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ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
BASEADO EM EVIDÊNCIASBASEADO EM EVIDÊNCIAS
PROF. DR. PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROSPROF. DR. PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROSDisciplina de Reumatologia Disciplina de Reumatologia
FCM - UNICAMP FCM - UNICAMP Campinas - SPCampinas - SP
II FIATEII FIATE
Indaiatuba - SP, 06 de junho de 2009Indaiatuba - SP, 06 de junho de 2009
• ABBOTTABBOTT
• ACTELIONACTELION
• PFIZERPFIZER
• ROCHEROCHE
• SCHERING-PLOUGHSCHERING-PLOUGH
• WYETHWYETH
PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROSPERCIVAL D. SAMPAIO-BARROSCONFLITO DE INTERESSECONFLITO DE INTERESSE
• DIAGNÓSTICO PRECOCEDIAGNÓSTICO PRECOCE
• TRATAMENTO PRECOCETRATAMENTO PRECOCE
• ESTRATÉGIAS ÓRGÃO-ESPECÍFICASESTRATÉGIAS ÓRGÃO-ESPECÍFICAS
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICAESTRATÉGIAS TERAPÊUTICASESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
Kowal-Bielecka O, et al. Ann. Rheum. Dis. 2009; 68(5): 620 - 628.Kowal-Bielecka O, et al. Ann. Rheum. Dis. 2009; 68(5): 620 - 628.
• 5421 PUBLICAÇÕES5421 PUBLICAÇÕES• 281 INCLUÍDAS281 INCLUÍDAS• 14 RECOMENDAÇÕES14 RECOMENDAÇÕES:: VASCULOPATIA DIGITAL VASCULOPATIA DIGITAL (3)(3) HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR (4)(4) PELE PELE (1)(1) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL (1)(1) CRISE RENAL CRISE RENAL (2)(2) GASTROINTESTINAL GASTROINTESTINAL (3)(3)
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
I -I - VASCULOPATIA DIGITAL VASCULOPATIA DIGITAL
1 -1 - NifedipinaNifedipina (oral) e (oral) e IloprostIloprost (endovenoso) (endovenoso)
reduzem a frequência e a gravidade do reduzem a frequência e a gravidade do
fenômeno de Raynaud da esclerose sistêmica.fenômeno de Raynaud da esclerose sistêmica.
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
Antagonistas dos canais do cálcioAntagonistas dos canais do cálcio: 1ª linha tratamento: 1ª linha tratamentoNifedipina 10 - 20 mg, 3 x/dia Nifedipina 10 - 20 mg, 3 x/dia (> 35%)(> 35%)Diltiazem Resultados contraditórios (2 ensaios)Diltiazem Resultados contraditórios (2 ensaios)
ProstanóidesProstanóides: Raynaud grave: Raynaud graveEV Iloprost 0,5 - 3 ng/kg/minEV Iloprost 0,5 - 3 ng/kg/minOrais Menos efetivos; doses crescentesOrais Menos efetivos; doses crescentes
Nifedipina x Iloprost EVNifedipina x Iloprost EV (2 ensaios) (2 ensaios) Iloprost levemente superiorIloprost levemente superior Custo e Acessibilidade: falha da nifedipina Custo e Acessibilidade: falha da nifedipina
VASCULOPATIA DIGITALVASCULOPATIA DIGITAL
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
I -I - VASCULOPATIA DIGITAL VASCULOPATIA DIGITAL
2 -2 - Prostanóides endovenososProstanóides endovenosos ( (IloprostIloprost) )
devem ser considerados no tratamento das devem ser considerados no tratamento das
úlceras digitais ativas da esclerose sistêmica.úlceras digitais ativas da esclerose sistêmica.
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
IloprostIloprost 0,5 - 2 ng/kg/min, por 3 a 5 dias 0,5 - 2 ng/kg/min, por 3 a 5 dias 50% melhora em relação ao placebo50% melhora em relação ao placebo
Nifedipina + IloprostNifedipina + Iloprost 2 estudos 2 estudos Efeito benéficoEfeito benéfico
Epoprostenol EVEpoprostenol EV Uso para Hipertensão Pulmonar Uso para Hipertensão Pulmonar Tendência à úlceras (50%) Tendência à úlceras (50%)
VASCULOPATIA DIGITALVASCULOPATIA DIGITAL
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
I -I - VASCULOPATIA DIGITAL VASCULOPATIA DIGITAL
3 -3 - BosentanBosentan: eficácia comprovada na : eficácia comprovada na
prevençãoprevenção das úlceras digitais na esclerose das úlceras digitais na esclerose
sistêmica difusa. Não possui eficácia sistêmica difusa. Não possui eficácia
comprovada no tratamento de úlceras comprovada no tratamento de úlceras
ativas na esclerose sistêmica.ativas na esclerose sistêmica.
