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M
MESTRADO
Fisioterapia Cardiorrespiratória
Benefícios de um Programa de
Exercícios de baixa
intensidade e curta duração
em paciente com Miastenia
Gravis
Pedro da Silva Pereira
ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE POLITÉCNICO DO PORTO
10/2017
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico do Porto
Pedro Da Silva Pereira
Benefícios de um Programa de Exercícios de baixa
intensidade e curta duração em paciente com
Miastenia Gravis
Dissertação submetida à Escola Superior de Saúde para cumprimento dos requisitos
necessários à obtenção do grau de Mestre em Fisioterapia – Opção Cardio-Respiratória,
realizada sob a orientação científica de Maria Cristina Damas Argel de Melo (PhD),
Professora Coordenadora da Área Técnico-Científica de Fisioterapia.
Outubro de 2017
Benefícios de um Programa de Exercícios de baixa intensidade e
curta duração em paciente com Miastenia Gravis
Pedro da Silva Pereira1, Maria Cristina Damas Argel de Melo2
1ESS-P. Porto – Escola Superior de Saúde, Politécnico do Porto
2ATCFT – Área Técnico-Científica da Fisioterapia
Resumo
Introdução: O presente estudo de caso apresenta o caso clínico de um utente com Miastenia gravis,
submetido a um programa de exercícios de baixa intensidade. Apresentação do caso: Doente de 64 anos,
com DPOC grau I, MG grau I e debilidade muscular. Sujeito a um programa de exercícios de forma a
melhorar a capacidade funcional e a perceção do estado de saúde. Intervenção e resultados: Antes e após a
execução do programa foram realizados testes funcionais e aplicadas escalas de avaliação da perceção do
estado de saúde do paciente. O programa teve a frequência de três sessões semanais e duração de seis
semanas. As sessões de treino englobaram exercícios para melhoria da resistência aeróbia, da força muscular,
da flexibilidade e ainda exercícios respiratórios. Os resultados obtidos permitiram concluir que um programa
de exercícios individualizado, de curta duração e baixa intensidade pode melhorar a capacidade funcional e
perceção de sintomas em pacientes com miastenia gravis face. Discussão e conclusão: Este estudo de caso
ilustra o valor da pratica de exercício supervisionado como também da melhoria da perceção do estado de
saúde do paciente.
Palavras-chave:exercício aeróbio; treino de força; exercício respiratório; Miastenia gravis.
Abstract
Background: The present case study presents the clinical case of a patient with Myasthenia gravis who
underwent a low intensity exercise program. Case presentation: Patient 64 years old, with grade I COPD,
grade I MG and muscle weakness. Subject to an exercise program in order to improve functional capacity
and the perception of health status. Management and Outcome: Before and after the execution of the
program, functional tests were carried out and evaluation scales of the perception of the patient's state of
health were applied. The program had the frequency of three weekly sessions and duration of six weeks. The
training sessions included exercises to improve aerobic endurance, muscular strength, flexibility and
breathing exercises. The obtained results allowed to conclude that an individualized program, of short
duration and of low intensity can improve the functional capacity and perception of symptoms in patients
with myasthenia gravis face. Discussion and Conclusion: This case study illustrates the value of supervised
exercise practice as well as improved perception of the patient's health status.
Key words: aerobic exercise; strength training; respiratory exercise; Myasthenia gravis.
3
1 Introdução A Miastenia gravis (MG) é uma doença neuromuscular crónica que pode afetar pessoas de
todas as idades e de ambos os sexos, mas é duas vezes mais comum na mulher. A mulher
geralmente desenvolve MG entre os 20 e 30 anos de idade, enquanto o homem desenvolve
a doença em idades mais tardias, entre os 50 e 70 anos (Angelini, 2011).
Em Portugal, esta patologia afeta cerca de 400 pessoas, segundo dados da Associação
Portuguesa de Miastenia Gravis e Doenças Neuromusculares (Fernández-Santos & D.
Beas-Jiménez, 2014).
A patologia é causada por anticorpos policlonais que atuam contra recetores
nicotínicos de acetilcolina nos músculos esqueléticos, causando um bloqueio ou destruição
desses recetores de acetilcolina na junção neuromuscular (Graus & Baets, 1993). Esta
doença leva a uma diminuição severa e generalizada da força muscular e apresenta um
diagnóstico difícil devido há multiplicidade de variáveis (Rieder, Louis, Jolliet, &
Chevrolet, 1995). Tem geralmente um início súbito (crise miasténica), que frequentemente
recorre com a ocorrência de novas crises miasténicas subsequentes. Estas podem ser
controladas através de medicação adequada e controlo clínico apertado.
Os sintomas da MG podem incluir ptose, diplopia, estrabismo, disfagia, disfonia e
fraqueza muscular, que inicialmente acomete apenas os membros e, numa fase mais
avançada da doença se estende aos músculos respiratórios. Estes sintomas são verificados
em cerca de 60-90% dos pacientes (Kim, Park, & Richman, 2011; Sanders et al., 2016). A
maioria dos pacientes acaba por desenvolver debilidade bulbar e dos membros de forma
generalizada, resultando numa redução do equilíbrio e da força, bem como num declínio
global das atividades funcionais (Allen, Scala, & Royden Jones, 2010). A fadiga
generalizada na MG resulta em inatividade física que reduz a aptidão física e aumenta o
risco de obesidade, hipertensão, colesterol elevado e Diabetes Mellitus tipo 2.
