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Clínica Universitária de Pediatria
Eritropoietina: potencial neuroprotetor em contexto neonatal
Sofia Carola
Julho’2018
Clínica Universitária de Pediatria
Eritropoietina: potencial neuroprotetor em contexto neonatal
Sofia Carola
Orientado por:
Dr.ª Joana Saldanha
Julho’2018
1
Resumo
O período neonatal representa uma altura de grande stress fisiológico pela
adaptação à vida fora do útero. Alguns grupos desta população estão mais vulneráveis
nesta fase, quer pela imaturidade dos seus sistemas e órgãos, como os prematuros, em
particular com menos de 32 semanas de idade gestacional, quer os recém-nascidos de
baixo peso, nomeadamente os que sofreram restrição de crescimento fetal, e ainda
outros por fatores agressores perinatais, como na encefalopatia hipoxico-isquémica
neonatal. Estes grupos apresentam alto risco de défices no neurodesenvolvimento, a
curto e longo prazo, com défices motores e cognitivos de gravidade variável. Apesar de
não serem conhecidos na totalidade os mecanismos de lesão cerebral neonatal, estes
passam pela morte celular potenciada pela hipóxia e isquémia, inflamação aguda e
crónica, stress oxidativo, e perpetuação de outros fatores que impedem a correta
maturação cerebral neonatal, com défices documentados por técnicas
neuroimagiológicas. Devido ao impacto epidemiológico, social e económico destas
patologias, com importante repercussão na qualidade de vida destas crianças e suas
famílias, tem surgido nos últimos anos interesse em estratégias neuroprotectoras. O
único tratamento neuroprotector pós-natal recomendado é a terapêutica com hipotermia
induzida na encefalopatia hipoxico-isquémica que tem obtido bons resultados. No
entanto, este é frequentemente insuficiente e limitado aos recém-nascidos acima das 35
semanas de idade gestacional e beneficiaria de terapêuticas adjuvantes. De alguns
fármacos em estudo destaca-se, pela sua disponibilidade e boa tolerância, a
eritropoietina. O objetivo deste trabalho é, com base numa revisão da literatura,
perceber de que modo efeitos pleiotrópicos da eritropoietina no sistema nervoso central
podem estimular os mecanismos neuroprotetores endógenos em resposta à lesão
cerebral em prematuros com idade gestacional inferior a 32 semanas e recém-nascidos
com encefalopatia hipoxico-isquémica, e se essa ação tem repercussão na avaliação do
neurodesenvolvimento a curto e longo prazo.
Palavras-chave: Eritropoietina; Neuroproteção neonatal; Neurodesenvolvimento;
Prematuros; Encefalopatia hipoxico-isquémica.
O Trabalho Final exprime a opinião do autor e não da FML.
2
Abstract
The neonatal period is a phase of adaptation that results in great physiologic
stress. Some neonatal groups are more vulnerable in this phase, due to the immaturity of
their organs and systems, like preterm born before the 32 weeks of gestation, especially
those with intrauterine growth restriction, and due to the overload of perinatal
aggressive factors, like in the neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. These groups
have a high risk of short and long-term neurodevelopment deficits, such as motor and
cognitive deficits of different grades of severity. Even though the mechanisms of
neonatal cerebral injury are not fully understood, these are related to the cellular death,
hypoxia and ischemia, acute and chronic inflammation, oxidative stress and other
ongoing factors that impair the normal development of the neonatal brain, with
imagological documented deficits. Due to the epidemiologic, social and economic
weight of these pathologies, with an impact on the quality of life of these children and
their families, there is an increasing interest in neuroprotective strategies. Therapeutic
hypothermia treatment is the only postnatal neuroprotective treatment in neonatal
hypoxic-ischemic encephalopathy. However this is usually insufficient and limited
newborns above the 35 weeks of gestational age and would benefit from adjuvant
treatments. Of some of the pharmacological strategies erythropoietin seems to be the
most promising due to its availability and well known tolerance in this population. The
goal of this thesis is, based on a literature review, to understand in which way the
pleiotropic effects of erythropoietin on the central nervous system can stimulate the
endogenous neuroprotective mechanisms in response to cerebral damage in preterm
born before the 32 weeks of gestation and on neonatal hypoxic-ischemic
encephalopathy, and to see if that action as an effect on short and long term
neurodevelopment evaluation.
Key-words: Erythropoietin; Neonatal neuroprotection; Neurodevelopment; Preterm
infants; Hypoxic-ischemic encephalopathy
3
Índice
Lista de abreviaturas ...................................................................................................... 4
Introdução ....................................................................................................................... 5
A. Lesão cerebral neonatal ............................................................................................ 7
1. Encefalopatia da prematuridade ....................................................................................... 7
2. Encefalopatia hipoxico-isquémica neonatal ...................................................................... 8
3. Inflamação ......................................................................................................................... 10
B. Eritropoietina ........................................................................................................... 11
1. Bioquímica e Recetor ........................................................................................................ 11
2. Agentes estimuladores da eritropoiese ............................................................................ 12
3. Mecanismo de ação e potencial neuroprotetor ............................................................... 12
3.1 Interação Epo-EpoR no desenvolvimento fetal do SNC ............................................... 13
3.2. Resposta a eventos hipoxico-isquémicos ..................................................................... 13
3.3. Ação anti-inflamatória, anti-excitotóxica, antioxidante e anti-apoptótica ................... 13
3.4. Promoção da neurogénese, angiogénese e regeneração após lesão cerebral. ............... 14
C. Aplicação clínica ...................................................................................................... 16
1. Perfil de segurança farmacológico ................................................................................... 16
2. Ensaios clínicos .................................................................................................................. 17
2.1. Prematuros .................................................................................................................... 17
2.2. Encefalopatia hipoxico-isquémica neonatal ................................................................. 20
2.3. Neuroimagiologia ......................................................................................................... 21
Conclusão e perspetiva de futuro ................................................................................ 23
Agradecimentos ............................................................................................................ 24
Bibliografia .................................................................................................................... 25
4
Lista de abreviaturas
AEEs - Agentes estimuladores da
eritropoiese
AF - Anisotropia Fracional
BHE - Barreira hemato-encefálica
BSID - Bayley Scales of Infant and
Toddler Development
Darbe – Darbepoetina
DN – Défice de neurodesenvolvimento
EHI – Encefalopatia hipoxico-
isquémica
EHIN – Encefalopatia hipoxico-
isquémica neonatal
ECAC – Ensaio clínico aleatoriamente
controlado
Epo- Eritropoietina
EpoR – Recetor de eritropoietina
EROs – Espécies reativas de oxigénio
HI - Hipoxico-isquémica
HIPV – Hemorragia intra e peri
ventricular
iv – Intravenosa
MDI – Mental development index
LPV – Leucomalácia periventricular
OMS - Organização Mundial de Saúde
PC- Paralisia cerebral
PDI – Psychomotor development index
QD - Quociente de desenvolvimento
QI – Quociente de inteligência
rEpo – Eritropoietina humana
recombinante
RN – Recém-nascido
RM – Ressonância magnética
ROP – Retinopatia da prematuridade
SB – Substância branca
SC – Substância cinzenta
sc – Subcutânea
SNC – Sistema nervoso central
TH – Terapêutica com hipotermia
induzida
5
Introdução
O défice de neurodesenvolvimento (DN) é uma preocupação crescente em
neonatologia em alguns grupos de risco, como recém-nascidos (RN) com encefalopatia
hipoxico-isquémica (EHI) e prematuros, pois apesar do aumento da sobrevivência com
menor disfunção neurológica, os défices cognitivos e motores, de diferentes gravidades,
continuam a ser uma realidade a curto e longo prazo.[1]
A prematuridade é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como o
nascimento antes das 37 semanas de gestação dividindo-se em extremos prematuros
(˂28 semanas), muito prematuros (28-32 semanas) e prematuros moderados/tardios (32-
<37 semanas). Também de acordo com dados da OMS estima-se que todos os anos
nasçam cerca de 15 milhões de prematuros, numa taxa de incidência que varia entre 5-
18% em cada país, sendo as suas complicações a principal causa de mortalidade infantil
antes dos 5 anos. Como o segundo e terceiro trimestre de gestação são fundamentais no
desenvolvimento cerebral e o período pós-natal caracteriza-se por grande stress
fisiológico para o qual o RN pode não estar preparado, esta população de prematuros
tem elevado risco neurológico. As suas complicações não dependem apenas da idade
gestacional, mas também do peso ao nascer, sendo mais grave naqueles de muito baixo
peso (˂ 1500g). [2] A hemorragia intra e periventricular (HIPV) e a leucomalácia
periventricular (LPV) são patologias cerebrais que podem surgir em RN prematuros,
com impacto negativo provado no neurodesenvolvimento. Outros fatores de risco são
também cumulativos no DN, como sexo masculino, perímetro cefálico reduzido e
ausência de fatores protetores.[3] Na primeira infância os prematuros apresentam
tendencialmente mais défices motores, incluindo paralisia cerebral, défice visual e
auditivo, défices cognitivos, como quociente de inteligência (QI) menor, problemas
comportamentais e de socialização, com consequente dificuldade académica e menor
índice de qualidade de vida.[4] Durante a adolescência alguns destes problemas parecem
persistir, no entanto com melhor capacidade de adaptação. [5]
Eventos perinatais, como a lesão hipoxico-isquémica (HI), que leva ao
desenvolvimento de EHI também condicionam alterações significativas do
neurodesenvolvimento. A EHI neonatal (EHIN) caracteriza-se por uma dificuldade em
iniciar e manter respiração espontânea, diminuição do tónus muscular e reflexos
neurológicos e depressão do estado de consciência, após um quadro ou evento de lesão
HI documentado ou definido por critérios internacionais.[6] Apesar da diminuição da
incidência em países desenvolvidos, ocorre em cerca de 1.5 por cada 1000 RN de termo,
sendo uma causa de mortalidade e morbilidade infantis com grande peso
epidemiológico.[7][8] Dos sobreviventes cerca de um quarto apresentará défices
neurológicos permanentes e a longo prazo. [9] As sequelas mais comuns são paralisia
cerebral, epilepsia, défice cognitivo e atraso no neurodesenvolvimento, incluindo
défices motores.[10]. A terapêutica com hipotermia induzida (TH), a única aprovada e
recomendada como terapêutica neuroprotectora pós-natal, consiste na redução da
temperatura corporal a 33-34ºC durante 72 horas e resultou nos últimos anos em
6
redução das taxas de mortalidade, do défice neurológico nas primeiras 24h, da lesão
cerebral e na redução da incidência de paralisia cerebral e DN. [11,12] No entanto, é
ineficaz em cerca de 45% dos casos de EHIN moderada a grave, mantendo índices de
mortalidade e morbilidade elevados.[13]
Pelo impacto das sequelas para o futuro das crianças e as implicações sociais,
económicas e psicológicas que estes défices têm nas famílias e na sociedade, é oportuno
tentar intervir precocemente com terapêuticas neuroprotectoras. A utilização de
eritropoietina (Epo), melatonina, gases nobres, alopurinol, glucocorticóides, sulfato de
magnésio, agonistas de canabinóides, células estaminais, entre outros, são alguns dos
fármacos em estudo.[14] Além da utilização do sulfato de magnésio em contexto pré-
natal, a Epo é um dos fármacos que poderá vir a ser recomendada em contexto pós-
natal. Apresenta efeitos nos mecanismos de lesão cerebral aguda e crónica, como a
redução da inflamação, da formação de radicais livres, da apoptose celular, da
excitotoxicidade por neurotransmissores e pela estimulação da reparação e regeneração
celular após lesão. Além disso, a sua utilização desde há longos anos, na forma de
eritropoietina recombinante humana (rEpo) na população neonatal com anemia da
prematuridade, garante segurança na sua boa tolerância.[15]
Este trabalho consistirá numa revisão de literatura sobre o efeito no
neurodesenvolvimento da Epo em RN prematuros com idade gestacional inferior a 32
semanas e em RN com EHIN, procurando perceber de que forma a Epo pode estimular
os mecanismos neuroprotetores endógenos em resposta a lesão cerebral comum nesta
população.