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
BosentanBosentan (antagonista dual receptores endotelina) (antagonista dual receptores endotelina) 62,5mg, 2x/dia, 4 semanas62,5mg, 2x/dia, 4 semanas 125mg, 2x/dia, 12 semanas125mg, 2x/dia, 12 semanas novas úlceras (48% x placebo)novas úlceras (48% x placebo)
Melhora úlceras ativas Melhora úlceras ativas ES Difusa 67% ES Difusa 67% ES Limitada 30%ES Limitada 30%
Efeitos AdversosEfeitos Adversos hepatotoxicidade hepatotoxicidade teratogenicidadeteratogenicidade
VASCULOPATIA DIGITALVASCULOPATIA DIGITAL
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
II -II - HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR
4 -4 - BosentanBosentan é fortemente recomendado no é fortemente recomendado no
tratamento da HAP na esclerose sistêmica. tratamento da HAP na esclerose sistêmica.
Melhora a capacidade física, a classe funcional Melhora a capacidade física, a classe funcional
e os parâmetros hemodinâmicos.e os parâmetros hemodinâmicos.
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
BosentanBosentan recomendado nos guidelines da recomendado nos guidelines da ACCP para tratamento da HAP grave (III / IV)ACCP para tratamento da HAP grave (III / IV)
Bosentan + terapia padrãoBosentan + terapia padrão (diuréticos, digoxina, O2, (diuréticos, digoxina, O2, warfarin ± prostanóides)warfarin ± prostanóides)Sobrevida 81% em 1 anoSobrevida 81% em 1 ano 71% em 2 anos71% em 2 anos
HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONARHIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
II -II - HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR
5 -5 - SitaxentanSitaxentan pode ser considerado no pode ser considerado no
tratamento da HAP da esclerose sistêmica. tratamento da HAP da esclerose sistêmica.
Melhora a capacidade física, a classe funcional Melhora a capacidade física, a classe funcional
e os parâmetros hemodinâmicos.e os parâmetros hemodinâmicos.
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
SitaxentanSitaxentan (antagonista seletivo receptores endotelina) (antagonista seletivo receptores endotelina) 100 - 300 mg/dia, por 12 - 18 semanas100 - 300 mg/dia, por 12 - 18 semanas
Não há estudos específicos para ESNão há estudos específicos para ES
Subgrupo HAP 2ª DTC (63 pacientes de 110) Subgrupo HAP 2ª DTC (63 pacientes de 110) melhora capacidade física, classe funcional, melhora capacidade física, classe funcional, teste de caminhadateste de caminhada
Alternativa ao bosentan.Alternativa ao bosentan.
HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONARHIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
II -II - HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR
6 -6 - SildenafilSildenafil pode ser considerado no pode ser considerado no
tratamento da HAP da esclerose sistêmica. tratamento da HAP da esclerose sistêmica.
Melhora da capacidade física, da classe Melhora da capacidade física, da classe
funcional e de parâmetros hemodinâmicos. funcional e de parâmetros hemodinâmicos.
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
SildenafilSildenafil (Inibidor seletivo da fosfodiesterase-5) (Inibidor seletivo da fosfodiesterase-5)
FDA Aprovado para HAP classes II, III, IVFDA Aprovado para HAP classes II, III, IV
Subgrupo HAP DTC (38 pacientes de 84)Subgrupo HAP DTC (38 pacientes de 84) 60 mg/dia => 120 mg/dia60 mg/dia => 120 mg/dia Melhora teste de caminhada, pressão média APMelhora teste de caminhada, pressão média APe resistência vascular pulmonar (contra placebo)e resistência vascular pulmonar (contra placebo)
Indicação na falha ao bosentan.Indicação na falha ao bosentan.
HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONARHIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
II -II - HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR
7 -7 - EpoprostenolEpoprostenol (endovenoso contínuo) deve ser (endovenoso contínuo) deve ser
considerado no tratamento da HAP da esclerose considerado no tratamento da HAP da esclerose
sistêmica. Melhora capacidade física, classe sistêmica. Melhora capacidade física, classe
funcional e parâmetros hemodinâmicos.funcional e parâmetros hemodinâmicos.