A DPOC, segundo a Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD),
caracteriza-se por uma limitação persistente do fluxo aéreo, resultante de uma resposta
inflamatória anormal das vias aéreas e pulmão, a qual ocorre por inalação de gases ou
partículas nocivas (Vestbo et al., 2013). Dos diversos fatores de risco descritos, o fumo do
tabaco é considerado o principal, estando diretamente relacionado com a prevalência da
doença (Palange & Simonds, 2013; Vestbo et al., 2013). Com o avançar da idade, os
diversos sistemas orgânicos e processos fisiológicos inerentes à atividade física sofrem
alterações. Juntamente com a DPOC, estas alterações acentuam-se e potencializam o
4
declínio do estado funcional e agravamento estado do sistema respiratório. Além disto a
maioria destes pacientes refere dispneia como principal motivo para a inatividade física e
consequentemente o medo de piorar a sintomatologia, sendo este o fator responsável pela
diminuição da capacidade funcional nestes indivíduos (Jonathan, Paul, Paul, & Steven,
2013; Spirduso, Francis, & MacRae, 2005).
A insuficiência respiratória na MG é uma das causas de morte provocada por esta
doença, mesmo com o uso adequado de ventilação mecânica na unidade de cuidados
intensivos (Ferguson, Murphy, & Lascelles, 1982). Contudo, surpreendentemente, Rieder
et al. (1995) não encontraram quaisquer registos que possam ajudar os clínicos a prever a
necessidade de ventilação mecânica em pacientes com MG, provavelmente devido à
raridade desta doença (Rieder et al., 1995). A MG associada a Doença Pulmonar
Obstrutiva Crónica (DPOC) foi a razão da escolha deste estudo de caso pois pensa-se que o
exercício físico supervisionado poderia melhorar a condição clínica do utente.
De facto, os benefícios do exercício terapêutico são imensos, dos quais se destaca num
treino aeróbio com duração de 30 minutos a 50-80% do VO2max, uma adaptação do
coração, pulmões e circulação periférica. Existe um aumento do débito cardíaco e
consequentemente do oxigénio que é entregue às células. Há uma melhoria na distribuição
e uso do oxigénio por parte do músculo-esquelético levando este a um aumento da sua
resistência e redução da fadiga. O treino de força, por sua vez, é recomendado uma vez que
aumenta a massa magra corporal, a capacidade contrátil do musculo, e aumenta a atividade
do DNA. Portanto o exercício maximiza a capacidade funcional e minimiza o
descondicionamento e todas as perdas a este associado (Anziska & Inan, 2014).
Segundo Anziska & Inan (2014) o treino muscular e respiratório tem resultados
positivos, com um aumento de cerca de 23% da força muscular voluntária máxima sem
alterações da fadiga (Anziska & Inan, 2014). Já para Stout et al. (2011), o treino aeróbio
beneficia os pacientes com MG por meio da inversão do descondicionamento, ou seja,
tornando indivíduos sedentários em indivíduos ativos (Stout, Eckerson, May, Coulter, &
Bradley-Popovich, 2001).
Assim, de um modo geral, pode afirmar-se que o exercício leva à melhoria da função
pulmonar e a da força e resistência musculares (Wong, Nitz, Williams, & Brauer, 2014) os
quais se encontram comprometidos na MG.
Este estudo avaliou um individuo com MG e determinou os efeitos de um programa de
exercícios de seis semanas em treino de baixa intensidade constituído por treino aeróbio,
treino de força e de exercícios respiratórios na atividade física, força, função pulmonar,
5
perceção dispneia e fadiga e redução do risco de doença cardiovascular e estado
psicológico.
2 Apresentação do Caso Clínico O doente recorre a fisioterapia por indicação médica e apresenta queixas de limitação na
vida social e na prática de exercício físico, falta de resistência física e cansaço ao realizar
esforços.
Doente com 64 anos, sexo masculino, com DPOC grau I, MG grau I e debilidade
muscular. Trata-se de um ex-fumador (até 2014 CT de 40 UMA) com um IMC=29.4
Kg/m², cujo diagnóstico de MG foi estabelecido em 2015 após um episódio de urgência
que cursou com ptose palpebral direita e resolveu com terapêutica com imunoglobulinas
IV.
Apresenta como antecedentes pessoais HTA, dislipidémia, DMT2, doença diverticular
do cólon com status pós-colecistectomia, septicémia (2013), prótese total do joelho
esquerdo (2015), enfarte agudo do miocárdio (2015), duplo bypass coronário (2015),
timectomia (2015) e episódio de coma com necessidade de ventilação invasiva (2016).
Neste estudo foram avaliados os parâmetros fisiológicos, Frequência Cardíaca (FC) e
Saturação Periférica de Oxigénio (SpO2) com oxímetro portátil NONIN MEDICAL, INC.
