

1935

2130

Caso 1

9

2054

1979

2130

2039

2265

2099

2474

2190

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2279

2650

2444

Caso 2

0

2698

2759

2789

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2909

2999

3013

3164

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3389

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3808

Caso 2

1

1934

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1979

1994

2009

1069

2069

2159

2144

2249

2204

2459

Caso 2

2

1620

1650

1650

1680

1680

1740

1740

1815

1785

1950

1875

2130

Caso 2

3

2040

2130

2160

2250

2265

2355

2355

2520

2490

2715

2640

3240

Caso 2

4

1829

1903

1903

2039

2009

2309

2279

2610

2475

3105

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4140

Caso 2

5

2114

2129

2174

2190

2234

2294

2310

2430

2430

2564

2564

2774

ANEXOS - 67

Quadro 7 - Tempos de recuperação no grupo Tétano (parte 1)

Qu

ad

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Caso 1

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Caso 2

660

689

765

840

974

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510

885

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974

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Caso 3

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1574

1739

1784

1574

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1904

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1994

1994

Caso 4

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1634

1845

1904

1770

2579

809

2114

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2249

2249

Caso 5

945

1139

1319

1364

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1845

539

1574

1574

1695

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Caso 6

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1425

1545

1590

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2100

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1665

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Caso 7

1259

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1499

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1575

1515

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Caso 8

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1890

2055

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1980

2550

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2325

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2430

2475

Caso 9

1259

1439

1560

1620

1560

2055

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1770

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1875

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Caso 1

0

689

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Caso 1

1

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2384

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Caso 1

2

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1244

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1305

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1529

1560

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Caso 1

3

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1350

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1530

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Caso 1

4

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1095

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915

930

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Caso 1

5

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2145

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Caso 1

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Caso 1

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Caso 1

8

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Caso 1

9

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1619

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Caso 2

0

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Caso 2

1

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Caso 2

2

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Caso 2

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1485

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2115

884

1725

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1860

1890

ANEXOS - 68

Quadro 8 - Tempos de recuperação no grupo Tétano (parte

2)

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Ca

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Ca

so

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2025

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Ca

so

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2520

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Ca

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1934

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Ca

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Ca

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Ca

so

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Ca

so

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Ca

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2174

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2655

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Ca

so

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1755

1785

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1830

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Ca

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2520

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1380

1290

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Ca

so

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1965

1995

2025

2040

2054

2085

2115

2145

2160

2310

ANEXOS - 69

Anexo D - Artigo publicado

1

BACKGROUND:

OBJECTIVES:

DESIGN:

SETTING:

PATIENTS:

INTERVENTION:

MAIN OUTCOME MEASURES:

RESULTS:

CONCLUSION:

TRIAL REGISTRATION:

Eur J Anaesthesiol. 2017 Mar;34(3):163-168. doi: 10.1097/EJA.0000000000000558.

The effect of prior tetanic stimulation on train-of-four monitoring in

paediatric patients: A randomised open-label controlled trial.

Carlos RV , de Boer HD, Torres ML, Carmona MJ.

From the Department of Anesthesiology, Child Institute, Hospital das Clínicas, São Paulo

University Medical School, São Paulo, Brazil (RVC, MLAT, MJCC), Department of Anesthesiology

and Pain Medicine, Martini General Hospital Groningen, the Netherlands (HDDB).

Abstract

In clinical research, neuromuscular monitoring must present a stable response

for a period of 2 to 5 min before administration of a neuromuscular blocking agent. The time

required to reach this stable response may be shortened by applying a 5-s tetanic stimulus.

The aim of this study was to test whether tetanic stimulation interferes with onset

and recovery times after a single dose of rocuronium 0.6 mg kg followed by spontaneous recovery.

A randomised, open-label, controlled trial.

A single-centre trial, study period from January 2014 to July 2015.

Fifty children aged 2 to 11 years scheduled for elective paediatric surgery.

