Espondiloartropatias:

Artrite Psoriática e Reativa

Danilo Dias de FrancescoYuri Semeghini Moreira6ª Etapa – Medicina Unicid

Artrite reativa

Artrite reativa

Definição: São formas de inflamação articular, soro negativas, não supurativas, que tem origem em um processo infeccioso à distância. A maioria dos casos se sucedem após manifestações gastrointestinais (diarréias infecciosas) ou do trato genital (uretrite, cervicite).

Obs: para casos com manifestacões semelhantes, porém não se encontra indícios de infecção, o termo empregado é: ESPONDILOARTRITE INDIFERENCIADA.

Artrite reativaEtiologia: - Diarréias Infecciosas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia. Mais frequente em crianças.- Doenças Venéreas: chlamydia Trachomatis. Mais frequente em adultos jovens.

Epidemiologia: - 18-40 anos ( 3ªgeração, principalmente). - relação de 1:1 entre homens e mulheres.

Artrite ReativaCorrelação Genética:

gene HLA-B27

Esse gene possui uma frequencia entre os portadores entre 60 - 85%. Tem como mecanismo principal o prolongamento da vida da bactéria dentro de leucócitos. Esses se infiltram nas articulações causando artrite.

Artrite ReativaSindrome de Reiter: Para utilizarmos essa classificação é necessária a presença de seguinte tríade:- Artrite- Conjuntivite( 35%)- Uretrite (não-infecciosa) Os quadros mais classicos estão relacionados por infeccões por Chlamydia e Shigella.

Artrite ReativaManifestações Clínicas: A maioria dos casos tem inicio após 1 - 4 semanas das manifestações infecciosas ( diarréias ) ou da transmissão (período de incubação).

Geralmente o quadro inicia-se inespecífico, com o aparecimento de fadiga, perda ponderal e mal-estar. Em seguida há o aparecimento da Artrite (oligoarticular, assimétrica, principalmente nos MMII).

Artrite ReativaManifestações Clínicas:Outras manifestações comuns são:- Artralgias- Dactilite - em salsicha-.(16%)- Tendinite (30%)- Sacroileíte (Assimétrica)- Fasceíte plantar- Ceratoderma Blenorrágico (5–30%).- Balanite (4 - 20%)- entre outras.

Artrite Reativa

Artrite ReativaAchados laboratoriais:

- Método ELISA: É eficaz para indentificar anticorpo para Yersinia(~100%), Salmonella(92%) e Chlamydia. Esse método não é eficaz para identificar Shigella e Campylobacter

Obs: para CHLAMYDIA podemos usar o metodo ELISA ou teste da imunofluorescência. Além da análise sérica pode-se analizar o aspirado articular (90%).

Artrite ReativaAchados Laboratoriais:

- Teste de HLA-B27 Não é ultilizado para diagnóstico, mas sim prognóstico. Se HLA-B27 estiver presente, aumenta as chances de desenvolver artrite crônica, uveite, sacroileite, espondilote ou aortite

- Aspirado do líquido e tecido sinuvial Não auxilia diagnostico. Útil para afastar suspeita de artrite séptica ou presença de cristais (gota).

Artrite ReativaDiagnóstico Não há consenso sobre o melhor parâmetro diagnostico para esta doença. Os mais usados ainda hoje são do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) e pelo 3º congresso sobre Artrite Reativa em 1996.

Artrite ReativaDiagnóstico Diferencial:

1. Outras espondiloartropatias soronegativas

2. Artrite septica

3. Outras artrites pós-infecções: Doença de Lyme, Artrite pós-estreptocóccica,

gonocóccica4. Doença de Behçet

Artrite ReativaTratamento:

- Não farmacológico

- Antiinflamatórios não esteroidais (AINES)

- Corticoesteróides

- Drogas Antireumáticas Modificadoras da Doença

- Terapia Anti- TNF alfa

- Antibióticos

Artrite Psoriática

Definição

Artrite Psoriática é uma artrite inflamatória que ocorre associada a doença cutânea psoríase.

É uma das Espondiloartropatias juntamente com: Artrite Reativa, Espondilite Anquilosante e Artrite Entérica.

Sendo Caracterizadas por apresentar clinicamente: Entesite, Artrite do esqueleto axial, Oligoartrite Assimétrica de articulação periférica e pela ausência do fator reumatóide (soro negativa).

Possui uma predileção pela articulação Interfalangiana distal.

Epidemiologia

A Artrite Psoriática irá se desenvolver em cerca de 5 a 10% dos pacientes com psoríase.

Relação Homem : Mulher é de 1:1

Faixa etária de inicio dos sintomas: 30 a 55 Anos Podendo aparecer antes das lesões cutâneas por até dois anos.

(particularmente crianças)

Mesmo a extensão das lesões cutâneas correlacionando-se mal com o desenvolvimento da artrite, o verdadeiro mal prognóstico é a presença de histórico familiar de quadros de Espondiloartropatias.

Etiologia

Possui uma Etiologia desconhecida, mas como em outras doenças autoimunes suspeita-se de uma infecção desencadeante. O HIV está muito associado ao desenvolvimento deste tipo de artrite.

Possui associações genéticas a vários lócus HLA; B27, B7, Cw6 ...

A artrite psoriática aparece depois ou concomitante com as lesões cutâneas da psoríase. Porém em 15 a 20% dos casos ela possui início precoce.

