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MATERIAL DIDÁTICO

EPIDEMIOLOGIA E TOXICOLOGIA OCUPACIONAL

U N I V E R S I DA D E

CANDIDO MENDES

CREDENCIADA JUNTO AO MEC PELA PORTARIA Nº 1.282 DO DIA 26/10/2010

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SUMÁRIO

UNIDADE 1 – INTRODUÇÃO .......................................................................... 03 UNIDADE 2 – EPIDEMIOLOGIA ..................................................................... 06 UNIDADE 3 – TOXICOLOGIA ......................................................................... 22 UNIDADE 4 – PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA POPULAÇÃO BRASILEIRA 31 UNIDADE 5 – O MEIO AMBIENTE LABORAL ............................................... 38 UNIDADE 6 – DISTÚRBIOS NEUROTOXICOLÓGICOS ................................ 43 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 56 ANEXOS .......................................................................................................... 59




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UNIDADE 1 – INTRODUÇÃO

Dados de 2006 mostram que o Brasil é um recordista mundial de acidentes de

trabalhos com três mortes a cada duas horas e três acidentes de trabalho não fatais

a cada minuto (ALMEIDA, 2010).

Apenas de 2007 a 2008 - último ano com dados recolhidos pelo Instituto

Nacional do Seguro Social (INSS) - as notificações de acidentes no desempenho

das funções cresceram 13,4%, passando de 659.523 registros para 747.663,

segundo informações do Anuário Estatístico de Acidentes do Trabalho, publicação

conjunta dos ministérios da Previdência Social e do Trabalho e Emprego.

Historicamente, os registros de acidentes de trabalho vinham caindo de forma

gradual a partir de 1975, quando atingiram seu maior índice (1.916.187 acidentes).

Entretanto, esta redução foi estancada em 2001, quando o total foi o menor

registrado, com 340.251 acidentes. A partir de então, as ocorrências voltaram a subir

(JORNAL DO COMÉRCIO, 22/02/2010).

Em 2009, o número de acidentes de trabalho liquidados1 atingiu 740,7 mil

acidentes, o que correspondeu a uma queda de 4,4% em relação a 2008. A

assistência médica, a incapacidade temporária, a incapacidade permanente e os

óbitos decresceram, respectivamente, 3,0%, 4,6%, 0,4% e 11,4%. As principais

consequências dos acidentes de trabalho liquidados foram as incapacidades

temporárias com mais de 15 dias e com menos de 15 dias, cujas participações

atingiram 43,3% e 40,9%, respectivamente (BRASIL/MPAS, 2011).

Os números nos mostram vidas perdidas, famílias desprotegidas e custos

altíssimos para a Previdência Social do país, mas o que vem a ser mesmo um

acidente de trabalho e doenças relacionadas ao trabalho?

Acidentes de trabalho e doenças relacionadas ao trabalho são eventos

influenciados por aspectos relacionados à situação imediata de trabalho como o

1 Corresponde ao número de acidentes cujos processos foram encerrados administrativamente pelo

INSS, depois de completado o tratamento e indenizadas as sequelas.




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maquinário, a tarefa, o meio técnico ou material, e também pela organização do

trabalho e pelas relações de trabalho.

Em outras palavras, a saúde no trabalho é condicionada por fatores sociais,

econômicos, tecnológicos e organizacionais relacionados ao perfil de produção e

consumo, além de fatores de risco de natureza físicos, químicos, biológicos,

mecânicos e ergonômicos presentes nos processos de trabalho particulares.

Essa complexidade requereu a criação de uma Política Nacional de

Segurança e Saúde do Trabalhador (PNSST), de caráter interministerial, para

buscar a integralidade e articulação das ações desenvolvidas, assim como

estabelecer diretrizes, responsabilidades institucionais, financiamento, gestão,

acompanhamento e controle social nesse campo (BRASIL, 2004).

Dentre os profissionais que atendem aos anseios dessa política, temos o

Enfermeiro do Trabalho que entre outras funções:

programa e realiza ações de assistência básica e de vigilância à Saúde do

Trabalhador;

realiza investigações em ambientes de trabalho e junto ao trabalhador em seu

domicílio;

realiza entrevista com ênfase em Saúde do Trabalhador;

notifica acidentes e doenças do trabalho, por meio de instrumentos de

notificação utilizados pelo setor saúde;

planeja e participa de atividades educativas no campo da Saúde do

Trabalhador.

Para realizar seu trabalho com sucesso faz-se importante conhecer um pouco

da ciência que estuda quantitativamente a distribuição das doenças e seus fatores

condicionantes, a Epidemiologia, bem como ter noções básicas sobre a Toxicologia,

disciplina multidisciplinar do estudo dos efeitos adversos das substâncias químicas

sobre o organismo.

Completando as noções básicas de Epidemiologia e Toxicologia, faremos

uma breve análise do Perfil Epidemiológico da população brasileira, o meio ambiente




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laboral, onde cabem os “edifícios doentes” e apresentaremos alguns distúrbios

neurotoxicológicos.

Esperamos que apreciem o material e busquem nas referências anotadas ao

final da apostila subsídios para sanar possíveis lacunas que venha surgir ao longo

dos estudos.

Ressaltamos que embora a escrita acadêmica tenha como premissa ser

científica, baseada em normas e padrões da academia, fugiremos um pouco às

regras para nos aproximarmos de vocês e para que os temas abordados cheguem

de maneira clara e objetiva, mas não menos científicos. Em segundo lugar,

deixamos claro que este módulo é uma compilação das ideias de vários autores,

incluindo aqueles que consideramos clássicos, não se tratando, portanto, de uma

redação original.




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UNIDADE 2 – EPIDEMIOLOGIA

Enquanto a Medicina Clínica dedica-se ao estudo da doença no indivíduo,

analisando caso a caso, a Epidemiologia estuda os fatores que determinam a

frequência e a distribuição das doenças em grupos de pessoas.

Historicamente, a Epidemiologia surgiu a partir da consolidação de um tripé

de elementos conceituais, metodológicos e ideológicos: a Clínica, a Estatística e a

Medicina Social. O objetivo final da Epidemiologia é produzir conhecimento e

tecnologia capazes de promover a saúde individual através de medidas de

alcance coletivo.

A epidemiologia originou-se das observações de Hipócrates feitas há mais de

2000 anos de que fatores ambientais influenciam a ocorrência de doenças.

Entretanto, foi somente no século XIX que a distribuição das doenças em grupos

humanos específicos passou a ser medida em larga escala. Isso determinou não

somente o início formal da epidemiologia como também as suas mais espetaculares

descobertas (BONITA; BEAGLEHOLE; KJELLSTRÖM, 2010).

Os achados de John Snow2 de que o risco de contrair cólera em Londres

estava relacionado ao consumo de água proveniente de uma determinada

2 John Snow identificou o local de moradia de cada pessoa que morreu por cólera em Londres entre

1848-49 e 1853-54 e notou uma evidente associação entre a origem da água utilizada para beber e as mortes ocorridas. A partir disso, Snow comparou o número de óbitos por cólera em áreas abastecidas por diferentes companhias e verificou que a taxa de mortes foi mais alta entre as pessoas que consumiam água fornecida pela companhia Southwark. Baseado nessa sua investigação, Snow construiu a teoria sobre a transmissão das doenças infecciosas em geral e sugeriu que a cólera era disseminada através da água contaminada. Dessa forma, foi capaz de propor melhorias no suprimento de água, mesmo antes da descoberta do micro-organismo causador da cólera; além disso, sua pesquisa teve impacto direto sobre as políticas públicas de saúde.

O trabalho de Snow relembra que medidas de saúde pública, tais como melhorias no abastecimento de água e saneamento, têm trazido enormes contribuições para a saúde das populações. Ficou ainda demonstrado que, desde 1850, estudos epidemiológicos têm identificado medidas apropriadas a serem adotadas em saúde pública. Entretanto, epidemias de cólera são ainda frequentes nas populações pobres, especialmente em países em desenvolvimento. Em 2006, houve em Angola 40 mil casos de cólera com 1.600 óbitos, enquanto no Sudão foram 13.852 casos e 516 mortes, somente nos primeiros meses do mesmo ano.




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companhia, proporcionaram uma das mais espetaculares conquistas da

epidemiologia. Os estudos epidemiológicos de Snow foram apenas um dos aspectos

de uma série abrangente de investigações que incluiu o exame de processos físicos,

químicos, biológicos, sociológicos e políticos.

A abordagem epidemiológica que compara os coeficientes (ou taxas) de

doenças em subgrupos populacionais tornou-se uma prática comum no final do

século XIX e início do século XX. A sua aplicação foi inicialmente feita visando o

controle de doenças transmissíveis e, posteriormente, no estudo das relações entre

condições ou agentes ambientais e doenças específicas.

Na segunda metade do século XX, esses métodos foram aplicados para

doenças crônicas não transmissíveis, tais como doença cardíaca e câncer,

sobretudo nos países industrializados. A epidemiologia atual é uma disciplina

relativamente nova e usa métodos quantitativos para estudar a ocorrência de

doenças nas populações humanas e para definir estratégias de prevenção e

controle.

Por exemplo, por volta de 1950, Richard Doll e Andrew Hill estudaram a

relação entre hábito de fumar e a ocorrência de câncer de pulmão entre médicos

britânicos. Esse trabalho foi precedido de estudos experimentais sobre o poder

carcinogênico do tabaco e por observações clínicas, relacionando o hábito de fumar

e outros possíveis fatores ao câncer de pulmão. Estudando coortes com longos

períodos de acompanhamento, eles foram capazes de demonstrar a associação

entre o hábito de fumar e o câncer de pulmão (BONITA; BEAGLEHOLE;

KJELLSTRÖM, 2010).

A coorte de médicos britânicos demonstrou ainda uma redução progressiva

na taxa de mortalidade entre indivíduos não fumantes nas décadas subsequentes.

Médicos fumantes que nasceram entre 1900-1930 morreram, em média, dez anos

mais jovens que os médicos não fumantes. Os efeitos nocivos do tabagismo estão

bem definidos, mas para a maioria das doenças diversos fatores podem contribuir

para sua ocorrência.




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Alguns desses fatores são essenciais para o desenvolvimento de certas

doenças, enquanto outros somente aumentam o risco de desenvolvê-las. Por essa

razão, novos métodos epidemiológicos são necessários para analisar essa relação.

Em países pobres, nos quais HIV/AIDS, tuberculose e malária são causas comuns

de morte, a epidemiologia das doenças transmissíveis tem sido de fundamental

importância. Esse ramo da epidemiologia tem se tornado importante em todos os

países em virtude do surgimento de novas doenças transmissíveis, tais como a

síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), encefalopatia espongiforme bovina

e a pandemia de influenza. Nos últimos 50 anos, a epidemiologia tem se

desenvolvido consideravelmente e, hoje, o seu maior desafio é explorar os

determinantes de saúde e de doença, a maioria deles localizados fora do setor

saúde (BONITA; BEAGLEHOLE; KJELLSTRÖM, 2010).

Os mesmos pesquisadores acima, autores do clássico “Epidemiologia Básica”

recordam que o estudo de ENGELS “As Condições da Classe Trabalhadora na

Inglaterra em 1844” pode ser considerado o primeiro texto analítico da

Epidemiologia. Neste trabalho, o autor demonstrou, no contexto da Revolução

Industrial, que a exploração e o desgaste da classe trabalhadora deterioravam

profundamente as suas condições de saúde.

Na atualidade, a Epidemiologia mantém seu caráter essencialmente coletivo e

social, assim como vem ampliando o seu importante papel na consolidação de um

saber científico sobre a saúde humana, fornecendo subsídios para o planejamento e

a organização das ações de saúde e para a avaliação de programas, atividades e

procedimentos preventivos e terapêuticos.

Devido à crescente complexidade e abrangência da sua prática atual, Almeida

Filho e Rouquairol (2003) assim definem a moderna Epidemiologia:

Ciência que estuda o processo saúde-doença na sociedade, analisando a distribuição populacional e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração, e avaliação das ações de saúde.




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Preliminarmente, convém ressaltar que, devido ao seu caráter eminentemente

observacional, a moderna Epidemiologia estrutura-se em torno de um conceito

fundamental denominado “risco”, que pode ser definido como a probabilidade dos

membros de uma determinada população desenvolverem uma dada doença ou

evento relacionado à saúde em um período de tempo.

Em outras palavras, o risco é o correspondente epidemiológico do conceito

matemático de probabilidade e se operacionaliza quantitativamente sob forma de

uma proporção, levando em conta três dimensões: ocorrência de doença,

denominador de base populacional e tempo.

Para Almeida Filho e Rouquayrol (2003) risco é entendido pela epidemiologia

como a “probabilidade de ocorrência de uma doença, agravo, óbito, ou condição

relacionada à saúde (incluindo cura, recuperação ou melhora) em uma população ou

grupo durante um período de tempo determinado”. Em epidemiologia, o risco é

estimado sob forma de uma proporção matemática (ou seja, a razão entre duas

grandezas onde o numerador está contido no denominador), ou seja, um indicador.

Trabalhamos com percentagens (%) ou com razões de 1: 1.000; 1: 10.000; 1:

100.000; em eventos mais raros como câncer, AIDS, etc. Um indicador de risco pode

ser definido como uma proporção entre o número de pessoas acometidas por

determinado evento (numerador) e a população ou grupo estudado (denominador),

que para podermos usar em análises comparativas, devem ser especificados

fundamentalmente quanto a um determinado período de tempo, mas também quanto

à localidade, sexo e outras variáveis. Isto é, trabalhamos sempre com dados

relativizados. Os chamados indicadores de saúde são indicadores de risco utilizados

mais frequentemente para comparações do estado de saúde das populações

(PEREIRA, 2007).