Plymouth, MN United States of America, Model 2500A. Neste aparelho a FC flutua entre
18 a 300 bpm e a SpO2 flutua de 0 a 100%, com uma precisão de ±4 dígitos, utilizando
sensor auricular de pinça. A Pressão Arterial (PA) foi avaliada utilizando
esfigmomanómetro digital (modelo biocare iM7 – Multi-parameter patient monitor,
Shenzhen, China). O equipamento conta com um intervalo de medição de 10 – 280 mmHg
e com uma precisão de 1 mmHg.
Utilizou-se a escala de Borg modificada (EBM) para avaliar a sensação subjetiva de
dispneia e fadiga no início e no final do esforço físico. É composta por 10 itens, sendo que
o doente escolhe o que melhor representa a sua sensação subjetiva de dispneia e fadiga.
Sendo 0 – absolutamente nada e 10 – máxima. A escala pode ser consultada de forma
detalhada no Anexo 1. Esta apresenta uma correlação forte (0,80 – 0,90) com as variáveis
fisiológicas (FC e ventilação por minuto), traduzindo a validade de critério (Crisafulli &
Clini, 2010; Mahler, 1992). O paciente foi classificado com um valor de 5, ou seja, “Forte”
para a sensação subjetiva de dispneia e 4, ou seja, “Um pouco forte” para a sensação
subjetiva de fadiga.
6
Foi aplicado o teste de prova de marcha dos 6 minutos (PM6M), que permite avaliar a
capacidade funcional do indivíduo com doença respiratória. Segundo a American Thoracic
Society, em 2002, a prova de marcha é considerada um teste submáximo e, por isso, reflete
melhor a capacidade funcional do indivíduo em relação a outros testes de marcha ("ATS
Statement," 2002). A revisão sistemática publicada pela European Respiratory
Society/American Thoracic Society, em 2014, verificou que a PM6M é uma medida
válida, apresentando de moderada a forte correlação com o VO2 pico (r=0,4 - 0,8) e a
carga máxima de trabalho obtida através de um teste de exercício cardiopulmonar (r=0,58
a 0,93), segundo Holland et al. (2014). A prova foi realizada, segundo as normas descritas
pela American Thoracic Society, 2002, num corredor, de 20 metros, demarcado de 2 em 2
metros. O indivíduo foi encorajado, através de comandos padronizados, a caminhar uma
maior distância possível, durante 6 minutos. Antes de iniciar a prova, verificou-se a FC,
SpO2, PA e a sensação de fadiga e dispneia. A FC e a SpO2 foram monitorizadas durante
toda a prova, sendo registado os valores em cada minuto. O paciente obteve inicialmente
uma distancia percorrida de 384 metro, ou seja, abaixo do esperado, 403-556 metros – para
a sua faixa etária e morfotipo.
A avaliação da 1 Repetição Máxima (1RM) é considerada o Gold Standard para
avaliação da força de contração máxima dinâmica em situações não laboratoriais,
representando a quantidade máxima de peso que cada grupo muscular consegue mover,
apenas uma vez, na amplitude de movimento disponível sem movimentos compensatórios
(Maud & Foster, 2006). A avaliação foi feita para os músculos peitoral (movimento de
adução e rotação interna do ombro) e grande dorsal (movimento de adução, rotação interna
e extensão do braço). Utilizou-se uma máquina de resistência móvel externa, Technogym
chest press inclusive e Technogym kinesis® one, Gambettola, Italy. Esta apresenta uma
coluna de pesos variável entre 5kg a 100kg, com uma escala de 2,5kg. Com posições
reguláveis, as máquinas aqui descritas permitem realizar o teste de forma segura de acordo
com as características antropométricas do indivíduo. As cargas iniciais determinadas foram
de 17.5Kg para o Chest Press e 7kg para Kinesis.
Foram utilizadas as seguintes Escalas de avaliação: Escala Hospitalar de Ansiedade e
de Depressão (Hospital Anxiety And Depression Scale – HADS), na sua versão traduzida e
validada para a população Portuguesa, disponível para consulta no Anexo 2, e cuja
fiabilidade é apresentada com valor de alfa de Cronbach de 0,76 para a ansiedade e 0,81
para a depressão (Pais-Ribeiro et al., 2007). Trata-se de uma escala de autopreenchimento
na qual o doente escolhe a resposta que mais se adequa a cada questão. Esta é dividida em
7
duas subescalas: Ansiedade e Depressão. As pontuações finais variam entre 0 e 21 para
cada subescala. Consoante o domínio a ser analisado Ansiedade ou Depressão, valores de
0-7 apresentam risco baixo, entre 8-10 risco médio e de 11-21 risco elevado. O paciente foi
classificado com 11em 21 ou seja, “risco elevado de ansiedade” e 8 em 21 ou seja, “risco
médio de depressão”.
