A eficácia de vários procedimentos de aumento ósseo para implantes dentais: uma revisão sistemática, na base de dados Cochrane, de Estudos

Clínicos Aleatórios Controlados (ECAC).

Marco Espósito, Maria Gabriella Grusovin, Paul Coulthard, Helen V. Worthington.

Propósição: Para testar (a) se e onde, os procedimentos de aumento ósseo são necessários, e (b) qual é a mais efetiva técnica de aumento ósseo para indicações clínicas específicas. As experimentações foram divididas em três categorias: (1) principal aumento ósseo, vertical ou horizontal, ou ambos; (2) implantes instalados em alvéolos de extração; (3) implantes fenestrados. Materiais e métodos: Uma busca exaustiva foi realizada para todos os Estudos Clínicos Aleatórios Controlados (ECAC ou RCTs) comparando diferentes técnicas e materiais de aumento ósseo para tratamentos com implantes, relatando o resultado da terapia com implantes, até pelo menos a instalação do pilar protético. Nenhuma restrição de linguagem foi aplicada. A última busca eletrônica foi realizada em 1° de outubros de 2005. Resultados: Treze ECAC foram selecionados a partir de 30 estudos que tinham potencial, relatando o resultado de 332 pacientes que eram apropriados para inclusão no estudo. Foram identificados seis experimentos avaliando técnicas de aumento ósseo vertical e/ou horizontal; quatro experimentos avaliando técnicas de enxerto ósseo para implantes em alvéolos de extração e três experimentos avaliando técnicas para tratar implantes fenestrados. Conclusões: Os principais procedimentos de enxerto ósseo em mandíbulas extremamente reabsorvidas não foram justificados. Os “substitutos ósseos” podem substituir o osso autógeno nos procedimentos de enxerto no seio maxilar, em seios maxilares extremamente atróficos. Os procedimentos de Regeneração Óssea Guiada e Distração Osteogênica podem ser usados para aumento ósseo verticalmente, mas não esclareceu qual o mais eficiente. Não ficou claro se os procedimentos de enxerto ósseo são necessários para os implantes unitários imediatos em alvéolos de extração; contudo, os sítios tratados com barreira + Bio-Oss® mostraram uma superioridade da margem gengival em relação aos sítios tratados com barreiras, somente. Houve maior regeneração óssea em torno dos implantes fenestrados com barreiras não reabsorvíveis, do que sem barreiras; contudo, permaneceu obscuro se tal osso é benéfico para o paciente. Proteínas morfogenéticas do osso podem melhorar a formação óssea em torno dos implantes enxertados com Bio-Oss®, mas não existia nenhuma evidência confiável suportando a eficácia de outros agentes ativos, tal como o Plasma Rico em Plaquetas, em associação com o tratamento com implantes. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:696-710.

_____________________________________________________________________________

Diferentes indicações, numerosas alternativas técnicas, e vários agentes “biologicamente ativos” e biomateriais são correntemente usados para aumento ósseo. Cada tipo de material de aumento pode ser usado em combinação com uma variedade de diferentes técnicas cirúrgicas, assim muitas permutações de tratamento são possíveis, e a situação é um tanto complicada. Além disso, novas técnicas e “agentes ativos” são continuamente introduzidos na pratica clinica. Opções particulares de tratamento têm fortes defensores, com cirurgiões defendendo que um material ou técnica em particular oferecem uma melhor taxa de sucesso

para os implantes. Diversas revisões têm sido publicadas sobre o tópico. Dentre as mais antigas, 3 são mencionadas como tendo valor; contudo, seus resultados não foram baseados em estudos clínicos confiáveis. Além disso, a informação apresentada deve ser interpretada com grande cautela. Outra pequena revisão sistemática foi publicada mais recentemente; contudo, esta não foi conduzida em uma via sistematizada de acordo com os critérios Cochrane. O objetivo geral da presente revisão foi o de testar a hipótese que não haveria diferença no sucesso, função, efeitos secundários e satisfação do paciente, entre as diferentes técnicas de aumento ósseo ou procedimentos sem aumento ósseo para o tratamento com implantes dentais. Para determinar mais especificamente se e quando os procedimentos de enxerto ósseo e qual é a mais efetiva técnica de aumento para indicações clínicas específicas. Os procedimentos de aumento foram divididos em três grandes categorias de indicações clinicas: (1) técnicas para aumento ósseo vertical ou horizontal, ou ambos (grandes procedimentos de aumento); (2) técnicas para implantes instalados em alvéolos de extração (pequenos procedimentos de aumento); e (3) técnicas para tratar deiscências ou fenestrações ósseas em torno dos implantes (pequenos procedimentos de aumento).

MATERIAIS E MÉTODOS

Critérios de Inclusão e o Resultado das Medidas

A totalidade do protocolo para esta revisão foi concebido a priori, submetidos interna e externamente, e publicada eletronicamente no banco de dados Cochrane, a priori, abertos a críticas públicas. Para minimizar o viés, foram considerados somente Estudos Clínicos Aleatórios Controlados (ECAC) e com preferência para ECACs de adequada qualidade, comparando qualquer técnica de aumento ósseo ou agente ativo, por ex., Proteínas Morfogenéticas do Osso (PMOs ou BMPs), Plasma Rico em Plaquetas (PRP), ou outros biomateriais usados em associação com implantes osseointegrados em forma de raiz. Os ECACs tinham que incluir a instalação de implantes, e o resultado da terapia tinha que ser relatada pelo menos até a instalação do pilar protético. O tratamento de defeitos periimplantares induzidos por periimplantites é analisado em outra revisão Cochrane.

Os seguintes parâmetros foram avaliados:

1. Falha das próteses. Estas incluíam as próteses planejadas que não puderam ser colocadas devido a(s) falha(s) do implante(s), e perda da prótese secundariamente à falha dos implantes.

2. Falha dos Implantes. Implantes com mobilidade foram considerados falhados, assim como os implantes que apresentavam perda óssea marginal progressiva ou infecção (falha biológica). As falhas biológicas foram agrupadas em precoces (falhas em estabelecer a osseointegração) e falhas tardias (falhas em manter a osseointegração estabelecida). Falhas que ocorriam antes da instalação das próteses foram consideradas com falhas precoces. A mobilidade do implante foi avaliada manualmente; pelo Periotest® (Siemens, Bensheim, Germany) ou pela Análise de Freqüência de Ressonância (Osstell, Integration Diagnostics, Götemborg, Sweden).

3. Falha dos procedimentos de aumento. Falha dos procedimentos de aumento (Falha do procedimento de enxerto ósseo ou da Regeneração Óssea Guiada [ROG ou GBR]), não afetando o sucesso do implante.

4. Complicações maiores dos sítios aumentados. Estes incluem infecção, injúria de nervo e hemorragia.

5. Complicações maiores do sítio ósseo doador. Tais como injúria de nervo, distúrbios no andar ou infecção.

6. Satisfação do paciente. Incluindo estética.

7. Preferência do paciente. Incluindo estética (somente em experimentações split-mouth).

8. Ganho ósseo vertical e/ou horizontal.

9. Estética. Avaliada pelo clínico.

10. Duração do tempo de tratamento. Desde a primeira intervenção até o carregamento funcional dos implantes.

11. Custo do tratamento.

Experimentações avaliando somente resultados histológicos não foram consideradas nesta revisão.

Estratégia de Busca

A estratégia de busca para identificação dos estudos, métodos de revisão, avaliação da qualidade e data da extração e síntese foram descritas em um artigo prévio. A busca eletrônica mais recente foi feita realizada em 1º de outubro de 2005.

Para os resultados dicotomizados, a estimativa dos efeitos de uma intervenção foi expressa em Relação de Probabilidades (RPs ou ORs) junto com Desvio Padrão (DP) de 95%. Para continuidade dos resultados, a Diferença Média Ponderada e o DP foram usados para resumir os dados para cada grupo, com o uso de médias de diferença com DP de 95%. A unidade estatística foi o paciente, não os procedimentos de aumento ou os implantes.

