Escola Estadual de Educação Profissional - EEEP · Pronto socorro: é a unidade destinada a prestar assistência a doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam

Escola Estadual deEducação Profissional - EEEPEnsino Médio Integrado à Educação Profissional

Curso Técnico em Enfermagem

Cuidando do Cliente / Paciente em Urgência e Emergência

Governador

Vice Governador

Secretário Executivo

Assessora Institucional do Gabinete da Seduc

Cid Ferreira Gomes

Francisco José Pinheiro

Antônio Idilvan de Lima Alencar

Cristiane Carvalho Holanda

Secretária da Educação

Secretário Adjunto

Coordenadora de Desenvolvimento da Escola

Coordenadora da Educação Profissional – SEDUC

Maria Izolda Cela de Arruda Coelho

Maurício Holanda Maia

Maria da Conceição Ávila de Misquita Vinãs

Thereza Maria de Castro Paes Barreto

Escola Estadual de Educação Profissional [EEEP] Ensino Médio Integrado à Educação Profissional

TEXTO 1

Urgência: significa pressa, rapidez, brevidade ou necessidade imediata. O atendimento de urgência são ações destinadas à recuperação dos pacientes em condições agudas, mas não há perigo iminente de falência de qualquer de suas funções vitais. As condições urgentes são graves, mas geralmente não perigosas se o suporte médico e o tratamento tiverem uma pequena demora. O tratamento deve ter início num período entre 20 minutos e 2 horas.

Emergência: significa ocorrência perigosa, situação crítica ou necessidade imediata. Gomes (1994) conceitua atendimento de emergência como conjunto de ações empregadas para a recuperação de pacientes, cujos agravos à saúde necessitam de assistência imediata, por apresentarem risco de vida, uma vez que põem em risco determinadas funções vitais que, com o passar do tempo, diminuem sua chance de eventual recuperação. Jung (2002) destaca a importância da intervenção no serviço de emergência. Relata ainda, que apesar do paciente ficar pouco tempo internado nessa unidade, é essencial que sua fisiologia seja investigada eesta unidade não seja vista como um serviço que serve de passagem para pacientes que procuram atendimento.

Pronto atendimento: Estabelecimento de saúde que presta assistência a doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam de atendimento imediato, dentro do horário de funcionamento.

Pronto socorro: é a unidade destinada a prestar assistência a doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam de atendimento imediato, mas que funciona durante as 24h do dia e dispõe de leitos de observação.

Paciente Crítico : Paciente grave, com comprometimento de 1 ou mais dos principais sistemasfisiológicos, com perda de sua auto-regulação, necessitando substituição artificial de funções eassistência contínua;

Paciente potencialmente Crítico: Paciente grave, que apresenta estabilidade clínica, com potencial risco de agravamento do quadro e necessidade de cuidados contínua;

Finalidade de uma unidade de emergência

Os serviços de emergência devem prestar atendimento para pacientes com afecções agudas específicas, propiciando recursos eficazes, para que as suas necessidades sejam satisfeitas. São utilizados para avaliação médica do doente e para ações terapêuticas, com o trabalho de equipes treinadas (GOMES, 1994). A organização dos serviços de emergência são complexos e estão ligados ao fato de que a assistência ao paciente em risco de vida deve ser prestada em curto espaço de tempo. Para ser eficaz, a assistência deve ocorrer no menor tempo possível, ser organizada, que possa garantir a prestação de cuidados contínuos e coerentes com as suas necessidades.

ESTRUTURA FÍSICA

A estrutura da unidade de emergência deve ocupar o andar térreo. O planejamento físico da unidade tem alguns propósitos básicos que são: a criação de espaços para abrigar equipamentos e permitir livre circulação da equipe de trabalho; a eficácia nos atendimentos, através de recursos; a redução de ações improvisadas; a assistência será mais completa se aliada a recursos materiais e ambiente físico adequado; atendimento com segurança, eficácia no uso do pessoal e equipamento, que a unidade pode desenvolver.A sala de atendimento de emergência deve oferecer recursos materiais e humanos para atender pacientes com risco de vida. A sala deve ser ampla, ter equipamentos necessários para um atendimento de emergência como, por exemplo, aparelho de pressão, bomba de infusão, desfibrilador ou cardioversor, monitor cardíaco, carro de parada, aparelho de ventilação mecânica, ambú, laringoscópio, mandril, tábua para reanimação cardíaca saída de oxigênio e vácuo, escada, hamper e outros.

ENFERMAGEM - Cuidando do Cliente/Paciente em Urgência e Emergência 1

Conceitos Básicos de Urgências e Emergências


Área geográfica dentro do hospital

• Acesso controlado sem trânsito• Acesso direto próximo elevador, UTI, Sala recuperação, Centro Cirúrgico, Unidades

Intermediárias e Serviço de laboratório e radiologia.• Observação individual e conjunto dos pacientes • Espaço suficiente para mobilização de paciente e locomoção de pessoal• Tranquilidade e ambiente agradável• Atendimento a pacientes ambos sexos, sem discriminação de grupos etários• Boa iluminação(natural e artificial)• Canalização de vácuo, oxigênio e ar comprimido• Tomadas elétricas em número ideal por leito• Revestimento liso não absorvente e lavável• Ar condicionado e aquecimento• Sanitários: Pacientes e funcionários• Sala de reuniões e estudos• Rouparia e Expurgo• Armazenamento de equipamentos• Separação dos leitos por divisórias

A área de Emergência deve ser pensada também por nível de complexidade, desta forma otimizando recursos tecnológicos e força de trabalho das equipes, atendendo ao usuário segundo sua necessidade específica.

Tabela 1 – Áreas da emergência, segundo o Humaniza SUS

ÁREA DE EMERGÊNCIA

ÁREA VERMELHA

Área devidamente equipada e destinada ao recebimento, avaliação e estabilização das urgências e emergências clínicas e traumáticas.

ÁREA AMARELAÁrea destinada à assistência de pacientes críticos e semicríticos já com terapêutica de estabilização iniciada

ÁREA VERDE

Área destinada a pacientes não críticos, em observação ou internados aguardando vagas nas unidades de internação ou remoções para outros hospitais de retaguarda

Pronto AtendimentoÁrea física que favoreça a visão dos que esperam por atendimentos de baixa complexidade.Área Azul – área destinada ao atendimento de consultas de baixa e média complexidade.Área de acolhimento com fluxo obrigatório na chegada. Consultório de enfermagem, classificação de risco e procedimentos iniciais com os seguintes materiais para o atendimento às eventuais urgências:

• Monitor e eletrocardiógrafo • Oxímetro de pulso• Glucosímetro• Ambu Adulto e Infantil• Material de Intubação Adulto e Infantil• Material de punção venosa• Drogas e soluções de emergência• Prancha longa e colar cervical• Consultórios médicos• Serviço Social• Sala de administração de medicamentos e

inaloterapiaConsultórios para avaliação de especialidades.



TEXTO 2

Trauma é uma lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológica resultante da ação de um agente externo que resulta na exposição a uma energia (mecânica, térmica, elétrica), esta energia pode ter origens bio-físico-químicas.

As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posição geral na morbidade dos países, (perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e neoplasias). Porém entre os indivíduos das faixas etárias inferiores a 40 anos é a principal causa de morte.

Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresentações de lesões, mas na verdade muitos pacientes possuem métodos similares de traumatismos. O conhecimento destes mecanismos de lesões permitirá a equipe de socorro um rápido diagnóstico ou pelo menos a suspeita das lesões através de métodos usuais.

No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os mecanismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptidão para diagnosticar os ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento. Todo ferimento potencialmente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de trauma em questão. Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se como movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma.

“Saber onde procurar lesões é tão importante quanto saber o que fazer após encontrá-las”

Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos.

Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferência de energia ocorre quando, por exemplo, um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo humano em movimento é lançado contra um objeto parado, os tecidos do corpo humano são deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmissão de energia, criando uma cavidade, este fenômeno chama-se cavitação.

A avaliação da extensão da lesão tecidual é mais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há uma lesão aberta. Por exemplo, um soco desferido no abdome pode deformar profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visíveis externamente, mas com lesão de órgãos abdominais internos. Por isso é obrigatório pesquisar a história do evento traumático.

Uma cavidade com deformação visível após um impacto é definida como permanente. Já uma cavidade (ou deformidade) não visualizada quando o socorrista ou médico examina a vítima é definida como temporária, na qual o tecido retorna para a sua posição normal. A diferença entre as duas está relacionada à elasticidade dos tecidos.

Analisando o mecanismo de trauma é possível ao socorrista estimar o tamanho da cavidade no momento do impacto, assim como as demais lesões decorrentes do mesmo.

1. Fases da Cinemática do TraumaNa avaliação da cinemática do evento que possa causar traumatismos em um indivíduo

podemos dividir sua evolução em 3 fases: Pré-colisão, Colisão e Pós-colisão.

Fases da Cinemática do Trauma

Pré-colisãoA história do incidente traumatizante começa com a pré-colisão com dados como ingestão de álcool ou drogas, doenças preexistentes, condições climáticas e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vítima e/ou agressor.

Colisão A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma é a “fase da colisão propriamente dita”, fase esta que começa quando um objeto colide com


Cinemática do Trauma é, portanto o processo de análise e avaliação da cena do acidente, com o objetivo de se estabelecer um diagnóstico o mais precoce possível das lesões resultantes da energia, força e movimentos envolvidos. Através da cinemática do trauma o socorrista pode informar ao médico intervencionista e/ou regulador, dados de suma importância para o tratamento mais adequado a ser realizado na fase hospitalar, e também guiar seu próprio atendimento pré-hospitalar.

CINEMÁTICA DO TRAUMA


outro e ocorre uma transmissão de energia entre eles. Os objetos podem estar em movimento ou um deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos, podem ser um corpo humano. Esta fase começa pelo início das trocas e transformações energéticas entre os corpos e termina quando a ação energética se extingue ou deixa de atuar sobre o organismo da vítima.

São considerações importantes para o atendimento:

• A direção na qual a variação de energia ocorreu.• Quantidade de energia transmitida.• Forma com que estas forças afetaram o paciente. (Exemplo: altura da queda, calibre da arma, tamanho da lâmina).

Pós-colisão

As informações conseguidas nas fases anteriores são usadas para melhor abordagem da vítima na fase pós-colisão, fase esta que inicia tão logo a energia se extingue ou deixe de atuar sobre o organismo da vítima.

2. Trauma Contuso x Trauma PenetranteEstá diretamente relacionado ao tamanho da superfície de contato do objeto contra o corpo no

momento do impacto.Se toda a energia do objeto está concentrada numa pequena área de contato com a superfície

do corpo, se espera que a pele se rompa e o objeto penetre no corpo (trauma penetrante). Por outro lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande área da superfície corporal e a pele pode não ser rompido (trauma contuso).

3. Mecanismos de Lesão

3.1. Acidente Automobilístico – Colisão Frontal

3.1.1. Cabeça e Pescoço: Quando a cabeça colide contra o para-brisa geralmente ocorrem ferimentos corto - contusos

em crânio e face, com possíveis lesões nos olhos, o crânio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetração de fragmentos ósseos no cérebro. A coluna cervical sofre uma violenta compressão podendo ser angulada além de seus limites anatômicos, podendo sofrer luxações e/ou rupturas de vértebras com consequentes lesões aos tecidos moles do pescoço e medula espinhal.

3.1.2. Tórax e Abdômen: Durante uma colisão, o movimento do corpo é suspenso, mas os órgãos da cavidade torácica e

abdominal tendem a continuar o movimento para frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde estão ligados à parede torácica e abdominal (ex: aorta ascendente, rins, baço, intestino delgado e grosso).

Outra situação em consequência da desaceleração é a laceração do fígado, geralmente pela compressão do abdômen contra o volante. Com o aumento de pressão no abdômen, pode haver ruptura do diafragma.

3.1.3. Joelho:Quando o ocupante do veículo continua o movimento para frente e para baixo depois que o

carro para, o impacto do joelho contra o painel do veículo resulta em sua fratura ou luxação, com lesão de vasos que, se não detectada, pode levar até a amputação da perna.

A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura de fêmur e/ou fratura e luxação de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte hemorragia, pondo em risco a vida da vítima.

3.2. Acidente Automobilístico – Colisão TraseiraSe o veículo parado ou que se desloca lentamente sofre colisão na parte traseira, a energia do

impacto provoca aceleração rápida e o lança à frente, assim como tudo o que está em contato com ela. Se não houver apoio para a cabeça, pode acontecer a hiperextensão do pescoço e o risco de lesão na medula espinhal.

Geralmente, após a aceleração rápida, o veículo é obrigado a parar subitamente e seus ocupantes lançados para frente, como no mecanismo de colisão frontal.

Como o veículo sofre dois tipos de impacto (frontal e traseiro), o socorrista ficará atento a essa possibilidade e, na cena do acidente, buscará as lesões relacionadas aos dois tipos de situação.



3.3. Acidente Automobilístico – Colisão LateralO veículo sofre colisão na sua lateral, causando deslocamento no sentido do impacto. Toda a

lataria do veículo é lançada sobre o lado do ocupante, que sofrerá lesões por duas maneiras: Pelo movimento do carro – lesão bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurança. Pela projeção da porta para o interior, comprimindo o passageiro.

Recebendo o impacto no tórax, haveria fratura de costelas pelo lado da colisão, além de contusão pulmonar, tórax instável, ruptura de fígado ou baço. A compressão do ombro contra a clavícula causaria fratura desse osso.

A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur, forçando-o medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve.

A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral, e a combinação desses dois movimentos é responsável por lesões graves de coluna cervical.

O socorrista também deve estar atento à possibilidade de colisão dos ocupantes do veículo entre si, principalmente entre cabeças e ombros.

3.4. Acidente Automobilístico – CapotamentoNum capotamento, o carro sofre uma série de impactos em diferentes ângulos, assim como os

ocupantes do veículo e seus órgãos internos. Assim, todos os tipos de ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados, além da probabilidade de trauma de coluna vertebral. Se as vítimas forem ejetadas do veículo (por estarem sem cinto de segurança), a situação geralmente é grave.

3.5. Cinto de SegurançaA maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estava utilizando o cinto

de segurança. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas serem ejetadas do veículo.

Estas têm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vítimas que não vão a óbito, grande parte sofre trauma de coluna e fica com sequelas graves. As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas, considerando-se mais adequado aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a pelve (cinto de 3 pontos).

Nos acidentes automobilísticos cujas vítimas utilizam o cinto de segurança, as lesões geralmente são poucas e de menor gravidade.

Quando o cinto utilizado apoia somente a pelve, a energia do impacto é absorvida pelos tecidos moles da cavidade abdominal, predispondo a lesões de órgãos abdominais internos. Ainda assim, seguramente, as lesões são menos graves do que as de quem não usa qualquer cinto de segurança.

3.6. "Airbag"Bastante útil na colisão frontal, o air bag absorve a energia lentamente, aumentando a

distância de parada do corpo na desaceleração rápida, o que amortece o impacto do corpo contra o interior do veículo. Não registra grande benefício na colisão lateral, na colisão traseira, no capotamento e tampouco numa segunda colisão, visto que ele desinsufla rapidamente após o impacto. O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurança.

3.7. Acidente Automobilístico – Acidente de MotocicletaOs acidentes de motocicleta são responsáveis por grande número de mortes todos os anos. O

mecanismo de trauma é o mesmo da colisão de veículo e segue as leis da Física. O uso do capacete previne lesões de face e crânio.

Numa colisão frontal contra um objeto, a moto inclina-se para frente e o motociclista é jogado contra o guidom, esperando-se trauma de cabeça, tórax e abdômen. Caso pés e pernas permaneçam fixos no pedal e a coxa colida contra o guidom, pode ocorrer fratura bilateral de fêmur. Na colisão lateral do motociclista, geralmente há compressão de membros inferiores provocando fraturas de tíbia e fíbula.

3.8. Acidente Automobilístico – AtropelamentoNa abordagem de vítima de atropelamento, é importante conhecer sua idade, pois existem

mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianças. Quando o adulto percebe estar prestes a ser atropelado, ele se vira de costas para o veículo, na tentativa de se proteger; logo, as lesões se localizam nas regiões posterior e lateral do corpo. Por outro lado, as crianças encaram o veículo atropelador de frente.

Existem três fases no atropelamento:• Impacto inicial nas pernas, às vezes atingindo coxa e quadril;



• Tronco lançado contra o capô do veículo;• Vítima caída no asfalto – geralmente o primeiro impacto na cabeça, com possibilidade

de trauma de coluna cervical.Concluímos que se espera grande número de lesões em vítima de atropelamento, conforme

análise de cada fase: fraturas de tíbia e fíbula, de pelve e terço superior de fêmur, trauma de tórax, abdômen e coluna vertebral, traumatismo craniano.

Na avaliação da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, após o atropelamento a vítima não foi atropelada uma segunda vez por veículo que trafegava próximo.

Na criança, pelo fato de ser menor em altura, o fêmur ou pelve pode sofrer o primeiro impacto e fraturar já na primeira fase. Seguem trauma de tórax, cabeça e face. Lesões intratorácicas em crianças inicialmente seriam assintomáticas, devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade.

3.9. QuedasA queda se caracteriza por uma desaceleração vertical rápida. No atendimento às vítimas de

queda, o socorrista deve conhecer:• altura da queda;• tipo de superfície com que a vítima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.;• parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.

Como referência, considera-se grave a queda de altura três vezes maior que a altura da vítima.

3.10. Lesões por explosãoEssas lesões, antes relacionadas somente aos períodos de guerra, estão tornando-se cada vez

mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem em refinarias, lojas de fogos de artifício, estaleiros, indústrias, minas e também em domicílios, pela explosão de botijões de gás. A explosão tem três fases:

• Causada pela onda de pressão proveniente da explosão, atinge particularmente órgãos ocos ou contendo ar, como pulmões e aparelho gastrointestinal. Pode ocorrer sangramento pulmonar, pneumotórax, perfuração de órgãos do aparelho digestivo. A onda de pressão rompe a parede de pequenos vasos sanguíneos e também lesa o sistema nervoso central. A vítima morre sem que se observem lesões externas. O socorrista, sempre atento a essas possibilidades, pesquisa sinais de queimadura nas áreas descobertas do corpo.

• Em vítima atingida por estilhaços e outros materiais provenientes da explosão, é possível encontrar lacerações, fraturas, queimaduras e perfurações.

• Se a vítima é lançada contra um objeto, haverá lesões no ponto do impacto e a força da explosão se transfere a órgãos do corpo. Elas são aparentes e muito similares àquelas das vítimas ejetadas de veículos ou que sofrem queda de grandes alturas.

4. Traumas Penetrantes

4.1. Ferimentos Por Arma BrancaA gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicas atingidas, da

extensão da lâmina e do ângulo de penetração, lembrando que o ferimento no abdômen superior pode atingir o tórax, e ferimentos abaixo do quarto espaço intercostal, podem penetrar o abdômen.

É fundamental, no atendimento pré- hospitalar de ferimentos por arma branca, cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo, não remover o objeto e, sim, imobilizá-lo junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital. A lâmina pode estar promovendo compressão das extremidades vasculares, o que contém hemorragias, só devendo ser removida em ambiente hospitalar.

4.2. Ferimentos Por Arma de FogoNo atendimento a vítimas de acidentes por arma de fogo, o socorrista tenta informar-se sobre

o tipo da arma, seu calibre e a distância de onde foi disparada. Órgãos altamente densos, como ossos, músculos e fígado, sofrem mais danos do que os

menos densos, lembrando que, ao percorrer o corpo, a trajetória da bala nem sempre será retilínea, sofrendo desvios e atingindo órgãos insuspeitados, considerando os orifícios de entrada e saída.

Ferida de entrada; Geralmente óbvia, pode não ser identificada se a vítima não for completamente despida e examinada.

Ferida de saída; Nem sempre existe (se o projétil não abandonar o corpo) e pode ser múltipla para um único projétil, devido à sua fragmentação ou à de ossos. Geralmente a ferida de saída é mais em tórax com orifício de entrada anterior e orifício de saída posterior.



TEXTO 3

O objetivo do atendimento inicial à vítima de trauma é identificar rapidamente situações que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de socorro. Deve ser rápido, organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando à vítima maiores chances de sobrevida. O atendimento inicial à vítima de trauma se divide em quatro etapas sequenciais:

1) Controle de cena;2) Abordagem primária; 3) Abordagem secundária;4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma.

1. Controle de Cena

1.1 Segurança do LocalAntes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve garantir sua própria condição de segurança, a das vítimas e a dos demais presentes. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vítima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponíveis para aquela ocorrência.

1.2 Mecanismo de TraumaEnquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o mecanismo de trauma, observando e colhendo informações pertinentes. Em uma colisão entre dois veículos, por exemplo, avaliar o tipo de colisão (frontal, lateral, traseira), veículos envolvidos, danos nos veículos, número de vítimas, posição dos veículos e das vítimas, etc.

2. Abordagem PrimáriaVisa identificar e manejar situações de ameaça à vida, A abordagem inicial é realizada sem mobilizar a vítima de sua posição inicial, salvo em situações especiais que possam comprometer a segurança ou agravar o quadro da vítima, tais como:

• Situações climáticas extremas: Geada, chuva, frio, calor, etc.;• Risco de explosão ou incêndio;• Risco de choque elétrico;• Risco de desabamento.

Obs.: Só se justifica mobilizar a vítima de sua posição inicial na abordagem primária quando a situação de risco não possa ser afastada. Por exemplo: Havendo risco de choque elétrico e sendo possível a interrupção da passagem de energia, não há necessidade de mobilizar a vítima.Na abordagem primária, havendo mais de uma vítima, o atendimento deve ser priorizado conforme o risco, ou seja, primeiro as que apresentem risco de morte, em seguida as que apresentem risco de perda de membros e, por último todas as demais. Esta recomendação não se aplica no caso de acidente com múltiplas vítimas, onde os recursos para o atendimento são insuficientes em relação ao número de vítimas e, por tanto, o objetivo é identificar as vítimas com maiores chances de sobrevida.A abordagem primária é realizada em duas fases:1) Abordagem primária rápida;2) Abordagem primária completa.

2.1. Abordagem Primária RápidaÉ a avaliação sucinta da respiração, circulação e nível de consciência. Deve ser completada em no máximo 30 segundos. Tem por finalidade a rápida identificação de condições de risco de morte, o início precoce do suporte básico de vida (SBV) e o desencadeamento de recursos de apoio, tais como médico no local e aeronave para o transporte.Na abordagem primária rápida devem ser seguidos os seguintes passos:


ATENDIMENTO INICIAL À VÍTIMA DE TRAUMA


1) Aproximar-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está voltada, garantindo-lhe o controle cervical.

2) Observar se a vítima está consciente e respirando. Tocando o ombro da vítima do lado oposto ao da abordagem, apresente-se, acalme-a e pergunte o que aconteceu com ela: “Eu sou o... (nome do socorrista), (nome do serviço no qual trabalha), e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?”. Uma resposta adequada permite esclarecer se a vítima está consciente, se as vias aéreas estão permeáveis e se respira. Caso não haja resposta, examinar a respiração. Se ausente a respiração, iniciar as manobras de controle de vias aéreas e a ventilação artificial.

3) Simultaneamente palpar pulso radial (em vítima inconsciente palpar direto o pulso carotídeo) e definir se está presente, muito rápido ou lento. Se ausente, palpar pulso de artéria carótida ou femoral (maior calibre) e, caso confirmado que a vítima está sem pulso, iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar.

4) Verificar temperatura, umidade e coloração da pele e enchimento capilar. Palidez, pele fria e úmida e tempo de enchimento capilar acima de dois segundos são sinais de comprometimento da perfusão oxigenação dos tecidos (choque hipovolêmico por hemorragia interna ou externa, por exemplo), que exigem intervenção imediata.

5) Observar rapidamente da cabeça aos pés procurando por hemorragias ou grandes deformidades.6) Repassar as informações para a Central de Emergência do serviço (ex: SAMU, Bombeiros).

2.2. Abordagem Primária Completa (ABCDE) Na abordagem primária completa segue-se uma sequência fixa de passos estabelecida cientificamente. Para facilitar a memorização, convencionou-se o “ABCDE do trauma” para designar essa sequência fixa de passos, utilizando-se as primeiras letras das palavras (do inglês) que definem cada um dos passos:

1) Passo “A” (Airway) – Vias aéreas com controle cervical;2) Passo “B” (Breathing) – Respiração (existente e qualidade);3) Passo “C” (Circulation) – Circulação com controle de hemorragias;4) Passo “D” (Disability) – Estado neurológico;5) Passo “E” (Exposure) – Exposição da vítima (para abordagem

secundária).Lembre-se de somente passar para próximo passo após ter completado o passo imediatamente anterior. Durante toda a abordagem da vítima o controle cervical deve ser mantido. Suspeitar de lesão de coluna cervical em toda vítima de trauma.

Passo “A” – Vias Aéreas com Controle Cervical1. Após o controle cervical e a identificação, pergunte à vítima o que aconteceu. Uma pessoa só consegue falar se tiver ar nos pulmões e se ele passar pelas cordas vocais. Portanto, se a vítima responder normalmente, é porque as vias aéreas estão permeáveis

(passo "A" resolvido) e respiração espontânea (passo "B" resolvido). Seguir para o passo "C".2. Se a vítima não responder normalmente, examinar as vias aéreas. Desobstruir vias aéreas de

sangue, vômito, corpos estranhos ou queda da língua, garantindo imobilização da coluna cervical. Para a manutenção da abertura das vias aéreas pode ser utilizada cânula orofaríngea ou nasofaríngea. Estando as vias aéreas desobstruídas, passar para o exame da respiração (passo "B").

Fig. 1 - Abertura das vias aéreas: A) com a cabeça fletida para frente, a mandíbula desloca a língua para trás, a qual oclui as vias aéreas em sua porção superior; B) a dorsoflexão da cabeça torna a via aérea pérvia corrigindo a posição da língua.

Passo “B” – RespiraçãoChecar se a respiração está presente e efetiva (ver, ouvir e sentir). Se a respiração estiver ausente, iniciar respiração artificial (passo "B" resolvido temporariamente).



Estando presente a respiração, analisar sua qualidade: lenta ou rápida, superficial ou profunda, de ritmo regular ou irregular, silenciosa ou ruidosa.Se observar sinais de respiração difícil (rápida, profunda, ruidosa), reavaliar vias aéreas (passo "A") e solicitar a presença do médico no local. A necessidade de intervenção médica é muito provável.

Se observar sinais que antecedam parada respiratória (respiração superficial, lenta ou irregular), ficar atento para iniciar respiração artificial. Iniciar a administração de oxigênio a 12 litros por minuto, sob máscara de contorno facial bem-ajustado. Garantir que os passos "A" e "B" não sejam interrompidos antes de passar ao exame da circulação ("C").

Fig. 2 - VER, OUVIR e SENTIR - Avaliação da presença de respiração espontânea - ver eventuais movimentos respiratórios do tórax, ouvir ruídos respiratórios, sentir fluxo do ar exalado sobre a sua face.

Passo “C” – Circulação com Controle de Hemorragias

O objetivo principal do passo "C" é estimar as condições do sistema circulatório e controlar grandes

hemorragias. Para tanto devem ser avaliados: pulso; perfusão periférica; coloração, temperatura e umidade da pele. Neste passo também devem ser controladas as hemorragias que levem a risco de vida eminente.

1. PulsoEm vítima consciente, verificar inicialmente o pulso radial; se este não for percebido, tentar palpar o pulso carotídeo ou o femoral; em vítima inconsciente, examinar o pulso carotídeo do lado em que você se encontre.A avaliação do pulso dá uma estimativa da pressão arterial. Se o pulso radial não estiver palpável, possivelmente a vítima apresenta um estado de choque hipovolêmico descompensado, situação grave que demanda intervenção imediata.

Se o pulso femoral ou carotídeo estiver ausente, iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar. Estando presente o pulso, analisar sua qualidade: lento ou rápido, forte ou fraco, regular ou irregular.

Fig. 3 - Localização do pulso carotídeo.

2. Perfusão PeriféricaA perfusão periférica é avaliada através da técnica do enchimento capilar. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, de modo que a coloração passe de rosada para pálida. Retirando-se a pressão a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a perfusão periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.

3. Coloração, Temperatura e Umidade da Pele

Cianose e palidez são sinais de comprometimento da oxigenação/perfusão dos tecidos.Pele fria e úmida indica choque hipovolêmico (hemorrágico).



4. Controle de HemorragiasSe o socorrista verificar hemorragia externa, deve utilizar métodos de controle. Observando sinais que sugerem hemorragia interna, deve agilizar o atendimento e transportar a vítima o mais brevemente possível ao hospital, seguindo sempre as orientações da Central de Emergências.

Fig. 4. – Compressão indireta no controle de hemorragias.

