TESTES DIAGNÓSTICOS

Epidemiologia Analítica

Introdução

• Busca do diagnóstico

• Conscientemente ou não usa-se um raciocínio probabilístico

• Uso de testes diagnósticos para reduzir ao máximo o grau de incerteza do diagnóstico

• Leis da probabilidade

• Padrão ouro.

CASO CLÍNICO (1)Passo 1: Queixa principal e HPP

• Homem de 61 anos, comerciário, atendido na UPA

• QP: tosse há 2 semanas, tem secreção esverdeada e febre de 38,8, com calafrios e sudorese.

• Nega tabagismo.

Passo 1: QP e HPP

• Baseado nessa informação, que hipóteses diagnósticas você levantaria?

• Com que probabilidades?

Probabilidade pré-teste

Como calcular?

Possíveis Resultados de um Teste Diagnóstico para

Identificar status Doença

DOENÇA (padrão-ouro)

TESTE

PRESENTE AUSENTE TOTAL

+a

Verdadeiro positivo

b

Falso

positivo

a + b

-c

Falso

negativo

d

Verdadeiro negativoc + d

TOTAL a + c b + d a + b + c + d

Onde usar?

Testes sensíveis

Testes específicos

Valor Preditivo

• Ao solicitar um teste diagnóstico, o médico leva em

• conta a sensibilidade e a especificidade.

• Entretanto, dado que o exame foi realizado, qual a probabilidade de um resultado positivo ter realmente identificado a doença?

• A probabilidade de doença, dados os resultados de um teste diagnóstico, é denominada valor preditivo do teste, que pode ser dividido em:

• Valor Preditivo Positivo (VPP)

• Valor Preditivo Negativo (VPN)

Valor Preditivo Positivo (VPP)

Valor Preditivo Negativo (VPN)

Determinantes do Valor Preditivo

• O valor preditivo não é propriedade apenas do teste, sendo determinado, não apenas pela sensibilidade e pela especificidade mas também pela prevalência da doença na população testada.

• Nesse caso, a prevalência da doença deve ser interpretada como a probabilidade de o indivíduo ter a doença antes da realização do teste diagnóstico, por isso ela é denominada também probabilidade pré-teste.

• Os valores preditivos positivo e negativo são estimativas da mesma probabilidade para aqueles indivíduos que tiveram os testes positivo e negativo, respectivamente.

• Por isso, o valor preditivo é denominado também probabilidade pós-teste.

Relação entre Sensibilidade e EspecificidadeQual o ideal?

Relação entre Sensibilidade e EspecificidadeQual o real?

Na prática, pode ocorrer uma superposição de valores.

Ou seja, indivíduos podem ser diabéticos, mesmo tendo uma glicemia dentro dos limites da normalidade.

E indivíduos normais podem possuir uma glicemia um pouco elevada.

De acordo com a escolha do ponto de corte, é possível tornar o teste mais sensível ou específico.

Sempre que se aumenta a sensibilidade se diminui a especificidade e vice-versa.

Em geral qual o ponto de corte escolhido?

A Tabela 21.4 mostra a relação entre sensibilidade

e especificidade para diferentes pontos de corte em relação ao

diagnóstico do diabetes

Uma forma de expressar graficamente a relação entre a sensibilidade e a especificidade é através da construção da curva ROC (receiver operator characteristic curve).

Quanto mais próxima a curva estiver do canto superior esquerdo do gráfico, melhor será o poder discriminatório do teste diagnóstico e quanto mais distante, até o limite da diagonal do gráfico, pior será o seu poder de discriminar doentes e não doentes

Pode servir como orientação para a escolha do melhor ponto de corte de um teste diagnóstico que, em geral, localiza-se no extremo da curva próximo ao canto superior esquerdo do gráfico.

Comparação de dois (ou mais) testes diagnósticos para a mesma doença. Nesse caso, o poder discriminatório do teste,pode ser mensurado através do cálculo da área sob a curva ROC; quanto maior for a área, tanto melhor será o teste diagnóstico.

Testes múltiplos (série e paralelo).

• Não existem testes 100% seguros, além disso, muitos testes são muito caros ou oferecem risco ou desconforto ao paciente.

• Frequentemente, é necessário lançar mão de um verdadeiro arsenal para diagnosticar uma determinada doença, solicitando um conjunto de testes diagnósticos.

Série ou Paralelo

• A utilização de múltiplos testes na prática clínica aumenta a qualidade do diagnóstico, diminuindo o número de resultados falsos.

• Quando os resultados dos testes são consistentes, o processo de diagnóstico ou afastamento de uma doença é mais fácil...

• Os testes múltiplos podem ser solicitados todos ao mesmo tempo (testes em paralelo), ou sequencialmente (testes em série).

Testes em Paralelo

Exemplo (paralelo)

Testes em Série

Exemplo (série)