Somente se houvesse estudos similares comparando resultados semelhantes foram tentados os resultados da meta-análise. Relações de Probabilidades vieram a ser combinados com dados dicotomizados, com o uso de modelos de efeito aleatório. Os dados a partir dos estudos ‘‘split-mouth’’ foram combinados com os dados dos experimentos dos grupos paralelos com o método desenvolvido por Elbourne e colegas, usando o método de variância genérica inversa em ‘’RevMan’’ (o pacote estatístico da Cochrane Collaboration). Nenhum estudo comparando intervenções similares foi encontrado, assim a meta-análise não foi conduzida.

Descrição dos Estudos

Dos 30 estudos selecionados, 17 foram excluídos (Tabela 1) por causa de problemas com o desenho dos estudos, por que eles relatavam somente resultados histológicos e não relatavam o resultado dos implantes relacionados, ou por que não era possível o uso de nenhum dos dados apresentados.

Tabela 1: Lista de excluídos mas potencialmente elegíveis ECAs(RCTs) com razões para sua exclusãoAutores do Estudo Ano da

PublicaçãoRazões para exclusão

Gher et al 1994 Problemas com o desenho e análise. A unidade aleatória foi para ambos, paciente e implante, e não era possível usar os dados sem futuras informações dos autores. Nenhuma resposta ao oficio.

Zitzmann et al. 1997 Desenho do estudo incerto.Froum et al. 1998 Descrito como ECAC, mas não relata o número de pacientes e intervenções testadas os quais não

aparentam ser mais do que 8, inadequado número de pacientes no grupo em tratamento. Nenhuma resposta ao ofício.

Schlegel et al. 1998 Desenho inapropriado do estudo, sem grupo paralelo e sem “boca dividida”.Majzoub et al. 1999 Impossível de usar os dados como apresentado na base de dados do site. Conflito nos relatos de

infecção e nos dados de deiscência.Antoun at al. 2001 Estudo inicialmente incluído, mas posteriormente excluído por não conter nenhum resultado sobre

o tratamento com implantes.Tawil et al. 2001 Inapropriado desenho do estudo, sem grupo paralelo ou “boca dividida”.Friedmann et al. 2002 Estudo inicialmente incluído, mas posteriormente excluído por não conter nenhum resultado sobre

o tratamento com implantes.Norton et al. 2002 O autor gentilmente informou os autores deste artigo que este experimento não era um ECAC,

mas um experimento clínico controlado com número desigual de pacientes tratados nos grupos de intervenções e com um desenho misto de grupo paralelo / “boca dividida”.

Prosper et al. 2003 Não esclareceu quantos pacientes foram incluídos em cada grupo. Não respondeu ao ofício requisitando esclarecimentos adicionais.

Barone et al. 2005 Nenhum resultado clínico relatando o tratamento com implantes.Bettega et al. 2005 Protocolo de estudo sem resultados clínicos relacionados ao tratamento com implantes.Boyne et al. 2005 Não esclareceu o número de pacientes, número desigual de pacientes nos grupos de tratamento.

Não respondeu ao ofício.Fiorellini at al. 2005 Nenhum resultado clínico das mensurações relatando o tratamento com implantes.Kassolis at al. 2005 Nenhum resultado clínico das mensurações relatando o tratamento com implantes.Schortinghuis et al. 2005 Interessante experimento piloto controlado-placebo avaliando a eficácia do ultra-som na

estimulação da formação óssea em uma fenda de distração. Excluído por que somente resultados histológicos foram relatados; contudo, vale a leitura.

Suba et al. 2006 Nenhum resultado clínico das mensurações relatando o tratamento com implantes.

Dos 13 experimentos incluídos (tabela 2), tinha um desenho de estudo de grupo paralelo e quatro tinham um desenho “boca dividida”. Um dos experimentos “boca dividida” tinha uma terceira intervenção composta por um grupo de pacientes que se recusaram a receber o osso autógeno e foram tratados com um enxerto xenógeno (experimento preferencial).

Tabela 2: Lista dos ECACs incluídosAutor do Estudo Ano de Publicação CentroDahlin et al. 1991 SuéciaChen et al. (1)* 2005 AustráliaChen at al.(2) 2005 AustráliaCarpio et al. 2000 Estados UnidosWannfors et al. 2000 SuéciaHallman et al. 2000 SuéciaJung et al. 2003 SuiçaStellingsma et al. 28 2003 HolandaStellingsma et al.42 2004 HolandaStellingsma et al.43 2005 HolandaChiapasco at al. 2004 ItáliaCornelini et al. 2004 ItáliaSzabó at al. 2006 Munticentros EuropeusChen e Darby Na imprensa Austrália*Em Chen et al.(1) duas distintas ECACs foram apresentadas juntos em um único artigo como se eles fossem um único ECAC. Contudo, contudo os autores esclareceram que nesta revisão os dados foram corretamente apresentados separadamente para as duas ECACs.

Para 7 experimentações, suporte comercial foi recebido de empresas que estavam envolvidas diretamente nos produtos testados. Um experimento recebeu suporte do fabricante do implante; contudo, os experimentos foram desenhados para testar não os implantes, mas as

técnicas de aumento. Os autores de 4 experimentos declararam que não receberam suporte das partes comerciais, de quem os produtos eram testados nas experimentações. Um experimento testou um produto o qual tinha sido produzido internamente.

Oito estudos foram conduzidos em universidades ou por clínicos especialistas. Cinco estudos foram conduzidos em clinicas privadas. Um dos centros (Brugge, Berlgium) dos experimentos multicentros era também, uma clinica privada. Todos os estudos incluíram somente adultos.

Características das intervenções

Os principais critérios de inclusão e exclusão usados pelos autores dos estudos ECACs são descritos nas Figs. 1 e 2; e as mensurações dos resultados avaliados são listados na Fig. 3. Em diversos estudos, os implantes foram acompanhados até a conexão do pilar protético ao implante. Uma amostra foi acompanhada por ano de pós-carga, 2 por dois anos e 3 por 3 anos. De acordo com os autores, que foram contatados sobre a matéria, 5 anos relatados de acompanhamento são esperados para a maioria dos estudos.

Figura 1 – Lista dos principais critérios de inclusão usados nos ECACs incluídos na revisão Mandíbulas extremamente reabsorvidas, altura da sínfise de 6-12 mm mensurada em radiografias de perfil

padronizadas de pacientes edêntulos que eram edêntulos a pelo menos 2 anos e experimentavam severos problemas funcionais com suas próteses totais inferiores.

2-7 mm de osso alveolar residual no assoalho do seio maxilar edêntulo. Menos de 5 mm de osso alveolar residual no assoalho do seio maxilar edêntulo. Deiscências ou fenestrações no momento da instalação dos implantes. Em 1 experimento testando o efeito da

rhBMP-2 em ROG, a distância entre os sítios teste e controle tinham que ter pelo menos 7 mm. Maxilas edêntulos com fenestrações vestibulares na instalação dos implantes em pelo menos 2 implantes de cada

lado e com um tamanho similar. Em todos os casos o osso palatino estava presente. A altura óssea não poderia ser menor que 13 mm, e a reabsorção horizontal do rebordo era necessária, com concavidades vestibulares na porção média do rebordo, determinadas por tomografias computadorizadas.

Rebordos edêntulos requerendo regeneração vertical. Alvéolos unitários pós extração recente. Alvéolos unitários pós extração recente nos sítios da região anterior da maxila e na região de pré-molares.