Para entendermos as medidas de risco existentes, precisamos ter muito claro

as definições de agravo ou dano à saúde, de fator de risco e suas formas de

ocorrência:

Agravo ou dano à saúde pode ser entendido como um prejuízo à saúde de

um ou mais indivíduos, de uma coletividade ou população;




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Em termos de vigilância, dano pode referir-se também em determinado

produto, que, dependendo do tipo de utilização pode se colocar como um

fator de risco à saúde (medicamentos, alimentos, água, seringas, bolsas de

sangue, etc.). Usa-se também, o termo dano ambiental, referindo-se a

alterações e prejuízos ambientais; estes, também é claro, podem se tornar

fatores de risco à saúde (águas contaminadas, ar poluído, lixo mal

acondicionado ou destinado etc.).

Fatores de risco são os componentes que podem levar à doença ou contribuir

para o risco de adoecimento e manutenção dos agravos de saúde. Podem,

também, ser definidos como: “atributos de um grupo da população que

apresenta maior incidência de uma doença ou agravo à saúde em

comparação com outros grupos que não o tenha ou com menor exposição a

tal característica”, ou ainda, “um fator de risco, ou fator de exposição, é algum

fenômeno de natureza física, química, orgânica, psicológica ou social, no

genótipo ou fenótipo, ou alguma enfermidade anterior ao efeito que se está

estudando, que pela variabilidade de sua presença ou ausência está

relacionada com a doença investigada, ou pode ser causa de seu

aparecimento” (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2003).

Operacionalmente, as medidas típicas do risco são chamadas de incidência e

prevalência.

A incidência é a proporção de casos novos de uma dada patologia em uma

população delimitada, durante um período determinado de tempo. Já, a prevalência

é a proporção de casos (novos e antigos) de uma certa doença em uma população

delimitada, em um tempo determinado.

Cumpre destacar que a prevalência é uma medida de risco de grande

utilidade para os estudos epidemiológicos relacionados com a inspeção do trabalho

na área de segurança e saúde no trabalho.

A partir do conhecimento e do domínio desses conceitos básicos, a

investigação epidemiológica deve seguir um roteiro básico: a construção da questão

e formulação das hipóteses de pesquisa, a definição da estratégia de investigação, a




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seleção de técnicas de produção de dados, o trabalho de campo e a sistematização

e análise dos dados coletados. A formulação da hipótese resulta inicialmente da

construção de um quadro teórico baseado em um estudo cuidadoso da literatura

científica específica sobre um dado assunto.

Sua formulação propriamente dita deverá ser feita em termos probabilísticos,

de modo a antecipadamente indicar com precisão e objetividade a natureza das

medidas e a direção das associações em estudo.

Em relação à definição da estratégia de investigação, o instrumental da

Epidemiologia engloba quatro estratégias básicas de pesquisa – estudos ecológicos,

estudos de caso-controle, estudos de coorte, e estudos seccionais (ou de

prevalência) – sendo que:

Os estudos ecológicos abordam áreas geográficas, analisando

comparativamente indicadores globais, quase sempre por meio de correlação

entre variáveis ambientais (ou socioeconômicas) e indicadores de saúde. Um

exemplo de estudo ecológico é a investigação da ocorrência de correlação

entre concentração populacional e níveis de sintomatologia psiquiátrica, em

um setor de baixa renda e em vários bairros de uma capital nordestina;

Os estudos de caso-controle iniciam-se pelos doentes identificados (“casos”),

estabelecem “controles” (sujeitos comparáveis aos casos, porém não

doentes) para eles, e retrospectivamente procuram conhecer os níveis de

exposição ao suposto fator de risco. Esse tipo de estudo é de grande utilidade

para se abordar associações etiológicas com doenças de baixa incidência.

Um exemplo típico de estudo de caso-controle é aquele que demonstrou a

associação entre rubéola durante a gestação e malformações congênitas a

partir de casos de crianças portadoras de catarata congênita;

Os estudos de coorte consistem no inverso dos estudos de caso-controle,

pois partem da observação de grupos comprovadamente expostos a um fator

de risco suposto como causa de doença e prospectivamente observa o

aparecimento de doentes. Esse tipo de estudo é o único capaz de abordar

hipóteses etiológicas produzindo medidas de incidência. Exemplos clássicos

de estudo de coorte são o da associação entre o hábito de fumar e o câncer




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de pulmão e, entre o nível de colesterol no sangue e doenças

cardiovasculares;

Os estudos seccionais (ou de prevalência) observam o fator de risco e o efeito

num mesmo momento histórico e em populações de referência precisamente

delimitadas. Esse tipo de estudo tem sido o mais empregado na

Epidemiologia moderna e é o desenho de investigação mais útil para a

inspeção do trabalho na área de segurança e saúde. Um exemplo típico de

estudo seccional é o estudo da prevalência de certa doença profissional entre

trabalhadores de uma certa empresa ou de um certo ramo de atividade

econômica. Após definir a estratégia de investigação mais adequada em

relação aos objetivos da pesquisa, deve-se selecionar as técnicas de

produção de dados. As fontes desses dados podem ser secundárias (por

exemplo, o arquivo do serviço médico da empresa) ou pode-se obter dados

primários através da utilização de entrevistas ou aplicação de questionários.

A fase seguinte da investigação consiste no trabalho de campo, que na

verdade constitui-se no próprio processo de produção de dados referentes às

variáveis estudadas, através do emprego criterioso das técnicas de coleta dentro da

estratégia de investigação selecionada. Na última fase, realiza-se a sistematização e

a análise dos dados coletados de modo a abordar efetivamente o problema da

investigação, finalmente transformando dados em informação útil, através do teste

das hipóteses da investigação.

2.1 Epidemiologia e inspeção do trabalho na área de segurança e saúde:

aplicações práticas

Atualmente, parece consenso que a questão da segurança e saúde no

trabalho exige tanto uma abordagem individual (clínica) como coletiva

(epidemiológica).

A clínica, ao realizar diagnósticos individuais, caracteriza-se por ser um

método complexo, exaustivo e de natureza intensiva. Na definição de um “caso

clínico” de doença profissional estão envolvidos diversos exames e análises

clínico/laboratoriais, tornando-se inviáveis de serem aplicados a uma população.




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Por sua vez, a investigação epidemiológica fundamenta-se em técnicas de

coleta padronizadas, simplificadas e extensivas, passíveis de serem aplicadas a

uma população. Na definição de um “caso epidemiológico”, interessa, sobretudo,

testes e/ou técnicas que expressem a fase mais precoce possível da enfermidade,

evitando sua evolução grave e irreversível e promovendo o seu controle (MIRANDA,

1998).

Um exemplo típico e prático nos é dado por Miranda et al (1998), denominado

Projeto Benzeno:

A ocorrência, em 1990, de dois óbitos (um operador industrial e um médico do

trabalho) comprovadamente relacionados à exposição ocupacional ao benzeno

(benzenismo) em uma mesma empresa processadora, foi o evento sanitário

desencadeador do processo de investigação epidemiológica.

O programa constituiu-se em um estudo de prevalência com base na análise

de dados hematimétricos referentes a 7.356 trabalhadores de nove diferentes

empresas do Complexo Petroquímico de Camaçari, Bahia. O Hemograma completo

com contagem de plaquetas foi utilizado como indicador biológico de efeito da

exposição ao benzeno. Utilizando dados secundários dos arquivos dos serviços

médicos das empresas, numa primeira triagem, foram classificados como “suspeitos”

850 trabalhadores que apresentaram valores leucocitários abaixo de 5.000 e/ou

neutrófilos abaixo de 2.500. Posteriormente, para cada um destes trabalhadores

foram realizados três novos hemogramas, com intervalo de 15 dias. Numa segunda

triagem, após análise da história ocupacional e da série histórica dos exames

hematológicos, 216 trabalhadores foram classificados como “caso epidemiológico”

por apresentarem valores leucocitários abaixo de 4.000 e/ou valor de neutrófilos

abaixo de 2.000, e/ou valores decrescentes ao longo do tempo observados nas

séries históricas de hemogramas. Para todos esses 216 trabalhadores classificados

como “caso epidemiológico”, caracterizou-se evidente exposição ocupacional ao

benzeno, sendo que todos foram afastados da exposição e encaminhados ao

Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), mediante a emissão da Comunicação de

Acidente de Trabalho (CAT).




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Esses trabalhadores foram submetidos a criteriosa investigação hematológica

e tiveram reconhecido, pela perícia do INSS, o nexo causal para benzenismo. Os

resultados deste trabalho permitiram evidenciar o valor do método epidemiológico na

fiscalização trabalhista da área de segurança e saúde, pois a partir de dois casos

fatais de benzenismo foi possível promover a busca ativa de casos novos em outros

trabalhadores expostos. A ação fiscalizadora, consubstanciada em um método

inerente à prática prevencionista, possibilitou o afastamento de um significativo

número de trabalhadores de ambientes contaminados com benzeno, trabalhadores

estes portadores de lesões precoces e ainda em uma fase em que há alta

probabilidade de reversão da evolução fatal da enfermidade.

2.2 Epidemiologia ambiental e ocupacional

O ambiente humano é constituído por vários elementos básicos: o ar

respirado, a água bebida, o alimento consumido, o clima ao redor dos corpos e o

espaço disponível para movimentos. Além disso, existimos em um ambiente social e

cultural, que é de grande importância para nossa saúde física e mental.

A maioria das doenças é causada ou influenciada por fatores ambientais. O

entendimento da maneira pela qual um agente do meio ambiente interfere na saúde

é importante para o delineamento de programas de prevenção. A epidemiologia

ambiental fornece as bases científicas para o estudo e a interpretação das relações

entre o ambiente e a saúde nas populações.

A epidemiologia ocupacional lida especificamente com os fatores ambientais

no local de trabalho. As lesões físicas dependem fortemente de fatores presentes no

ambiente de trabalho ou de moradia, mas também são fortemente influenciadas por

fatores comportamentais. Normalmente a palavra “acidente” é aplicada aos eventos

que precederam um agravo à saúde, mas isso pode ser errôneo uma vez que a

palavra acidente implica ocorrência de um evento ao acaso ao invés de ser

resultante de uma combinação de fatores causais que poderiam ser prevenidos

(BONITA; BEAGLEHOLE; KJELLSTRÖM, 2010).




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A saúde ocupacional e ambiental inclui um grande número de fatores causais

específicos e proximais. No caso de transporte e saúde, os fatores de risco mais

distais podem ser analisados usando-se a estrutura do modelo hierárquico abaixo,

proposto pela Organização Mundial de Saúde, para analisar os diferentes elementos

causais de prevenção e indicadores em relação a fatores de risco ambientais.

Modelo hierárquico de análise

Fonte: BONITA; BEAGLEHOLE; KJELLSTRÖM (2010, p. 88)

A relação hierárquica dos fatores causais na saúde ambiental e ocupacional é

apresentada no Quadro abaixo:

Ordem hierárquica dos fatores causais em saúde ocupacional e ambiental

Fatores responsáveis pela atual tendência em

saúde/ambiente

Principais atividades humanas que afetam a

qualidade do ambiente

Qualidade pobre do ambiente: exposições e

risco

Dinâmica populacional

Urbanização

Pobreza e equidade

Lixo doméstico

Água potável

Uso da terra e

Poluição atmosférica

Alimentação

Solo




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Ciência e tecnologia

Padrões de consumo e de produção

Desenvolvimento econômico

desenvolvimento da agricultura

Industrialização

Energia

Moradia

Local de trabalho

Ambiente global


2.2.1 Impacto da exposição a fatores ambientais e o impacto em países de

baixa renda

Estimativas da carga global de doenças têm mostrado a contribuição das

exposições ambientais para a saúde. Entre 25% e 35% da carga global de doenças

pode ser devido à exposição a fatores ambientais.

Os principais problemas de saúde estão relacionados ao consumo de água

não tratada e à falta de saneamento, poluição do ar doméstico devido à queima de

biomassa na cozinha ou no aquecimento do domicílio, e à poluição atmosférica

oriunda dos motores dos veículos ou da geração de eletricidade nas cidades.

A carga de doenças ambientais é maior nos países com baixa renda do que

naqueles com alta renda, apesar de certas doenças não transmissíveis, tais como as

cardiovasculares e câncer, terem maior carga per capita em países de alta renda. As

crianças apresentam a maior carga de mortalidade, com mais de 4 milhões de óbitos

anuais causados por fatores ambientais, a quase totalidade deles nos países em

desenvolvimento. A taxa de mortalidade infantil por causas ambientais é 12 vezes

maior nos países de baixa renda do que nos de alta renda, indicando o ganho que

poderia ser alcançado se fosse estimulado que os ambientes se tornassem

saudáveis (BONITA; BEAGLEHOLE; KJELLSTRÖM, 2010).

2.2.2 Multicausalidade

Nos estudos epidemiológicos sobre fatores ambientais, as exposições são

frequentemente analisadas de forma isolada. Entretanto, é importante ter em mente

que existem inúmeros mecanismos através dos quais as exposições ambientais

podem influenciar o efeito de outras exposições. Multicausalidade e uma clara




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hierarquia das causas são, com frequência, evidentes; isto pode explicar diferenças

entre os resultados de estudos epidemiológicos conduzidos em diferentes locais. A

forma como uma exposição ambiental afeta um indivíduo pode também depender da

exposição a outros fatores de risco e características individuais, tais como:

Idade e sexo;

Fatores genéticos;

Presença de doença;

Nutrição;

Personalidade;

Condicionamento físico.

A epidemiologia ocupacional, geralmente, está preocupada com a população

adulta, jovem ou de meia-idade e, em geral, predominantemente masculina. Além

disso, na epidemiologia ocupacional a maioria das pessoas expostas está

relativamente saudável, pelo menos quando começam a trabalhar.

Fatores ambientais que podem afetar a saúde

Fator Exemplo

Psicológico Estresse, desemprego, mudança de turno de trabalho, relações humanas.

Biológico Bactérias, vírus, parasitas.