Patients were randomly allocated to receive either tetanic stimulation (group T)

or not (group C) before calibration of the neuromuscular monitor.

Onset and recovery times. Initial and final T1 height, time to obtain

initial T1 height stability and monitor settings were also analysed.

There was no significant difference in mean onset time [(C: 57.5 (± 16.9) vs. T: 58.3 (±

31.2) s; P = 0.917]. Mean times to normalised train-of-four (TOF) ratios of 0.7, 0.8 and 0.9 were

significantly shorter in the tetanic stimulation group [C: 40.1 (±7.9) vs. T: 34.8 (±10) min; P = 0.047,

C: 43.8 (±9.4) vs. T: 37.4 (±11) min; P = 0.045 and C: 49.9 (±12.2) vs. T: 41.7 (±13.1) min; P =

0.026, respectively]. The mean time required for T1 height stabilisation was similar in the two

groups [C: 195.0 (± 203.0) vs. T: 116.0 (± 81.6) s; P = 0.093], but the initial and final T1 height

values were significantly lower in the tetanic stimulation group (C: 98.0 vs. T: 82.7%; P < 0.001 and

C: 95.3 vs. T: 69.3%; P < 0.001, respectively).

Tetanic stimulation shortened the mean times to normalised TOF ratios of 0.7, 0.8

and 0.9, but there was no difference in the mean onset time or the mean time required for T1

height stabilisation after a single dose of rocuronium 0.6 mg kg followed by spontaneous recovery

in children aged 2 to 11 years.

Clinicaltrials.gov. identifier: NCT02498678.

PMID: 27828786 DOI: 10.1097/EJA.0000000000000558

Format: Abstract

1

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PubMed

9 REFERÊNCIAS

REFERÊNCIAS - 71

1. Martin LD, Bratton SL, O'Rourke PP. Clinical uses and controversies of

neuromuscular blocking agents in infants and children. Crit Care Med.

1999;27(7):1358-68.

2. Meretoja OA. Neuromuscular block and current treatment strategies for

its reversal in children. Paediatr Anaesth. 2010;20(7):591-604.

3. Grosse-Sundrup M, Henneman JP, Sandberg WS, Bateman BT, Uribe

JV, Nguyen NT, Ehrenfeld JM, Martinez EA, Kurth T, Eikermann M.

Intermediate acting non-depolarizing neuromuscular blocking agents

and risk of postoperative respiratory complications: prospective

propensity score matched cohort study. BMJ. 2012;345:e6329.

4. von Ungern-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA, Rebmann C,

Johnson C, Sly PD, Habre W. Risk assessment for respiratory

complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study.

Lancet. 2010;376(9743):773-83.

5. Maynard LM, Wisemandle W, Roche AF, Chumlea WC, Guo SS,

Siervogel RM. Childhood body composition in relation to body mass

index. Pediatrics. 2001;107(2):344-50.

REFERÊNCIAS - 72

6. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons

unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects

of residual neuromuscular block. Anesth Analg. 2010;111(1):120-8.

7. Fortier LP, McKeen D, Turner K, de Medicis E, Warriner B, Jones PM,

Chaput A, Pouliot JF, Galarneau A. The RECITE study: a canadian

prospective, multicenter study of the incidence and severity of residual

neuromuscular blockade. Anesth Analg. 2015;121(2):366-72.

8. Sasaki N, Meyer MJ, Malviya SA, Stanislaus AB, MacDonald T, Doran

ME, Igumenshcheva A, Hoang AH, Eikermann M. Effects of

neostigmine reversal of nondepolarizing neuromuscular blocking agents

on postoperative respiratory outcomes: a prospective study.

Anesthesiology. 2014;121(5):959-68.

9. Eriksson LI, Sundman E, Olsson R, Nilsson L, Witt H, Ekberg O,

Kuylenstierna R. Functional assessment of the pharynx at rest and

during swallowing in partially paralyzed humans: simultaneous

videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers.


