Enfermedades del pericardio

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

CRISTIANCAMILO MORENO

OSCAR EDUARDO RAMIREZ

VI SEMESTRE INSTRUMENTACION QUIRURGICA

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

SECCIONAL PEREIRA

PERICARDIOANATOMIA

El pericardio es un saco fibroseroso que rodea al corazón y a su pedículo vascular. Formado por dos partes: pericardio seroso, ocupa la parte mas interna de la membrana y un pericardio fibroso, que esta colocado mas superficialmente

Saco de theile

Saco de haller

Arteria pulmonaraorta

Venas pulmonaresderechas

Venas pulmonaresizquierdas

Vena cava sup

Vena cava inf

PERICARDIOIRRIGACIÓN

Pericardio seroso

Vasos dependientes del miocardio

Pericardio fibroso

Mamaria interna &Aorta torácica

Arterias bronquiales, diafrag

máticas sup & esofágicas 1/2

Es la capa externa y resistente que se continúa con la adventicia de los grandes vasos (1) la arteria aorta, la arteria pulmonar y la vena cava superior). Muestra tres tipos de ligamentos que son los Esternopericárdicos, Pericardicofrénicos y los Vertebropericárdicos.

(1)

Pericardio fibroso.

PERICARDIOANATOMIA

Es la capa interna del pericardio que se halla constituida por dos hojas, que se hallan separadas por el espacio pericárdico, lleno de una pequeña cantidad de líquido pericárdico que sirve para adherir firmemente las dos hojas, pero que facilita su deslizamiento.La hoja serosa parietal se halla unida a la cara interna del pericardio fibroso.

Pericardio seroso

PERICARDIOANATOMIA

Pericardio seroso

viseral parietal

Contienen 2 hojas

forman

Membrana fibrosa Membrana serosa

Se extiende Se fija

Miocardio superficialAortaArterias pulmonaresVenasSobre si misma

EsternonColumna vertebraldiafragma

Espacio pericardico

contiene

30 a 50 ml de liquido claro., transparente,color pajizo; que es ultrafiltrado del plasma

(1)(2)

(3)

El pericardio seroso visceral recibe ramas de las arterias coronarias (1).El pericardio fibroso y seroso parietal está irrigado por las arterias pericardicofrénicas (2) de la a. Mamaria interna y las arterias pericárdicas (3) de las a. bronquiales y esofágicas.Las venas drenan a los troncos venosos braquiocefálicos, vena cava superior, vena ácigos y la aurícula derecha.Los linfáticos se dirigen a los ganglios traqueobronquiales.

Vascularización.

PERICARDIOANATOMIA

Fibras sensitivas de los nervios vagos-X (1) y los nervios frénicos (2) y Fibras sensitivas y vasomotoras de los simpáticos torácicos (3)

(1)

(3)(2)

Inervación:

PERICARDIOANATOMIA

• Ejerce fuerza de restriccion: evita la dilatacion subita de las cavidades

• Restringe la posicion anatomicadel corazon

• Reduce al minimo la friccionentre el corazon y las estructuras adyacentes

• Impide el desplazamiento del corazon y retorcimiento de grandes vasos

PERICARDIOFUNCIONES

• Pericarditis aguda

• Derrame pericardico y taponamiento cardiaco

• Pericarditis constrictiva

• Pericarditis constrictiva con derrame

PERICARDIOENFERMEDADES

La pericarditis aguda es un síndrome clínico debido a una inflamación del pericardio que se caracteriza por dolor torácico, roce pericárdico y alteraciones electrocardiográficas evolutivas no mayor de 1 a 2 semanas de duracion

PERICARDIOPATIASPERICARDITIS AGUDA

Causas• Infecciosas

• Inflamatorias-inmunologicas

• Enfermedades neoplasicas

• Inducida por radiacion

• Periodo reciente tras cirugiacardiaca

• Relacionado con dispositivos o procedimientos

• Traumatismo


Criterios de diagnostico• dolor torácico característico

• roce pericárdico

• cambios evolutivos de la repolarizaciónventricular en el ECG


Diagnostico

• Exploracion fisica• Pruebas de laboratorio • EKG• Hemograma• Radiografia de torax• Ecocardiografia



http://wikidoc.org/index.php/File:Stadia_pericarditis.png

Evolucion

• Curación espontanea

• 15-20% pericarditis recidivante

• Taponamiento

• Constricción pericárdica crónica


• Reposo

• AAS,500mg/6h

• AINE• Colchicina• Esteroides(controvertido)• En dolor prolongado y

rebelde así como los episodios recurrentes y frecuentes pueden precisar de una pericardiectomia

