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Clínica

Operiodonto é constituído por quatro estrutu-ras anatómicas: a gengiva, o ligamento perio-dontal, o osso alveolar e o cemento radicular

(Figura 1). A gengiva engloba uma porção livre que normalmente delimita o sulco gengival e uma porção aderida que se estende desde a gengiva livre até à linha mucogengival. Esta linha mucogengival separa a gengiva aderida da mucosa alveolar de revestimento. Atualmen-te, é pacífica a afirmação de que os limites externos da gengiva se estendem desde a margem gengival da papila interdentária até à junção mucogengival. A junção mu-cogengival pode ser localizada de várias formas:• funcionalmente (movimentos passivos dos lábios e bo-chechas); • anatomicamente (diferenças de cor e de textura das superfícies);• histoquimicamente (Solução iodada de Schiller – pes-quisa o glicogénio armazenado no epitélio da mucosa).

A altura máxima da gengiva aderida (em média) na ma-xila é de cerca de 4 a 6mm, valores esses encontrados na região vestibular dos incisivos maxilares e lingualmente nos molares mandibulares. Duma forma geral, a altura da gengiva aderida em jovens e em adultos jovens está

A periodontologia dispõe de técnicas cirúrgicas para aumentar a banda de gengiva aderida. A Dra. Célia Alves revê a técnica clássica de eleição para esse aumento.

Enxerto gengival livre – técnica para aumento de gengiva aderida

Dra. Célia Coutinho Alves. Licenciada em Medicina Dentária pela FMDUP – 2000. Pós- -graduação em Periodontologia pela FMDUP – 2001. Residência

clínica 2004-Pericop. P.C. Dr. Myron Nevins, Boston, EUA. Curso de cirurgia mucogengival em Harvard 2004-Boston-USA. ITI Fellow. Professora Convidada dos mestrados de Periodontologia do ISCSN, Porto, Portugal e Universidade de Santiago de Compostela, Espanha. Aluna de doutoramento da Universidade de Santiago de Compostela. Prática de Periodontologia na Clínica Medicina Dentária Dr. Manuel Neves.

Figura 1: Constituintes do periodonto

Figuras 2a e 2b: Enxerto gengival livre colhido do palato do paciente – desenho esquemático

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Figura 3: Enxerto gengival livre do palato para aumento de gengiva aderida na região dos dentes 3.1 e 4.1a) A situação inicial apresenta o dente 4.1 com ausência total de gengiva aderida e inserção alta do freio labial inferior; b) Preparação do leito receptor para o enxerto com incisão em espessura parcial; c) sutura de enxerto livre epitélio-conjuntivo proveniente do palato; d) sítio dador suturado e protegido com placa de vácuo; e) cicatrização aos 10 dias; f) controlo ao fim de um ano

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relacionada com o crescimento do processo alveolar e com a posição dos dentes relativamente à espessura do processo alveolar. Quando os dentes anteriores estão si-tuados labialmente, a altura da gengiva diminui, aumen-tando quando os dentes estão localizados lingualmente. A espessura da gengiva vestibular varia entre 0,5mm nos biótipos gengivais finos e 2,5mm nos biótipos gengivais espessos. Estes valores são normalmente inversamente proporcionais à altura da gengiva.A sua função é essencialmente de proteção do conjunto dento-alveolar e é importantíssima para assegurar condi-ções de saúde periodontal. Digamos que a gengiva ade-rida funciona como “cinto de segurança” em redor dum dente, estabilizando-o e bloqueando a progressão de si-tuações de inflamação gengival ou recessões.Há situações clínicas, nomeadamente em pacientes com periodonto fino, em que um posicionamento dentário vestibularizado dentro do processo alveolar ou a inserção alta de freios labiais contribuem para a diminuição da al-tura da banda de gengiva aderida e, por consequência, a perda da sua função protectora. Diminuindo a altura de gengiva aderida, sobretudo em periodontos finos, o risco de inflamações marginais e consequentes recessões gengivais aumenta.A periodontologia dispõe de técnicas cirúrgicas para au-mentar essa banda de gengiva aderida. A técnica clássica de eleição para esse aumento são os enxertos gengivais livres colhidos a partir do palato do próprio paciente (Fi-gura 2). De acordo com Edel (1974), são recomendados três sí-tios dadores: palato, tuberosidade maxilar e, menos fre-quentemente, a crista edêntula.