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
EpoprostenolEpoprostenol 2 ng/kg/min, EV, contínuo2 ng/kg/min, EV, contínuo Melhora índice dispnéia, classe funcional, débito Melhora índice dispnéia, classe funcional, débito cardíaco, pressão média AP e AD, resistência cardíaco, pressão média AP e AD, resistência vascular pulmonarvascular pulmonar
Problemas Meia-vida curtaProblemas Meia-vida curta Infusão contínua em cateter centralInfusão contínua em cateter central Contra-indicação: Disfunção VEContra-indicação: Disfunção VE
Terapia de escolha na HAP resistente ao tratamento.Terapia de escolha na HAP resistente ao tratamento.
HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONARHIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
III -III - PELE PELE
8 -8 - MetotrexatoMetotrexato pode ser considerado no pode ser considerado no
tratamento das manifestações cutâneas da tratamento das manifestações cutâneas da
esclerose sistêmica difusa precoce. esclerose sistêmica difusa precoce.
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
1º estudo (MTX 15 mg/sem, IM, 24 semanas1º estudo (MTX 15 mg/sem, IM, 24 semanas Tendência à melhora ES difusa ou limitada Tendência à melhora ES difusa ou limitada (escore de pele), em relação ao placebo(escore de pele), em relação ao placebo
2º estudo (MTX 10 mg/sem, VO, 12 meses2º estudo (MTX 10 mg/sem, VO, 12 meses Melhora ES difusa precoce (escore pele), em Melhora ES difusa precoce (escore pele), em relação ao placeborelação ao placebo
Indução de pneumopatia intersticial??Indução de pneumopatia intersticial??
PELEPELE
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
IV -IV - DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL
9 -9 - CiclofosfamidaCiclofosfamida deve ser considerada no deve ser considerada no
tratamento da doença pulmonar intersticial tratamento da doença pulmonar intersticial
relacionada à esclerose sistêmica, apesar de relacionada à esclerose sistêmica, apesar de
sua conhecida toxicidade.sua conhecida toxicidade.
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
CICLOFOSFAMIDACICLOFOSFAMIDA1º estudo: 158 pacientes alveolite ativa (1º estudo: 158 pacientes alveolite ativa (SLSSLS)) CFO oral: 1 - 2 mg/kgCFO oral: 1 - 2 mg/kg Melhora CVF, escore dispnéia e qualidade de vida, em 12 Melhora CVF, escore dispnéia e qualidade de vida, em 12 meses X placebomeses X placebo
2º estudo: 45 pacientes alveolite ativa (2º estudo: 45 pacientes alveolite ativa (FASTFAST)) CFO: 600 mg/m2/mês, EV, 6 doses mensaisCFO: 600 mg/m2/mês, EV, 6 doses mensais AZA 2,5 mg/kg/d 6 meses X placeboAZA 2,5 mg/kg/d 6 meses X placebo Prednisolona nos 2 gruposPrednisolona nos 2 grupos 4,2% CVF a favor da CFO4,2% CVF a favor da CFO
DOENÇA PULMONAR INTERSTICIALDOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
V -V - CRISE RENAL CRISE RENAL
10 -10 - Apesar da escassez de estudos controlados, Apesar da escassez de estudos controlados,
especialistas acreditam que os especialistas acreditam que os inibidores da ECAinibidores da ECA
devam ser utilizados no tratamento da devam ser utilizados no tratamento da crise crise
renal esclerodérmicarenal esclerodérmica..
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
CAPTOPRILCAPTOPRILAnálise prospectiva 108 pacientesAnálise prospectiva 108 pacientes
Melhora na sobrevidaMelhora na sobrevidaiECAiECA 1 ano: 76% e 5 anos: 66%1 ano: 76% e 5 anos: 66%placeboplacebo 1 ano: 15%1 ano: 15% e 5 anos: 10%e 5 anos: 10%
necessidade de diálise permanentenecessidade de diálise permanente
CRISE RENALCRISE RENAL
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
V -V - CRISE RENAL CRISE RENAL
11 -11 - EsteróidesEsteróides podem estar associados a um podem estar associados a um
maior risco de crise renal esclerodérmica. maior risco de crise renal esclerodérmica.
Pacientes em uso de esteróides devem ser Pacientes em uso de esteróides devem ser
monitorizados quanto à PA e função renal.monitorizados quanto à PA e função renal.