Os sinais e sintomas são divididos em 6 tópicos:

Comprometimento Articular

Dactilite

Entesite

Alterações de pele e unhas

Espondiloartropatias

Extra-articular

Manifestações Clínicas

Vai apresentar uma mono ou Oligoartrite;

Geralmente associada as articulações IFD que se tornam rígidas, inchadas e doloridas;

Pode acometer além das articulações distais, outras, como Joelho e Quadril;

Destruição articular continua com aparecimento de deformidades articulares incluindo estreitamento do espaço articular e ancilose óssea;

Pode evoluir gravemente como artrite mutilante onde a perda da arquitetura óssea causa uma subluxação completa e telescopagem do dedo envolvido (DEDO EM ÓCULO DE ÓPERA);

Comprometimento Articular

Também chamado de Dedo de Salsicha é o inchaço completo de um dedo apenas, da mão ou do pé (mais comum nos pododáctilos);

Ocorre em 33 a 50% dos pacientes com artrite psoriática;

Dactilite

Entesite

Processo inflamatório no local de inserção dos tendões musculares ao osso;

Comum em outras Espondiloartropatias, na artrite psoriática até 40% dos pacientes vão apresentar;

Apresenta Edema de partes moles com Dor a palpação;

Local comum deste quadro clínico é na inserção do tendão de aquiles ao osso calcâneo;

Pode evoluir com destruição do osso e estruturas adjacentes;

As lesões típicas da psoríase são placas eritematosas descamativas, que estão geralmente envolvidas com a aparição da artrite psoriática;

Pode ocorrer a Artrite Psoriática sem a presença das lesões Psoriáticas;

O comprometimento das unhas é comum e incluem alterações nos sulcos, escavações, onicólise, hiperceratose e depressão puntiforme;

Alterações de pele e unhas

O comprometimento axial e sacroileal é pouco comum;

Quando atinge a sacroileal é de caráter unilateral; utilizar teste Gaenslen;

Radiografia em posição de Ferguson pode detectar uma doença inflamatória sacroilíaca

Dor referida à palpação;

Aparecimento de Sindesmófitos causando uma ponte vertebral restringindo o movimento da coluna;

Espondiloartropatias

Ocorre inflamação ocular, como conjuntivite, irite, esclerite e episclerite);

Úlceras orais;

Uretrite;

Com menor frequência do que em outras Espondiloartropatias;

Extra-articular

Os mais comuns são o estreitamento do espaço articular e erosões nas articulações interfalangianas distais e proximais;

Não há osteopenia periarticular;

Quando uma falange é comprometida ela assume a forma clássica de “lápis na taça”;

Osteólise acentuada que resulta em alargamento dos espaços interarticulares e perda da arquitetura articular (artrite mutilante);

Subluxações com telescopagem dos dedos;

Formação de osso heterotópico;

Achados Radiológicos

Diagnóstico Os princípios diagnósticos são:

Artrite inflamatória associada a psoríase

Frequentemente, uma oligoartrite periférica, assimétrica, mas com a possibilidade de ocorrer como monoartrite, poliartrite e espondilite.

Comprometimento frequente das articulações interfalangianas distais.

Associação a Dactilite, Entesite e alterações Ungueais

Alterações Ungueais: onicólise, ceratose subungueal, depressão puntiforme e coloração em gotas de óleo.

Ausência de fator reumatóide

Achados radiográficos: erosões ou destruição osteolítica das articulações interfalangianas.

Diagnóstico Diferencial

Outras formas de artrites inflamatórias; Principalmente a Artrite Reumatóide

Espondiloartropatias soronegativas; Como a Espondilite anquilosante, Artrite reativa e Artrite Entérica

Quando agudas podem ser confundidas com as Monoartrites; Causada por cristais (Gota e Pseudogota) e a Séptica

Tratamento AINE’s: Tratamento de primeira linha

Evitar o uso de inibidores seletivos da COX-2 (alto risco cardiovascular).

Profilaxia com misoprostol e/ou IBP (Omeprazol)

Antirreumáticos Modificadores da Doença:

Metotrexato – Agente de escolha pois auxilio da regressão dos sintomas da psoríase.

Sulfassalazina;

Ciclosporinas;

Azatioprina;

Glicocorticoides:

Injeções Intrarticulares

Uso Sistêmico (Prednisona oral)

Pode causar crise grave de psoríase pustulosa

Terapias Biológicas:

Inibidores de TNF-α : Etanercepte, Ifliximabe, Adalimumabe.

Cirurgia

Referência Bibliográfica

• GOLDMAN, L. Cecil, Medicine. 24 ed. Saunders, 2014.

• IMBODEN, J.; STONE, J. Current – Diagnóstico e Tratamento em Reumatologia. 2.ed. Ed Mc Granttill, 2008.

Sieper J. Developments in the scientific and clinical understanding of the spondyloarthritides. Arthritis Res Ther. 2009;11(1):208

- Kwiatkowska B., Filipowicz‐Sosnowska A. Reactive Arthritis. Review Article. Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2009.

- Lu DW, Katz KA. Declining use of the eponym "Reiter's syndrome" in the medical literature, 1998-2003. J Am Acad Dermatol. Oct 2005;53(4):720-3.

- Medscape. A.Re. Autor - LOZADA C. J.

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