Físico Clima, ruído, radiação e ergonomia.

Acidental Situações perigosas, velocidade, uso de drogas e bebidas alcoólicas.

Químico Tabaco, produtos químicos, poeira, irritantes de pele, aditivos alimentares.


Ao contrário, estudos epidemiológicos sobre exposições ambientais

normalmente incluem crianças, pessoas idosas e doentes. Pessoas expostas na




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população geral são provavelmente mais sensíveis a tais fatores do que

trabalhadores na indústria. Isso é de grande importância quando os resultados de

estudos da epidemiologia ocupacional são usados para estabelecer padrões de

segurança para agentes ambientais específicos. Por exemplo, o efeito do chumbo

ocorre em menor nível de exposição em crianças do que em adultos.

O nível de chumbo no sangue é uma maneira aceitável de medir a exposição,

e os níveis apresentados para os dois diferentes desfechos em saúde são aqueles

que mais provavelmente protegeriam a maioria da população.

2.2.3 Exposição e dose

Os estudos epidemiológicos sobre o efeito de fatores ambientais,

frequentemente, lidam com fatores específicos que podem ser medidos

quantitativamente. Os conceitos de exposição e dose são particularmente

importantes na epidemiologia ambiental e ocupacional.

A exposição possui duas dimensões: nível e duração. Para fatores ambientais

que causam efeitos agudos, mais ou menos imediatamente após o início da

exposição, o nível atual da exposição irá determinar se o efeito vai ocorrer ou não.

Entretanto, muitos fatores ambientais produzem efeitos apenas após um longo

período de exposição. Isso acontece com produtos químicos que se acumulam no

organismo (por exemplo, cádmio) e outros agentes que tenham efeito cumulativo

(por exemplo, radiação ou ruído). Para esses agentes, o nível de exposição no

passado e a duração da exposição são mais importantes do que os níveis atuais. A

exposição total (ou dose externa) precisa ser estimada. Esta é frequentemente

obtida de forma aproximada a partir do produto da duração pelo nível de exposição.

Em estudos epidemiológicos, vários tipos de estimativas de exposição e dose

têm sido utilizados para quantificar a relação entre o fator ambiental e o nível de

saúde da população, podendo ser expressa apenas em termos de exposição (por

exemplo: número de cigarros fumados por dia).

A dose externa também pode ser expressa como uma medida combinada,

como por exemplo, maços/anos de cigarros fumados e fibras/ano (ou partículas/ano)

para o nível de exposição ao asbesto no local de trabalho. Às vezes uma medida,




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como, por exemplo, o fluxo de trânsito por hora em um determinado local ou o

consumo de petróleo por ano, é usada como indicadora da exposição à poluição do

ar. Essas variáveis podem, também, ser consideradas como indicadores de

“pressão” na hierarquia causal. Outros exemplos seriam o uso de pesticidas em uma

área ou o número de crianças morando em residências que foram pintadas com

tintas contendo chumbo.

2.2.4 Monitoração biológica

Se o fator ambiental em estudo é um agente químico, o nível de exposição e

a dose podem ser estimados, às vezes, através da medida da sua concentração em

fluídos orgânicos ou nos tecidos. Essa abordagem é chamada de monitoração

biológica. Geralmente, utiliza-se a urina e o sangue para essa monitoração, mas

para certos agentes químicos outros tecidos e fluídos podem ser de particular

interesse: o cabelo é muito útil para o estudo da exposição ao metilmercúrio, através

do consumo de pescados; a unha tem sido usada para estudar a exposição ao

arsênico; a análise de fezes pode dar uma estimativa da exposição recente a metais

através da alimentação (particularmente chumbo e cádmio); o leite materno é um

bom material para estudar a exposição a inseticidas organoclorados e outros

hidrocarbonetos clorados, tais como, difenil policlorado e dioxinas; e biópsias de

tecido adiposo, ossos, pulmão, fígado e rim podem ser usadas no estudo de

pacientes com suspeita de envenenamento.

2.2.5 Interpretação dos dados biológicos

A interpretação dos dados da monitoração biológica requer um detalhado

conhecimento da cinética e do metabolismo dos agentes químicos, incluindo dados

sobre absorção, transporte, acumulação e excreção. Devido à rápida excreção de

certos produtos químicos, apenas as exposições mais recentes podem ser medidas.

Às vezes, um tecido ou fluído dá uma boa indicação de exposição recente,

enquanto em outras ocasiões reflete a dose total. Uma vez que os agentes químicos

têm que ser absorvidos para alcançar um indicador biológico, a dose medida é




20

também conhecida como dose absorvida ou dose interna que, ao contrário da dose

externa, é estimada a partir de medidas no ambiente.

2.3 Vigilância Epidemiológica

O objetivo primordial de se instituir sistemas de vigilância epidemiológica em

Saúde Pública é garantir o correto monitoramento das doenças.

Vigilância epidemiológica pode ser definida como um sistema contínuo de

coleta sistemática, análise e disseminação dos dados. Dessa maneira morbidade e

mortalidade podem ser reduzidas, melhorando-se as condições de saúde da

população (BAGATIN; ANTÃO; PINHEIRO, 2006).

Os resultados gerados pela vigilância epidemiológica podem ser úteis para

orientar ações imediatas em casos que tenham extrema importância em termos de

saúde pública - por exemplo, os casos de síndrome respiratória aguda grave (SARS)

que ocorreram recentemente na Ásia e no Canadá - mensurar a importância das

doenças, estudar fatores de risco e populações expostas, avaliar ações que estão

sendo implementadas facilitando a alocação de recursos de forma eficaz, identificar

a necessidade de implementação de novos programas e avaliar o desempenho dos

já existentes.

Para que esses programas sejam eficazes é necessária estrita colaboração

entre pneumologistas e profissionais de saúde pública. Diversos elementos são

essenciais para o funcionamento de programas de vigilância epidemiológica e

devem ser considerados na elaboração desses programas: profissionais

qualificados, armazenamento dos dados, controle de qualidade e manutenção

confidencial dos dados.

A análise de dados de vigilância epidemiológica pode não responder a todas

as questões relacionadas à epidemiologia das doenças ocupacionais, mas em

conjunto com dados de toxicologia, higiene industrial e resultados de investigações

nos locais de trabalho e na comunidade, possibilita a obtenção de informações

relevantes para os profissionais envolvidos na prevenção e controle das doenças

ocupacionais.




21

Embora nenhum país tenha um sistema de vigilância epidemiológica para

doenças ocupacionais que seja totalmente abrangente e completo, existem diversas

fontes de dados que proporcionam valiosas informações sobre a frequência e causa

dessas doenças, as quais são descritas a seguir (BAGATIN, ANTÃO; PINHEIRO,

2006).

Dentre os usos da vigilância epidemiológica, Bonita, Beaglehole, Kjellström

(2010) inferem que a vigilância é uma característica essencial da prática

epidemiológica e pode ser usada para:

identificar casos isolados ou agrupados;

avaliar o impacto de eventos para a saúde pública e avaliar tendências;

medir fatores de risco para doenças;

monitorar a efetividade e avaliar o impacto de medidas de prevenção e

controle, estratégias de intervenção e mudanças nas políticas de saúde; e,

planejar e fornecer atenção aos doentes.

Além disso, ao estimar a magnitude de uma epidemia e monitorar a sua

tendência, os dados também podem ser usados para:

aumentar o comprometimento das pessoas;

mobilizar as comunidades; e,

defender a necessidade de maiores recursos.




22

UNIDADE 3 – TOXICOLOGIA

3.1 Introdução à toxicologia geral

A toxicologia se ocupa da natureza e dos mecanismos das lesões tóxicas e

da avaliação quantitativa do espectro das alterações biológicas produzidos pela

exposição aos agentes químicos.

É a ciência que tem como objeto de estudo o efeito adverso de substâncias

químicas sobre os organismos vivos, com a finalidade principal de prevenir o

aparecimento deste efeito, ou seja, estabelecer o uso seguro dessas substâncias

químicas.

A toxicologia se apoia, então, em 3 elementos básicos:

1) o agente químico (AQ) capaz de produzir um efeito;

2) o sistema biológico (SB) com o qual o AQ irá interagir para produzir o efeito;

3) o efeito resultante que deverá ser adverso (ou tóxico) para o SB (LEITE;

AMORIM, 2008).

A Toxicologia é uma Ciência interdisciplinar e requer conhecimentos em

Química, Bioquímica, Patologia, Fisiologia, Epidemiologia, Imunologia, Ecologia e

Biologia Molecular, contribuindo para a Medicina Forense, Toxicologia Clínica;

Saúde Pública; Agricultura; Higiene Industrial; Ciências Ambientais e Segurança e

Medicina do Trabalho (MARTINS,

A toxicologia é uma ciência aplicada, ampla e complexa, tendo como objetivos

melhorar a qualidade de vida; proteger a saúde humana e do meio ambiente;

caracterizar e gerenciar o risco associado ao uso de compostos químicos e

estabelecer medidas de segurança. Por todas estas aplicações, é perceptível sua

importância social, política, científica e econômica.




23

3.2 Divisão da toxicologia

Leite e Amorim (2008) e Martins (2010) apresentam duas divisões para a

Toxicologia, sendo a primeira de acordo com a natureza do agente tóxico ou a

maneira pela qual atinge o sistema biológico e a segunda, quanto aos campos de

trabalho.

A)Quanto a natureza do agente tóxico:

Toxicologia Ambiental - substâncias liberadas no ambiente.

Estuda efeitos nocivos de contaminantes ao organismo humano.

Ecotoxicologia - efeitos nocivos sobre populações e comunidades

das demais espécies de um ecossistema.

Toxicologia Ocupacional - estuda efeitos nocivos de agentes

químicos presentes no ambiente de trabalho; estabelece critérios

para exposição segura no ambiente laboral.

Toxicologia de Alimentos - estuda efeitos nocivos de substâncias

em alimentos (aditivos alimentares, praguicidas, toxinas

bacterianas, etc.) e estabelece índices de segurança para o

consumo.

Toxicologia de Medicamentos e Cosméticos - efeitos nocivos de

medicamentos e cosméticos ao organismo, devido ao uso

inadequado ou a sensibilidade individual (reações adversas ou

interações com outras substâncias).

Toxicologia Social - estuda efeitos nocivos de drogas ou fármacos

em virtude do uso não terapêutico.




24

B)Quanto aos campos de trabalho:

Toxicologia Analítica (Química)

Toxicologia Clínica (Médica) Toxicologia Experimental

detecção do agente tóxico ou algum parâmetro relacionado a exposição

análise de: fluidos orgânicos, alimentos, água, ar, solo, ...

objetivos: reconhecer, diagnosticar e/ou prevenir intoxicações

métodos analíticos exatos, precisos e sensíveis (requer domínio de análise instrumental)

Atuação de profissionais de diversas formações

abrangência/finalidade: em todas as áreas da Toxicologia Forense (ocorrências policiais/legais)

Monitoramento terapêutico (determinação de fármacos em material biológico; correções de doses; efeitos adversos)

Monitoramento biológico (exposições ocupacionais)

Controle antidopagem (competições esportivas)

Diagnóstico de intoxicações agudas ou crônicas

Controle da farmacodependência (drogas psicoativas)

atendimento ao paciente intoxicado ou exposto a agentes tóxicos

diagnóstico clínico

aplicação de tratamento específico

estudos de elucidação de mecanismos de ação de agentes tóxicos sobre sistemas biológicos e os efeitos observados (avaliação da toxicidade)

utiliza diferentes espécies animais; segue normas padronizadas

informações obtidas permitem avaliar o risco sob determinadas condições de exposição

Ecotoxicologia: efeitos nocivos aos organismos de um ecossistema (testes em algas, bactérias, dafnias, abelhas, minhocas, peixes, etc.)

3.3 Variáveis de importância envolvidas em toxicologia




25

• Variáveis físico-químicas da substância:

– Elemento químico / compostos (especiação)

– substância orgânica / inorgânica

– radicais presentes

– substância pura / compostos

– substância orgânica / inorgânica

– radicais presentes

– pKa

– biodisponibilidade

– coeficiente de partição Solvente/Água

• hidrossolubilidade / lipossolubilidade

– ação cumulativa

• conceito de “carga corpórea”

– tipo de aerodispersóides

• poeiras

• gases

• vapores FUMAÇA

• névoas

• neblinas

3.4 Alguns conceitos básicos

Toxicidade

É a capacidade, inerente a um agente químico, de produzir danos aos

organismos vivos, em condições padronizadas de uso. Uma substância muito tóxica

causará dano a um organismo se for administrada em quantidades muito pequenas,

enquanto que uma substância de baixa toxicidade somente produzirá efeito quando

a quantidade administrada for muito grande.

O conhecimento da toxicidade das substâncias químicas se obtém através de

experimentos em laboratório utilizando animais. Os métodos são empregados com

todo rigor científico com a finalidade de fornecer informações relativas aos efeitos




26

tóxicos e, principalmente, para avaliar riscos que podem ser extrapolados ao

homem.

Os agentes químicos podem ser classificados, segundo HODGES &

HAGGARD, em 6 classes de toxicidade, de acordo com os valores de DL50 (Tabela

abaixo). Esta classificação é utilizada para consultas rápidas, qualitativas, com

finalidade de obter informações relativas à toxicidade intrínseca das substâncias.

Classificação quanto ao grau de toxicidade

A falha desta classificação está no fato dela se basear apenas na toxicidade

intrínseca da substância que é um parâmetro extremamente variável, sendo

influenciado por uma série de fatores, relacionados principalmente ao agente

químico, organismo e à exposição.

Em situações práticas não se deve conhecer somente a toxicidade das

substâncias, representadas geralmente pela DL50, pois tão importante como

conhecer a toxicidade dos agentes químicos, é conhecer e saber avaliar o risco

tóxico de uma substância química (LEITE; AMORIM, 2008).

