Endocardite Infecciosa

Endocardite Endocardite InfecciosaInfecciosa

Residência de Clínica MédicaResidência de Clínica Médica

Dr. Fernando PompeuDr. Fernando PompeuDr. Sirlene MataDr. Sirlene Mata

Residente: Alvaro H. I. GarcesResidente: Alvaro H. I. Garces

Infecção microbiana da superfície Infecção microbiana da superfície endotelial do coraçãoendotelial do coração

Endocardite Infecciosa

Vegetação – lesão Vegetação – lesão característicacaracterística


AgudaAguda – – Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

SubagudaSubaguda – – Streptococcus viridans,Streptococcus viridans,

enterococos, estafilococos coagulase negativos ou cocobacilos gram negativosenterococos, estafilococos coagulase negativos ou cocobacilos gram negativos


EpidemiologiaEpidemiologia

Fatores predisponentesFatores predisponentes - Valva nativa - Valva nativa• Dependentes de drogas intravenosas - fator de Dependentes de drogas intravenosas - fator de risco para EVN recorrenterisco para EVN recorrente

• HIV + HIV + • Prolapso mitralProlapso mitral• Doença cardíaca reumáticaDoença cardíaca reumática• Doença cardíaca congênitaDoença cardíaca congênita• Outros: DM, hemodiálise, má higiene dentalOutros: DM, hemodiálise, má higiene dental


Fatores predisponentesFatores predisponentes - Valva - Valva protéticaprotética

• 10-30% dos casos em países desenvolvidos10-30% dos casos em países desenvolvidos

• Recente X TardiaRecente X Tardia

• Valvas metálicas X BioprótesesValvas metálicas X Biopróteses


Endocardite nosocomialEndocardite nosocomial

• HemodiáliseHemodiálise• Cateter intravenosoCateter intravenoso• Procedimentos Procedimentos gastrointestinaisgastrointestinais

• Infecção de ferida operatóriaInfecção de ferida operatória

• Taxas de mortalidade elevadas – 40-56%Taxas de mortalidade elevadas – 40-56%


Microrganismos etiológicosMicrorganismos etiológicos

• Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus• EstreptococosEstreptococos• EnterococosEnterococos• BGNBGN• FungosFungos


Patogênese:Patogênese:

• Interações entre hospedeiro humano eInterações entre hospedeiro humano e

microrganismosmicrorganismos• Sistema imune do hospedeiroSistema imune do hospedeiro• Anormalidades anatômicas do coraçãoAnormalidades anatômicas do coração• Propriedades de superfície do Propriedades de superfície do microrganismomicrorganismo

• Produção de enzimas e toxinasProdução de enzimas e toxinas• Eventos periféricos que iniciam a Eventos periféricos que iniciam a bacteremiabacteremia


Fisiopatologia:Fisiopatologia:

• Sintomas constitucionaisSintomas constitucionais

• Efeitos destrutivos locais Efeitos destrutivos locais • EmbolizaçãoEmbolização• Semeadura hematogênicaSemeadura hematogênica• Resposta anticorpo-antígenoResposta anticorpo-antígeno


Manifestações clínicas:Manifestações clínicas:• Bacteremia e EIBacteremia e EI• FebreFebre• Sopros cardíacosSopros cardíacos• EsplenomegaliaEsplenomegalia• PetéquiasPetéquias• Hemorragias subungueaisHemorragias subungueais• Nodos de OslerNodos de Osler• Lesões de JanewayLesões de Janeway• Manchas de RothManchas de Roth


Manifestações clínicas:Manifestações clínicas:

• Sintomas Sintomas musculoesqueléticosmusculoesqueléticos

• Sinais e sintomas Sinais e sintomas neurológicosneurológicos

• Insuficiência renalInsuficiência renal


Diagnóstico:Diagnóstico:• Manter alto índice de suspeiçãoManter alto índice de suspeição

• Investigar em pacientes com Investigar em pacientes com febre efebre e

- lesão cardíaca predisponente;- lesão cardíaca predisponente; - bacteremiabacteremia - fenômeno embólico- fenômeno embólico - evidências de fenômeno - evidências de fenômeno

endocárdico ativoendocárdico ativo


Diagnóstico:Diagnóstico:

HemoculturasHemoculturas Hemograma: anemia (70-90%)Hemograma: anemia (70-90%) VHS e PCRVHS e PCR Fator reumatóide / Complexos imunes circulantesFator reumatóide / Complexos imunes circulantes Exame de urinaExame de urina ECGECG


Diagnóstico:Diagnóstico:

EcocardiografiaEcocardiografia

Vegetações / Abscessos / Vegetações / Abscessos / Fístulas / DeiscênciasFístulas / Deiscências



Maiores Maiores

Hemocultura positiva para EI Hemocultura positiva para EI

Microorganismos compatíveis com EI em 2 amostras: Microorganismos compatíveis com EI em 2 amostras: S.viridansS.viridans, , S. S. bovisbovis, grupo HACEK, , grupo HACEK, S. aureus S. aureus ou enterococos adquiridos na ou enterococos adquiridos na comunidade, na ausência de foco primário; comunidade, na ausência de foco primário; ouou

Microorganismos compatíveis com EI em hemocultura Microorganismos compatíveis com EI em hemocultura persistentemente positivas, definidas como, no mínimo 2 amostras persistentemente positivas, definidas como, no mínimo 2 amostras + no intervalo >12h, ou total de 3 amostras com intervalo de 1h + no intervalo >12h, ou total de 3 amostras com intervalo de 1h entre a 1ª e a ultima.entre a 1ª e a ultima.