TratamientoHabitual Alternativo


En algunos casos, la pericarditis sigue un curso recidivante, con brotes sucesivos separados por períodos intercrisis libres de síntomas. Esta afectación se denomina pericarditis recurrente.

PERICARDIOPATIASPERICARDITIS RECIDIVANTE Y DE

REPETICION

Etiologia• insuficiente dosis y/o duración del tratamiento con

antiinflamatorios o corticosteroides en la enfermedad pericárdica autoinmune o idiopática;

• tratamiento corticoide precoz que provoque un aumento de la replicación del ADN/ARN viral en el tejido pericárdico, dando lugar a una mayor exposición a antígenos virales

• re-infección


REPETICION

Tratamiento • Reposo absoluto• Antiinflamatorios• Pericardiectomia


REPETICION

• El espacio pericárdico contiene normalmente entre 15 y 50 ml de líquido.

• Se define como derrame pericárdico la presencia de líquido en el saco pericárdico en cantidad superior a los 50 ml.

PERICARDIOPATIASDERRAME PERICARDICO


• Pericarditis

• Trasudación serosa

• Hemorragia intrapericárdiaca

• Enf.metabólicas

• Idiopático

• Neoplasias

• Autoinmune

Causas:


Diagnostico

• Electrocardiograma

• Radiografia de torax

• Ecocardiografia


Evolución

Derrame

Taponamiento

Constricción


TRATAMIENTO DEL DERRAME PERICARDICO MODERADO Y GRAVE

DP moderado y severo

Tap. clínico grave Tap. clínico leve Sin signos clínicos de taponamiento

Drenaje pericárdico Sospecha de PAI

Sospecha de pericarditis específica ó urémica

Sospecha Per. Pur.

DPC

Tto. médico Drenaje pericárdico Drenaje pericárdico

Trastorno hemodinámico de difícil valoración(procesos asociados, enfermedad respiratoria)

Eco-dopplercolapsos/ flujos venosos

Taponamiento Sin taponamiento

Drenaje pericárdico Tto. conservadorPAI: Pericarditis aguda idiopática.DPC: Derrame pericárdico crónico

Acumulación de líquido en elespacio pericárdico en lacantidad suficiente para causarobstrucción seria al flujo desangre hacia los ventrículos

– 200 mL si agudo

– <200 mL si crónico

PERICARDIOPATIASTAPONAMIENTO CARDIACO

Causas

Tres causas más comunes:

1. neoplasias

2. pericarditis idiopática

3. falla renal

4. Sangrado: postoperatio, trauma, anticoagulantes

5. Pericarditis aguda idiopática

6. Traumatismo(hemopericardico)

7. TBC(adenosina desaminasa)


CausasCrónicas (acumulación lenta de fluidos +/-1000cc)-

• Malignas: pulmón, mama, limfoma, leucemia

• Pericarditis idiopática

• Pericarditis viral

• Uremia

• Infección bacteriana y fúngica

Agudas (acumulación rápida de fluidos +/-200cc ).-• Trauma penetrante o cerrado• Post cirugía cardiotorácica.• Iatrogénica: inserción de linea

central, marcapaso.• Post RCP• Disección aórtica• Ruptura miocárdica


FISIOPATOLOGIA

Criterios diagnósticosTRIADA DE BECK

• Ingurgitación yugular

• Ruidos cardiacos lentos

• Hipotensión arterial


DIAGNOSTICO

• Clínica y examen físico.

• Rxde tórax

• EKG

• Ecocardiograma

• Ventana pericárdica


Tratamiento• Administración de líquidos

intravenosos para elevar la presión venosa central y mejorar el gasto cardiaco.

• Ventana pericárdica-Drena el líquido pericárdico dentro de la cavidad pleural o peritoneal.-Permite la exploración del saco pericárdico bajo visión directa

• Pericardiocentesis


• Obliteración de la cavidad pericárdica con formación de tejido de granulación

• Impedimento para el correcto llenado ventricular

PERICARDIOPATIASPERICARDITIS CONSTRICTIVA

Sintomas

• Debilidad

• Fatiga

• Aumento de peso

• Discomfort abdominal

• Edema


Signos clínicos

• Signo de Kussmaul• Hepatomegalia• Ingurgitación yugular


Puede aparecer despues de:• Infeccion purulenta

• Traumatismo

• Cirugia cardiaca de cualquier tipo

• Histoplasmosis

• Neoplasias

• Pericarditis aguda virica o idiopatica


Diagnostico• ECG

• Rx de torax

• Ecocardiografia


Tratamiento

• Pericardiectomia


PERICARDIOCENTESIS

PERICARDIOCENTESIS DEFINICION

Es un procedimiento que consiste en realizar una punción dirigida a la cavidad pericardica para extraer su contenido anómalo con fines diagnósticos o terapeuticos.

PERICARDIOCENTESIS

Indicaciones:• Derrame pericárdico

• Taponamiento cardiaco por derrame crónico.

• Pericarditis purulenta

• Pericarditis tuberculosa con derrame

• Pericarditis urémica

PERICARDIOCENTESISMATERIAL

• Antisépticos

• Gasas estériles.

• Guantes esteriles

• Campos estériles

• Anestesia: xidocaina 2%

• Jeringas 10, 20 y 50 cc

• Agujas hipodermicas 18G-21G

• Cateter N° 14- 16

• Llave 3 vias

• Frascos para muestras

PERICARDIOCENTESISVIAS DE ACCESO

• SUBXIFOIDEA: LA MAS EMPLEADA

• APICAL

• PARAESTERNAL IZQUIERDA.

PERICARDIOCENTESISVIA SUBXIFOIDEA

PERICARDIOCENTESIS

• Puede ser ùtil el electrocardiogramapara evitar lesionar el miocardio. Secoloca el electrodo a la aguja depunción y luego observar el trazadoelectrocardiográfico.

• Si se toca el miocardio seobserva:elevación del segmentoST, extrasístoles o deflexión negativadel QRS.

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.ctsnet.org/graphic/thortr6.jpg&imgrefurl=http://www.ctsnet.org/doc/7620&h=334&w=300&sz=25&tbnid=g-6t_BlTBu8J:&tbnh=114&tbnw=103&start=3&prev=/images?q=pericardiocentesis&hl=es&lr=&ie=UTF-8

• Localizar el punto de referencia

• Asepsia y antisepsia de la zona (torax y abdomen)

• Colocacion de campos (campo de ojo)

• Colocación de anestesia con jeringa de 10 cc aguja hipodérmica # 21, xilocaina al 2% sin epinefrina

PERICARDIOCENTESISTECNICA

• Insertar la aguja de puncion en la region subxifoidea

• Conectar la aguja a la derivacion del ECG

• Dirigir la aguja hacia arriba y al hombro izquierdo sin dejar de aspirar

• Avanzar la aguja lentamente y seguir aspirando


• Si se detecta:

1. Elevacion del segmento ST indica puncion pericardica o miocardica

2. Q profunda indica puncion del ventriculo

3. Elevacion del PR indica puncion auricular

• Se retrocede la aguja o se retira


• Se termina de aspirar 50 ml de liquido pericardico

• Se retira la jeringa y la aguja, se deja el cateter y se conecta la llave de 3 vias

• Se obtienen las muestras en tubos (Hematocritos, citquimico, gram, adenosina,celulasneoplasicas)

• Se retira el cateter y se sella la zona de puncion con un aposito


PERICARDIOCENTESISCOMPLICACIONES

• Punción del miocardio o de una coranaria.

• Neumopericardio.

• Infarto del miocardio.

• Arritmias inducidas por las agujas.

• Infecciones.

• Punción del pulmón, hígado o estomago.

VENTANA PERICARDICA

VENTANA PERICÁRDICA SUBXIFOIDEA

• Técnica descrita por Domenique-Jean Larrey en 1810, un cirujano militar de las tropas napoleónicas

• Dominique Jean Larrey (1777-1835), cirujano de Napoleón Bonaparte, ideó la alimentación con sonda gástrica y creó el sistema de ambulancias para transportar heridos, fue el precursor de la Cruz Roja

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/4f/Anne-Louis_Girodet-Trioson_005.jpg

Elementos

• Equipo infantil.

• Separador auto estático

• Caucho de succión.

• Recipientes y aseptojeringas.

• Paquete de ropa de cardiovascular.

• Tubo para drenaje torácico.

• Cánula de succión


• Incisión sobre el apéndice xifoides de 5 a 10 cm en dirección caudal con mango de bisturi 3 hoja 10

• Separación y disección de apéndice xifoides de las fibras del recto anterior con electro y diseccion con garra


TECNICA

• Se separan los bordes de la apendicexifoides

• Incision de la apendice xifoides con tijera de metzembaun

• Se libera el diafragma de susinserciones esternales

• Con deseccion roma se separan laspleuras y la grasa pericardica

• Se accede al pericardio y se tracciona con una pinza de Allis o diseccion vascular


TECNICA

• Se realiza una incisión de 1 cm sobre el pericardio con cuidado de no lesionar el epicardio

• Se toma muestra del liquido pericardico (jeringa de 10cc y frasco de patologia)

• Se toma muestra de tejido con una pinza de diseccionvascular y se corta con metzembaun


TECNICA

• Se coloca un tubo a torax y se fija con seda 2/0 3/8 (sc 26)• Se cierra la fascia del musculo recto con vicryl 2/0 SH• Se realiza el cierre de piel con prolene 3/0 ps-1


TECNICA

VENTANA PERICÁRDICA TORACOTOMIA

• Paliativo en derrames malignos

• Drenaje permanente a hemitorax izquierdo

Técnica• Incisión de 10 a 12cm sobre

parte anterior de 5ta costilla izquierda

• Resección parcial de costilla y exposición de pericardio

• Incisión periostio posterior y pleural parietal



Tecnica

• Se practica una incisión amplia en el pericardio drenando la cavidad pericárdica.

• A continuación se conecta esta incisión con otra en la pleura, por delante del nervio frénico izquierdo.

• La comunicación entre pericardio y pleura debe ser amplia pues, de lo contrario, el propio corazón y el pulmón tenderían a taponar el defecto y la ventana dejaría de ser funcionante

PERICARDIECTOMIA

PERICARDIECTOMIA

Consiste en eliminar todo el pericardio engrosado adherido al epicardio ventricular.

El acceso ideal es por esternotomía media aunque puede realizarse por esternotomía transversa o toracotomía anterior izquierda.

Indicación

• Pericarditis constrictiva

PERICARDIECTOMIA

Equipos• Sierra reciprocante.

• Motor de la sierra.

• Frontoluz.

• Electro bisturí.

• Desfibrilador.

PERICARDIECTOMIA

Elementos• Caucho de succión.

• Recipientes y aseptojeringas.

• Paletas de desfibrilador.

• Paquete de ropa de cardiovascular.

• Tubos para drenaje torácico.

• Cánulas de succión

PERICARDIECTOMIA

PERICARDIECTOMIA

Via de abordaje

• Esternotomía media: Actualmente es el abordaje más empleado

PERICARDIECTOMIATECNICA

• Se abre el esternón y se coloca un separador con lo que se puede visualizar bien toda la cara anterior y las caras laterales del pericardio

• Se forma un plano entre el músculo miocárdico y la superficie profunda del pericardio fibroso.


• Se realiza una incisión media y se comienza la disección en la cara anterior, sobre el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda, hasta llegar al nervio frénico


• Se sigue por el pericardio diafragmático y se continúa hasta la punta del corazón. La parte derecha del pericardio se reseca hasta un centímetro por delante del nervio frénico izquierdo


• Esta disección de frénico a frénico es suficiente para liberar el corazón en casos de pericarditis constrictiva, o para minimizar la producción de líquido


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