7
A. Lesão cerebral neonatal
1. Encefalopatia da prematuridade
É durante o segundo e terceiro trimestre de gestação que o cérebro aumenta
rapidamente de tamanho e complexidade. O compromisso neurológico resulta tanto de
uma lesão dos tecidos como de uma interrupção do normal desenvolvimento. [16][17]
A utilização da ressonância magnética permitiu identificar a lesão da substância
branca (SB) como a principal patologia cerebral da prematuridade, e não a HIPV como
anteriormente se admitia. Entre 50-80% dos muito prematuros apresentam lesão difusa
da SB. Os diferentes graus de gravidade associam-se aos défices de função cognitiva e
motora, sendo que a lesão mais comum é a LPV.[18] O conjunto de lesões na SB e as
alterações em algumas estruturas da substância cinzenta (SC) têm vindo a ser
denominado na literatura como “encefalopatia da prematuridade”. Esta resulta de uma
lesão ou evento primário, com impacto secundário negativo no neurodesenvolvimento,
e parece ser um determinante fundamental da maioria das sequelas neurológicas em
prematuros.[17]
Figura 1 – Relação entre a infeção, inflamação, hipóxia, isquémia, outros traumas e a imaturidade
cerebral, com redução do crescimento cerebral a longo prazo, e desenvolvimento incompleto que leva a
défice da função neuronal, cognitivo e motor
Adaptado de: Galinsky, R., Lear, C.A., Dean, J.M., Wassink, G., Dhillon, S.K., Fraser, M., et al. (2018) Complex
interactions between hypoxia-ischemia and inflammation in preterm brain injury. Developmental Medicine and Child
Neurology, 60, 126–133.
8
A etiologia da lesão cerebral nos prematuros não está totalmente esclarecida,
embora a evidência aponte para um evento HI e outros eventos perinatais que
contribuem para a inflamação.[19] A hipóxia, se prolongada e associada a isquémia, leva
à perda de função neuronal. A isquémia associa-se a redução da atividade metabólica e
de remoção de resíduos de atividade celular, com acumulação de produtos citotóxicos
deletérios para os neurónios. No entanto, não se pode considerar a HI como a única
lesão no cérebro prematuro (Figura 1).[20]
O crescimento dendrítico e axonal, a angiogénese e a mielinização, que são
processos metabolicamente muito ativos e rápidos, aumentam a vulnerabilidade do
cérebro imaturo. Os prematuros parecem não conseguir produzir e distribuir
eficazmente alguns fatores de crescimento de acordo com as necessidades. [21]
A encefalopatia da prematuridade apresenta um componente major de LPV,
acompanhada de doença neurónio-axónio. A LPV leva à perda de elementos celulares,
lesão de oligodendrócitos, astrocitose marcada e da SB. Os pré-oligodendrócitos, que se
desenvolvem entre a 24ª e 32ª semana e vão ser responsáveis pela produção de mielina,
são muito vulneráveis à lesão por isquémia, inflamação, excitotoxicidade e espécies
reativas de oxigénio (EROs). Por serem a forma celular predominante na SB durante
esse período, são particularmente sensíveis à LPV e processos agressores que afetam a
sua maturação celular e levam a hipomielinização dos axónios e, por vezes, à
degeneração por falta de suporte trófico. [17] Outra consequência é o volume cerebral
reduzido que se associa a uma arborização dendrítica deficiente e lesão difusa da SB
com morte celular, cuja regeneração por pré-oligodendrócitos não diferenciados é
insuficiente, levando a falência da mielinização de axónios, com consequente défice
cognitivo.[24]
A evidência de lesão na SC por LPV é consideravelmente menor do que na SB,
e consiste na perda de neurónios, gliose, e ativação da microglia. O tálamo, hipocampo
e região parietal são frequentemente lesados, com correlação com défices cognitivos e
motores. A alteração da arquitetura cerebral impede a formação de uma rede neuronal
suficientemente complexa levando a um défice neurocognitivo que persiste pela vida
adulta. [22] [23]
2. Encefalopatia hipoxico-isquémica neonatal
Após um evento agudo de hipóxia, com redução da perfusão sanguínea pode,
dependendo da gravidade e duração, ocorrer morte celular imediata por necrose ou
iniciar-se um processo dividido por fases que leva a morte celular mais tarde. A morte
celular, em contexto HI, caracteriza-se por um contínuo entre a via apoptótica e via
necrótica. A apoptose celular resulta do desequilíbrio das proteínas anti-apoptóticas
(Bcl- 2 e Bcl – xL) e pró-apoptóticas (bax e bak). Estas proteínas permeabilizam a
membrana mitocondrial permitindo que proteínas como as caspases entrem no mitosol e
dêem início ao processo de morte celular. A necrose dos neurónios ocorre em contexto
de excitotoxicidade em que, por esgotamento total das reservas da energia, não é
9
possível ativar a via apoptótica. A morte celular por necrose cria uma resposta
inflamatória aguda com ativação de macrófagos e libertação de citocinas
inflamatórias.[26]
Na fase aguda, pela ausência de oxigenação e glicose nas células nervosas,
inicia-se metabolismo anaeróbio, que é menos eficaz e leva à falência de produção
energia sob a forma de ATP. Com o défice de ATP ocorre acumulação de sódio
intracelular, por falência da bomba de sódio e potássio, o que leva a despolarização dos
neurónios, com aumento no fluxo glutaminérgico e ativação de recetores NMDA. Esta
excessiva ativação sináptica leva à acumulação de cálcio intracelular, por
disfuncionalidade dos canais, que é deletéria para as mitocôndrias. A disfunção
mitocondrial leva à ativação de cascatas de sinalização neurotóxicas, edema e lise
celular, formação de óxido nítrico e EROs. A contínua libertação de EROs, sem fatores
antioxidantes protetores, perpetua a disfunção mitocondrial e despolarização da
membrana. A fase latente, que se inicia cerca de uma hora após o evento agudo com a
reperfusão sanguínea, caracteriza-se por uma resolução parcial do edema citotóxico,
retoma do metabolismo aeróbio, aumento da oxigenação dos tecidos e inibição da
cascata neurotóxica. A duração desta fase é inversamente proporcional à sua gravidade
e será esta a fase com maior benefício de intervenção terapêutica. A fase secundária,
que ocorre 6 a 48 horas apos o evento primário, consiste numa falência de produção de
energia secundária em que, apesar da reoxigenação, há depleção das reservas de fosfato,
com libertação de neurotransmissores excitotóxicos e EROs. Nesta fase ocorrem
convulsões, edema citotóxico secundário, acumulação de citocinas inflamatórias e
disfunção mitocondrial. O grau de falência condiciona o tipo de morte dos neurónios, e
o grau de suporte trófico influencia a angiogénese e neurogénese (Figura 2).[6, 9, 25]
Figura 2 – Esquematização das diferentes fases patológicas, e respetivas características e eventos, da
lesão cerebral após lesão hipoxico-isquémica: fase aguda, latente, secundária e terciária.
Adaptado de: Hassell, K.J., Ezzati, M., Alonso-Alconada, D., Hausenloy, D.J. and Robertson, N.J. (2015) New
horizons for newborn brain protection: Enhancing endogenous neuroprotection. Archives of Disease in Childhood:
Fetal and Neonatal Edition, 100, F541–F551
10
Os processos patológicos podem continuar semanas a anos após o evento HI,
sendo essa a fase terciária que envolve processos de gliose, ativação persistente de
recetores inflamatórios, remodelling do cérebro lesado e alterações epigenéticas.[27]
Do ponto de vista imagiológico os dois padrões mais comuns na EHI neonatal
são a lesão dos núcleos profundo da SC (25-75%), que se associa aos défices
neurológicos mais graves e com maior risco do neurodesenvolvimento a longo prazo e a
lesão em zona watershed (15-45%), que se associa quase exclusivamente aos défices
cognitivos. [28]
3. Inflamação
A inflamação é um processo comum na lesão cerebral em prematuros e EHIN.