Intoxicação

É um conjunto de efeitos nocivos representado pelos sinais e sintomas que

revelam o desequilíbrio orgânico produzido pela interação do agente químico com o

sistema biológico. Corresponde ao estado patológico provocado pelo agente tóxico,

em decorrência de sua interação com o organismo.




27

Logicamente, o efeito tóxico só será produzido, se a interação com o receptor

biológico apropriado ocorrer em dose e tempo suficientes para quebrar a

homeostasia do organismo. Existem, então, na grande maioria das vezes, uma série

de processos envolvidos, desde o contato do agente tóxico com o organismo, até o

sintoma clínico que revela esta interação. Isto permite dividir a intoxicação em 4

fases distintas, a saber:

1)Fase de Exposição – corresponde ao contato do agente tóxico com o

organismo. Representa a disponibilidade química das substâncias químicas e

passíveis de serem introduzidas no organismo.

2)Fase Toxicocinética – consiste no movimento do AT dentro do organismo.

É formada pelos processos de absorção, distribuição, armazenamento e eliminação

(biotransformação e excreção). Todos esses processos envolvem reações mútuas

entre o agente tóxico e o organismo, conduzindo à disponibilidade biológica.

3)Fase Toxicodinâmica – corresponde à ação do AT no organismo.

Atingindo o alvo, o agente químico ou seu produto de biotransformação interage

biologicamente causando alterações morfológicas e funcionais, produzindo danos.

4)Fase Clínica – corresponde à manifestação clínica dos efeitos resultantes

da ação tóxica. É o aparecimento de sinais e sintomas que caracterizam o efeito

tóxico e evidenciam a presença do fenômeno da intoxicação.

EFEITO TÓXICO

São os efeitos adversos causados por substâncias químicas. Assim, todo o

efeito tóxico é indesejável e nocivo. Mas, nem todos efeitos indesejáveis são tóxicos.

CLASSIFICAÇÃO DOS EFEITOS TÓXICOS

Efeito idiossincrático

As reações idiossincráticas correspondem às respostas quantitativamente anormais a certos agentes tóxicos, provocados por alterações genéticas. O indivíduo pode ter uma resposta adversa com doses baixas (não-tóxicas) ou então ter uma resposta extremamente intensa com doses mais elevadas. Exemplo: sensibilidade anormal aos nitritos e outros agentes metemoglobinizantes, devido a deficiência, de origem genética, na NADH-metemoglobina redutase.




28

Efeito alérgico Reações alérgicas ou alergia química são reações adversas que ocorrem somente após uma prévia sensibilização do organismo ao AT, ou a um produto quimicamente semelhante.

Na primeira exposição, a substância age como um hapteno promovendo a formação dos anticorpos, que em 2 ou 3 semanas estão em concentrações suficientes para produzir reações alérgicas em exposições subsequentes.

Alguns autores não concordam que as alergias químicas sejam efeitos tóxicos, já que elas não obedecem ou apresentam uma relação dose/resposta (elas não são dose dependente). Entretanto, como a alergia química é um efeito indesejável e adverso ao organismo, pode ser reconhecido como efeito tóxico.

Efeito imediato, crônico e retardado

Efeitos Imediatos ou agudos são aqueles que aparecem imediatamente após uma exposição aguda, ou seja, exposição única ou que ocorre, no máximo, em 24 horas. Em geral são efeitos intensamente graves.

Efeitos crônicos são aqueles resultantes de uma exposição crônica, ou seja, exposição a pequenas doses, durante vários meses ou anos. O efeito crônico pode advir de dois mecanismos:

(a) Somatória ou Acúmulo do Agente Tóxico no Organismo - a velocidade de eliminação é menor que a de absorção, assim ao longo da exposição o AT vai sendo somado no organismo, até alcançar um nível tóxico.

(b) Somatória de Efeitos - ocorre quando o dano causado é irreversível e, portanto, vai sendo aumentado a cada exposição, até atingir um nível detectável; ou, então, quando o dano é reversível, mas o tempo entre cada exposição é insuficiente para que o organismo se recupere totalmente.

Efeitos retardados são aqueles que só ocorrem após um período de latência, mesmo quando já não mais existe a exposição. Exemplo: efeitos carcinogênicos que têm uma latência a 20-30 anos.

Efeitos reversíveis e irreversíveis

A manifestação de um ou outro efeito vai depender, principalmente, da capacidade do tecido lesado em se recuperar. Assim, lesões hepáticas são geralmente reversíveis, já que este tecido tem grande capacidade de regeneração, enquanto as lesões no sistema nervoso central (SNC) são geralmente irreversíveis, uma vez que as células nervosas são pouco renovadas.




29

Efeitos locais e sistêmicos

O efeito local refere-se àquele que ocorre no local do primeiro contato entre o AT e o organismo. Já o sistêmico exige uma absorção e distribuição da substância, de modo a atingir o sítio de ação, onde se encontra o receptor biológico. Existem substâncias que apresentam os dois tipos de efeitos. (ex.: Benzeno, chumbo tetraetila, etc.).

Efeitos resultantes da interação de agentes químicos

O termo interação entre substâncias químicas é utilizado todas as vezes em que uma substância altera o efeito de outra. A interação pode ocorrer durante a fase de exposição, toxicocinética ou toxicodinâmica. Como consequência destas interações podem resultar diferentes tipos de efeitos:

Adição - É aquele produzido quando o efeito final de 2 ou mais agentes é quantitativamente é igual à soma dos efeitos produzidos individualmente.

Ex.: Chumbo e arsênio atuando a nível da biossíntese do heme (aumento da excreção urinária da coproporfirina).

Sinergismo - Ocorre quando o efeito de 2 ou mais agentes químicos combinados, é maior do que a soma dos efeitos individuais.

Ex.: A hepatotoxicidade, resultante da interação entre tetracloreto de carbono e álcool é muito maior do que aquela produzida pela soma das duas ações em separado, uma vez que o etanol inibi a biotransformação do solvente clorado.

Potenciação - Ocorre quando um agente tóxico tem seu efeito aumentado por atuar simultaneamente, com um agente “não tóxico”

Ex.: O isopropanol, que não é hepatotóxico, aumenta excessivamente a hepatotoxicidade do tetracloreto de carbono.

Antagonismo - Ocorre quando dois agentes químicos interferem um com a ação do outro, diminuindo o efeito final. É, geralmente, um efeito desejável em toxicologia, já que o dano resultante (se houver) é menor que aquele causado pelas substâncias separadamente. Existem vários tipos de antagonismo:

(a) Antagonismo químico (também chamado neutralização) - ocorre quando o antagonista reage quimicamente com o agonista, inativando-o.

Este tipo de antagonismo tem um papel muito importante no tratamento das intoxicações. Ex.: Agentes quelantes como o EDTA, BAL e penicilamina, que sequestram metais (As, Hg,




30

Pb, etc.) Diminuindo suas ações tóxicas.

(b) Antagonismo funcional - ocorre quando dois agentes produzem efeitos contrários em um mesmo sistema biológico atuando em receptores diferentes. Ex.: Barbitúricos que diminuem a pressão sanguínea, interagindo com a norepinefrina, que produz hipertensão.

(c)Antagonismo não-competitivo, metabólico ou farmacocinético - é quando um fármaco altera a cinética do outro no organismo, de modo que menos AT alcance o sítio de ação ou permaneça menos tempo agindo. Ex.: Bicarbonato de sódio que aumenta a secreção urinária dos barbitúricos; fenobarbital que aumenta a biotransformação do tolueno, diminuindo sua ação tóxica.

(d)Antagonismo competitivo, não-metabólico ou farmacodinâmico - ocorre quando os dois fármacos atuam sobre o mesmo receptor biológico, um antagonizando o efeito do outro. São os chamados bloqueadores e este conceito é usado, com vantagens, no tratamento clínico das intoxicações.

Ex.: Naloxone, no tratamento da intoxicação com opiáceos. Atropina no tratamento da intoxicação por organofosforado ou carbamato.

Fonte: LEITE; AMORIM (2008)

3.5 Toxicologia Ocupacional

Segundo Nascimento (2008), Toxicologia Ocupacional é a área da toxicologia

aplicada aos princípios e métodos para identificação, gestão e controle dos

compostos químicos no ambiente de trabalho, visando o uso adequado e seguro de

agentes químicos, que ofereça um ambiente salubre ao trabalhador.

Esta área tem por objeto de estudo o trabalhador, enquanto a Higiene

Ocupacional, com a qual se complementa, estuda os ambientes ocupacionais. Para

fins de prevenção e retorno à atividade ocupacional quando acometido por alguma

intoxicação ou qualquer doença ocupacional é de fundamental importância a

caracterização da doença como profissional ou do trabalho, embora, para o

diagnóstico e tratamento, esta relação causal não tem influência na abordagem

terapêutica e nem no prognóstico.




31

Nem sempre é fácil estabelecer o nexo causal entre a exposição ocupacional

e o aparecimento de agravos à saúde, portanto, ao Enfermeiro cabe monitorar

ambiente/trabalhadores junto com a equipe de profissionais que atua nesta área.

UNIDADE 4 – PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA POPULAÇÃO BRASILEIRA

Vimos pontuando ao longo do curso sobre as mudanças processadas pela

humanidade ao longo de sua existência. Desde meados do século XX caminhamos

da sociedade industrial em direção à sociedade da informação e torna-se necessário

captar a natureza dessas transformações para perceber seus efeitos na

morbimortalidade dos trabalhadores.

A adoção de tecnologias de ponta, sem dúvida, reduziu a exposição a alguns

fatores de riscos ocupacionais em determinados ramos de atividade, mas gerou

outros riscos. Por exemplo, as inovações da informática aliadas a recentes formas

de organização dos processos de trabalho induzem ao uso excessivo e repetitivo de

determinados grupos musculares, levando a doenças do sistema

musculoesquelético que se disseminam em inúmeros ramos de atividade. A simples

elaboração de um material didático como este é um bom exemplo de utilização de

parte dos membros superiores (as mãos, a coluna, o tronco) que com o tempo, se

não adotado uma postura correta, o seu elaborador corre o risco de desenvolver

alguma doença profissional.

Os primórdios da divisão social do trabalho coincidem com as primeiras

descrições de doenças profissionais: silicose dos mineiros e dos trabalhadores da

pedra, saturnismo dos ceramistas por contato com sulfato de chumbo utilizado como

verniz, hidrargirismo dos manipuladores de mercúrio.

Na Europa, no final da Idade Média, a patologia do trabalho foi dominada

pelas doenças dos mineiros de metais preciosos, base da economia das nações.




32

São dessa época as clássicas publicações de Agricola e Paracelso que tratavam

das doenças dos mineiros. A Revolução Industrial trouxe extensas transformações

em todas as áreas de atividade humana. A siderurgia e a metalurgia avançaram com

a oferta de metais sempre mais baratos e com o desenvolvimento da tecnologia para

sua fundição e purificação (MENDES, 1995).

Também em outros setores, os desdobramentos foram extensos. Para

alimentar os fornos das siderúrgicas houve necessidade de ampliar a produção de

carvão. A força de trabalho multiplicou-se. A Revolução Industrial concentrou dentro

dos ambientes confinados das indústrias as doenças decorrentes do trabalho.

Diferentes padrões de doenças podem ser bem caracterizados em períodos

de grande perturbação social como, por exemplo, a revolução agrícola do Neolítico,

os primórdios da urbanização, os períodos de grandes migrações, a expansão

mercantilista e colonial e a Revolução Industrial. Esses períodos com suas

características sociais específicas contribuíram no seu tempo para o virtual

desaparecimento ou para a emergência de determinadas doenças (WÜNSCH

FILHO, 2004).

A abordagem analítica da patocenose3 é mais abrangente que o modelo da

transição epidemiológica, pois permite apreender mais amplamente a complexidade

das relações entre elementos sociais e a ocorrência de doenças. É uma noção

dinâmica, não unidirecional e não linear (BARRETO, CARMO, 1995). Examina com

maior detalhe a evolução das doenças e as particularidades de suas manifestações

clínicas em distintos períodos históricos, e também de suas vinculações com

doenças predominantes no período precedente ao examinado. Nessa perspectiva, a

determinação social da doença, interpretação desenvolvida por epidemiologistas

latino-americanos ao contrastarem os perfis epidemiológicos de uma dada

3 O conceito de patocenose, proposto por Grmek, em 1969, designa o conjunto estruturado de

estados patológicos presentes em determinada população num período de tempo específico. As doenças se modificam, e não somente quanto à frequência, mas também nos seus aspectos clínicos e epidemiológicos. A patocenose seria, portanto, tributária do momento social e econômico da sociedade e seu estudo consiste no estabelecimento das relações sincrônicas das doenças em uma época histórica precisa. Todavia, simples constatações estatísticas são insuficientes: é necessário seguir igualmente suas modificações diacrônicas.




33

sociedade em contextos históricos demarcados, aproxima-se da concepção de

patocenose.

Ao lado desta oscilação na prevalência de doenças, deve-se notar que os

principais problemas de cada época das sociedades mobilizam a atenção de seus

intelectuais. O relato do desenvolvimento dos estudos de fisiologia experimental na

América Latina por Garcia (1989) exemplifica essa situação. No Brasil agrário do

início do século XX, os problemas de transformação da energia humana não eram

considerados importantes, pois a força de trabalho era abundante e o que se

impunha era estudar as doenças que diminuíam a quantidade de trabalho por

unidade de tempo. Daí a concentração das pesquisas médicas no país nas doenças

tropicais e verminoses. Na Argentina, onde o desenvolvimento industrial foi anterior,

a história da fisiologia difere de outros países da América Latina. A situação social e

política facilitou o desenvolvimento da disciplina, institucionalizada no final do século

XIX para atender às demandas de normalização, exigidas pelo desenvolvimento

econômico. Posteriormente, a luta pela redução da jornada de trabalho fez recair na

escolha da fadiga patológica um objeto privilegiado de estudo da fisiologia. Em

síntese, o pensamento e o conhecimento médico também são influenciados pelo

processo de desenvolvimento das sociedades e certas doenças são mais bem

estudadas e compreendidas em períodos específicos da história (WÜNSCH FILHO,

2004).