Passo “D” – Estado NeurológicoTomadas as medidas possíveis para garantir o “ABC”, importa conhecer o estado neurológico da vítima (passo "D"), para melhor avaliar a gravidade e a estabilidade do quadro.O registro evolutivo do estado neurológico tem grande valor. A vítima que não apresente alterações neurológicas num dado momento, mas passe a apresentá-las

progressivamente, seguramente está em situação mais grave que outra cujo exame inicial tenha mostrado algumas alterações que permaneçam estáveis no tempo. Na avaliação do estado neurológico o socorrista deve realizar a avaliação do nível de consciência e o exame das pupilas.

1. Avaliação do Nível de ConsciênciaDeve sempre ser avaliado o nível de consciência porque, se alterado, indica maior necessidade de vigilância da vítima no que se refere às funções vitais, principalmente à respiração.A análise do nível de consciência é feita pelo método “AVDI”, de acordo com o nível de resposta que a vítima tem dá aos estímulos:

• A – Vítima acordada com resposta adequada ao ambiente.

• V – Vítima adormecida. Os olhos se abrem mediante estímulo verbal.

• D – Vítima com os olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso. O estímulo doloroso deve ser aplicado sob a forma de compressão intensa na borda do músculo trapézio, na região póstero-lateral do pescoço.

• I – Vítima não reage a qualquer estímulo. A alteração do nível de consciência pode ocorrer pelos seguintes motivos:

• Diminuição da oxigenação cerebral (hipóxia ou hipoperfusão); • Traumatismo cranioencefálico (hipertensão intracraniana);• Intoxicação por álcool ou droga;• Problema clínico metabólico.

Passo “E” – ExposiçãoFinalmente, no passo "E", expor a vítima, à procura de lesões. Entretanto, em nível pré-hospitalar, as roupas da vítima só serão removidas para expor lesões sugeridas por suas queixas ou reveladas pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no ambiente público.

No hospital, ao contrário, é imperdoável deixar de despir completamente a vítima antes de iniciar a abordagem secundária.

3. Abordagem SecundáriaSó iniciar a abordagem secundária depois de completada a abordagem primária. Examinar todos os segmentos do corpo, sempre na mesma ordem (exame segmentar): crânio, face, pescoço, tórax, abdômen, quadril, membros inferiores, membros superiores e dorso. Nesta fase, realizar:

• Inspeção: cor da pele, sudorese, simetria, alinhamento, deformidade e ferimento;• Palpação: deformidade, crepitação, rigidez, flacidez, temperatura e sudorese;• Ausculta: tórax – procedimento exclusivo do médico.

4. Sinais Vitais e Escalas de Coma e Trauma4.1. Sinais Vitais

Avaliar pulso, respiração, pressão arterial e temperatura.4.2. Escala de Coma

A Escala de Coma de Glasgow é baseada na avaliação da abertura dos olhos (AO), da melhor resposta motora (MRM) e da melhor resposta verbal (MRV). É uma escala prática para se avaliar a evolução do nível de consciência da vítima. Para cada um dos três itens avaliados é atribuído um número, conforme a resposta da vítima, que somados irão nos mostrar o nível de consciência da vítima no momento da avaliação.



A) B)

A) Flexão anormal – atitude de decorticação. B) Extensão anormal – atitude de descerebração.

● TCE grave: 03 a 08;● TCE moderado: 09 a 12;● TCE leve: 13 a 15.Sempre que na avaliação da Escala de Coma de Glasgow, o estado neurológico for avaliado como igual ou menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento de apoio médico no local da ocorrência.



TEXTO 4

O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo, após rápida verificação do mecanismo de trauma e das condições de segurança no local, prestar suporte básico e avançado de vida, iniciando-se com a avaliação de vias aéreas (A). Esse processo denominado avaliação primária ou “ABCDE” prioriza a abordagem das vias aéreas que, se estiverem comprometidas, de imediato

afetam as funções vitais – respiração (B) e circulação (C). A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem

mediante condutas rápidas e simples, não exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando à aplicação de técnicas manuais de controle e desobstrução, sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal.

Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares. A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária.

A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos

distintos, sendo os principais os enumerados a seguir:

1. InconsciênciaA causa mais frequente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência,

provocando o relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vítima em decúbito dorsal, impedindo a passagem de ar das vias aérea superiores para as inferiores. Geralmente é causada por trauma cranioencefálico, choque ou situações clínicas. A inconsciência também favorece o refluxo do conteúdo gástrico seguido de broncoaspiração.

2. Trauma Direto Sobre Vias AéreasTrauma direto sobre as vias aéreas, causando

sangramento em seu interior, compressão externa por edema e/ou hematomas e fraturas da árvore laringotraqueobrônquica, e/ou broncoaspiração de dentes fraturados.

3. Queimaduras em Vias AéreasQueimaduras em vias aéreas podem produzir

inflamação e edema de glote e de vias aéreas inferiores.

4. Corpo Estranho em Vias AéreasFragmentos de próteses dentárias, alimentos, balas,

chicletes e pequenos objetos podem causar obstrução de vias aéreas em diferentes níveis.

1. Causas de OVACE em AdultosEmbora a perda de consciência seja a causa mais frequente de obstrução de vias aéreas, a

obstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e parada cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas conscientes ocorre mais frequentemente durante as refeições, sendo a carne a causa mais comum. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas, fragmentos dentários, chicletes e balas.

A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. Pessoas com nível de consciência alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material vomitado.

2. Causas de OVACE em CriançasEm crianças a principal causa de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite regurgitado

ou de pequenos objetos. Outras causas frequentes são alimentos (balas, chicletes, etc.) e causas


Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE)

Vias Aéreas


infecciosas (epiglotite). Neste último caso, a presença do médico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos. Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpo estranho na faixa etária pediátrica.

3. ReconhecimentoO reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso no

atendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstrução de vias aéreas e consequente parada respiratória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar.

A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vítima pode ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poderá tossir fortemente, apesar dos sibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatória, encorajar a vítima a persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios, sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho.

A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios estridentes ou gementes, dificuldade respiratória acentuada e, possivelmente, cianose. Neste ponto, iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução total.

Em adultos, a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima que subitamente pare de respirar, tornando-se cianótica e inconsciente, sem razão aparente.

Deve-se tomar cuidado na diferenciação de OVACE e parada cardiorrespiratória (ver texto específico – Ressuscitação Cardiopulmonar).

Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratória de início súbito acompanhada de tosse, respiração ruidosa, chiado e náusea. Se essa obstrução se tornar completa, ocorre agravamento da dificuldade respiratória, cianose e perda de consciência.

3.1. Reconhecimento de OVACE em Vítima ConscienteA obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando ou

acabou de comer e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais de asfixia, agarrando o pescoço, apresentando cianose e esforço respiratório exagerado. O movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. A pronta ação é urgente, preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente.

Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e, como a obstrução de vias aéreas impede a renovação de ar, ocorrerá à perda de consciência e, rapidamente, a morte.

3.2. Reconhecimento de OVACE em Vítima InconscienteQuando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de parada

cardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipóxia secundária à obstrução de via aérea. Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo de desobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar. Tratando- se de criança, devemos suspeitar imediatamente de OVACE.

Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da obstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoção manual e manobras de desobstrução).

1. Obstrução por Líquido1.1. Rolamento de 90º

Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco, trazendo-a do decúbito dorsal para o lateral, com o intuito de remover secreções e sangue das vias aéreas superiores. Estando a vítima na cena do acidente, ainda sem intervenção do socorrista, ou seja, sem qualquer imobilização (colar cervical e tábua), havendo a necessidade da manobra, esta deverá ser realizada com controle cervical manual.

Estando a vítima já imobilizada em tábua, proceder a manobra mediante a lateralização da própria tábua.

1.2. Aspiração A aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente, mediante uso de aspiradores portáteis, ou no interior da ambulância, pelo uso de aspiradores fixos. Os aspiradores devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe, através de sondas de aspiração de vários diâmetros.Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de sucção de tal modo que

atinja todas as áreas acessíveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia. A inserção


Desobstrução de Vias Aéreas


pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatórios do cateter, enquanto houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar trauma da laringe. Aplicar a sucção por períodos de no máximo 05 segundos de cada vez, alternando-a com o suporte ventilatório.

2. Obstrução por Sólido

2.1. Remoção ManualDurante a avaliação das vias aéreas, o socorrista pode visualizar

corpos estranhos, passíveis de remoção digital. Somente remover o material que cause obstrução se for visível. É difícil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias aéreas. Em muitos casos é impossível abrir a boca da vítima e inserir os dedos para esse propósito, a menos que a vítima esteja inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo crianças e lactentes, um dedo adulto pode aprofundar o corpo estranho, causando a obstrução completa.

A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra de tração da mandíbula ou a de elevação do mento (abordadas à frente) e retirar o corpo estranho com o indicador “em gancho”, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais aprofundado, existe a alternativa de utilizar o dedo indicador e médio “em pinça”. Em recém-nato e lactente, utilizar o dedo mínimo em virtude das dimensões reduzidas das vias aéreas. Somente tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível; se não, está contra-indicada a procura do material com os dedos.

2.2. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em AdultosSão manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lhe

ficarem entalados. Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação cardiopulmonar, pois as compressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho e mantém a circulação sanguínea, aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos pulmões. Para vítimas conscientes usa-se uma das seguintes técnicas:

2.2.1. Compressão AbdominalTambém chamada manobra de Heimlich, consiste numa série de quatro compressões sobre

a região superior do abdômen, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.● Vítima em pé ou sentada:1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do abdômen;2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o

abdômen, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical no sentido superior (tórax), por quatro vezes;

3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionar uma entre as pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.

● Vítima deitada:1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal;2) Ajoelhar-se ao lado da vítima, ou a cavaleiro sobre ela no nível de suas coxas, com seus

joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo;3) Posicionar a palma da mão (região tenar) sobre o abdômen da vítima, entre o apêndice

xifóide e a cicatriz umbilical, mantendo as mãos sobrepostas;4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax.

2.2.2. Compressão TorácicaA compressão torácica é utilizada quando a compressão abdominal é inviável ou contra-

indicada, como nos casos de obesidade com circunferência abdominal muito larga e gestação próxima do termo. Consciente em uma série de quatro compressões torácicas sobre o terço inferior do esterno, logo acima do apêndice xifóide.

● Vítima em pé ou sentada:1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do tórax;2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o esterno, acima do

apêndice xifóide, por quatro vezes;3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e

posicionar uma entre as pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.

● Vítima deitada:1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal;



2) Ajoelhar-se ao lado da vítima;3) Aplicar quatro compressões torácicas como na manobra de ressuscitação cardiopulmonar

- RCP;

2.3. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Crianças A remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não é

recomendada.Para crianças maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante à do

adulto; nos lactentes, uma combinação de palmada nas costas (face da criança voltada para baixo) e compressões torácicas (face voltada para cima), sempre apoiando a vítima no seu antebraço; mantenha-o com a cabeça mais baixa que o tronco, próximo a seu corpo.

● Técnica:1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas

no dorso do lactente (entre as escápulas);2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços

(em bloco);3) Aplicar 05 compressões torácicas, como na técnica de

reanimação cardiopulmonar (comprima o tórax com 02 dedos sobre o esterno, logo abaixo da linha mamilar).

Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os da combinação de palmada nas costas com compressões torácicas para lactentes devem ser repetidos até que o corpo estranho seja expelido ou a vítima fique inconsciente. Neste caso, proceder as manobras de abertura de vias aéreas, repetir os passos de desobstrução iniciar manobras de RCP.

5. Métodos de Controle de Vias Aéreas Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual , mecânico e cirúrgico, sendo que o método mecânico se subdivide em básicos, avançados e alternativos.

A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer natureza e, na grande maioria dos casos, os métodos manuais conseguem promover e manter a permeabilidade das vias aéreas.

2. Métodos Mecânicos

2.1. Cânula OrofaríngeaTambém conhecida como cânula de Guedel, é um dispositivo destinado a manter pérvia a via

aérea superior em vítimas inconscientes.Inserir a cânula com a concavidade para cima, dirigindo sua extremidade para o palato duro

("céu da boca"), logo atrás dos dentes incisivos superiores. Não permitir que a cânula toque o palato, aplicando um movimento de rotação helicoidal de 180º (em parafuso) sobre ela mesma, posicionando-a sobre a língua. Um abaixador de língua pode ser útil para impedir que a cânula empurre a língua para trás durante sua inserção.

Em crianças pequenas, a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua, com a concavidade para baixo, sem a rotação de 180º. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e palato.

2.2. Intubação EndotraquealProcedimento médico que se define como via aérea definitiva, através da inserção de cânula

endotraqueal por via oral ou nasal.



É o meio mais efetivo de proteção de vias aéreas contra aspiração e permite uma ventilação pulmonar adequada.O Técnico de Enfermagem deve conhecer o material necessário para a intubação traqueal, objetivando auxiliar o médico nesse procedimento:

• Cânulas endotraqueais (nos 2,5 a 9,0);• Laringoscópio (cabo e lâminas de nos 0 a 4)• Pinças de Magill (adulto e infantil);• Guia;• Cadarço (para fixação da cânula);• Seringa (para insuflar o ".cuff').

3. Método Cirúrgico

3.1. Cricotireoidostomia Procedimento médica que se define como via aérea definitiva

cirúrgica, por meio de inserção de agulha ou cânula traqueal através da membrana cricotireoidea (primeiro sulco transversal abaixo do "pomo de Adão", na face anterior do pescoço).

Esse procedimento está indicado quando não é possível a intubação traqueal, como, por exemplo, nos casos de edema de glote, fratura de laringe, ferimentos faciais graves ou grande hemorragia orofaríngea.

3. 2. Traqueostomia Procedimento médico através do qual se

estabelece um orifício artificial na traqueia, abaixo da laringe, indicado em emergências. Trata-se de um procedimento simples. O pescoço do paciente é limpo e coberto e logo são feitas incisões para expor os anéis cartilaginosos que formam a parede externa da traqueia. Posteriormente são cortados dois desses anéis, resultando num orifício, através do qual é inserida uma cânula.



TEXTO 5

Ressuscitação cardiopulmonar é o conjunto de manobras realizadas para restabelecer a ventilação pulmonar e a circulação sanguínea, tais como, respiração artificial e massagem cardíaca externa, manobras essas utilizadas nas vítimas em parada cardiopulmonar (morte clínica).

A Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) é também uma aspiração médica, porque a morte clínica não é seguida instantaneamente da morte biológica. Ou seja, no momento em que um paciente apresenta sinais de morte

clínica (inconsciência sem resposta a qualquer estímulo e ausência de movimentos respiratórios e de pulso), há ainda viabilidade biológica dos órgãos internos. Dessa forma, se for possível manter a oferta de oxigênio aos tecidos e recuperar a respiração e a circulação espontâneas, antes da morte biológica dos tecidos, a reanimação é conseguida com sucesso.

A viabilidade do cérebro é que define a vida humana. Na ausência de intervenção terapêutica, a morte clínica é rapidamente seguida de lesão biológica tecidual irreversível. Essa sequência é um processo que se estende de 5 a 20 minutos no cérebro, de 20 a 30 minutos no coração e por horas na pele. Devido à variação na longevidade dos diferentes tecidos corporais, a morte encefálica tem sido considerada o indicador da morte biológica. Para alguns pacientes com parada cardiopulmonar e com função neurológica e cardiorrespiratória previamente preservada, a utilização rápida das técnicas de RCP, seguidas de cuidados médicos definitivos, pode ser salvadora. O tempo disponível de viabilidade dos tecidos antes da morte biológica é curto e o principal determinante do sucesso da RCP.

A parada respiratória evolui em alguns minutos para uma parada cardiopulmonar e apesar de ser a menor causa de paradas, possui resultados positivos quando aplicado RCP logo no início da parada, principalmente em obstrução de vias aéreas ou afogamento.

São causas de parada respiratória por ordem de incidência:● Doenças do pulmão;● Trauma;● Obstrução de Vias Aéreas por inconsciência (queda da língua em contato com as partes

moles da boca);● Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE);● Acidente Cardiovascular (AVC);● Overdose por drogas;● Afogamento;● Inalação de fumaça;● Epiglotite e laringite;● Choque elétrico;

As doenças cardíacas são a principal causa de morte em todo o mundo e em cerca de 60% destas mortes ocorre uma Parada Cardíaca Súbita (PCS). A parada cardíaca súbita corresponde a 80% das paradas cardiopulmonares. Estas paradas cardíacas súbitas têm como principal causa o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e durante o infarto a grande maioria das vítimas apresenta algum tipo de fibrilação ventricular (FV) durante a parada.


Parada Respiratória

Parada Cardíaca

Ressuscitação cardiopulmonar

Mas, o que é FIBRILAÇÃO VENTRICULAR?É um tipo de arritmia cardíaca. Acontece quando não existe sincronicidade na contração das fibras musculares cardíacas (miocárdio) dos ventrículos. Desta maneira não existe uma contração efetiva, levando a uma consequente parada cardiorrespiratória e circulatória. A não existência da circulação do sangue impede a chegada de oxigênio e nutrientes ao miocárdio e a retirada do gás carbônico e produtos de metabolismo formados, diminuindo rapidamente a capacidade de contração cardíaca. Este círculo vicioso, se não revertido por tratamento imediato, leva à morte do organismo.


Nenhum tipo de RCP consegue reverter este quadro, mas garante a oxigenação dos tecidos até a chegada de um desfibrilador. Uma RCP aplicada com alta qualidade pode dobrar ou triplicar as taxas de sobrevivência de PCS. Outras causas de Parada Cardíaca são:

● Trauma direto no coração;● Uso de Drogas.

Sinais de Parada CardiopulmonarSão três os sinais que demonstram que uma vítima está em parada cardiopulmonar:● Inconsciência sem resposta a estímulo;● Ausência de movimentos respiratórios;● Ausência de Pulso.

Ressuscitação cardiopulmonar é o conjunto de manobras realizadas para restabelecer a ventilação pulmonar e a circulação sanguínea, tais como, respiração artificial e massagem cardíaca externa, manobras essas utilizadas nas vítimas em parada cardiopulmonar.

A ressuscitação cardiopulmonar requer uma sequência de procedimentos parecida com o ABCD da avaliação inicial com a diferença que o D do RCP se refere à desfibrilação:

• A – Vias Aéreas: manter as vias aéreas permeáveis para a passagem do ar;• B – Respiração: ventilar os pulmões da vítima para garantir um mínimo de troca de ar;• C – Circulação: comprimir o tórax de forma a realizar uma pressão intratorácica que faça o coração bombear sangue para os órgãos vitais;• D – Desfibrilação: aplicação de um choque no coração para normalizar os batimentos cardíacos que entram em movimentos descompassados como a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular.

A - Abertura de Vias AéreasEstabelecida assim que a vítima apresente os sinais característicos de parada

cardiopulmonar. Portanto, você deve iniciar os procedimentos de RCP. Para tanto o primeiro passo é garantir que a vítima esteja em decúbito dorsal (costas no chão).

Estando a vítima em decúbito dorsal efetue a abertura das vias aéreas (VVAA), o que muitas vezes pode garantir o retorno da respiração se a vítima estava somente em parada respiratória. Se ao verificar as VVAA você encontrar qualquer objeto (chicletes, próteses) ou líquido (vomito, sangue), retire com uma pinça, ou os dedos, ou aspirador, ou ainda através do rolamento 90º. Não retire dentaduras bem fixas da vitima, pois elas ajudam a manter os contornos da boca, auxiliando em uma boa vedação para a ventilação.

A.1. Tração de MandíbulaEstá é a técnica recomendada para abertura de VVAA em vítimas com suspeita de lesão na

coluna cervical ou TCE. Para a tração da mandíbula siga os seguintes passos:

• Deslize suas mãos para cada lado da cabeça e apoie as pontas dos dedos nos ângulos da mandíbula.• Coloque os polegares sobre a parte anterior da mandíbula e tracione deslocando o mento para frente sem movimentar a cabeça.

• Em caso dos lábios se fecharem afaste-os com os dedos.A inclinação da cabeça e elevação do mento é a técnica mais

recomendada para abertura de VVAA sem instrumentos e pode ser usada em situações de trauma após 3 (três) tentativas sem sucesso com a tração da mandíbula:


Procedimentos para Ressuscitação Cardiopulmonar


B. VentilaçãoApós a abertura das VVAA, analise a respiração da vítima usando o método do Ver-Ouvir-

Sentir. Este exame não deve demorar mais do que dez segundos, se constatar que não há respiração, ou a respiração é inadequada (respirações agônicas), ou ainda, você não tem certeza se a respiração é adequada; inicie as ventilações artificiais.

B.1. Ventilação Boca-a-bocaPara realizar a ventilação boca-a-boca:

• Pince o nariz da vítima usando o polegar e dedo indicador da mão que está na testa da vítima;• Respire normalmente e coloque seus lábios na boca da vítima, vedando-a completamente, impedindo vazamento de ar;• Ventile 2 (duas) vezes (cerca de 1 segundo para cada ventilação) a cada 30 (trinta) compressões torácicas;• A ventilação deve provocar elevação visível do tórax;• Observar o tórax subindo e descendo, ouvir e sentir o fluxo de ar;• Manter as vias aéreas abertas para a expiração;• Não demore mais do que 10 (dez) segundos na aplicação das ventilações;• Se a ventilação não elevar o tórax após algumas tentativas, inicie a compressão torácica;• Havendo pulso, efetue de 10 a 12 ventilações por minuto sem compressões torácicas;• Evite a hiperventilação, pois isto pode causar uma distensão gástrica reduzindo o débito cardíaco.

B.2. Ventilação Boca-narizRecomendada quando não é possível ventilar boca a boca, como: trauma de face, boca

disforme, ou boca-boca/nariz em lactentes:• Com a mão que está no queixo da vítima, feche a boca da vítima;• Respire normalmente, coloque os lábios ao redor do nariz da vítima e ventile;• Deixe a vítima expirar passivamente, pode ser necessário abrir a boca;• Manter a mesma recomendação de ritmo anterior (boca-a-boca).

B.3. Ventilação Bolsa-Válvula-MascaraA ventilação bolsa-válvula-máscara é o procedimento padrão

na aplicação da ventilação no RCP. A maioria destes equipamentos é constituída por uma máscara que garante a vedação da boca e nariz, uma válvula que impede a reinalação e uma bolsa com um volume aproximado de 1.600 ml. Assim que possível conecte também o reservatório com O² para garantir à entrega de 100% de oxigênio a vítima, sem este equipamento a entrega de O² fica em apenas 70%.

Para a ventilação bolsa-válvula-máscara, segure firmemente com uma das mãos a máscara e um dos ângulos da mandíbula da vítima com a outra mão comprimam lentamente a bolsa até verificar elevação visível do tórax. A ventilação com 2 (dois) socorristas garante uma maior efetividade, pois enquanto um comprime a bolsa, o outro veda a máscara com as duas mãos, uma em cada ângulo da mandíbula.

Verificação do PulsoA verificação do pulso em vítimas inconscientes sempre é realizada

pela palpação da carótida. Em cerca de 10% dos casos de vítimas sem pulso os socorristas não são capazes de identificá-lo e acabam atrasando o início das compressões torácicas.

Caso você não tenha certeza de que a vítima tem pulso, mas sabe que esta não respira, inicie as manobras de RCP com compressão torácica.

Para verificar o pulso carotídeo localize a traqueia com dois dedos e deslize-os suavemente entre a traqueia e os músculos laterais do pescoço, exercendo uma leve compressão sem obstruir a artéria. Esta operação não



deve demorar mais do que 10 (dez) segundos. O socorrista pode também procurar por pulso na artéria femural da vítima inconsciente.

Posição do Corpo e das MãosVerificado que a vítima não possui pulso, o socorrista deve iniciar as compressões torácicas:

• Certifique-se de que a vítima esteja em decúbito dorsal sobre uma superfície rígida;• Ajoelhe-se ao lado do peito da vítima;• Exponha o peito da vítima e coloque uma das mãos no centro do peito na altura da linha mamilar;• Coloque a outra mão sobre a primeira e entrelace os dedos com esta, não aplique nenhuma pressão sobre as costelas, o término do esterno, ou o abdômen;

• Posicione-se verticalmente sobre a vítima com os braços retos e seus ombros sobre o peito da vítima e comprima o tórax de forma que o peso de seu corpo auxilie na compressão. Mantenha braços e ombros retos sobre a vítima.• Para efetuar as compressões é importante lembrar:

• Comprima 30 (trinta) vezes o peito para cada 02 (duas) ventilações na vítima adulta, independente de estar em 1 ou 2 socorristas;• A taxa de compressão deve ser de 100 (cem) compressões por minuto;• Comprima rápido, comprima forte e permita o retorno completo do tórax;• Execute a compressão com uma profundidade de 4 (quatro) a 5 (cinco) centímetros;• Tempo de compressão e descompressão devem ser iguais;

• Limite as interrupções, a compressão torácica é o procedimento mais importante para garantir uma sobre vida a vítima;• Após 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP reavalie a vítima, não demore mais do que dez segundos nesta avaliação.• A cada 2 (dois) minutos troque, se possível, o socorrista que comprime o tórax; estudos comprovaram que mesmo sem referir cansaço o socorrista perde eficiência em apenas dois minutos de compressão.

Complicações na RCPAlgumas complicações são encontradas na aplicação da RCP para vítimas em parada.

Começa muitas vezes pela demora no início da RCP, cerca de 10% dos socorristas profissionais ao verificar o pulso pensam que este está presente quando não está, atrasando a RCP.

Alguns socorristas podem ficar relutantes no início de ventilações sem equipamentos. A possibilidade de contrair uma doença é pequena e somente alguns casos de tuberculose foram verificados na ventilação boca-a-boca. Se mesmo assim o socorrista relutar em ventilar a vítima, este não deve atrasar o emprego das compressões torácicas que tem se mostrado mais importante do que as ventilações em um curto prazo.

A interrupção das compressões deve ser evitada ao máximo, procedimentos como intubação, aplicação de drogas não devem demorar mais do que 30 (trinta) segundos. Estudos têm mostrado



que mesmo mantendo as compressões a um ritmo de 100/min, devido às interrupções esta taxa cai para 60/min prejudicando as chances da vítima.

A hiperventilação já não é mais recomendada, sendo até mesmo prejudicial. A maior parte do ar entregue na ventilação acaba indo para o estômago, ocorrendo uma distensão gástrica que prejudica a pressão intratorácica aplicada pelas compressões e principalmente o retorno venoso para o coração.

Algumas complicações podem surgir com a execução das compressões: fratura de costelas, pneumotórax, lesões na região abdominal. Apesar destas complicações a compressão torácica não deve ser interrompida até que a vítima retorne.

Tratamento Pós-ressuscitaçãoEm caso de sucesso nas manobras de ressuscitação deve-se seguir um tratamento para

restabelecer os sinais vitais da vítima as condições normais. Investigue as causas que levaram a parada para melhor tratá-la. O primeiro passo é garantir as VVAA e a ventilação adequada da vítima, de preferência com oxigênio e ventilação positiva, pois a maioria das vítimas que retornam após RCP precisam de auxílio na respiração.

Em caso de trauma os procedimentos para controle de hemorragias e imobilização da vítima vêm na sequência. Se o caso for clínico a vítima deve ser colocada na posição de recuperação conforme a sequência abaixo. Evite a hipertermia (aquecimento) da vítima no ambiente pré-hospitalar tratando a febre de maneira intensiva após a ressuscitação.

Fig. 8 – Posição de recuperação

Quando Interromper RCP?A grande maioria dos procedimentos para ressuscitação não são bem-sucedidas e falham

neste processo, principalmente quando o trauma é a causa. Muitos fatores influenciam a decisão de interromper a RCP. Acredita-se que se o coração persiste em FV, a RCP não deve ser interrompida e se o coração já está em mais de 20 minutos em assistolia (A assistolia representa a ausência total de atividade elétrica), a RCP pode ser interrompida.

Quando Não Iniciar o RCP?A equipe de socorrista não inicia a RCP se as seguintes situações estiverem presentes:● Rigidez cadavérica;● Decapitação;● Decomposição● Esmagamento do tórax;● A execução do RCP pode colocar o socorrista sob risco.



TEXTO 6

O RCP em crianças é quase o mesmo para adultos com algumas diferenças devido às diferenças anatômicas e fisiológicas.

A - Abertura de Vias AéreasO procedimento é o mesmo realizado para adultos.B- VentilaçãoApós a abertura das VVAA aplique 2 (duas) ventilações

efetivas na criança. Devido ao tamanho da caixa torácica da criança ser menor do que do adulto menos ar é necessário na respiração, ao ventilar forneça apenas ar suficiente para elevar o tórax da criança.

Se houver pulso aplique de 12 (doze) a 20 (vinte) ventilações por minuto, pois a criança normalmente possui uma frequência respiratória mais elevada que o adulto. Com VVAA avançadas efetue de 8 (oito) a 10 (dez) ventilações por minuto sem interrupção nas compressões.

