-
259
31
Destaques
ReCuRsOs FsICOsThiago Fukuda
A utilizao de recursos fsicos na fisioterapia vem sendo
utilizada h muitos anos em praticamente todas as reas. Com isso, o
nmero de recursos e equipamentos tem aumentado muito e esta rea
especfica vem sendo chamada de Eletrotermofototerapia. Essa diviso
didtica engloba todos os recursos mais importantes: a Eletroterapia
refere--se a equipamentos que geram corrente eltrica e podem
produzir efeitos analgsicos (estimulao eltrica nervosa transcutnea,
TENS e correntes interferenciais vetoriais, CIV), anti-inflamatrios
e antiedematosos (CDB, microcor-rentes, high volt e corrente
galvnica), fortalecimento mus-cular para melhora da funo (corrente
fardica, estimula-o eltrica funcional (FES), VMS e corrente russa),
entre outras; a Termoterapia envolve equipamentos que geram
aquecimento tecidual profundo (ondas curtas, micro-ondas, ultrassom
associado ou no a recursos eltricos) e superfi-cial (bolsas de gel
ou compressas quentes, lmpadas IV ou UV) ou resfriamento
(crioterapia). J o termo Fototerapia
refere-se na atualidade utilizao do laser como agente
teraputico.
Sabe-se que o conhecimento cinesioterpico e biome-cnico
fundamental para o tratamento das principais enfermidades do
sistema musculoesqueltico, sendo que a extenso desse conhecimento
para a rea de Eletrotermofo-toterapia e o manuseio correto desses
equipamentos torna o tratamento mais preciso e o profissional que o
aplica muito mais completo, tendo sempre um leque maior de opes
teraputicas.
Este livro tem um carter generalista e por este motivo ser
abordado, aqui neste captulo, apenas alguns aspectos bsicos de
determinados equipamentos comumente utiliza-dos na prtica clnica,
sempre objetivando a aplicabilidade. Portanto, essa breve reviso
dos recursos eletroanalgsicos, de eletroestimulao neuromuscular e a
laser serviro como guia de consulta rpida para os captulos
subsequentes. Para um melhor entendimento ou para a obteno de
informa-
UserHighlightNo localizei o significado das siglas CDB e VMS.
Verificar.
UserHighlight
-
Tra
Tad
o d
e Fi
sio
Tera
pia
Ho
spiT
ala
r
ass
isT
nci
a in
Teg
ral
ao
pa
cien
Te260
es mais aprofundadas, sugere-se a leitura de livros/textos ou de
estudos cientficos especficos da rea.
eLetROaNaLGesIaEntre as vrias opes teraputicas com objetivos
analg-
sicos utilizados em clnicas e hospitais esto os equipamen-tos de
estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS) e correntes
interferenciais vetoriais (CIV). O termo TENS genrico, podendo ser
utilizado para qualquer recurso que por estimulao atravs da pele
gera efeitos fisiolgicos, po-rm, neste captulo, ser utilizado TENS
para equipamentos eletroanalgsicos de baixa frequencia e CIV para
os de mdia frequencia.
estimulao eltrica nervosa transcutneaTENS um equipamento
amplamente utilizado na Fi-
sioterapia (nem sempre de forma correta) que tem como
ca-racterstica a gerao de uma corrente alternada ou bifsica,
pulsada, assimtrica, equilibrada com forma de pulso retan-gular.
Essa caracterstica fsica faz com que seja uma corrente
despolarizada, sem, portanto, efeitos capacitivos. A corrente
emitida pelo TENS trabalha no espectro de aproximadamen-te 1 a 150
Hz, sendo considerada de baixa frequncia.
Fisiologicamente, o TENS atua em princpio de uma forma local ou
segmentar, aumentando a conduo nas fibras nervosas da dor rpida
(fibras mielnicas do tipo Ab), inibin-do a conduo das fibras da dor
lenta (fibras amielnicas ou polimodais do tipo C) ao nvel da
substncia gelatinosa no corno medular posterior. Essas fibras
mielnicas so ativadas no momento de um trauma ou da leso, sendo que
alguns minutos depois as fibras amielnicas entram em ao. Essas
fibras amielnicas de conduo da dor lenta so, portanto, fibras que
estaro excitadas quando o fisioterapeuta abordar o paciente.
Essa inibio segmentar evita a ativao do neurnio de transmisso
(clula T) no trato espinotalmico, impedindo que o estmulo nocivo
chegue ao tlamo e, consequente-mente, ao crtex. Esse mecanismo
denominado teoria das comportas corresponde ao efeito analgsico do
TENS, baseando-se no efeito de hiperestimulao das fibras
miel-nicas, bloqueando a conduo das fibras amielnicas do tipo C,
principalmente quando associadas ativao de vias ini-bitrias
descendentes pela liberao de alguns neuromodu-ladores qumicos da
dor chamados de opioides endgenos, basicamente as endorfinas.