4.1 Evolução dos riscos e doenças dos trabalhadores brasileiros

Segundo Wünsch Filho (2004), qualquer tentativa de estudar os agravos à

saúde relacionados ao trabalho no país é sempre parcial, pois não há uma

abordagem única que permita uma visão acurada de sua extensão. Os critérios para

definir a gravidade de uma situação e os vieses associados com as várias

abordagens utilizadas podem conduzir a grandes variações de estimativas.

No período anterior à década de 1970, as informações são esparsas e

provenientes de estudos de situações muito restritas. Desde então, os indicadores

de morbimortalidade dos trabalhadores provêm, em geral, dos dados organizados e

divulgados pelo Ministério da Previdência e Assistência Social – MPAS. Esses




34

dados, porém, referem-se apenas aos trabalhadores do mercado formal da

economia (BRASIL, 2002).

Entre 1985 e 1997, a parcela dos ocupados pelo setor formal reduziu-se de

56% para 45%, em contraposição aos ocupados no setor informal que ascenderam

de 44% para 55% (DUPAS, 1998). Portanto, os dados provenientes do MPAS são

bastante limitados e cada vez menos representativos da força de trabalho brasileira.

Os inquéritos populacionais seriam uma outra fonte para avaliar a tendência

dos acidentes e das doenças acometendo os trabalhadores tanto do setor formal

quanto informal, entretanto o seu alto custo impede a realização de inquéritos

sequenciais que permitam análises sistemáticas e a construção de séries históricas.

Os acidentes e as doenças relacionadas ao trabalho têm um grande impacto,

não apenas na vida do indivíduo, mas na sociedade como um todo, como

pontuamos abaixo:

Para as empresas, esses eventos afetam o custo de produção e forçam a

elevação dos preços de bens e serviços, interferindo no conjunto da

economia;

Oneram o Estado pela atenção à saúde que precisa prover aos trabalhadores

afetados e pela ativação do sistema de previdência;

As pessoas mais próximas do trabalhador acidentado ou doente são os que

sofrem as principais consequências, pois as famílias acabam por assumir

grande parte dos custos na forma de redução de renda, interrupção do

emprego de familiares e gastos com acomodação no domicílio;

Os custos para a sociedade da morbidade e mortalidade relacionadas ao

trabalho, de acordo com estudos em diferentes países, têm sido estimados

entre 2% e 14% do produto interno bruto (PIB). No Brasil, Pastore (2000)

estimou que esses custos, incluindo todas as esferas onde repercutem,

seriam da ordem de R$ 20 bilhões ao ano. Esse valor situa-se bem abaixo

das cifras que seriam obtidas pela metodologia proposta pela Organização

Internacional do Trabalho (OIT), cujas estimativas indicam que, apenas com




35

os acidentes de trabalho, os gastos podem chegar a representar 10% do PIB

de países subdesenvolvidos.

As informações oficiais disponíveis desde 1970, sobre doenças relacionadas

ao trabalho, dizem respeito apenas aos trabalhadores do setor formal da economia.

Entre 1980 e 2000, a notificação das doenças relacionadas ao trabalho

aumentou mais de 18 vezes. A prevalência das doenças relacionadas ao trabalho

modifica-se constantemente de acordo com as mudanças sociais e econômicas.

Atualmente, as lesões por esforços repetitivos (LER) e a perda auditiva

induzida por ruído (PAIR) constituem-se nas duas doenças mais notificadas entre as

relacionadas ao trabalho.

Duas doenças relacionadas ao trabalho, asma e transtornos mentais,

começam a destacar-se entre as demais e as tendências temporais de incidência

indicam que, nas próximas duas décadas, deverão assumir maior relevância

(WÜNSCH FILHO, 2004).

No caso específico dos trabalhadores rurais, estes inserem-se em distintos

tipos de processos produtivos, desde a produção familiar em pequenas

propriedades, passando pelo extrativismo, até os grandes empreendimentos

agroindustriais que se multiplicam pelas regiões do país e empregam, pelo menos

em parte, mão-de-obra com registro em carteira. Os agravos ocupacionais que

atingem essa parcela da população decorrem em grande parte do trabalho físico

excessivo. Acidentes com máquinas e animais peçonhentos são também bastante

comuns, bem como os envenenamentos por agrotóxicos e doenças respiratórias por

agrotóxicos e poeiras orgânicas.

Enfim, as inovações tecnológicas tornam obsoletas, muitas das antigas

profissões e os empregos gerados exigem qualificações específicas da força de

trabalho. São grandes as dificuldades dos trabalhadores para se adaptarem a tais

exigências de aperfeiçoamento constante e aos vários graus de mudanças que, em

geral, apresentam grande complexidade. Na sociedade da informática, aumenta o

trabalho noturno e a diversidade de padrões de horários interfere nos inúmeros

relógios biológicos que regulam a vida dos seres humanos. Os ambientes




36

modificam-se e tornam-se muitas vezes bastante hostis pela competitividade que

promovem (WÜNSCH FILHO, 2004).

O efeito da intensa quantidade de informação sobre a cognição da população

trabalhadora não é em absoluto conhecida. Porém, tais demandas parecem ter

grande potencial para gerar sofrimento psíquico, pois exigem um rápido aprendizado

para o seu uso, grande pressão por economia de tempo, longos períodos de

trabalho, mudanças constantes de procedimentos, acúmulo de informação e

exigências do aumento de produtividade.

O trabalho em constante transformação e a instabilidade no emprego induzem

reações já identificadas em determinadas categorias profissionais e que se tornam

atitudes habituais, a exemplo de indivíduos que, embora doentes, continuam

trabalhando. Na era industrial, o sofrimento psíquico dos trabalhadores induzido pela

cadência das máquinas era descrito em termos mecânicos como desgaste (worn

out) ou fadiga (breakdown).

Atualmente, os trabalhadores estão de tal forma integrados aos ritmos da

cultura da informática que, ao apresentarem sintomas de estresse causados por

funções que exigem rápido e intenso conhecimento, diz-se estarem sofrendo

sobrecarga (overload) e, ao tornarem-se incapazes de enfrentar as demandas

geradas na rotina do dia-a-dia, entram em esgotamento (burnout) ou desconectam-

se (shut down). São eufemismos que refletem o quanto o trabalho e as reações dos

trabalhadores são identificados com a lógica da tecnologia (WÜNSCH FILHO, 2004).

Além da crescente prevalência de distúrbios mentais, outras doenças – a

exemplo da epidemia de distúrbios osteomusculares, atualmente a principal causa

de incapacitação e afastamento prematuro do trabalho, das alergias e das

manifestações de hipersensibilidade por exposição a múltiplos químicos, do câncer e

das doenças cardiovasculares – necessitam ser mais bem conhecidas nas suas

relações sincrônicas com o trabalho para a fundamentação de propostas de

intervenção.

Aspectos como a simultaneidade de ocorrência das LER e de sofrimento

emocional, talvez pelo fato de as populações expostas aos riscos de LER também




37

estarem sujeitas a riscos à saúde mental (SATO, 2001), necessitam de

investigações mais aprofundadas por meio de perspectivas interdisciplinares.

No Brasil, a prevalência das velhas doenças profissionais, embora não

totalmente controladas, está sendo substituída por essas novas doenças e

síndromes.

Estratégias alternativas de ação devem ser pensadas e operacionalizadas. A

prática dominante hoje na saúde do trabalhador é ainda aquela da higiene

ocupacional voltada para proteção individual – a denominada abordagem de alto

risco. De fato, a complexidade dos vínculos entre trabalho e saúde sugere que a

estratégia de intervenção populacional, cujo objetivo é modificar o sistema de

relações que induz o aparecimento e manutenção de um determinado perfil de

morbimortalidade, possa ser mais efetiva.

Assim, sistemas de vigilância em saúde deveriam estar mais voltados e

preocupados com exposições deletérias e menos com a simples contabilização de

doenças, e operar integrados aos serviços de saúde dentro de uma base territorial.

O controle dos acidentes de trabalho fatais no país depende agora menos dos

enfoques tradicionais de segurança no trabalho e envolve, necessariamente,

medidas que melhorem a qualidade geral de vida urbana da população brasileira.

Assim, atividades com a participação da comunidade e cobrindo determinadas áreas

geográficas podem ser bastante resolutivas na prevenção de acidentes em geral e,

por extensão, de acidentes de trabalho (WÜNSCH FILHO, 2004).

As tecnologias inteligentes modificam o trabalho humano. Seu

desenvolvimento e uso representam etapas da evolução sociocultural da

humanidade e estão na base da globalização. Os atuais fundamentos da economia

global não podem ser considerados inevitáveis e incontroláveis na sua força

transformadora. Estabelecer limites de submissão ao mercado e à especulação

financeira, reorientando as trajetórias do capital para a inclusão dos indivíduos em

atividades socialmente saudáveis é uma tarefa necessária e dependerá da

organização das forças sociais. Nesse contexto, a saúde dos trabalhadores na

sociedade da informação será parte indissociável da conquista da qualidade de vida

e de saúde para o conjunto da população (WÜNSCH FILHO, 2004).




38

UNIDADE 5 – O MEIO AMBIENTE LABORAL

5.1 A legislação vigente

Vimos ao longo do curso que a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT)

trata da segurança e saúde do trabalhador no art.154 e seguintes do Tít. II, Cap.V e

no Tít. III (Normas Especiais de Tutela do Trabalho, além das Portarias do Ministério

do Trabalho e a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90). Há ainda o Programa de

Controle Médico e de Saúde Ocupacional (PCMSO) e o Programa de Prevenção de

Riscos Ambientais (PPRA), sem contar a obrigatoriedade das empresas terem que

instituir as CIPAs – Comissões Internas de Prevenção de Acidentes (art.163,CLT).

Tudo visando a preservação da qualidade ambiental do local de trabalho.

O meio ambiente sadio do trabalho é um direito transindividual por ser um

direito de todo trabalhador, indistintamente, e reconhecido como uma obrigação

social constitucional do Estado, ao mesmo tempo em que se trata de um interesse

difuso, ou mesmo coletivo, quando se tratar de determinado grupo de trabalhadores.

A legislação também é clara ao postular que o meio ambiente do trabalho

enquadra-se nos casos protegidos pela Lei nº 7.347/85, que em seu art.1º, I,

estabelece a adequação da ação civil pública na proteção do meio ambiente e em

seu inciso IV inclui também o caso de danos causados a qualquer outro interesse

difuso ou coletivo, de forma que é plenamente viável falarmos na existência da Ação

Civil Pública para resguardar os direitos dos trabalhadores terem um ambiente de




39

trabalho sadio e ecologicamente equilibrado como preceituado no art. 225 da

Constituição Federal.

Deste modo, estão legitimados para propor a ação civil pública acidentária

trabalhista, as pessoas de direito público e as entidades elencadas no art. 5º da Lei

7.347/85, dentre elas os sindicatos e o Ministério Público.

O empregador que por inobservância das normas de segurança do trabalho

não fornecer aos seus empregados um ambiente de trabalho sadio e,

consequentemente, vier a causar-lhes danos poderá sofrer ação civil pública para

que adapte seu estabelecimento e/ou pague multa, bem como poderá ter seu

estabelecimento fechado judicialmente, além de poder responder criminalmente.

Estará ainda sujeito a multas administrativas (art. 201, CLT), interdição do

estabelecimento ou equipamento (art. 161, CLT). Sem contar que poderá responder

por indenização, em se constando sua culpa e dano ao trabalhador, apuráveis

através da respectiva ação de indenização (art.7º,XXVIII, CF e art.159, Código Civil).

Ante o exposto, podemos concluir que o conceito de meio ambiente evoluiu

abrangendo atualmente além do fator natural e físico, o cultural, o artificial e meio

ambiente do trabalho. Quanto a este último, em especial, constata-se que tomou

conotação transindividual e de interesse difuso, possibilitando a sua proteção por

meio da ação civil pública com fulcro na Lei nº 7.347/85, tornando-se um importante

direito de todos os trabalhadores e da sociedade como um todo, além de um dever

do Estado de protegê-lo.

Por conseguinte, isto certamente levará as empresas a dar mais atenção ao

ambiente de suas instalações como escritórios e parques industriais, adequando-os

aos novos anseios mundiais de desenvolvimento e de qualidade de vida, o que só

trará vantagens diretas aos trabalhadores e indiretamente à toda sociedade

(SANTOS, 2000).

5.2 O fenômeno dos “edifícios doentes”

Desde o início da década de 1970, os trabalhadores de centenas de

modernos edifícios fechados na América do Norte e na Europa Ocidental têm




40

relatado um complexo de queixas relativas à saúde e conforto. Esses edifícios são

comumente referidos como edifícios doentes e a epidemia de queixas de seus

ocupantes foi definida pela Organização Mundial da Saúde como “Síndrome do

Edifício Doente” (STERLING, COLLETT; RUMEL,1991).

Outra autora que discorre sobre o assunto é a Bióloga Eliana Buzelli (2006)

ao relatar que a má qualidade do ar interno dos edifícios passou a ser conhecida

mundialmente como a “Síndrome dos Edifícios Doentes”, resultado de uma

conjunção de fatores que vão desde os problemas no projeto até a má conservação

dos dutos, causando dois tipos básicos de contaminação: a biológica por fungos,

bactérias, vírus e protozoários e até mesmo aracnídeos como é o caso dos ácaros e

a química proveniente de gases liberados por produtos de limpeza, vernizes, tintas,

equipamentos de escritório, colas, aumento no nível de dióxido de carbono, etc.