Figura 2 – Lista dos principais critérios de exclusão nos ECACs incluídos na revisão. Fumantes pesados (mais de 2 carteiras de cigarros por dia) Mais de 20 cigarros por dia. Mais de 15 cigarros por dia. Fumantes. Doenças metabólicas do osso. Medicação interferindo com o metabolismo ósseo (por ex. corticóides, bifosfanatos). Sinusites. Rebordos acentuadamente em lâmina de faca. Infecção aguda ou supuração nos alvéolos de extração recente e com mais de 5 mm de perda de inserção na

vestibular. Doenças da mucosa, tais como, líquen plano, nas áreas a serem tratadas. Não especificadas

Figura 3 – Mensurações avaliadas nas ECACs incluídos na revisão. Falhas protéticas. Falha dos implantes: todos os experimentos. Falha dos procedimentos de aumento. Complicações maiores dos sítios aumentados. Complicações maiores dos sítios doadores. Perfurações da membrana do seio maxilar. Satisfação do paciente, incluindo estética. Preferência do paciente, incluindo estética (somente nos experimentos tipo “boca dividida”): Nenhum

experimento. Ganho ósseo vertical ou horizontal, expressos tanto em milímetros quanto em porcentagem. Estética, definida pelo dentista. Posição da margem da mucosa em relação à plataforma do implante. Ocorrência de recessão marginal da mucosa. Duração do período de tratamento a partir da primeira intervenção até a carga funcional dos implantes: todos os

experimentos. Custo do tratamento: nenhum experimento. Contudo, o resultado desta mensuração foi indiretamente

extrapolado pelos autores desta revisão para todos os experimentos.

Qualidade metodológica dos estudos incluídos

Após informações adicionais gentilmente fornecidas pelos autores dos experimentos serem incorporadas, os artigos foram contabilizados em relação à qualidade; os dados são resumidos na Tabela 3.

Cada experimento foi avaliado para o risco de polarização. Oito estudos foram julgados com sendo de alto risco de polarização, e 5 foram considerados de baixo risco.

Tabela 3 – Resultado da avaliação da qualidade após correspondência com os autores.Autores do estudo

Ano da publicação

Coleta dos dados Ocultação do assistente

Explicação clara das retiradas

Risco de “tendência”

Dahlin et al 1991 Adequada Sim Sim BaixoCarpio et al 2000 Adequada Sim Sim BaixoWannfors et al 2000 Obscura Não Sim AltoHalliman et al 2002 Adequada* Não Sim AltoJung et al 2003 Adequada Sim Sim BaixoStellingsma et al 2003 Obscuro Não Sim AltoChiapasco et al 2004 Inadequada Não Sim AltoCornelini et al 2004 Adequada Sim Sim BaixoChen et al (1) 2005 Adequada Não Sim AltoChen et al (2) 2005 Adequada Não Sim AltoSzabó et al 2005 Obscura Não Sim AltoMerli et al 2006 Adequada Não possível Sim BaixoChen e Darby Em impressão Adequada Não Sim Alto* Somente para as intervenções aleatórias.

Tamanho da amostra

O cálculo prévio do tamanho da amostra só foi realizado em 1 experimento. Os cálculos foram baseados nas complicações que ocorreram em outro estudo ECAC similar. Vinte e um pacientes foram necessários em cada grupo para detectar a diferença entre a proporção de complicações de 0,27 a 0,80. Contudo, o relato apresentado neste momento, apresenta dados dos primeiros 20 pacientes; além disso, os requerimentos para o tamanho das amostras não ficaram muito claros.

Linha de base de comparação entre os grupos de tratamento

Para a maioria dos estudos, não houve uma aparente diferença na linha de base de comparação, pelo menos de forma acentuada. Para 3 estudos, não ficou claro se existia uma diferença. Para Jung et al, a profundidade dos defeitos foi menor para os sítios controle.

Uma porcentagem de 100%, assim como uma contagem kappa de 1.0, foram vistas em 2 taxas de dados dissimulados, resultando em ocultação do assistente e integralidade do acompanhamento.

RESULTADOS

Um total de 332 pacientes foi envolvido em 13 experimentos. Diferentes técnicas foram avaliadas, nenhuma meta-análise pode ser realizada.

Técnica para aumentos ósseos vertical e/ou horizontal (Procedimentos de aumentos maiores).

É necessário o procedimento de aumento? (1 experimento).

Um experimento (Tabela 4) avaliou o uso de 4 implantes curtos (8-11 mm; implante Twin Plus IMZ; Friatec, Mannheim, Germany) versus o uso de enxerto ósseo interposto de ilíaco e 4 implantes longos ( 13-18 mm; implante com ápice cortante e especialmente desenhado pela IMZ) em mandíbulas atróficas (altura óssea residual entre 6-12 mm) para suporte de sobre dentaduras. Vinte pacientes foram selecionados para cada grupo. Dois pacientes desistiram.

Complicações. No grupo dos implantes curtos, 1 paciente experimentou hemorragia durante a cirurgia e outro sofreu diminuição unilateral permanente da sensibilidade. Nenhum paciente experimentou falha de implantes. No grupo aumentado, 1 paciente teve edema sublingual que necessitou de cuidados intensivos por 3 dias; 2 pacientes tiveram deiscência; 2 relataram falta de sensibilidade unilateral, 1 dos quais se recuperou completamente; e 1 desenvolveu necrose do fragmento osteotomizado do crânio. Quatro pacientes perderam 1 implante cada um quinto paciente perdeu todos os implantes (possivelmente devido à necrose do fragmento ósseo osteotomizado do crânio). Embora o valor de P para a RP (ou OR) não fosse estatisticamente significante (P=0,08) na estatística RevMan, um teste exato qui-quadrado de Fisher mostrou uma significante diferença (P= 0,048), com alto índice de falha para os implantes instalados em mandíbulas aumentadas, os quais confirmam os resultados do artigo original.

Cuidados após a prótese. Existiram 4 intervenções não planejadas no grupo dos implantes curtos versus 10 no grupo enxertado.

Satisfação dos pacientes. Numerosos aspectos, incluindo estética, foram investigados usando questionários validados em 1 ano, e nenhuma diferença estatisticamente significante foi

encontrada entre os grupos. As seguintes diferenças estatisticamente significantes foram encontradas 3 semanas após a primeira intervenção: (a) 85% dos pacientes no grupo aumentado relataram dor séria por mais de 1 semana versus 20% dos pacientes no grupo dos implantes curtos; (b) 30% dos pacientes no grupo aumentado relataram não observar melhoria na sua aparência facial versus 80% dos pacientes no grupo dos implantes curtos (neste grupo, 70% relataram nenhuma mudança, 10% relataram piora na sua aparência facial) e (c) significativamente mais pacientes (50%) no grupo aumentado relataram uma experiência mais negativa em relação à cirurgia do que esperavam versus 25% no grupo dos implantes curtos. Contudo, esta última diferença não foi estatisticamente significante com o uso do RevMan.

Custo e tempo do tratamento. Os implantes curtos foram instalados sob anestesia local, enquanto os enxertos eram realizados sob anestesia geral. Os pacientes que receberam enxerto foram hospitalizados por 5,9 dias em média, requerendo o dobro de tempo de cicatrização (3 dias adicionais) e não podiam usar suas próteses totais inferiores por 6 meses.

Qual é a mais efetiva técnica de aumento? (5 experimentos)

Um estudo comparou o aumento de seio maxilar em 1 estágio com blocos ósseos monocorticais do ilíaco (20 pacientes) versus enxerto de seio maxilar em 2 estágios com osso particulado da crista ilíaca (20 pacientes) em seios maxilares atróficos (2-7 mm de osso alveolar residual) usando implantes torneados Branemark® (Nobel Biocare, Götemborg, Sweden). Os pacientes eram reabilitados com próteses implanto suportadas aparafusadas em arco cruzado. Três pacientes recusaram ter suas próteses removidas para verificar a estabilidade dos implantes e também recusaram o exame radiográfico no acompanhamento de 3 anos.

Complicações. No grupo de 1 estágio, existiram 11 perfurações da membrana do seio maxilar em 9 pacientes e 11 implantes precocemente perdidos em 8 pacientes. No grupo de 2 estágios, existiram 11 perfurações em 10 pacientes e 7 perdas precoces de implantes em 6 pacientes. Em adição 5 implantes tinham sido perdidos após 1 ano no grupo de 1 estágio versus 1 no grupo de 2 estágios. Com 3 anos, 1 implante adicional foi perdido no grupo de 1 estágio versus 2 no grupo de 2 estágios.