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
CORTICOSTERÓIDESCORTICOSTERÓIDES4 estudos retrospectivos4 estudos retrospectivos
61% pacientes com crise renal uso prévio CE61% pacientes com crise renal uso prévio CE
Maior risco CR nos 3 meses posteriores ao uso de CE Maior risco CR nos 3 meses posteriores ao uso de CE
Fatores de risco para crise renal:Fatores de risco para crise renal: Prednisona (≤ 10 mg/dia)Prednisona (≤ 10 mg/dia) Escore de pele elevadoEscore de pele elevado Contraturas articularesContraturas articulares
CRISE RENALCRISE RENAL
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
VI -VI - TRATO GASTROINTESTINAL TRATO GASTROINTESTINAL
12 -12 - Apesar da falta de estudos específicos para Apesar da falta de estudos específicos para
esclerose sistêmica, especialistas acreditam que esclerose sistêmica, especialistas acreditam que
os os inibidores de bomba de prótonsinibidores de bomba de prótons devem ser devem ser
usados na prevenção da doença de refluxo usados na prevenção da doença de refluxo
gastro-esofágico e nas úlceras esofágicas.gastro-esofágico e nas úlceras esofágicas.
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
VI -VI - TRATO GASTROINTESTINAL TRATO GASTROINTESTINAL
13 - Apesar da falta de estudos específicos para
esclerose sistêmica, especialistas acreditam que os
agentes pró-cinéticos devem ser usados no manejo
dos sintomas dos distúrbios de motilidade (disfagia,
refluxo, saciedade precoce, pseudo-obstrução
intestinal).
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
VI -VI - TRATO GASTROINTESTINAL TRATO GASTROINTESTINAL
14 -14 - Apesar da falta de estudos específicos, Apesar da falta de estudos específicos,
especialistas acreditam que quando a mal-absorção especialistas acreditam que quando a mal-absorção
intestinal é causada pelo supercrescimento intestinal é causada pelo supercrescimento
bacteriano, o bacteriano, o uso alternado de antibióticosuso alternado de antibióticos pode ser pode ser
útil (quinolonas, amoxi-clavulanato) na esclerose útil (quinolonas, amoxi-clavulanato) na esclerose
sistêmica.sistêmica.
ESCLEROSE SISTÊMICAESCLEROSE SISTÊMICATRATAMENTOTRATAMENTO
AGENDA DE PESQUISAAGENDA DE PESQUISA
1 -1 - Eficácia e segurança da ciclofosfamida na ES Eficácia e segurança da ciclofosfamida na ES difusa precoce;difusa precoce;
2 -2 - Eficácia e segurança da azatioprina e do Eficácia e segurança da azatioprina e do micofenolato de mofetil na ES;micofenolato de mofetil na ES;
3 -3 - Eficácia e segurança do sildenafil no tratamento Eficácia e segurança do sildenafil no tratamento do fen. Raynaud e nas úlceras digitais;do fen. Raynaud e nas úlceras digitais;
4 -4 - Eficácia e segurança dos inibidores da ECA na Eficácia e segurança dos inibidores da ECA na prevenção da crise renal esclerodérmica;prevenção da crise renal esclerodérmica;
5 -5 - Avaliação dos antagonistas dos canais de cálcio Avaliação dos antagonistas dos canais de cálcio na prevenção da HAP na ES.na prevenção da HAP na ES.
AGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOS• Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Reumatologia: Reumatologia: Prof. Dr. João Francisco Marques NetoProf. Dr. João Francisco Marques Neto
Dra. Ana Paula T. Del RioDra. Ana Paula T. Del Rio
Laboratório Reumatologia:Laboratório Reumatologia: Prof. Dr. Manoel B. Bértolo Prof. Dr. Manoel B. Bértolo
Profa. Dra. Roseneide A. CondeProfa. Dra. Roseneide A. Conde
Pneumologia: Pneumologia: Profa. Dra. Ilma Aparecida Paschoal Profa. Dra. Ilma Aparecida Paschoal
Dra. Monica Pereira / Ft. Wander VilalbaDra. Monica Pereira / Ft. Wander Vilalba
Cardiologia:Cardiologia: Dr. Cid Abreu Leme Jr. - Ecocardiografia Dr. Cid Abreu Leme Jr. - Ecocardiografia
Prof. Dr. Eduardo A. Nogueira - Cateterismo cardíacoProf. Dr. Eduardo A. Nogueira - Cateterismo cardíaco
Radiologia:Radiologia: Prof. Dra. Irene K. Barcelos - Imagem TGI Prof. Dra. Irene K. Barcelos - Imagem TGI
Dra. Elza Maria F. P. Cerqueira - TC TóraxDra. Elza Maria F. P. Cerqueira - TC Tórax
Angiologia:Angiologia: Prof. Dr. João Potério Filho Prof. Dr. João Potério Filho
Odontologia:Odontologia: Profa. Dra. Laura Helena D´Otaviano Profa. Dra. Laura Helena D´Otaviano