O Questionário de dispneia (Medical Research Council Dyspnoea Quetionnaire –
mMRc) cuja validade foi demostrada segundo um estudo feito por Kovelis (2008), é
composto por cinco itens, sendo que o doente escolhe o item que melhor corresponde ao da
limitação que a dispneia provoca nas suas AVD. Sendo 0 – Só tenho falta de ar ao realizar
exercício intenso; 1 – Tenho falta de ar quando ando apressadamente em terreno plano, ou
quando subo uma ligeira inclinação; 2 – Ando mais devagar que as outras pessoas da
minha idade devido à falta de ar, ou preciso de parar para respirar algumas vezes quando
ando no meu passo habitual; 3 – Preciso de parar para respirar após andar menos de 100m
ou após alguns minutos; 4 – Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou sinto falta de ar
quando me visto. A diferença mínima clinicamente significativa corresponde a 1 grau
(Mattos, Serra-pinheiro, Rohde, & Pinto, 2006). O paciente foi classificado com um valor
de 1, ou seja, “Tenho falta de ar quando ando apressadamente em terreno plano, ou quando
subo uma ligeira inclinação”.
O Questionário Internacional de Atividade Física (International Physical Activity
Quetionnaire – IPAQ), versão curta, apresenta segundo Craig et al. (2003), um índice de
reprodutividade e validade de 0,49 para a população Portuguesa. É composto por oito
itens, no qual o doente indica o tempo gasto a fazer atividade física numa semana. Este
questionário questiona sobre a atividade física geral podendo ser consultado no Anexo 3 e
categoriza os indivíduos como: indivíduos muito ativos – atividade de intensidade vigorosa
em pelo menos 3 dias atingindo um mínimo de pelo menos 1500 MET-min / semana, ou 7
ou mais dias de qualquer combinação de marcha, intensidade moderada ou vigorosa,
atividades de intensidade que atinjam um mínimo de pelo menos 3000 MET-min /semana;
moderadamente ativos –3 ou mais dias de atividade vigorosa de pelo menos 20 minutos
por dia ou, 5 ou mais dias de atividade de intensidade moderada ou caminhada de pelo
menos 30 minutos por dia, ou 5 ou mais dias de qualquer combinação de marcha,
intensidade moderada ou vigorosa que atinjam um mínimo de pelo menos 600 MET-min /
semana; pouco ativos – é o nível mais baixo de atividade física e corresponde aos
indivíduos que não cumprem com os critérios das categorias moderadamente ativos e
muito ativos. O paciente foi classificado como “pouco ativo” pois não cumpria com o
8
padrão mínimo de atividade a ser classificado como "moderadamente ativo", ou seja, 3 ou
mais dias de atividade vigorosa de pelo menos 20 minutos por dia ou, 5 ou mais dias de
atividade de intensidade moderada ou caminhada de pelo menos 30 minutos por dia, ou 5
ou mais dias de qualquer combinação de marcha, intensidade moderada ou vigorosa que
atinjam um mínimo de pelo menos 600 MET-min / semana.
3 Intervenção e resultados Em setembro de 2016 o paciente foi integrado num programa de exercícios de reabilitação
cardiorrespiratória com vista à sua melhoria clínica. O estudo foi desenhado respeitando as
diretrizes éticas internacionais e implicou a obtenção de um consentimento informado
escrito e devidamente assinado pelo paciente.
O programa de exercícios foi iniciado a 13 de setembro de 2016 e concluído a 31 de
outubro de 2016.
Este era constituído por 3 sessões semanais, sendo que cada sessão era composta por 4
partes.
Os componentes de cada sessão encontram-se descritos na Tabela 1 consistiam em
treino aeróbio, treino de força, alongamento e treino respiratório.
O treino aeróbio era composto por prática de marcha em tapete rolante, na qual a
velocidade foi calculada através da prova de marcha dos 6’ e segundo as guidelines de
prescrição de exercício de baixa intensidade (Troosters, Casaburi, Gosselink, & Decramer,
2005), valores correspondentes a 65-75%; bicicleta, com uma intensidade de 35 W e
velocidade de 40 rpm) e ergómetro de braços, intensidade de 20 W e velocidade de 35
rpm.
O treino de força consistiu em exercícios de chest press, kinesis-row (remada) e step
(com 1 min. de descanso entre series com uma carga de 50% da 1 RM, valor este de
acordo com as guidelines de prescrição de exercício de baixa intensidade (Troosters et al.,
2005)
O Alongamento foi feito aos principais grupos musculares, durante 60 segundos, dos
quais se destacam os isquiotibiais, gastrocnémios, quadricípites, peitorais, trapézios,
escalenos e esternocleidomastóideos.
9
O treino respiratório foi composto por exercícios de expansibilidade torácico-
abdominal realizados em decúbito dorsal, lateral direito e lateral esquerdo, que contavam
com estiramento inicial e comandos verbais de incentivo.
Durante as sessões de exercício monitorizou-se a FC para evitar que esta aumentasse
mais de 30 batimentos por minuto (bpm) uma vez que o paciente apresentava uma FC em
repouso de 60 bpm e era pretendido trabalhar com baixas intensidades. Monitorizou-se
também a SpO2 para evitar que esta descesse abaixo dos 88%, e realizou-se uma avaliação
através da EMB para monitorizar a sensação subjetiva de dispneia e fadiga do exercício
sendo o valor pretendido de 3/4.