C- Compressão TorácicaPara a compressão torácica em crianças siga os seguintes passos:• Apalpe o pulso carotídeo em no máximo 10 (dez) segundos, se não estiver presente prepare-se para iniciar as compressões.• Certifique-se de que a vítima esteja em decúbito dorsal sobre uma superfície rígida;

•Ajoelhe-se ao lado do peito da vítima;• Exponha o peito da vítima e coloque uma das mãos com o braço reto sobre o centro do peito na altura da linha mamilar, se achar necessário é possível colocar as duas mãos;• Se estiver sozinho, comprima 30 (trinta) vezes o peito para cada 02 (duas) ventilações;• Em 2 socorristas, comprima 15 (quinze) vezes para cada 02 (duas) ventilações;• A taxa de compressão deve ser de 100 (cem) compressões por minuto;• Comprima rápido, comprima forte e permita o retorno completo do

tórax;• Execute a compressão com uma profundidade de ½ a ⅓ do tamanho do tórax; Tempo de compressão e descompressão devem ser iguais;• Após 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP reavalie a vítima, não demore mais do que dez segundos nesta avaliação.

Em bebês, menos de 1 (um) ano de idade, as causas mais comuns de parada cardiorrespiratória são: síndrome da morte súbita em lactentes, doenças respiratórias, OVACE, afogamento e doenças neurológicas. A ressuscitação nestes casos é extremamente difícil e resultam muitas vezes em complicações neurológicas.

A - Abertura de Vias AéreasO procedimento é praticamente idêntico ao do adulto com a

diferença de que em bebês é indicada a colocação de uma pequena toalha sobre os ombros da criança para manter as VVAA abertas devido à relação da cabeça da criança com o tórax.

B - VentilaçãoA ventilação recomendada para bebes sem o uso de

equipamentos é a boca-boca e nariz, devido às diferenças anatômicas entre adulto e o bebê. Assim como para crianças a ventilação


RCP em Crianças

RCP em Bebês

Ressuscitação cardiopulmonar – Crianças, Bebês e Neonatos.


fornecida para bebês é menor do que a para adultos, ao ventilar forneça apenas ar suficiente para elevar o tórax do bebê.

C - Compressão Torácica

Principais diferenças na aplicação de compressões torácicas em relação à criança:

● Apalpe o pulso braquial em bebês, se estiver ausente inicie a RCP;

● Se estiver sozinho o socorrista pode executar a RCP sentado com o bebê em seu braço, apoiado em uma das pernas, porém a superfície rígida é mais apropriada;

Como o RCP em Neonatos somente é aplicável nas primeiras horas após o parto, dificilmente uma equipe de socorristas (Atendimento Pré-Hospitalar) irá usá-lo, mas como pode haver a ocorrência de um parto de emergência na ambulância, o socorrista deve saber aplicá-lo.

A - Abertura de Vias AéreasProcedimento igual ao da criança com a diferença de que logo após o parto se faz necessário

aspirar as VVAA por completo para retirar qualquer possibilidade de obstrução pelo líquido amniótico.

B - VentilaçãoMesma ventilação recomendada para crianças deve ser aplicada aos neonatos com a

diferença de que neste caso somente deve ser aplicada 1 (uma) ventilação antes de iniciar as compressões.

C - Compressão TorácicaPrincipais diferenças na aplicação de compressões torácicas em relação à criança:

• Apalpe o pulso braquial em neonatos, se estiver ausente inicie o RCP;• A aplicação da compressão é realizada logo abaixo da linha mamilar;• Comprima o tórax com os 2 (dois) polegares, abraçando o peito da vítima com as mãos;• Comprima 3 (três) vezes o tórax para cada 1 (uma) ventilação;• Comprima a uma taxa de 90 (noventa) compressões

por minuto.


RCP em Neonatos


TEXTO 7IMOBILIZAÇÃO E REMOÇÃO

1. IntroduçãoToda vítima de trauma deve ser atendida com o máximo cuidado, a fim de não agravar suas lesões e/ou ferimentos. Isto é particularmente mais importante nas vítimas com suspeita de lesão na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular. Considerando que a vítima necessita ser removida e transportada do local do acidente para um hospital, há grande probabilidade de manejo excessivo da coluna vertebral, o que pode por em risco a integridade da medula espinhal. Desta forma, é preciso dar prioridade à abordagem da vítima, utilizando técnicas e táticas de imobilização e remoção que minimizem ao máximo qualquer possibilidade de agravamento de lesões.Neste texto estão descritas as técnicas mais utilizadas no atendimento pré-hospitalar, que, no entanto, algumas vezes não poderão ser utilizadas devido a situação da vítima no local. Nestes

casos o Socorrista terá forçosamente que adaptar as manobras, usar sua capacidade de análise e inferir daí a melhor técnica e tática de abordagem para estabilizar a vítima.

2. Regras GeraisPara que as técnicas de imobilização e remoção sejam realizadas com êxito é necessário,primeiramente, que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas:

• A melhor posição para imobilizar a coluna do paciente é a neutra, porém outras podem ser escolhidas (decúbito ventral, lateral etc.), dependendo das lesões da vítima;• Para realizar o alinhamento do paciente, é necessário utilizar ambas as mãos, com gestos firmes, mas suaves, tentando evitar qualquer movimento brusco e, especialmente, de "vai-e-vem";• Não tentar mover uma vítima cujo peso seja provavelmente maior do que aquele que possa ser sustentado; neste caso, pedir auxílio a outros Socorristas ou mesmo a leigos, estes devendo ser adequadamente instruídos;• Sempre deve haver um só responsável pela ação, de preferência o mais experiente,a quem caberá a direção da manobra. Sua posição é junto à cabeça da vítima;

Imobilização e Remoção• Se a vítima estiver consciente, informá-Ia dos procedimentos a serem executados, para que ela possa colaborar e não causar empecilhos;• Se a manobra provocar aumento da dor significa que algo está errado e o movimento deve ser interrompido. Retornar suavemente no movimento e imobilizar nessa posição;• Se a vítima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar, realize a movimentação, porém de maneira bastante cuidadosa, interrompendo-a caso haja alguma resistência ou bloqueio no movimento. Como no caso anterior, retroceda um pouco no movimento e, então, imobilize;• Ao mover uma vítima, mantenha uma posição segura e estável. Estando de pé, procure atuar com as duas plantas dos pés apoiadas no solo e as pernas ligeiramente entreabertas; ajoelhado, apoie um joelho e o pé da mesma perna no solo, com a perna entreaberta;• Só inicie a mobilização da vítima se todos os materiais necessários estiverem disponíveis e à mão, bem como todo o pessoal posicionado e instruído. Combinar previamente e descrever o movimento antes de realizá-lo;• Fixar adequadamente a vítima à maca, tendo o cuidado de utilizar coxins em tamanho e espessura adequados, sempre que necessário;



• Se possível, o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em decúbito lateral esquerdo, para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na tábua em decúbito dorsal e posteriormente lateralize a tábua;• O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal de imobilização, para saber escolher tipo, tamanho e uso necessários;• O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maiores riscos de falhas;• Equipamentos normais costumam apresentar desgaste, por isto deve-se ficar atento à falhas e ter outros meios disponíveis para cumprir seu objetivo;• Os pacientes têm graus variados de lesões. Utilizar todo recurso necessário disponível, mas sempre avaliando a gravidade real (lesões perceptíveis) ou as suspeitas (estudo do mecanismo da lesão), para então quantificar o equipamento necessário;• No atendimento a vítima não se pode confundir rapidez com pressa, porque a primeira traduz eficiência e segurança, enquanto a segunda, precipitação e risco.

A rapidez só é alcançável mediante treinamento e experiência, sendo sempre almejada, sem jamais permitir qualquer risco desnecessário ao paciente;

• Somente é admissível retardar o uso dos equipamentos de imobilização necessários quando o paciente apresenta situação clínica altamente instável como parada cardiopulmonar, por exemplo.

Imobilização com Colar CervicalA imobilização com o colar cervical deve ser feita em todas as vítimas que sofreram algum tipo de lesão e principalmente nas vítimas com suspeita de trauma raquimedular, pois possibilita maior segurança para a mobilização da vítima do local do acidente ao hospital, diminuindo também o risco de lesões secundárias. A colocação do colar cervical pode ser feita com a vítima sentada, deitada ou em pé.

Colocação de CoxinsTendo em vista que a coluna apresenta quatro curvaturas diferentes, ao posicionar alguém sobre a tábua, que é totalmente plana, devemos respeitar as características anatômicas da vítima em questão.No adulto, mesmo imobilizado com o colar cervical adequado, a altura do tórax é normalmente maior que a do crânio. Isso fará com que a cabeça provoque uma extensão da coluna cervical, o que deve ser evitado. Nas vítimas idosas, haverá provavelmente uma curvatura maior a ser compensada com o coxim.Para corrigir esta extensão da coluna cervical no adulto pode-se usar um coxim de pano, espuma ou qualquer outro material sob a região occipital do crânio, caso não esteja afixado na tábua o imobilizador lateral de cabeça que já possui um coxim. Na criança, a situação é invertida, pois a região occipital do crânio faz projeção posterior significativamente maior do que o tronco, e o coxim então será posicionado sob o tronco, desde o ombro até a pelve. A espessura do coxim dependerá da idade e das características anatômicas da criança.

Imobilização Dorsal em TábuaA imobilização da vítima tem por fim evitar lesões secundárias na vítima traumatizada, bem como, facilitar e dar segurança para a mobilização da vítima. Para que seja feita a imobilização dorsal, ou seja, com a vítima deitada sobre a tábua, os socorristas podem se utilizar de várias técnicas de rolamento e elevação, que a seguir serão descritas.

Rolamento de 90° Esta é a técnica mais utilizada durante os atendimentos pré-hospitalares. Para a sua perfeita utilização deve-se primeiramente verificar qual lado da vítima apresenta lesões e então realizar os procedimentos de rolamento para o lado contrário aos ferimentos, caso a vítima apresente lesões em ambos os lados, ou fratura pélvica, evitar esse procedimento e substituí-lo.

Estas manobras abrangem praticamente todas as situações de mobilização de vítimas com suspeita ou confirmação de lesão raquimedular. Em alguns casos serão necessárias pequenas adaptações, que com treinamento e experiência os socorristas estarão aptos a efetuar de acordo com as condições que se apresentarem, porém, os princípios básicos de imobilizações deverão ser mantidos.



TEXTO 8

Hemorragia É a perda de sangue do sistema circulatório, ou seja, é a perda maciça de sangue consequente ao rompimento de vasos sanguíneos, provocado por cortes, amputações, fraturas, ferimento por arma de fogo (FAF), por arma branca (FAB) e outras causas.

ClassificaçãoA hemorragia pode ser classificada em:1. Hemorragia externa – visível porque extravasa para o meio ambiente. Exemplos: ferimentos em geral, hemorragia das fraturas expostas, epistaxe (hemorragia nasal).2. Hemorragia interna – o sangue extravasa para o interior do próprio corpo, dentro dos tecidos ou cavidades naturais. Exemplos: trauma contuso, ruptura ou laceração de órgãos de tórax e abdômen, hemorragia de músculo ao redor de partes moles.

Tipos de hemorragia

1. Arterial Ocorre quando há perda de sangue de uma artéria. O sangue tem coloração viva, vermelho claro, derramado em jato, conforme o batimento cardíaco, geralmente rápido e de difícil controle. Esta situação é muito grave, pois há perda de grande volume de sangue, e muito rapidamente.

2. VenosaOcorre quando há perda de sangue por uma veia. Sangramento de coloração vermelho escuro, em fluxo contínuo, sob baixa pressão. Pode ser considerada grave se a veia comprometida for de grosso calibre.

3. CapilarOcorre quando há sangramento por um leito capilar. Flui de diminutos vasos da ferida. Possui coloração avermelhada, menos viva que a arterial, e facilmente controlada, o fluxo é lento como os que se apresentam nos arranhões e cortes superficiais.

Fatores determinantes da gravidade da hemorragia1. Volume de sangue perdidoA perda de pequeno volume em geral não produz efeitos evidentes; já a perda de 1,5 litros em adulto ou 200 ml em criança pode ser extremamente grave, inclusive colocando a vida em risco.2. Calibre do vaso rompidoO rompimento de vasos como os do pescoço, tórax, abdômen e coxa provocam hemorragias severas, e a morte pode surgir de 1 a 3 minutos.3. Velocidade da perda de sangueA perda rápida de 1 litro de sangue pode colocar o indivíduo em risco de vida. Quando a perda de sangue é lenta, o organismo desenvolve mecanismos de compensação, suportando melhor a situação.

Sinais e sintomas da hemorragiaA hemorragia externa, por ser visualizada, é facilmente reconhecida. A hemorragia interna pode desencadear choque hipovolêmico, sem que o socorrista identifique o local da perda de sangue. As evidências mais comuns de sangramento interno são áreas extensas de contusão na superfície corpórea. Alguém com fratura de fêmur perde facilmente até um litro de sangue, que fica confinado nos tecidos moles da coxa, ao redor da fratura.Outros sinais que sugerem hemorragia severa:● Pulso fraco e rápido;● Pele fria e úmida (pegajosa);● Pupilas dilatadas com reação lenta à luz; ● Queda da pressão arterial;● Paciente ansioso, inquieto e com sede;

● Náusea e vômito;● Respiração rápida e profunda;● Perda de consciência e parada respiratória; e● Choque

Métodos de controle da hemorragia externa


HEMORRAGIAS

http://pt.wikipedia.org/wiki/Sangue


1. Pressão Direta Quase todos os casos de hemorragia externa são controlados pela aplicação de pressão direta na

ferida, o que permite a interrupção do fluxo de sangue e favorece a formação de coágulo. Preferencialmente, utilizar uma compressa estéril, pressionando-a firmemente por 10 a 30 minutos; a seguir, promover a fixação da compressa com bandagem.Em sangramento intenso, não perder tempo em localizar a compressa (pressionar diretamente com a própria mão enluvada).Após controlar um sangramento de extremidade, certifique-se de que existe pulso distal; em caso negativo, reajuste a pressão da bandagem para restabelecer a circulação.Pressão direta é o método mais rápido e eficiente para o controle da hemorragia externa

2. Elevação da área traumatizada Quando uma extremidade é elevada, de forma que a área lesionada fique acima do nível do coração, a gravidade ajuda a diminuir o fluxo de sangue. Aplicar este método simultaneamente ao da pressão direta. Não o utilizar, porém, em casos de fraturas, luxações ou de objetos empalados na extremidade.

3. Pressão digital sobre o ponto de pulsoUtilizar a pressão sobre pulso de artéria quando os dois métodos anteriores falharem ou não tiver acesso ao local do sangramento (esmagamento, extremidades presas em ferragens). É a pressão aplicada com os dedos sobre os pontos de pulso de uma artéria contra uma superfície óssea. É necessária habilidade do socorrista e conhecimento dos pontos exatos de pressão das artérias. Principais pontos: - artéria braquial - para sangramento de membros superiores - artéria femoral - para sangramento de membros inferiores – artéria temporal- para sangramento de couro cabeludo - artéria radial - sangramento da mão.

4. Aplicação de geloO uso de compressas de gelo diminui o sangramento interno ou mesmo interrompe sangramentos venosos e capilares. Nas contusões, a aplicação de gelo previne a equimose (mancha arroxeada). Deve-se observar o tempo de uso, evitando-se uso demasiadamente prolongados, pois diminui a circulação, podendo causar lesões de tecidos.

5. Torniquete Deve ser considerado como o último recurso (praticamente em desuso), o torniquete só será utilizado se todos os outros métodos falharem, devendo ser considerado apenas nos casos de destruição completa ou amputação de extremidades, com sangramento severo.Consiste numa bandagem constritora colocada em torno de uma extremidade até que o fluxo sanguíneo pare por completo. Podem ser utilizados tubos de borracha, gravatas, etc. Apertado demais pode lesar tecidos, músculos, nervos e vasos. Deve ser colocado entre a ferida e o coração, observado explicitamente o horário de aplicação. O membro abaixo do torniquete deve tornar-se pálido, e o pulso arterial, abaixo do torniquete, desaparecer. Caso não esteja apertado o suficiente pode interromper o fluxo venoso sem interromper o fluxo arterial, dando como resultado maior sangramento pela ferida.



Métodos de controle da hemorragia interna

Para suspeitar que a vítima esteja com hemorragia interna, é fundamental conhecer o mecanismo de lesão. Os traumas contusos são as principais causas de hemorragias internas (acidentes de trânsito, quedas, chutes e explosões).Alguns sinais de alerta para suspeitar de hemorragia interna: fratura da pelve ou ossos longos (braços ou coxa), rigidez abdominal, área de equimose em tórax e abdômen, ferida penetrante em crânio, tórax ou abdômen. O tratamento de hemorragia interna é cirúrgico. O atendimento pré-hospitalar consiste em instalar duas vias venosas após garantir a respiração da vítima e transportá-la a um centro médico. Administrar oxigênio em altas concentrações durante o transporte.

OUTRAS SITUAÇÕES HEMORRÁGICAS:

Epistaxe é um sangramento nasal, com origem diversa: pico hipertensivo, traumatismo, tumores, influência hormonal e outras.As medidas de primeiros socorros são: colocar o paciente sentado e orientá-lo para respirar pausadamente pela boca e cuspir o sangue; pressionar a face lateral da narina sangrante contra o septo nasal e colocar bolsa de gelo ou compressas frias sobre o nariz. Sua cabeça não deve estar inclinada para trás, pois isto provoca a deglutição do sangue, ocasionando náuseas, vômitos e piora

da epistaxe.No ambiente hospitalar podem ser administrados medicamentos coagulantes e realizado o tamponamento nasal. Neste caso, o paciente é orientado para realizar a higiene oral mais frequentemente e lubrificar com vaselina líquida ou similar os lábios ressecados em virtude da respiração bucal. Durante a alimentação, higiene oral e outras atividades ele deve tomar cuidado para não remover o tampão nasal.

Hemoptise é uma hemorragia pulmonar e pode ser sinal de trauma torácico ou edema agudo pulmonar (EAP), dentre outras patologias. Quando de sua ocorrência, faz-se necessário agir com rapidez, devido à piora rápida. Nessa circunstância, o paciente deve ser mantido calmo e orientado para respirar pausadamente, não falar e/ou se agitar. Deve ser mantido em repouso no leito, em posição de Fowler ou sentado, com as pernas pendentes para fora do leito, e receber administração de oxigênio por cateter nasal. A adoção dessas medidas melhora sua respiração e oxigenação, diminuindo o retorno venoso ao coração. É importante manter o acesso venoso de grande calibre, bem como administrar os medicamentos prescritos e verificar os sinais vitais, principalmente o pulso e a respiração.

A hematêmese é a perda de sangue no vômito e a melena é a perda de sangue nas fezes. Suas causas mais prováveis são: traumas vasculares, rompimento das varizes esofágicas ou gástricas e úlcera gástrica perfurada. Nestes casos, deve-se deitar o cliente em decúbito dorsal e mantê-lo em jejum.

FERIMENTOSFERIMENTOS SUPERFICIAIS ABERTOS

• Executar Suporte Básico de Vida;• Os procedimentos de ferimentos estão contidos na letra E do atendimento inicial;• Expor a ferida; Limpar ao redor;• Retirar detritos da ferida somente por irrigação com soro fisiológico;• Não remover coágulos• Se possível aproximar as bordas da lesão;• Fazer tamponamento com atadura compressiva;• Prevenir estado de choque; Havendo grandes lesões, transportar ao hospital.

FERIMENTOS NOS OLHOS• Executar Suporte Básico de Vida;• Retirar corpo estranho apenas na conjuntiva e esclerótica se não estiverem transfixados;• Lavar com soro fisiológico ou água em abundância nos casos que não haja transfixação;• Aplicar atadura oclusiva em ambos os olhos;



• Não retirar objetos transfixados;• Caso o globo ocular esteja protuso, protegê-lo com atadura de gases embebidos em soro fisiológico e ocluir ambos os olhos;• Em caso de extrusão completa do globo ocular não tentar recolocá-lo, proceder à oclusão bilateral com gaze umedecida;• Remoção de lente de contato somente em vítimas inconscientes com tempo de transporte prolongado;• Prevenir o estado de choque; Transportar ao hospital de referência oftalmológica.

FERIMENTOS SUPERFICIAIS NA CABEÇA• Ver também TCE;

• Executar Suporte Básico de Vida• Não aplicar compressão excessiva;• Efetue tamponamento se não observar fragmentos de ossos, afundamento ou exposição de tecido cerebral;• Empregue para tamponamento a bandagem triangular;• Não conter hemorragias ou saída de líquido claro pelos ouvidos ou nariz;• Prevenir o estado de choque;• Transportar ao hospital de referência ou aguardar suporte avançado.

Fonte: SIATE/ CBPR

AMPUTAÇÃO OU AVULSÃO COMPLETA• Executar Suporte Básico de Vida• Proteja o local ferido;• Caso haja hemorragia intensa não controlada por outros meios usar o torniquete conforme descrito em hemorragias;• Envolva o segmento amputado/avulsionado em gazes ou atadura embebida em soro fisiológico;• Coloque o membro se possível em dois sacos plásticos com cuidado de manter ar dentro dos sacos;• Logo após, coloque o membro em recipiente com gelo, ou água gelada, sem que o membro tenha contato direto com estes líquidos;• Tratar estado de choque;• Informar o centro de operações para que a equipe cirúrgica seja preparada no hospital de referência;• Transportar ao hospital de referência.

OBJETOS TRANSFIXADOS

• Executar Suporte Básico de Vida

• Não tente remover o objeto do local (exceto objetos na bochecha);

• Imobilizar e proteger o objeto de movimentações;

• Prevenir o estado de choque;

• Transportar para hospital de referencia e informar a regulação.

EVISCERAÇÕES TRAUMÁTICAS

• Executar Suporte Básico de Vida

• Nunca tentar recolocar as vísceras no interior do abdômen;

• Cobrir as vísceras expostas com bandagem, gazes ou ataduras embebidas em soro fisiológico;

• Flexionar as pernas da vítima;

• Tratar o estado de choque;

• Transporte ao hospital de referência e informar a regulação.



TEXTO 9

Choque é a situação de falência do sistema cardiocirculatório em manter suficiente sangue circulando para todos os órgãos do corpo. Caracterizam-se pelo suprimento inadequado de sangue para os tecidos e pelas mudanças estruturais e funcionais nos órgãos essenciais.Trata-se de uma condição de extrema gravidade, cuja identificação e atendimento fazem parte da abordagem primária da vítima. Uma vez que o estado de choque atinja certo nível de severidade, o paciente não será salvo. Todo esforço deverá ser feito pela equipe de socorro para identificar o choque, tomando-se as medidas necessárias e transportando a vítima rapidamente ao tratamento definitivo no hospital.

Mecanismo do choqueComo já visto, o aparelho cardiovascular é responsável por transportar oxigênio e nutrientes para todos os tecidos do corpo e eliminar gás carbônico e resíduos resultantes do processo de nutrição celular. Para realizar adequadamente esse trabalho, o sistema circulatório retira oxigênio dos pulmões, nutrientes do intestino e fígado e leva-os para todas as células do organismo. Depois disso, retira o gás carbônico e detritos celulares da intimidade dos tecidos, levando-os para os órgãos responsáveis pela excreção (pulmões, rins, fígado etc.). A esse processo, que ocorre em nível de capilares, dá-se o nome de perfusão tecidual . Para que esse sistema funcione de forma eficiente e adequada, é necessário que o coração se mantenha bombeando o sangue, que o volume de sangue circulante seja suficiente para encher os vasos e que o calibre dos vasos se ajuste às condições normais. Uma falha em qualquer desses fatores irá provocar falha na perfusão tecidual, levando a vítima a desenvolver o estado de choque.

O Choque pode estar relacionado a:1º) Coração - Falha de Bomba2º) Sangue - Perda de Sangue Ou Plasma3º) Dilatação dos Vasos Sanguíneos - capacidade do sistema circulatório muito maior que o volume de sangue disponível para enchê-lo.

Com a diminuição de perfusão tecidual, os órgãos terão sua função prejudicada basicamente pela falta de oxigênio, nutrientes e acúmulo de resíduos. A falha na circulação cerebral leva à diminuição do nível de consciência da vítima, os rins diminuem o débito urinário e o coração aumenta a frequência de batimentos, num esforço para manter o fluxo de sangue para órgãos vitais; com o agravamento do choque, o músculo cardíaco comprometido desenvolve bradicardia e parada cardíaca.

Cuidados no Diagnóstico e Tratamento do Choque

Pressão Arterial

Deve-se lembrar que a Pressão Arterial é proporcional ao Débito Cardíaco e a Resistência Vascular Periférica, portanto, é um equívoco imaginar que, obrigatoriamente, um aumento de Pressão Arterial corresponde um acréscimo concomitante do Débito Cardíaco, e desta maneira, um aumento do fluxo sanguíneo; a Pressão Arterial pode aumentar devido única e exclusivamente ao aumento da Resistência Vascular Periférica.

Idade

O choque no paciente idoso, independente de sua causa, pode levar a manifestações de deficiências, até então latentes na reserva miocárdica, pulmonar ou renal, que influenciam na evolução da doença. Além disso, com seus vasos esclerosados e estase venosa periférica, a redução precoce da função cardíaca e embolização dos pulmões podem rapidamente complicar a enfermidade, transformando um problema de hipovolemia em um complexo problema de insuficiência cardíaca e insuficiência de trocas pulmonares.


CHOQUE


A hipotensão causada pelo choque hemorrágico é mal tolerada nos pacientes idosos, portanto, uma terapêutica agressiva com expansão volêmica e intervenção cirúrgica precoce são freqüentemente indicadas.

Atletas

Neste grupo de pacientes, o treinamento rigoroso pode alterar sua dinâmica cardiovascular, aumentando o volume sanguíneo 15-20% e o Débito Cardíaco em até seis vezes, deste modo a capacidade de se compensar uma perda sanguínea é extraordinária, e assim, a resposta habitual da hipovolemia pode não se manifestar em atletas, ainda que tenha existido uma perda sanguínea significativa.

Medicamentos

Os bloqueadores beta-adrenérgicos e os antagonistas de Cálcio podem alterar a resposta hemodinâmica do doente frente à hemorragia.

Tipo mais comum de choque que o socorrista vai encontrar no atendimento pré-hospitalar. Sua característica básica é a diminuição acentuada do volume de sangue.Pode ser causado pelos seguintes fatores:● Perda direta de sangue: hemorragia interna e externa;● Perda de plasma: em caso de queimaduras, contusões e lesões traumáticas;● Perda de líquido pelo trato gastrointestinal: provoca desidratação (vômito ou diarreia).

No caso de fratura de fêmur, estima-se a perda de aproximadamente 1 litro de sangue circulante, parte devido ao sangramento e parte à transudação (perda de plasma e outros fluidos nos tecidos moles danificados pela fratura). Nas queimaduras, quantidade considerável de plasma deixa a circulação em direção aos tecidos adjacentes à área queimada. A redução no volume de sangue circulante causa diminuição no débito cardíaco e reduz toda a circulação (perfusão tecidual comprometida). O reconhecimento precoce e o cuidado efetivo no atendimento do choque hipovolêmico podem salvar a vida do paciente. O tratamento definitivo do choque hipovolêmico é a reposição de líquidos (soluções salinas ou sangue).

Sinais e sintomasSinais e sintomas do choque hipovolêmico podem variar e não aparecer em todas as vítimas. O mais importante é suspeitar e estabelecer os cuidados antes que se desenvolvam.A vítima apresentaria os seguintes sinais e sintomas:● Ansiedade e inquietação;● Náusea e vômito;● Sede, secura na boca, língua e lábios;● Fraqueza, tontura e frio;● Queda acentuada de pressão arterial (PA menor que 90mm/Hg);● Respiração rápida e profunda - no agravamento do quadro, a respiração torna-se superficial e irregular;● Pulso rápido e fraco em casos graves; quando há grande perda de sangue, pulso difícil de sentir ou até ausente;● Enchimento capilar acima de 2 segundos;● Inconsciência parcial ou total;● Pele fria e úmida (pegajosa); ● Palidez ou cianose (pele e mucosas acinzentadas); e● Olhos vitrificados, sem brilho, e pupilas dilatadas.