O ar não proporciona crescimento microbiano, mas é um potente

disseminador. Por conter partículas de poeira e água, é capaz de transportar os

micro-organismos e expô-los em contato com as pessoas (PELCZAR et al, 1980

apud BUZELLI, 2006). Entretanto, os tipos de germes presentes são determinados

por fontes contaminantes, sendo os aparelhos de ar condicionado, na grande

maioria dos casos, um maximizador deste processo de contaminação, vários deles

não são frequentemente limpos e monitorados quanto as suas condições assépticas.

Dentro deste contexto, a poluição interna dos ambientes está se tornando

assunto de relevância em vários países, uma vez que existem confirmações

científicas correlacionando algumas doenças respiratórias e alérgicas aos sistemas

de ar condicionado e ventilação em estados precários de higiene e limpeza,

contribuindo para a disseminação de micro-organismos no ambiente (BUZELLI,

2006).

Edifícios doentes são identificados por uma alta prevalência de sintomas em

seus ocupantes, que incluem: dor de cabeça, problemas nos olhos (irritação, dor,

secura, coceira ou constante lacrimejamento), problemas nasais (constipação nasal,

coriza ou irritação nasal), problemas de garganta (secura, dor ou irritação),

problemas no tórax (sensação de opressão e dificuldade respiratória), fadiga e

letargia (sonolência e debilidade), anormalidades na pele (secura, coceira ou




41

irritação), e problemas para manter a concentração no trabalho (STERLING,

COLLETT; RUMEL,1991).

Em alguns estudos relatados pelos autores acima, a prevalência de queixas

nos ocupantes dos edifícios fechados foi pelo menos o dobro que nos ocupantes dos

edifícios ventilados de forma natural. Outros sintomas como: erupção, irritação e

secura da pele, náusea, vertigem e problemas respiratórios (chiado, falta de ar e

sensação de opressão têm sido sugeridos como mais prevalente nos edifícios

fechados. Por último, em alguns edifícios têm havido aumento de abortos

espontâneos. Esses relatos não têm sido levados em consideração devido à

dificuldade de avaliação dos mesmos (STERLING, COLLETT; RUMEL,1991).

Usuários de locais com ar condicionado frequentemente apresentam ardência

e secura nos olhos, mal estar, dor de cabeça, fadiga e gripes constantes (KLINGER,

K.; Folha de São Paulo; ed. 21/12/2000), fato devido a não desinfecção do sistema

de ventilação.

Especialistas reconhecem que um edifício está doente quando 20% de sua

população apresenta sintomas de doenças alérgicas e pulmonares ocasionalmente

melhorando quando estão afastadas do local (KLINGER, K. Folha de São Paulo,

21/12/2000).

Para se ter a ideia da dimensão desse problema, a Organização Mundial da

Saúde (OMS) informa que os gastos gerados ao ano com os doentes é cerca de

cem bilhões de dólares/ano nos Estados Unidos devido ao absenteísmo, queda de

produtividade e intervenções na saúde, fatos que levaram a OMS a considerar esta

síndrome como uma questão de saúde ocupacional desde 1983.

Países como Estados Unidos realizam pesquisas sobre o assunto e segundo

a América Lung Associator (associação pulmonar americana), muitos americanos

despendem 90% de seu tempo dentro de prédios climatizados. Outros dados ainda

demonstram que o número de asmáticos cresceu 59% desde 1970, totalizando 9,6

milhões de doentes de asma, sendo os óbitos dados em 4400 casos ao ano, um

crescimento de 69% desde 1979 e hoje é considerado que cerca de 20% a 42% da

população urbana é alérgica. Os americanos gastam US$ 6,4 bilhões ao ano




42

tratando pessoas com asma e a rinite alérgica responde por 45 milhões de faltas nas

escolas por ano (http://www.santalucia.com.br/torax/arcond-p.htm).

Do outro lado do mundo, na França, um total de 17 pessoas morreram em

consequência de uma epidemia de legionelose registrada de novembro de 2003 a

janeiro de 2004 na região de Pas de Calais, ao norte do país, segundo o balanço

definitivo divulgado pelas autoridades locais. (www.fundacentro.gov.br).

A Associação Paulista de Medicina também demonstrou uma crescente

ocorrência de ceratite amebiana. Essa infecção atinge o olho por um protozoário que

prolifera em água, muito encontrado nas bandejas que recolhem a condensação da

umidade do ar nos condicionadores, o número de pacientes atingidos saltou de dois,

em 1975, para 350, em 1990.

Em 1984, o World Health Organization Comitee (Comitê Mundial de

Organização da Saúde) emitiu um relatório informando que 30% dos prédios novos

e remodelados no mundo apresentam altas taxas de concentrações de poluentes

biológicos e químicos no ar interno (BUZELLI, 2006).

Dados da Health Buildings International mostra que o nível de poluição no

ambiente interno de alguns edifícios chega a ser cem vezes maior que o externo,

devido a pouca renovação do ar dos sistemas de ar condicionado em más condições

sanitárias.

Avaliando que uma pessoa adulta inala quinze mil litros de ar por dia e mais

da metade do tempo diário, encontra-se exercendo atividades em ambientes

internos com sistemas de ar condicionado, seja trabalhando, fazendo compras,

aulas de ginástica ou divertindo-se em cinemas e teatros, é possível concluir que a

qualidade do ar interno dos ambientes fechados pode afetar de modo significativo a

saúde humana.

Vale a pena lembrar que uma árvore isolada pode transpirar, em média, 400

litros de água por dia, produzindo um efeito refrescante equivalente a 5

condicionadores de ar com capacidade de 2.500 kcal cada e funcionando 20 horas

por dia (Guia de Planejamento da Arborização Urbana Cesp, CPFL e Eletropaulo).

Portanto, é de extrema importância avaliar muito bem quais são as vantagens de se

viver em um ambiente “fresquinho” porém, artificial (BUZELLI, 2006).




43

UNIDADE 6 – DISTÚRBIOS NEUROTOXICOLÓGICOS

Vimos que a Toxicologia é uma ciência que envolve inúmeros sistemas

necessitando de uma equipe multiprofissional e interdisciplinar, assim como são

inúmeras as substâncias químicas que podem causar distúrbios neurológicos ao

homem, igualmente o número de agentes tóxicos conhecidos ou com potencial

neurotóxico regulado pelas agências de controle ultrapassam os milhares.

Em 2007, a Comprehensive Environmental Response, Compensation, and

Liability Act (CERCLA) divulgou a lista principal de substâncias perigosas aos seres

humanos. Naquele momento foram totalizadas 275 substâncias sendo que 57 acima

dos 1000 pontos (AZEVEDO, 2010).

O objetivo da toxicologia ocupacional é a prevenção de efeitos adversos a

saúde do trabalhador que se origina da exposição no seu ambiente de trabalho.

Normalmente, é difícil estabelecer o nexo causal entre doença do trabalhador

e atividade laborativa. A indistinção clínica entre as doenças ocupacionais e não

ocupacionais, a dose e o intervalo entre a exposição e a doença, e, por último, a

multifatoriedade (incluindo fatores pessoais e ambientais), são motivos que explicam

essa dificuldade (AZEVEDO, 2010).

Nesse contexto, a Neurotoxicologia Ocupacional e Ambiental estuda os

distúrbios do Sistema Nervoso Central (SNC) e Periférico (SNP) decorrente da




44

exposição aos mais variados agentes. Distúrbios neuromusculares, distúrbios do

movimento, doença do neurônio motor, doenças degenerativas, alterações cognitivo-

comportamentais e neurofisiológicas têm sido relacionadas a inúmeros agentes

tóxicos nos últimos anos.

Na prática clínica diária, inúmeras questões estão envolvidas no atendimento

ao paciente. Desde a sua chegada ao ambulatório, até aspectos regulatórios e

legais. A dificuldade em se determinar o agente tóxico envolvido e a ausência de

informações básicas para o entendimento do caso como a dose e o intervalo entre a

exposição e a doença, haja vista que são informações muitas vezes negligenciadas

pelo paciente ou empregador, aumentam a complexidade do atendimento

(AZEVEDO, 2010).

Por outro lado, parte dessa dificuldade advém da própria concepção das

bases científicas em que se realizam os estudos. Inúmeras restrições metodológicas

são impostas, até mesmo decorrente de questões éticas, o que dificulta

sobremaneira o avanço na compreensão de causa e efeito, e, em última análise, o

nexo causal.

Essas questões nos mostram que a rotina de um ambulatório de

Neurotoxicologia Ocupacional e Ambiental é cercada por inúmeras incertezas,

dentre outros motivos, por existir uma gama de agentes tóxicos distribuídos em

pesticidas, solventes orgânicos e pela falta de informação por parte de quem fez uso

deles.

É indiscutível a importância dos metais para a civilização humana. Todas as

formas de vida são afetadas pela presença dos metais. Dependendo da dose e da

forma química, podem ser danosos aos sistemas biológicos. A sua presença é

encontrada naturalmente ou decorrente de atividades antropogênicas presentes no

ar, água, solo e alimentos; o que sem dúvida tornará em algum momento inevitável a

exposição humana (SALGADO, 2008).

Das 10 substâncias mais perigosas aos seres humanos, divulgada em 2007

pela CERCLA, quatro são metais pesados. Os três metais mais tóxicos são o

arsênio, o chumbo e o mercúrio. O cádmio obteve a sétima colocação. Fatores




45

químicos, a forma de exposição, a toxicocinética, o hospedeiro e os mecanismos

envolvidos contribuem para os efeitos adversos à saúde.

Apesar do sangue, urina, cabelo e técnicas de toxicologia molecular

constituírem biomarcadores de exposição aos metais, um indicador crítico de

retenção do metal é a sua meia-vida. A meia-vida biológica varia de acordo com o

tipo de metal e o órgão ou tecido acometidos.

6.1 Arsênio

O arsênio é a substância tóxica mais perigosa aos seres humanos (CERCLA,

2007). As exposições ocupacional e ambiental são as principais formas de

intoxicação, possuindo um elevado potencial carcinogênico. A população em geral

está exposta ao arsênio pela via oral, através da ingestão de água e alimentos

contaminados (SALGADO, 2008). É bem absorvido no trato gastrointestinal, com

boa distribuição corporal, usualmente metabolizado através do processo de

metilação, sendo excretado na urina, pele e suor .

Sua meia vida é de aproximadamente 10 e 30 horas para o arsênio ingerido e

metilado, respectivamente. Entre 50 a 80% é excretado em três dias. A presença

deste agente nas unhas e cabelo tem sido utilizado como biomarcador de exposição

tanto para exposição aguda quanto crônica, enquanto o arsênio urinário é um bom

indicador na fase aguda. As linhas de Mees que são bandas brancas transversais

cruzando as unhas podem aparecer seis semanas após a intoxicação (AZEVEDO,

2010).

A exposição aguda pode produzir uma encefalopatia com sinais e sintomas

como cefaleia, letargia, confusão mental, alucinação, crises convulsivas e coma. As

manifestações neurológicas decorrentes da intoxicação crônica pelo arsênio,

incluem: perda auditiva, alteração cognitivo-comportamental, síndrome de Guillain-

Barré e polineuropatia sensitivo-motora. Esta última é a manifestação mais

prevalente.

A neuropatia periférica pode surgir uma a duas semanas após a intoxicação.

Caracteriza-se por uma polineuropatia de predomínio sensitivo, inicialmente, com




46

uma distribuição em meia e luva. Posteriormente, pode evoluir com sintomas

dolorosos do tipo fisgada ou pontada. A fraqueza muscular tem início proximal com

progressão distal e tende acometer mais os membros inferiores. O exame

histológico evidencia um padrão desmielinizante com regeneração Walleriana.

Alguns autores relataram a presença de déficit cognitivo em crianças e

adolescentes, apesar de haver a necessidade de mais estudos que corroborem

esses resultados.

O diagnóstico laboratorial consiste na dosagem do arsênio sérico e urinário,

sendo a urina colhida em até 24 horas. O nível sérico normal do arsênio é < 7 µg/dl

(Rafiee; Erickson, 2001).

Estima-se que os níveis urinários excretados sejam de 40 a 75% de DMA

(dimetilado-ácido cacodílico), 20 a 25% de arsênio inorgânico e 15 a 25% de MMA

(monometilado-ácido metilarsônico). Após um a três dias da adsorção

gastrointestinal do arsênio, cerca de 45 a 85% são excretados na urina e muito

pouco nas fezes.

Enquanto após a absorção do MMA e do DMA cerca de 75 a 85% são

excretados no primeiro dia na urina. Na fase aguda, o tratamento é sintomático com

especial atenção para reposição volêmica e controle pressórico.

A penicilamina ou o succímero (ácido 2,3 dimercaptosuccínico-DMSA) são

efetivos em remover o arsênio do organismo. O ácido dimercaptopropanosulfônico

(DMPS) também pode ser utilizado. O tratamento para a intoxicação crônica não tem

se mostrado efetivo, exceto por um limitado ensaio utilizando o DMPS (AZEVEDO,

2010).

6.2 Chumbo

O chumbo é utilizado pelos humanos há pelo menos 7.000 anos. Ocupa o

segundo lugar na lista das 20 substâncias mais perigosas de acordo com a CERCLA

(2007).

Sua intoxicação, também denominada saturnismo, pode acometer o SNC e

SNP de crianças e adultos. As principais vias de exposição na população em geral




47

são os alimentos, a água e o ar; sendo este último um componente menor. Os

adultos adsorvem cinco a 15% do chumbo ingerido e usualmente retém menos de

cinco por cento do qual é absorvido. As crianças adsorvem 42% do chumbo ingerido

com 32% de retenção. Condições fisiológicas como a idade, gravidez, estado

nutricional, jejum, assim como as características físico-químicas do meio ingerido

como o tamanho das partículas, solubilidade e espécies de chumbo, são fatores

importantes que influenciam a eficiência da absorção do metal no trato

gastrointestinal (SALGADO, 2008).