Cuidados após a prótese. No grupo de 1 estágio, em 1 ano, 1 prótese foi perdida devido à falha de 4 implantes de suporte, e 1 prótese precisou ser redesenhada devido à falta de espaço para a língua ( sendo não computada como uma falha para os cálculos do estudo, devido ao fato de não estar diretamente relacionado com a técnica de enxerto ósseo). No grupo de 2 estágios, em 1 ano, 1 prótese foi perdida devido à falha de 1 implante numa posição crítica. Não houve diferença estatisticamente significante para nenhum dos resultados considerados nesta revisão.

Custo e tempo de tratamento. Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral. Os pacientes do grupo de 2 estágios requereram 1 intervenção cirúrgica adicional, enquanto que os implantes foram simultaneamente instalados com os procedimentos de aumento no

grupo de 1 estágio. Conseqüentemente, o período de cicatrização foi 6 meses mais longo no grupo de 2 estágios.

Um experimento comparou três técnicas de 1 estágio para aumento seios maxilares atróficos tendo menos de 5 mm de altura óssea alveolar no assoalho do seio maxilar. O experimento foi concebido como uma espécie de estudo tipo “boca dividida” / paralelo. Nove pacientes dispostos a fornecer osso autógeno do ramo mandibular eram tratados um acesso “boca dividida” (osso autógeno versus 80% de Bio-Oss [Geistlich Pharmaceutical Wolhusen, Switzerland] e 20% de osso autógeno). Dez pacientes que recusaram ter seu osso removido foram tratados com 100% de Bio-Oss, mas o período de cicatrização foi prolongado em uma média de 8,5 meses a mais. Quatro pacientes no grupo de 100% de Bio-Oss foram tratados bilateralmente; 1 dos dois sítios foi selecionado aleatoriamente para análise estatística. Implantes Branemark torneados foram usados. Os paciente foram reabilitados com próteses fixas metalo-cerâmicas retidas por parafusos. Todos os pacientes foram acompanhados até 1 ano após a carga.

Complicações. Na fase pós-operatória, nenhuma complicação ocorreu. Contudo, uma severa reabsorção do osso autógeno ocorreu em 2 pacientes. No momento da conexão do pilar protético 6 implantes falharam em 5 pacientes no grupo do osso autógeno, e 2 implantes falharam no grupo tratado com 80% de Bio-Oss. Nenhuma falha precoce ocorreu nos seio maxilares selecionados aleatoriamente tratados com 100% de Bio-Oss; contudo, 2 implantes falhados ocorreram em 2 dos 4 seios maxilares aleatoriamente excluídos. Nenhum implante os prótese foram perdidos até 1 ano de avaliação. O autor afirmou que implantes adicionais foram perdidos até 2 anos de acompanhamento em 2 pacientes do grupo “boca dividida”, causando a falha das próteses fixas. A informação completa será publicada um futuro relato de acompanhamento de 5 anos. Não existiu diferença estatisticamente significante para nenhum dos resultados considerados nesta revisão.

Custo e tempo de tratamento. Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia local, e a única diferença no custo foi o uso do substituto ósseo e uma barreira de colágeno no grupo de 100% de Bio-Oss.

Outro experimento comparou duas técnicas de 2 estágios para aumento de seios maxilares atróficos tendo menos de 5 mm de altura óssea alveolar no assoalho do seio maxilar com um desenho “boca dividida”: osso particulado da crista ilíaca versus 100% de Cerasorb (Curasan, Kleinostheim, Germany; um substituto ósseo tipo fosfato -tricálcico) em 20 pacientes. Em 10 pacientes um enxerto ósseo sobreposto em bloco foi colocado para aumentar a largura do rebordo alveolar. Os enxertos foram deixados cicatrizar por 6 meses. Em 16 pacientes implantes Ankylos (Degussa, Friadent, Germany) foram usados, enquanto em 4 pacientes implantes Protetim (Hódmezo’vásárhely, Hungary) foram usados. Os autores não explicaram por que usaram dois tipos diferentes de sistemas de implantes. Dois implantes foram instalados em cada seio maxilar aumentado. Todos os pacientes foram acompanhados até o carregamento dos implantes.

Complicações. Nenhuma complicação pós-operatória séria ocorreu nos sítios dos implantes. Três complicações ocorreram no sítio doador do enxerto ósseo: 1 paciente experimentou perda sensorial permanente do nervo cutâneo femural lateral, e 2 experimentaram drenagem prolongada de ferida (2-3 semanas). Na conexão dos pilares protéticos 2 implantes tinham falhado, 1 em cada grupo. Ambos os implantes tiveram que ser repostos para confecção da prótese, e isto causou uma demora de 3-6 meses. Não existiu uma diferença estatisticamente significante para nenhum dos grupos considerados nesta revisão.

Custo e tempo de tratamento. Devido à natureza de desenho do estudo “boca dividida”, todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral e os pacientes eram hospitalizados por um número inespecífico de dias. O tempo de cicatrização foi em torno de 1 ano. O uso dos substitutos ósseos causou uma diferença no custo do tratamento nos dois grupos.

Um experimento comparou distração osteogênica em 11 pacientes versus ROG com barreiras não reabsorvíveis em enxerto ósseo autógeno particulado removido do ramo mandibular (assim como do mento, quando necessário) em 10 pacientes para aumento vertical do rebordo edêntulo. Os pacientes foram reabilitados com próteses fixas metalo-cerâmicas retidas por parafusos e acompanhados por três anos após a carga. Os implantes forma instalados de 2-7 mm acima do nível do rebordo. Dois diferentes procedimentos de ROG para aumento vertical foram usados e a conexão dos pilares protéticos foi feita de 6-7 meses após a instalação dos implantes. Um acesso de dois estágios foi usado em cinco pacientes; nestes casos, baseado numa evidência subjetiva, os paciente sentiram-se em risco de ter uma insuficiente estabilidade primaria dos implantes. Os implantes eram instalados de 6-7 meses de cicatrização dos enxertos e submergidos por 3-5 meses adicionais. Implantes MK III Branemark foram usados em 19 pacientes e implantes SLA, jateados e ácido atacados (Straumann, Waldenburg, Switzerland) foram usados em dois pacientes, dependendo da preferência do sistema de implantes usado pelos referidos dentistas. Nenhum paciente abandonou o tratamento.

Complicações. Dois pacientes no grupo da distração osteogênica experimentaram uma inclinação lingual do fragmento ósseo durante a fase de distração, provavelmente devido à tração sobre o segmento osteotomizado pelos músculos do assoalho da boca. As complicações foram tratadas com sucesso pela aplicação de tração ortodôntica antes da consolidação do segmento ósseo na posição desejada. No grupo da ROG, cinco complicações ocorreram em quatro pacientes: três barreiras expuseram, dois casos de parestesia temporária da região do mento, durando de 1 a 4 semanas, respectivamente. Ambos os casos de parestesia ocorreram somente nos dois casos de enxerto dos sítios doadores do mento. Todos os procedimentos associados com remoção de osso do ramo ficaram livres de complicação. Nenhum implante ou prótese falhou durante o período de 3 anos de acompanhamento. Um ganho médio de osso após os procedimentos de aumento foi relatado para ambos os grupos; contudo, nenhum ponto de referência foi usado na mensuração nem o método para recuperar esta informação foi relatado. Não existiu uma diferença estatisticamente significante para nenhum dos resultados desta revisão.

Custo e tempo de tratamento. O custo das barreiras e dos pinos de fixação foram os únicos para o grupo da ROG; o grupo da distração osteogênica foi responsável pelo custo do distrator intra-oral e pela terapia ortodôntica relacionada, quando necessário. No grupo da distração osteogênica, os pilares foram conectados entre 6,5 meses (mandíbula) e 9,5 meses (maxila). Os pacientes não puderam usar as suas próteses por 3,5 meses durante o período de distração e consolidação do bloco ósseo. No grupo da ROG, os pilares protéticos foram conectados após 6-7 meses, quando os implantes tinham sido instalados simultaneamente com os procedimentos de ROG. Nos casos onde um procedimento de aumento em 2 estágios foi usado, os pilares foram conectados após 9-12 meses. Os pacientes ficavam sem suas próteses removíveis por 6-7 meses.