Cuidados de emergênciaO tratamento definitivo do choque hipovolêmico é a reposição de líquidos (soluções salinas ou sangue). O socorrista deve providenciar a chegada do profissional médico à cena do atendimento ou o transporte rápido para o hospital.Aplicar as seguintes medidas às vítimas em choque:


Tipos de Choque Choque Hipovolêmico


● Tratar a causa: interromper sangramento quando acessível (usar o método da pressão direta, elevação do membro);● Assegurar via aérea permeável e manutenção da respiração;● Administrar oxigênio em alta concentração (12 litros por minuto sob máscara facial perfeitamente ajustada);● Imobilizar e alinhar fraturas - diminui a dor e o sangramento;● Confortar o paciente - quanto mais calmo e colaborativo, melhores chances de sobrevida;● Colocar a vítima em posição de choque: a melhor é em decúbito dorsal, com as pernas elevadas mais ou menos 25 cm. O objetivo é concentrar o volume sanguíneo na cabeça, no tórax e na parte alta do abdômen. Caso essa posição não seja possível, isto é, se causar dor ou desconforto ao paciente, mantenha-o no plano. Se estiver vomitando e não houver qualquer contra-indicação, transporte-o em decúbito lateral.● Não dar nenhum líquido ou alimento;● Monitorar o paciente durante o transporte; conferir os sinais vitais a cada 5 minutos e comunicar qualquer alteração; e● Manter o paciente aquecido; certificar-se de que esteja coberto sob e sobre o corpo, remover a roupa úmida, considerando a temperatura do meio ambiente para não provocar sudorese.Em resumo, a vítima de trauma em choque hipovolêmico deve ter a via aérea permeável, oxigenação restaurada, ser rápida e eficientemente imobilizada e transportada imediatamente ao hospital para receber tratamento definitivo.

Choque hipovolêmico na criança

O trauma na infância geralmente resulta em perda significativa de sangue. No entanto, as características fisiológicas próprias da criança fazem com que, muitas vezes, as alterações dos sinais vitais sejam pequenas e o choque hipovolêmico em fase inicial passe despercebido. Daí resulta a indicação para monitorar cuidadosamente a evolução dos sinais vitais em crianças traumatizadas.A primeira alteração perceptível é a taquicardia que, entretanto, pode ocorrer também como resposta ao estresse psicológico, à dor e ao medo. Considere que a frequência cardíaca varia em função da idade da criança.De modo geral, taquicardia com extremidades frias e PA sistólica menor que 70 mmHg são indicadores de choque na criança.Os cuidados de emergência a serem dispensados pelo socorrista são os mesmos descritos para adultos, ressaltando-se que a perda de calor corporal numa criança hipotensa pode ser letal.

Decorre de uma incapacidade do coração bombear o sangue de forma efetiva. Este enfraquecimento do músculo cardíaco pode ser consequência de infarto agudo do miocárdio, situação frequente, sendo que a vítima, normalmente, apresenta dor torácica antes de entrar em choque. Outras situações que podem gerar choque cardiogênico:

● Arritmias cardíacas (prejuízo da eficácia de contração); ● Tamponamento pericárdico (por restrição de expansão do coração).Os sinais e sintomas são semelhantes aos do choque hipovolêmico e o pulso pode estar irregular. Já com relação aos cuidados de emergência, a vítima não necessita de reposição de líquidos ou elevação de membros inferiores; frequentemente respira melhor semi-sentada. Administrar oxigênio e, se necessário, manobras de reanimação.Sintomas:

• Pulso acelerado

• Pulso pode estar fraco ("fibrilando")

• Respiração acelerada

• Ansiedade , nervosismo • Pele fria ao toque

• Fraqueza , letargia, fadiga • Estado mental em deterioração


Choque cardiogênico

http://adam.sertaoggi.com.br/encyclopedia/ency/article/003088.htm








o Perda do estado de alerta o Perda da capacidade de concentração

• Inquietação, agitação, confusão

• Coma

• Pele pálida ou moteada

• Sudorese abundante , pele úmida

• Pouca ou nenhuma urina • Preenchimento capilar comprometido

Outros sintomas que podem estar associados a essa doença:

• Excesso de micção durante a noite

• Pressão sanguínea baixa Sinais e testesUm exame revelará que a pressão sanguínea está baixa (menos de 90 sistólica), e possivelmente a pressão sanguínea cairá mais de 15mmHg quando a pessoa que estiver deitada se levantar (hipotensão ortostática). O pulso pode estar fraco ou ausente (veja pulso, fraco ou ausente).

Os procedimentos para o diagnóstico do choque cardiogênico podem incluir, entre outros: • Angiografia coronariana • Ecocardiograma • Tomografia nuclear

Outros exames poderão ser recomendados com a finalidade de determinar a causa do funcionamento inadequado do coração. Os exames laboratoriais incluem:

• Hemograma completo • Tipagem e cruzamento de testes para possíveis transfusões sanguíneas • Gás no sangue arterial • Análise bioquímica do sangue .

Tratamento:O choque cardiogênico é uma emergência médica! O tratamento requer hospitalização. O objetivo do tratamento é salvar a vida do paciente e tratar a causa do choque.Pode ser necessário utilizar a dopamina, a dobutamina, à epinefrina, a digoxina, a norepinefrina ou outros medicamentos para elevar a pressão sanguínea e melhorar o funcionamento do coração. Também podem ser administrados analgésicos, se for necessário. Recomenda-se repouso absoluto para reduzir a carga sobre o coração.O oxigênio reduz a carga de trabalho do coração, reduzindo as necessidades de fluxo sanguíneo dos tecidos. Líquidos intravenosos, incluindo sangue e produtos derivados do sangue, também poderão ser administrados, se indicados.

Outros tratamentos para o choque incluem: • Colocação de um marca-passo • Monitoramento do coração, incluindo o monitoramento hemodinâmico para que se possa

direcionar o tratamento • Contra-pulsação por meio de balão intra-aórtico (CBIA) para melhorar o funcionamento do

coração e dos vasos sanguíneos (cardiovascular) Obs.: A reparação cirúrgica da causa pode ser realizada, se viável. Em alguns casos, a angioplastia com balão (PTCA) pode ser uma alternativa à cirurgia.

Expectativas (prognóstico): Cerca de 80% dos casos de choque cardiogênico são fatais, mesmo com o tratamento.

Complicações: danos aos rins, ao cérebro, aos tecidos e ao fígado.

Causado por falha no sistema nervoso em controlar o diâmetro dos vasos, em consequência de lesão na medula espinhal, interrompendo a comunicação entre o cérebro e os vasos sanguíneos. O resultado é a perda da resistência periférica e a dilatação da rede vascular. Se o leito vascular estiver dilatado, não existirá sangue suficiente para preencher a circulação, havendo perfusão inadequada de órgãos.


Choque Neurogênico






























Com exceção do pulso, os sinais e sintomas do choque neurogênico são os mesmos do choque hipovolêmico. O paciente apresenta bradicardia (pulso lento). De maneira geral, observa-se: fraqueza, náusea com possível vômito, sede, hipotensão arterial, pulso taquicárdico, fino e de difícil percepção, aumento dos movimentos respiratórios, mucosas descoradas ou secas, palidez, cianose, extremidades frias, oligúria ou anúria, hipotermia (hipertermia no choque toxêmico), dispneia e alteração do nível de consciência.

Esse tipo de choque é decorrente de uma lesão medular, esta lesão leva a perda do tônus simpático, ou seja, interrompe-se o estímulo vasomotor ocasionando uma intensa vasodilatação periférica e desta maneira, o sangue se distribui preenchendo um maior continente venoso. Subsequentemente, registra-se uma diminuição do Retorno Venoso com consequente queda do Débito Cardíaco.

A compensação, pela descarga adrenérgica a partir das regiões inervadas do organismo e pela liberação de angiotensina e vasopressina, não é suficiente para restaurar o Débito Cardíaco a níveis normais.

É importante salientar que as lesões cranianas isoladas (TCE) não causam choque por não causarem lesões medulares.

O paciente com diagnóstico ou suspeita de choque neurogênico deve ser tratado inicialmente como se estivesse hipovolêmico, isto é, com reposição de líquidos, seja cristaloides ou coloides. Caso não ocorra uma resposta favorável, uma droga vasocostritora poderá ser utilizada, com o intuito de aumentar o tônus vascular. A posição de Trendelenburg ( a cabeça do paciente se encontra numa altura mais baixa que os pés) pode ser utilizada como terapêutica coadjuvante em casos de hipotensão.

Causas:• lesão da medula espinal;• anestesia espinal;• lesão do sistema nervoso;• efeito depressor de medicamentos;• uso de drogas e ainda estados hipoglicemiantes

Manifestações clínicas• pele seca e quente;• hipotensão;• bradicardia;

Tratamento:• restauração do tônus simpático, através da estabilização da medula espinal, no caso de

anestesia espinal ou posicionar o paciente corretamente.

Definição:

É um tipo de reação alérgica potencialmente fatal. Resulta de uma reação de sensibilidade a algo a que o paciente é extremamente alérgico; como picada de inseto (abelhas, vespas), medicação, alimentos, inalantes ambientais, etc.A reação anafilática ocorre em questão de segundos ou minutos após o contato com a substância a que o paciente é alérgico.

Causas, incidência e fatores de risco:

A anafilaxia é um tipo de reação alérgica sistêmica aguda (no corpo todo). Esta reação ocorre quando a pessoa se torna sensibilizada (quer dizer, quando o sistema imune foi condicionado a reconhecer uma substância como uma ameaça ao organismo). Na segunda exposição ou nas exposições subsequentes, ocorre uma reação alérgica. Essa reação é repentina, grave e abrange o corpo todo.

O sistema imune libera anticorpos. Os tecidos liberam a histamina e outras substâncias. Esse mecanismo causa contrações musculares e a constrição das vias respiratórias que como resultado


Choque Anafilático








causam roncos ou sibilos, dificuldade respiratória; bem como sintomas gastrointestinais como a dor abdominal, cãibras, vômitos e diarreia. A histamina causa a dilatação dos vasos sanguíneos (que abaixa a pressão sanguínea), e causa o vazamento de líquidos da corrente sanguínea para os tecidos (que reduzem o volume de sangue) o que provoca o choque. Os líquidos podem vazar para dentro dos alvéolos (sacos de ar) dos pulmões produzindo um edema pulmonar. Ocorrem com frequência a urticária e o angioedema (urticária nos lábios, nas pálpebras, na garganta, etc.), e este angioedema pode ser tão grave que causa a obstrução das vias respiratórias. Uma anafilaxia prolongada pode causar arritmia cardíaca.

Alguns medicamentos (polimixina, morfina, contraste para radiografias e outros) podem causar uma reação anafilactoide (reação do tipo anafilática) na primeira exposição. A maior probabilidade é de que essa reação seja geralmente resultante de uma reação tóxica ou idiossincrática, do que resultante do mecanismo do "sistema imune" que ocorre com a anafilaxia "verdadeira".

A anafilaxia pode ocorrer como reação a qualquer tipo de alérgeno. As causas comuns incluem picadas de insetos/ferroadas, soro equino (utilizado em algumas vacinas), alergia alimentar e alergias a drogas. O pólen e outros alérgenos inalados raramente causam anafilaxia. Algumas pessoas apresentam uma reação anafilática sem causa identificável.

A anafilaxia não é frequente. No entanto, coloca a vida humana em risco e pode acontecer a qualquer hora. Os riscos incluem antecedentes de qualquer tipo de reação alérgica.

Sintomas:

• urticária

• coceira generalizada

• congestão nasal

• dificuldade respiratória

• tosse

• cianose (pele azulada) que inclui os lábios ou leitos ungueais

• desmaio , tontura

• vertigem

• ansiedade

• confusão

• fala ininteligível

• pulso rápido • sensação de estar sentindo o batimento cardíaco (palpitações)

• náuseas , vômitos

• diarreia

• dor abdominal ou cãibras

• roncos e sibilos

• eritema (vermelhidão) ou inflamação da pele

• rubor nasal • ruídos respiratórios anormais (estridores)

• retrações intercostais

Obs.: Os sintomas aparecem rapidamente, geralmente em segundos ou minutos.

Sinais e exames:Um exame da pele pode indicar urticária e angioedema (edema dos olhos ou do rosto). A pele pode estar cianótica (azulada) por falta de oxigênio, ou pode estar pálida por causa do choque. O angioedema na garganta pode ser tão grave que bloqueia as vias respiratórias. Ouvir o pulmão com um estetoscópio (auscultação) revela roncos e sibilos e pode indicar a presença de líquidos (edema pulmonar). O pulso é rápido e a pressão sanguínea pode estar baixa. Fraqueza, a pele pálida, arritmias cardíacas, a confusão mental, e outros sintomas, podem indicar choque. O exame para detectar o alérgeno específico que produziu a anafilaxia (se a causa não for óbvia) deve ser postergado até o fim do tratamento. Tratamento:A anafilaxia é uma situação de emergência que necessita atenção médica profissional imediata. É possível que se necessite de uma RCP e de outras medidas para salvar a vida do paciente. Pode ser necessário colocar um tubo, pelo nariz ou pela boca, nas vias respiratórias (intubação endotraqueal) ou realizar uma cirurgia de emergência para colocar o tubo diretamente na traqueia (traqueostomia). A epinefrina é administrada por meio de uma injeção e/ou inalação. Esse procedimento abre as vias respiratórias e aumenta a pressão sanguínea pela vasoconstrição. O tratamento para o choque inclui líquidos intravenosos e medicamentos que deem suporte ao coração e ao sistema circulatório. Podem ser administrados anti-histamínicos, como a difenidramina, para reduzir ainda mais os sintomas (após as medidas de salvamento e a administração de epinefrina). Expectativas (prognósticos):


































































A anafilaxia é um distúrbio grave com prognóstico (resultado esperado) reservado. Os sintomas podem ser aliviados com o tratamento imediato. No entanto o óbito pode ocorrer inclusive com o tratamento. Complicações:

• choque

• parada cardíaca (não há batimentos cardíacos)

• parada respiratória (ausência de respiração)

Definição:Condição anormal e grave causada por uma infecção generalizada, resultando em pressão sanguínea baixa e redução da produção de urina, que ocorrem por insuficiência do fluxo sanguíneo corporal. Decorrente das infecções bacterianas agudas e graves. Numa infecção severa, toxinas são liberadas na circulação, provocando dilatação dos vasos sanguíneos e consequente aumento da capacidade do sistema circulatório.Além disso, ocorre perda de plasma pela parede dos vasos, diminuindo o volume sanguíneo.Esse tipo de choque ocorre em pacientes hospitalizados, sendo excepcionalmente visto por socorrista no atendimento pré-hospitalar.

Causas, incidência e fatores de risco:

O choque séptico ocorre com maior frequência em idosos, crianças e pessoas com doenças subjacentes. Várias bactérias podem causar o choque séptico, e as toxinas liberadas por essas bactérias podem provocar lesão tecidual e alterar a circulação normal.

Os fatores de risco incluem as doenças subjacentes como diabetes, cânceres hematológicos, doenças do trato genitourinário, fígado ou via biliar e trato intestinal. São também fatores de risco: infecções recentes, antibioticoterapia prolongada e cirurgias ou procedimentos recentes. A incidência é de aproximadamente 3 em cada 1 milhão de pessoas por ano.

Sintomas

• pressão sanguínea baixa , sístole geralmente inferior a 90 • queda da pressão sanguínea ao sentar ou ficar em pé • frequência cardíaca acelerada (taquicardia) • extremidades frias e pálidas • temperatura elevada • inquietação , agitação ou confusão • redução da produção de urina • calafrios

Sintomas adicionais que podem estar associados a esta doença: • inchaço generalizado • dor articular

Sinais e exames:• gases sanguíneos revelando baixa concentração de oxigênio • hemoculturas para detectar a infecção • monitorização cardíaca compatível com alto débito

Tratamento:O choque séptico é uma emergência médica em que o paciente é admitido para tratamento intensivo. Os objetivos do tratamento são:

• providenciar oxigênio e tratar a angústia respiratória, se estiver presente • elevar as pernas a fim de maximizar o fluxo sanguíneo para o cérebro • administrar fluidos intravenosos para restaurar o volume sanguíneo e drogas vasoativas para

tratar a pressão sanguínea baixa • tratar as infecções subjacentes com antibióticos

No tratamento do choque, a monitorização hemodinâmica para avaliar as pressões no coração e pulmões necessita de equipamentos e equipe de enfermagem especializada. Expectativas (prognóstico):


Choque Séptico






























O choque séptico apresenta uma taxa de mortalidade, que dependendo do tipo de organismo envolvido, excede os 50%. O organismo envolvido e a pronta hospitalização irão determinar o prognóstico. Complicações:

• pode ocorrer insuficiência respiratória ou cardíaca Solicitação de assistência médica:Dirija-se a um pronto-socorro se apresentar sintomas de choque séptico. Solicite uma ambulância caso não consiga um meio de transporte ou sinta que está incapacitado para dirigir.

TEXTO 10

O choque elétrico é a passagem de uma corrente elétrica através do corpo, utilizando-o como um condutor. Esta passagem de corrente pode não causar nenhuma conseqüência mais grave além de um susto, porém também pode causar queimaduras, fibrilação cardíaca ou até mesmo a morte. É o conjunto de perturbações de natureza e efeitos diversos, que se manifestam no organismo humano ou animal, quando este é percorrido por corrente elétrica.

As manifestações relativas ao choque elétrico dependendo das condições e intensidade da corrente, podem ser desde uma ligeira contração superficial até uma violenta contração muscular que pode provocar a morte.

Sinalização alertando para o risco de choque elétrico de alta tensão

Intensidade do Choque Elétrico

Costuma-se associar o "estrago" que o choque pode causar com o nível de tensão, porém o correto é que depende da intensidade da corrente elétrica que atravessa o corpo da pessoa durante o choque e do caminho da corrente elétrica pelo corpo. Certamente que quanto maior for a tensão, maior é a probabilidade de ocorrer um dano físico à pessoa, tendo em vista que pela lei de Ohm o aumento da corrente é diretamente proporcional ao da tensão e inversamente proporcional ao da resistência elétrica, ou seja, para a mesma resistência do corpo humano, que é relativamente constante (entre 1300 e 3000 ohms para a tensão de 127 V), se aumentarmos a tensão, consequentemente a corrente aumentará.

Sinalização ocorrente em locais onde há perigo de choque elétrico.

De acordo com a Norma Regulamentadora número 10 (NR 10 - Segurança em serviços com eletricidade) do Ministério do Trabalho do Brasil, tensões menores que 50 V em corrente alternada e 120 V em corrente contínua são inofensivas. Estas são chamadas de extra baixas tensões (EBT). Tensões maiores que 50 V

e menores que 1000 V em corrente alternada e entre 120 V e 1500 V em corrente contínua são chamadas de baixa tensão (BT), enquanto tensões de valores iguais ou maiores a 1000 V em corrente alternada e 1500 V em corrente contínua são chamadas de alta tensão (AT).

Assim, pessoas que sofrem um choque elétrico em AT têm uma probabilidade maior de morrer ou ficar com sequelas graves do que uma pessoa que sofreu um choque em BT.

Existem 3 categorias de choque elétrico :

a) Choque produzido por contato com circuito energizado

Aqui o choque surge pelo contato direto da pessoa com a parte energizada da instalação, o choque dura enquanto permanecer o contato e a fonte de energia estiver ligada. As consequências podem ser pequenas contrações ou até lesões irreparáveis.

b) Choque produzido por contato com corpo eletrizado

Neste caso analisaremos o choque produzido por eletricidade estática, a duração desse tipo de choque é muito pequena, o suficiente para descarregar a carga da eletricidade contida no elemento


CHOQUE ELÉTRICO

http://pt.wikipedia.org/wiki/Corrente_cont%C3%ADnua

http://pt.wikipedia.org/wiki/Volt

http://pt.wikipedia.org/wiki/Corrente_alternada

http://pt.wikipedia.org/wiki/Volt

http://pt.wikipedia.org/wiki/Brasil

http://pt.wikipedia.org/wiki/Resist%C3%AAncia_el%C3%A9trica

http://pt.wikipedia.org/wiki/Resist%C3%AAncia_el%C3%A9trica

http://pt.wikipedia.org/wiki/Lei_de_Ohm

http://pt.wikipedia.org/wiki/Tens%C3%A3o_el%C3%A9trica

http://pt.wikipedia.org/wiki/Morte

http://pt.wikipedia.org/wiki/Queimadura

http://pt.wikipedia.org/wiki/Condutor_el%C3%A9trico

http://pt.wikipedia.org/wiki/Corrente_el%C3%A9trica




energizado. Na maioria das vezes este tipo de choque elétrico não provoca efeitos danosos ao corpo, devido a curtíssima duração.

c) Choque produzido por raio ( Descarga Atmosférica )

Aqui o choque surge quando acontece uma descarga atmosférica e esta entra em contato direto ou indireto com uma pessoa, os efeitos desse tipo de choque são terríveis e imediatos, ocorre casos de queimaduras graves e até a morte imediata.

Efeitos fisiológicos da corrente elétrica

TETANIZAÇÃO : é a paralisia muscular provocada pela circulação de corrente através dos nervos que controlam os músculos. A corrente supera os impulsos elétricos que são enviados pela mente e os anula, podendo bloquear um membro ou o corpo inteiro, e de nada vale nestes caso a consciência do indivíduo e a sua vontade de interromper o contato.

PARADA RESPIRATÓRIA: quando estão envolvidos na tetanização os músculos dos pulmões, isto é , os músculos peitorais são bloqueados e para a função vital da respiração. Isto trata-se de uma grave emergência , pois todos nós sabemos que o humano não aguenta muito mais que 2 minutos sem respirar.

QUEIMADURAS: a corrente elétrica circulando pelo corpo humano é acompanhada pelo desenvolvimento de calor produzido pelo Efeito Joule, podendo produzir queimaduras em todos os graus , dependendo da intensidade de corrente que circular pelo corpo do indivíduo. Nos pontos de contato direto a situação é ainda mais crítica, pois as queimaduras produzidas pela corrente são profundas e de cura mais difícil, podendo causar a morte por insuficiência renal.

FIBRILAÇÃO VENTRICULADA: a corrente atingindo o coração, poderá perturbar o seu funcionamento, os impulsos periódicos que em condições normais regulam as contrações (sístole) e as expansões(diástole) são alterados e o coração vibra desordenadamente(perde o passo). A fibrilação é um fenômeno irreversível que se mantém mesmo depois do descontato do indivíduo com a corrente, só podendo ser anulada mediante o emprego de um equipamento conhecido ''desfibrilador''.

Primeiros socorros

Interrompa imediatamente o contato da vítima com a corrente elétrica:

- Desligar o interruptor ou chave elétrica; - Afastar o fio ou condutor elétrico com um material não condutor bem seco, pedaço de pau, cabo de vassoura, pano grosso; - Puxar a vítima pelo pé ou pela mão, sem lhe a tocar a pele, usando material não condutor. Obs.: Pise no chão seco, se não estiver com botas de borracha.Aplique os procedimentos de Suporte Básico de Vida. - Inicie a respiração de socorro, no caso de parada respiratória e o mesmo para o coração. - Após certificar-se da normalização da respiração e dos batimentos cardíacos mantenha-se alerta, para reiniciar o socorro, se a vítima continuar inconsciente. - Imobilize os locais da fratura se houver. - Proteja as áreas de queimadura. - Controle o estado de choque. - Transporte a vítima para o hospital, o quanto antes, mantendo a respiração e massagem cardíaca se necessário.Ao atender uma vítima de choque elétrico é necessário cuidar para não ficar na mesma situação: deve-se desligar a energia elétrica antes, ou usar alguma forma de isolamento elétrico, como algo feito de borracha, por exemplo.Estando a vítima fora de uma área eletrificada, observa-se se existe algum objeto obstruíndo a passagem do ar pela boca ou nariz (próteses dentárias, alimentos, etc) que devem imediatamente ser retirados.Verifique se a vítima está respirando e procure ajuda médica o mais rápido possível.As queimaduras elétricas geralmente são mais graves do que aparentam, mesmo aquelas em que o paciente procura ajuda especializada pessoalmente.O corpo, no choque elétrico, serve como condutor da energia e ao mesmo tempo de resistência elétrica, causando os danos ao organismo.Diferentes graus de lesões externas visíveis podem cursar com rabdomiólise, uma necrose muscular profunda causada pela passagem da corrente elétrica.A rabdomiólise libera das células musculares uma proteína chamada mioglobina, que entra na circulação sanguínea.A mioglobina deposita-se nos glomérulos renais (porção do rim responsável pela filtração do sangue e produção da urina), obstruindo a passagem do sangue e causando insuficiência renal aguda.


http://pt.wikipedia.org/wiki/Insufici%C3%AAncia_renal_aguda

http://pt.wikipedia.org/wiki/Necrose

http://pt.wikipedia.org/wiki/Rabdomi%C3%B3lise


Se a urina for de cor escura deve-se pensar em mioglobinúria (saída da proteína mioglobina pela urina), que denota a gravidade da lesão interna.O médico deverá instalar uma linha venosa para hidratação em um membro (perna, braço) não atingido (não é recomendável utilizar o membro atingido até que se tenha uma avaliação completa da lesão).É recomendável a passagem de uma sonda vesical para monitorar a urina, ao mesmo tempo que ela é estimulada pela hidratação venosa agressiva com soro fisiológico visando proteger o rim, mantendo uma diurese de pelo menos 100 ml por hora.

TEXTO 11

TCE é o principal motivo de morte na população jovem, cujas causas mais frequentes compreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais. Estima-se que ocorra um TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos.Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática estão associadas à TCE e mais de 60% de mortes por acidente automobilístico se devem ao TCE.

1. Avaliação de Trauma Cranioencefálico

1.1. Avaliação Inicial – muitos fatores influenciam na avaliação neurológica inicial; por isso, a avaliação cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurológico. O controle e a manipulação das vias aéreas, respiração e circulação são prioritários. O uso de álcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores tóxicos podem influenciar na avaliação inicial do paciente.

1.2. Avaliação dos Sinais Vitais – o TCE pode alterar os dados vitais, sendo muitas vezes difícil saber se essas alterações se devem ao TCE ou a outros fatores. Nunca atribuir a hipotensão ao TCE, embora, eventualmente, laceração leve ao choque hipovolêmico, principalmente em crianças. O sangramento intracraniano não produz choque. Hipertensão, bradicardia e diminuição da frequência respiratória (tríade cushing) são uma resposta específica ao aumento agudo e potencialmente fatal à hipertensão intracraniana, indicando necessidade de intervenção imediata.

1.3. AVDI e Avaliação Neurológica – o método mnemônico AVDI, conforme já explicado em texto anterior, será realizado rapidamente na abordagem primária passo “D” (nível de consciência), posteriormente mensurado na abordagem secundária com a avaliação neurológica (função pupilar e alteração de força muscular nas extremidades) determinam a presença ou severidade da lesão neurológica.

1.4. Avaliação da Reação Pupilar - Avaliada por sua simetria e resposta igual à luz. A diferença de mais de 1 mm no diâmetro das pupilas já é considerada anormal; uma resposta lenta ao estímulo luminoso pode indicar lesão intracraniana.

1.5. Avaliação de Força Muscular - pesquisa de diminuição de força muscular. A vítima com paresia ou paralisia de uma das extremidades, isto é, com resposta motora não-simétrica, indica lesão intracraniana.

O objetivo do exame neurológico é determinar a presença de lesão cerebral, sua severidade e uma deterioração neurológica. Lembrando-se que para avaliações da Escala de Coma de Glasgow com índice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presença de médico no local da ocorrência.Independente da escala de coma de Glasgow, o paciente é considerado com TCE grave se apresentar qualquer das situações seguintes:● Assimetria de pupilas● Assimetria motora● Fratura de crânio com perda de liquor ou exposição do tecido cerebral● Deterioração neurológica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefaleia intensa ou aumento do diâmetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimétrica)● Fratura com afundamento craniano


TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)


1. Tipos Específicos de Trauma Craniano

Após avaliação inicial e reanimação, estabelecer o diagnóstico anatômico da lesão cerebral, assegurar suplemento metabólico ao cérebro e prevenir lesão cerebral secundária devida à hipóxia, isquemia e hipertemia.

As lesões cerebrais são divididas em:● Fratura de crânio● Lesão cerebral difusa● Lesão focal● Ferimento de couro cabeludo

A severidade é diferente em cada grupo.

1.1. Fratura de Crânio As fraturas são comuns, mas nem sempre associadas à lesão cerebral, apesar de muitas lesões cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. A identificação da fratura de crânio é muito importante, pela possibilidade da presença ou do desenvolvimento de hemorragia intracraniana, devendo esse paciente ficar sob observação.

Fratura linear sem afundamento - Não requer tratamento específico, somente observação se houver suspeita de lesão cerebral. Atenção às fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas, em virtude da possibilidade de hematoma epidural.

Afundamento craniano - Pode não ser uma emergência cirúrgica, dependendo da lesão cerebral, mas devido ao risco de sequelas graves e crises convulsivas de difícil controle, geralmente o tratamento é cirúrgico, com retirada e elevação do fragmento ósseo.Fratura de crânio aberta – Havendo comunicação direta entre o escalpe lacerado e a substância cerebral, essa condição é diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda de LCR (líquido cefaloraquidiano), exigindo tratamento cirúrgico.

Fratura de base de crânio - O diagnóstico clínico se baseia na perda de LCR pelo ouvido (otoliquorreia) ou pelo nariz (rinoliquorreia), equimose na região da mastoide (sinal de Battle), sangue na membrana timpânica (hemotímpano) e equimose periorbitária (olhos de guaxinim). O sinal de Battle e a equimose periorbitária são sinais tardios de fratura de base de crânio.