Na EHIN a resposta inflamatória e imunitária contribui para a patogénese da isquémia
cerebral. Algumas horas depois da reperfusão, os astrócitos ativados, a microglia e
células endoteliais libertam citocinas e mediadores pro-inflamatórios, como o TNF-α,
IL-1, IL-6, IL-8. Estas citocinas atraem células inflamatórias e mantém-se elevadas
durante alguns dias. Cada uma tem diferentes funções que contribuem para a
perpetuação do estado neuroinflamatório instalado. O sistema imunitário imaturo não
consegue controlar a atividade inflamatória intensa, que se mantém durante muito
tempo e diminui a funcionalidade da barreira hemato-encefálica (BHE). Nos prematuros
parece haver uma via comum de lesão que, independentemente do evento principal, leva
à progressão para inflamação crónica e gliose, com falência da maturação de
oligodendrócitos e neurónios, com uma rede neuronal deficitária e DN a longo
prazo.[29][30]
A inflamação, secundária ou crónica, parece ser um alvo terapêutico viável no
sentido de melhorar o neurodesenvolvimento.
11
B. Eritropoietina
1. Bioquímica e Recetor
A Epo é uma citocina glicoproteica, com um peso molecular de 30.4 kDA na
espécie humana, cuja função mais estudada é a hematopoiética, como reguladora da
eritropoiese em resposta à hipóxia. Durante o desenvolvimento fetal é sintetizada no
fígado, ocorrendo, perto do final da gestação, a passagem do local de produção para o
córtex renal onde é maioritariamente expressa durante a vida adulta. É também, em
menor quantidade, sintetizada no cérebro, baço, pulmão, testículos e placenta. [31, 32]
Nos últimos anos os seus efeitos pleiotrópicos em várias células, que vão muito
além da sua função como fator de crescimento hematopoiético, têm sido alvo de
investigação. A Epo atua como fator trófico no sistema imunitário, células endoteliais,
medula óssea, trato gastrointestinal, coração, rim, músculo esquelético, sistema
reprodutivo, pâncreas e sistema nervoso. [6]
A sua ação ao nível do sistema nervoso central (SNC) tem ganho relevância,
quer pela sua importância no normal desenvolvimento cerebral, como pelo seu potencial
neuroprotector. No SNC a Epo é sintetizada pelos neurónios e astrócitos, tendo sido
identificados recetores em neurónios, células da glia, e células endoteliais. As zonas
cerebrais com maior expressão são o hipocampo, cápsula interna, córtex, mesencéfalo,
células endoteliais cerebrais e astrócitos. A Epo tem nestes tecidos um efeito
neurotrófico, neuroprotector, e promotor da neuroplasticidade. [33]
A sua atividade é dependente de recetor. O recetor da eritropoietina (EpoR) é um
recetor transmembranar, membro da superfamília de recetores de citocina tipo I, com
um peso molecular de cerca de 60kDa. Este é expresso, de forma constitutiva, nas
células percussoras eritrocitárias, constituído por um domínio extracelular, um
segmento transmembranar e um domínio intracelular cuja atividade está dependente da
ativação pelo ligando. Após a ligação de Epo ocorre uma alteração conformacional que
consiste na homodimerização do recetor e leva à fosforilação da cinase Jak2 e à ativação
de diferentes cascatas de sinalização intracelular. Estas vias de sinalização, apesar de
diferirem em cada tecido, têm mecanismos semelhantes, e a sua função principal passa
por impedir a apoptose e permitir a proliferação celular. [34–36]
A utilização de alguns tipos de agentes estimuladores da eritropoiese (AEEs),
com a qual não se verificaram efeitos hematopoiéticos, mas se observaram efeitos
citoprotectores em modelos in vivo e in vitro de lesão neurológica, levantou a questão
da existência de dois recetores de Epo diferentes. [37] Em tecidos não hematopoiéticos a
estrutura do EpoR parece ser heterodimérica, composta por um monómero de EpoR e
por uma subunidade CD131, um recetor de citocina comum β (EpoRβ).[38] Este
apresenta uma afinidade para a Epo menor, provavelmente pela ausência de dimerização
necessária após a ligação de Epo, o que pode justificar a necessidade de administração
12
de doses exógenas superiores para se atingirem efeitos citoprotectores noutros tecidos. [39]
2. Agentes estimuladores da eritropoiese (AEEs)
A rEpo foi desenvolvida nos anos 80 utilizando um sistema que mantém a
glicosilação-N essencial à atividade biológica da molécula. Existem diferentes padrões
de glicosilação que garantem diferentes propriedades biológicas, e dão origem a
epoetina α, β, entre outras. A sua utilização revolucionou o tratamento da anemia da
doença renal crónica e desde então é também utilizado em doentes oncológicos sob
quimioterapia. [31] Um dos objetivos no desenvolvimento de AEEs é melhorar as suas
características farmacológicas de modo a prolongar o tempo de semi-vida plasmático e
vias de administração alternativas. A darbepoetina alfa (Darbe) resulta de um aumento
da massa molecular através da hiperglicosilação e permite um menor número de
administrações pelo maior tempo de semi-vida e eficácia comparável verificada. Estão
em desenvolvimento mais derivados da Epo que mantenham os seus efeitos
citoprotectores, mas tenham um reduzido efeito a nível medular. Estruturalmente
relacionadas com a molécula de Epo existem, por exemplo, a asialoeritropoeitina,
neuro-epo e a Epo carbamilada, que apresentam eficácia comparável à rEpo. A Epo
carbamilada parece ter uma maior afinidade para o EpoR heterodimérico, importante na
neuroprotecção, sem ação eritropoética. Existem ainda variantes estruturais, os
miméticos de Epo, que também não apresentam efeito eritropoéticos.[37, 40]
3. Mecanismo de ação e potencial neuroprotetor (Figura 3)
O potencial neuroprotetor da Epo tem sido evidenciado tanto em ensaios com
animais, em que se verificou a importância da interação Epo-EpoR no desenvolvimento
normal do SNC e os efeitos protetores em diferentes mecanismos de lesão cerebral,
como em estudos retrospetivos onde se administrou rEpo com objetivos eritropoéticos e
se observaram efeitos em outcomes neurológicos secundários.[41] Em modelos animais
estes efeitos protetores resultam em melhorias do outcome neurológico após lesão
cerebral. [42]
Figura 3 – Efeitos pleiotrópicos neuroprotetores da Eritropoietina.
Adaptado de: Subiras, N., Del Barco, D.G. and Coro Antich, R.M. (2012) Erythropoietin: Still on
the neuroprotection road. Therapeutic Advances in Neurological Disorders, 5, 161–173.
13
3.1 Interação Epo-EpoR no desenvolvimento fetal do SNC
Sabe-se que a Epo é um importante mediador no desenvolvimento cerebral
normal e uma das evidências mais marcantes para a importância do EpoR no SNC é a
redução de tamanho cerebral, com proliferação celular e neurogénese deficitária em
ratinhos knock out para o recetor.[43]
O EpoR é expresso ao longo de toda a oligodendrogénese e, apesar de não ter
uma função estrutural fundamental, a sua via de sinalização representa um fator trófico
importante durante o desenvolvimento cerebral fetal. A sua função não está totalmente
esclarecida, mas a sua expressão em células do SNC aumenta em situação de stress,
como lesões perinatais, e a ausência de ligação à Epo resulta em apoptose dessas
células. Um dos mecanismos neuroprotectoras da Epo passa pela estimulação da
maturação dos oligodendrócitos, e desse modo a preservação da SB, de particular
relevância nos prematuros.[44] Sabe-se ainda que a mielinização é estimulada pela
Epo.[45]
3.2. Resposta a eventos HI
A hipóxia prolongada é um dos mais conhecidos estímulos da produção de Epo
através da transcrição de HIF. Embora se conheçam o HIF-2 e HIF-3, o seu papel não
está totalmente esclarecido e no SNC, tal como na maioria dos tecidos, o principal
regulador é o HIF-1, em particular o HIF-1α.[46] Não só a hipoxia leva a produção de
Epo, como a expressão de EpoR é aumentada em resposta à lesão HI.[47] A ligação de
Epo e EpoR no cérebro, após lesão HI, induz efeitos específicos nas células com
benefício nas fases precoces e tardias da evolução e recuperação da lesão, como
limitação da extensão da lesão e recuperação celular. Períodos de hipóxia mais curtos
podem não ser suficientes para a produção de Epo endógena, o que salienta a
importância da sua administração exógena. [26, 36]
3.3. Ação anti-inflamatória, anti-excitotóxica, antioxidante e anti-apoptótica
Estes são efeitos precoces e são, em grande parte, dependentes da ativação da
Jak2 pela ligação Epo-EpoR, que é responsável pela ativação de diferentes vias de
sinalização com ações importantes na prevenção da morte celular (Figura 4). [48, 49] A
ativação das vias STAT, NF-κB, PI3K/Akt e ERK/MAPK/Ras promove a ativação de
genes que regulam processos como apoptose, crescimento, migração, proliferação e
diferenciação celular. A via STAT5 tem particular importância na resposta a citocinas,
fatores de crescimentos e hormonas e está implicada nos mecanismos protetores de
tecidos não hematológicos, nomeadamente no SNC. A ativação Jak2/STAT5 leva ao
aumento da expressão dos genes Bcl-xL e Bcl-2. O NF-κB é um conhecido fator de
diferenciação dos neurónios e regulador negativo do TNF-β, com ação protetora
documentada nos processos neuroinflamatórios. Poderá estar presente, além das células
imunitárias, na superfície da BHE. O NF-κB é essencial na produção de células
nervosas estaminais e prevenção da apoptose mediada pela Epo. A via de sinalização
PI3K/Akt promove o crescimento axonal e arborização no hipocampo. Esta potencia a
14
atividade da Akt, sensível ao stress oxidativo, e deste modo previne a ativação da
microglia, um dos componentes importantes na neuroinflamação. A via
ERK/MAPK/Ras, apesar de ser a menos estudada resulta da ativação de três proteínas
cinase (Ras, Raf, eMAPK/ERK), com ação anti-apoptótica, e que são responsáveis pela
diferenciação e proliferação de neurónios, astrócitos, e também pela estimulação da
produção de Epo endógena. [33, 50, 51]
Além destas vias a Epo atua nos recetores NMDA e canais de cálcio, inibindo a
acumulação de glutamato nas fendas sinápticas e regulando o influxo de cálcio, com
consequente bloqueio de efeitos excitotóxicos. Outra contribuição para a diminuição do
stress oxidativo é a estimulação de enzimas responsáveis pela degradação de EROs e
diminuição das necessidades de ATP, com redução da lesão cerebral aguda por esta
causa. [52, 53]
A Epo contém a resposta inflamatória inicial. A sua ação, além das já citadas,
passa pela redução da circulação de citocinas pró-inflamatórios, das células imunitárias,
da astrocitose reativa e da ativação da microglia e oligodendroglia. [54]