10. Lee GC, Iyengar S, Szenohradszky J, Caldwell JE, Wright PM, Brown

R, Lau M, Luks A, Fisher DM. Improving the design of muscle relaxant

studies. Stabilization period and tetanic recruitment. Anesthesiology.

1997;86(1):48-54.

REFERÊNCIAS - 73

11. Kopman AF, Kumar S, Klewicka MM, GG N. The staircase

phenomenon: implications for monitoring of neuromuscular

transmission. Anesthesiology. 2001;95(2):403-7.

12. Barash P, Bieterman K, Hersey D. Game changers: the 20 most

important anesthesia articles ever published. Anesth Analg.

2015;120(3):663-70.

13. Griffith H, Johnson G. The use of curare in general anesthesia.

Anesthesiology. 1942;3:418-20.

14. Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with

anesthesia and surgery: based on a study of 599, 548 anesthesias in

ten institutions 1948-1952, inclusive. Ann Surg. 1954;140(1):2-35.

15. Gatke MR, Viby-Mogensen J, Rosenstock C, Jensen FS, Skovgaard

LT. Postoperative muscle paralysis after rocuronium: less residual block

when acceleromyography is used. Acta Anaesthesiol Scand.

2002;46(2):207-13.

16. Cammu G, De Witte J, De Veylder J, Byttebier G, Vandeput D, Foubert

L, Vandenbroucke G, Deloof T. Postoperative residual paralysis in

outpatients versus inpatients. Anesth Analg. 2006;102(2):426-9.

17. Kim KS, Cheong MA, Lee HJ, Lee JM. Tactile assessment for the

reversibility of rocuronium-induced neuromuscular blockade during

propofol or sevoflurane anesthesia. Anesth Analg. 2004;99(4):1080-5.

REFERÊNCIAS - 74

18. Aytac I, Postaci A, Aytac B, Sacan O, Alay GH, Celik B, Kahveci K,

Dikmen B. Survey of postoperative residual curarization, acute

respiratory events and approach of anesthesiologists. Braz J

Anesthesiol. 2016;66(1):55-62.

19. Thomsen JL, Nielsen CV, Palmqvist DF, Gatke MR. Premature

awakening and underuse of neuromuscular monitoring in a registry of

patients with butyrylcholinesterase deficiency. Br J Anaesth.

2015;115(Suppl 1):i89-i94.

20. Schuller PJ, Newell S, Strickland PA, Barry JJ. Response of bispectral

index to neuromuscular block in awake volunteers. Br J Anaesth.

2015;115(Suppl 1):i95-i103.

21. Todd MM, Hindman BJ. The Implementation of quantitative

electromyographic neuromuscular monitoring in an academic

anesthesia department: follow-up observations. Anesth Analg.

2015;121(3):836-8.

22. Rodney G, Raju PK, Ball DR. Not just monitoring; a strategy for

managing neuromuscular blockade. Anaesthesia. 2015;70(10):1105-9.

23. Lumb AB, McLure HA. AAGBI recommendations for standards of

monitoring during anaesthesia and recovery 2015 - a further example of

'aggregation of marginal gains'. Anaesthesia. 2016;71(1):3-6.

REFERÊNCIAS - 75

24. Thomsen JL, Nielsen CV, Eskildsen KZ, Demant MN, Gatke MR.

Awareness during emergence from anaesthesia: significance of

neuromuscular monitoring in patients with butyrylcholinesterase

deficiency. Br J Anaesth. 2015;115(Suppl 1):i78-i88.

25. Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, Mortensen CR, Engbaek J,

Skovgaard LT, Krintel JJ. Residual neuromuscular block is a risk factor

for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised,

and blinded study of postoperative pulmonary complications after

atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand.

1997;41(9):1095-103.

26. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ,

Vender JS. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory

events in the postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2008;107(1):130-7.

27. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ,

Vender JS, Nisman N. Intraoperative acceleromyographic monitoring

reduces the risk of residual neuromuscular blockade and adverse

respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesthesiology.

2008;109(3):389-98.

28. Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, Greenberg SB, Marymont JH,

Vender JS, Gray J, Landry E, Gupta DK. Intraoperative

acceleromyography monitoring reduces symptoms of muscle weakness

and improves quality of recovery in the early postoperative period.


REFERÊNCIAS - 76

29. Phillips S, Stewart PA, Bilgin AB. A survey of the management of

neuromuscular blockade monitoring in Australia and New Zealand.

Anaesth Intensive Care. 2013;41(3):374-9.

30. Kotake Y, Ochiai R, Suzuki T, Ogawa S, Takagi S, Ozaki M, Nakatsuka

I, Takeda J. Reversal with sugammadex in the absence of monitoring

did not preclude residual neuromuscular block. Anesth Analg.

2013;117(2):345-51.

31. Todd MM, Hindman BJ, King BJ. The implementation of quantitative

electromyographic neuromuscular monitoring in an academic

anesthesia department. Anesth Analg. 2014;119(2):323-31.

32. Ledowski T, Hillyard S, O'Dea B, Archer R, Vilas-Boas F, Kyle B.

Introduction of sugammadex as standard reversal agent: Impact on the

incidence of residual neuromuscular blockade and postoperative patient

outcome. Indian J Anaesth. 2013;57(1):46-51.

33. Batistaki C, Tentes P, Deligiannidi P, Karakosta A, Florou P,

Kostopanagiotou G. Residual neuromuscular blockade in a real life

clinical setting: correlation with sugammadex or neostigmine

administration. Minerva Anestesiol. 2016;82(5):550-8.

34. Ledowski T, O'Dea B, Meyerkort L, Hegarty M, von Ungern-Sternberg

BS. Postoperative residual neuromuscular paralysis at an australian

tertiary children's hospital. Anesthesiol Res Pract. 2015;2015:410248.

REFERÊNCIAS - 77

35. Playfor S, Jenkins I, Boyles C, Choonara I, Davies G, Haywood T,

Hinson G, Mayer A, Morton N, Ralph T, Wolf A; United Kingdom

Paediatric Intensive Care Society Sedation, Analgesia and

Neuromuscular Blockade Working Group. Consensus guidelines for

sustained neuromuscular blockade in critically ill children. Paediatr

Anaesth. 2007;17(9):881-7.

36. Greenberg SB, Vender J. The use of neuromuscular blocking agents in

the ICU: where are we now?. Crit Care Med. 2013;41(5):1332-44.

37. Salciccioli JD, Cocchi MN, Rittenberger JC, Peberdy MA, Ornato JP,

Abella BS, Gaieski DF, Clore J, Gautam S, Giberson T, Callaway CW,

Donnino MW. Continuous neuromuscular blockade is associated with

decreased mortality in post-cardiac arrest patients. Resuscitation.

2013;84(12):1728-33.

38. Parker MM, Schubert W, Shelhamer JH, Parrillo JE. Perceptions of a

critically ill patient experiencing therapeutic paralysis in an ICU. Crit

Care Med. 1984;12(1):69-71.

39. Ballard N, Robley L, Barrett D, Fraser D, Mendoza I. Patients'

recollections of therapeutic paralysis in the intensive care unit. Am J Crit

Care. 2006;15(1):86-94.

40. Polderman KH, Herold I. Therapeutic hypothermia and controlled

normothermia in the intensive care unit: practical considerations, side

effects, and cooling methods. Crit Care Med. 2009;37(3):1101-20.

REFERÊNCIAS - 78

41. Strauss PZ, Lewis MM. Identifying and treating postanesthesia

emergencies. OR Nurse. 2015;9(6):24-30.

42. Naguib M, Kopman AF, Lien CA, Hunter JM, Lopez A, Brull SJ. A

survey of current management of neuromuscular block in the United

States and Europe. Anesth Analg. 2010;111(1):110-9.