Fonte: SIATE/CBPR

1.2. Lesão Cerebral Difusa

Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração), leva à interrupção das funções cerebrais. É importante tentar distinguir lesão cerebral difusa da lesão focal, pois esta, via de regra, necessita de cirurgia de emergência.

Concussão – Distúrbio que não se associa à lesão anatomopatológica; caracteriza- se por perda rápida das funções neurológicas, com possível confusão ou amnésia temporária. Geralmente a concussão causa perda temporária ou prolongada de consciência. O paciente pode apresentar cefaleia, náusea e vômitos, mas sem sinais de localização, devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia.



Lesão Axonal Difusa – caracterizada por coma prolongado, é uma lesão de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral, com mortalidade de 33% e, nos casos mais severos, de 50%, geralmente causada por aumento da pressão intracraniana secundária ao edema cerebral, causado por mini hemorragias (petequias) em substância branca. O diagnóstico é realizado em pacientes em coma, com posturas de descerebração ou decorticação.

1.3. Lesão Focal

As lesões focais consistem em contusões, hemorragias e hematomas, normalmente exigindo tratamento cirúrgico.

Contusão – Única ou múltipla, geralmente associada a uma concussão, caracteriza- se por longo período de coma e confusão mental. A contusão pode ocorrer na área de impacto ou em áreas remotas (contragolpe). Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais comuns desse tipo de lesão.Se a contusão for grande e apresentar edema perilesional, pode ocorrer compressão de tronco cerebral devida à herniação causada pelo efeito massa da lesão. Somente nesta situação é indicado o tratamento cirúrgico.

Hemorragia Intracraniana – Classifica-se em meníngea e cerebral. Devido à grande variação de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clínico também é variável.A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sintomas dentro de poucas horas ou dias, como cefaleia, irritabilidade, vômitos, alteração do nível de consciência, anisocoria e alterações sensitivas e motoras.

Ferimentos penetrantes – Todo corpo intracraniano estranho só deve ser retirado em centro cirúrgico. Fixá-Io se for o caso, para que ele não produza lesões secundárias no transporte.

Ferimento por arma de fogo – Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil, maior a probabilidade de lesões graves e até letais. Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado.

Ferimento de Couro Cabeludo - Apesar da aparência dramática, o escalpe geralmente causa poucas complicações. A localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida.

Perda sanguínea – O sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser extenso e, especialmente em crianças, levar ao choque hipovolêmico; em adultos, sempre procurar outra causa para o choque. Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão; a grande maioria dos sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo.

Inspeção da lesão – Avaliar a lesão para detectar fratura de crânio, presença de material estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de liquor.



2. Avaliação de Emergência

No atendimento a vítimas de TCE, permanecem válidas todas as recomendações da abordagem primária, com ênfase especial para a proteção da coluna cervical, pela possibilidade de lesão cervical associada, e para a vigilância da respiração, que pode ficar irregular e deficitária, pela compressão de centros vitais. Se houver parada respiratória, iniciar imediatamente manobras de RCR.Realizar avaliações neurológicas sucessivas, pois podem demonstrar tendência à estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evolução).É prioridade determinar o nível de consciência baseado na escala de coma de Glasgow. Se estiver igual ou menor que 8, determinar imediatamente se as pupilas são simétricas ou não e se há déficit motor localizado.LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLÓGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e não deve presumir que a alteração de consciência seja por intoxicação alcoólica.

3. Tratamento de Emergência

As vítimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxigênio (a hipóxia agrava o edema cerebral) e com a cabeça elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso, atenuando o edema. Havendo ferimento, enfaixe a cabeça, porém sem exercer pressão no curativo, pois em caso de fratura de crânio, a compressão poderia lesar o cérebro com fragmentos ósseos, agravando o quadro. Quando a vítima apresentar-se desorientada e agitada, garanta-lhe proteção. Seja gentil, porém firme.

4. Protocolo de Atendimento da Vítima com TCE

Avaliação Primária Avaliação Secundária

ABC

• Vias aéreas, respiração e circulação

• Imobilização da coluna cervical;

1. Inspeção

• Lacerações• Saída de LCR

pelo nariz ou ouvido

Realização de exame neurológico

rápido.

• AVDI (Alerta, resposta verbal,

resposta à dor, sem resposta

• Avaliação pupilar:

simetria e reação à luz

• Avaliação senso-motora:

Simetria motora e

sensitiva das extremidades

2. Palpação

• Fraturas• Lacerações

com fraturas

3. Inspeção das lacerações do couro

cabeludo

• Presença de tecido cerebral

• Afundamento craniano

• Perda de substância

• Perda de liquor

4. Determinação da escala de coma de

Glasgow

5. Palpação da coluna cervical para descartar

possibilidade de fraturas

6. Determinação de extensão das

lesões

• Resposta ocular

• Resposta verbal

• Resposta motora

7. Reavaliação contínua,

observando sinais de deterioração

• Frequência• Parâmetros

usados



TEXTO 12

O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedular – TRM. A maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos, quedas, acidentes desportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por arma de fogo. Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula espinhal; por isso, mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular, mantendo-a assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxações.

Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situações:

● TRM Cervical – Lesão supraclavicular – qualquer vítima de trauma que apresente lesões acima das clavículas;● TCE – Qualquer vítima de traumatismo cranioencefálico;● TRM Cervical, Torácica e Lombar – Múltiplos traumas – vítima politraumatizada – Acidente automobilístico.

Localizações mais frequentes de TRM:

● cervical – Entre a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (T1), geralmente associado à TCE;● transição toracolombar – Entre a décima primeira ou décima segunda vértebra torácica (T11) (T12) e primeira lombar (L 1).

Sinais e sintomas do TRM dependem do nível da lesão, com comprometimento neurológico abaixo desse nível, geralmente com alterações motoras (paralisias ou apenas diminuição de força muscular - paresia) e sensitivas (anestesia, diminuição da sensibilidade e parestesias - formigamento, amortecimento etc.).

São três os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM:

● Imobilização de coluna para prevenir lesões neurológicas adicionais. Nesta etapa, é essencial o atendimento pré-hospitalar adequado às vítimas, incluindo avaliação clínica e imobilização. As duas outras etapas estão relacionadas ao tratamento hospitalar definitivo.● Cirurgia para redução de fraturas com descompressão medular de raízes.● Realinhamento de coluna com fixação externa ou interna.

Para o diagnóstico de TRM, examinar a coluna vertebral cuidadosamente, com a vítima em posição neutra; em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna, verificando deformidades, dor, limitação de movimentos e queixa de amortecimento de extremidades ou impossibilidade de movimentação.

Na avaliação clínica de vítima com suspeita de TRM, realizar avaliação da estrutura óssea e de lesões medulares.


“Os profissionais de saúde devem estar conscientes de que manipulação, movimentos e imobilização inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo de coluna

vertebral e piorar o prognóstico da lesão”

Traumatismo Raquimedular – TRM


1. Avaliação Vertebral

Examinar toda a coluna vertebral à procura de:● Dor localizada● Deformidades ósseas● Dor à palpação● Edemas e equimoses● Espasmo muscular● Posição da cabeça e dificuldade ou dor ao tentar colocá-Ia na posição neutra● Desvio de traqueia

2. Avaliação Medular

Pesquisar alterações neurológicas, sempre comparando um lado com o outro, avaliando:● Déficit de força muscular, ou seja, diminuição de força ou paralisia uni ou bilateral abaixo da lesão medular;● Déficit de sensibilidade, ou seja, alteração sensitiva abaixo do nível da lesão;● Diminuição ou ausência de reflexos tendinosos;● Disfunção autonômica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfíncteres.

3. Avaliação do TRM

3.1. Vítimas conscientes

Solicitar que a vítima movimente suas extremidades e testar sua força muscular sempre comparando um lado com o outro. Evitar movimento de membros fraturados.Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado com o outro. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze, perguntando se a vítima está sentindo o objeto; caso contrário, subir pelo corpo até o momento em que ela comece a perceber o toque; dessa forma se localiza o nível da lesão.

3.2. Vítimas inconscientes

Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vítima estiver inconsciente devido a TCE por acidente automobilístico, sendo essencial a imobilização cervical. Principais sinais clínicos que sugerem TRM cervical em vítima inconsciente:● Ausência de reflexos● Respiração diafragmática● Flexão apenas de membros superiores● Resposta a estímulo doloroso somente acima da clavícula● Hipotensão com bradicardia, sem sinais de hipovolemia● Parada Cardiorespiratória – Lesões de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar à parada respiratória devido à paralisia de musculatura respiratória – diafragma.

Cuidados importantes na avaliação de vítimas com TRM:● Hipoventilação – Lesões de coluna cervical de C5 a T1 podem levar à paralisia de musculatura intercostal, causando dificuldade respiratória e hipoventilação.● Lesões Mascaradas – Lesões medulares costumam mascarar outras lesões, pois a ausência de sensibilidade deixaria passar um abdômen agudo por inabilidade de sentir dor.● Luxações cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo, NÃO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAÇÃO.

4. Tratamento

O principal objetivo no atendimento à vítima com traumatismo raquimedular é prevenir agravamento de lesões preexistentes, por manuseio inadequado, na imobilização de toda a coluna vertebral.



TEXTO 13

1. Introdução

O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em parte, à sua incidência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. Isto se deve pelo aumento do número, poder energético e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automóveis, a violência urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, além de outros fatores.As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato à vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial à vida e que, portanto, são observadas durante o exame secundário.Os principais órgãos existentes no tórax, são sem dúvida o coração e os pulmões. Um traumatismo do qual resulte uma lesão no coração, significa provavelmente a morte da vítima. O mesmo poderá não ser verdade no que respeita à lesão de um pulmão.Os pulmões são revestidos por uma estrutura denominada pleura, a qual é composta por duas camadas ou folhetos (o parietal e o visceral), as quais protegem os pulmões e impermeabilizam-nos à passagem do ar. Caso haja uma ruptura das pleuras, dá-se movimentação de ar através do orifício, provocando uma situação denominada pneumotórax.Se o traumatismo for aberto, a referida movimentação de ar poderá dar-se de fora para dentro ou de dentro para fora já que a pressão interna e externa tende a equilibrar-se. A preocupação primária do socorrista em relação a estas feridas, será tapá-las de forma a que o ar não possa entrar (no caso das feridas aspirativas), mas possa sair (no caso das feridas soprantes). Isto se consegue através de uma janela, composto por uma compressa coberta por um plástico e colada em 3 extremidades. A 4ª extremidade fica em aberto para permitir a saída do ar.Uma vítima de traumatismo torácico deverá ser transportada em decúbito lateral, recostada sobre o lado da lesão, a fim de permitir libertar o pulmão não afetado para uma melhor ventilação. Fig. – Curativo de 3 pontos2. Classificação

2.1. Quanto ao Tipo de Lesão:

● Aberto: São os ferimentos. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).● Fechado: São as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos.2.2. Quanto ao Agente Causal● Feridas por Armas de Fogo● Feridas por Arma Branca● Acidentes Automobilísticos

2.3. Quanto à Manifestação Clínica● Pneumotórax (hipertensivo ou não)● Hemotórax● Tamponamento Cardíaco● Contusão Pulmonar ● Lesão de Grandes Vasos (aorta, artéria pulmonar, veias cavas)● Outros

3. Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas TorácicasO atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de prioridade, comuns aos vários tipos de traumas (ABCDE do trauma, que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão adequada, evitando assim, as deficiências respiratórias e circulatórias respectivamente, pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica.).


TRAUMA DE TÓRAX


Vias aéreas – Certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre a mesma e também sobre distúrbios na troca gasosa). Também pode ser notados sinais de insuficiência respiratória, como batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada à procura de obstrução por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alterações da consciência.Respiração – Fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório, através da amplitude dos movimentos torácicos, presença de movimentos paradoxais (afundamento torácico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisemade subcutâneo, etc.Circulação – Para sua avaliação faz-se a monitorização da pressão arterial, do pulso (qualidade, frequência, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfusão tecidual. Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cardio-circulatório.

4. FraturasSão as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância, pois a dor causada por elas dificulta a respiração e levam ao acúmulo de secreção. As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax. As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno. Tratamento• Executar Suporte Básico de Vida• Administre oxigênio de 12 a 15 l/min;

• Posicione o braço correspondente ao lado da lesão cruzando o peito da vítima;• Imobilize-o junto ao peito com uma tipoia passando pelo pescoço;• Não colocar ataduras em volta do tórax (restringe movimentos torácicos e favorece a atelectasia e pneumonia)• Prevenir o estado de choque;• Transportar ao hospital;5. Pneumotórax (PTX) É a presença de ar na cavidade pleural, podendo levar à insuficiência respiratória.

Sinais e sintomas● Dispneia (relacionada ao grau de compressão do parênquima pulmonar).● Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças).

● Hipertimpanismo à percussão.● Ausência ou diminuição dos sons respiratórios (murmúrio vesicular).

Classificações para pneumotórax:● Aberto x Fechado;● Simples x Hipertensivo.Tratamento• Executar Suporte Básico de Vida• Administre oxigênio de 12 a 15 l/min;• Ventilar paciente com ambu e oxigênio se o mesmo estiver em insuficiência respiratória.• Observar sinais de pneumotórax hipertensivo no decorrer do transporte (pode ser ocasionado pela ventilação por pressão positiva)• Transporte para um hospital ou aguarde o suporte avançado informando a situação da vítima. 6. Hemotórax (HTX)É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima pulmonar, de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como aorta, artéria subclávia, artéria pulmonar ou mesmo do coração. Apesar de na maioria dos doentes a presença do hemotórax não significar uma lesão extremamente grave, todo doente traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrágico, deve ser encarado e acompanhado como um doente potencialmente de risco, até o total esclarecimento da sua lesão e do volume do sangue retido na cavidade pleural.Sinais e Sintomas ● Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão.



● Dispneia decorrente da compressão do pulmão pela massa líquida nos casos volumosos.● Derrame pleural.

6. Traumatismo CardíacoOs traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas, que são o tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca.6.1. Tamponamento CardíacoPresença de líquido na cavidade pericárdica, comprimindo as câmaras cardíacas, promovendo restrição diastólica e colapso circulatório, nas contusões a sua origem pode ser a ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sanguíneos cardíacos ou pericárdicos. O tamponamento cardíaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes.Sinais e Sintomas• Sinais de Choque• Bulhas cardíacas hipofonéticas• Veias do pescoço dilatadasTratamento• Executar Suporte Básico de Vida• Administre oxigênio de 12 a 15 l/min;• Ventilar paciente com ambu e oxigênio se o mesmo estiver em insuficiência respiratória• Prevenir o estado de choque;• Transporte para um hospital de referência.6.2. Contusão CardíacaEste tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede à compressão do coração entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se sempre suspeitar de contusão cardíaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente são interpretadas como sendo devidas à contusão da parede torácica e a fraturas do esterno e/ou de costelas.

Fig.- Colocação de dreno torácicoFonte: SIATE / CBPR



TEXTO 14

A gravidade dos traumatismos abdominais baseia-se especialmente na possível existência de uma lesão visceral, capaz de produzir alterações gerais graves como são as peritonites ou as hemorragias.

O abdômen é uma cavidade que contém órgãos sólidos, tais como, fígado, baço, pâncreas, rins, e órgãos ocos (esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, reto, bexiga) e ainda outras estruturas, como diafragma, pelve, coluna e alguns vasos calibrosos - aorta, artérias ilíacas, vasos mesentéricos, veia cava. As lesões traumáticas desses órgãos e estruturas podem levar à morte imediata por hemorragias e choque ou, tardiamente, por infecção. As lesões abdominais ocorrem muitas vezes em associação com outras, principalmente do tórax. Isso significa que contusão no abdômen pode estar acompanhada de lesão do tórax, bem como lesões penetrantes do abdômen podem levar a lesões também da cavidade torácica.Classificação

O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto.

1. Trauma Abdominal Fechado● Diretos: Por exemplo, às lesões por impacto contra o cinto de segurança nos acidentes. ● Indiretos: É de especial consequência às lesões por mecanismo de aceleração/

desaceleração também nos acidentes de trânsito.

Este tipo de trauma, também conhecido como contusão do abdômen, ocorre quando há transferência de energia cinética, através da parede do abdômen, para os órgãos internos, lesando-os. Isso ocorre em colisões do abdômen contra anteparos, como painel, cinto de segurança abdominal, volante de veículos, choque de objetos contra o abdômen em atividadesesportivas, agressões, ondas de choque provocadas por explosões em acidentes de trabalho, choque contra equipamentos de recreação infantil (balanças, gangorras). Outro mecanismo que leva a lesões de estruturas abdominais é a desaceleração súbita que ocorre em quedas de desníveis, como muros, telhados e andaimes, levando à ruptura das estruturas abdominais sólidas ou ocas, nos seus pontos de fixação.

2. Trauma Abdominal Aberto● Penetrantes: Afetam o peritônio, comunicando a cavidade abdominal com o exterior. É

quando ocorre solução de continuidade, ou seja, a penetração da parede abdominal por objetos, projéteis, armas brancas, ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas.

● Perfurantes: Quando há envolvimento visceral (de víscera oca ou maciça). É quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma víscera, lesando órgãos e estruturas.


TRAUMA DE ABDOME


Objetos introduzidos na vagina ou no reto (situações conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal, pela lesão dessas estruturas, com grave repercussão.

As lesões abdominais compreendem ruptura ou laceração dos órgãos ocos, fazendo extravasar conteúdo das vísceras (fezes, alimentos, bile, suco gástrico e pancreático e urina), o que provoca a infecção conhecida por peritonite, assim como de estruturas sólidas (fígado, baço, pâncreas e rins), causando hemorragias internas, muitas vezes despercebida logo após o trauma.

Sinais e Sintomas do Trauma AbdominalNem todo trauma do abdômen, seja ele aberto ou

fechado, leva a lesões internas. Mas se estas ocorrem, põe em risco a vida do paciente, pela perda de sangue em quantidade e velocidade variáveis ou por infecção em consequência do extravasamento de conteúdo das vísceras ocas. Tanto a presença de sangue como de outras secreções (fezes, suco gástrico, bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos.

Fig. – Abdome com lesões provocas pelo Cinto de segurança Fonte: SIAT/CBPR

O grande problema é que esses sintomas podem ser leves, outras vezes progressivos; em outras situações, como em vítimas inconscientes devido a traumatismo do crânio ou a intoxicação por álcool ou drogas, ou em vítimas com lesão da coluna e da medula espinhal, cuja sensibilidade esteja alterada, esses sintomas estariam diminuídos, alterados ou ausentes. Isso faz com que o trauma do abdômen leve frequentemente a lesões que passem despercebidas numa avaliação inicial, agravando as condições da vítima ou até contribuindo para a sua morte, em razão de hemorragias ocultas, não-controladas, com perda contínua de sangue, ou por infecção.

A dor abdominal, sintoma mais evidente e frequente nas vítimas deste trauma, é causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal, como pela irritação na membrana que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritônio), em virtude da presença de sangue ou conteúdo das vísceras ocas que extravasam ao se romperem.

A dor da irritação peritonial é difusa, não corresponde o local do trauma ou à estrutura intra-abdominal lesada. Exemplificando: uma lesão de baço, causada por colisão de veículo, provoca sangramento intra-abdominal; a vítima manifesta não somente dor o local do trauma, como também em todo o abdômen, devido à irritação que esse sangue extravasado provoca no peritônio.

A dor geralmente se faz acompanhar de rigidez da parede abdominal, chamada de "abdômen em tábua", sintoma involuntário presente mesmo nas vítimas inconscientes.

O choque hipovolêmico desencadeado pela perda de sangue, geralmente acompanha o trauma abdominal em vários graus de intensidade, dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. Muitas vezes, os sinais e sintomas do choque, como palidez, sudorese fria, pulso rápido e fino ou ausente, cianose de extremidades, hipotensão arterial, são os únicos sinais do trauma abdominal, visto muitas vítimas estarem inconscientes, com sangramento invisível.

Sinais indicativos de lesão abdominal: - fratura de costelas inferiores, equimoses, hematomas, ferimentos na parede do abdômen. A

mesma energia que provoca fratura de costela, pelve, coluna faz lesão interna do abdômen. O abdômen escavado, como se estivesse vazio, é sinal de lesão do diafragma, com migração das vísceras do abdômen para o tórax.

As lesões penetrantes são mais evidentes; logo, facilmente identificáveis. Em alguns casos, essas lesões estão em locais menos visíveis, como no dorso, nas nádegas ou na transição do tórax com o abdômen. As lesões penetrantes, principalmente as produzidas por arma branca, às vezes causam a saída de vísceras abdominais, como o intestino, fenômeno conhecido por evisceração. Alguns outros sinais indicativos de lesão intra-abdominal: arroxeamento da bolsa escrotal (equimose escrotal), sangramento pela uretra, reto ou vagina, associada a fraturas da pelve, geralmente com lesão em estruturas do abdômen.

Tratamento Pré-hospitalar do Traumatismo Abdominal

No trauma abdominal, a hemorragia constitui prioridade de tratamento, por ser causa de morte nas primeiras horas. Nenhum tratamento instituído na fase pré-hospitalar do atendimento vai conter a hemorragia de órgãos e estruturas abdominais.

Em algumas vítimas, essa hemorragia é mais lenta e dá certa estabilidade inicial, mas, se não controlada, agrava as condições da vítima. Devemos nos preocupar em transportá-la o mais



rapidamente possível ao hospital de referência, sem demora com medidas muitas vezes ineficazes, como acesso venoso e infusão de soro. O soro infundido na vítima sem prévio controle da hemorragia muitas vezes aumenta a perda de sangue. As medidas de acesso venoso e infusão de soro não devem retardar o encaminhamento da vítima, mas são úteis em casos de transporte a longa distância, que ultrapassem 10 minutos, e quando não retardem o atendimento definitivo.

Comunicar rapidamente o médico quanto à natureza do trauma e ao estado hemodinâmico, pela medida da pressão arterial e do pulso.

Medidas a serem tomadas pelos socorristas para minimizar os danos do estado de choque em decorrência do trauma abdominal:

● Desobstruir as vias aéreas permitindo boa ventilação.● Ministrar oxigênio a 12 ou 15 litros por minuto.● Elevar os membros inferiores (posição de choque).● Aquecer a vítima evitando a hipotermia, que agrava o estado de choque.● Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de ossos longos, como

fêmur e úmero, da maneira mais rápida possível, sem retardar o transporte, para minimizar perdas adicionais de sangue.

Em caso de evisceração (saída de vísceras por ferimentos abdominais), limpar essas vísceras de detritos grosseiros com soro fisiológico e cobri-Ias com plástico esterilizado próprio para esse fim ou com compressas úmidas a fim de isolá-las do meio ambiente.

Em hipótese alguma, tentar reintroduzir as vísceras no abdômen, porque o sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes.

Em casos de objetos que penetrem no abdômen, como pedaços de ferro, madeira ou outros, nunca retirá-los. Corte-os, se necessário, e proteja-os para que não se movam durante o transporte. Esses corpos estranhos só podem ser retirados em centro cirúrgico, onde haja condições de controlar o sangramento.

Fig. – Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume

Fonte: SIAT/CBPR

Doença de elevada incidência que, às vezes, acarreta problemas e dificuldades sérios com relação ao diagnóstico e ao tratamento, pondo em risco a vida do doente. Isso ocorre porque as causas são múltiplas, muitas até graves. Entre elas, apendicite, obstrução intestinal, hérnia estrangulada, úlcera perfurada, gravidez ectópica, inflamação da membrana da cavidade abdominal (peritonite). Pode ser acompanhada de náuseas, vômitos, diarreia, pulso rápido, febre, distensão abdominal, rigidez à palpação do abdome, sinais de choque, etc.Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar

● Colha informações sobre as características da dor (tipo, intensidade, localização, tempo de início) e dos sintomas associados (febre, vômito, diarreia, etc.), repassando ao médico;

● Mantenha a abertura das vias aéreas e esteja alerta para vômitos;● Administre oxigênio;● Se necessário, aplique medidas anti-choque;● Não administre nada via oral;● Transporte ao hospital conforme orientação médica.


Abdome Agudo


TEXTO 15

1. FraturasFratura é a lesão óssea de origem traumática,produzida por trauma direto ou indireto. O conjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da lesão é denominado foco de fratura. O osso é o único tecido do nosso organismo que cicatriza com o mesmo tecido anterior à lesão. O processo de cicatrização óssea denomina- se consolidação.O risco de surgir uma fratura óssea nas mulheres é maior devido à osteoporose, são fraturas resultantes de quedas de baixo impacto, portanto não resultantes de acidentes graves. A massa óssea, principalmente das mulheres, começa a diminuir depois da menopausa por influência dos hormônios.Os homens também podem sofrer de osteoporose, depois dos 65 anos de idade, mas a relação com os hormônios não é tão evidente. A qualidade de vida das pessoas idosas, que sofrem fraturas, geralmente, piora muito, pois, a cicatrizarão é mais lenta e a recuperação muscular é mais difícil.Uma das fraturas mais grave no idoso é a do fêmur e para sua imobilização não está indicado a utilização aparelho de tração de fêmur, assim como em fraturas expostas.

2. Classificação

1.1.1. Quanto ao traço de fraturaIncompleta: ocorre a lesão óssea, mas não rompe a continuidade óssea; tipo de ocorrência comum em crianças.Completa: os fragmentos ósseos perdem a continuidade, ficando desviados ou não. O manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e técnico, para evitar lesão nos tecidos vizinhos

2.1. Quanto à exposição do foco de fratura • Fechada: o foco de fratura está protegido por partes moles e com pele

íntegra. • Aberta ou exposta: o foco de fratura está em contato com o meio

externo, com o osso exteriorizado ou não. A pele, nestes casos, está sempre lesada. O grau de lesão dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. A lesão da pele pode ocorrer pelo trauma, pelos fragmentos ósseos e pelo manuseio intempestivo da vítima, tornando uma fratura fechada em aberta.

Fig - Fratura fechadaFig - Fratura exposta

Devido à comunicação do foco de fratura com o meio externo, as fraturas expostas são sempre contaminadas, variando apenas o grau de contaminação, podendo causar osteomielite (infecção óssea), que retarda ou impede a consolidação óssea; em casos extremos, causa a perda do membro lesado. Em casos mais graves, a infecção dissemina-se pelo

organismo (septicemia) e, em pacientes debilitados, leva a óbito. A fratura exposta é uma situação de urgência se não for acompanhada de choque.

2.2. Quanto à presença de lesões associadas

• Simples: A fratura é uma lesão única, sem evidência de lesão associada.

• Complicada: Está acompanhada de lesões associadas. O trauma causador de fratura exposta é de alta energia e velocidade, podendo ocorrer lesões associadas locais, como as


FRATURAS E LUXAÇÕES


musculares, tendinosas, nervosas, vasculares, bem como lesões sistêmicas associadas (trauma abdominal, torácico e craniano).

3. Sintomas e Sinais3.1. DorDevido ao trauma localizado, sempre haverá dor no local da fratura, que varia muito de um paciente para outro, sendo aliviados por manobras de tração, alinhamento e imobilização.3.2. Aumento de volumeDevido ao trauma, ocorre uma lesão dos tecidos vizinhos à fratura, produzindo sangramento local, detectado como um aumento de volume, produzindo, com o passar do tempo, edema localizado. Em algumas fraturas, de fêmur e pélvis, por exemplo, o sangramento pode causar choque hipovolêmico.3.3. DeformidadeO segmento fraturado apresenta angulações, rotações e encurtamentos evidentes à simples observação da vítima, comparando-se o membro lesado com o não afetado.3.4. Impotência funcionalA fratura impede ou dificulta os movimentos, devido à dor e à alteração musculoesquelética, no que diz respeito à anatomia.3.5. Crepitação ósseaSensação audível e palpável causada pelo atrito entre os fragmentos ósseos. Não deve ser reproduzida intencionalmente, porque provoca dor e aumenta a lesão entre os tecidos vizinhos à fratura.

6. AtendimentoNão movimente vítima com fraturas antes de imobilizá-Ia adequadamente.Se há risco real de incêndio, desabamento ou explosão, arraste-a por meio do maior eixo do corpo. Se há necessidade de posicionar a vítima para instituir RCP, proceda de modo a manter em alinhamento os segmentos fraturados.Nas fraturas expostasControle o sangramento e proteja o ferimento, ocluindo-o com curativos estéreis e bandagens.Em fratura dos ossos longosExecute manobras de alinhamento e tração antes de imobilizá-los. Examine a sensibilidade e os pulsos periféricos antes e depois de tracionar e alinhar.Reveja seu procedimento se esses parâmetros mostrarem sinais de piora. Mantenha a tração e o alinhamento até que á tala de imobilização esteja posicionada e fixa. Imobilize deformidades situadas próximas a articulações que não se corrijam com tração suave na posição em que se encontram.Quando imobilizar uma fraturaInclua na tala a articulação proximal e distal à lesão.As talasDevem ser ajustadas e não apertadas, de maneira a não interromper a circulação local. Forre toda a tala. Nos pontos de deformidade e nas saliências ósseas, coloque estofamento extra.1.3.6. Transporte da vítimaDe modo confortável e seguro; o principal objetivo do resgate é não agravar as lesões preexistentes.O atendimento correto evita o agravamento das lesões, reduz a dor e o sangramento.