PalatoA mucosa palatina constitui a principal fonte dadora de

tecido conjuntivo e epitélio, pelo fato de ser revestida por uma camada de queratina. A área de remoção do enxerto localiza-se entre a última rugosidade palatina e a área do canal palatino posterior (do primeiro pré-molar ao segundo molar). Sob o tecido epitelial encontra-se um tecido conjuntivo bastante fibroso e denso, sendo con-siderado um tecido doador de melhor qualidade. Mais profundamente encontra-se tecido adiposo (ao nível dos pré-molares e dos caninos). Antes de ser removido o en-xerto, alguns elementos anatómicos devem ser rigorosa-mente avaliados:• 1º. Elementos vasculonervosos:– localização e trajetos das artérias palatinas;– localização e trajetos dos nervos palatinos.

• 2º. Espessura e qualidade do tecido dador. É possível verificar a espessura disponível com uma me-dição, sob anestesia, por meio da sonda periodontal.

TuberosidadeA tuberosidade possui volume bastante variável e a sua densidade fibrosa é superior à do palato. Para que o vo-lume mucoso nesta área seja interessante, é preciso que o terceiro molar esteja ausente.As indicações clássicas das técnicas de aumento gengival, nomeadamente do enxerto gengival livre, resumem-se:• ao controlo da inflamação gengival produzida por pla-ca bacteriana e por microtraumatismos de repetição; • a evitar a progressão da recessão gengival.

O fenómeno de creeping attachement associado a esta técnica permite esperar algum recobrimento radicular secundário, que em muitos casos pode mesmo dispensar técnicas cirúrgicas de recobrimento radicular a posterio-ri (Figura 3).

Este tipo de enxertos, normalmente são descritos como apresentando algumas desvantagens, como sejam:# no sítio dador, a cicatrização ocorre por segunda in-tenção, podendo proporcionar um pós-operatório dolo-roso;# após a cicatrização dos tecidos, o aspecto da mucosa apresenta características clínicas semelhantes às da mu-cosa do palato (área dadora) e não igual ao das áreas adjacentes ao enxerto.Na tentativa de obviar estas desvantagens, a investigação científica nesta área vem tentando arranjar substitutos para o enxerto dador que estejam disponíveis na prate-leira e que sobretudo evitem a colheita da região dadora do paciente. Além dum material alogénico, que é uma matriz dérmi-ca acelular de nome comercial Alloderm® que já existe no mercado desde 1994, mas que continua a apresentar algumas dificuldades técnicas, sobretudo de revasculari-zação, a indústria tem levado a investigação no sentido de criar outras alternativas, nomeadamente xenógenas, que possam colmatar mais essa dificuldade. Sendo as-sim, conto poder durante o ano de 2012 dar-vos conta do lançamento de um novo produto desenvolvido para substituir o tecido mole do paciente e que já tem sido alvo de investigação clínica multicêntrica há já alguns anos.Mais uma vez, o futuro na periodontologia inova-se a cada dia no sentido de nos ajudar a nós clínicos e aos pacientes. n

Os artigos da autoria da Dr.ª Célia Alves não têm cariz cien-tífico, mas pretendem apelar para a importância dos temas relacionados com a Periodontologia.

Figura 4: a) Situação clínica de perda de gengiva aderida na região dos dentes 4.2 e 4.1 associada a uma perda óssea por periodontite crónica localizada avançada nesses dentes; b) Preparação do leito receptor para o enxerto com incisão em espessura parcial; c) sutura de enxerto livre epitélio-conjuntivo proveniente do palato; e) cicatrização aos 10 dias; f) controlo ao fim de dois anos