43. Brull SJ, Kopman AF. Current status of neuromuscular reversal and

monitoring: challenges and opportunities. Anesthesiology.

2017;126(1):173-90.

44. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR,

Berry WR, Gawande AA. An estimation of the global volume of surgery:

a modelling strategy based on available data. Lancet.

2008;372(9633):139-44.

45. Christie TH, Churchill-Davidson HC. The St. Thomas's Hospital nerve

stimulator in the diagnosis of prolonged apnoea. Lancet.

1958;1(7024):776.

46. Pandit JJ, Andrade J, Bogod DG, Hitchman JM, Jonker WR, Lucas N,

Mackay JH, Nimmo AF, O'Connor K, O'Sullivan EP, Paul RG, Palmer

JH, Plaat F, Radcliffe JJ, Sury MR, Torevell HE, Wang M, Hainsworth J,

Cook TM; Royal College of Anaesthetists; Association of Anaesthetists

of Great Britain and Ireland. 5th National Audit Project (NAP5) on

accidental awareness during general anaesthesia: summary of main

findings and risk factors. Br J Anaesth. 2014;113(4):549-59.

REFERÊNCIAS - 79

47. Shorten GD, Merk H, Sieber T. Perioperative train-of-four monitoring

and residual curarization. Can J Anaesth. 1995;42(8):711-5.

48. Beemer GH, Rozental P. Postoperative neuromuscular function.

Anaesth Intensive Care. 1986;14(1):41-5.

49. Brull SJ, Silverman DG. Visual and tactile assessment of

neuromuscular fade. Anesth Analg. 1993;77(2):352-5.

50. Viby-Mogensen J, Jensen NH, Engbaek J, Ording H, Skovgaard LT,

Chraemmer-Jorgensen B. Tactile and visual evaluation of the response

to train-of-four nerve stimulation. Anesthesiology. 1985;63(4):440-3.

51. Sundman E, Witt H, Olsson R, Ekberg O, Kuylenstierna R, Eriksson LI.

The incidence and mechanisms of pharyngeal and upper esophageal

dysfunction in partially paralyzed humans: pharyngeal videoradiography

and simultaneous manometry after atracurium. Anesthesiology.

2000;92(4):977-84.

52. Murphy GS, Szokol JW, Franklin M, Marymont JH, Avram MJ, Vender

JS. Postanesthesia care unit recovery times and neuromuscular

blocking drugs: a prospective study of orthopedic surgical patients

randomized to receive pancuronium or rocuronium. Anesth Analg.

2004;98(1):193-200.

53. Grayling M, Sweeney BP. Recovery from neuromuscular blockade: a

survey of practice. Anaesthesia. 2007;62(8):806-9.

REFERÊNCIAS - 80

54. Chowdhury RH, Reaz MB, Ali MA, Bakar AA, Chellappan K, Chang TG.

Surface electromyography signal processing and classification

techniques. Sensors (Basel). 2013;13(9):12431-66.

55. Motamed C, Kirov K, Combes X, Duvaldestin P. Comparison between

the Datex-Ohmeda M-NMT module and a force-displacement

transducer for monitoring neuromuscular blockade. Eur J Anaesthesiol.

2003;20(6):467-9.

56. Ali HH, Utting JE, Gray C. Stimulus frequency in the detection of

neuromuscular block in humans. Br J Anaesth. 1970;42(11):967-78.

57. Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK,

Viby-Mogensen J. Good clinical research practice in pharmacodynamic

studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision.

Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51(7):789-808.

58. Kopman AF, Chin W, Cyriac J. Acceleromyography vs.

electromyography: an ipsilateral comparison of the indirectly evoked

neuromuscular response to train-of-four stimulation. Acta Anaesthesiol

Scand. 2005;49(3):316-22.