As principais vias de absorção e excreção são os pulmões e rins,

respectivamente. Somente um por cento do chumbo sanguíneo está disponível para

distribuição. Os rins e fígado são os principais órgãos alvos, sendo posteriormente

redistribuído para os ossos e cabelo. A meia vida do chumbo sanguíneo é de

aproximadamente 30 dias. A fração do chumbo ósseo aumenta de acordo com a

idade variando de 70% na infância até 95% na fase adulta com uma meia vida de 20

anos. O chumbo no osso trabecular é mais lábil possuindo uma menor reabsorção

que o osso cortical. O chumbo liberado dos ossos pode contribuir com mais de 50%

do chumbo sanguíneo, e é uma fonte de exposição endógena significativa

(AZEVEDO, 2010).

O chumbo atravessa a membrana placentária e se correlaciona com o sangue

do cordão umbilical e a plumbemia (BLL); que é geralmente menor que a sua

concentração óssea. A principal via de excreção é renal, entretanto, a excreção fecal

através do trato biliar representa 1/3 da excreção total do chumbo absorvido.

O quadro neurológico pode ter início com uma BLL > 10 µg/dl, embora alguns

estudos evidenciaram um BLL < 5 µg/dl. Em crianças, na fase aguda, geralmente

apresentando um BLL > 70 µg/dl, podem apresentar letargia, vômitos, irritabilidade,

déficit de atenção, perda do apetite, desequilíbrio, dificuldade na coordenação

motora fina, diminuição do nível de consciência podendo evoluir para coma e morte.

Neste nível, a recuperação é acompanhada por sequelas como epilepsia, retardo

mental, e, em alguns casos, neuropatia óptica e cegueira. Observa-se ao exame

histopatológico importante edema cerebral com características citotóxicas.




48

Na exposição crônica, há estudos que evidenciam através de testes

neuropsicológicos, diminuição dos índices de desenvolvimento mental e QI. A

intoxicação por chumbo no período gestacional ou durante o desenvolvimento

psicomotor da criança resulta em significante comprometimento do desempenho

intelectual. Nestas condições, evita-se o uso de água fluorada devido à possibilidade

de maior comprometimento cognitivo, pois há o aumento da plumbemia pela

recaptação e/ou facilitação do transporte do chumbo através da barreira

hematojugal.

Este desempenho pode se manter comprometido mesmo em adultos após os

50 anos de idade. Em crianças, a neuropatia periférica é menos frequente que nos

adultos, e há relatos de alteração auditiva subclínica. Nos adultos, a intoxicação

crônica por este agente manifesta-se principalmente por uma neuropatia periférica.

Caracteriza-se por uma polineuropatia sensitivo-motora de predomínio distal e nos

membros superiores. A queda do punho – raro nos dias atuais – é um sinal clássico

do comprometimento deste nervo. Mesmo com um BLL < 40 µg/dl, a

eletroneuromiografia (ENMG) apresenta diminuição da velocidade de condução e

aumento da latência distal. O chumbo pode acometer os nervos periféricos por ação

direta ou indiretamente através das insuficiências renal ou hepática.

Em muitos casos não há manifestação clínica, apesar das alterações à ENMG

estarem presentes. Aparentemente, na interação Ca-Pb haveria uma diminuição da

plumbemia com melhora dos sintomas sensitivos (AZEVEDO, 2010).

Alterações cognitivo-comportamentais são descritas em adultos,

especialmente quando expostos na infância e adolescência. Dificuldade de

concentração, memória e aprendizado são observados através de testes

neuropsicológicos. Curiosamente, as linhas de chumbo (bandas densas) observadas

em áreas ósseas como o fêmur, tíbia, rádio, patela, entre outros, podem estar

relacionadas com uma aceleração do declínio cognitivo. Apesar de controverso,

estudos apontam para uma dificuldade de relacionamentos interpessoais.

Alterações posturais e motoras são descritas com frequência. Instabilidade

postural é um sinal de comprometimento do lobo cerebelar anterior e das vias




49

aferentes vestíbulo-cerebelar e espinocerebelar. Distúrbio do movimento como

parkinsonismo e coreoatetose também são descritos.

Em meio à violência urbana, ferimentos por arma de fogo podem causar

níveis sanguíneos elevados de chumbo, desde que em contato pleural ou sinovial. O

chumbo na gordura e músculo parece ser mal absorvido. Alguns relatos observaram

a presença de distúrbios do movimento em pacientes com projéteis de arma de fogo

alojados em articulação por longos períodos (WAHL; FRIEED, 2001).

Diversos agentes tóxicos, entre eles o chumbo, são associados à esclerose

lateral amiotrófica (ELA). O seu mecanismo está associado à substituição do

chumbo pelo cálcio em inúmeras reações intracelulares causando danos à

mitocôndria e a tecidos neurais, assim como aumentando a excitabilidade ao

glutamato.

Inúmeros estudos associaram a exposição crônica ao chumbo à alteração de

substância branca cerebral decorrente do maior risco de aterotrombose, hipertensão

arterial sistêmica (aumento da resistência vascular periférica), elevação do

colesterol, triglicerídeos e homocisteína. Alguns estudos observaram alterações

auditivas subclínicas ao potencial evocado auditivo de tronco cerebral (BERA).

Aparentemente, a lesão do chumbo não é no nervo periférico, mas sim no

tronco cerebral. O chumbo afeta o SNC e SNP por inúmeros mecanismos: atua

como um substituto do cálcio e/ou quebra de sua homeostase; altera a barreira

hemato-cerebral através da estimulação da proteína quiron C; e, inibe a modulação

colinérgica pelo glutamato e dopamina.

A investigação laboratorial demonstra anemia, pontilhado basófilo,

coproporfirinas urinárias aumentadas e hemólise. O tratamento consiste na quelação

e está indicado quando o BLL é > 60 µg/dl. O ácido dimercaptosuccínico (DMSA), o

edetato cálcico dissódico (EDTA) e o dimercaprol (BAL) são agentes quelantes

utilizados para esse fim. Em crianças, os critérios para tratamento também são

estabelecidos de acordo com o nível sérico.

6.3 Mercúrio




50

O mercúrio é um dos melhores exemplos do movimento de metais no meio

ambiente. Está na atmosfera na forma de vapor de mercúrio decorrente do desgaste

natural da crosta terrestre, erupção vulcânica, evaporação do oceano e solo; assim

como atividades antropogênicas.

Eventualmente, é oxidado para a forma inorgânica de água-solúvel (Hg 2+) e

retorna para a superfície terrestre em forma de chuva. Neste momento, o metal pode

ser reduzido a vapor de mercúrio e retornar à atmosfera ou ser metilado por

microorganismos presentes em sedimentos nos leitos de rios ou oceanos. Esta

reação natural de biometilação produz o metilmercúrio (MeHg). Este entra na cadeia

alimentar aquática que por sua vez chega até aos mamíferos. O mercúrio possui três

formas químicas distintas: elementar , inorgânico e orgânico (SALGADO, 2008).

Do ponto de vista neurológico, o mercúrio pode produzir toxicidade,

principalmente, decorrente da exposição ao vapor de mercúrio e metilmercúrio.

Oitenta por cento do vapor de mercúrio é absorvido nos pulmões, ganhando a

corrente sanguínea e distribuindo-se rapidamente por todos os tecidos corpóreos

devido a sua elevada liposolubilidade. Após a sua oxidação, transforma-se em

mercúrio inorgânico. Aproximadamente, 10% do vapor de mercúrio é exalado dentro

de uma semana e aquele convertido em mercúrio inorgânico é excretado na urina e

fezes com uma meia vida entre um a dois meses.

Inicialmente, os sintomas podem ser inespecíficos. Esta condição foi

denominada por síndrome astênica vegetativa ou micromercurialismo, sendo

caracterizada por três ou mais dos seguintes achados clínicos: tremor (inicialmente

afetando as mãos e posteriormente generalizando-se), aumento da tireóide,

aumento da captação de radioiodo na tireóide, pulso lábil, taquicardia,

dermografismo, gengivite, alterações hematológicas ou aumento da excreção de

mercúrio urinário.

A tríade tremor, gengivite e eretismo (perda de memória, aumento da

excitabilidade, insônia, depressão e timidez) é a principal manifestação de

intoxicação pela inalação deste agente, condição também denominada

hidrargirismo. Esta condição estava presente na indústria de chapéus e feltros




51

podendo ocasionar a “síndrome do chapeleiro louco”, que era caracterizada

principalmente por tremor e alterações psiquiátricas (AZEVEDO, 2010).

Através de testes neuropsicológicos alguns estudos evidenciaram dificuldade

de concentração e memória, em especial, em grupos potencialmente vulneráveis

como no polimorfismo do fator neurotrófico derivado cerebral (BDNF).

Neuropatia periférica também é descrita, caracterizando-se por uma

polineuropatia mista de predomínio sensitivo e distal. Parestesia ou hipoetesia com

costuma ser a apresentação. A ENMG evidencia diminuição da velocidade de

condução sensitiva-motora e aumento da latência distal

Alguns estudos evidenciaram alterações subclínicas da visão colorida mesmo

com níveis séricos de mercúrio abaixo dos limites biológicos ocupacionais. A

utilização do EEG com fotoestímulo pode auxiliar na detecção precoce do eretismo

caracterizado pelo aumento da amplitude das ondas em regiões posteriores do

cérebro.

O metilmercúrio é bem absorvido no trato gastrointestinal sendo distribuído

aos tecidos em aproximadamente 30 horas. Dez por cento é distribuído ao cérebro e

cinco por cento permanece no sangue.

Este agente acumula-se no cabelo e apesar da correlação sanguínea ser

proporcional, ela é 250 vezes maior. Assim,o cabelo tem sido utilizado como um

biomarcador de exposição ao metilmercúrio. Passa por extensa metabolização

hepática sendo excretado nas fezes (90%) e urina (10%) com uma ½ vida entre 45 a

70 dias.

A intoxicação por metilmercúrio é caracterizada por parestesia ao redor da

boca e lábios, ataxia e voz escandida. Outros sinais incluem: neurastenia (sensação

generalizada de fraqueza), espasticidade, tremor, perda auditiva e visual, podendo

haver alterações subclínicas detectadas ao BERA e potencial evocado visual (PEV),

respectivamente (AZEVEDO, 2010).

Em estágios finais, o paciente pode progredir para coma e morte. Observa-se

ao exame histopatológico, edema cerebral difuso com características citotóxicas




52

evoluindo com destruição de substância cinzenta, necrose focal, fagocitose e

reposição de células gliais; consequentemente acarretando atrofia cerebral.

Inúmeros relatos de consumo de mariscos e peixes predadores (atum, peixe

espada e tubarão) estão associados à intoxicação por metilmercúrio. Até o

momento, ao contrário da intoxicação pelo chumbo, não há evidências que associem

a exposição ao metilmercúrio pré-natal ao atraso do desenvolvimento psicomotor em

crianças.

A doença de Minamata descrita no Japão, em 1956, que contaminou mais de

100.000 pessoas, ocorreu após o consumo de peixes contaminados por dejetos

industriais despejados nos leitos dos rios. O quadro clínico era caracterizado por

alteração cognitiva, ataxia cerebelar e neuropatia periférica. Após o consumo do

peixe contaminado os sintomas podiam evoluir por três a dez anos (AZEVEDO,

2010).

A investigação laboratorial consiste na coleta de urina 24 horas, eletrólitos,

uréia, creatinina e urinálise. O nível sérico normal de mercúrio é < 10g/L. O

tratamento consiste em agentes quelantes do mercúrio como a cisteína, EDTA, BAL

ou penicilamina. Alguns estudos observaram que o selênio pode ajudar a evitar os

efeitos tóxicos inerentes a este agente. Contudo, novos estudos são necessários

para corroborar este resultado.

6.4 Manganês

Nos últimos anos, o manganês tem sido um dos principais metais a ser

estudado. Manganismo é o termo que denomina a intoxicação crônica por este

metal.

Aproximadamente um a cinco por cento do manganês é absorvido no

organismo, sendo as principais vias a oral e a respiratória. A inalação de partículas

de manganês pode resultar em transferência direta para o tecido cerebral através do

sistema olfatório. É eliminado na bile e reabsorvido no intestino. Sua principal via de

excreção são as fezes.




53

Alguns artigos observaram que em crianças sua exposição tóxica pode levar

à hiperatividade e déficit de aprendizado, possivelmente, decorrente de alterações

dos receptores dopaminérgicos e transporte de proteínas ao cérebro em regiões

relacionadas à atenção, aprendizado e controle de impulsos (AZEVEDO, 2010).

Nos adultos, as manifestações iniciais incluem cefaleia, insônia e espasmos

musculares. Com a progressão dos sintomas, quadros predominantemente

psiquiátricos se instalam; é a chamada loucura mangânica. Caracteriza-se por

comportamento compulsivo, labilidade emocional, alucinação visual, perda de

memória e declínio cognitivo. Também observa-se alteração em testes

neuropsicológicos, depressão, ansiedade e confusão mental.

Com a progressão do quadro aparecem distonia e sinais parkinsonianos

(hipocinesia, rigidez, tremor, disartia e festinação). O parkinsonismo secundário ao

manganismo, diferencia-se da doença de Parkinson pelos seguintes sintomas: início

precoce, distonia mais frequente, tendência a cair para frente e pobre resposta ao

tratamento com levodopa. As vias colinérgicas são essenciais para a fisiologia da

locomoção, cognição, emoção e comportamento. Todavia, não é surpresa que a

anatomia seletiva da maioria dos efeitos colinérgicos induzido pelo manganês é

compatível com o manganismo clínico, que envolve o comportamento da resposta

emocional, declínio da função cortical superior e distúrbio do movimento.