Alm deste efeito analgsico j bem descrito, estudos
ex-perimentais tm sugerido um efeito normalizador do sistema
autonmico simptico, levando, portanto, a um aumento
microcirculatrio local abaixo dos eletrodos de estimulao. Esse
efeito de reparo ou anti-inflamatrio ainda muito discutido,
principalmente pelo fato do TENS gerar uma corrente de baixa
frequncia, o que leva a uma profundida-de de penetrao muito
pequena, no sendo capaz de levar esta microdilatao a tecidos abaixo
da pele. Os estudos que corroboram com esses achados ainda se
baseiam em animais experimentais.
Existem quatro tipos principais de aplicao do TENS, sendo
esses:
1. TENS normal ou convencional: esta forma de apli-cao
normalmente leva uma frequncia de 1 a 150 Hz e durao de pulso entre
50 e 120 s. Frequncias mais altas (em torno de 100 a 120 Hz) tendem
a ser mais eficazes em processos dolorosos agudizados em pacientes
com dor de alta intensidade originadas por leses recentes. Essa opo
tende a liberar endorfinas de rpida atuao. J a utilizao de
frequncias mais baixas (30 a 40 Hz) parecem otimizar a analgesia de
longa durao, sendo empregadas em pacientes que relatam dor mais
crnica. Alm disso, esta faixa de frequncia tende a levar a maior
vasodiltao su-perficial local. A aplicabilidade clnica desta ltima
informao ainda permanece incerta;
2. TENS tipo Burst: mais indicado em casos de dor mio-gnica,
seja por leso direta ou por espasmo protetor e tende a realizar uma
estimulao prxima ao limiar motor, levando a analgesia via
relaxamento muscular ps-excitao. Nessa forma de estimulao mantm--se
a frequncia em 100 Hz, sendo aplicada com duas rajadas ou trs de
pulso por segundo, sendo que a du-rao de pulso maior que o TENS
normal, em torno de 100 a 180 s. A estimulao prxima ao limiar
mo-tor leva a uma sensao forte, porm confortvel, de corrente com
contraes musculares mnimas. Vale a pena lembrar que os efeitos
tendem a ser analgsicos e relaxantes, no devendo ser confundidos
com a es-timulao para o fortalecimento muscular (Fig. 31.1);
3.'TENS tipo acupuntura: a frequncia de estimulao desse tipo de
TENS est em torno de 2 a 5 Hz, com durao de pulso maior, prxima a
300 s. Essas caractersticas fazem com que atue tambm prximo ao
limiar motor, produzindo analgesia e relaxamento muscular;
4. TENS breve e intensa: a grande diferena entre esta forma e as
outras a alta frequncia (100 a 250 Hz) e a alta durao de pulso
(maior que 250 s). Esta configurao adotada por muitos terapeutas
pr--procedimento cinesioterpico, visto que tende a oca-sionar uma
analgesia mais rpida. Assim, a percepo do paciente de uma corrente
de alta intensidade, porm tolervel.
Fig. 31.1. corrente bifsica assimtrica equilibrada, gerada pelo
equi-pamento Tens convencional e Tens Burst.
-
31
REC
URS
OS
FSI
COS
261
O TENS pode ser aplicado na pele por eletrodos de superfcie com
gel base de gua, como material acoplador ou eletrodos autoadesivos.
Essa aplicao deve ser realizada preferencialmente prxima regio de
origem da dor (ou dermtomos relacionados), reservando um dos canais
ao trajeto do nervo, prximo entrada na coluna vertebral (Fig.
31.2). A distncia entre os eletrodos deve ser de no mnimo um palmo,
objetivando maior profundidade de penetrao, evitando-se tambm
eletrodos pequenos, pois aumentaria muito a densidade da corrente,
diminuindo a intensidade no equipamento.
Um outro ponto importante na aplicao desse recurso o tempo de
aplicao. Estudos recentes tm mostrado que a aplicao deve sempre
exceder os 40 minutos, podendo chegar a aproximadamente duas horas
para se buscar os melhores efeitos teraputicos. Tempo de aplicao
menor do que o citado anterirormente parece no alterar a sensao
dolorosa quando comparado estimulao do tipo placebo.
Entre as inmeras indicaes do recurso em questo, pode-se citar as
principais alteraes do aparelho locomotor como leses musculares,
traumas, contuses, entorses liga-mentares, lombalgias,
lombociatalgias, cervicalgias, cervio-braquialgias, tendinopatias,
doenas articulares como leses meniscais, capsulares e osteoartrite.