3.4. Promoção da neurogénese, angiogénese e regeneração após lesão cerebral.
Esta ação da Epo corresponde aos seus efeitos a longo prazo em que é
responsável pela migração e ação de neurónios regenerativos.[43] O tratamento com Epo
favorece o desenvolvimento de neurónios e oligodendrócitos em regiões lesadas e
diminui a astrogliose, com diminuição da morte celular de células nervosas percursoras
Figura 4 – Vias de sinalização ativadas pelo EpoR e suas funções na célula, incluindo o EpoRβ
expresso no SNC.
Adaptado de: Hernández, C.C., Burgos, C.F., Gajardo, A.H., Silva-Grecchi, T., Gavilan, J., Toledo, J.R.,
et al. (2017) Neuroprotective effects of erythropoietin on neurodegenerative and ischemic brain diseases:
The role of erythropoietin receptor. Neural Regeneration Research, 12, 1381–1389.
15
e proliferação dessas mesmas células. [55, 56]. Além de funcionar como fator
neurotrófico, estimulando o crescimento axonal, formação e sprouting dendrítico
associa-se ainda a um aumento dos níveis do brain derived neurotrophic factor (BDNF)
e da manutenção da plasticidade neuronal após lesão.[50]
O EpoR é também expresso nas células endoteliais, e é responsável pela
prevenção da apoptose e promoção do crescimento endotelial. Tem uma ação indireta,
através das vias PI3K/AKT e ERK1/2, na ativação da via VEGF, um conhecido fator
angiogénico e regulador do crescimento de células endoteliais. A neovascularização
melhora a disponibilidade de oxigénio e contraria o efeito da hipóxia nos neurónios.
Esta ação permite reduzir a lesão HI focal em fase aguda, do edema cerebral e da
permeabilidade da BHE. [57]
16
C. Aplicação clínica
A evidência a nível celular e molecular aponta no sentido da confirmação do
potencial neuroprotector da Epo, mas falta ainda demonstração clínica em humanos com
impacto neurológico significativo. Existe já algum volume de evidência com base em
alguns ensaios clínicos publicados, com maior relevância na população muito prematura
e com EHIN.
1. Perfil de segurança farmacológico
Uma das razões pelas quais a Epo se tem destacado como fármaco
neuroprotector, em relação a outros em estudo, é o seu perfil de segurança já bem
estudado na população neonatal. É um fármaco acessível e com perfil farmacológico
bem conhecido.[42] A BHE parece ficar mais permeável após um evento HI, permitindo
uma maior penetração de Epo, que vai atuar no sentido de diminuir a permeabilidade a
agentes tóxicos.[52]
Um desafio em relação ao objetivo neuroprotector é na definição da dosagem.
Sabe-se que doses inferiores a 200 UI/kg não conferem neuroprotecção, mas não há
uma indicação de dose ou posologia ótima.[58] Doses de 1000 UI/kg garantem
concentrações plasmáticas consideradas neuroprotectoras, podendo chegar até 3000
UI/kg com boa tolerância, mesmo administradas nas primeiras horas de vida.[59–61] Na
EHIN as doses de 1000UI/kg, em associação com TH, também parecem seguras e
adequadas ao objetivo neuroprotector.[60, 62] A utilização de AEEs que não a rEpo
também pressupõe um maior desafio, com alguns ensaios a demonstrar a segurança da
Darbe com e sem associação a TH. Relativamente à posologia os ensaios apresentam
grande variabilidade no esquema escolhido. A evidência atual aponta no sentido de que
doses cumulativas parecem fornecer maior proteção que dose única.[63, 64]
Uma preocupação em relação aos efeitos adversos a longo prazo da
administração de rEpo é o aparente aumento da incidência de retinopatia da
prematuridade (ROP), em particular de grau superior a 3. Em 2006, após a publicação
de uma meta-análise sobre o uso de rEpo na prevenção de transfusões sanguíneas em
prematuros, foi observado um aumento de casos com ROP (grau ≥ 3). Uma revisão
dessa meta-análise, publicada em 2017 pelos mesmos autores, confirma que a tendência
não se mantém e não há qualquer evidência, suportada por diferentes ensaios, do
aumento de risco de ROP.[41, 65, 66]
Uma limitação destes estudos é serem, na sua maioria, realizados tendo em conta
doses eritropoéticas e não neuroprotectoras. Ainda assim, com doses mais elevadas não
parece haver risco aumentado de hipertensão arterial, policitémia, eventos trombo-
embólicos ou outros efeitos adversos comuns na população adulta sob terapêutica com
rEpo. Também não há evidência de associação a outras patologias neonatais como a
enterocolite necrosante ou broncodisplasia pulmonar. Os efeitos adversos reportados
17
são aumento de hemangiomas, hematócrito e leucócitos, com redução de plaquetas, sem
repercussão hemodinâmica.[41, 67]
2. Ensaios clínicos
2.1. Prematuros
Os primeiros ensaios que reportam os efeitos neuroprotetores da Epo em
prematuros utilizaram populações em que fora administrado rEpo com objetivos
eritropoéticos e, de forma retrospetiva se observaram efeitos noutros órgãos. Uma
primeira meta-análise de 1999 analisou parâmetros de neurodesenvolvimento aos 2, 5 e
8 anos, em 40 prematuros de dois ensaios clínicos aleatorizados controlados (ECAC)
não verificando neuroprotecção.[58] Este estudo apresentava várias limitações, pois foi
originalmente desenhado para analisar efeito da rEpo na redução de transfusões
sanguíneas, tendo sido utilizado um esquema de administração com doses inferiores a
200 UI/kg/semana, que não se considera suficiente. Mais tarde Brown et al utilizou
doses cumulativas de rEpo durante 6 semanas e verificou que esta se associava a um
score de mental development index (MDI), de acordo com a escala Bayley Scales of
Infant and Toddler Development (BSID) II, superior, tendo sido importante ao
estabelecer uma relação dose-dependente.[68]
Num estudo retrospetivo que envolveu 60 prematuros com ˂29 semanas de
idade gestacional e ˂1000g, comparou-se a administração de três doses diferentes de
rEpo (500 UI/kg, 1000 UI/kg e 2500 UI/kg, iv) durante os 3 primeiros dias de vida, com
placebo. Aos 4 e 36 meses de idade corrigida foi feito o follow-up e não se observaram
diferenças na mortalidade e valores antropométricos com o tratamento. O grupo
tratamento apresentou uma melhoria cognitiva, com uma diferença de 5 pontos MDI (R
= 0.22, P = 0.044) e motora, com uma diferença de 7,5 pontos psychomotor
development index (PDI) (R = 0.15, P = 0.026), de acordo com avaliação pelo BSID-II e
III, resultando em menor proporção do défice grave do neurodesenvolvimento. Os
autores inferiram que doses elevadas precoces de rEpo se correlacionam, de forma
segura, com melhoria dos resultados cognitivos e motores.[61]
Um estudo observacional avaliou o efeito a longo prazo de administração de
rEpo em ex-prematuros dos 10 aos 13 anos de idade. Este estudo analisou um grupo de
prematuros a quem tinha sido administrada rEpo nos primeiros 14 dias de vida com o
objetivo de estimular a eritropoiese, com diferentes estratégias de administração. O
grupo tratamento atingiu valores de QI significativamente maiores, incluindo QI verbal
e não-verbal, menor défice neurológico (9% vs 23%) e maior índice de desenvolvimento
normal (55% vs 39%). Não se observaram diferenças de défice visual e auditivo entre os
dois grupos. Um aspeto importante neste estudo foi a comparação num subgrupo com
HIPV, em que o grupo tratado com rEpo obteve melhor desempenho no
neurodesenvolvimento, com melhores valores de QI composto e melhor aproveitamento
escolar. Este estudo, apesar de observacional e não aleatorizado, inclui uma grande
amostra (n=200) com resultados estatisticamente significativos a longo prazo.[69]
18
Ohls et al, num ECAC, dividiu um grupo de 80 prematuros com um peso ao
nascer entre 500g a 1250g; 27 receberam Darbe (10 µg/kg, sc, 1 vez por semana), 29
rEpo (400 UI/kg, 3 vezes por semana, sc), e um grupo de controlo fez placebo (n=24).