O último experimento, um relato provisório de um ECAC maior, comparando enxerto ósseo autógeno particulado removido de fonte intra-oral, em 1 estagio, em 11 pacientes tratados com barreira não-reabsorvíveis reforçadas por titânio (Gore-Tex; WL Gore and Associates, Flagstone, AZ) estabilizados com mini parafusos, versus 11 pacientes tratados com barreiras reabsorvíveis (Bio-Gide; Geislich Pharma) suportadas por placas de osteosíntese apropriadamente adaptadas (Gebrüder Martin, Tuttligen, Germany) fixados com mini parafusos.

Implantes XiVE CELLplus (Friadent) foram usados e os pacientes foram reabilitados com próteses fixas provisórias em resina. Um implante por paciente foi usado para os cálculos estatísticos. Nenhum paciente abandonou o tratamento.

Complicações. No grupo das reabsorvíveis, 2 abscessos resultaram na designação de 2 procedimentos de enxerto como falhados. Uma barreira ficou exposta sem sinais de infecção e uma tumefação sugerindo uma infecção inicial foi tratada com sucesso com antibióticos. No grupo das não-reabsorvíveis, infecção causou a falha de um enxerto em 1 caso. Três outros pacientes apresentaram fístulas e 1 paciente apresentou nódulos linfáticos infartados sugestivos de uma infecção. Nenhum implante do estudo falhou e todas as próteses foram entregues. Ambos os tratamentos resultaram em ganho ósseo vertical estatisticamente significante; contudo, não houve diferença estatisticamente significante entre os 2 procedimentos.

Custo e tempo de tratamento. No grupo das reabsorvíveis, o custo do tratamento incluiu custo de 1 ou 2 barreiras, as placas de osteosíntese e os pinos de fixação relacionados; no grupo das não-reabsorvíveis, o custo do tratamento incluiu barreiras reforçadas por titânio e os pinos relacionados. Assim, o tratamento com uma barreira não-reabsorvível pode ter sido ligeiramente menos custoso. O tempo médio de cicatrização para ambos os grupos foi de 4,5 meses, ligeiramente menor que o originalmente planejado de 5 meses, devido à remoção prematura de barreiras infectadas.

TÉCNICA DE TRATAMENTO PARA IMPLANTES INSTALADOS EM ALVÉOLOS DE EXTRAÇÃO (Procedimentos menores de aumento).

É o procedimento de aumento necessário? (1 experimento). Um experimento comparou implantes unitários instalados em alvéolos de extração na região anterior da maxila e na região de pré-molares em 14 pacientes tratados com osso autógeno particulado coletado dos sítios das osteotomias em 12 pacientes não sujeitos a nenhum procedimento de aumento. Na publicação original, dados de 2 distintas ECACs foram apresentados juntos em um único artigo, com se fosse uma única ECAC. Contudo, os autores esclareceram isto, e na presente revisão os dados foram corretamente apresentados em duas ECACs. O experimento apresentado aqui foi publicado por Chen at al (1).

Os pacientes foram tratados com implantes torneados Branemark. O osso autógeno foi coletado por um filtro fixado na sucção. O fechamento da ferida foi conseguido com um enxerto de tecido conjuntivo do palato. A mensuração do osso foi feita no momento da instalação do implante e 6 meses após durante a exposição do implante e foram incluídos na presente revisão: a Altura Vertical de Defeito (AVD), a qual era mensurada a partir do ponto mais apical do defeito até o aspecto coronal do colar do implante e Profundidade Horizontal do Defeito (PHD) foi medida vestíbulo lingualmente a partir do aspecto mais vestibular do colar do implante até a crista óssea vestibular do defeito. Nenhum paciente abandonou o tratamento.

Custo e tempo de tratamento. A diferença pode não ser clinicamente significante.

Qual é a mais efetiva técnica de aumento? (3 experimentos). Um experimento comparou 10 pacientes tratados com uma barreira reabsorvível (Bio-Gide) versus 10 pacientes tratados com uma barreira reabsorvível + Bio-Oss usando implantes transmucosos únicos SLA (Straumann) instalados em alvéolos de extração recente. Barreira foram usadas fixadas ao implante pelo parafuso de cicatrização e deixados cicatrizar por 6 meses. Nenhum paciente abandonou o tratamento, e nenhuma prótese ou implantes falharam. A posição da margem dos tecidos moles em relação ao ombro do implante foi significativamente alto para os pacientes tratados com a barreira + Bio-Oss (Tabela 5).

Complicações. Não existiram complicações.

Custo e tempo de tratamento. A única diferença entre os 2 procedimentos foi o custo adicional do Bio-Oss.

Num experimento, Chen et al (2), comparou implantes únicos instalados em alvéolos de extração recente nos sítios região anterior do maxilar e nos pré-molares em 12 pacientes tratados com barreiras não-reabsorvíveis (Gore-Tex), com 11 pacientes tratados com barreiras reabsorvíveis (Resolut), e com 13 pacientes tratados com barreiras reabsorvíveis (Resolut) e osso autógeno particulado coletado da osteotomia dos implantes através do uso de um filtro para osso fixado numa linha de sucção exclusiva. O fechamento da ferida foi conseguido por

um enxerto de tecido conjuntivo removido do palato. Implantes torneados Branemark foram usados. Nenhum paciente desistiu do tratamento.

Complicações. Duas deiscências foram notadas no grupo das reabsorvíveis. No grupo das barreiras reabsorvíveis + osso, existiu um abscesso (tratado com sucesso com antibiótico sistêmico) e uma deiscência. Todos os tratamentos resultaram em estatisticamente significante ganho ósseo, com nenhuma diferença estatisticamente significante entre os grupos.

Custo e tempo de tratamento. A diferença entre os grupos não foi clinicamente significante.

Um estudo comparou 10 pacientes recebendo Bio-Oss versus 10 pacientes recebendo Bio-Oss + uma barreira reabsorvível (Bio-Gide) em implantes imediatos unitários instalados em alvéolos de extração recente na região maxilar e nos sítios de pré-molares. As barreiras foram fixadas nos implantes SLA (Straumann) pelo parafuso de cicatrização. Os implantes não eram submergidos e eram deixados cicatrizar por seis meses. Um último grupo controle de 10 pacientes que não receberam barreira e não receberam enxerto, não pode ser avaliado, desde que alguns paciente foram sistematicamente excluídos deste grupo e incluído nos outros dois grupos remanescentes. Após três anos, 3 pacientes abandonaram o tratamento no grupo do Bio-Oss + barreira. Não existiu comprometimento de próteses ou falha de implantes.

Complicações. Duas complicações ocorreram no grupo do Bio-Oss + barreira: um abscesso desenvolvido durante o período de cicatrização e um implante apresentou inflamação crônica dos tecidos periimplantares por todo o período do estudo. Todos os tratamentos resultaram em ganho ósseo estatisticamente significante, com nenhuma diferença estatisticamente significante no ganho ósseo entre os dois procedimentos. Após a entrega das próteses, um paciente em cada grupo, quando perguntado pelo operador, estavam insatisfeitos com a estética devido à recessão da mucosa no aspecto vestibular, mas recusaram uma intervenção corretiva com um enxerto de tecido molde. Estética (posição dos tecidos moles em relação aos dentes adjacentes) foi somente avaliada pelo operador após o período de 6 meses de cicatrização, no momento da colocação da restauração final, e três anos após a carga. Após cicatrização, três de 10 sítios tratados com Bio-Oss e quatro de 10 sítios tratados com Bio-Oss + barreira, foram considerados estatisticamente insatisfatórios pelo operado (incluindo os dois sítios julgados com insatisfatórios pelos pacientes). O operador então tratou dois sítios com recessão no grupo do Bio-Oss; e um grupo com recessão e outro sem recessão (mucosa marginal julgada com sendo muito fina) no grupo do Bio-Oss + barreira através de enxertos de tecidos conjuntivos. Após instalação das restaurações finais (2 meses após), o operador julgou a estética com sendo pobre em 2/10 pacientes do grupo do Bio-Oss e 4/10 pacientes do grupo do Bio-Oss + barreira. Após 3 anos de carga, o operador julgou a estética com sendo pobre em 2/7 pacientes do grupo do Bio-Oss e 2/5 pacientes no grupo do Bio-Oss + barreira.