Tabela 1: Componentes de uma sessão de tratamento.
Componente Exercício Intensidade
Treino aeróbio
Treino de Força
Alongamentos
Treino Respiratório
Tapete Rolante Ergómetro de braços Bicicleta Chest Press Kinesis-Row Step Quadricípite Isquiotibiais Gémeos Trapézios Escalenos Esternocleidomastóideo Mobilidade diafragmática Expansibilidade torácica
30’; 1.0-1.5%; 3.0-3.5km/h 15’; 40 w 15’; 35 w 3x10 - 17.5kg 3x10 - 7kg 3x10 - peso corporal 2x60’’ 2x60’’ 2x60’’ 2x60’’ 2x60’’ 2x60’’ Técnicas inspiratórias e expiratórias.
Após 6 semanas de intervenção, observou-se o paciente. Este melhorou na PM6M
tendo aumentado de 384 metros para 436 metros, ou seja, em 52 metros a distância
percorrida em relação há prova feita inicialmente. Melhorou ainda a perceção subjetiva de
dispneia durante a prova passando de 5 para valores de 3 na EBM dispneia e não se
verificou alteração da perceção de fadiga apresentando um valor de 4 na EBM de fadiga.
Relativamente á força o paciente apresentou melhorias como constatado através dos dados
apresentados na tabela 2, no qual ao teste de 1RM o paciente agora apresenta para cargas
de trabalho valores de 19.5Kg para Chest press e 9kg para Kinesis. Constatou-se melhorias
10
ainda nas escalas anteriormente utilizadas, HADS de ansiedade – 7 em 21 e de depressão
de 6 em 21 ou seja risco baixo de ansiedade e depressão. Na escala mMRc apresenta agora
um valor de 0- “Só tenho falta de ar ao realizar exercício intenso”. No IPAQ o paciente
apresenta-se agora como muito ativo, ou seja, atividade de intensidade vigorosa em pelo
menos 3 dias atingindo um mínimo de pelo menos 1500 MET-min/semana ou, 7 ou mais
dias de qualquer combinação de marcha, intensidade moderada ou intensidade vigorosa em
atividades que atinjam um mínimo de pelo menos 3000 MET-min/semana.
Tabela 2: Resultados das diferentes variáveis medidas.
Teste Avaliação Inicial Avaliação Final
Prova de marcha dos 6’ (m) 384 436
EBM – 5 dispneia/4 fadiga EBM – 3 dispneia/4 fadiga
Teste de 1 RM (kg) Chest press – 17.5
Kinesis – 7
Chest press – 19.5
Kinesis – 9
HADS Ansiedade -11/21; Depressão -8/21 Ansiedade -7/21; Depressão -6/21
mMRc 1 0
IPAQ Pouco ativo Muito Ativo
Legenda: EBM – Escala de Borg modificada; HADS – Hospital Anxiety And Depression Scale; mMRc –
Medical Research Council Dyspnoea Quetionnaire; IPAQ- International Physical Activity Quetionnaire
Ao analisar as diferenças entre o momento final e inicial das diferentes variáveis pode-
se observar que existiu uma melhoria no geral. No IPAQ a melhoria correspondeu a um
aumento em 100% em relação ao valor inicial. Os itens de mMRc, HADS_D, HADS_A
apresentam valores negativos uma vez que a melhoria nestas escalas é indicada através de
uma diminuição da pontuação obtida. De salientar que existiu um aumento de 50% no
mMRc traduzindo uma melhor correspondência na avaliação da limitação que a dispneia
provoca nas suas AVD e uma melhoria da Ansiedade e Depressão correspondentemente a
36% e 25% respetivamente. Em relação há força avaliada através da aplicação do teste de
1 RM nas máquinas de Kinesis e Chest Press, em ambas existiu um aumento, sendo este de
11,4% no Chest Press e mais notório para o grupo muscular grande dorsal avaliado no
Kinesis de 29%. Relativamente à Prova de marcha o paciente teve um aumento de 29%
relativamente á distância percorrida inicialmente. No item EBM_D constatou-se uma
11
12
melhoria em relação ao valor obtido inicialmente de 67%, ou seja, uma menor sensação
subjetiva de dispneia. O item EBM_F não se observou quaisquer melhorias em relação ao
valor tido inicialmente da sensação subjetiva de fadiga durante o esforço.
Figura 1: Gráfico de análise da diferença das variáveis medidas.
Legenda: EBM_F – Escala de Borg modificada fadiga; EBM_D – Escala de Borg modificada dispneia; HADS_A – Hospital Anxiety And Depression Scale - Ansiedade; HADS_D – Hospital Anxiety And Depression Scale – Depressão; mMRc – Medical Research Council Dyspnoea Quetionnaire; IPAQ – International Physical Activity Quetionnaire.