59. Loan PB, Paxton LD, Mirakhur RK, Connolly FM, McCoy EP. The TOF-

Guard neuromuscular transmission monitor. A comparison with the

Myograph 2000. Anaesthesia. 1995;50(8):699-702.

REFERÊNCIAS - 81

60. Kirkegaard-Nielsen H, Helbo-Hansen HS, Lindholm P, Pedersen HS,

Severinsen IK, Schmidt MB. New equipment for neuromuscular

transmission monitoring: a comparison of the TOF-Guard with the

Myograph 2000. J Clin Monit Comput. 1998;14(1):19-27.

61. Claudius C, Viby-Mogensen J. Acceleromyography for use in scientific

and clinical practice: a systematic review of the evidence.

Anesthesiology. 2008;108(6):1117-40.

62. Capron F, Alla F, Hottier C, Meistelman C, Fuchs-Buder T. Can

acceleromyography detect low levels of residual paralysis? A probability

approach to detect a mechanomyographic train-of-four ratio of 0.9.

Anesthesiology. 2004;100(5):1119-24.

63. Kopman AF. Normalization of the acceleromyographic train-of-four fade

ratio. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49(10):1575-6.

64. Claudius C, Skovgaard LT, Viby-Mogensen J. Is the performance of

acceleromyography improved with preload and normalization? A

comparison with mechanomyography. Anesthesiology.

2009;110(6):1261-70.

65. Bock M, Haselmann L, Bottiger BW, Motsch J. Priming with rocuronium

accelerates neuromuscular block in children: a prospective randomized

study. Can J Anaesth. 2007;54(7):538-43.

66. Guttman S, Horton R, Wilber D. Enhancement of muscle contraction

after tetanus. Am J Physiol. 1937;119(3):463-73.

REFERÊNCIAS - 82

67. Slomic A, Rosenfalck A, Buchthal F. Electrical and mechanical

responses of normal and myasthenic muscle. Brain Res. 1968;10(1):1-

78.

68. Krarup C. Electrical and mechanical responses in the platysma and in

the adductor pollicis muscle: in normal subjects. J Neurol Neurosurg

Psychiatry. 1977;40(3):234-40.

69. Fuchs-Buder T. Acceleromyography. In: Fuchs-Buder T (Ed.).

Neuromuscular monitoring in clinical practice and research. Heidelberg:

Springer, 2010.

70. Nakamura K, Terasawa N, Konishi K, Kino A, Nakanishi I, Sumida H,

Yamakawa T, Kitamura R, Tsutsumi K, Toyoda S. Erythemas caused

by electrodes while monitoring neuromuscular blockade: three cases. J

Anesth. 2004;18(4):296-9.

71. Arnberger M, Stadelmann K, Alischer P, Ponert R, Melber A, Greif R.

Monitoring of neuromuscular blockade at the P6 acupuncture point

reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting.


72. Claudius C, Skovgaard LT, Viby-Mogensen J. Arm-to-arm variation

when evaluating neuromuscular block: an analysis of the precision and

the bias and agreement between arms when using mechanomyography

or acceleromyography. Br J Anaesth. 2010;105(3):310-7.

REFERÊNCIAS - 83

73. Donati F. Onset of action of relaxants. Can J Anaesth. 1988;35(3(Pt

2)):S52-8.

74. Sadleir PH, Clarke RC, Bunning DL, Platt PR. Anaphylaxis to

neuromuscular blocking drugs: incidence and cross-reactivity in

Western Australia from 2002 to 2011. Br J Anaesth. 2013;110(6):981-7.

75. Reddy JI, Cooke PJ, van Schalkwyk JM, Hannam JA, Fitzharris P,

Mitchell SJ. Anaphylaxis is more common with rocuronium and

succinylcholine than with atracurium. Anesthesiology. 2015;122(1):39-

45.

76. McCoy EP, Mirakhur RK, Connolly FM, Loan PB. The influence of the

duration of control stimulation on the onset and recovery of

neuromuscular block. Anesth Analg. 1995;80(2):364-7.

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