Ao comparar os grupos aos 18 e 22 meses de idade corrigida, verificou-se que aqueles
que receberam AEEs apresentaram um score cognitivo composto, avaliado por BSID-
III, significativamente superior ao grupo placebo (Darbe 96.2 vs rEpo 97.9 vs placebo
88.7). Estes resultados foram semelhantes na avaliação da prova de permanência de
objeto, que se relaciona com o que será a memória de trabalho, e uma tendência não
significativa de melhores resultados em testes de linguagem. Não se observaram
diferenças significativas em outcomes secundários de paralisia cerebral, défice visual e
auditivo. Este grupo foi reavaliado em idade pré-escolar, utilizando um grupo controlo
de RN de termo, tendo-se verificado uma tendência para a continuidade dos resultados
já apresentados. O grupo tratamento obteve resultados de QI composto, função
executiva e memória de trabalho superiores ao grupo placebo, aos 4 anos. Não se
verificaram diferenças significativas na avaliação da linguagem, por testes padronizados
e valores de QI verbal. Na avaliação geral do desenvolvimento o grupo controlo de
termo obteve resultados de performance cognitiva superiores aos de AEEs. Estes
resultados são particularmente promissores pois refletem a ação neuroprotectora da
rEpo em variáveis que contribuem para o desempenho académico e comportamental em
crianças prematuras, bem como refletem a eficácia semelhante entre Darbe e rEpo. Os
autores alertam que parte da população de cohort deste ensaio recebeu novas
administrações de AEEs, à parte do desenho do estudo, por razões hematológicas, o que
pode ter tido impacto na avaliação neurológica global.[70, 71]
Um ECAC, com uma amostra considerável de 800 prematuros com idade
gestacional ˂32 semanas, comparou a administração de rEPO (n=366) 500U/kg ou
placebo (n = 377), com a primeira dose antes das 72 horas e repetindo em dias
alternados durante 2 semanas. Verificou-se uma redução significativa no défice
neurológico grave (18.8% placebo vs 7.1% grupo tratamento), sem diferença na taxa de
mortalidade entre os dois grupos. Em relação aos outcomes secundários verificou-se um
resultado de MDI e PDI significativamente superior no grupo de tratamento, bem como
um menor défice auditivo e de incidência de HIPV grave e LPV. Não se verificaram, no
entanto, diferenças na incidência de PC e défice visual. Os autores concluem que a Epo
confere proteção a curto e longo prazo, sem efeito adversos. Este estudo, apesar de uma
grande amostra com resultados favoráveis, apresenta fatores de víeis, com discrepâncias
entre o desenho do estudo e resultados publicados, que não permitem garantir um grau
seguro de evidência.[59]
Luciano et al, num estudo retrospetivo, não identificou impacto significativo no
quociente de desenvolvimento (QD), pela escala Griffiths Mental Development Scale
aos 24 meses de idade pós-menstrual, com a administração de rEpo. Este estudo avaliou
104 prematuros com uma idade gestacional ˂30 semanas, que receberam rEpo (n=59)
com propósito eritropoéticos (300 UI/kg três vezes por semana, até às 35 semanas de
19
idade pós-menstrual) comparativamente a um grupo controlo (n=45). A broncodisplasia
pulmonar, a HIPV minor e o número de transfusões sanguíneas foram os principais
fatores a condicionar um QD baixo sem que se observasse um efeito neuroprotector
com doses cumulativas de rEpo na população sem lesão cerebral. Natalucci et al avaliou
um conjunto de prematuros (n=448) com idade gestacional entre as 26 e 32 semanas de
idade gestacional em que foi administrada rEpo (n=228; 3000 UI/kg, IV, num total de 3
doses, às 3 horas, entre as 12 e as 18 horas e entre as 36 e 42 horas). Numa avaliação do
neurodesenvolvimento aos 2 anos de idade de corrigida não se verificaram diferenças
estatisticamente significativos entre o grupo tratamento e grupo controlo,
nomeadamente nos outcomes de MDI, PDI, PC, défice auditivo ou visual. Os autores
apontam para a necessidade um follow up em idade escolar, onde a avaliação da função
cognitiva é mais fidedigna. Sugerem que a Epo poderá não ter um efeito neuroprotector,
mas reportam dúvidas quanto à eficácia do esquema de dosagem administrado. [72, 73]
Uma meta-análise recente incluiu 4 ECACs, analisando um total de 1133
prematuros, com idade gestacional ˂32 semanas de gestação, em que 574 fizeram rEpo
em intervalos e doses variáveis. Esta meta-análise reportou uma redução de risco
absoluto de DN de 15.7% para 8.4%. A administração de rEpo reduziu o número de RN
com MDI<70 aos 18 e 24 meses de idade. (OR (95% CI) de 0.51 (0.31–0.81), P = .005
NNT de 14). No entanto, não identificaram alterações significativas no desenvolvimento
motor, défice auditivo ou visual. Os estudos incluídos apresentam grande variabilidade
na análise de outcomes secundários: PC, défice visual grave, défice auditivo grave e
qualquer défice neurodesenvolvimento, o que leva os autores a questionar se os efeitos
terão um impacto maior nas células responsáveis pela cognição. Apesar de haver uma
tendência no sentido da melhoria, nenhum destes outcomes sofreu alterações
significativas com a administração de rEPO, reportando-se uma heterogeneidade
significativa entre os estudos. Na análise de um subgrupo com idade gestacional ˂28
semanas não se verificou benefício no MDI com administração de rEpo, embora a
amostra fosse mais pequena e provavelmente insuficiente para detetar esse efeito. Esta
meta-análise mostra ainda uma tendência não significativa na redução de qualquer
défice de neurodesenvolvimento (OR 0.55; 95% CI, 0.28– 1.08; P = .08).[67]
Olhsson et al, em outra meta-análise recente, observou efeitos favoráveis no
tratamento com Epo nos défices de neurodesenvolvimento, bem como um impacto
positivo em outcomes secundários que interferem de forma deletéria no
neurodesenvolvimento. Existe uma redução estatisticamente significativa de taxas de
incidência de HIPV (mais evidente nos graus 3 e 4), LPV e lesão da SB e SC, o que
reflete um efeito a curto prazo da Epo. Este efeito a curto prazo parece ser o mais
consensual, pois a longo prazo os resultados não são lineares. Esta meta-análise aponta
no sentido de uma redução de qualquer défice de neurodesenvolvimento aos 18 e 22
meses de idade corrigida, do défice neurológico geral aos 18 e 24 meses de idade
corrigida e do outcome composto mortalidade ou DN moderado a grave aos 18 e 22
meses de idade corrigida. Este impacto é conseguido principalmente pelos resultados da
avaliação de parâmetros cognitivos e de linguagem, pois os motores não apresentam
20
resultados significativos na maioria dos estudos. Não foi observada uma diferença
estatisticamente significativa na incidência de PC aos 18 e 24 meses de idade corrigida
ou na sobrevivência sem alterações neurológicas graves aos 2 anos de idade. [65]
Os resultados destes estudos mostram resultados promissores, com aparente
capacidade neuroprotectora da Epo na população prematura, mas não existe ainda
evidência suficiente que permita recomendar com segurança a terapêutica com AEEs,
quer de forma profilática quer com intuito curativo.
2.2. Encefalopatia hipoxico-isquémica neonatal
Numa população de 167 recém-nascidos de termo com EHIN moderada a grave,
foi analisado o efeito de duas doses de rEpo 300 UI/kg (n = 52) ou 500 UI/kg (n = 31),
em dias alternados, durante 2 semanas, em comparação com tratamento convencional.
Neste ECAC verificou-se, no grupo tratamento, uma redução estatisticamente
significativa na morte ou défice de neurodesenvolvimento aos 18 meses de idade, com
uma redução de risco relativo de 38%. Não foram registadas diferenças estatisticamente
significativas entre os dois regimes de administração. Estes resultados mantém-se na
reavaliação a longo prazo na EHI moderada, mas não na grave.[74]
Num ECAC, com uma população de 30 RN de termo com EHIN ligeira a
moderada, foi comparado tratamento convencional (n = 15) e tratamento com rEpo (n =
15) numa dose diária de 2500 UI/kg, sc, durante 5 dias. Neste estudo observou-se uma
melhoria estatisticamente significativa no eletroencefalograma às duas semanas e
melhoria no outcome de neurodesenvolvimento aos 6 meses, avaliado pelo Denver
Developmental Screening Test II, no entanto não se observaram diferenças na avaliação
por RM.[75]
Malla et al avaliou a eficácia e segurança de rEpo em monoterapia, numa
população de 100 RN de termo com EHIN moderada a grave. Administraram-se 500
UI/kg IV de rEpo (n=50), num total de cinco doses em dias alternados, com a primeira
dose antes das 6 horas de vida. Verificou-se no grupo do tratamento uma redução
absoluta de 30% no outcome combinado de morte e DN moderado a grave aos 19
meses. O outcome da mortalidade foi significativamente alterado, e foi maior naqueles
com EHIN grave (68% vs 42%). Registou-se ainda um aumento da sobrevida sem
alterações neurológicas (RR 0.65; 95% CI 0.45 to 0.94; p=0.01), e uma redução
estatisticamente significativa de risco de PC e RM ou eletroencefalograma anormal.[76]
Os efeitos da Epo na EHIN parecem ser sinérgicos e superiores quando em
associação com a TH, garantindo a regeneração nervosa persistente além do período de
tratamento. [77]
Num ECAC de fase II, numa população de 50 RN de termo com EHIN
moderada a grave, avaliou-se o efeito de múltiplas doses de rEpo (n=24), num regime
de 1000 UI/kg/ iv nos dias 1, 2, 3, 5 e 7 dias, de vida em associação com TH, e
comparado unicamente com TH (n=26). Não se verificou uma diferença significativa na
21
mortalidade entre os dois grupos, embora tenha sido maior na EHIN grave, o que vai de
encontro a resultados de outros estudos. Observou-se uma resolução mais rápida da
EHIN no grupo rEpo, com diferença significativa apenas até ao 7º dia de tratamento
(61% vs 32%). Na RM ao 5º dia de vida observou-se um menor índice de lesão cerebral
global. O grupo rEpo apresentava menos casos com EHIN moderada a grave (4% vs
44%), menor incidência de lesão na região subcortical e cerebelar. Na avaliação aos 12
meses, com score AIMS (Alberta Infant Motor Scale), o grupo de rEpo apresentava um
score motor mais elevado (53.5 vs 42.8). Utilizando o score WIDEA (Warner Initial
Development Evaluation) aos 6 meses o grupo rEpo apresentou melhores resultados de
mobilidade, comunicação e cognição social (75.3 vs 68.8), no entanto aos 12 meses,
apesar de se manter a tendência esta não era significativa. Não se observaram diferenças
estatisticamente significativas no outcome composto de morte e DN moderado a grave.