4 Discussão e Conclusão O presente estudo pretendeu demonstrar que um programa de exercícios individualizado,
seguro, de baixa intensidade e de curta duração melhora a funcionalidade cardiopulmonar
de doentes com MG grau I, ao mesmo tempo que diminui a sua perceção de sintomas,
melhorando os seus índices de atividade física, ansiedade e depressão. Neste sentido, no
decorrer do programa o paciente não desenvolveu crises miasténicas, mialgias ou aumento
na produção de secreções, reforçando a importância destes programas em doentes
selecionados.
Este estudo é o primeiro a demonstrar o benefício de um programa com quatro
componentes (treino aeróbio, treino de força, flexibilidade e treino respiratório)
individualizado e adaptado em doentes com MG grau I, tendo os restantes estudos adotado
abordagens standard, transversais e menos abrangentes (Angelini, 2011; Davidson & Hale,
2000; Fernández-Santos & D. Beas-Jiménez, 2014; Fregonezi, Resqueti, Guell, Pradas, &
Casan, 2005; Keesey, 2004; Lapeer, 1985; Rassler et al., 2007; Stout et al., 2001; Weiner
et al., 1998; Wong et al., 2014).
No entanto ao avaliar variável a variável observou-se neste estudo um aumento da
perceção de sintomas e a inclusão nas sessões de tratamento o treino respiratório indo de
encontro do estudo de Weiner et al. (1998), que teve o objetivo de determinar os efeitos do
treino muscular respiratório no desempenho muscular respiratório em 18 pacientes com
MG. Foram avaliados os dados de espirometria e o grau de dispneia. Os 18 pacientes
foram divididos em 2 grupos sendo que os do grupo A receberam treino muscular
inspiratório e expiratório durante 1/2 h/dia, 6 vezes por semana, durante 3 meses, enquanto
os pacientes do grupo B seguiram o mesmo protocolo, mas tiveram apenas treino muscular
inspiratório. Obtiveram-se melhoras significativas na pressão inspiratória máxima em
ambos os grupos, apenas o grupo A obteve melhoras na pressão expiratória máxima sendo
que esta manteve-se inalterada para grupo B. A resistência muscular respiratória também
aumentou significativamente para ambos os grupos. O aumento do desempenho dos
músculos respiratórios foi associado a um aumento significativo nos valores de volume
expiratório forçado, e capacidade vital forçada, em pacientes de ambos os grupos. O índice
médio de dispneia também aumentou significativamente para ambos os grupos. Concluiu
que o treino inspiratório ou combinado com treino expiratório, força muscular e resistência
marcaram melhorias em pacientes com MG. Essa melhoria no desempenho do músculo
respiratório foi associada à melhoria na função pulmonar e à diminuição da dispneia.
13
O treino muscular respiratório pode então ser útil como terapia com o objetivo de
reduzir os sintomas de dispneia, atrasar crises respiratórias e a necessidade de ventilação
mecânica em pacientes com MG.
De salientar que os estudos atrás descritos se restringiram apenas a fisioterapia
respiratória dotando um plano de treino dos músculos inspiratórios (respiração
diafragmática e de lábios-semicerrados) e expiratórios sendo que as melhorias apenas
começaram a ser observadas após oito semanas de treino.
O estudo efetuado permitiu observar melhoras após 6 semanas de treino no que tange
há melhoria da capacidade funcional, resistência e perceção de sintomas o que vai de
encontro a um estudo de caso concretizado por Fernández-Santos & D. Beas-Jiménez,
(2014) que incluía um paciente com MG submetido a um programa de exercícios de vários
componentes e de baixa intensidade, composto por 2 sessões semanais durante 4 semanas,
consistindo em Pilates, trabalho de força e flexibilidade e com o objetivo de analisar os
efeitos do programa na capacidade funcional e na perceção do estado de saúde do paciente.
Realizou testes funcionais e o questionário SF-36® foi administrado para a avaliação da
perceção do estado de saúde. Após as 4 semanas de treino observaram-se melhorias nos
testes de avaliação da resistência e força, ou seja, resultado consequente do trabalho da
capacidade aeróbia e de força, enquanto o Pilates e PNF seriam responsáveis pela melhoria
da flexibilidade. Ambos os benefícios motivaram a uma melhor perceção do estado de
saúde.
A inclusão de exercícios respiratórios demonstrou um claro benefício na qualidade de
vida do paciente (Fernández-Santos & D. Beas-Jiménez, 2014; Fregonezi et al., 2005;
Rassler et al., 2007; Weiner et al., 1998).