Custo e tempo de tratamento. A única diferença entre os dois procedimentos foi o custo de uma barreira.

TÉCNICAS PARA TRATAMENTO DAS DEISCÊNCIAS OSSEOS OU FENESTRAÇÕES EM TORNO DOS IMPLANTES (Procedimentos Menores de Aumento).

É necessário o procedimento de aumento? (1 experimento). Um experimento “boca dividida” com 7 pacientes com implantes fenestrados, no momento da instalação do implante, era examinado se uma barreira não-reabsorvível (Gore-Tex) mantida por 6-7 meses podia regenerar mais osso do que o sítio mantido sem barreira. Um ligeiro espaço era mantido sobre a superfície exposta de um implante torneado Branemark por uma forma manual convexa da barreira, a qual era dobrada na posição e fechada sob o periósteo. Nenhum osso particulado ou material sintético era usado para a manutenção de um espaço, sendo confirmado pelos investigadores. Não houve complicações significantes ou falha de implantes devido à exposição dos implantes. Existiu um significante incremento no percentual de ganho ósseo para ao implantes com ROG quando comparados com os implantes sem o procedimento regenerativo (Tabela 6). Contudo, em quatro de 7 implantes teste, o osso regenerado cobriu somente 55% da superfície fenestrada do implante. A única diferença no custo entre os dois procedimentos foi a barreira.

Qual é a mais efetiva técnica de aumento? (2 experimentos). Um experimento comparou membranas reabsorvíveis Bio-Gide (23 indivíduos) com barreiras não-reabsorvíveis Gore-Tex (25 pacientes) em torno de implantes torneados (3i/Implante Innovation, West Palm Beach, FL) exibindo deiscências menores e fenestrações no momento da instalação dos implantes. Ambos os grupos receberam uma mistura de 1:1 do osso bovino inorgânico (Bio-Oss) e osso autógeno provenientes dos sítios das osteotomias dos implantes. As barreiras foram estabilizadas tanto com 2 pinos bioabsorvíveis de ácido poliláctico, como pelo parafuso de cobertura do implantes, ou somente pelo retalho mucogengival, e mantidos por 6 meses. Não existiu diferença estatisticamente significante.

Complicações. Não existiu diferença estatisticamente significante entre os dois grupos com respeito a falha de implantes (5 falhas no grupo da barreiras reabsorvíveis e 4 no grupo das não-reabsorvíveis); várias complicações (11 no grupo das reabsorvíveis e 11 no grupo das não-reabsorvíveis); ou redução no comprimento ou na largura do defeito.

Custo e tempo de tratamento. O custo e o tempo de tratamento foram similares para ambos os grupos.

Um experimento avaliou o efeito da rhPMO-2 (Proteína Morfogenética do Osso recombinante humana ou rhBMP-2 [1ml de 0,5 mg/ml]) versus placebo (1ml de 0,01% de ácido tricloroacético, a solução na qual a rhPMO-2 era dissolvida) em Bio-Oss e uma barreira reabsorvível (Bio-Gide) em implantes torneados Branemark mostrando deiscência ou fenestração óssea em um estudo “boca dividida” incluindo 11 pacientes por 6 meses. Nenhum paciente abandonou o tratamento e nenhum implante falhou.

Complicações. Uma deiscência da ferida foi notada no grupo da rhPMO-2. Nenhuma diferença na falha precoce de implantes ou complicações foram observadas; contudo, uma diferença estatisticamente limítrofe na redução da altura do defeito foi observada a favor dos implantes tratados com rhPMO-2 (diferença média= 1,5mm; Tabela 7).

Custo e tempo de tratamento. Somente uma diferença no custo foi causada pelo alto custo de produção da rhPMO-2. O tempo de tratamento foi similar para os dois grupos.

DISCUSSÃO

Esta revisão foi concebida como tendo um amplo enfoque, e foi decidido incluir qualquer ECAC com tratamentos com algum aspecto de aumento ósseo em relação à instalação de implantes. Trinta experimentos potencialmente qualificados foram identificados, mas somente os dados de 13 investigações puderam ser usados. Dezessete estudos foram excluídos por várias razões (Tabela 1). Estes problemas metodológicos não são incomuns na literatura odontológica, sendo recomendado que os clínicos busquem ajuda de especialista em métodos e estatísticos quando projetando e analisando estudos. Somente um experimento tinha o cálculo do tamanho da amostra; contudo, porque este estudo era relato provisório, a amostra planejada não foi até o momento, alcançada. O tamanho das amostras para todos os estudo foi relativamente pequena. Por conseguinte, é provável que muitos destes estudos tivessem um baixo poder de demonstrar uma significante diferença no resultado das mensurações entre os grupos. Não obstante, os experimentos incluídos forneçam resultados limitados, mas com indicações e informações clínicas, que devem ser cuidadosamente avaliadas pelos clínicos quando decidindo se executara um procedimento de aumento e qual procedimento de aumento a selecionar. Muito tempo foi usado para contatar os autores dos ECACs, que amavelmente forneceram as informações não publicadas sobre os seus experimentos. Estes contatos tornaram a presente revisão mais completa e mais útil para os leitores. E igualmente observação de valor, que todos os autores dos experimentos incluídos, responderam aos questionários enviados para esclarecimentos de dúvidas. É incomum ter uma taxa de resposta tão elevada. Isto pode ser parcialmente explicado pelos sérios interesses da pesquisa que os investigadores conduziram na área das ECACs, e pode ser indicativo de uma crescente consciência, de que a alta qualidade de uma revisão sistemática, pode ser de grande benefício para a sociedade. Um crescente incremento no número de ECACs publicadas em 2005 e 2006 foi também noticiado. Isto deve ser visto positivamente, desde que pode indicar em um futuro próximo as questões clinicas não respondidas atualmente, podem finalmente ter uma resposta baseada em evidências, finalmente substituindo o tradicional acesso “baseado na opinião” que os clínicos usam para tomada de decisão. A prioridade agora esta em concentrar o esforços de pesquisa em algumas questões clínicas importantes, aumentar o tamanho das amostras, e diminuir o número de variáveis dos tratamentos nos experimentos. Isto pode obtido por um esforço de colaboração entre os vários grupos de pesquisadores.

No estágio do protocolo, os experimentos foram divididos em três grandes grupos: (1) experimentos avaliando diferentes técnicas para aumento ósseo vertical ou horizontal, ou ambos (procedimentos de aumentos maiores); (2) experimentos avaliando diferentes técnicas para o tratamento com implantes colocados em alvéolos de extração (procedimentos de

aumentos menores); e (3) experimentos avaliando diferentes técnicas para o tratamento de deiscências ou fenestrações ósseas em torno dos implantes (procedimentos menores de aumento). Obviamente, existem limitações nesta classificação, como na maioria das classificações, desde que os limites exatos entre as categorias podem não ser facilmente identificadas. Contudo, no futuro, quando maiores informações sejam viáveis, tornando-o mais detalhado e preciso. Futuramente, os experimentos serão divididos nas seguintes avaliações (a) onde e quando certo procedimento de aumento é necessário e (b) qual é a mais efetiva técnica de aumento para uma precisa indicação clínica. Esta distinção é de grande relevância, uma vez que muitos procedimentos complicados, dolorosos, e até procedimentos potencialmente perigosos serem amplamente realizados, apesar do fato de não melhorarem o prognóstico do tratamento e nem a qualidade de vida dos pacientes.