Alm dessas indicaes tradicionais, vale lembrar que o equipamento
gera corrente despolarizada, sendo indicado em ps-operatrios
recentes, inclusive na presena de implante metlico, desde que se
tenha uma ateno especial. A aplicao simultnea de correntes com
objetivo analgsico como a crioterapia (gelo principal-mente) tem
sido utilizada, porm esta prtica no tem fun-damento fisiolgico,
visto que o TENS atuaria aumentando a conduo nervosa para o
fechamento das comportas medula-res e o gelo inibiria esta conduo.
Essa prtica totalmente emprica, portanto, no defendida aqui neste
captulo.
ao qual se utilizam dois canais (quatro eletrodos) cruzados com
formao de vetores resultantes, denomina-se correntes
interferenciais vetoriais (CIV). Fisicamente so correntes
alternadas ou bifsicas, simtricas, pulsos retangulares ou
sinusoidais com frequncia fixa ou portadora de 4.000 Hz (podendo
variar entre 2.000 Hz a 10.000 Hz, dependendo do pas ou do tipo de
equipamento). Essa configurao de frequncia portadora torna a CI um
equipamento de mdia frequncia e por este motivo, apresenta uma
menor resis-tncia tecidual, maior profundidade de penetrao e
oferece maior conforto ao paciente durante a estimulao do que as
correntes de baixa frequncia, como por exemplo, o TENS. Alm disso,
pela corrente de mdia frequncia ser mais bem tolerada ao nvel da
pele, a intensidade pode ser aumentada, podendo-se estimular
estruturas mais profundas. Outro fa-tor benfico a capacidade de se
estimular maior quantidade de volume tecidual do que as correntes
aplicadas atravs das tcnicas bipolares de eletrodos.
r = 1 / 2..F.c
em que: r (resistncia), F (frequncia), c (capacitncia)obs.:
perceba que a resistncia tecidual ser inversamente proporcional
frequncia de estimulao.
Sabe-se, porm, que ao aplicar uma corrente de mdia frequncia com
o objetivo de estimulao sensorial (aferen-te), h a necessidade de
se modular em pacotes ou modular a amplitude dessa corrente,
mantendo os efeitos benficos e estimuladores da somao de ciclos
(efeito Gildemeister) e evitando a inibio tetnica da estimulao
ininterrupta (ini-bio de Wedensky). Essa modulao feita
automaticamente no equipamento por um parmetro chamado de frequncia
modulada da amplitude (AMF). Para se evitar o mecanismo chamado de
acomodao, muito comum nos aparelhos TENS, temos uma opo para a
variao da AMF, parmetro esse denominado de F. Este ltimo faz com
que o vetor gerado pela intereferncia do canal 1 e canal 2 (tcnica
tetra-polar ou CIV) tenha durante um perodo a mesma frequncia
estipulada na AMF (AMF base) e durante outro perodo esta frequncia,
acrescida do valor de F. Os valores exatos para esses parmetros
sero discutidos adiante (Fig. 31.3).
Fig. 31.2. aplicao do Tens com dois canais em uma leso de membro
superior.
Correntes interferenciais As correntes interferenciais (CI)
originam-se de um fe-
nmeno que ocorre quando duas ou mais oscilaes simult-neas com
frequncias diferentes so aplicadas em um mesmo ponto de um
determinado meio. A este tipo de aplicao,
Cana 1
Cana 2 Cana 1
Cana 2
Fig. 31.3. interferncia entre duas correntes (canal 1 e 2) e
formao dos vetores resultantes.
-
Tra
Tad
o d
e Fi
sio
Tera
pia
Ho
spiT
ala
r
ass
isT
nci
a in
Teg
ral
ao
pa
cien
Te262
Uma outra forma de aplicao, descaracterizando at a terapia por
CIV, seria a tcnica bipolar, que por no cruzar os eletrodos, no h
formao de vetores resultantes (Fig. 31.4).
Todos esses conceitos fsicos fazem com que a CI atue tambm em
termos sensoriais, por fechamento das com-portas medulares e
liberao de endorfinas em nvel supra-medular (idem ao TENS)
promovendo analgesia (Johnson; Tabasam, 2003b). Vale lembrar ainda
que os efeitos de ini-bio simptica e consequente aumento
microcirculatrio, aos quais nos referimos no equipamento TENS,
podem ser alcanados com a CI em nveis mais profundos, sendo este
ltimo um equipamento que produz tambm relaxamento muscular e at
efeitos anti-inflamatrios.