O presente estudo permitiu ainda observar uma melhora substancial do desempenho
no treino aeróbio e de força, o que vai de encontro a um estudo prospetivo efetuado por
Wong, Nitz, Williams, & Brauer, (2014) que demonstrou em 7 pacientes com MG sujeitos
a um plano de treino e cujo como objetivo era demonstrar a eficácia de um plano de
exercícios que incluía exercícios multimodais para treino de equilíbrio em doentes com
MG o aumento de equilíbrio e mobilidade funcional. Decorreu durante 4 semanas usando
para a avaliação da sua eficácia o 6MWT, o Quantitative Miastenia Gravis score (QMG),
Time Up and Go (TUG) e Standing Stability on Foam Eyes Closed (foa-mEC). A maioria
das medições mostraram melhorias sustentadas, de salientar o 6MWT que teve uma
melhoria de 6,1% e o QMG de 28,6%. Tão importante como demonstrar os benefícios, o
presente estudo, como outros na literatura, permitiu ultrapassar o dogma vigente de que o
14
exercício é prejudicial em doentes com MG, demonstrando exatamente o contrário
(Davidson & Hale, 2000; Fregonezi et al., 2005; Rassler, Marx, Hallebach, Kalischewski,
& Baumann, 2011; Wong et al., 2014). Tal é particularmente evidenciado pelo excelente
progresso documentado pelo paciente na prova de marcha de 6 minutos no presente estudo,
na qual o doente evolui 29%, com evidente melhoria da dispneia, conforme ilustrada pela
EBM. Segundo a análise de um estudo feita por Anziska & Inan, (2014) que incluía 6
pacientes com MG, a manutenção de um programa de exercício aeróbico submáximo por
meio de Treadmill, efetuado três vezes por semana durante dez semanas, levou a um
aumento de 4 vezes na carga de trabalho de indivíduos com MG, tendo 14% dos pacientes
referido inclusivamente que utilizava o exercício como forma de diminuir a fadiga, o que
foi possível também de constatar com o presente estudo.
A estimulação e motivação dos doentes com MG é de extrema importância, uma vez
que, esta população de doentes particular é inerentemente pouco ativa, conforme
constatado na analise feita por Anziska & Inan (2014) sendo por isso necessário promover
um aumento controlado e gradual da força e resistência musculares com vista à redução da
fraqueza e fadiga musculares, aumentado deste modo a compliance do doente ao plano de
treino (Lucia et al., 2007; Rassler et al., 2007, 2011; Stout et al., 2001; Wong et al., 2014).
Tal foi também observado no presente estudo, observando-se um aumento da carga de
29% para Kinesis e 11,4% para Chest Press media através do teste de 1 RM, da atividade e
da participação do paciente sendo esta medida através do IPAQ, após 6 semanas de treino.
Ao avaliar as variáveis Ansiedade e Depressão através da aplicação da escala HADS,
foi possível observar uma melhoria em 36% para o nível de ansiedade e de 25% para o
nível depressão. O que vai de encontro com o artigo de revisão proposto por Godoy,
(2002) foi lhe possível constatar em 22 dos estudos analisados que o exercício físico atua
de forma positiva sobre os níveis de ansiedade e depressão, baixando-os.
É pois importante salientar que a par de um plano de treino adaptado e
individualizado, a manutenção de uma vida ativa e saudável conduz a melhores resultados,
não apenas a nível de desempenho físico, mas também de saúde mental (Fernández-Santos
& D. Beas-Jiménez, 2014; Garcia-Aymerich, Lange, Benet, Schnohr, & Antó, 2006; Lucia
et al., 2007; Stout et al., 2001).
O presente estudo permitiu concluir que um programa de exercícios de baixa
intensidade e de curta duração focando simultaneamente o componente aeróbio, o treino de
força, a flexibilidade e exercícios respiratórios, melhora a capacidade funcional e a
perceção de sintomas deste paciente com MG grau I. Consequentemente, foi também
15
observada melhoria significativa do estado geral de saúde em paciente com MG,
particularmente a nível de ansiedade e depressão.
5 Agradecimentos A conclusão de uma das etapas mais importantes do meu percurso escolar não teria sido
possível sem a colaboração e incentivo de um conjunto de pessoas e instituições às quais
gostaria de prestar os meus mais sinceros agradecimentos.
Às instituições e docentes que me passaram todo o conhecimento e possibilidade de
aprendizagens ao longo destes anos académicos, nomeadamente ao Instituto Jean Piaget de
Viseu, à Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto e ao Air Care Centre, Linde.
Aos colegas Fisioterapeutas do Air Care Centre, Linde pela disponibilidade para
ajudar e pela vontade que sempre tiveram de me fazer sentir como parte de um todo o que
me permitiu evoluir enquanto profissional.
À minha amostra, pela disponibilidade demonstrada e dedicação que me permitiu
potencializar o meu desenvolvimento profissional apresentado com este estudo de caso.
A todos o meu profundo e sincero obrigado.