Os resultados deste ensaio apontam no sentido de que múltiplas doses de Epo como
adjuvante de TH podem fornecer neuroprotecção em segurança.[78]
Um trabalho de revisão, que incluiu 9 estudos e cuja administração de rEpo foi
feita nas primeiras 24 horas com doses que variam entre 200-2500 U/kg em dose única
ou múltipla, não verificou efeitos adversos em nenhum regime de administração. A
maioria dos outcomes foi avaliado ao 12 e 24 meses de idade, e globalmente reportaram
redução da mortalidade e da sobrevida com défice neurológico, melhoria de outcomes
neurológicos a longo prazo, redução de lesão cerebral na avaliação por RM, redução de
risco de PC e melhoria de scores cognitivos. Os autores alertam que a evidência atual
ainda não permite recomendar a rEpo como terapêutica neuroprotectora.[53]
Apesar da maioria dos estudos realizados apontar para um efeito positivo nos
outcomes neurológicos do EHIN moderada, mesmo naqueles tratados com rEpo em
monoterapia, uma preocupação relevante no seu uso é a ausência de impacto na
mortalidade em comparação com a TH, com resultados comprovados na diminuição de
mortalidade e outros outcomes além da neuroprotecção.[79] O uso da rEpo como
adjuvante de TH nestes casos parece ser a melhor opção, apesar de não haver ainda um
estudo que os compare diretamente em monoterapia. Além disso o tamanho das
amostras e outras limitações dos estudos não permitem que a evidência seja suficiente
para que se recomende o uso de rEpo em qualquer regime.
2.3. Neuroimagiologia
A RM avalia de forma quantitativa os efeitos neuroprotetores e
neuroregeneradores da Epo no cérebro a curto e longo prazo. A anisotropia fracional
(AF), uma medida que reflete a densidade axonal, diâmetro axonal e grau de
mielinização na SB, é muitas vezes utilizada para avaliar a integridade da SB na
população em estudo. [80]
Um ECAC, com o objetivo de avaliar o neurodesenvolvimento com RM aos 2
anos após administração precoce de doses elevadas de rEpo (3000 UI/kg), cujo outcome
primário ainda não foi avaliado, publicou resultados parciais que revelam, em RM,
22
redução de risco de lesão da SB e SC, redução de anomalias de sinal na SB e menor
perda de volume de SV periventricular. Estes achados não foram ainda comparados com
nenhum índice de neurodesenvolvimento.[81]
O’gorman et al, num pequeno grupo de prematuros com idade gestacional entre
as 28 e 30 semanas, e que receberam doses elevadas de rEpo (3000 UI/kg), realizou RM
por tensor de difusão em idade de termo, comparando com placebo. Utilizou tract based
spatial statistics, uma medida usada para avaliar a lesão de SB e que já mostrou em
valores de AF inferiores em prematuros comparativamente a RN de termo, e
demonstrou a relação da AF com outcomes cognitivos e motores. Observou-se no grupo
tratamento um aumento significativo de AF na SB, na maioria dos tractos de fibras de
comunicação. Observaram-se nos feixes da SB fibras mais coesas e com maturação
normalizada, o que reflete um efeito protetor da Epo, promovendo proliferação,
maturação e diferenciação de pré-oligodendrócitos. Os resultados deste cohort são
insuficientes para estabelecer uma relação segura entre a AF e os outcomes motores,
cognitivos e de linguagem, nesse sentido a amostra será reavaliada aos 2 e 5 anos e os
autores acreditam que o grupo tratamento irá mostrar resultados mais favoráveis. [82]
Phillips et al realizou RM ao 3,5 anos e 4 anos, em prematuros com ˂1250g ao
nascimento e que receberam tratamento com AEEs (Darbo ou rEpo, n=33).
Compararam-se os resultados com placebo e RN de termo (n=33). Foi avaliada a
espessura cortical média, a área de superfície cerebral e a AF, e correlacionadas com
medidas gerais de QI. Não se observaram diferenças nos dois primeiros e, apesar de no
grupo tratamento se ter observado uma tendência para o aumento de AF e outcome
cognitivo, estas diferenças são estatisticamente independentes entre si e não se
conseguiu concluir se o tratamento afeta a relação AF/QI. Os AEEs parecem atuar em
tratos de fibras preferenciais, o que sugere um maior efeito da Epo no SB do que na SC,
embora se saiba que os mecanismos de ação são iguais nas duas. Este estudo detetou
ainda um efeito de género e idade gestacional, com melhores resultados no sexo
feminino e maior idade gestacional, sem uma explicação aparente. [83]
Num grupo de 44 RN com EHI moderada a grave, em que 20 receberam rEpo,
foi realizada RM por difusão, que permite identificar edema citotóxico de acordo com a
restrição à difusão. Esta técnica permite avaliar lesões agudas de eventos HI e parece ser
um preditor de outcome neurológico no futuro. Verificou-se que com o tratamento
ocorre uma redução do volume da lesão. O estudo sugere que a Epo reduz o volume de
lesão cerebral aguda, mesmo antes de se completar o esquema de dosagem instituído.
Observou-se um pior outcome de neurodesenvolvimento aos 12 meses associado ao
maior volume de lesão cerebral aguda no grupo placebo, com pior score WIDEA, mas
no grupo de rEpo não se verificou essa correlação. Desse modo, a ação neuroprotectora
da Epo parece ser mais importante ao nível da regeneração de tecidos do que no volume
reduzido de lesão. [84]
23
Conclusão e perspetiva de futuro
A utilização de análogos e derivados da eritropoietina como neuroprotetores
neonatais na população prematura e com EHIN parece produzir efeitos benéficos a curto
e longo prazo no neurodesenvolvimento.
É uma terapêutica segura e bem tolerada pela população neonatal, sem evidência
de efeitos adversos, nomeadamente aumento da incidência de ROP e com resultados
promissores nos últimos anos em estudos in vitro e in vivo. A evidência atual demonstra
benefício em outcomes cognitivos, neuroimagiológicos e neurodesenvolvimento geral.
Outros parâmetros importantes, como mortalidade, défices motores, incluindo PC,
visuais, auditivos e comportamentais apresentam tendência para melhoria, no entanto
sem significância estatística.
A evidência atual é insuficiente para se recomendar terapêutica neuroprotectora
com Epo, sendo necessários mais resultados do seu impacto a longo prazo. A questão
mais importante parece ser a definição de esquema de administração, mas procura-se
perceber também como funciona a passagem pela BHE, outcomes cognitivos e escolares
a longo prazo, o impacto real na estrutura cerebral em idade escolar e o efeito na
diminuição da incidência da paralisia cerebral e outros outcomes motores.
Na EHIN os estudos NEUROPO, PEAN e HEAL irão analisar o efeito na
mortalidade a curto prazo e no neurodesenvolvimento aos 2 anos de idade de diferentes
AEEs como adjuvantes de TH em regimes de administração semelhantes. Nos
prematuros espera-se que os estudos EpoRepair e PENUT ajudem a esclarecer os efeitos
a curto prazo em RM e a longo prazo em défices motores e cognitivos, com a utilização
de doses elevadas cumulativas, com administrações precoces e tardias.
24
Agradecimentos
Em primeiro lugar, quero agradecer à Dr.ª Joana Saldanha, pela atenção e
disponibilidade demonstrada ao aceitar ser orientadora deste trabalho. Ainda agradecer
pela forma entusiástica e motivadora como recebe e trata os seus alunos, fazendo toda a
diferença na nossa formação, transmitindo grande interesse e gosto pela pediatria, e em
particular pela neonatologia.
Em segundo lugar, agradecer ao Prof. Doutor André Graça, responsável da
unidade, à Prof.ª Doutora Maria do Céu Machado, e à Clínica Universitária de Pediatria
pela possibilidade de realizar o Trabalho final do Mestrado Integrado em Medicina
neste tema.
Quero ainda agradecer aos meus pais, pelo apoio fundamental e incondicional, a
todos os níveis, durante todo o percurso, e pela confiança acrescida nas fases difíceis.
Ao meu irmão por ser a personificação de tudo o que um bom irmão mais velho deve
ser, e ainda mais. Ao pequeno Miguel, e aos seus grandes feitos que aí vêm. Ao João
Dinis, por me desafiar constantemente a sair da zona de conforto, e pela dedicação de
sempre. Aos meus amigos, desde o interior profundo, ao litoral e ilhas. Aos meus avós.
25
Bibliografia
1. Patel, M.R., Kandefer, S., Walsh, M.C., Bell, E.F., Carlo, W.A., Laptook, A.R., et al.
(2015) Causes and timing of death in extremely Premature Infants from 2000
through 2011. New England Journal of Medicine, 372, 331–340.
2. Wood, N.S., Marlow, N., Costeleoe, K., Gibson, A.T. and Wilkinson, A.R. (2000)
Neurologic and Development Disability After Extremely Preterm Birth. New
England Journal of Medicine, 343, 378–384.
3. Resende, C., Martins, D., Faria, D. and Taborda, A. (2017) Neurodesenvolvimento
em Crianças Nascidas Pré-Termo de Muito Baixo Peso : Fatores de Risco
Ambientais e Biológicos. Acta Pediátrica Portuguesa, 48, 212–21.
4. Allotey, J., Zamora, J., Cheong-See, F., Kalidindi, M., Arroyo-Manzano, D.,
Asztalos, E., et al. (2018) Cognitive, motor, behavioural and academic
performances of children born preterm: a meta-analysis and systematic review
involving 64 061 children. BJOG: An International Journal of Obstetrics and
Gynaecology, 125, 16–25.
5. McCormick, M.C., Litt, J.S., Smith, V.C. and Zupancic, J.A.F. (2011) Prematurity:
An Overview and Public Health Implications. Annual Review of Public Health, 32,
367–379.
6. Hassell, K.J., Ezzati, M., Alonso-Alconada, D., Hausenloy, D.J. and Robertson, N.J.
(2015) New horizons for newborn brain protection: Enhancing endogenous
neuroprotection. Archives of Disease in Childhood: Fetal and Neonatal Edition,
100, F541–F551.
7. Lawn, J.E., Blencowe, H., Oza, S., You, D., Lee, A.C.C., Waiswa, P., et al. (2014)
Every newborn: Progress, priorities, and potential beyond survival. Lancet, 384,
189–205.
8. Kurinczuk, J.J., White-Koning, M. and Badawi, N. (2010) Epidemiology of neonatal
encephalopathy and hypoxic-ischaemic encephalopathy. Early Human
Development, 86, 329–338.
9. Hobson, A., Baines, J. and Weiss, M.D. (2013) Beyond Hypothermia: Alternative
Therapies for Hypoxic Ischemic Encephalopathy. The Open Pharmacology
Journal, 7, 26–40.
10. Shankaran, S., Pappas, A., McDonald, S.A., Vohr, B.R., Hintz, S.R., Yolton, K., et
al. (2012) Childhood outcomes after hypothermia for neonatal encephalopathy.
New England Journal of Medicine, 366, 2085–2092.
11. Drury, P.P., Bennet, L. and Gunn, A.J. (2010) Mechanisms of hypothermic
26
neuroprotection. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 15, 287–292.
12. Sampaio, I., Graça, A.M., Moniz, C. and Machado, M.D.C. (2012) Hipotermia
induzida na encefalopatia hipóxico-isquémica : experiência do Serviço de
Neonatologia do Hospital de Santa Maria. Acta Pediátrica Portuguesa, 43, 183–9.
13. Tagin, M.A., Woolcott, C.G., Vincer, M.J., Whyte, R.K. and Stinson, D.A. (2012)
Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy. Archives of
Pediatrics & Adolescent Medicine, 166, 558–566.
14. Favrais, G., Tourneux, P., Lopez, E., Durrmeyer, X., Gascoin, G., Ramful, D., et al.
(2014) Impact of common treatments given in the perinatal period on the
developing brain. Neonatology, 106, 163–172.
15. Robertson, N.J., Tan, S., Groenendaal, F., Van Bel, F., Juul, S.E., Bennet, L., et al.
(2012) Which neuroprotective agents are ready for bench to bedside translation in
the newborn infant? Journal of Pediatrics, 160, 544–552.e4.
16. Stiles, J. and Jernigan, T.L. (2010) The basics of brain development.
Neuropsychology Review, 20, 327–348.
17. Volpe, J.J. (2009) The Encephalopathy of Prematurity - Brain Injury and Impaired
Brain Development Inexctricably Interwined. Seminars in Pediatric Neurology, 16,
167–178.
18. Hinojosa-Rodríguez, M., Harmony, T., Carrillo-Prado, C., Van Horn, J.D., Irimia,
A., Torgerson, C., et al. (2017) Clinical neuroimaging in the preterm infant:
Diagnosis and prognosis. NeuroImage: Clinical, 16, 355–368.
19. Stoll, B.J., Hansen, N.I., Adams-Chapman, I., Fanaroff, A.A., Hintz, S.R., Vohr, B.,
et al. (2004) Neurodevelopmental and Growth Impairment Among Extremely
Low-Birth-Weight Infants With Neonatal Infection. Journal of the American
Medical Association, 292, 2357.
20. Gilles, F., Gressens, P., Dammann, O. and Leviton, A. (2018) Hypoxia–ischemia is
not an antecedent of most preterm brain damage: the illusion of validity.
Developmental Medicine and Child Neurology, 60, 120–125.
21. Rees, S., Harding, R. and Walker, D. (2011) The biological basis of injury ans
neuroprotection in the fetal and neonatal brain. International Journal of
Developmental Neuroscience, 29, 551–563.
22. Kinney, H.C. and Volpe, J.J. Encephalopathy of Prematurity. In: Volpe's Neurology
of the Newborn. Sixth Edit., Elsevier Inc.; 2017; 389-404
23. Rathbone, R., Counsell, S.J., Kapellou, O., Dyet, L., Kennea, N., Hajnal, J., et al.
(2011) Perinatal cortical growth and childhood neurocognitive abilities. Neurology,
77, 1510–1515.
27
24. Buser, J.R., Maire, J., Riddle, A., Ph, D., Gong, X., Ph, D., et al. (2012) Arrested
Pre-oligodendrocyte maturation contributes to myelination failure in premature
infants. Annals of Neurology, 71, 93–109.
25. Johnston, M. V, Fatemi, A., Wilson, M.A. and Northington, F. (2011) Treatment
advances in neonatal neuroprotection and neurointensvie care. Lancet Neurolology,
10, 372–382.
26. Juul, S.E. and Pet, G.C. (2015) Erythropoieitn and Neonatal Neuroprotection.
Clinics in Perinatology, 42, 469–481.
27. Fleiss, B. and Gressens, P. (2012) Tertiary mechanisms of brain damage: A new
hope for treatment of cerebral palsy? The Lancet Neurology, 11, 556–566.
28. Martinez-Biarge, M., Diez-Sebastian, J., Kapellou, O., Gindner, D., Allsop, J.M.,
Rutherford, M.A., et al. (2011) Predicting motor outcome and death in term
hypoxic-ischemic encephalopathy. Neurology, 76, 2055–2061.
29. Bennet, L., Dhillon, S., Lear, C.A., van den Heuij, L., King, V., Dean, J.M., et al.
(2018) Chronic inflammation and impaired development of the preterm brain.
Journal of Reproductive Immunology, 125, 45–55.
30. Galinsky, R., Lear, C.A., Dean, J.M., Wassink, G., Dhillon, S.K., Fraser, M., et al.
(2018) Complex interactions between hypoxia-ischemia and inflammation in
preterm brain injury. Developmental Medicine and Child Neurology, 60, 126–133.
31. Debeljak, N. and Sytkowski, A.J. (2012) Erythropoietin and erythropoiesis
stimulating agents. Drug Testing and Analysis, 4, 805–812.
32. Tanaka, T. and Nangaku, M. (2012) Recent advances and clinical application of
erythropoietin and erythropoiesis-stimulating agents. Experimental Cell Research,
318, 1068–1073.
33. Ma, C., Cheng, F., Wang, X., Zhai, C., Yue, W., Lian, Y., et al. (2016)
Erythropoietin pathway: A potential target for the treatment of depression.
International Journal of Molecular Sciences, 17.
34. Hernández, C.C., Burgos, C.F., Gajardo, A.H., Silva-Grecchi, T., Gavilan, J.,
Toledo, J.R., et al. (2017) Neuroprotective effects of erythropoietin on
neurodegenerative and ischemic brain diseases: The role of erythropoietin receptor.
Neural Regeneration Research, 12, 1381–1389.
35. Bunn, H.F. (2013) Erythropoietin. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine, 3,
1–20.
36. Rangarajan, V. and Juul, S.E. (2014) Erythropoeitin: Emerging role of
erytrhopoietin in neonatal neuroprotection. Pediatric Neurology, 51, 481–488.
37. Leist, M., Gliezzi, P., Grasso, G., Bianchi, R., Vilia, P., Fratelli, M., et al. (2004)
28
Derivatives of erythropoitein that are tissue protective but not erythropoietic.
Science, 305, 239–242.
38. Brines, M., Grasso, G., Fiordaliso, F., Sfacteria, A., Ghezzi, P., Fratelli, M., et al.
(2004) Erythropoietin mediates tissue protection through an erythropoietin and
common -subunit heteroreceptor. Proceedings of the National Academy of
Sciences, 101, 14907–14912.
39. Ostrowski, D. and Heinrich, R. (2018) Alternative Erythropoietin Receptors in the
Nervous System. Journal of Clinical Medicine, 7, 24. http://www.mdpi.com/2077-
0383/7/2/24.
40. Sirén, A.L., Faßhauer, T., Bartels, C. and Ehrenreich, H. (2009) Therapeutic
Potential of Erythropoietin and its Structural or Functional Variants in the Nervous
System. Neurotherapeutics, 6, 108–127.
41. Fauchère, J.C., Koller, B.M., Tschopp, A., Dame, C., Ruegger, C., Bucher, H.U., et
al. (2015) Safety of early high-dose recombinant erythropoietin for neuroprotection
in very preterm infants. Journal of Pediatrics, 167, 52–57.e3.
42. Parikh, P. and Juul, S.E. (2018) Neuroprotective Strategies in Neonatal Brain Injury.
Journal of Pediatrics, 192, 22–32.
43. Tsai, P.T. (2006) A Critical Role of Erythropoietin Receptor in Neurogenesis and
Post-Stroke Recovery. Journal of Neuroscience, 26, 1269–1274.
44. Messier, A.M. and Ohls, R.K. (2014) Neuroprotective Effects of Erythropoiesis
Stimulating Agents in Term and Preterm Neonates. Current Opinions in
Pediatrics, 26, 139–145.
45. Yamada, M., Burke, C., Colditz, P., Johnson, D.W. and Gobe, G.C. (2011)
Erythropoietin protects against apoptosis and increases expression of non-neuronal
cell markers in the hypoxia-injured developing brain. Journal of Pathology, 224,
101–109.
46. Jelkmann, W. (2011) Regulation of erythropoietin production. Journal of
Physiology, 589, 1251–1258.