Para se alcanar os melhores resultados teraputicos com as
correntes interferenciais, os parmetros a seguir devem sempre ser
individualizados, respeitando o tipo de leso, fase do quadro
inflamatrio ou doloroso e a sensibilidade de cada paciente. Como
citado anteriormente, a frequncia portadora nos equipamentos
nacionais fixa em 4.000 Hz. O primeiro parmetro a ser ajustado a
frequncia de modulao ou AMF, que varia entre 1 e 150 Hz. Frequncias
mais baixas como 30 ou 40 Hz aproximadamente tendem a promover
maior vaso-dilatao na rea do corpo abaixo dos eletrodos, sendo mais
indicadas em processos inflamatrios ou quadros dolorosos mais
crnicos. Valores mais altos como 100 ou 120 Hz apresen-tam liberao
mais rpida de endorfinas, sendo mais indicados
em fase aguda. Aps a escolha desse parmetro, o valor de F
estipulado, sendo que normalmente utiliza-se entre 50% e 60% do
valor da AMF base para evitar acomodao ao estmulo.
A aplicao dos eletrodos de superfcie da CI deve ser realizada na
rea de origem da dor (exceto nos casos que apresentam leso cutnea)
ou em regio associada ao derm-tomo correspondente. Tanto nas
aplicaes do TENS como CIV, a intensidade (miliampre) o ltimo
parmetro a ser aumentado, devendo ser sentido pelo paciente como um
formigamento intenso, mas no doloroso.
As contraindicaes clssicas tanto do TENS como da CI so:
marca-passo cardaco, aplicao na regio de seios carotdeos, regio
abdominal em gestantes, sobre reas sem proteo cutnea por
queimaduras, neoplasias, pacientes epilpticos ou com dficit
acentuado de sensibilidade. Alm dessas indicaes, riscos e
contra-indicaes, todo fisiotera-peuta deve, em um momento de dvida,
buscar na literatura essas explicaes ou esclarecimentos ou em ltimo
caso, conversar com profissionais mais experientes.
Por fim, o tempo de aplicao, indicaes e riscos da CI podem ser
considerados como praticamente os mesmos do TENS, visto que ambos
emitem correntes despolarizadas que atuam a nvel sensorial.
estIMuLaO eLtRICa NeuROMusCuLaRA denominao estimulao eltrica
neuromuscular
(EENM) refere-se utilizao de equipamentos que geram corrente
eltrica para estimulao no nvel motor, ou seja, geram contrao
muscular. Diferentemente dos equipamen-tos de eletroanalgesia, a
EENM tende a passar pelo limiar sensitivo, atuando basicamente no
limiar motor, o qual exige uma corrente com pulsos de maior durao
(Fig. 31.5).
Esses recursos, quando aplicados no corpo humano, ten-dem a
gerar uma despolarizao do motoneurnio inferior e consequentemente
todos as etapas fisiolgicas da contrao. Portanto, para que se tenha
o resultado esperado com esses recursos, h a necessidade de uma
fibra nervosa eferente ntegra. Em casos de leses perifricas, outros
recursos de-vem ser utilizados, aps uma anlise por
eletrodiagnstico, prtica esta que no ser abordada neste
captulo.
Fig. 31.4. aplicao da corrente interferencial nas formas tetra
(regio torcica e cervical) e bipolar (regio do ombro).
Fig. 31.5. curva de intensidade/durao mostrando o limiar de
excitao sensorial, motor e doloroso.
200
150
100
50
0,001 0,01 0,1 1,0 10 100Durao dos pulsos em ms
Nervostransmissores de dor
Nervosmotores
Nervossensoriais
40 mA
20 mA10 mA
-
31
REC
URS
OS
FSI
COS
263
Em resumo, os principais efeitos e indicaes dos equi-pamentos de
EENM so: manuteno ou recuperao da fora, substituio da
cinesioterapia em algumas condies, evitar flacidez, hipotrofia e os
sinais clssicos da inatividade muscular. Clinicamente, os dois
aparelhos mais comuns uti-lizados no Pas so o de estimulao eltrica
funcional (FES) e da corrente russa.
estimulao eltrica funcional A terapia por FES tem como definio
clssica: De acordo
com Fitzgerald (2003), terapia realizada no neurnio motor
intacto para iniciar a contrao de msculos parcialmente paralisados,
de modo a produzir movimento funcional. Por esse conceito podemos
subentender que sempre o paciente deve realizar ou ao menos tentar
realizar o movimento as-sociado ao equipamento e no se submeter a
uma simples terapia passiva.
Para que se entenda o mecanismo de ao exato do FES em nvel
motor, temos que conhecer seus princpios fsicos. O FES gera uma
corrente eltrica de baixa frequncia, alter-nada ou bifsica,
pulsada, simtrica com pulsos na forma retangular, sendo
considerada, portanto, despolarizada (Fig. 31.6). O fato de se
apresentar com baixa frequncia (1 a 100 Hz aproximadamente) faz com
que tenha uma alta resistn-cia tecidual e pequena profundidade de
penetrao.