16
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19
7 Anexos Anexo 1 - Escala de Borg Modificada
20
HADS: Escala de Ansiedade e Depressão
Nome:________________________________________ Data:___/___/______
Os médicos reconhecem que as emoções desempenham um papel importante na maioria das doenças. Se o seu médico souber o que sente, poderá ajudá-lo mais. Este questionário está concebido de modo a auxiliar o seu médico a saber como você se sente. Desconsidere os números impressos ao lado das perguntas. Leia todas as frases e sublinhe a resposta que corresponde melhor ao que tem sentido na ÚLTIMA SEMANA: Não demore muito tempo a pensar nas respostas: a sua reacção imediata a cada frase será provavelmente mais exata do que uma resposta muito reflectida. A 3 2 1 0
Sinto-me tenso/a ou contraído/a: A maior parte do tempo Muitas vezes De vez em quando, ocasionalmente Nunca
Sinto-me parado/a: Quase sempre Com muita frequência Algumas vezes Nunca
D 3 2 1 0
D 0 1 2 3
Ainda tenho prazer nas mesmas coisas que anteriormente: Tanto como antes Não tanto Só um pouco Quase nada
Fico tão assustado/a que até sinto um aperto no estômago: Nunca De vez em quando Muitas vezes Quase sempre
A 0 1 2 3
A 3 2 1 0
Tenho uma sensação de medo como se algo de mau estivesse para acontecer: Nitidamente e muito forte Sim, mas não muito forte Um pouco, mas não me incomoda De modo algum
Perdi o interesse em cuidar do meu aspeto: Com certeza Não tenho tanto cuidado como devia Talvez não tanto como antes Tanto como habitualmente
D 3 2 1 0
D 0 1 2 3
Sou capaz de rir e de me divertir com as coisas engraçadas: Tanto como habitualmente Não tanto como antes Nitidamente menos agora Nunca
Sinto-me impaciente e não consigo estar parado/a: Muito Bastante Um pouco Nada
A 3 2 1 0
A 3 2 1 0
Tenho a cabeça cheia de preocupações: A maior parte do tempo Muitas vezes De vez em quando Raramente
Penso com prazer no que tenho a fazer: Tanto como habitualmente Menos que anteriormente Bastante menos que anteriormente Quase nunca
D 0 1 2 3
D 3 2 1 0
Sinto-me bem-disposto/a: Nunca Poucas vezes Bastantes vezes Quase sempre
De repente, tenho sensações de pânico: Com grande frequência Bastantes vezes Algumas vezes Nunca
A 3 2 1 0
A 0 1 2 3
Sou capaz de me sentar à vontade e sentir-me relaxado/a: Sempre Habitualmente Algumas vezes Nunca
Sinto-me capaz de apreciar um bom livro ou um programa de rádio ou TV: Frequentemente Algumas vezes Poucas vezes Muito raramente
D 0 1 2 3
Anexo 2 - HADS: Escala Hospitalar de Ansiedade e de Depressão
22
QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIVIDADE FÍSICA.
Nome:_____________________________________________________ Data: ___/ ___ / ___ Idade : ____ Sexo: F ( ) M ( ) Estamos interessados em saber que tipos de atividade física as pessoas fazem como parte do seu dia a dia. As suas respostas ajudar-nos-ão a entender o quão activo é. As perguntas estão relacionadas com o tempo que você gasta a fazer actividade física numa semana (na última semana). As perguntas incluem as actividades que realiza seu no trabalho, para ir de um lugar para o outro, por lazer, a fazer desporto, exercício fisíco ou como parte das suas atividades em casa ou no jardim. As suas respostas são MUITO importantes. Por favor, responda a cada questão mesmo que considere que não é ativo. Obrigado pela sua participação! Para responder ás questões lembre-se que: Ø Actividades físicas VIGOROSAS são aquelas que precisam de um grande esforço físico e que o
fazem respirar MUITO mais forte que o normal Ø Actividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum esforço físico e que o
fazem respirar UM POUCO mais forte que o normal Para responder às perguntas, pense somente nas atividades que realiza pelo menos 10 minutos contínuos de cada vez. 1a) Em quantos dias da última semana CAMINHOU por pelo menos 10 minutos contínuos em casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de um lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício físico? Dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum 1b) Nos dias em que caminhou durante pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo no total gastou caminhando por dia? Horas: ______ Minutos: _____ 2a) Em quantos dias da última semana, realizou atividades MODERADAS pelo menos durante 10 minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar, fazer ginástica aeróbica leve, jogar vólei recreativo, carregar pesos leves, fazer serviços domésticos na casa, no quintal ou no jardim como varrer, aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade que fez aumentar moderadamente sua respiração ou batimentos cardíacos (POR FAVOR NÃO INCLUA CAMINHADA) Dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum 2b) Nos dias em que você fez essas atividades moderados pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo no total gastou fazendo essas atividades por dia? Horas: ______ Minutos: _____
Anexo 3 - IPAQ: Questionário Internacional de Atividade Física
23
3a) Em quantos dias da última semana, realizou atividades VIGOROSAS por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica aeróbica, jogar futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer serviços domésticos pesados em casa, no quintal ou no jardim, carregar pesos elevados ou qualquer atividade que fez aumentar MUITO sua respiração ou batimentos cardíacos. Dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum 3b) Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia? Horas: ______ Minutos: _____ Estas últimas questões são sobre o tempo que você permanece sentado durante o dia, no trabalho, na escola ou faculdade, em casa e durante seu tempo livre. Isto inclui o tempo sentado a estudar, sentado enquanto descansa, enquanto visita um amigo, a ler, sentado ou deitado a ver TV. Não inclua o tempo gasto durante o transporte público ou próprio. 4a. Quanto tempo no total gasta sentado durante um dia de semana? ______horas ____minutos 4b. Quanto tempo no total gasta sentado durante um dia de fim-de-semana? ______horas ____minutos
Obrigada pela sua colaboração
24