47. Mazur, M., Miller, R.H. and Robinson, S. (2010) Postnatal erytrhopoietin treatment
mitigates neural cell loss after systemic prenatal hypoxic-ischemic injury. Journal
Of Neurosurgery: Pediatrcs, 6, 206–221.
48. Subiras, N., Del Barco, D.G. and Coro Antich, R.M. (2012) Erythropoietin: Still on
the neuroprotection road. Therapeutic Advances in Neurological Disorders, 5,
161–173.
49. Digicaylioglu, M. and Lipton, S.A. (2001) Erythropoietin-mediated neuroprotection
involves cross-talk between Jak2 and NF-κB signalling cascades. Nature, 412,
29
641–647.
50. Nekoui, A. and Blaise, G. (2017) Erythropoietin and Nonhematopoietic Effects.
American Journal of the Medical Sciences, 353, 76–81.
51. Sølling, C. (2011) Organ-Protective and Immunomodulatory Effects of
Erythropoietin - An Update on Recent Clinical Trials. Basic & clinical
pharmacology & toxicology, 110, 113–121.
52. McPherson, R.J. and Juul, S.E. (2008) Recent trends in erythropoietin-mediated
neuroprotection. International Journal of Developmental Neuroscience, 26, 103–
111.
53. Deep Garg, B., Sharma, D. and Bansal, A. (2017) Systematic review seeking
erythropoietin role for neuroprotection in neonates with Hypoxic ischemic
encephalopathy: presently where do we stand. The journal of maternal-fetal &
neonatal medicine 7058, 1–28.
54. Juul, S.E. and Ferriero, D.M. (2014) Pharmacological neuroprotective strategies in
neonatal brain injury. Clinics in Perinatology, 41, 119–131.
55. Gonzalez, F.F., Larpthaveesarp, A., McQuillen, P., Derugin, N., Wendland, M.,
Spadafora, R., et al. (2013) Erythropoietin increases neurogenesis and
oligodendrogliosis of SVZ percursor cells afeter neonatal stroke. Stroke, 44, 753–
758.
56. Iwai, M., Stetler, R.A., Xing, J., Hu, X., Gao, Y., Zhang, W., et al. (2010) Enhanced
oligodendrogenesis and recovery of neurological function by erythropoietin after
neonatal hypoxic/ischemic brain injury. Stroke, 41, 1032–1037.
57. Kimáková, P., Solár, P., Solárová, Z., Komel, R. and Debeljak, N. (2017)
Erythropoietin and its angiogenic activity. International Journal of Molecular
Sciences, 18, 19–22.
58. Newton, N., Leonard, C., Piecuch, R. and Phibbs, R. (1999) Neurodevelopmental
outcome of prematurely born children treated with recombinant human
erythropoietin in infancy. Journal of Perinatology, 19.
59. Song, J., Sun, H., Xu, F., Kang, W., Gao, L., Guo, J., et al. (2016) Recombinant
human erythropoietin improves neurological outcomes in very preterm infants.
Annals of Neurology, 80, 24–34.
60. Wu, Y.W., Bauer, L.A., Ballard, R.A., Ferriero, D.M., Glidden, D. V., Mayock,
D.E., et al. (2012) Erythropoietin for Neuroprotection in Neonatal Encephalopathy:
Safety and Pharmacokinetics. Pediatrics, 130, 683–691.
61. McAdams, R.M., McPherson, R.J., Mayock, D.E. and Juul, S.E. (2013) Outcomes
of extremely low birth weight infants given early high-dose erythropoietin. Journal
30
of Perinatology, 33, 226–30.
62. Frymoyer, A., Juul, S.E., Massaro, A.N., Bammler, T.K. and Wu, Y.W. (2017)
High-dose erythropoietin population pharmacokinetics in neonates with hypoxic-
ischemic encephalopathy receiving hypothermia. Pediatric Research, 81, 865–872.
63. Baserga, M.C., Beachy, J.C., Roberts, J.K., Ward, R.M., Robert, J., Walsh, W.F., et
al. (2015) Darbepoetina administration to neonates undergoing cooling for
encephalopathy: a safety and pharmocokinetic trial. Pediatric Research, 78, 315–
322.
64. Ohls, R.K., Christensen, R.D., Widness, J.A. and Juul, S.E. (2015) Erytrhopoiesis
stimulating agents demonstrate safety and show promice as neuroprotective agents
in neonates. Journal of Pediatrics, 167, 10–12.
65. Ohlsson, A. and Aher, S.M. (2017) Early erythropoiesis-stimulating agents in
preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews
systematic reviews, 11.
66. Chou, H.H., Chung, M.Y., Zhou, X.G. and Lin, H.C. (2017) Early Erythropoietin
Administration does not Increase the Risk of Retinopathy in Preterm Infants.
Pediatrics and Neonatology, 58, 48–56.
67. Fischer, H.S., Reibel, N.J., Bührer, C. and Dame, C. (2017) Prophylactic Early
Erythropoietin for Neuroprotection in Preterm Infants: A Meta-analysis.
Pediatrics, 139, e20164317.
68. Brown, M.S., Eichorst, D., LaLa-Black, B. and Gonzalez, R. (2009) Higher
Cumulative Doses of Erythropoietin and Developmental Outcomes in Preterm
Infants. Pediatrics, 124, e681–e687.
69. Neubauer, A.P., Voss, W., Wachtendorf, M. and Jungmann, T. (2010)
Erythropoietin improves neurodevelopmental outcome of extremely preterm
infants. Annals of Neurology, 67, 657–666.
70. Ohls, R.K., Kamath-Rayne, B.D., Christensen, R.D., Wiedmeier, S.E., Rosenberg,
A., Fuller, J., et al. (2014) Cognitive Outcomes of Preterm Infants Randomized to
Darbepoetin, Erythropoietin, or Placebo. Pediatrics, 133, 1023–1030.
71. Ohls, R.K., Cannon, D.C., Phillips, J., Caprihan, A., Patel, S., Winter, S., et al.
(2016) Preschool Assessment of Preterm Infants Treated With Darbepoetin and
Erythropoietin. Pediatrics, 137, e20153859–e20153859.
72. Luciano, R., Fracchiolla, A., Ricci, D., Cota, F., D’Andrea, V., Gallini, F., et al.
(2015) Are high cumulative doses of erythropoietin neuroprotective in preterm
infants? A two year follow-up report. Italian Journal of Pediatrics, 41, 1–6.
73. Natalucci, G., Latal, B., Koller, B., Rüegger, C., Sick, B., Held, L., et al. (2016)
31
Effect of Early Prophylactic High-Dose Recombinant Human Erythropoietin in
Very Preterm Infants on Neurodevelopmental Outcome at 2 Years. Journal of the
American Medical Society, 315, 2079.
74. Zhu, C., Kang, W., Xu, F., Cheng, X., Zhang, Z., Jia, L., et al. (2009) Erythropoietin
Improved Neurologic Outcomes in Newborns With Hypoxic-Ischemic
Encephalopathy. Pediatrics, 124, e218–e226.
75. Elmahdy, H., El-Mashad, A.-R., El-Bahrawy, H., El-Gohary, T., El-Barbary, A. and
Aly, H. (2010) Human Recombinant Erythropoietin in Asphyxia Neonatorum:
Pilot Trial. Pediatrics, 125, e1135–e1142.
76. Malla, R.R., Asimi, R., Teli, M.A., Shaheen, F. and Bhat, M.A. (2017)
Erythropoietin monotherapy in perinatal asphyxia with moderate to severe
encephalopathy: A randomized placebo-controlled trial. Journal of Perinatology,
37, 596–601
77. Larpthaveesarp, A., Georgevits, M., Ferriero, D.M. and Gonzalez, F.F. (2016)
Delayed Erythropoietin Therapy Improves Histological and Behavioral Outcomes
after Transient Neonatal Stroke. Neurobiology of disease2, 93, 57–63.
78. Wu, Y.W., Mathur, A.M., Chang, T., McKinstry, R.C., Mulkey, S.B., Mayock,
D.E., et al. (2016) High-Dose Erythropoietin and Hypothermia for Hypoxic-
Ischemic Encephalopathy: A Phase II Trial. Pediatrics, 137, e20160191–
e20160191.
79. Bircher, J.S. and Dukhovny, D. (2018) Does Erythropoietin monotherapy reduce
mortality or moderate/severe disability in neonates with hypoxic ischaemic
encephalopathy? Acta Paediatrica, International Journal of Paediatrics, 107, 722.
80. van Kooij, B.J.M., de Vries, L.S., Ball, G., van Haastert, I.C., Benders, M.J.N.L.,
Groenendaal, F., et al. (2012) Neonatal tract-based spatial statistics findings and
outcome in preterm infants. American journal of neuroradiology, 33, 188–94.
81. Leuchter, R.H.V., Gui, L., Poncet, A., Hagmann, C., Lodygensky, G.A., Martin, E.,
et al. (2014) Association between early administration of high-dose erythropoietin
in preterm infants and brain MRI abnormality at term-equivalent age. Journal of
the American Medical Association, 312, 817–824.
82. O’Gorman, R.L., Bucher, H.U., Held, U., Koller, B.M., Hüppi, P.S. and Hagmann,
C.F. (2015) Tract-based spatial statistics to assess the neuroprotective effect of
early erythropoietin on white matter development in preterm infants. Brain, 138,
388–397.
83. Phillips, J., Yeo, R.A., Caprihan, A. and Cannos, D.C. (2017) Neuroimaging in
Former Preterm Children Who Received Erythropoiesis Stimulating Agents.
Pediatric Research, 82, 685–690.
32
84. Mulkey, S.B., Ramakrishnaiah, R.H., McKinstry, R.C., Chang, T., Mathur, A.M.,
Mayock, D.E., et al. (2017) Erythropoietin and Brain Magnetic Resonance Imaging
Findings in Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Volume of Acute Brain Injury and
1-Year Neurodevelopmental Outcome. Journal of Pediatrics, 186, 196–199.