Três experimentos incluídos na presente revisão puderam ser usados para avaliar se e quando os procedimentos de aumento estão indicados.

Um experimento “boca dividida”, o qual hoje pode ser considerado um experimento histórico, foi concebido para testar, como uma prova ou um princípio, se era possível regenerar novo osso em torno de implantes fenestrados de acordo com os princípios da ROG. Enquanto que este experimento mostrou que osso pode ser regenerado na superfície dos implantes expostos, nenhuma prova foi dada de que o osso aumentado foi realmente necessário ou que tenha gerado qualquer tipo de benefício para o paciente. Isto não quer dizer que não seja útil para regenerar osso ao redor de superfícies expostas de implantes; contudo, ele reconhece que não existe qualquer evidência provando que o procedimento possa ser útil. Poderia ser também, que as reais indicações para regenerar osso em torno das superfícies expostas dos implantes são mais restritas do que geralmente acreditavam.

Um experimento tipo desenho paralelo avaliando se enxerto ósseo autógeno foi necessário para a instalação de implantes unitários imediatos em alvéolos de extração recente, na região anterior dos maxilares e sítios de pré-molares. Nenhuma diferença estatisticamente significante pode ser observada entre os grupos, os quais incluíram relativamente poucos pacientes. Contudo, todas as complicações e falhas (um abscesso que determinou uma falha precoce de um implante, 1 deiscência e outra falha de um implante) ocorreram nos sítios aumentados, enquanto nenhuma complicação ou falha nos sítios controles, não aumentados.

Ainda mais interessante, são as conclusões do ultimo estudo, um estudo bem desenhado e bem conduzido que investigou qual a melhor técnica para o tratamento de pacientes edêntulos que tinham mandíbulas reabsorvidas (6-12 mm de altura óssea) e estavam insatisfeitos com suas dentaduras. Três tratamentos alternativos foram testados: (1) enxerto ósseo interposto da crista ilíaca; (2) implantes curtos; e (3) implantes trans-mandibulares. A ultima alternativa se mostrou pior do que os implantes curtos e não foi de interesse. Durante quase todos os resultados das medidas consideradas, o desempenho das técnicas de enxerto ósseo se mostraram estatística e clinicamente piores que os implantes curtos. Alem disso, quando consideraram mandíbulas reabsorvidas, a técnica de enxerto ósseo interposto da crista ilíaca, apesar de ser geralmente considerada a melhor opção de enxerto correntemente viável para esta indicação, pode não ser a melhor escolha.

Das 3 experimentações corretamente projetadas que foram encontradas, em 1 caso, a utilidade clínica da ROG não foi avaliada; em outro experimento, nenhuma diferença estatisticamente significante foi observada (o tamanho da amostra foi pequeno), e todas as complicações e falhas ocorreram nos sítios aumentados e nenhuma nos sítios controles, não aumentados; e no último experimento, o qual teve como foco mandíbulas atróficas, os procedimentos de aumento resultaram em complicações mais sérias (incluindo um edema sublingual com risco de vida), grande desconforto e dor, significante alto custo para a sociedade, longo tempo de tratamento e resultados clínicos pobres, quando comparados com o uso de implantes curtos. Estes exemplos claramente ilustram que um critério crítico maior, deve ser feito quando avaliando a necessidade de procedimentos de aumento ósseos para implantes dentais.

Quando avaliando quais são as mais efetivas técnicas de aumento para situações clínicas específicas, 10 experimentos foram encontrados que forneceram algumas indicações para 4 condições clínicas diferentes: (1) atrofia da região posterior da maxila, (2) aumento vertical do rebordo, (3) implantes imediatos em alvéolos de extração recente e (4) deiscências ou fenestrações ósseas em torno dos implantes.

1. Quando comparando uma técnica de 1 estágio com blocos ósseos monocorticais versus uma técnica de 2 estágios com osso particulado removido da crista ilíaca para enxerto ósseo no seio maxilar, nenhuma diferença clínica ou estatisticamente significante foi observada. Contudo, os blocos ósseos autógenos da crista ilíaca em um procedimento de 1 estágio é uma técnica que raramente é usada. As evidências disponíveis sugerem que num acesso de 1 estágio é possível de alcançar resultados similares aos de um acesso de 2 estágios, com a vantagem de encurtar o período de cicatrização e evitar uma intervenção cirúrgica.

De particular interesse são os resultados dos experimentos testando a eficácia dos substitutos ósseos nos seios maxilares que tinham menos de 5 mm de osso alveolar residual. Com um relativamente simples, rápido, e inexpressivo procedimento era possível de alcançar resultados similares aos alcançados com o osso autógeno, o qual é considerado como sendo o material padrão ouro para enxertos ósseos. Outra vantagem quando usando substitutos ósseos é que a morbidade do paciente pode ser diminuída, uma vez que não há a necessidade de coletar osso autógeno. Alem disso, o enxerto ósseo autógeno talvez possa ser substituído pelos substitutos ósseos para estas indicações. Tais experimentos merecem algum tipo prioridade na agenda de investigação, a ver se resultados semelhantes podem ser obtidos por outros centros, com um número maior de pacientes, antes que o uso dos substitutos ósseos possa ser recomendado, como um tratamento de rotina para os aumentos de seios maxilares extremamente reabsorvidos.

2. A distração osteogênica e as várias técnicas de ROG podem ser usadas com sucesso para aumento ósseo vertical. Contudo, existe evidência insuficiente para sugerir qual a melhor técnica. A técnica de osteodistração não pode ser usada em todas as circunstâncias (por exemplo, na presença de osso muito fino, tipo lâmina de faca). Tem um custo maior do que a ROG, mas pode reduzir o tempo de tratamento e permite um maior aumento vertical do rebordo que a ROG, se necessário. Por outro lado, a técnica de ROG também permite o aumento da largura do osso, se necessário. Dois casos de parestesia temporária da área do

mento foram relatadas, quando enxertos foram removidos do mento. O uso do mento como uma área doadora intra-oral deve ser cuidadosamente avaliada. As técnicas de ROG foram também associadas com alta taxa de complicações (50% 29 e 40%39); contudo, somente 15% das intervenções resultaram na falha dos procedimentos de ROG. Além disso, é recomendado que ambos, clínicos e pacientes cuidadosamente avaliem os prós e os contras em relação aos resultados desejados antes de decidir se uma técnica de aumento vertical do rebordo deve ser usada.

3. Nenhuma diferença foi observada para várias técnicas destinadas ao aumento em implantes unitários imediatos em alvéolos de extração recente, com a exceção de um posicionamento ligeiramente alto (1,2 mm) da margem gengival em relação à cabeça dos implantes para os sítios aumentados com Bio-Oss + barreira, quando comparados com barreiras somente. Devido ao pequeno tamanho das amostras, existiu insuficiente evidencia para sugerir se uma técnica deve ser a preferida. Parâmetros estéticos são também importantes para avaliar a eficácia dos procedimentos de aumento em implantes colocados em alvéolos de extração recente. Em um experimento a estética foi avaliada pelos pacientes que eram questionados pelo operador. Em um experimento de dois autores, a posição dos tecidos periimplantares marginais foram avaliados pelos clínicos. Contudo, independente dos resultados, os assessores não foram usados nos experimentos de Chen e Darby. Os parâmetros estéticos devem ser avaliados de uma forma objetiva; contudo, é importante que os usuários finais, os pacientes, avaliem os resultados estéticos. Em um experimento foi relatado que após a entrega das restaurações, 90% dos pacientes ficaram satisfeitos com os resultados estéticos, considerando que os propósitos não foram satisfeitos em mais do que um terço dos casos, e uma intervenção adicional (enxerto de tecido mole) foi necessária para melhorar a situação. Após 3 anos de função o operador estava insatisfeito com a aparência estética em mais de um terço dos casos. A potencial diferença na percepção da estética por pacientes e dentistas deve ser corretamente explorada. Pode igualmente ser de valor avaliar a eficácia as “velhas alternativas” aos implantes dentais, tais como as próteses adesivas e correções dos tecidos moles, quando necessário, em ECACs de longo prazo.