Um dos primeiros parmetros a se regular em uma apli-cao de FES a
frequncia. Nos equipamentos nacionais, consegue-se trabalhar em uma
faixa de 1 a 100 Hz, porm clinicamente observada uma faixa mais
restrita entre 30 e 80 Hz. Uma frequncia mais baixa (30 a 50 Hz)
tende a selecionar mais as fibras tnicas ou vermelhas do tipo I,
sen-do que a frequncia mais alta (50 a 80 Hz) pode selecionar mais
fibras fsicas ou brancas do tipo IIb. Outro parmetro de grande
importncia a durao de pulso. Os aparelhos tradicionais permitem o
ajuste entre 200 e 400 s, quando se objetiva a contrao muscular. Em
um primeiro momento do tratamento, pode-se optar por durao de pulso
entre 200 a 300 s, aumentando para 300 a 400 s em msculos que j
passaram por um programa prvio de fortalecimento. Em um segundo
momento, pode-se utilizar esta durao de pul-so para selecionar
tipos especficos de fibras. Fibras brancas ou do tipo II apresentam
menor limiar de excitao, sendo mais ativadas com durao de pulso
prxima a 200 s e fi-bras vermelhas respondem melhor a excitao, com
durao prxima a 400 s.
A relao entre o tempo de contrao e o tempo de re-pouso (Ton x
Toff) em msculos mais fracos deve ficar em torno de 1:2 e, em
msculos mais prximos do normal, rela-o de 1:1. Um tempo de contrao
entre 10 e 15 segundos tem sido preferido pela maioria dos autores.
Uma outra regra que tem sido preconizada um tempo total de
tratamento com o FES entre 10 e 15 minutos, podendo exceder os 20
minutos apenas em casos de atletas.
Utilizando tambm eletrodos de superfcie, existem duas tcnicas
conhecidas de colocao dos eletrodos. Em uma delas, chamada
mioenergtica, coloca-se um eletrodo no incio do ventre muscular e
outro do mesmo canal mais distal, nesse mesmo msculo. A outra
tcnica chamada de ponto motor, colocando-se um eletrodo no ponto
motor de determinado msculo e o outro mais proximal,
preferencial-mente no mesmo msculo (Fig. 31.7).
Alguns aspectos importantes devem ser cuidadosamente avaliados
no momento da aplicao do equipamento FES como a provvel leso de
pele, o excesso de tecido adiposo, a alta fadigabilidade, os
eletrodos desgastados, entre outros. Alguns casos deixam de ser
apenas riscos relativos, tornan-do-se contraindicaes absolutas como
leses musculares ou tendneas recentes, algumas distrofias
musculares ou miopa-tias, fraturas instveis, pacientes com
marca-passo cardaco, infeces ou trombose venosa profunda.
Fig. 31.6. pulso bifsico simtrico com forma retangular,
caracterstico do equipamento Fes.
Fig. 31.7. aplicao do Fes na tcnica ponto motor para os msculos
reto femoral e vasto medial associado ao exerccio resistido.
Corrente russaO grande enfoque quando se planeja fazer o uso de
cor-
rentes excitomotoras na rea de reabilitao em Ortopedia,
Traumatologia e Esporte o fortalecimento muscular ou treinamento
sensrio-motor, principalmente em pacientes que por inatividade
ocasionada por leso ou aps cirurgias apresentam dficit de ativao ou
recrutamento por inibio artrognica.
O equipamento chamado de corrente russa tem o me-canismo de ao
muito parecido com o FES. Ambos geram uma corrente eltrica que ao
entrar em contato com o corpo geram despolarizaes do motoneurnio
inferior, promo-vendo uma contrao de msculos com inervao motora
-
Tra
Tad
o d
e Fi
sio
Tera
pia
Ho
spiT
ala
r
ass
isT
nci
a in
Teg
ral
ao
pa
cien
Te264
ntegra. Essa despolarizao ocorre principalmente por troca inica
de sdio e potssio na membrana neuronal, desenca-deando um potencial
de ao da fibra nervosa. Esse processo ocasionar uma liberao de
acetilcolina na fenda sinptica, maior ao integrada de clcio no
retculo sarcoplasmtico, culminando em ativao dos filamentos de
actina e miosina. preciso entender, porm, no somente esse mecanismo
fisiolgico, mas tambm os conceitos fsicos que norteiam os
equipamentos de EENM.
A corrente russa tem como caracterstica eltrica uma corrente
alternada ou bifsica, simtrica, pulsos retangulares ou sinusoidais,
mdia frequncia modulada em baixa (Fig. 31.8).
Fig. 31.8. corrente eltrica de mdia frequencia modulada em baixa
gerando despolarizao de fibras nervosas eferentes (corrente
russa).