Hemocultura única para Hemocultura única para Coxiella burnettiCoxiella burnetti ou IgG antifase >1:800 ou IgG antifase >1:800

Evidência de envolvimento CardíacoEvidência de envolvimento Cardíaco

Ecocardiograma positivo para EI: massa intracardíaca móvel na Ecocardiograma positivo para EI: massa intracardíaca móvel na valva ou estruturas subvalvares, com jatos regurgitantes, ou em valva ou estruturas subvalvares, com jatos regurgitantes, ou em material implantável, na ausência de uma explicação anatômica; material implantável, na ausência de uma explicação anatômica; abscesso; nova deiscência parcial de prótese valvar ; nova abscesso; nova deiscência parcial de prótese valvar ; nova regurgitação valvar..regurgitação valvar..

Critérios de Duke modificados


MenoresMenores

Condição cardíaca predisponenteCondição cardíaca predisponente

Febre (>38°)Febre (>38°)

Fenômenos vasculares, embolização arterial, infartos pulmonares Fenômenos vasculares, embolização arterial, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesões de Janewayconjuntival e lesões de Janeway

Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatóide manchas de Roth e fator reumatóide

Evidência microbiológica: hemocultura positiva não definida como Evidência microbiológica: hemocultura positiva não definida como critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa por critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa por microorganismo compatível com EImicroorganismo compatível com EI




EI definitivaEI definitiva

Critério patológico:

Microorganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de Microorganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de vegetação ou amostra de abscesso cardíaco; vegetação ou amostra de abscesso cardíaco; ouou

Lesões patológicas; vegetação ou abscesso intracardíaco confirmado Lesões patológicas; vegetação ou abscesso intracardíaco confirmado por exame histológico mostrando endocardite ativapor exame histológico mostrando endocardite ativa

Critério Clínico:

2 critérios maiores; 2 critérios maiores; ouou1 maior e 3 menores; 1 maior e 3 menores; ouou5 critérios menores5 critérios menores



EI provávelEI provável

Critério ClínicoCritério Clínico

1 critério maior e 1 menor; 1 critério maior e 1 menor; ouou3 critérios menores3 critérios menores

ExclusãoExclusão

Outro diagnóstico para explicar os achados sugestivos de Outro diagnóstico para explicar os achados sugestivos de endocardite; ouendocardite; ou

Resolução da síndrome de EI com antibioticoterapia por menos de 4 Resolução da síndrome de EI com antibioticoterapia por menos de 4 dias; oudias; ou

Ausência de Evidência patológica de EI à cirurgia ou autópsia, com Ausência de Evidência patológica de EI à cirurgia ou autópsia, com ATB por menos de 4 dias; ouATB por menos de 4 dias; ou

Não preenchimento dos critérios para EI como expostos Não preenchimento dos critérios para EI como expostos anteriormenteanteriormente


Tratamento:

- Erradicação do microrganismo infectante

- Complicações invasivas intracardíacas destrutivas e extacardíacas focais da infecção devem ser solucionadas


Tratamento:

DrogaDroga Dose e Via de Dose e Via de AdministraçãoAdministração

DuraçãoDuração

Penicilina Penicilina CristalinaCristalina

18-30 milhões 18-30 milhões U/dia 4/4h IVU/dia 4/4h IV

4 semanas4 semanas

OUOU

AmpicilinaAmpicilina 12 g/dia 12 g/dia 4/4 h IV 4/4 h IV

4 semanas4 semanas

AdicionarAdicionar

GentamicinaGentamicina 1 mg/kg IM ou IV 1 mg/kg IM ou IV dividido em 3 dividido em 3 vezes/dia vezes/dia

2 semanas2 semanas

OxacilinaOxacilina 2 g/dia IV 2 g/dia IV dividido em 6 dividido em 6 doses doses

6 semanas6 semanas


TratamentoEstreptococos sensíveis à penicilina

Droga Dose e Via de Administração

Duração

Penicilina G cristalina

12-18 MI UI/d - 4/4h IV

4 semanas

Ceftriaxona 2g/dia IV, 24/24 h 4 semanas

Vancomicina 30mg/kg/dia – 12/12h

4 semanas

Gentamicina 1 mg/kg IM ou IV dividido 3 vezes/dia

2 semanas


TratamentoEnterococos

DrogaDroga Dose e Via de Dose e Via de AdmnistraçãoAdmnistração

DuraçãoDuração

AmpicilinaAmpicilina 12g/dia IV - de 12g/dia IV - de 4/4h 4/4h

4-6 semanas4-6 semanas

VancomicinaVancomicina 30 mg/kg/dia de 30 mg/kg/dia de 12/12h12/12h


Penicilina G Penicilina G cristalinacristalina

18-30 MI UI/dia - 18-30 MI UI/dia - 4/4 h4/4 h


GentamicinaGentamicina 1 mg/kg IM ou IV 1 mg/kg IM ou IV de 8/8hde 8/8h



TratamentoEstafilococos

DrogaDroga Dose e Via de Dose e Via de AdministraçãoAdministração

DuraçãoDuração

OxacilinaOxacilina 2g/dia IV dividido 2g/dia IV dividido em 6 doses em 6 doses


VancomicinaVancomicina 30 mg/kg/dia IV 30 mg/kg/dia IV 12/12 h (máximo 12/12 h (máximo 2 g/dia)2 g/dia)


GentamicinaGentamicina 1 mg/kg IM ou IV 1 mg/kg IM ou IV dividido 3 dividido 3 vezes/dia vezes/dia

3 a 5 dias3 a 5 dias


Tratamento

Grupo HACEK (4 semanas):Grupo HACEK (4 semanas):

- Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona)- Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona)

- Ampicilina + Gentamicina- Ampicilina + Gentamicina

Em próteses valvares:Em próteses valvares:

- Vancomicina + rifampicina/gentamicina- Vancomicina + rifampicina/gentamicina

- Oxacilina + rifampicina/gentamicina- Oxacilina + rifampicina/gentamicina Fúngica (8 semanas):Fúngica (8 semanas):

- Anfotericina B- Anfotericina B


Cirurgia Cardíaca

Indicações ICC moderada a grave causada por disfunção valvar

Prótese instável, orifício de prótese obstruído

Infecção não controlada, apesar de terapia ótima

Terapia antimicrobiana eficaz indisponível: endocardite causada por fungos, Brucellae, Pseudomonas aeruginosa (valvas aórtica ou mitral)

EVP por Staphylococcus aureus com uma complicação intracardíaca

Recaída da EVP após terapia ótima

Fístula para o saco pericárdico


Cirurgia Cardíaca

Indicações relativas Extensão perivalvar da infecção, fístula intracardíaca, abscesso miocárdico com febre persistente

EVN por S. aureus com resposta pobre (valvas aórtica ou mitral)

Recaída de EVN após terapia antimicrobiana ótima

EVN ou EVP com cultura negativa e febre persitente (10 dias)

Vegetação hipermóvel grande (>10 mm) – com ou sem êmbolo arterial prévio

Endocardite causada por enterococos altamente resistente a antibiótico


PROFILAXIAPROFILAXIA

Cardiopatias associadas a EI:Cardiopatias associadas a EI:

Prótese cardíaca valvarPrótese cardíaca valvar EI préviaEI prévia Cardiopatia congênitaCardiopatia congênita



- Procedimentos odontológicos que envolvem - Procedimentos odontológicos que envolvem manipulação de tecido gengival ou manipulação de tecido gengival ou sangramento mucososangramento mucoso

- Procedimentos respiratórios (- Procedimentos respiratórios (broncoscopia com broncoscopia com

broncoscópio rígidobroncoscópio rígido))

- Procedimentos gastrointestinais - Procedimentos gastrointestinais (dilatação (dilatação esofágica, cir. trato biliar)esofágica, cir. trato biliar)

- Procedimentos genitourinários - Procedimentos genitourinários (cir. prostática, (cir. prostática, litotripsia, cistoscopia)litotripsia, cistoscopia)



Regime padrão:Regime padrão:

Amoxicilina 3g, VO 1 hora antes do Amoxicilina 3g, VO 1 hora antes do procedimento e 1,5g 6 horas após a dose procedimento e 1,5g 6 horas após a dose

inicialinicial


Referências bibliográficas:Referências bibliográficas:

ZIPES, Douglas P; BRAUNWALD, Eugene. ZIPES, Douglas P; BRAUNWALD, Eugene. Braunwald tratado de Braunwald tratado de doenças cardiovasculares. doenças cardiovasculares. 7.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. 2v 7.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. 2v

MARTINS, Herlon Saraiva. MARTINS, Herlon Saraiva. Emergências clínicas: Emergências clínicas: abordagem prática. abordagem prática. 2.ed. ampl., rev. Barueri, SP: Manole, 2006 2.ed. ampl., rev. Barueri, SP: Manole, 2006

Mylonakis, Eleftherios, Calderwood, Stephen B. Mylonakis, Eleftherios, Calderwood, Stephen B. Infective Endocarditis Infective Endocarditis in Adultsin AdultsN Engl J Med 2001 345: 1318-1330 N Engl J Med 2001 345: 1318-1330

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