Tratamento de fraturas dos membros superiores

Tratamento de fraturas dos membros inferiores:

Tratamento de fraturas expostas:

• Executar Suporte Básico de Vida• Sempre imobilize uma articulação proximal e distal;• Cheque pulso periférico do membro afetado e a perfusão distal;• Cheque a motricidade;• Cheque sensibilidade;• Use talas moldáveis, bandagens e ataduras. As ataduras serão utilizadas apenas nas articulações, elas não devem envolver todo o membro como um processo de mumificação;• Use bandagem triangular para fraturas na clavícula, escápula e cabeça do úmero;• Nas luxações e fraturas em articulações imobilize na posição em que se encontra;• Nas fraturas anguladas, gentilmente tente alinhar o membro antes de imobilizar;• A tentativa de se alinhar o membro deve ser feita gentilmente, com leve tração e apenas uma única tentativa. Se encontrar resistência para alinhamento imobilize na posição em que se encontra com tala rígida;• Após a imobilização continue checando sensibilidade, pulso periférico e perfusão capilar;• Prevenir o estado de choque;• Transportar ao hospital de referência.

• Executar Suporte Básico de Vida;• Sempre imobilize uma articulação proximal e distal;• Cheque pulso pedioso ou tibial posterior do lado afetado;• Cheque a motricidade; Cheque sensibilidade;• Use talas moldáveis, bandagens e ataduras. As ataduras serão utilizadas apenas nas articulações, elas não devem envolver todo o membro como um processo de mumificação;• Nas luxações e fraturas do joelho e tornozelo imobilize na posição em que se encontram;• Fraturas de perna angulada, gentilmente, com leve tração e apenas uma única tentativa;• Se encontrar resistência para alinhamento imobilize na posição em que se encontra com tala rígida;• Fratura de fêmur com coxa angulada não tente alinhar. Imobilize na posição em que se encontra com no mínimo duas talas rígidas até o nível das costelas com duas bandagens entre a cintura pélvica e o início das costelas. Uma tala deverá apoiar o membro na parte inferior.• Após a imobilização continue checando sensibilidade, pulso pedioso ou tibial posterior e perfusão capilar;• Previna o estado de choque;• Transporte ao hospital.

• Executar Suporte Básico de Vida;• Estanque a hemorragia, conforme o descrito anteriormente;• Não recoloque o osso exposto no interior da ferida;• Não limpe ou passe qualquer produto na ponta exposta do osso;• Tente alinhar a fratura gentilmente, caso haja resistência imobilize naposição em que o membro se encontra;• Em todos os casos previna o estado de choque;• Transporte para o hospital de referência ou suporte avançado. ¹

2. EntorsesLesões aos ligamentos. Podem ser de grau mínimo ou grave, onde ocorre ruptura completa do ligamento. As formas graves produzem perda de estabilidade da articulação às vezes acompanhada por luxação.3. DistensõesLesões aos músculos ou seus tendões. Geralmente são causadas por hiperextensão ou contrações violentas. Em casos graves, pode haver ruptura do tendão.4. LuxaçõesDeslocamento de superfícies articulares, modificando as relações naturais de uma articulação. Nas articulações existe uma congruência articular entre as superfícies ósseas em contato. Estas são recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cápsula articular reforçada por ligamentos. Os traumas indiretos, normalmente produzidos por quedas com apoio nas extremidades, fazem com que



essas superfícies articulares saiam de sua posição. As luxações ocorrem mais comumente em articulações móveis (ombro, quadril, dedos da mão).Sinais e sintomas1. DorGeralmente intensa devido à compressão de estruturas locais; 2. DeformidadeSinal evidente à simples inspeção da vítima; deve ser comparada com o lado oposto.3. Impotência funcionalDevido à perda da congruência articular, existe perda completa da função articular, e qualquer tentativa de mobilidade é extremamente dolorosa.4. PalidezLocalizada, causada pela compressão do osso luxado sob a pele.5. EdemaTardio varia com o grau de deformidade e a articulação luxada.6. Encurtamento ou alongamentoPodem ocorrer devido à deformidade da articulação luxada.

Cuidados de emergênciaA manipulação das luxações cabe exclusivamente ao médico. Manobras inadequadas e intempestivas podem agravar a lesão já existente e produzir dano adicional aos tecidos vizinhos, inclusive fraturas. No atendimento pré-hospitalar, a imobilização deve ser na posição de deformidade, buscando oferecer o máximo de conforto à vítima. Ficar atento a sinais e sintomas de choque, informando se ocorrerem.



TEXTO 16

1. IntroduçãoPela Organização Mundial de Saúde, catástrofe

é um fenômeno ecológico súbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. No atendimento pré-hospitalar, catástrofe é aquela situação em que as necessidades de atendimento, excedem os recursos materiais e humanos imediatamente disponíveis, havendo necessidade de medidas extraordinárias e coordenadas para se manter a qualidade básica ou mínima de atendimento.

É um desequilíbrio entre os recursos disponíveis e os prescindíveis para o atendimento, de modo que quanto maior for esse desequilíbrio, mais sérias serão

as consequências às vítimas do evento. Normalmente as catástrofes exigem ajuda externa. Os acidentes com múltiplas vítimas são aqueles que apresentam desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades, e que, apesar disso, podem ser atendidos com eficiência desde que se adote a doutrina operacional protocolada. É fácil concluir que um acidente pode ser uma catástrofe ou um evento normal, dependendo da capacidade de resposta dos órgãos atuantes.

As enchentes são as principais causas de catástrofes naturais no mundo. Os afogamentos, hipotermia, os traumas diversos por escombros são as principais causas de morte. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento médico de urgência e são ferimentos leves. O grande problema são as doenças infecto-contagiosas, que necessitam de cuidados de saúde pública. Nos casos de terremotos, o número de vítimas pode ser enorme, com quebra de toda a estrutura da comunidade, a ajuda muitas vezes é demorada, há um número grande de vítimas com lesões por esmagamento, presas em escombros que necessitam de atendimento pré-hospitalar e hospitalar de urgência.

As catástrofes provocadas pelo homem são os acidentes com trens, explosões, incêndios, acidentes com materiais tóxicos ou radioativos, guerras, entre outros.

No nosso país, onde temos como principais catástrofes naturais as enchentes, normalmente não se faz necessário o atendimento pré-hospitalar devido aos danos serem basicamente materiais, os serviços de atendimento pré-hospitalares atuam, na grande maioria das vezes, em catástrofes provocadas pelo homem e acidentes com múltiplas vítimas. Como parâmetro de magnitude, consideramos acidente com múltiplas vítimas aqueles eventos súbitos com mais de 5 (cinco) vítimas graves.

2. Acidentes com Múltiplas VítimasO atendimento a acidentes com múltiplas vítimas é um desafio no qual os serviços de atendimentos pré-hospitalares e os hospitais se deparam com frequência. Diariamente temos em nosso país acidentes dos mais variados tipos com número de vítimas superiores a cinco.Diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esse problema, havendo, desta forma, necessidade de se estar preparado e treinado para atender esses acidentes. O conceito do melhor esforço, ou seja, o melhor atendimento para a vítima mais grave deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior número possível de vítimas, no momento que elas mais precisam e no menor tempo possível. Assim 3 princípios básicos no atendimento dessas situações são fundamentais: triagem, tratamento e transporte.


CATÁSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VÍTIMAS


Para que estes três princípios básicos sejam plenamente atendidos é necessário que haja comando, comunicação e controle, que são pontos capitais, indispensáveis para o sucesso do atendimento.É preciso que haja um comandante da área no local, junto a um Posto de Comando, identificável por todos e que todos obedeçam a suas ordens e orientações; um coordenador médico para chefiar as atividades médicas locais e um coordenador operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento, todos trabalhando conjuntamente.É necessário que haja comunicação entre as equipes de atendimento, bem como comunicação com a central de operações. Tal comunicação não deve interferir na rede de comunicações da unidade, para evitar congestionamento.Congelar a área mediante o controle total do local do acidente é o primeiro objetivo do comandante da área. Este objetivo visa limitar a extensão do acidente, organizar ações e medidas efetivas de segurança proteção e atendimento pré-hospitalar a todas as vítimas envolvidas, no menor tempo possível.A função de comando tem por objetivo evitar três grandes transtornos:● Ocorrência de novos acidentes;● Tratamento e transporte inadequado das vítimas aos hospitais;● Que o caos local seja transferido ao hospital mais próximo.Para exemplificar podemos citar um acidente com vários ônibus na BR-116, próximo à Beberibe: 140 passageiros; 36 mortos no local e mais de 50 feridos. Um só hospital recebeu 40 vítimas de uma só vez, enquanto outros dois receberam 12 e 08 vítimas respectivamente.

3. TriagemA doutrina do atendimento a acidentes com múltiplas vítimas (AMUV), diante do desequilíbrio momentâneo dos recursos disponíveis em relação ao grande número de vítimas, preconiza: empregar todos os esforços para o maior número de vítimas.Assim sendo, no atendimento a múltiplas vítimas, triagem significa atendê-las, classificando- as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior número de vítimas, empregando o critério do melhor atendimento para o maior número de vítimas.A triagem consiste numa avaliação rápida das condições clinicas das vítimas para estabelecer

prioridades de tratamento médico. É uma tática que determina prioridades de ação que, quando bem utilizada, determina sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das vítimas de acidentes coletivos.Cabe à primeira equipe que chega ao local do acidente, procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. A triagem é dinâmica e repetida, pois as vítimas podem evoluir para melhor ou pior estado de saúde. A triagem consiste de ações simples e rápidas, gastando no máximo de 60 a 90 segundos por vítima.Com a chegada do médico ao local, o profissional socorrista ou bombeiro repassa todo o histórico do atendimento a ele, que assumirá a coordenação médica da situação, dando continuidade à triagem e organização das demais ações de natureza médica no local do sinistro, simultaneamente o Comandante da Área desenvolverá as atividades gerenciais e o Coordenador Operacional desenvolverá as atividades de salvamento.A tática de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem insuficientes frente a um acidente que envolve várias vítimas. Por exemplo, num acidente com ônibus, com várias



vítimas, onde os recursos imediatamente disponíveis são insuficientes, a triagem é necessária. Diferentemente, num desabamento de prédio, onde há varias vítimas presas nos escombros, o resgate é lento e cada vítima pode receber atendimento médico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital, não sendo necessário procedimento urgente de triagem.

A tática de triagem adotada pela maioria dos serviços de Atendimento Pré-hospitalar obedece à técnica denominada START (simples triagem e rápido tratamento) por ser um método simples, que se baseia na avaliação da respiração, circulação e nível de consciência, dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza cartões coloridos para definir cada uma das prioridades. A Prioridade de Atendimento às Vítimas obedece à seguinte ordem:

3.1. Cartão VermelhoVítimas que apresentam risco imediato de vida; apresentam respiração somente após manobras de abertura de vias aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentos respiratórios por minuto; necessitam de algum tratamento médico antes de um transporte rápido ao hospital; necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia.3.2. Cartão AmareloVítimas que não apresentam risco de vida imediato; necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital.3.3. Cartão VerdeVítimas com capacidade para andar; não necessitam de tratamento médico ou transporte imediato, possuem lesões sem risco de vida.3.4. Prioridade PretoVítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver; não respiram, mesmo após manobras simples de abertura da via aérea.

4. Detalhamento das Áreas de PrioridadeNa área destinada às vítimas com Cartão Vermelho vão todos os pacientes com risco de vida imediato e que terão uma evolução favorável se os cuidados médicos forem iniciados imediatamente. Aqui também irão os pacientes que necessitam de um transporte rápido até o hospital para serem estabilizados no centro cirúrgico.São os pacientes com:● Choque;● Amputações.● Lesões arteriais;● Hemorragia Severa;● Lesões por inalação;● Queimaduras em face;● Lesão de face e olhos;

● Lesões intra-abdominais;● Insuficiência Respiratória;● Pneumotórax Hipertensivo● Lesões extensas de partes moles;● Queimaduras de 2º grau maior que 20% a 40%,ou de 3º grau maior que 10 a 30%;

Na área destinada às vítimas com Cartão Amarelo vão aquelas vítimas que necessitam de algum atendimento médico no local e posterior transporte hospitalar, porém que não possuem risco de vida imediato. São os pacientes com:● Fraturas;● TCE leve, moderado;● Queimaduras menores;● Traumatismos abdominais e torácicos;● Ferimentos com sangramento que necessitam suturas.Na área destinada às vítimas com Cartão Verde vão as vítimas que apresentam pequenas lesões, geralmente estão sentadas ou andando, sem risco de vida e que podem ser avaliadas ambulatorialmente. São os pacientes que causam mais problemas na cena do acidente, geralmente estão com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos. Não entendem o fato de estarem agrupados numa certa área recebendo cuidados mínimos. É extremamente importante um



apoio psicológico para manter essas vítimas nessas áreas, pois do contrário elas tendem a deixar o local, indo sobrecarregar o hospital mais próximo.São os pacientes com:● contusões;● hematomas;● escoriações;● pequenos ferimentos.Na área destinada às vítimas com Cartão Preto vão as vítimas em óbito. Naquelas situações em que há um desequilíbrio entre os recursos médicos e o número de vítimas, todos os pacientes com traumatismos severos, com poucas chances de sobrevida, também vão para essa área de prioridade. São os pacientes:● em óbito;● múltiplos traumas graves;● queimaduras de 2 e 3 grau extensas.

5. Técnica STARTNesta técnica, como acima descrito, cabe à primeira guarnição que chega no local do acidente, procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. Assim os socorristas deverão realizara a triagem observando a RESPIRAÇÃO, PERFUSÃO e NÍVEL DE CONSCIÊNCIA.5.1. RespiraçãoAvaliar a frequência respiratória e a qualidade da respiração das vítimas. Se a vítima não respira, checar presença de corpos estranhos causando obstrução da via aérea. Remova dentadura e dentes soltos. Alinhe a cabeça cuidando da coluna cervical. Se após esse procedimento não iniciar esforços respiratórios, cartão PRETO. Se iniciar respiração, cartão VERMELHO. Se a vítima respira numa frequência maior do que 30 movimentos respiratórios por minuto, cartão VERMELHO. Vítimas com menos de 30 movimentos respiratórios por minuto não são classificadas nesse momento, deve-se avaliar a perfusão.5.2. PerfusãoO enchimento capilar é o melhor método para se avaliar a perfusão. Pressione o leito ungueal ou os lábios e solte. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. Se demorar mais de 2 segundos, é um sinal de perfusão inadequada, cartão VERMELHO. Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vítima não é classificada até que se avalie o nível de consciência.5.3. Nível de ConsciênciaÉ utilizado para as vítimas que estejam com a respiração e perfusão adequadas. O socorrista solicita comandos simples do tipo “Feche os olhos”; “Aperte minha mão”; “Ponha a língua para fora”. Se a vítima não obedece a esses comandos, cartão VERMELHO. Se a vítima obedece a esses comandos, cartão AMARELO. O cartão VERDE é usado para os pacientes que estejam andando, ou que não se enquadre em numa das situações acima.5.4. O Coordenador OperacionalDefine uma área segura de coleta das vítimas e as quatro áreas de prioridades, próximas ao local do acidente, designando responsáveis para cada área. Em cada uma das áreas de prioridades, equipes de médicos, enfermeiros e socorristas atuam realizando os procedimentos necessários para estabilização e imobilização. Além dessas tarefas, essas equipes fazem a identificação, com anotação de dados em cartão que fica preso a cada uma das vítimas, preparando-as para o transporte. O encaminhamento das vítimas a rede hospitalar deverá ser coordenado pelo médico local, que de acordo com as necessidades da vítima e a orientação de um médico coordenador na Central de Operações, em contato com a rede hospitalar, define o hospital mais adequado. Desta forma são funções do Coordenador Médico:● assumir a coordenação das atividades médicas;● identificar-se como médico coordenar;● gerenciar a triagem das vítimas;● definir prioridades médicas;● definir e estabelecer áreas de prioridade;● organizar e distribuir recursos;● comandar atividades médicas.Deve haver um responsável pela chegada e organização das ambulâncias que devem ficar à distância do ponto de triagem e atendimento, de modo a receber somente vítimas por ordem do Coordenador Médico. Este responsável controlará o fluxo de entrada e saída dos veículos sem que haja congestionamento, garantindo que nenhuma ambulância deixe o local sem a liberação da Coordenação Operacional, promovendo a aproximação das ambulâncias somente quando forem



solicitadas para realizar o transporte, além de impedir que vítimas que estejam andando sejam atendidas no interior das ambulâncias sem passar pela triagem.Além dessas ações os Bombeiros Militares deverão realizar o isolamento, o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais autoridades e órgãos presentes no local do acidente. Assim sendo, são funções do Coordenador Operacional:● assumir a comando, coordenação e controle da cena do acidente;● identificar-se como Coordenador Operacional;● congelar a área;● definir e estabelecer áreas de prioridade médica, em local seguro;● dar prioridade e apoio às atividades médicas;● coordenar isolamento, combate a incêndio, proteção às vítimas, transporte e apoio logístico;● organizar e distribuir os meios disponíveis para atenção às vítimas.

TEXTO 17

No afogamento, inicialmente, a vítima em contato com a água prende voluntariamente a respiração e faz movimentos de todo o corpo, tentando desesperadamente nadar ou agarrar-se a alguma coisa. Nessa fase, pode haver aspiração de pequena quantidade de água que, em contato com a laringe promove constrição das vias aéreas superiores e, em 10 a 15% dos casos, produzem laringoespasmo tão severo, que impede a entrada de ar e água na árvore respiratória, até que a vítima seja resgatada ou perca a consciência e morra.

Fig. 1 – Mecanismo do AfogamentoSe não ocorrer o salvamento até essa

fase, a vítima que prender a respiração atingirá seu limite e fará movimentos respiratórios involuntários, aspirando grande quantidade de água. Essa entrada de grande quantidade de água nos pulmões piora a constrição das vias aéreas e haverá perda do surfactante (que mantém os alvéolos abertos) e alteração na permeabilidade dos capilares pulmonares, com extravasamento de líquidos para os alvéolos e espaço intersticial (edema pulmonar). Esses fatos levam à diminuição da capacidade de expansão pulmonar, além de impedir a troca gasosa normal. Após essas fases iniciais, enquanto a quantidade de água aspirada não seja muito grande, na fase de descompensação, os movimentos diafragmáticos involuntários aumentam a aspiração de líquidos e os movimentos de deglutição, com vômitos na sequência. Ocorre inundação total dos pulmões com perda de consciência, apneia e consequente morte.

As complicações tardias dos indivíduos que sobrevivem ao episódio de submersão são aquelas decorrentes da aspiração de água (edema pulmonar, infecções graves), que levam a vítima à morte.

Nos acidentes em água doce ou salgada, as alterações pulmonares nos indivíduos que sobrevivem são praticamente iguais, ou seja, a presença da água doce ou salgada nos pulmões leva a alterações que causam a hipóxia. Algumas alterações decorrem na água em temperatura normal, naqueles indivíduos que ficam imersos com a cabeça para fora por longo período de tempo (acidentes com embarcações em que as pessoas aguardam resgate na água, por exemplo). Pode haver hipotermia, colapso circulatório e parado cardíaca.

Nos acidentes por submersão, independentemente da causa, o fator principal que leva o indivíduo à morte é a hipóxia. Lembrar sempre que o indivíduo quase afogado pode ter outras lesões associadas, como fraturas e ferimentos.

AtendimentoO protocolo de suporte básico de vida não aborda as técnicas de retiradas de vitimas

afogadas da água. O objetivo é de apenas aplicar o atendimento pré-hospitalar em um afogado.• Existem técnicas adequadas para retirar uma vítima do meio líquido;• Procure utilizar galhos, madeiras cordas ou algo que possa ser lançado à vítima. • Não perder tempo tentando retirar água dos pulmões da vítima;• Checar imediatamente os sinais vitais (atendimento inicial);• Não havendo respiração ou pulso, iniciar as técnicas de reanimação imediatamente;• Mantenha a vítima aquecida;• Ministre o oxigênio com máscara a 15 litros/min;• Trate o estado de choque;• Transporte urgente para o hospital de referência.


AFOGAMENTO




TEXTO 18

1. Anatomia e Fisiologia da PeleA pele não é simplesmente um tecido; vem a ser o maior órgão do corpo humano, possuindo várias funções. Compõe-se de duas camadas: epiderme e derme. Abaixo da pele situa-se o tecido subcutâneo. A pele reveste toda a superfície externa do organismo. Os orifícios corporais (boca, narinas, ânus, uretra e vagina) são revestidos por membranas mucosas, semelhantes à pele, que produzem uma secreção aquosa chamada muco. As membranas mucosas também revestem internamente as vias aéreas e o tubo digestivo.

2. QueimadurasAs queimaduras são lesões frequentes e a quarta causa de morte por trauma. Mesmo quando não levam a óbito, as queimaduras severas produzem grande sofrimento físico e requerem tratamento que duram meses, até anos. Sequelas físicas e psicológicas são comuns. Pessoas de todas as faixas etárias estão sujeitas a queimaduras, mas as crianças são vítimas frequentes, muitas vezes por descuido dos pais ou responsáveis. O atendimento definitivo aos grandes queimados deve ser feito preferencialmente em centros especializados.]2.1. Classificação das QueimadurasAs queimaduras se classificam de acordo com a causa, profundidade, extensão, localização e gravidade.2.1.1. Quanto às Causas ● Térmicas: causadas por gases, líquidos ou sólidos quentes, revelam-se as queimaduras mais comuns.● Químicas: causadas por ácidos ou álcalis, podem ser graves; necessitam de um correto atendimento pré-hospitalar, pois o manejo inadequado pode agravar as lesões.● Por eletricidade: geralmente as lesões internas, no trajeto da corrente elétrica através do organismo, são extensas, enquanto as lesões das áreas de entrada e saída da corrente elétrica na superfície cutânea, pequenas. Essa particularidade pode levar a erros na avaliação da queimadura, que costuma ser grave.

● Por radiação: causadas por raios ultravioleta (UV), por raios-X ou por radiações ionizantes. As lesões por raios UV são as bem-conhecidas queimaduras solares, geralmente superficiais e de pouca gravidade. As queimaduras por radiações ionizantes, como os raios gama, são lesões raras. Nesta situação, é importante saber que a segurança da equipe pode estar em risco se houver exposição a substâncias radioativas presentes no ambiente ou na vítima. Atender às ocorrências que envolvam substâncias radioativas sempre sob orientação adequada e com a devida proteção; não hesitar em

pedir informações e apoio à Central.

2.1.2. Quanto à ProfundidadeAs queimaduras, principalmente as térmicas, classificam-se de acordo com a profundidade da lesão: de primeiro, segundo e terceiro graus. Essa classificação é importante porque direciona desde o atendimento pré-hospitalar até o definitivo no centro de queimados. Trata-se de conhecimento importante para a atividade do socorrista Técnico de Enfermagem. A avaliação da profundidade da


QUEIMADURAS


lesão se faz apenas por estimativa; muitas vezes, a real profundidade da lesão só se revela depois de alguns dias.1) Primeiro grau (espessura superficial): queimaduras que atingem apenas a epiderme. 2) Segundo grau (espessura parcial): queimaduras que atingem a epiderme e a derme, produzindo dor severa. A pele se apresenta avermelhada e com bolhas; as lesões que atingem a derme mais profunda revelam-se úmidas. São as queimaduras que mais se beneficiam do curativo efetuado corretamente.3) Terceiro grau (espessura total): atingem toda a espessura da pele e chegam ao tecido subcutâneo. As lesões são secas, de cor esbranquiçada, com aspecto de couro, ou então preta, de aspecto carbonizado. Geralmente não são dolorosas, porque destroem as terminações nervosas; as áreas nos bordos das lesões de terceiro grau podem apresentar queimaduras menos profundas, de segundo grau, portanto bastante dolorosas.

Fig. – 1. Queimadura de primeiro grau ou superficial atingindo a epiderme; 2. Queimadura de segundo grau ou de espessura parcial atingindo a derme; 3. Queimadura de terceiro grau ou de espessura total estendendo-se além da derme.

2.1.3. Quanto à ExtensãoA extensão da queimadura, ou a porcentagem da área da superfície corporal queimada, é um dado importante para determinar a gravidade da lesão e o tratamento a ser instituído, tanto no local do acidente quanto no hospital. Utiliza-se para esse cálculo a "regra dos nove". O resultado obtido é aproximado, mas suficiente para uso prático. No adulto, cada membro superior corresponde a 9% da superfície corporal; a parte ventral e dorsal do tronco corresponde a 18% cada; cada membro inferior a 18%, a cabeça a 9% e a área genital a 1 %. As crianças pequenas apresentam, proporcionalmente, cabeça maior que a dos adultos, assim correspondendo a 18% da superfície corporal; cada membro inferior a 13,5%. Para avaliar a extensão de queimaduras menores, utilizar como medida a mão da vítima, que corresponde a aproximadamente 1 % da área da superfície corporal.2.1.4. Quanto à LocalizaçãoQueimaduras variam de gravidade de acordo com a localização. Certas áreas, como mãos, face, pés e

genitais, são consideradas críticas. Queimaduras que envolvam as vias aéreas são também bastante graves.2.1.5. Quanto à GravidadeSete fatores são usados para determinar a gravidade da queimadura:● Profundidade;● Extensão (pela regra dos nove);● Envolvimento de áreas críticas (mãos, pés, face e genitália);● Idade da vítima (crianças e idosos têm maior risco);● Presença de lesão pulmonar por inalação;● Presença de lesões associadas (outros traumatismos);● Doenças preexistentes (Diabetes mellitus, insuficiência renal etc.).



O atendimento inicial de queimados segue a mesma sequência do atendimento a vítima de outras formas de trauma. Considerar o grande queimado como um politraumatizado, inclusive porque, frequentemente, existem outras lesões associadas.1. Particularidades no AtendimentoA primeira preocupação da equipe é com a sua própria segurança, que se aplica a qualquer situação, mas devendo ser reforçada ao atender vítimas de queimaduras em ambientes hostis. Cuidar com as chamas, os gases tóxicos, a fumaça e o risco de explosões e desabamentos.O segundo passo no atendimento à vítima é a interrupção do processo de queimadura, na seguinte sequência:1) Extinguir as chamas sobre a vítima ou suas roupas;2) Remover a vítima do ambiente hostil;3) Remover roupas que não estejam aderidas a seu corpo;4) Promover o resfriamento da lesão e de fragmentos de roupas ou substâncias, como asfalto, aderidos ao corpo do queimado.Após interromper o processo de queimadura, proceder ao atendimento segundo o A-B-C-D-E.

1.1. Passo “A”Queimaduras que envolvam vias aéreas são graves, podendo levar à obstrução das vias aéreas superiores. Queimaduras por vapores aquecidos podem atingir vias aéreas inferiores, enquanto as produzidas por calor seco normalmente atingem apenas as vias aéreas superiores, porque o ar não é bom condutor de calor. A extensão e gravidade da queimadura das vias aéreas podem ser subestimadas na avaliação inicial, porque a obstrução das vias aéreas não se manifesta no momento, mas se desenvolve gradualmente à medida que aumenta o edema dos tecidos lesados. As vítimas podem necessitar de entubação endotraqueal antes que uma obstrução severa a impeça. Por isso, é importante identificar os sinais de queimadura das vias aéreas antes que se desenvolva a obstrução.Sinais de alerta:● Queimaduras faciais;● Queimadura das sobrancelhas e vibrissas nasais;● Depósito de fuligem na orofaringe;● Faringe avermelhada e edemaciada;● Escarro com resíduos carbonáceos;● História de confinamento em ambiente incendiário ou explosivo.

2.2.1.2. Passo “B”Além da queimadura das vias aéreas, outras lesões potencialmente graves são as causadas por inalação de fumaça e a intoxicação por monóxido de carbono. Suspeite sempre que isso possa ter ocorrido se há história de confinamento em ambientes incendiários, explosivos ou se a vítima apresenta alteração do nível de consciência.Os sintomas variam de acordo com o grau da intoxicação, indo desde náuseas e cefaleia intensa até confusão, inconsciência e, finalmente, óbito. A pele se apresenta em tom vermelho cereja, sinal nem sempre presente. O tratamento consiste na administração de oxigênio na maior concentração possível, de preferência a 100%, em vítimas inconscientes, o que só se obtém com a entubação endotraqueal.