6.5 Cádmio

Ocupa o sétimo lugar na lista de substâncias tóxicas mais perigosas aos

seres humanos. Está presente nas baterias, em especial níckel-cádmio, e em

diversas outras fontes. Contudo, alimentos como os vegetais, arroz, trigo, mariscos e

tabaco são a principal via de exposição na população em geral (AZEVEDO, 2010).

É absorvido nos pulmões (5-35%) e no trato gastrointestinal (5-10%). Uma

vez absorvido é minimamente excretado e somente 0,001% do peso corporal é

excretado por dia pela urina e fezes. Sua ½ vida varia entre 10 a 30 anos.

Os estudos que avaliam a toxicidade do cádmio no sistema nervoso central e

periférico são escassos, e sua fisiopatogenia não é bem conhecida. Alguns estudos




54

observaram alteração de testes neuropsicológicos nas áreas como atenção,

velocidade psicomotora e memória, contudo necessitam de mais estudos que

corroborem os seus resultados. A hiposmia é descrita por alguns pesquisadores,

sugerindo uma manifestação precoce de intoxicação. Até o momento, não há

tratamento específico para a intoxicação pelo cádmio.

6.6 Estanho

O estanho é considerado como um metal de toxicidade menor. Há evidências

de que os organoestânicos causam toxicidade aos seres humanos. Em

contrapartida, estudos apontam para um possível potencial terapêutico.

Os compostos estânicos dividem-se em dois grupos: inorgânico e orgânico. O

primeiro é pouco absorvido e rapidamente excretado tendo uma toxicidade

geralmente baixa. Os organoestânicos compreendem um grande grupo de

compostos organometálicos com uso comercial, incluindo desde catalizadores e

estabilizadores industriais até pesticidas utilizados na agricultura e atividades

aquáticas (AZEVEDO, 2010).

Os compostos organoestânicos são mais tóxicos, tendo como representantes

o monometilestanho (MMT), dimetilestanho (DMT) e trimetilestanho (TMT).

Este último é mais associado à intoxicação em seres humanos. É bem

absorvido pelo trato intestinal atuando como uma excitotoxina aguda. Em altos

níveis causa necrose neuronal. Afeta neurônios do sistema límbico incluindo o

hipocampo e o córtex entorinal.

Clinicamente, as manifestações de neurotoxicidade podem incluir cefaleia,

dificuldade com a memória e alteração de comportamento como agressividade,

desorientação e psicose. A apresentação neurotóxica mais frequente nos seres

humanos é uma síndrome límbica-cerebelar aguda. É caracterizada por zumbido,

insônia, depressão, afeto incongruente, defeitos na memória, confusão mental e

crise convulsiva. Observa-se uma lentificação ao EEG. As manifestações

neurológicas podem se apresentar agudamente ou permanecerem latentes por três

dias ou mais.




55

Os possíveis mecanismos de ação incluem uma redução dos níveis de zinco

hipocampal, elevação extracelular do glutamato e diminuição da concentração do

ácido-aminobutírico. O estanho parece estar associado a mecanismos envolvidos

em doenças degenerativas, mas carece de estudos.

Por outro lado, o estanho aponta para um possível potencial novo agente

terapêutico voltado às doenças cérebro vasculares (DCVs) e oncológicas. Alguns

autores observaram que após a administração intravenosa do estanho (estanho-

mesoporfirina IX-SnMP) no acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh)

experimental em cérebros de coelhos houve uma diminuição da perda neuronal

envolvida no processo consequente à siderose. Um estudo in vitro utilizando cultura

de células tumorais de glioblastoma multiforme exposta ao

trietilestanho(IV)lupinilsulfídeo hidroclorado (IST-FS) constatou necrose tumoral,

redução do tamanho celular, vacuolização do citoplasma e a presença de

macrófagos. No entanto, há que se realizar novos estudos que corroborem esses

resultados.

Apesar do nível sérico do organoestânico poder ser dosado, a forma mais

frequente é a amostra urinária.

Esta dosagem deve ser realizada, no máximo, em quatro a 10 dias após a

exposição. Os limites biológicos de exposição (BEIs) variam entre 0,1-0,2 mg/m3

para curta exposição.

Diversos outros metais são veiculados a distúrbios neurológicos. O cobre

apesar de estar associado a doenças hereditárias como a doença de Menkes,

Wilson e aceruloplasminemia hereditária, não afeta o sistema nervoso em condições

normais. Alguns artigos associam o alumínio a alterações cognitivo-comportamentais

(AZEVEDO, 2010).

Baseiam-se no fato de que, em modelo animal, a presença de alumínio nos

neurônios piramidais do hipocampo acarreta uma desregulação do balanço entre

citocinas/neutrófilos, contribuindo para a formação de enovelados neurofibrilares.

Por outro lado, não se pode afirmar sua implicação em encefalopatias ou doenças

degenerativas tipo Alzheimer.




56

A Tabela em anexo mostra, de modo sintético, os distúrbios neurológicos

decorrentes da intoxicação por metais, considerando o agente (incluindo os acima

descritos), as fontes de exposição e as manifestações clínicas apresentadas.

Segundo estudos de Azevedo (2010), por diversos motivos, é mais simples

aferir causalidade em quadros de intoxicação aguda. A premissa da replicabilidade é

um dos pilares na formação da evidência científica. Todavia, quando se trata da

exposição crônica e em baixas doses por um determinado agente o inverso se

impõe.

Dificuldades éticas e metodológicas contribuem para isso. Nesses casos,

talvez haja a necessidade de uma mudança conceitual, no sentido de entender a

intoxicação crônica não como uma alteração exclusiva de um determinado órgão

alvo; e sim multisistêmica.

Existe um vasto campo a se percorrer na Neurotoxicologia Ocupacional e

Ambiental. A parceria entre pesquisa básica e epidemiologia clínica são parte

obrigatória deste caminho. Arsênio, chumbo, mercúrio, manganês, cádmio e estanho

são apenas alguns metais envolvidos nos distúrbios neurotoxicológicos, havendo a

necessidade de novos estudos a fim de determinar a real associação destes e

outros metais nos distúrbios crônicos do sistema nervoso central e periférico.

REFERÊNCIAS

REFERÊNCIAS BÁSICAS BONITA, R.; BEAGLEHOLE, R.; KJELLSTRÖM, T. Epidemiologia básica. Tradução e revisão científica Juraci A. Cesar. 2 ed. São Paulo: Ed. Santos, 2010. QUEIRÓZ, Suelen. Tratado de Toxicologia Ocupacional. São Paulo: Biblioteca 24x7, Sevem Systen International, 2010. ROUQUAIROL, Maria Zélia; ALMEIDA FILHO, Naomar de. Epidemiologia e Saúde. 6 ed. Rio de Janeiro: Editora Medís, 2003.

REFERÊNCIAS COMPLEMENTARES ALMEIDA, Ildeberto Muniz et al. Modelo de análise e prevenção de acidente de trabalho – MAPA. Piracicaba: CEREST, 2010.




57

AZEVEDO, Marlos Fábio A. de. Abordagem inicial no atendimento ambulatorial em distúrbios neurotoxicológicos. Parte I – metais. Revista Brasileira de Neurologia. Volume 46,N. 27 jul - ago - set, 2010.

BAGATIN, Ericson; ANTAO, Vinícius Cavalcanti dos Santos; PINHEIRO, Germania Araujo. Vigilância epidemiológica e doenças ocupacionais respiratórias. J. bras. pneumol. [online]. 2006, vol.32, suppl.2, pp. S1-S4. http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v32s2/a01v32s2.pdf Acesso em: 14 ago. 2011.

BARRETO, M.L.; CARMO, E.H. Mudanças em padrões de morbimortalidade: conceitos e métodos. In: Monteiro CA. Velhos e novos males da saúde no Brasil: a evolução do país e suas doenças. São Paulo: Hucitec/Nupens; 1995.

BRASIL. Ministério da Previdência e Assistência Social – MPAS. Estatísticas. O número de acidentes de trabalho no Brasil (2002). Disponível em: http://www.mpas.gov.br. Acesso em: 14 ago. 2011.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 6 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego (BR). Manual de Legislação, Saúde e Segurança Ocupacional. São Paulo: Atlas; 2005.

BRASIL. Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador. Ministério da Saúde. Brasília, Novembro de 2004. Disponível em http://www.previdenciasocial.gov.br/arquivos/office/3_081014-105206-701.pdf. Acesso em: 12 ago. 2011.

BUZELLI, Eliana A. Síndrome dos edifícios doentes (2006). Disponível em: http://www.universoambiental.com.br/AR/Ar_EdDoentes.htm Acesso em: 12 ago. 2011.

CAPITANI, Eduardo M. de. Noções de toxicologia, monitoramento humano e avaliação de risco. Centro de Controle de Intoxicações - DCMFCM- HC-Unicamp, 2006. CDRom.

DUPAS, G. A lógica da economia global e a exclusão social. Est Avançs 1998; 12:121 59.

JARDIM, Isabel Cristina Sales Fontes; ANDRADE, Juliano de Almeida; QUEIROZ, Sonia Claudia do Nascimento de. Resíduos de agrotóxicos em alimentos: uma preocupação ambiental global - Um enfoque às maçãs. Quím. Nova. 2009, vol.32, n.4, pp. 996-1012.

JORNAL DO COMÉRCIO. Acidentes de trabalho no Brasil crescem 13,4%. Porto Alegre: 22 de fevereiro de 2010.

LEITE, Edna Maria Alvarez; AMORIM, Leiliane Coelho André. Toxicologia geral. Belo Horizonte: UFMG, Depto de análises clínicas e toxicológicas, 2008. Disponível em:

http://www.mpas.gov.br/

http://www.previdenciasocial.gov.br/arquivos/office/3_081014-105206-701.pdf




58

http://www.amigosdanatureza.org.br/noticias/396/trabalhos/611.R-RT-02.pdf Acesso em: 14 ago. 2011.

MARTINS, Lucia Regina R. Toxicologia: introdução. (2010) Curitiba: Universidade Federal Tecnológica do Paraná. Disponível em: http://pessoal.utfpr.edu.br/luciaregi/arquivos/ECOTOX_aula1_INTROD_HIST.pdf Acesso em:

MENDES, R. Aspectos históricos da patologia do trabalho. In: Mendes R, editor. Patologia do Trabalho. São Paulo: Atheneu; 1995. p. 5-31

MIRANDA, Carlos Roberto; et al. Benzenismo no Complexo Petroquímico de Camaçari, Bahia. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 89/90 (24) : 87-91, 1998.

MIRANDA, Carlos Roberto. Inspeção do trabalho, epidemiologia e segurança e saúde no trabalho. Trabalho classificado em 1º lugar no concurso de monografias sobre inspeção do trabalho realizado durante o 16º Encontro Nacional dos Agentes da Inspeção do Trabalho (ENAIT), em Manaus (novembro, 1998).

PASTORE, J. A dimensão econômica dos acidentes e doenças do trabalho. Palestra realizada na abertura do Fórum de Desenvolvimento, Produtividade e Saúde no Trabalho, FIESP. São Paulo; FIESP; 02 de maio de 2000.

PEREIRA, Sheila Duarte. Conceitos e definições da saúde e epidemiologia usados na vigilância sanitária (2007). Disponível em: www.cvs.saude.sp.gov.br/pdf/epid_visa.pdf Acesso em: 14 ago. 2011.

RAFIEE S; ERICKSON T. Arsênio. In: Ling LJ, Clark RF, Erickson TB, Trestail III JH, editors. Segredos em toxicologia: perguntas e respostas necessárias ao dia-a-dia em rounds, no Serviço de Emergência, em exames orais e escritos. Rio Grande do Sul: Porto Alegre; 2001. p. 197-201.

ROWLAND, L. P. Neurotoxicologia Ocupacional e Ambiental. In: Rowland LP, editor. Merrit. Tratado de Neurologia. 10th ed. New York; 2002. p. 816-23.

SALGADO, P.E.T. Metais em alimentos. In: Oga S, Camargo MMA, Batistuzzo JAO, editors. Fundamentos da toxicologia. 3 ed. São Paulo; 2008. p. 577-608.

SANTOS, Antônio Silveira R. dos. Meio ambiente do trabalho: considerações. Jus Navigandi, Teresina, ano 5, n. 45, 1 set. 2000. Disponível em: <http://jus.com.br/revista/texto/1202>. Acesso em: 5 set. 2011

STERLING, Theodor D.; COLLETT, Chris e RUMEL, Davi. A epidemiologia dos “edifícios doentes”. Rev. Saúde Pública [online]. 1991, vol.25, n.1, pp. 56-63. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v25n1/12.pdf Acesso em: 21 ago. 2011.

WAHL M; FINKE, B. Mercúrio. In: Ling LJ, Clark RF, Erickson TB, Trestail III JH. Segredos em toxicologia: perguntas e respostas necessárias ao dia-a-dia em

http://www.amigosdanatureza.org.br/noticias/396/trabalhos/611.R-RT-02.pdf

http://pessoal.utfpr.edu.br/luciaregi/arquivos/ECOTOX_aula1_INTROD_HIST.pdf

http://jus.com.br/revista/texto/1202/meio-ambiente-do-trabalho-consideracoes




59

rounds, no Serviço de Emergência, em exames orais e escritos, editores. 1t ed. Rio Grande do Sul: Porto Alegre; 2001. p. 208-16.

WAHL, M; FRIEDE, R. Chumbo. In: Ling LJ, Clark RF, Erickson TB, Trestail III JH. Segredos em toxicologia: perguntas e respostas necessárias ao dia-a-dia em rounds, no Serviço de Emergência, em exames orais e escritos, editores. 1t ed. Rio Grande do Sul: Porto Alegre; 2001. p. 201-10.

WÜNSCH Filho Victor. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS TRABALHADORES. Rev. Bras. Med. Trab., Belo Horizonte, Vol. 2, N. 2, p. 103-117, abr-jun, 2004.

ANEXOS




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Fonte: Azevedo (2010)

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