Fig. 31.9. aplicao da corrente russa no quadrceps com a tcnica
mioenergtica para reto femoral e tcnica ponto motor para vasto
medial e lateral.
Esse equipamento tem uma frequncia portadora de 2.500 Hz, sendo
considerada de mdia frequncia. Essa frequncia mais alta tende a
apresentar uma menor resis-tncia tecidual e consequentemente maior
profundidade de penetrao. Fisiologicamente essa diferena leva ao
alcance de um nmero maior de unidades motoras, contraindo uma poro
maior do ventre muscular. Alguns autores acreditam que esse fenmeno
de espalhamento da corrente leva a um maior conforto na aplicao e o
paciente toleraria um nvel maior de intensidade.
Essa corrente fixa em 2.500 Hz deve sempre ser modulada em baixa
frequncia e o parmetro que con-trola esta modulao a frequncia de
pulso (1 a 100 Hz aproximadamente). Essa frequncia de pulso tende a
ser ajustada entre 30 e 50 Hz, quando o objetivo a seleo de fibras
vermelhas ou tnicas do tipo I e entre 50 e 80 Hz, quando se
pretende atingir as fibras brancas ou f-sicas do tipo IIb. Um outro
parmetro que influncia na quantidade de energia depositada o ciclo
de trabalho. Este normalmente dado entre 10% e 50%, sendo que
valores menores prximos a 10% e 20% so usados em msculos
atrofiados, evitando-se uma fadiga precoce e valores entre 40% e
50% em msculos mais prximos do normal.
O ltimo parmetro que deve ser ajustado tanto no FES como na
corrente russa a intensidade (mA). Uma vez colo-cados os eletrodos,
aumenta-se a intensidade at a visualiza-o da contrao, sendo o mximo
tolerado, desde que no atinja o limiar doloroso (Fig. 31.9).
A corrente russa por tambm ser despolarizada segue as mesmas
indicaes, riscos e contraindicaes do FES.
FOtOteRaPIa (LASER De BaIXa INteNsIDaDe)Os primeiros
equipamentos mdicos de laser, desenvol-
vidos nas dcadas de 1960 e 1970, eram usados para destrui-o
tecidual e coagulao sangunea. Alguns efeitos benfi-cos locais foram
observados nas reas de irradiao de baixa energia, o que levou ao
enfoque para a utilizao teraputica dos equipamentos de baixa
intensidade .
Laser um acrnimo que significa amplificao da luz por emisso
estimulada de radiao, sendo ento um tipo de luz produzida
artificialmente. O laser difere da luz branca normal por ser uma
luz monocromtica, coerente e colimada (Fig. 31.10). Essa
caracterstica faz com que ao ser emitido ao tecido, apresente certa
profundidade de penetrao, gerando uma srie de efeitos teraputicos,
conforme ser discutido a seguir. Alm dos efeitos fsicos e
fisiolgicos especficos do laser, imprescindvel que todo terapeuta
tenha um conhecimento aprofundado do processo inflamatrio e das
respostas fisiolgicas de reparo do organismo. Neste captu-lo, sero
abordados especificamente os efeitos dessa forma de luz no corpo
humano e, portanto, sugere-se a leitura de outros materiais para
melhor embasamento dos processos de cicatrizao.
O laser de baixa intensidade, quando aplicado direta-mente ao
tecido, absorvido por fotorreceptores situados
Fig. 31.10. Foto da luz normal (vrias cores) e do laser
(monocromtica, coerente e colimada).
-
31
REC
URS
OS
FSI
COS
265
na membrana celular e na mitocndria. Essa absoro de energia leva
a um aumento da sntese proteica e da adenina trifosfato (ATP),
posteriormente sntese de DNA e conse-quente mitose celular e
regenerao. Alm desse efeito de reparo, o laser capaz de realizar o
que se chama de biomo-dulao. Este mecanismo faz com que controle a
chegada de clulas do processo de defesa pela ativao de leuccitos,
macrfagos e liberao de citocinas pr-inflamatrias, e em
contrapartida quando aplicado em uma fase posterior, ativa a
chegada de fibroblastos e citocinas anti-inflamatrias. Essa atuao
fibroblstica acelera a deposio de colgeno, im-portante no processo
de remodelamento. Em resumo, esse recurso apresenta como efeitos
principais a propriedade de anti-inflamatrio e regenerador, sendo
que secundariamente poderia atuar como analgsico e
antiedematoso.
Dentre os conceitos fsicos que cercam o laser, um dos primeiros
que devem ser discutidos sem dvida o compri-mento de onda (). Em
relao aos aparelhos mais comuns utilizados clinicamente
encontram-se 632.8 nm, 660 nm e 670 nm, caracterizando o laser na
cor vermelha e 780 nm, 830 nm, 850 nm e 904 nm, na cor
infravermelha. Sabe-se que a luz vermelha apresenta pouca penetrao
e mais utilizada em leses superficiais como lceras, escaras,
queimaduras, cicatrizes ps-operatrias e deiscncias. A luz
infravermelha atinge tecidos mais profundos, sendo muito indicada
em leses do sistema musculoesqueltico.
Outro ponto importante na aplicao desse recurso a quantidade de
energia depositada nos tecidos. Sabe-se que existe uma janela
teraputica de irradiao do laser baseada na lei de Arndt Schultz
que, quando se excede esses valores de estimulao, um efeito
bioinibitrio pode ocorrer. Por essa razo, sugere-se o
aprofundamento em alguns conceitos, conforme ser feito a
seguir.
Os equipamentos de laser de baixa intensidade apresen-tam uma
faixa de potncia mdia entre 10 e 200 mW. Este um tpico que
permanece muito discutido, pois se entende que quando utiliza um
equipamento com menor potncia mdia, h a necessidade de um tempo
maior de aplicao por ponto para atingir certa quantidade de
energia, sendo que em aparelhos com potncia mdia maior, o tempo
poderia ser menor para atingir essa mesma carga energtica. Ainda no
se tem um valor ideal tanto na potncia do laser como no tempo de
aplicao para se obter os melhores efeitos terapu-ticos. Essa
discusso no ser levantada, pois o objetivo deste captulo auxiliar
como um guia rpido de consulta para os captulos subsequentes. O
ltimo parmetro a ser ajustado antes da aplicao a energia final
emitida ao tecido. Quan-do o objetivo anti-inflamatrio,
preconiza-se doses de 1 a 3 joules (J) de energia e para regenerao,
doses de 4 a 6 J por ponto (World Association for Laser Therapy -
WALT). Essa a nova tendncia para o clculo da dose, sendo baseada na
energia final emitida ao tecido, visto que evidncias apontam que a
densidade de energia (J/cm2) parece no ser o parme-tro que melhor
descreve a dose teraputica ideal.
A irradiao do laser pode ser feita de trs formas: a primeira a
tcnica pontual, a qual se coloca a caneta per-pendicularmente ao
tecido a ser irradiado, aguardando a
emisso da energia estipulada. Esta a mais empregada em leses
musculares, tendneas, condrais, entre outras. Em le-ses abertas
pode-se utilizar a tcnica pontual do tipo borda, em pontos com 1 cm
de distncia entre si, preenchendo toda a borda da ferida. Por
ltimo, a tcnica de varredura utiliza-da sem contato na pele sobre
reas de escaras ou lceras de decbito (Fig. 31.11).
As indicaes do laser abrangem amplo espectro, sendo desde leses
do aparelho locomotor, processos inflamatrios diversos, alteraes
trficas, etc. Este equipamento apresenta tambm poucos efeitos
adversos, devendo-se tomar os cui-dados com reas hiposensveis como
olhos, tecidos neopl-sicos, epfises de crescimento e reas
hemorrgicas. Alguns efeitos colaterais tem sido relatados por
alguns terapeutas experientes como nusea, cefaleia e at sonolncia,
em caso de aplicaes por tempo maior que 15 minutos, porm esses
achados baseiam-se apenas em algumas experincias profis-sionais
isoladas. Novamente, sempre que surgir uma dvida clnica, busque na
literatura as respostas ou converse com profissionais mais
experientes.
Fig. 31.11. aplicao do laser de baixa intensidade vermelho em
leso de pele e infravermelho em leso de manguito rotador no
ombro.
ReCOMeNDaes BIBLIOGRFICas1. Almeida TF, Roizenblatt S,
Bendito-Silva AA, Tufik S. The effect
of combined therapy (ultrasound and interential current) on pain
and sleep in fibromyalgia. Pain. 2003; 104:665-72.
-
Tra
Tad
o d
e Fi
sio
Tera
pia
Ho
spiT
ala
r
ass
isT
nci
a in
Teg
ral
ao
pa
cien
Te266
2. Bjordal JM, Couppe C, Chow R, et al. A systematic review of
low level laser therapy with location-specific doses for pain from
chronic joint disorders. Aust J Physiother. 2003; 49:107-16.
3. Bjordal JM, Johnson MI, Inversen V, Aimbire F, Lopes-Martins
RAB. Low-level laser therapy in acute pain: A systematic re-view of
possible mechanisms of action and clinical effects in randomized
placebo-controlled trials. Photomed Laser Surg. 2006;
24:158-68.
4. Cheing GLY, Tsui AYY, Hui-Chan SKL. Optimal stimulation
duration of TENS in the management of osteoarthritic knee pain. J
Rehabil Med. 2003a; 35:62-8.
5. Cheing GLY, Christina WY, Hui-Chan SKL. Analgesic effects of
transcutaneous electrical nerve stimulation and interferen-tial
currents on heat pain in healthy subjects. J Rehabil Med. 2003b;
35:15-19.
6. Delitto A, Snyder-Mackler L. Two theories of muscle strength
augmentation using percutaneous electrical stimulation. Phys Ther.
1990; 70:158-64.
7. Demir H, Balay H, Kirnap M. A comparative study of the
effects of electrical stimulation and laser treatment on
experimental wound healing in rats. J Rehabil Res Dev. 2004;
41:147-55.
8. Fitzgerald G, Piva S, Irrgang J. A modified neuromuscular
electrical stimulation protocol for quadriceps strength training
following anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop
Sports Phys Ther. 2003; 33:492-501.
9. Fukuda TY, Malfatti CA. Analysis of low-level laser therapy
do-ses in Brazilian equipment. Rev Bras Fisioter. 2008;
12(1):70-4.
10. Houghton P, Kincaid C, Lovell M, et al. Effect of electrical
sti-mulation and chronic leg ulcer size and appearance. Phys Ther.
2003; 83:17-28.
11. Jarit GJ, Mohr KJ, Waller R, Glousman RE. The effects of
home interferential therapy on post-operative pain, edema, and
range of motion of the knee. Clinical Journal of Sport Medicine.
2003; 13:16-20.
12. Johnson M, Tabasam G. An investigation into the analgesic
effects of interferential currents and transcutaneous electrical
nerve stimulation on experimentally induced ischaemic pain in
otherwise pain-free volunteers. Phys Ther. 2003a; 83:208-23.
13. Johnson M, Tabasam G. An investigation into the analgesic
effects of different frequencies of the amplitude-modulated wave of
interferential current therapy on cold-induced pain in normal
subjects. Arch Phys Med Rehabil 2003b; 84:1387-94.
14. Jorge S, Parada CA, Ferreira SH, Tambeli CH. Interferential
therapy produces antinociception during application in various
models of inflammatory pain. Phys Ther. 2006; 86(6):800-8.
15. Kitchen SS, Partridge CJ. A review of low level laser
therapy. Physioter. 1991; 77(3):161-68.
16. Law PPW, Cheing GLY. Optimal stimulation frequency of
transcutaneous electrical nerve stimulation on people with knee
osteoarthritis. J Rehabil Med. 2004; 36:220-25.
17. Lewek M, Stevens J, Snyder-Mackler L. The use of electrical
stimulation to increase quadriceps femoris muscle force in an
elderly patient following a total knee arthroplasty. Phys Ther.
2001; 81(9):1565-70.
18. Lyons CL, Robb JB, Irrgang JJ, Fitzgerald GK. Differences in
quadriceps femoris muscle torque when using a clinical electri-cal
stimulator versus a portable electrical stimulator. Phys Ther.
2005; 85(1):44-51.
19. Nussbaum EL, Van Zuylen J, Jing F. Transmission of light
through human skin folds during phototherapy: effects of phy-sical
characteristics, irradiation wavelength, and skin diode--coupling.
Physiotherapy Canada. 2007; 59:194-207.
20. OCallaghan MJ, Oldham J. A critical review of electrical
stimu-lation of the quadriceps muscles. Critical Reviews in
Physical and Rehabilitation Medicine. 1997; 9:301-14.
21. Olyaei G, Talebian S, Hadian M, et al. The effect of
transcuta-neous electrical nerve stimulation on sympathetic skin
respon-se. Electromyogr Clin J Pain. 2004; 64:23-8.
22. Parker MG, Bennett MJ, Hieb MA, Hollar AC, Roe AA. Streng-th
response in human quadriceps femoris muscle during 2 neu-romuscular
electrical stimulation programs. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;
33:719-26.
23. Resende MA, Sabino GG, Candido CR, et al. Local
transcu-taneous electrical stimulation (TENS) effects in
experimen-tal inflammatory edema and pain. Eur J Pharmacol. 2003;
504:217-222.
24. Robertson V, Ward A, Low J, Reed A. Eletroterapia explicada:
princpio e prtica. 4 ed. Rio de Janeiro: Ed. Elsevier; 2009.
25. Sluka K, Walsh D. Transcutaneous electrical nerve
stimulation: basic science mechanisms and clinical effectiveness. J
Pain. 2003; 4:109-21.
26. Sontag W. Modulation of cytokine production by
interferential current in differentiated HL-60 cells.
Bioelectromagnetics. 2000; 21:238-44.
27. World Association for Laser Therapy (WALT). Dosage
recom-mendations [Internet]. Disponvel em:
http://www.walt.nu/dosage-recommendations.html.