2.2.1.3. Passo “C”O grande queimado perde fluidos através das áreas queimadas, devido à formação de edema. Isso pode levar a choque hipovolêmico (não-hemorrágico), que se desenvolve gradualmente. O quadro de choque precoce, logo após a queimadura, normalmente se deve a outras lesões associadas com hemorragia, levando à hipovolemia. Não esquecer o princípio de que o queimado é um politraumatizado e, portanto, pode ter outras lesões além da queimadura, considerando sempre o mecanismo do trauma.Os queimados graves necessitam de reposição de fluidos intravenosos, feita de acordo com o cálculo da extensão da queimadura. Um detalhe importante é retirar anéis, pulseiras, relógios ou quaisquer outros objetos da região atingida, porque o desenvolvimento do edema traz risco de estrangulamento do membro e consequente isquemia.


Atendimento ao Queimado


2.2.1.4. Passo “D”Não se esquecer de que alterações da consciência podem ser devidas à hipóxia ou à intoxicação por monóxido de carbono, além, é claro, de lesões associadas.

2.2.2. Cuidados com a Queimadura - CurativosSomente realizar os curativos após completar a abordagem inicial da vítima pelo AB-C-D-E.Funções dos curativos nas queimaduras:● Diminuir a dor;● Diminuir a contaminação;● Evitar a perda de calor.Frequentemente a dor causada pelas queimaduras é severa e requer administração de analgésicos endovenosos para seu alívio. Uma medida simples para o combate à dor, entretanto, é um curativo corretamente realizado. Nas queimaduras de pequena extensão, podem ser utilizados curativos úmidos, frios, com soro fisiológico, para alívio da dor. O uso do soro fisiológico é recomendado para evitar a contaminação da ferida; na sua ausência, usar água limpa. Nas queimaduras extensas, o uso de curativos úmidos, frios, pode levar a hipotermia, porque a pele queimada perde a capacidade de auxiliar na regulação da temperatura corporal, ficando a vítima suscetível à perda de calor; quando usados, não devem cobrir mais que 10% da superfície corporal. Quando a extensão da queimadura for muito grande, é preferível envolver ou cobrir a vítima com lençóis limpos, secos, em vez de tentar aplicar grandes curativos. Quando houver hemorragia associada, usar curativos compressivos habituais. Não remover roupas firmemente aderidas nem romper bolhas. Os curativos devem ser espessos e firmes, mas não apertados.

Procedimentos Gerais:• Executar Suporte Básico de Vida;• Se a vítima estiver com fogo nas vestes role-a no chão ou envolva em um cobertor úmido em seu corpo a partir do pescoço em direção aos pés. Após a extinção retirar o mesmo;• Mantenha desobstruídas as vias aéreas e certifique-se de que a vítima respira bem, principalmente em queimadura queimadura na face;• Tome cuidado com as queimaduras de face, pois a vítima pode ter asfixia devido ao edema de glote. Sempre administre oxigênio;• Administre oxigênio a 15l por minuto;• Estabeleça a gravidade;• Retire as partes de sua roupa que não estejam grudadas na área queimada;• Retire pulseiras, relógios e anéis imediatamente;

• Nas pequenas queimaduras de 1º e 2º grau, lavar a área afetada em água fria soro fisiológico em torno de 15 minutos até passar a dor (embora não haja evidencia científica que esta conduta produza analgesia a sensação refrescante da água pode ter efeito psicológico para vítima);• Vítimas com grandes queimaduras não devem receber irrigação e ter seus curativos úmidos, pois estes podem provocar hipotermia;• Envolva as regiões queimadas com curativos estéreis secos (filme de

PVC, gazes estéreis ou atadura);• Cubra a vítima com o cobertor aluminizado e/ou outro após a proteção do ferimento;• Não estoure as bolhas em queimaduras de 2º de grau;• Não passe pomadas, mercúrio ou quaisquer outros produtos em quaisquer queimaduras;• Atenção com as queimaduras de 3º Grau;• Trate imediatamente o estado de choque;• Transporte ao hospital de referência e informe a central.3. Queimaduras Químicas

As queimaduras químicas ocorrem por contato da pele com substâncias cáusticas. Normalmente, as queimaduras por álcalis são mais graves que as causadas por ácidos, porque aqueles penetram mais profundamente nos tecidos.O princípio básico do tratamento consiste em irrigar a área queimada para retirada de toda substância cáustica, que continua a reagir enquanto permanecer em contato com os tecidos. Iniciar a irrigação imediatamente, somente com água corrente ou soro fisiológico; não usar substâncias neutralizantes.

A simples utilização de compressas úmidas pode agravar a lesão, porque a água em pequena quantidade reage com certas substâncias e produz calor, o que aumenta a severidade da lesão.



Retirar roupas e sapatos da vítima enquanto proceder à irrigação, porque pode haver acúmulo de líquido com uma concentração de substância cáustica suficiente para produzir queimaduras. Sempre que possível, evitar que o líquido da irrigação escorra por áreas não-queimadas. Proteja-se também durante o procedimento.As substâncias cáusticas na forma de pó, como soda cáustica, por exemplo, devem ser retiradas por escovação. Só irrigar as queimaduras produzidas por pó se as lesões já estiverem úmidas.

Procedimentos específicos para queimaduras químicas:• Ver anterior;• Proteção da equipe de emergência;• Identificação do produto;• Retire as roupas impregnadas com o agente químico;• Lave a área afetada usando grande quantidade de água corrente por 15 minutos;• Não use qualquer produto para tentar neutralizar o produto (geralmente ocorrem reações exotérmicas que pioram a queimadura)• Não faça fricção no local e não empregue água com pressão para a lavagem;• Se o agente agressor for cal virgem seco, não use água, remova o conteúdo da pele do paciente com escova macia;• Prevenir o estado de choque;• Transporte ao hospital de referência e informe a central. ¹

4. Queimaduras nos olhos:a) Térmicas: Cubra os olhos da vítima com compressa macia de gaze umidificada em água fria ou soro fisiológico, fixando com fita crepe sem efetuar pressão.b) Químicas : Identifique o agente agressor; Lave com água corrente e abundante, sem pressão ou fricção, da porção medial para a lateral, por 20 minutos; Logo após, cubra os olhos como na queimadura térmica; Retire a compressa e lave novamente os olhos da vítima por 5 minutos, se durante o transporte a vítima voltar a sentir queimação.c) Luz intensa: Cubra os olhos da vítima com compressas escuras, impedindo a passagem deluz;Em queimaduras dos olhos transporte a vítima par um hospital de referência oftalmológica.

5. Emergências Produzidas pelo Frio AmbientalHipotermiaHipotermia é o resfriamento generalizado do organismo, que ocorre pela exposição a temperaturas baixas mas acima do ponto de congelamento. Ocorre rapidamente, sendo mais comum seu desenvolvimento gradual. A transferência de calor corporal é 25 vezes mais rápida em meio líquido que no ar; daí a hipotermia se desenvolver mais rapidamente em vítimas imersas em ambiente líquido, como um rio de água fria, por exemplo. A severidade da hipotermia é proporcional ao tempo de exposição ao frio. Crianças, principalmente recém-nascidos, e idosos são mais propensas a apresentar hipotermia. Outras vítimas com facilidade de apresentar hipotermia são as alcoolizadas, as desagasalhadas, as desnutridas, as queimadas e as com alterações da consciência.TratamentoSegue o A-B-C-D-E. O princípio do tratamento consiste em prevenir perdas adicionais de calor, manusear cuidadosamente a vítima e transportá-Ia sem demora ao hospital.1) Manusear a vítima delicadamente devido ao risco de desencadear fibrilação ventricular;2) Colocar a vítima em ambiente aquecido;3) Retirar roupas molhadas e agasalhá-Ia com roupas secas ou cobertores;4) Colocá-Ia em posição de choque se estiver hipotensa;5) Infundir endovenosamente soluções aquecidas a 39 graus centígrados e evitar soluções frias; • Não dar bebidas alcoólicas à vítima;6) Em caso de parada cardiopulmonar, manter a RCP por tempo prolongado. A vítima hipotérmica suporta tempos maiores em parada cardiorrespiratória, só devendo ser declarada morta após reaquecida, principalmente a criança.



TEXTO 19

AVC é uma desordem do sistema cardiovascular, causada por oclusão ou ruptura de um dos vasos que suprem o cérebro de sangue. Embora ocorram predominantemente nas pessoas mais idosas, frequentemente surpreendem jovens, comprometendo sua capacidade laborativa.

Acidente Vascular IsquêmicoO vaso pode ser obstruído por trombo ou êmbolo, ou sua luz comprimida por tumor ou trauma. Como resultado, a função de parte do cérebro que depende do sangue oxigenado será afetada. A causa mais frequente é a aterosclerose cerebral.

Acidente Vascular HemorrágicoRuptura da parede de um vaso sanguíneo provocando hemorragia cerebral. Parte do cérebro ficará comprometida pela falta de oxigênio e poderá haver aumento da pressão intracraniana. Essa situação é de maior gravidade pelo risco de compressão de áreas cerebrais responsáveis pelas funções vitais.

Sinais e SintomasDependem do vaso lesado e da importância funcional da área cerebral envolvida. Podem surgir:● cefaleia, tontura, confusão mental;● perda de função ou paralisia de extremidades (geralmente de um lado do corpo);● paralisia facial (perda de expressão, geralmente de um lado da face, com defeito na fala);● anisocoria, pulso rápido, respiração difícil, convulsão, coma.Os casos podem ser súbitos e fugazes (recuperação espontânea) ou mais graves, confirmando a extensão

do comprometimento cerebral.Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar● Assegurar abertura e manutenção de vias aéreas;● Tranquilizar o paciente e mantê-lo em repouso;● Monitorar sinais vitais;● Reavaliar nível de consciência e escala de Glasgow;

● Não administrar nada via oral;● Mantê-lo aquecido;● Administrar O2;● Aguardar orientações médicas;● Transportar ao hospital.


Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC)

EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS

EMERGÊNCIAS CLÍNICAS


CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Proporcionar ambiente calmo e tranquilo- Monitorização cardíaca de oxímetro de pulso- Monitorização de pressão arterial- Aferir sinais vitais com maior frequência- Balanço hídrico- Observar, comunicar e anotar nível de consciência

- Observar, comunicar e anotar queixas álgicas- Realizar mudança de decúbito- Auxiliar nos cuidados de higiene- Auxiliar na alimentação- Auxiliar na alimentação- Estimular fisioterapia- Administrar medicamentos

As alterações do nível de consciência variam de uma confusão mental até coma profundo. Na prática, é útil classificar em subcategorias pacientes com alteração do nível de consciência de acordo com o estágio em que ele se encontre, sendo importante registrar as respostas do paciente aos vários estímulos realizados. As subcategorias de alteração do nível de consciência são:● Confusão – incapacidade de manter uma linha de pensamento ou ação coerente com desorientação no tempo e no espaço.● Sonolência – dificuldade de se manter em alerta.● Estupor – dificuldade de despertar, resposta incompleta aos estímulos dolorosos e verbais. Com respostas motoras adequadas.● Coma superficial – respostas motoras desorganizadas aos estímulos dolorosos, não apresenta resposta de despertar.● Coma profundo – completa falta de resposta a qualquer estímulo. As principais causas de alteração de consciência são divididas em:● Primárias do cérebro○ Trauma;○ Doença cerebrovascular – AVC;○ Infecções (meningites, encefalites, etc.);○ Neoplasias;○ Convulsões.● Sistêmicas ou secundárias○ Metabólicas (hipoglicemia, cetoacidose diabética, distúrbio do cálcio, etc.);○ Encefalopatias hipóxicas (insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva, etc.);○ Intoxicações (drogas, álcool, monóxido de carbono, etc.);○ Causas físicas (insolação, hipotermia);○ Estados carenciais.

No atendimento a uma vítima inconsciente o socorrista deve proceder de forma ordenada e sistemática monitorando os sinais vitais no sentido de impedir a progressão da lesão neurológica.● Colher uma história rápida – doenças prévias, medicações, alcoolismo, uso de drogas, trauma, etc.● Realizar exame físico com atenção especial aos seguintes aspectos:● Sinais vitais:○ pele – sinais de trauma, de picadas de agulha, insuficiência vascular○ cabeça – sinais de trauma craniano, rigidez de nuca○ hálito – alcoólico, diabético, etc.● Exame neurológico – avaliar nível de consciência, pupilas, escala de coma de Glasgow.

Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar● Manter vias aéreas pérvias – cânula de guedel;● Mantê-la confortável, em repouso absoluto;● Conservar o calor corporal;● Se o médico não estiver presente, reporte ao médico coordenador a história com os dados vitais da vítima e aguarde instruções;● Transporte imediatamente, de forma cuidadosa, ao hospital previamente avisado da chegada da vítima. Se não houver evidência de trauma, transportar a vítima em decúbito lateral.


Coma


Caracteriza-se por qualquer tipo de perda de consciência de curta duração que não necessite manobras específicas para a recuperação. O termo lipotimia tem sido utilizado para designar episódio de perda incompleta de consciência. A causa fundamental da síncope é a diminuição da atividade cerebral, podendo ser classificada em:Síncope VasogênicaMais frequente, acontece devido à queda súbita da PA, por causa emocional, dor súbita, esforço físico, ambiente lotado, cena de sangue, calor excessivo, etc.● O episódio sincopal surge geralmente quando a vítima está em pé.● O paciente pode apresentar-se pálido, frio, com respiração suspirosa; após alguns minutos, ocorre tontura, visão embaraçada e súbita perda de consciência.

Síncope MetabólicaQuando a causa é por alteração metabólica, como diabete ou hipoglicemia.

Síncope NeurogênciaAgressão direta ao encéfalo, como em trauma, intoxicações exógenas, hipertensão intracraniana, etc.

Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar● Mantê-lo deitado, preferencialmente com a cabeça abaixo do corpo; se estiver deitado, elevar-lhe os membros inferiores mais ou menos 20 cm; mantê-lo deitado por alguns minutos após recuperar-se.● Se estiver em local mal ventilado ou ambientes lotados, providenciar a remoção para outro mais apropriado.● Liberar vestimentas apertadas;● Não dar nada para o paciente comer ou beber.● Informar-se sobre a história da vítima (doenças, medicamentos utilizados, etc.), reportá-la ao médico e aguardar instruções.

A convulsão é uma desordem cerebral. Durante breve período de tempo, o cérebro deixa de funcionar normalmente e passa a enviar estímulos desordenados ao resto do corpo, iniciando as crises convulsivas, também conhecidas por ataques.A convulsão é um sintoma comum em uma população em geral e em países em desenvolvimento pode chegar a 50 casos a cada 1.000 habitantes. Ela é mais comum na infância, quando é maior a vulnerabilidade a infecções do sistema nervoso central (meningite), acidentes (traumatismos do crânio) e doenças como sarampo, varicela e caxumba, cujas complicações podem causar crises epiléticas. Traumatismo cranioencefálico, infecções, parasitoses (principalmente neurocisticercose), mal formações e tumores cerebrais e abuso de

drogas e álcool são as causas mais comuns de convulsão em adultos.Quando a vítima apresenta crises convulsivas repetidas ao longo de sua vida caracteriza- se então uma doença denominada epilepsia, que não é contagiosa. Às vezes, a pessoa com epilepsia perde a consciência, mas outras experimenta apenas pequenos movimentos corporais ou sentimentos estranhos. Se as alterações epiléticas ficam restritas a uma parte do cérebro, a crise chama-se parcial; se o cérebro inteiro está envolvido, chama-se generalizada.

Manifestações ClínicasExistem várias formas de manifestações clínicas das crises convulsivas e a mais importante no aspecto de atendimento de emergência são as crises generalizadas tônicoclônicas. A convulsão pode ou não ser precedida de algum sintoma que avisa que ela está se iniciando. Logo a seguir, a crise se inicia com um grito que precede a perda súbita de consciência e enrijecimento (fase tônica) do corpo seguido por movimentos tipo abalos (fase clônica) das quatro extremidades, face e cabeça. Durante a crise a vítima pode apresentar queda e se ferir, morder a língua ou ter perda de urina.


Síncope ou Desmaio

Crise Convulsiva


A convulsão demora em média três a cinco minutos e é seguida por um período de inconsciência. A consciência é recuperada aos poucos e o paciente pode apresentar dor de cabeça, vômitos e confusão mental.Outro tipo comum de epilepsia é o “pequeno mal” ou “crise de ausência”, quando a pessoa fica com o olhar fixo por alguns instantes, sem se lembrar depois daquele desligamento. Existem vários outros tipos de crise, mas sem importância no atendimento pré-hospitalar. Se as crises duram muito tempo (crises prolongadas, ou crises seguidas sem recuperação de consciência) com duração igual ou superior a 30 minutos, se caracterizam uma emergência clínica podendo nesse caso haver risco de morte e a vítima deverá ser encaminhada ao hospital pois poderá ocorrer dano ao cérebro; são as chamadas crises subentrantes ou estado de mal epiléptico. Porém, a maioria das crises não provoca dano algum, pois são de curta duração e autolimitadas.

Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar● Manter-se calmo e procurar acalmar os demais;● Colocar algo macio sob a cabeça da vítima protegendo-a;● Remover da área objetos que possam causar-lhe ferimento;● Afrouxar gravata ou colarinho de camisa, deixando o pescoço livre de qualquer coisa que o incomode;● Girar-lhe a cabeça para o lado. Visando a que a saliva não dificulte sua respiração – desde que não haja qualquer suspeita de trauma raquimedular;● Não introduzir nada pela boca, não prender sua língua com colher ou outro objeto (não existe perigo algum de o paciente engolir a própria língua);● Não tentar fazê-lo voltar a si, lançando-lhe água ou obrigando-o a tomá-la; ● Não o agarre na tentativa de mantê-lo quieto. Não se oponha aos seus movimentos apenas o proteja de traumatismos.● Ficar ao seu lado até que a respiração volte ao normal ele se levante;● Se a pessoa for diabética, estiver grávida, machucar-se ou estiver doente durante o ataque, transporte ao hospital.

Falsas Crises e Crises Provocadas por Modificações FisiológicasTodas as pessoas podem apresentar crises que se assemelham às descritas anteriormente, mas que não têm nada a ver com convulsões.O socorrista deve estar atento a essas pseudocrises que têm uma origem em alterações emocionais e são desencadeadas por um desejo consciente ou inconsciente de mais atenção e cuidados. Quando se analisa com cuidado o passado recente e remoto dessas pessoas (incluindo crianças), frequentemente existe história de abuso, negligência ou conflitos muito intensos nas relações interpessoais. Muitas vezes, essas falsas crises são muito parecidas com crises verdadeiramente epilépticas e é necessário o atendimento por um especialista para fazer um diagnóstico certeiro.



TEXTO 20

As doenças cardiovasculares ocupam a primeira causa geral de mortalidade em nosso meio. Mais de 250.000 brasileiros morrem por ano em decorrência principalmente do infarto agudo do miocárdio (IAM). Cinquenta por cento das vítimas morrem antes de chegar ao hospital, nas primeiras duas horas após o início dos sintomas. Assim, a morte súbita por ataque cardíaco (PCR – parada cardiorrespiratória) é a emergência clínica mais importante nos dias de hoje.Não raro, o Técnico de Enfermagem se depara com vítima de trauma que desencadeou quadro de insuficiência coronariana (angina ou IAM) durante o atendimento, ou atende caso de PCR de causa clínica. É fundamental saber identificar sinais e sintomas que possa sugerir uma situação de emergência clínica e as medidas a serem tomadas.

2.1. Doença CoronarianaO coração tem seus próprios vasos sanguíneos para suprir a intimidade do músculo cardíaco de O2 e nutrientes e remover CO2 e outros detritos. É o sistema coronariano (artérias e veias coronárias). Denominamos o músculo cardíaco de miocárdio. Para que o miocárdio desempenhe de forma eficiente sua função de bomba, é fundamental que o sangue oxigenado alcance a intimidade do seu tecido.

Quando as artérias coronarianas estão prejudicadas na sua função de transportar sangue, o suprimento de O2 para o miocárdio é reduzido; como consequência, sua função de bomba estará comprometida. Ao processo lento e gradual de oclusão dos vasos sanguíneos chamamos aterosclerose (causa mais frequente de angina). Na fase inicial da aterosclerose, ocorre deposição de gordura na parede dos vasos, estreitando sua luz. Conforme o tempo passa, um depósito de cálcio vai endurecendo a parede do vaso, e o fluxo de sangue no vaso ficam reduzidos. A irregularidade da superfície provoca adesão de plaquetas circulantes formando um trombo. Este pode alcançar tamanho tal que oclui completamente a luz do vaso, ou quebrar-se e transformar-se em êmbolo (trombo circulante), que causa a obstrução do vaso mais à frente. Quando isso ocorre, os tecidos que dependem desse fluxo de sangue, privados de oxigênio, acabam morrendo. Quando esse processo ocorre nas artérias coronárias, chamamos de doença coronária, que se resume no baixo suprimento de sangue ao miocárdio. Inclui a angina de peito e o infarto agudo do miocárdio.

2.2. Angina de PeitoSituações de estresse emocional ou esforço físico fazem com que o coração trabalhe mais, exigindo maior fluxo de sangue pelas artérias coronárias para suprir o músculo cardíaco. Quando as artérias coronárias se estreitam pela aterosclerose, não são capazes de suprir o aumento da demanda de sangue pelo músculo cardíaco. O miocárdio, privado de oxigênio, faz o paciente sentir dor. É a angina pectoris ou dor no peito.

2.3. Sinais e Sintomas● Dor torácica retroesternal ou precordial (às vezes, desconforto), desencadeada por esforço físico, estresse, refeição volumosa ou exposição a temperaturas muito frias.● A dor pode irradiar-se para membros superiores, ombros, mandíbula e porção superior do abdome. Raramente ultrapassa dois a cinco minutos, desaparecendo com repouso e uso de vasodilatador sublingual.

2.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar● Confortar e acalmar o paciente;● Mantê-lo em repouso, em posição confortável;● Informar-se sobre o uso do vasodilatador sublingual e se o tem;


Emergências Cardiovasculares


● Passar os dados clínicos para o médico e aguardar instruções;● Se houver necessidade de transportá-lo, fazê-lo sem sirene, devagar e monitorando sinais vitais e se possível monitorizarão cardíaca.

2.5. Atendimento HospitalarMOV - A abordagem inicial do paciente com dor torácica na sala de emergência inicia-se com a(o):

• Monitorizarão: inclui a monitorizarão do ritmo cardíaco, da frequência cardíaca, da pressão arterial e saturação de oxigênio, se possível;

• Oxigenoterapia: por cateter de oxigênio a 3L/min;

• Acesso Venoso Periférico;

Compreende ainda o exame clínico, a realização de eletrocardiograma, a análise de marcadores de necrose miocárdica (CK-MB, troponinas T e I, e mioglobina) e a intervenção farmacológica.

3. Infarto Agudo do MiocárdioCondição em que ocorre necrose (morte) de parte do miocárdio como resultado da falta de oxigênio. Isso acontece por estreitamento ou oclusão da artéria coronária que supre de sangue a região. O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a causa mais frequente de morte súbita (50% das mortes ocorrem nas primeiras horas); muitas dessas vítimas poderiam ser salvas com medidas prontas e relativamente fáceis (manobras de RCP). Daí a importância de identificar precocemente o infarto agudo do miocárdio.A causa principal do IAM é a aterosclerose das coronárias, que pode ser desencadeada por esforço físico, situação de estresse, fadiga, mas também no repouso. A principal complicação do IAM é a alteração do ritmo cardíaco. Drogas, como a cocaína, podem provocar IAM por espasmo do vaso.

3.1. Sinais e Sintomas● Dor torácica de forte intensidade, prolongada (30 minutos a várias horas), que localiza atrás do esterno e irradia-se para o membro superior, ombro, pescoço, mandíbula, etc. Geralmente o repouso não alivia a dor;● Falta de ar;● Náusea, vômitos, sudorese fria;● Vítima ansiosa, inquieta, com sensação de morte iminente;● Alteração do ritmo cardíaco – bradicardia, taquicardia, assistolia, fibrilação ventricular;● Na evolução, a vítima perde a consciência e desenvolve choque cardiogênico.

3.2. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar● Assegurar vias aéreas;● Tranquilizar a vítima – abordagem calma e segura (objetiva diminuir o trabalho do coração);● Mantê-la confortável, em repouso absoluto. Não permitir seu deslocamento;● Administrar oxigênio;● Examinar sinais vitais com frequência;● Monitorização cardíaca;● Saturação de oxigênio (oxímetro de pulso);● Conservar o calor corporal;● Se o médico não estiver presente, reporte ao médico a história com os dados vitais da vítima e aguarde instruções;● Transporte imediatamente, de forma cuidadosa, calma, sem sirene, com o objetivo de não aumentar sua ansiedade, para hospital equipado com serviço coronariano previamente avisado da chegada da vítima;● Em vítima inconsciente por parada cardiopulmonar, iniciar manobras de RCP e comunicar imediatamente o médico. Se desenvolver choque (hipotensão), aplicar os cuidados de emergência para choque cardiogênico.



3.3. Atendimento Hospitalar

• Realizar transferência do paciente para o leite com menor esforço possível;• Providenciar a realização de ECG de 12 derivações com DII longo em menos de 10 minutos

da chegada do paciente;• Realizar tricotomia se necessário, na área precordial para diminuir a interferência no

eletrocardiograma;• Iniciar oxigenoterapia;• Puncionar acesso venoso calibroso, de preferência em região antecubital;• Colher sangue para CK, CK-MB, troponina e mioglobina, além de hemograma e provas de

coagulação e bioquímica;• Administrar terapia medicamentosa conforme prescrição médica: AAS, imediatamente, caso o

paciente não tenha alergia; nitratos, se a pressão arterial sistólica maior que 90 mmHg; morfina EV, se dor persistente e PAS maior que 90 mmHg; betabloqueadores, se FC > 60 bpm e não houver contra-indicação;

• Orientar o paciente para permanecer em repouso absoluto por no mínimo, 48 horas;• Restringir esforços: realizar cuidados higiênicos no leito e administrar dieta facilmente

digerível;• Monitorar a evolução da dor precordial;• Monitorar o paciente, registrando os valores dos sinais vitais de 2 em 2 horas;• Observar: Alterações do nível de consciência, alterações dos sinais vitais ( hipotensão,

hipertermia, taquicardia); Controlar debito urinário; Alterações na coloração e temperatura cutânea.

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS

A pressão arterial é determinada por fatores hormonais e neurológicos que interagem entre si em uma complexa e ainda mal conhecida relação. Cerca de 85% dos pacientes portadores de HAS têm causa desconhecida.As emergências hipertensivas mais comuns são:• Encefalopatia hipertensiva• Dissecção de aorta• Edema agudo de pulmão• Infarto agudo do miocardio• Hipertensão intracraniana• Eclampsia• Feocromocitoma

Emergência Hipertensiva Urgência Hipertensiva

É definida como situação na qual ocorre elevação importante da PAS, associada ou não a lesão de órgão alvo irreversível.

São situações em que a PAS está elevada, com PAD >120mmHg, porém são mínimas ou mesmo não se observam lesão de órgão alvo.

A emergência hipertensiva é causada pela elevação súbita e perpetuada por um distúrbio em um ou mais mecanismos regulatórios, levando a lesão aguda de órgãos- alvo. Pode desencadear uma série de eventos que resultam em grave quadro clínico.O conceito de crise hipertensiva, uma situação em que se atribuía riscos imediatos ante a elevação da pressão arterial, derivou da constatação de acentuadas elevações da pressão arterial na vigência de catástrofes clínicas, como o acidente vascular encefálico e infarto do miocárdio. Entretanto, há evidências de que em muitas dessas situações a causalidade seja reversa, onde a elevação da PA decorre de potentes estímulos hipertensores gerados em decorrência do órgão em sofrimento. Há poucas situações em que elevações abruptas da pressão arterial podem provocar dano orgânico em curto prazo. As mais conhecidas são a hipertensão acelerada-maligna e a encefalopatia hipertensiva. Em outras situações, a elevação acentuada da PA parece contribuir para a exacerbação de condições clínicas.



Não há valores pressóricos fixos que, acompanhados das situações listadas, constituam um delimitador diagnóstico. De acordo com dados experimentais e experiência clínica mais antiga costuma-se apontar 130 mmHg de pressão diastólica como um valor de referência, sem esquecer que a situação clínica é mais importante para o diagnóstico do que a cifra tensional.Os principais aspectos a serem observados são: aumento da frequência cardíaca, alteração do ritmo cardíaco, PA aumentada em vários níveis, disparidade de pulsos, diaforese, náuseas e vômitos, taquipneia, dispneia ao esforço, fraqueza, sudorese, palidez, cianose, rubor, músculos faciais tensos, padrão de fala acelerado, visão turva, diminuição da força de aperto de mão.

Ações de enfermagem nas emergências hipertensivas

• Observação do nível de consciência: desmaio, vertigem, sonolência, orientação, resposta verbal, motora e sensitiva, distúrbios visuais.