4. Nenhuma diferença foi observada para as várias técnicas apontadas para aumento ósseo em implantes com deiscências ou fenestrações. Existem duas possibilidades: poucos pacientes foram incluídos no experimento para detectar uma diferença significante, ou não existe de fato uma diferença maior entre as várias técnicas testadas. Experimentos clínicos, com uma grande amostra de pacientes devem ser conduzidos, para determinar qual dessas possibilidades é verdadeira. Contudo, um experimento tipo “boca dividida” placebo controlado, julgado como sendo de baixo risco de polarização (NT=desvio, tendência, distorção, erro sistemático) testando o efeito de um fator de promoção de osso humano (rhPMO-2) e mostrou uma diferença estatisticamente significante no limite sobre a redução da altura do defeito de 1,5 mm a favor dos implantes tratados com rhPMO-2. Contudo, os autores testaram a atividade do fator (rhPMO-2) e o placebo a uma distância de 7 mm (ou menos) nos mesmos pacientes. Desde que os efeitos sistêmicos e a “atividade” molecular à distância podem ser efetivos e sendo em sua maior parte desconhecidos, o risco de efeitos cruzados não pode ser desconsiderado. Outro padrão geralmente aceito, o qual não pode ser confirmado na presente revisão sistemática, foi o de que o osso autógeno é o “padrão ouro” para os procedimentos de aumento ósseo. A maioria dos experimentos incluídos nesta revisão sugere

que isto pode não ser sempre o caso. Um acesso mais cuidadoso para o uso do osso autógeno coletado com “armadilhas para osso” deve ser necessário. Abscessos, fístulas e deiscências ocorreram em diversos experimentos nos quais fragmentos de osso autógeno coletados com filtros para osso eram usados, a despeito do fato de que antibiótico profilático era geralmente administrado e o uso de uma linha exclusiva de sucção fosse usado na coleta do osso. É um fato conhecido de que uma grande quantidade de bactérias pode ser encontrada no osso particulado coletado com “armadilhas para osso” mesmo quando uma linha exclusiva é usada para coleta do osso. Mesmo para os procedimentos de enxerto no seio maxilar, os substitutos ósseos poderiam ser capazes de substituir o osso autógeno, embora tais resultados preliminares necessitem ser confirmados por experimentos maiores e mais robustos.

Com respeito a generalização dos resultados da presente revisão para a prática geral, muitos dos procedimentos de aumento avaliados foram um tanto complexos e realizados por clínicos experientes e habilidosos. Embora os pacientes fossem colocados sob rigoroso controle pós-operatório, complicações foram comuns e graves, em um pequeno número de casos. E alem disso é recomendado precaução quando considerar o uso de um procedimento de aumento. A primeira pergunta que os clínicos devem se questionar é, qual é o benefício para o paciente? Os benefícios esperados têm que ser cuidadosamente ponderados em relação ao risco de complicações do procedimento adotado.

CONCLUSÕES

Três experimentos investigaram se e quando os procedimentos de aumento são necessários:

1. O aumento de mandíbulas reabsorvidas de 6-12 mm de altura com um enxerto interposto de crista ilíaca resultou em mais complicações cirúrgicas e protéticas, e estatisticamente mais significativas falhas de implantes, dor severa, dias de hospitalização, custos e longo tempo de tratamento, quando comparados como uso de implantes curtos. As evidências correntes podem não justificar os procedimentos de enxertos ósseos maiores para mandíbulas reabsorvidas.

2. Existe evidência de que barreiras não-reabsorvíveis permitem a regeneração óssea de forma estatisticamente mais significante do que os procedimentos sem barreiras, em implantes fenestrados; contudo, não ficou provado que o novo osso recém formado gerou um benefício para o paciente. Enquanto que os procedimentos de regeneração óssea em implantes expostos poderiam ser úteis, ainda não existem evidências confiáveis de qual são as suas mais adequadas indicações.

3. Não há provas suficientemente confiáveis suportando ou refutando a necessidade dos procedimentos de aumento nos implantes imediatos colocados em alvéolos de extração recente.

Dez experimentos investigaram quais são as mais efetivas técnicas de aumento para indicações clínicas específicas:

1. Os substitutos ósseos (Bio-Oss e Cerasorb) podem ser tão eficazes quanto os enxertos ósseos autógenos para o aumento de seios maxilares extremamente atróficos. Além disso, eles puderam ser usados em substituição aos enxertos ósseos autógenos, embora estes resultados preliminares necessitem serem confirmados, por extensos estudos multicentros.

2. A osteodistração e as várias técnicas de ROG são capazes de regenerar osso em uma direção vertical; contudo, não existe evidencia suficiente para indicar qual das técnicas é a preferível. A osteodistração é de uso limitado na presença de rebordos finos, mas permite maior regeneração vertical. As complicações com as técnicas de ROG são comuns e em alguns casos determina a falha dos procedimentos de aumento. Clínicos e pacientes devem cuidadosamente avaliar os riscos e os benefícios dos resultados desejados quando decidirem se devem usar as técnicas de aumento vertical do rebordo.

3. Não existe evidência confiável mostrando que alguma das técnicas alternativas para aumento ósseo em implantes fenestrados seja superior à outra.

4. Não existem provas suficientemente confiáveis provando o sucesso superior de qualquer técnica alternativa para aumento ósseo em implantes imediatos em alvéolos de extração recente. Sítios tratados com barreiras + Bio-Oss mostraram uma posição mais alta da margem gengival quando comparados com os sítios tratados somente com barreiras.

5. As Proteínas Morfogenéticas do Osso (PMOs ou BMPs, particularmente a rhPMO-2) usadas em conjunto com Bio-Oss e barreiras reabsorvíveis, podem promover a formação óssea em áreas expostas dos implantes, que necessitem de aumento lateral do rebordo.

6. Não existem evidências confiáveis suportando a eficácia de outros agentes ativos, tais como o Plasma Rico em Plaquetas (PRP), associados com o tratamento com implantes.

7. O uso do osso autógeno particulado proveniente de fontes intra-orais, com o uso de filtros fixados em linhas exclusivas de sucção, pode estar associado com um aumento do risco de infecções.

Estes resultados foram baseados em poucos experimentos, os quais incluíram poucos pacientes, algumas vezes com um curto período de acompanhamento, e muitas vezes julgados com tendo um alto risco de serem tendenciosos. A fim de compreender os procedimentos de aumento ósseo são necessários e quais são as mais efetivas técnicas para indicações clínicas específicas e amplas, experimentos bem concebidos são necessários. Tais experimentos devem ser relatados de acordo com as diretrizes da Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT), (Normas Padrões de Relatos de Experimentos), (Http://www.consort-statement.org). É difícil fornecer indicações claras com respeito a qual procedimento de aumento deve ser testado primeiro; contudo, uma vez que situações clínicas nas quais procedimentos de aumento têm a sua necessidade estabelecida, deveria ser dado prioridade a intervenções que tivessem um aspecto mais simples, as menos

invasivas, envolvendo um menor risco de complicações e alcance seus objetivos dentro de um tempo mais curto. A eficácia dos substitutos ósseos em substituir o osso autógeno em seios maxilares severamente atróficos deve ser confirmada por amplos estudos multicentros. Igualmente seria de valor avaliar mais a potencial habilidade das PMOs (rhPMO-2) a favor do crescimento ósseo em associação com os substitutos ósseos, osso autógeno, ou em uma combinação dos dois. São necessários estudos para determinar qual sítio doador fornece osso suficiente com menor desconforto e risco de complicações. Resultados centrados no paciente devem ser considerados quando tais experimentações são experimentadas. Em experimentações sobre procedimentos de aumento em implantes colocados em alvéolos de extração, é recomendado avaliar primeiro se tais procedimentos são necessários. Avaliação de resultados estéticos “objetivos”, por avaliadores independentes e pelo próprio paciente, também necessitam ser adequadamente avaliados.