• Monitorização hemodinâmica: frequência e ritmos cardíacos, PA.• Monitorização do padrão respiratório: frequência, ritmo, esforço,

cianose, tosse.• Monitorização da perfusão periférica: coloração da pele,

temperatura, enchimento capilar, cianose e rubor.• Observação de queixas álgicas: intensidade, localização, qualidade sensitiva, início.• Observação do padrão de eliminações vesicais: quantidade, cor, odor, história de uso de

diuréticos, edema, glicosúria, infecção, história de doença renal. • Observação das respostas ao tratamento; dor, náusea, vômitos, dormência, formigamentos,

fatores associados ao AVC, à IAM, à angina, entre outros.



TEXTO 21

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

DISPNÉIAO termo dispneia significa respiração difícil. Não é uma doença primária, mas surge como consequência de condições ambientais, trauma e doenças clínicas, como, por exemplo, obstrução das vias aéreas por corpo estranho, doenças pulmonares (bronquite crônica e enfisema), condições cardíacas, reações alérgicas, pneumotórax, asma brônquica, etc.Em qualquer das situações em que algo impeça o fluxo de ar pelas vias aéreas, o paciente aumenta a frequência e a profundidade da respiração. A dificuldade em suprir de oxigênio a circulação pulmonar desencadeia hipóxia.

Logo, o paciente pode estar cianótico, forçando os músculos de pescoço, tórax e abdome (em criança observa-se batimento da asa do nariz). Conforme haja agravamento do quadro, o paciente desenvolve parada respiratória ou apneia, inconsciência e parada cardíaca.Atendimento de Emergência no Pré-hospitalarQuando não se trata de trauma, pode ser difícil para o socorrista identificar a causa exata do problema. Informe-se junto ao paciente, à família e observe o ambiente ao redor. Medicamentos utilizados são bons indícios para definir a causa. Repassar de imediato as informações ao médico.● Mantenha a abertura das vias aéreas;● Administre oxigênio com autorização médica, obedecendo à concentração indicada (oxigênio em alta concentração é prejudicial em doenças pulmonares crônicas);● Transporte o paciente em posição confortável (preferencialmente cabeceira elevada 45º) ao hospital.

EDEMA AGUDO DE PULMÃO

O edema agudo de pulmão (EAP) é uma das causas mais frequentes de insuficiência respiratória atendidas em pronto-socorro e em unidades de terapia intensiva. Trata-se de um acúmulo anormal de líquidos nos alvéolos pulmonares, impedindo a troca gasosa e como consequência retenção de sangue nos vasos pulmonares.

Causas Sinais e Sintomas Tratamento

- Cardiopatologias- Complicações pulmonares- Processos inflamatórios- Falência renal- Toxemia

- Agitação- Ansiedade- Dispneia- Sudorese fria- Palidez cutânea- Cianose- Respiração ruidosa- Tosse de início seca e depois produtiva- Expectoração espumosa de coloração rósea- Confusão mental- Coma

- Manter decúbito elevado- Oxigenoterapia- Medicamento: diurético, broncodilatadores- Restrição hídrica

Cuidados de enfermagem

- Manter decúbito elevado (Posicionar o paciente sentado, esta posição diminui o retorno venoso, o que reduz a congestão pulmonar);- Aferir rigorosamente sinais vitais;- Observar, comunicar e anotar alterações respiratórias;- Balanço hídrico;- Observar, comunicar e anotar nível de consciência;- Administrar medicamentos;- Cuidados com oxigenoterapia;


Emergências Respiratórias


- Manter material para atendimento de urgência: máscaras faciais de oxigênio com reservatório, CPAP, laringoscópio, com pilhas e lâmpadas, lâminas retas e curvas, mandril de intubação traqueal, cânulas traqueais, fixadores de cânulas, dispositivo bolsa-valva-máscara (tipo AMBU) com

reservatório de oxigênio, rede de oxigênio e vácuo com pressões adequadas.

ASMA BRÔNQUICA

Doença caracterizada pela inflamação crônica das vias aéreas, provocando seu estreitamento, causando dificuldade respiratória. Esse estreitamento é reversível e pode ocorrer em virtude de vários fatores desencadeantes, diferentes de pessoa para pessoa e, na mesma pessoa em situações diferentes.

Fatores desencadeantes Sinais e Sintomas Tratamento

- Alterações climáticas- Poeira doméstica- Mofo - Pólen- Cheiros fortes- Pelos de animais- Gripes ou resfriados- Fumaça- Ingestão de determinados alimentos- Ingestão de determinados medicamentos

- Tosse produtiva ou não- Falta de ar- Chiado no peito (sibilância)- Dor ou aperto no peito

- Procurar afastar agentes desencadeantes- Broncodilatadores- Antiinflamatório a base de corticóides



TEXTO 22

Todas as células do organismo necessitam de glicose (açúcar) para a produção de energia. A circulação sanguínea distribui esse açúcar para as células, entretanto, para que possa entrar no interior da célula é necessária a presença de insulina.A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas cuja principal função é permitir a entrada de glicose na célula. Caso este hormônio esteja ausente, a glicose se acumula na circulação e a célula sem seu “combustível”, rapidamente sofre danos irreversíveis. As células do sistema nervoso (neurônios) são muito sensíveis à falta de glicose e as primeiras a sofrer danos com sua ausência.

Definição Diabete é uma doença de evolução crônica em que o organismo é incapaz de utilizar a glicose para produção de energia por diminuição ou ausência de insulina. Sem a insulina, a glicose não entra na célula, se acumulando na circulação e, como consequência, ocorre um aumento do volume urinário na tentativa de eliminar o excesso de açúcar da corrente sanguínea. Esta reação é a principal responsável pelos sintomas principais do diabete, a saber: polidipsia (sede intensa), poliúria (aumento do volume de urina) e fadiga facial com diminuição de capacidade de trabalho.Entre as complicações do diabete, a acidose, o coma diabético e

a hipoglicemia choque insulínico constituem as mais graves, requerendo tratamento imediato e geralmente caracterizam o descontrole da doença em sua expressão máxima.

1. Acidose e Coma DiabéticoUns vês que a célula não pode utilizar a glicose para produção de energia, ela busca outra fonte de energia – a gordura. Entretanto, esta não é tão eficiente quanto à glicose, além de produzir resíduos ácidos. Essa situação de acidose orgânica, caso não corrigida de imediato, leva ao coma diabético – situação grave que necessita de atendimento de emergência.

1.1. Sinais e SintomasGeralmente de evolução lenta (até dias), iniciando por polidipsia, poliúria, vômito, dor abdominal, respiração rápida e profunda, pulso rápido e fraco, alteração da consciência iniciando por confusão, estupor até coma.

1.2. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar● Obter informações da história clínica da vítima e repassar informações ao médico:○ se é portador de diabete;○ se usa insulina e se o faz corretamente;○ condições alimentares;○ uso de álcool;○ infecção recente, etc.● Administrar oxigênio em altas concentrações.● No caso de vômitos, transportar a vítima em decúbito lateral esquerdo.● Transporte imediato ao hospital.

2. Hipoglicemia – Choque InsulínicoOcorre quando o nível de glicose no sangue está muito baixo. Rapidamente o açúcar circulante entra nas células e não existe glicose suficiente para manter o suprimento constante das células cerebrais. Sobrevém a inconsciência em questão de minutos.Entre as causas principais, o paciente diabético que usou a insulina em dose maior do que a desejada ou que não se alimentou adequadamente ou aquele que praticou exercício físico em excesso.


Diabetes Mellitus


2.1. Sinais e SintomasÉ de início rápido (minutos), com tontura, cefaleia, confusão mental e evoluindo para convulsão e coma.

2.2. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar ● Obter informações da história clínica da vítima.● Vítimas conscientes – administrar açúcar (suco ou água com açúcar).● Vítimas com alteração da consciência ou inconscientes – não fornecer nada via oral.● Administrar oxigênio.● Decúbito lateral no caso de vômito.● Transporte imediato para o hospital.

3. HiperglicemiaCondição clínica causada pelo aumento de glicose no sangue.3.1. Causas:- Excesso de ingestão alimentar- Estresse- Infecções - Falta de insulina3.2. Sinais e Sintomas:- Fadiga- Mal estar- Sede excessiva- Alterações respiratórias- Hálito cetônico- Alteração do nível de consciência3.3. Tratamento:- Administração de insulina- Adequação alimentar- Hidratação

CUIDADOS DE ENFERMAGEM- Observar, comunicar e anotar valores de glicemia capilar;- Observar, comunicar e anotar aceitação alimentar;- Estimular atividade física;- Cuidados de higiene rigorosa, em membros inferiores;- Administrar medicamento;- Observar, comunicar e anotar sinais e sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia;- Rodízio de lugar de aplicação de insulina;- Observar, comunicar e anotar presença de lesões cutâneas;



TEXTO 23

1. Intoxicações ExógenasPode ser provocada por ingestão ou inalação de substâncias prejudiciais ao organismo, administração excessiva de medicamentos ou drogas, absorção de substâncias pelo tecido epitelial ou picadas por animais peçonhentos – nestes casos, é absolutamente necessário administrar o antídoto, a substância que reverterá ou reduzirá os efeitos da toxina (cada toxina tem um antídoto específico). Normalmente, a substância tóxica provoca alterações de vários sistemas. As manifestações neurológicas são: distúrbios mentais, delírio, alucinação, convulsão, miose e midríase. No sistema cardiorrespiratório ocorre dispneia, respiração superficial, bradipneia, taquipneia, apneia, extra-sístole, bradicardia ou taquicardia, hipertensão ou hipotensão arterial. Observa-se, ainda, náuseas, vômitos, alteração no hálito, diarreia, sialorreia, oligúria, anúria e, no local, prurido, eritema, edema e necrose.

Os Venenos são substâncias químicas que podem causar dano ao organismo. Os envenenamentos são, na sua maioria, acidentais, mas resultam também de tentativas de suicídio e, mais raramente, de homicídio.Não existem muitos antídotos (antagonistas específicos dos venenos) eficazes, sendo muito importante identificar a substância responsável pelo envenenamento o mais breve possível. Caso isso não seja possível no início, posteriormente devem ser feitas tentativas de obter informações (e/ou amostras) da substância e das circunstâncias em que ocorreu o envenenamento. Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administração, a saber:● Ingerido - Ex.: medicamentos, substâncias químicas industriais, derivados de petróleo, agrotóxicos, raticidas, formicidas, plantas, alimentos contaminados (toxinas).● Inalado - gases e poeiras tóxicas. Ex.: monóxido de carbono, amônia, agrotóxicos, cola à base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, éter, GLP (gás de cozinha), fluido de isqueiro e outras substâncias voláteis, gases liberados durante a queima de diversos materiais (plásticos, tintas, componentes eletrônicos) etc.● Absorvido - inseticidas agrotóxicos e outras substâncias químicas que penetrem no organismo pela pele ou mucosas.● Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpiões, ou drogas injetadas com seringa e agulha.

PRIMEIROS SOCORROS Em casos de contato com a pele ou picada de animal peçonhento, lave bem o local com água e sabão.Em casos de ingestão, ofereça água para diluir o produto, retire cuidadosamente restos, enxaguando bem as mucosas da boca, evite dar qualquer outra substância que não água potável.Mantenha a vítima em repouso e providencie socorro imediato na unidade de saúde mais próxima.Levando consigo a planta, o animal (evite esmagar) ou a embalagem do produto que causou o envenenamento.1.1. Abordagem e Primeiro Atendimento à Vítima de EnvenenamentoVerifique inicialmente se o local é seguro, procure identificar a via de administração e o veneno em questão. Aborde a vítima como de costume, identifique-se e faça o exame primário; esteja preparado para intervir com manobras para liberação das vias aéreas e de RCP, caso necessário.1) Intoxicação por contato:• Identificar o produto;• Evitar contato direto com qualquer produto que tenha entrado em contato com a vítima , pelo perigo de intoxicação secundária;• Retirar parte das roupas atingidas;• Lavar o local com água corrente e abundante por 15 minutos;• Prevenir o estado de choque;• Transporte para hospital de referencia.

2) Intoxicação por inalação:• Utilizando uma proteção respiratória, remova a vítima para local com ar puro;• Desobstrua as vias aéreas da vítima;• Administre oxigênio com máscara a 15 litros/min;


Intoxicações Exógenas, Envenenamentos e Acidentes com Animais Peçonhentos


• Iniciar suporte básico se necessário;• Prevenir estado de choque;• Transporte até recurso médico.

3) Intoxicação por ingestão:• Identificar o produto;• Provocar vômito até que o líquido esteja limpo (se o técnico estiver devidamente treinado);• Não induzir vômito quando a vítima: estiver inconsciente, estiver com ataques convulsivos, tiver ingerido derivados de petróleo, perfumes, produtos ácidos e básicos;• Prevenir o estado de choque;• Transporte até recurso médico.Observações:• Recolha o vômito num saco plástico e leve ao hospital com a vítima;• Nas vítimas inconscientes ou que estejam vomitando, faça o transporte na “posição de coma”;• Telefone do Centro de Informações Tóxico Farmacológico (CEATOX – Hospital IHJ)

1.2. Sinais e Sintomas mais Comuns● Queimaduras ou manchas ao redor da boca;● Odores característicos (respiração, roupa, ambiente);● Respiração anormal (rápida lenta ou com dificuldade);● Sudorese, salivação e lacrimejamento;● Alterações pupilares (midríase ou miose);● Pulso (lento rápido ou irregular);● Pele (pálida, "vermelha", ou cianótica);

● Alterações da consciência;● Convulsões;● Choque;● Distensão abdominal;● Vômitos;● Cefaleia (dor de cabeça);● Dor abdominal;● Queimação nos olhos e mucosas;● Dificuldade para engolir.

Existe em Fortaleza o CENTRO DE INFORMAÇÕES TOXICOLÓGICAS – CEATOX, Centro antiveneno – Hospital IJF, que fornece informações 24 horas/dia, pelo telefone (85) 255.5050.

PREVENÇÃO DE INTOXICAÇÃO

A maioria das pessoas intoxicadas recebe alta quando atendidas de forma rápida e eficaz, de preferência nas emergências gerais onde o profissional de medicina pode acionar um Centro de Assistência Toxicológica por telefone, ou diretamente. O primeiro atendimento ao paciente intoxicado deve visar o restabelecimento das funções vitais e só depois é que se deve partir para tratamentos específicos.

Cumpre ressaltar que atualmente existem, aproximadamente, 4 milhões de substâncias com princípios ativos que podem propiciar a intoxicação, entretanto, a maioria das substâncias (mais de 90%) são adsorvidas por carvão ativado, devendo ser administrado, precocemente, por sonda nasogástrica, nos casos graves, ou por via oral, quando o paciente está consciente.

Um percentual significativo de pacientes chega ao Hospital IJF aparentemente bem e rapidamente poderiam ir a óbito se não fossem tomadas medidas drásticas, como nos casos de ingestão de alguns tipos de praguicidas organofosforado ou carbamato, onde é necessária a utilização de altas doses de atropina.

Estes venenos muito usados para matar insetos, quando ingeridos por seres humanos é contra-indicado à ingestão de alimentos gordurosos, inclusive leite, pois aumentam a absorção dos mesmos. Também é de grande importância saber que todas as substâncias podem causar intoxicações, a depender da dose, até mesmo os medicamentos.

Nenhum praguicida disponível no mercado é inócuo ao ser humano e aos outros animais. Seu uso deverá ser acompanhado por rigorosas medidas de segurança, como o uso de máscaras e roupas especiais, evitando ambientes fechados e protegendo os alimentos e água. Em caso de aplicação (“detetização”) de casas e apartamentos, os moradores deverão se ausentar durante o período de 3 a 7 dias.

As crianças d as pessoas debilitadas apresentam maior vulnerabilidade aos produtos químicos em geral, daí, portanto, tais produtos deverão ser guardados longe do alcance destas pessoas. Os adultos devem servir de exemplo, usando medicamentos apenas com receita médica.



Animais peçonhentos

Um constante alerta por parte do CEATOX-IJF é sobre o ataque por animais peçonhentos, tais como: aranhas, cobras e principalmente escorpiões, sendo que casos como este último já foram detectados em todos os bairros de Fortaleza. Está aumentando consideravelmente, ano-a-ano, o número de ocorrências por ataques de escorpiões.

O escorpião é muito resistente a praguicidas e gosta muito de sujeira, baratas, etc. Uma boa limpeza é a principal medida preventiva, a outra é examinar roupas e calçados antes de usar.

Enfim, normas da prevenção de intoxicações transitam pela boa educação sanitária e melhoria do currículo escolar, favorecendo a aprendizagem de uma vida saudável.

ESCORPIÕES

• Nome: Titius Stigmurus – Amarelo

• Características: amarelo com lista dorsal e triângulo na cabeça, de cor marrom escuro

• Toxidade: Consequências graves em crianças de até 07 anos, cardíacos e debilitados

• Nome: Titius Bahiensis – Marrom • Características: nas cores marrom e preta • Toxidade: apesar de não ser um dos mais perigosos, seu veneno

pode causar vários danos a um ser humano

Regras básicas para o combate ao Escorpião:

• Mantenha seu quintal e jardim sempre limpos, evitando plantas de muitas folhagens; • Observe com cuidado os panos de chão e as roupas úmidas antes de apanhá-las; • Tenha cuidado com picadas nas mãos, quando mexer em montes de lenha, tijolos, entulhos,

folhagens e buracos; • Evite jogar lixo e entulhos ao redor de sua casa. O lixo é um bom ninho para escorpiões; • Elimine latas velhas, cacos de telhas e outros objetos que possam acumular água. Os

escorpiões têm necessidade de água; • Acabe com as baratas. Elas são um bom alimento para escorpiões; • Faça sempre uma busca cuidadosa dentro e fora de casa; • Observe com cuidado sapatos e roupas, sacudindo-os antes de calçar e vestir; • Se você for picado procure imediatamente o Serviço de Saúde, comunicando-se com a

Vigilância Sanitária.

ARANHAS (Fonte: www.ijf.ce.gov.br)

Espécies Características

• Nome: Loxoceles SP – Aranha Marron

• Habitat: Roupas e Sapatos • Ação do Veneno: Pouca ou nunhuma

dor no local, de 12 a 24 hs após : dor do tipo queimação, inchaço, vermelhidão, urina cor de lavado de carne



• Nome: Grammostola SP – Caranguejeira

• Habitat: Morros e lugares com pedras • Ação do Veneno: Alergia nas

Mucosas, olhos, nariz e pele

• Nome: Phoneutria SP – Armadeira • Habitat: Sob móveis, banhias das

bananeiras e locais escuros • Ação do Veneno: Dor imediata,

podendo ocorrer vômitos, dor de cabeça, agitação, salivação intensa e febre.

• Nome: Latrodectus SP – Viúva Negra • Habitat: Cajuieros e vegetação de

pequenas plantações • Ação do Veneno: Dor imediata

intensa e irradiada, contrações musculares e choques

COBRAS (Fonte: www.ijf.ce.gov.br)

Espécies Características

• Nome: Bothrops – Jararaca • Habitat: Lugares úmidos • Ação do Veneno: Dor local, edema,

manchas roxas, bolhas, hemorragia e febre

• Nome:Crolatus Durrisus Cascavella – Cascavel

• Habitat: Regiões pedregosas • Ação do Veneno: Pouca dor local,

dormência, dor muscular, pálpebras superiores caídas

• Nome: Micrurus Corallinus – Coral • Habitat: subterrâneo • Ação do Veneno: Sem dor local,

dormência, salivação, dificuldade de engolir, pálpebras superiores caídas, visão borrada, dificuldade respiratória.

Cuidados de Enfermagem


http://www.ijf.ce.gov.br/


• Monitoração do padrão respiratório, frequência, ritmo, esforço, cianose, tosse.• Observação do nível de consciência;• Controle da dor aguda e observação de alterações neurovegetativas;• Hidratação e balanço hídrico, uma vez que o paciente tem grande risco de desenvolver

insuficiência renal;• Controle do débito urinário, com especial atenção ao volume e aspecto;• Administração cuidadosa do soro específico.

OBS: O tratamento é feito com a aplicação de soro (antiveneno) específico para cada tipo de acidente e de acordo com a gravidade do envenenamento. A aplicação do soro deve ser intravenosa (IV), podendo ser diluído ou não sem solução fisiológica ou glicosada.

PLANTAS VENENOSAS (Fonte: www.ijf.ce.gov.br)

Espécies Características• Nome: Comigo Ninguém Pode • Parte Tóxica: Caule, Folhas e Látex

• Sintomas: Irritação de mucosa, inchaço da língua, dor nos lábios e gengiva, náuseas e vômitos

• Nome: Espirradeira • Parte Tóxica: Todas as partes da

Planta

• Sintomas: Náuseas, vômitos, cólicas, diarréia, alterações cardíacas

• Nome: Croton,

• Parte Tóxica: Sementes

• Sintomas: Inflamação violenta da mucosa intestinal, vômitos, debilidade e morte

• Nome: Alamanda-roxa • Parte Tóxica: Basicamente toda a

planta, principalmente o látex

• Sintomas: Náuseas, caimbras de estomago, elevação da temperatura, sede, pode ocasionar erupção da pele

2. Intoxicações por Monóxido de Carbono (CO)Gás incolor, sem cheiro e potencialmente perigoso. Liga-se fortemente à hemoglobina, (proteína que transporta O2 no sangue para os tecidos), competindo com o oxigênio e provocando HIPOXIA, podendo ocasionar lesão cerebral e morte.O monóxido de carbono pode ser emitido por diversas fontes, como escapamento de veículos (perigo em lugares fechados, como garagens), aquecedores a gás, fogões, aquecedores e queima de praticamente qualquer substância em locais fechados.



2.1. SintomasInicialmente, dor de cabeça, náusea, vômitos, coriza.Posteriormente, distúrbios visuais, confusão mental, síncope (desmaio), tremores, coma, disfunção cardiopulmonar e morte.

2.2. TratamentoMedidas de suporte e oxigênio a 100%, iniciados mesmo que haja apenas suspeita de intoxicação por CO.

3. Depressores do Sistema Nervoso Central● Álcool - o mais comum, frequentemente associado a intoxicações por outras drogas.● Barbitúricos - Gardenal, Luminal, Nembutal, etc.● Sedativos - Dormonid, Rohipnol, Halcion, etc.● Tranquilizantes menores - Valium e Diempax (diazepan), Librium, Lorax, Lexotan, etc.

3.1. Sinais e sintomasA intoxicação por esse grupo de drogas revela sintomatologia semelhante. A vítima apresenta-se sonolenta, confusa e desorientada, agressiva ou comatosa; pulso lento, pressão arterial baixa, reflexos diminuídos ou ausentes, pele em geral pálida e seca e pupilas reagindo lentamente à luz. Durante o atendimento, fale com a vítima, procure mantê-Ia acordada, reavalie-a com frequência e esteja atento para a hipoventilação e os vômitos, pois ela, por ter os reflexos diminuídos, está mais propensa a fazer broncoaspiração.

4. Estimulantes do Sistema Nervoso CentralAnfetaminas, cafeína e cocaína.Anfetaminas são utilizadas como anorexígenos (para diminuição do apetite). As mais comuns são: fenfluramina (MINIFAGE AP, MODEREX AP), femproporex (DESOBESIM, LlPOMAX AP), Mazindol (ABSTEN PLUS, DASTEN AFINAN, FAGOLlPO, MODERAMINA).

4.1. Sinais e sintomasDistúrbios digestivos (náusea, dor abdominal e diarreia), sudorese, hipertermia, rubor facial e taquipneia. Seguem-se distúrbios cardiovasculares, como palpitações, taquicardia, hipertensão arterial e arritmias. As manifestações neurológicas compreendem cefaleia, tontura, nistagmo (movimentos oculares anormais), midríase, tremores, rigidez muscular, hiperreflexia, convulsões e coma.



REFERÊNCIAS

CINTRA, Eliane de Araújo; NISHIDE, Vera Médice; NUNES, Wilma M Aparecida. Assistência de Enfermagem ao Paciente Crítico. Atheneu, 2000.

BARRETO, Sérgio S. Mena. Rotinas em Terapia Intensiva. Artes Médicas. Porto Alegre.

CBPR. Manual do atendimento Pré-Hospitalar. SIATE/CBPR. Corpo de Bombeiros do Paraná. Curitiba, 2006.

CANETTI, Marcelo Dominguez. Manual básico de socorro de emergência para técnicos em emergências médicas e socorristas. 2 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2007.

CBGO. SIATE. Protocolo de suporte básico de vida 2007. Corpo De Bombeiros Militar. Grupo de Salvamento em Emergência - Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergências. Goiás, 2007.

BENHKE, Robert S. Anatomia Do Movimento; Tradução Nilda Maria Farias de Albernaz – Porto Alegre, Artmed, 2004.

PHTLS, Comitê do; National Association of Emergency Medical Technicians (NEAEMT) em colaboração com o Colégio Americano de Cirurgiões. PHTLS – Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado. 5 ed. – Elsevier Editoda Ltda. Rio de Janeiro, 2004.

TORLONI, Maurício & VIEIRA, Antônio Vladimir. Manual de Proteção Respiratória. São Paulo: Ed. ABHO, 2003.

Fonte – Imagens:

CBPR. Manual do atendimento Pré-Hospitalar. SIATE/CBPR. Corpo de Bombeiros do Paraná. Curitiba, 2006.

www.fotoswearch.com

www.jornaldacidade.net

www.fotoseimagens.etc.br/adam


http://www.fotoseimagens.etc.br/adam

http://www.jornaldacidade.net/

http://www.fotoswearch.com/

Hino do Estado do Ceará

Poesia de Thomaz LopesMúsica de Alberto NepomucenoTerra do sol, do amor, terra da luz!Soa o clarim que tua glória conta!Terra, o teu nome a fama aos céus remontaEm clarão que seduz!Nome que brilha esplêndido luzeiroNos fulvos braços de ouro do cruzeiro!

Mudem-se em flor as pedras dos caminhos!Chuvas de prata rolem das estrelas...E despertando, deslumbrada, ao vê-lasRessoa a voz dos ninhos...Há de florar nas rosas e nos cravosRubros o sangue ardente dos escravos.Seja teu verbo a voz do coração,Verbo de paz e amor do Sul ao Norte!Ruja teu peito em luta contra a morte,Acordando a amplidão.Peito que deu alívio a quem sofriaE foi o sol iluminando o dia!

Tua jangada afoita enfune o pano!Vento feliz conduza a vela ousada!Que importa que no seu barco seja um nadaNa vastidão do oceano,Se à proa vão heróis e marinheirosE vão no peito corações guerreiros?

Se, nós te amamos, em aventuras e mágoas!Porque esse chão que embebe a água dos riosHá de florar em meses, nos estiosE bosques, pelas águas!Selvas e rios, serras e florestasBrotem no solo em rumorosas festas!Abra-se ao vento o teu pendão natalSobre as revoltas águas dos teus mares!E desfraldado diga aos céus e aos maresA vitória imortal!Que foi de sangue, em guerras leais e francas,E foi na paz da cor das hóstias brancas!

Hino Nacional

Ouviram do Ipiranga as margens plácidasDe um povo heróico o brado retumbante,E o sol da liberdade, em raios fúlgidos,Brilhou no céu da pátria nesse instante.

Se o penhor dessa igualdadeConseguimos conquistar com braço forte,Em teu seio, ó liberdade,Desafia o nosso peito a própria morte!

Ó Pátria amada,Idolatrada,Salve! Salve!

Brasil, um sonho intenso, um raio vívidoDe amor e de esperança à terra desce,Se em teu formoso céu, risonho e límpido,A imagem do Cruzeiro resplandece.

Gigante pela própria natureza,És belo, és forte, impávido colosso,E o teu futuro espelha essa grandeza.

Terra adorada,Entre outras mil,És tu, Brasil,Ó Pátria amada!Dos filhos deste solo és mãe gentil,Pátria amada,Brasil!

Deitado eternamente em berço esplêndido,Ao som do mar e à luz do céu profundo,Fulguras, ó Brasil, florão da América,Iluminado ao sol do Novo Mundo!

Do que a terra, mais garrida,Teus risonhos, lindos campos têm mais flores;"Nossos bosques têm mais vida","Nossa vida" no teu seio "mais amores."

Ó Pátria amada,Idolatrada,Salve! Salve!

Brasil, de amor eterno seja símboloO lábaro que ostentas estrelado,E diga o verde-louro dessa flâmula- "Paz no futuro e glória no passado."

Mas, se ergues da justiça a clava forte,Verás que um filho teu não foge à luta,Nem teme, quem te adora, a própria morte.

Terra adorada,Entre outras mil,És tu, Brasil,Ó Pátria amada!Dos filhos deste solo és mãe gentil,Pátria amada, Brasil!

Documents

Escola Estadual de Educação Profissional - EEEP · Pronto socorro: é a unidade destinada a prestar assistência a doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam